Ruhsal Travma Değerlendirme Formu APHB protokolü çerçevesinde Türkiye Psikiyatri Derneği (TPD) tarafından hazırlanmıştır A. SOSYODEMOGRAFİK BİLGİLER 1. Adı Soyadı:... 2. Protokol No:... 3. Başvuru Tarihi:... 4. Yaşı:... /... 5. Cinsiyeti: 1. Erkek 2. Kadın 6. Doğum Yeri:... 7. Yaşadığı Yer:... 8. Ne Zamandır Burada Yaşadığı:... 9. Medeni Durumu: 1. Bekar 3. Ayrı yaşıyor 5. Dul 2. Evli 4. Boşanmış 6. Birlikte yaşıyor Varsa çocukların; 1. Çocuk 2. Çocuk 3. Çocuk 4. Çocuk Cinsiyeti Yaşı 10. Kiminle Yaşadığı: 1. Eş ve çocuklar 3. Anne-baba 5. Arkadaş / akraba 2. Eş 4. Yalnız 6. Diğer (belirtiniz)... 11. Öğrenimi: 1. Okuma-yazma bilmiyor 3. İlkokul 5. Lise 2. Okuma-yazma biliyor 4. Ortaokul 6. Üniversite / Yüksekokul 12. Mesleği; 1. Ücretli çalışıyor 4. Öğrenci 7. İşsiz (sağlık nedenleriyle) 2. Kendi işi 5. Ev Kadını 8. İşsiz (diğer nedenlerle) 3. Ücret almadan çalışıyor (gönüllü) 6. Emekli 9. Diğer (belirtiniz)... 13. Eve Giren Toplam Aylık Gelir:..., 1
B. RUHSAL DURUM MUAYENESİ B1. Yakınma ve Öykü (Kişinin temel yakınmalarını, yakınmalarını başlatan ve sürdüren nedenleri, hazırlayıcı etmenleri, tedavi girişimlerini vb. öğrenmeye çalışın)..................... 2
1. Bugüne kadar tedavi gerektiren ruhsal bir hastalık geçirdiniz mi? 0 = Hayır 1 = Evet (açıklayın...) 2. Bugüne kadar kendinize zarar verici davranışlarınız oldu mu (bedeninize, kollarınıza kesiler atmak gibi) 0 = Hayır 1 = Evet (açıklayın...) 3. Hiç intihar girişiminde bulundunuz mu? 0 = Hayır 1 = Evet (zamanını ve yöntemini belirtin, ilgilendiğiniz travmadan önce ya da sonra olduğunu kaydedin...) 4. Alkol veya sigara ya da bağımlılık yapan başka bir madde kullanıyor musunuz? 0 = Hayır 1 = Evet(açıklayın...) 5. Alkol veya sigara gibi bağımlılık yapan maddeleri bırakmak amacıyla herhangi bir tedavi girişiminiz oldu mu? 0=Hayır 1=Evet 6. Ailenizde tedavi gerektiren ruhsal bir hastalık geçiren yakınınız var mı? 0=Hayır 1=Evet (açıklayın ) 7. Bugüne kadar sizin beden bütünlüğünüze yönelik bir saldırıya maruz kaldınız mı? 8. Bugüne kadar yakınınızdaki insanların bir şiddet olayı sonrasında yaralanmasına ya da yaşamını yitirmelerine tanıklık ettiniz mi? 9. Bugüne kadar doğal afet vb şekillerde insan eliyle ortaya çıkmayan bir travma yaşadığınız oldu mu? C. RUHSAL TRAVMA BÖLÜMÜ İnsanları ruhsal olarak etkileyen önemli bir şiddet olayı yaşadınız ya da tanık oldunuz. Şimdi YAŞAMIŞ OLDUĞUNUZ BU ŞİDDET OLAYINA bağlı gelişebilecek ruhsal tepkilerinizi değerlendirmeyi amaçlıyorum. YAŞADIĞINIZ ŞİDDET OLAYINI AYRINTILI OLARAK ANLATIR MISINIZ?...... 3
TRAVMA SONRASI STRES BELİRTİLERİ LÜTFEN AŞAĞIDAKİ SORUNLARI YAŞANAN ŞİDDET OLAYLARINI GÖZ ÖNÜNE ALARAK DEĞERLENDİRİN. 1. Hafif 2. Orta 3. Ağır (????) A. Travmatik olay aşağıdakiler yoluyla sürekli olarak yeniden yaşanır: (1) Olayın elde olmadan tekrar tekrar anımsanan sıkıntı veren anıları; bunların arasında düşlemler, düşünceler ya da algılar vardır. (2) Olayı sık sık sıkıntı veren bir biçimde rüyada görme (3) Travmatik olay sanki yeniden oluyormuş gibi davranma ya da hissetme (uyanmak üzereyken ya da sarhoşken ortaya çıkıyor olsa bile, o yaşantıyı yeniden yaşıyor olma duygusunu, yanılsama, varsanıları ve dissosiyatif "flashback" atakları kapsar) (4) Travmatik olayın bir yönünü çağrıştıran ya da andıran iç ya da dış olaylarla karşılaşma üzerine yoğun bir psikolojik sıkıntı duyma (5) Travmatik olayın bir yönünü çağrıştıran ya da andıran iç ya da dış olaylarla karşılaşma üzerine fizyolojik tepki gösterme. C. Aşağıdakilerden üçünün (ya da daha fazlasının) bulunması ile belirli, travmaya eşlik etmiş olan uyaranlardan sürekli kaçınma ve genel tepki gösterme düzeyinde azalma (travmadan önce olmayan). (1) Travmaya eşlik etmiş olan düşünce, duygu ya da konuşmalardan kaçınma çabaları (2) Travma ile ilgili anıları uyandıran etkinlikler, yerler ya a kişilerden uzak durma çabaları (3) Travmanın önemli bir yönünü anımsayamama (4) Önemli etkinliklere karşı ilginin ya da bunlara katılımın belirgin olarak azalması (5) İnsanlardan uzaklaşma ya da insanlara yabancılaştığı duyguları (6) Duygulanımda kısıtlılık (7) Bir geleceği kalmadığı duygusunu taşıma (örn. Bir mesleği, evliliği, çocukları ya da olağan bir yaşam süresi olacağı beklentisi içinde olmama) D. Aşağıdakilerden ikisinin (ya da daha fazlasının) bulunması ile belirli, artmış uyarılmışlık semptomlarının sürekli olması: (1) Uykuya dalmakta ya da uykuyu sürdürmede güçlük (2) İrritabilite ya da öfke patlamaları (3) Dikkatini yoğunlaştırmada zorluk (4) Sürekli tetiktelik hali (5) Aşırı irkilme tepkisi gösterme E. Bu bozukluk (B, C ve D tanı ölçütlerindeki belirtiler) 1 aydan daha uzun sürer. F. Bu bozukluk, klinik açıdan belirgin bir sıkıntıya ya da toplumsal, mesleki alanlarda ya da işlevselliğin önemli diğer alanlarında bozulmaya neden olur. 4
AKUT STRES BOZUKLUĞU DIŞINDA GÖRÜŞMECİNİN FARKETTİĞİ BAŞKA RUHSAL BELİRTİ/HASTALIKLAR (KONVERSİYON BOZUKLUĞU, PANİK ATAK, DİSSOSİYATİF BELİRTİLER SORGULANABİLİR) GÖRÜŞMECİNİN ÖNEMLİ BULDUĞU BAŞKA SORUNLAR VARSA BELİRTİN. DANIŞMANLIK GEREKSİNİMİ VARSA YÖNLENDİRİN VEYA UYGULAYIN(BİR YA DA İKİ GÖRÜŞME İLE DESTEKLENEBEİLECEK BİR PSİKOSOSYAL HİZMETİ İÇERİR) TEDAVİ GEREKSİNİMİ (İKİ GÖRÜŞMEDEN UZUN SÜRECEK TEDAVİ DESTEĞİNE GEREKSİNİM VARSA YÖNLENDİRİN) KOU Tıp Fakültesi Psikiyatri A.D. Ruhsal Travma Birimi (RT-KOU) 5