ÇOCUK İSTİSMARI ve PEDODONTİDEKİ YERİ

T. C. Ege Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Pedodonti Anabilim Dalı ÇOCUK İSTİSMARI ve PEDODONTİDEKİ YERİ BİTİRME TEZİ Stj. Diş Hekimi Ilgın Cansu KAMAY Danışman Öğretim Üyesi: Prof. Dr. Fahinur ERTUĞRUL İZMİR 2011

İÇİNDEKİLER SAYFA Resimler Tablolar Kısaltmalar dizini iii iv v 1. GİRİŞ 2. TEMEL BİLGİLER 2 2.1. Tanımı 2 2.2. Tarihçesi 3 2.3. Çocuk İstismarının Türleri 5 2.3.1. Fiziksel İstismar 5 2.3.2. Cinsel İstismar 7 2.3.3. Duygusal İstismar 8 2.3.4. İhmal 9 3. DİŞ HEKİMİ MUAYENESİNDE İSTİSMARIN TESPİTİ 13 3.1. Anamnez 14 3.2. Adli Diş Hekiminin Muayene Yöntemleri 17 3.3. Genel Fiziksel Bulgular 19 3.4. Diş Muayenesindeki Bulgular 20 3.4.1. Ağızdaki Tipik Lezyonlar 20 i

3.4.2. Dudak ve Dil Frenulumundaki Yırtıklar 21 3.4.3. Dişlerde Sallanma, Kırılma, Kopma ve Dişlerin Canlılığını Kaybetmesi 22 3.4.4. Daha Önceden Eksik Olan Dişler 24. 3.4.5. Dil Travması ve Diğer Yumuşak Doku Yaralanmaları 24 3.4.6. Çenelerin ve İlgili Oluşumların Kırıkları 25 3.4.7. Cinsel İstismarın Orofasiyal Bulguları 26 3.5. Isırık İzleri 28 3.6. Diğer Bulgular 33 3.7. Ayırıcı Tanı 35 4. ÇOCUK İSTİSMARI OLGULARINDA DİŞ HEKİMİNİN ROLÜ 36 4.1. Delillerin Toplanması ve Kayıt Tutulması 40 4.2. Bildirim ve Rapor Yazılması 41 4.3. Yasalar 44 5. SONUÇ 49 6. KAYNAKLAR 50 7. ÖZGEÇMİŞ 52 ii

RESİMLER SAYFA Resim 1. Dişsel ihmal 11 Resim 2. Sigara yanığı 20 Resim 3 ve 4. Yüz bölgesinde morarmalar 20 Resim 5 ve 6. Üst labial frenulumda morarma ve yırtık 21 Resim 7. Dişetinde laserasyonlar 22 Resim 8. Condyloma acuminata 27 Resim 9. Cinsel istismar sonucu damakta görülen ekimoz ve peteşiler 28 Resim 10. İstismar bulgusu olarak kolda ısırık izi 29 Resim 11. Isırık izinin transillüminasyonla incelenmesi 30 Resim 12. Isırık izinin fotoğraflanması 31 iii

TABLOLAR SAYFA Tablo 1. Çocuk istismarının göstergeleri 12 Tablo 2. Çocuğa kötü muamelenin klinik işaretleri 13 Tablo 3. Aileye sorulabilecek soru örnekleri 17 Tablo 4. İzlenecek uygulamaların akış şeması 38-39 Tablo 5. Çocuk istismarı ekibi 42 iv

KISALTMALAR DİZİNİ WHO TCK AAPD TME HSV HIV SHÇEK ÇİKORED World Health Organisation Türk Ceza Kanunu American Academy of Pediatric Dentistry Temporomandibuler Eklem Herpes Simplex Virus Human Immunodefiency Virus Sosyal Hizmetler ve Çocuk Esirgeme Kurumu Çocuğu İstismardan Koruma ve Rehabilitasyon Derneği v

ÖNSÖZ İlgi duyduğum alanda çalışma yapmama destek olmalarından ve tezin hazırlanmasındaki yardımlarından dolayı saygıdeğer hocam Prof. Dr. Fahinur ERTUĞRUL a; beni adli diş hekimliği ile tanıştırdıkları için Sayın Doç. Dr. Aytaç KOÇAK a ve adli bilimler başta olmak üzere her konuda benden ilgilerini ve desteklerini esirgemeyen Sayın Prof. Dr. Sema AKA ya teşekkürü borç bilirim. Bu çalışmayı hazırlarken bana destek olan ve her konuda bana inanıp yanımda olan aileme ve yardımını gördüğüm tüm arkadaşlarıma da sonsuz teşekkürler İZMİR 2011 Stj. Diş Hekimi Ilgın Cansu KAMAY

1. GİRİŞ Çocuk istismarı, genel anlamda, belli bir zaman dilimi içerisinde bir yetişkin tarafından, çocuğun bulunduğu kültürde kabul edilmeyen bir davranışa maruz kalması şeklinde tanımlanabilir. Bu davranışlar ülke içinde veya ülkeler arasında farklı boyutlarda gözlenebilir. Çocukluk çağı travmaları içinde yer alan çocuk istismarı tekrarlanabilir olması ve tedavi edilmesi en zor olan travma şeklidir. Uzun dönemde fiziksel, psikolojik ve sosyal olumsuz birtakım sonuçlara neden olabilmektedir. Çocuk istismarının tanısının konulmasında hekimin farkındalığı, bu konudaki bilgi birikimi ve motivasyonu son derece önemlidir. Adli diş hekimleri, çocuk istismarı ve ihmalinin tanımlanmasında önemli bir rol oynar çünkü dişler ve ağız boşluğu bu konuda önemli deliller içerebilmektedir. Çocukların muayenesi sırasında, ağız boşluğunda dişler ve yumuşak dokularda travmatik lezyonlar bulan diş hekimi, öncelikle çocuk istismarını düşünmeli ve ayrıntılı bir anamnez almalıdır. Çocuklarda cinsel yolla bulaşan bir hastalık saptandığında da adli diş hekimi vakayı, hem çocuk ihmali hem de çocuk istismarı açısından değerlendirmelidir (1). Çocuk istismarı, çocuğun bakımından sorumlu olan erişkin bireylerin çocuğun fiziksel, gelişimsel ve psikososyal açıdan iyi olma halini olumsuz yönde etkileyen tutum ve davranışlarını içermektedir. İstismar olgularının sonuçları ceza amacıyla çocuğun kalçasına atılan ufak bir tokat ya da çimdiğin neden olduğu bir ekimozdan, psikotik bir anne-baba ya da bakımından sorumlu kişi veya kurumsal yapı tarafından öldürülmesine kadar değişik şekillerde karşımıza çıkabilmektedir (3).

Çocuk istismarı ve ihmali tüm dünya ülkeleri ve kültürleri için ortak bir sorundur (4). Çocuğun söz konusu amaçla yaralandığını fark etmedeki en önemli adım, bu olasılığı ilk sıraya koymaktır. Tanı koymak zor bir zihinsel ve duygusal uygulamadır, bu nedenle çocuk diş hekimi için zaman, deneyim ve duygusal enerji gerektiren en zor görevlerden biridir. Belirtilerin ayırt edilmesinde yanılgıya düşülmesi, çocuğun gelecekteki yaşamında hayati etkisi olabilir. İstismarın daha kolay tanınmasında değişmez kurallar yoktur (5). Diş hekimi bir travma vakasında mutlaka istismar olasılığından şüphelenmeli, acil tedaviyi sağlamalı ve istismarla ilgili şüpheleri varsa hastayı ilgili makamlara sevk etmelidir. Diş hekiminin fark ettiği bir vakayı yetkili makamlara bildirmemesinde etik ve yasal sorumlulukları vardır (5). Çocuk istismarı ne çocuk ne de ebeveynler için örtbas edilebilir bir şeydir (5). Bu çalışmada çocuk istismarı ile ilgili genel bilgiler ile diş hekimi muayenesinde istismarın tespiti ve diş hekiminin bu konudaki etik ve yasal sorumluluklar işlenecektir.

2. TEMEL BİLGİLER 2.1. Tanımı İstismar, çocuğa karşı davranışların toplumdan topluma ve toplumların sosyo-kültürel düzeylerine göre farklılık göstermesinden dolayı tanımı kolay olmayan bir kavramdır. Çocuğun sosyal konumunun belli olmadığı, anlam ve değerinin yasal, siyasal ve ekonomik açıdan kurumsallaşmadığı bir toplumda, çocuğa yapılan muamelenin istismar sınırları da belli değildir. Çocuk istismarı, erişkin bir kimse ile çocuk arasındaki bir iletişim tarzıdır. Bu iletişim, saldırganlık, şiddet, düşmanlık ve/veya çocuğun gelişmesi için gerekli bedensel, çevresel ve moral desteklerin sağlanmaması biçiminde eylemleri içeren ve davranışsal, duygusal veya cinsel etkileşim bağlamında gerçekleşen, insanlık dışı bozuk bir iletişimdir (6). Bir başka tanımlama ise WHO nun (World Health Organisation-Dünya Sağlık Örgütü), 1985 yılında yapmış olduğu bir tanımlamadır. Bu tanımlamaya göre: Çocuğun sağlığını, fiziksel gelişimini, psiko-sosyal gelişimini olumsuz yönde etkileyen bir yetişkin toplumu veya ülkesi tarafından bilerek veya bilmeyerek yapılan davranışlar çocuk istismarı olarak kabul edilmektedir (2). Çocuk istismar tanımlaması 2006 yılında değişikliğe uğramış ve sorumluluk ilişkisi ve güvenlik bağlamında çocuğun sağlığına, bekasına gerçek veya gizli zarar ile sonuçlanan tüm bedensel ve/veya duygusal kötü muamele, cinsel istismar, ihmal ya da ihmalci davranış veya ticari ya da başka sömürü biçimleridir. şeklinde yeniden tanımlanmıştır (6). 2

Bir saldırının çocuk istismarı olarak nitelendirilebilmesi için, 18 yaşından küçük bir çocuğa veya ergene karşı gerçekleştirilmiş olması gerekir. Çocuğun sağlık, mutluluk ve gelişmesinden sorumlu bir kişi tarafından yapılabildiği gibi, yabancı kişiler tarafından da yapılmış olabilir. Böyle bir durumda çocuğun sağlık, mutluluk ve gelişiminin zarara uğratılması veya tehdit edilmesi söz konusudur (6,7). 2.2. Tarihçesi Çocuğa yönelik şiddet, en eski uygarlıklardan beri kültürler arasında ve benzer kültürlerde farklı zamanlarda not edilmiştir. Bebek katilliği, evrensel bir fenomen olduğunu düşündürecek şekilde hemen her kültürde belgelenmiştir. Ritüelistik öldürme, sakatlama ve bir eğitim şekli olarak çocuklara ağır cezalar verme, kötüye kullanma, onları kötü ruhlardan kurtarmaya çalışma eski dönem kutsal kitap çağlarından beri rapor edilmiş ve çocukların ritüelistik yaralanması ve sakatlanması bazı dinlerin ve etnik geleneklerin bir parçası olarak kaydedilmiştir. Kentleşmenin başladığı 18. yüzyılda ve teknolojik gelişmelerle, toplum tarafından çocuğa daha fazla ekonomik değer verilmiş ve genellikle ucuz işgücü olarak kullanılmıştır. İşledikleri küçük suçlara görece sert cezaların verilmesi kabul edilmiş ve okulda, evde, mahkemelerde uygulanmıştır (5). Çocuk istismarının tanımlanması son yüz yıl içerisinde gerçekleşmiştir. Tardieu, 1860 yılında Paris Tıp Akademisi nde ilk kez çocukların cinsel ve fiziksel istismarına değinirken, Caffey 1946 yılında kaleme aldığı makalesinde çocukların uzun kemiklerinde meydana gelen birçok kırığın tam olarak ne- 3

denlerinin belgelenemediğini bildirmiş ve bu da çocuk istismarının tıbbi olarak keşfi kabul edilmiştir (12). Kempe 1961 yılında Hırpalanmış Çocuk Sendromu tanımlamasını yapmıştır. Helfer ve Kempe 1972 yılında çocuk istismarını; ebeveyn veya bakıcıların gerçekleştirdiği veya yerine getirmeyi ihmal ettiği eylemler sonucu, çocukların kaza dışı zarara uğraması şeklinde tanımlamışlardır. Giovanni ve Beccera 1979 yılında yaptıkları tanımda aile veya çocuğu korumakla yükümlü kişi ya da kurumların davranışlarının toplumsal değerlere aykırı bulunması gerektiğinin altını çizmişlerdir. Garbarino ve Gillian 1980 yılında yaptıkları çocuk istismarı tanımında uygunsuz ve zarar verici davranışların özellikle uzmanlar tarafından tespit edilmesi gerektiğini belirtmişlerdir (13). Yasal yönlerden tarihsel gelişime bakıldığında; günümüzde, çocukların erişkinler gibi uygar, siyasal, toplumsal, kültürel ve ekonomik hakları olacaklarını gösteren Çocuk Hakları Sözleşmesi 1989 yılında Birleşmiş Milletler Genel Kurulu tarafından kabul edilmiş, 1990 da uluslararası yasa statüsüne kavuşmuştur. Çocuk Hakları Sözleşmesi Türkiye de 27 Ocak 1995 tarihinde 4058 sayılı yasa ile bir iç hukuk kuralına dönüştürülmüştür. Sözleşme, çocuklara yönelik tutum ve davranışlara ilişkin evrensel standartları derleyip tek bir hukuk metninde toplayan ve bağlayıcı olan ilk belgedir (14). Türk Ceza Kanunu (TCK) 26.09.2004 tarihinde 5237 kanun numarası ile kabul edilmiş olup 1 Haziran 2005 tarihinde yürürlüğe girmiştir. Yeni Türk Ceza Kanunu 280. maddesi bir suç belirtisi ile karşılaşan sağlık çalışanlarına bildirim zorunluluğu getirmektedir (3). 4

2.3. Çocuk İstismarının Türleri Çocuk istismarı türleri fiziksel, cinsel, duygusal istismar ve ihmal olarak sınıflandırılmaktadır. İstismar tipleri tek başına görülebildiği gibi sıklıkla da bir arada olmaktadır (3). 2.3.1. Fiziksel İstismar Fiziksel istismar en geniş anlamda çocuğun kaza dışı yaralanması şeklinde tanımlanabilir. En yaygın rastlanılan ve belirlenmesi en kolay olan istismar tipidir (19). Bir disiplin aracı olarak bedensel cezalandırma; evrensel ve yaygın olup kuşaktan kuşağa aktarılmaktadır. Çocuğa bakmakla yükümlü olanların bedensel cezalara yönelmeleri; fiziksel istismar için önemli bir risk faktörü olup, bedensel zararla sonuçlandığında fiziksel istismar haline gelmektedir. Çocukların aileleri ya da bakıcıları tarafından travmaya maruz kaldığı, yazılı tarihin en eski dönemlerinden beri bilinen gerçekliktir. Antik çağda doğumsal kusuru olan bebeklerin öldürülmesi savunulmuş, ortaçağda Avrupa eğitim sistemine öğretmenlerin dayağı hakim olmuştur. Endüstriyel devrim döneminde de çocuklara kötü muamele devam etmiş, küçük çocuklar fabrikalarda olumsuz koşullarda uzun süre çalıştırılmışlardır (3,9). Fiziksel istismar riski çocuğun yaşı ile doğru orantılı olarak artmaktadır Ancak ciddi ve ölümcül yaralanmalar ise genellikle 2 yaşın altındaki çocuklarda, orta şiddetteki yaralanmalar daha büyük çocuklarda görülmektedir (3). Çeşitli ülkelerdeki çalışmalarda fiziksel istismar sıklığı %0.45 ile %64 arasında değişebildiği bildirilmektedir (18). 5

Yaralanma ile gelen her çocukta fiziksel istismar olasılığı akla getirilmelidir. Bundan şüphe duyulduğunda dikkatli öykü alınıp fiziksel muayene yapılmalı, incelemeye rutin radyolojik tetkikler ve kan sayımı da eklenmelidir (19). Değerlendirmede; çocuğu tedaviye getirmede açıklanamayan bir gecikme, çelişkili öykü, fiziksel bulgularla uyumsuz öykü, detaylardan yoksun ve kişiden kişiye ve her defasında değişen öykü, tekrarlayan şüpheli yaralanmalar, hasardan çocuğu ya da başka birini sorumlu tutan anne-baba, çocuğun hasarla ilgili anne-babayı suçlaması, anne-babada istismara uğrama öyküsü ve anne-babanın çocuktaki hasar konusunda ilgisiz ya da aşırı kaygılı görünmesi ile düşmanca tutumları, çocuğun görünüşünün ve anne-babayla olan ilişkisinin normal olmaması fiziksel istismarı düşündürmelidir (2,5,18). Fiziksel muayenede ise baldır ve bacaklardaki morluklar, genital bölgelerdeki morluklar, değişik iyileşme evrelerindeki doku hasarları, el izi, ısırık izi gibi özel izler, çok sayıda sigara yanıkları, perine ve kalçadaki yanıklar, karaciğer ya da dalak yırtılmasına yol açan künt karın travması, sefal hematom, subperiostal kanama, epifizde ayrılma, epifiz veya metafizde küçük kopma kırıkları, metafizyel parçalanma (patognomoniktir), periostal kalsifikasyon gibi radyolojik bulgular, retinal kanama, retinal ayrılma, lens dislokasyonu gibi göz hasarları, çoklu kosta kırıkları, kulak çekme ile meydana gelen timpanik zar yırtılması ile meydana gelen kulak hasarları, kol ya da bacağın bükülmesi ile oluşan spiral kırıklar, fasiyal kırıklar ve dental travmalar ile frenulum kopmaları ve diğer intraoral yaralanmalar fiziksel istismarı akla getirmelidir (5,9,11,18,20). 6

Dünyanın birçok ülkesinde ve ülkemizde fiziksel istismar olguları sağlık kayıtlarına girmemektedir. Bunun nedeni, travma nedeniyle sağlık kurumuna getirilen çocukların ebeveynlerinin veya çocuğun bakımı ile ilgili kişilerin olayı gizleme çabalarıdır. Bu açıdan, travma geçiren çocuğa yaklaşımda dikkatli olunmalıdır (18). 2.3.2. Cinsel İstismar Çocuğun bir yetişkin tarafından; cinsel uyarı ve doyum için kullanılması, fuhuşa zorlanması, pornografi gibi suçlarda cinsel obje olarak kullanılması cinsel istismardır. Genital bölgeye dokunma, teşhircilik, pornografi, ırza geçmeye kadar çok geniş yelpazedeki tüm davranışları kapsamaktadır. Cinsel istismarın mutlaka şiddet içermesi gerekmez, çocuğun rızasının olup olmadığına bakılmaz (21). Çocuğun cinsel istismarında görülen eylemler; cinsel saldırı, teşhircilik, röntgencilik, seksi konuşma şeklinde temas içermeyen veya cinsel dokunma, vücudun özel bölgelerine dokunma, oral seks, oral-vajinal, oral-penil, oralanal ilişki, interfemoral ilişki, cinsel penetrasyon (vaginal, anal, genital penetrasyon, parmak ya da yabancı cisim penetrasyonu), cinsel sömürü; çocuk pornografisi ve çocuk fuhuşu gibi temas içeren eylemler şeklinde de sınıflandırılmaktadır (3). Çocuğun cinsel istismarının fark edilmesi çoğu zaman rastlantı sonucu gerçekleşir. Çocukta anormal davranışların fark edilmesi, çocuğun fiziksel bir yaralanma sebebiyle doktora getirilmesi, daha nadir olarak çocuğun üçüncü 7

bir şahsa bunun hakkında bir şeyler söylemesi veya hamilelik sonucu ortaya çıkabilir. Bu nedenle çocukların, cinsel istismarı tanımlama veya gösterme yeteneğinde olduklarına inanılmalı ve ciddiye alınmalıdır. Çünkü çocuklar, böyle bir hikaye uydurmak için gereken entellektüel ve cinsel deneyime sahip değildir (21). Cinsel istismar şüphesi olan vakalarda diş hekimleriyle yapılacak konsültasyon çok önemlidir. Bu tip vakalarda ağız boşluğunda cinsel temasın bulgularına rastlanılabilir. Bu bulgular; damağın arka kısmında ve subgingival bölgede penisin oral penetrasyonu sonucu ekimoz görülebileceği gibi, ağız boşluğunda kıl ve meni kalıntılarına da rastlanılabilir. Yapılan ayrıntılı muayene sonunda buccal mukoza ve dilden svap almak bulguları doğru değerlendirmek açısından önemlidir. Çocuklarda görülen cinsel istismar vakalarında da ısırık izine rastlanılabilir. Cinsel amaçlı çocuk istismarı vakalarında ısırık izine çocuğun vücudun her bölgesinde olmakla beraber özellikle cinsel organlarda rastlanır. Eğer bir çocuk başka bir çocuk tarafından ısırılmış ise izler daha çok üst ekstremiteler ve yanakta görülür (1). Cinsel istismarın orafasiyal bölgedeki diğer belirtileri ise gonore, condylamata acuminata, sifiliz, HSV tip II, eritem ve peteşiler olarak bildirilmektedir (16). 2.3.3. Duygusal İstismar Gündelik yaşamda en sık rastlanan istismar tiplerinden birisi olan duygusal istismar; anne-baba ya da çevredeki diğer yetişkinlerin çocuğun yetenekleri üstünde istek ve beklentiler içinde olmaları ve saldırganca davranmaları olarak tanımlanır (19). Hemen her fiziksel istismara eşlik eden duy- 8

gusal istismar, fiziksel belirtiler iyileştikten çok sonra dahi, uzun dönem etkilerini sürdürür. Çocuğun bağlanma sürecini ve duygusal gelişimini olumsuz etkiler. Çocuğun veya gencin uygun duygusal cevaplar oluşturabilme kapasitesini bozabilir ve hayat boyu süren duygusal problemlerin oluşumuna yol açabilir (3). Çocuğa bağırma, reddetme, aşağılama, küfretme, yalnız bırakma, yanıltma, korkutma, yıldırma, tehdit etme, duygusal bakımdan ihtiyaçlarını karşılamama, yaşının üzerinde sorumluluklar bekleme, kardeşler arasında ayırım yapma, değer vermeme, önemsememe, küçük düşürme, alaylı konuşma, lakap takma, aşırı baskı ve otorite kurma, bağımlı kılma ve aşırı koruma görülen duygusal istismar türleridir (19). Diş hekimini etkileyebilecek bir duygusal istismar örneği; ailenin çocuğu sürekli olarak, yaramazlık yaparsa doktora götürüp iğne yaptıracağı ile tehdit etmesi sonucunda, çocuğun bir sağlık sorunu olduğunda hem diş hekimi hem de ailenin işi zorlaşmaktadır (18). Duygusal istismar, cinsel ve fiziksel istismarla karşılaştırıldığında, toplumlarda daha yaygın, daha zararlı ve ortaya çıkarılması daha güç bir istismar türüdür (1). 2.3.4. İhmal İhmal; çocuğun beslenme, sağlık, barınma, giyim, korunma ve gözetim gibi temel gereksinimlerinin onun bakımını üstlenen anne, baba ve daha geniş anlamda sağlık, eğitim, sosyal yardım ve güvenlik gibi kurumları yapısında barındıran devlet tarafından karşılanmamasıdır. Fiziksel, duygusal 9

ve/veya tıbbi olarak karşımıza çıkabilmektedir. Ağır derecede ihmal ölümle sonuçlanabilmektedir. İhmale bağlı çocuk ölümleri doğal bir ölüm veya bir kaza gibi değerlendirilmektedir. Örneğin sistematik bir ihmal veya açlık sonucu ölüm gerçekleşmekte ancak ölüm doğal nedenli olarak kabul edilmektedir. İhmal, fiziksel istismardan daha sık görülmesine karşın ölüm veya ciddi bir yaralanma ile sonuçlanmadığı sürece göz ardı edilmektedir (3). İhmal, fiziksel istismardan daha az dramatik ve tanısının daha soyut olmasına karşılık, çocukta yarattığı hasar benzerdir. İhmal ve istismarı birbirinden ayıran en önemli nokta, istismarın aktif, ihmalin ise pasif bir durum olmasıdır (17). Dental (dişsel) ihmal; çocuklarda mevcut diş çürükleri ve periodontal hastalıklar tedavi edilmediği takdirde ağrı, enfeksiyon ve fonksiyon kaybı gibi sonuçlar doğurur. Bu tip durumlar çocuğun beslenmesini, öğrenmesini ve çevresiyle iletişim kurmasını bozacağından normal büyüme ve gelişiminde anomalilere neden olur bu nedenle de çocuk ihmali kapsamında değerlendirilir. Bu ihmal, ebeveynlerinin ayrı olması, bu konudaki bilgisizlikleri veya ekonomik yetersizlik gibi nedenlerden oluşmaktadır (1, 9, 11). Ağız-diş sağlığının ihmali Amerikan Pediatrik Diş Hekimliği Akademisi (AAPD) tarafından Ebeveyn ya da bakmakla yükümlü olan kişilerin kasıtlı olarak, ağrısız ve enfeksiyonsuz bir oral sağlık düzeyinin sağlanmasında etkili olan tedavilerin uygulatılmaması veya yarıda bırakılması şeklinde tanımlanmaktadır. Ağız-diş sağlığının ihmali fiziksel istismarın bir alt grubu olarak da nitelendirilmektedir (16). 10

Ağız-diş sağlığının ihmali; Çocuğun beslenmesini zorlaştıran ya da imkansız hale getiren, Kronik ağrıya yol açan, Çocuğun gelişimini geciktiren ya da engelleyen, Çocuğun günlük aktivitelerini (oyun oynama, yürüme, okula gitme gibi) gerçekleştirmesini zorlaştıran ya da imkansız hale getiren durumlara yol açabilmektedir (16). Ağız-diş sağlığının ihmalini düşündüren durumlar, Tedavi edilmemiş yaygın çürükler, Tedavi edilmemiş ağrı, enfeksiyon, ve kanamalar, Orofasiyal bölgeyi etkileyen travmaların varlığı etkili olmaktadır (16). Ağız-diş sağlığının ihmalinin teşhisi zor olabilmektedir. Tam bir karara varmadan önce ihmalinden şüphelenilen kişinin ya da kişilerin finansal, entelektüel ve sosyal özellikleri gözden geçirilmelidir (11). Resim 1. Dişsel ihmal (12). 11

Tablo 1. Çocuk istismarının göstergeleri. Bu göstergelerin çoğu istismara uğramamış çocuklarda da görülebilir. Belirtilerin bir çoğunu bir arada aramak ve hemen istismar sonucuna ulaşmamak gerekir. Mantıklı şüphelerin rapor edilmesi gerektiği unutulmamalıdır (15). Fiziksel Göstergeler İhmal ve Duygusal İstismar Fiziksel İstismar Cinsel İstismar Çocuk; Yaşına göre zayıf ya da küçüktür. Her zaman açtır. Temiz değildir. Havaya uygun olmayacak şekilde giydirilmiştir. Gerekli medikal yardımı almamıştır. Çocukta; Olağandışı bölgelerde morluklar vardır. Farklı iyileşme dönemlerindeki çürümeler gözlenir. Açıklanamayan yanıklar vardır. Açıklanamayan kırık kemik ya da dislokasyonlar vardır. Açılanamayan ısırık izleri vardır ya da yaralanmanın açıklanması anlatana göre farklılık gösterir. Çocuk; Oturma ve yürümede güçlük çeker. Yırtık, lekeli ya da kanlı kıyafetler giymiştir. Genital bölgesinde ağrı, şişme veya kaşınma vardır. Genital/anal bölgede çürükleri, kesikleri ya da kanamaları vardır. İdrar yapma ya da defekasyon sırasında ağrı duyar. Vagina ya da penisinde iltihapları ya da cinsel yolla bulaşan bir hastalığı vardır. Davranışsal Göstergeler İhmal ve Duygusal İstismar Fiziksel İstismar Cinsel İstismar Çocuk; Dilenir ya da yiyecek çalar. Bakım yerine erken gelir ve geç ayrılır. Sık ve açıklanamayan devamsızlıkları vardır. Aşırı yorgun ya da ilgisizdir. Çocuk; Ebeveyni tarafından incitildiğini söyler. Diğer çocuklar ağladığında korkar. Ebeveyninin cezalandırılmayı hak ettiğini söyler. Bazı insanlardan korkar. Çocuk; İçe kapanık ya da yaşından küçük davranır. İleri düzeyde ya da tuhaf cinsel bilgi ya da davranışlar gösterir. Genital bölgesine aşırı ya da olağandışı dokunmalar sergiler. Bir sırrı olduğunu ve kimseye anlatmasına izin verilmediğini söyler. Kendine zarar vermeye çalışır. 12

3. DİŞ HEKİMİ MUAYENESİNDE İSTİSMARIN TESPİTİ Çocuk istismarına bağlı travmatik bulgular çok sayıda ve çeşitlilikler gösterir. Bu travmatik bulguların birçoğu diş hekimliği alanına girer ve rutin diş muayenesi sırasında belirlenebilir (22). Tablo 2. Çocuğa kötü muamelenin klinik işaretleri (10). Bekleme odasında 1. Çocuklar her zaman olağandışı bir davranış konusunda gözlenmelidir. Hijyen, doğru beslenme belirtileri ve genel sağlık değerlendirilmelidir. Çocuğun kıyafetleri o andaki havayla uyumlu mu? 2. Çocuğun yüzünde ya da vücudunda hiç yara ya da çürük var mı? 3. Çocuk başkalarına nasıl yanıt veriyor? İstismara uğramış çocuklar yersiz öfke ve kontrol kaybı gibi agresif davranışlar gösterir, ya da somurtkan,acı çeken veya içe kapanık olabilirler. Ekstraoral İnceleme 1. Baş ve boyun asimetri, şişlik ve çürük açısından incelenmeli; kafa derisi saç yolma açısından muayene edilmeli; kulaklar yara izi, yırtık ve anormallikler açısından kontrol edilmeli. 2. Farklı iyileşme evrelerini belirten değişik renklerdeki çürük ve abrazyonlar aranmalı. Derideki, kemer, kordon, askı ya da sigara gibi kullanılan cisme özgü izler olup olmadığı kontrol edilmeli. 3. Yüzün orta üçlüsü, göz çevresindeki bilateral morluklar, skleradaki peteşiler, göz kapaklarındaki pitozisler, bakışlardaki sapmalar, morarmış burun, deviye septum ya da burundaki kan pıhtıları açısından incelenmelidir. 4. Bir yetişkin ya da diğer bir çocuğun kontrolsüz öfkesi sonucu oluşmuş olabilecek ısırık izleri olup olmadığı kontrol edilmeli. Kişinin kendi kendine yapılabileceği alanlarda olmayan ısırık izleri asla kaza sonucu değildir. İntraoral İnceleme 1. Komissuralardaki yanık ya da çürükler bir halat ya da kıyafetle ağzın tıkanmasının göstergesi olabilir. Dudak, dil, damak ya da lingual frenulumdaki yaralar zorla beslemeyi işaret edebilir. Cinsel yolla bulaşan hastalıkların oral belirtileri cinsel istismarı anlatır. 2. Yırtık bir labial frenulum istismarı işaret edebilecek bir intraoral bulgudur. Çocuğun yaşı bu konuda önemlidir, çünkü yürümeyi yeni öğrenen bir bebekte frenulum yırtığı görülmesi olağandışı değildir. 3. Kırık ya da avulse dişler ya da çene kırıkları gibi travmaya bağlı meydana gelen sert doku yaralanmalarının kaynağı araştırılmalıdır. 13

3.1. Anamnez Bir çocuk muayeneye getirildiğinde, özellikle travmatik bulgular bulunuyorsa, diş hekimi çocuk istismarı olasılığını aklına getirmelidir. Anamnez en önemli bilgi kaynağı olabilir. Bu tür olgularda daha sonra yasal süreç ortaya çıkabildiğinden dolayı anamnez, hem çocuktan hem de çocuğa bakmakla yükümlü kişi veya kişilerden ayrı ayrı görüşülerek detaylı alınmalıdır (13). İstismardan şüphelenildiğinde ilk görüşme çocukla ayrı yapılmalı, aynı şekilde ebeveynlerle görüşme de çocuğun uzağında gerçekleştirilmelidir. Bunun amacı, bilgilerin tutarlılığının karşılaştırılmasıdır (22). Ayrıca bir diğer amacı da, çocuğun yeniden travmatize edilmesinden kaçınmaktır (17). Görüşmenin sessiz ve tehdit edici olmayan bir ortamda, nötral ses tonuyla konuşarak yapılması önerilmektedir. Öncelikle çocuğun anlayabileceği bir dille görüşme gerçekleştirilmelidir. Çocuğun gözüyle aynı hizaya gelecek şekilde oturulmalı, çocukla görüşmeci arasında herhangi bir engel olmamalıdır. İstismarı kimin yaptığının, istismarın nasıl ve ne zaman yapıldığının sorgulanmasının, çocuğa zarar vermekten başka bir işe yaramayacağı bilinmelidir. Çocuğa açık uçlu sorular sorulması, çocuğun anlattıkları karşısında şok veya inanamamazlık gibi duyguların yaşandığının gösterilmemesi ve soruların bir şeyler daha söylemek ister misin? veya daha sonra ne oldu şeklinde yapılandırılması önerilmektedir. Bu tip sorgulama kanuni açıdan da daha kabul edilebilirdir. Öykü alırken çocuğun spontan reaksiyonları da kaydedilmelidir. Görüşme sonrasında toplanan veriler rapor haline getirilerek açık bir şekilde tarihlendirilmelidir (17). 14

Anne-baba ile görüşmeye geçmeden önce, istismarcı kişilerin özelliklerini gözden geçirmekte fayda vardır. İstismarcı yetişkinin davranış ve kişilik özellikleri ile psikiyatrik semptomlardaki geniş çeşitlilik yüzünden, spesifik bir istismarcı kişilik tanımı mevcut değildir. Ancak, bazı yaygın özellikler ayırt edilebilir (5). İstismarcılar, sosyo-ekonomik, eğitimsel, ailesel, dini ya da kültürel altyapıya bağlı olmadan, yaşamın her sahasından gelebilir (10). Fakat daha çok olgu düşük sosyo-ekonomik gruplarda saptanmıştır (5). Varlıklı ailelerde istismar nadir değildir, sadece daha iyi saklanır. Ailedeki stres de (ekonomik, boşanma, hastalık, madde bağımlılığı, işsizlik ve kalabalık ev ortamı) çocuğa kötü davranmada etkilidir. İstismar failleri göreceli olarak gençtir, genellikle 25 yaşın altındadırlar. Çoğu normal zeka seviyesine sahiptir, mental hastalıklar nadir bir faktördür. Ebeveynlerin biri istismarcı ve diğeri de bunu saklayan kişi olabilir (10). Ebeveynin kendi çocukluğunda istismara maruz kalmış olması da istismara yatkınlığının bir nedenidir, bu oran 20 kat daha fazla olarak bildirilmiştir (5). Anamnez aşağıdaki bulguları ortaya çıkardığında çocuk istismarı ve ihmali olasılığı akla gelmelidir (5,13,22). 1. Tıbbi yardım aramada açıklanamayan bir gecikmenin olması ve yaralanmanın bakımı açısından belirgin bir gecikme söz konusu ise. 2. Ailenin yaranın niteliğiyle uyum göstermeyecek şekilde açıklama yapması. Çocuk istismarının önemli tanısal özelliği, klinik bulgular ile ebeveynlerin veya bakımını üstlenmiş olan kimsenin verdiği 15

anamnez arasında çelişkinin bulunuşudur. Örneğin belirgin bir insan ısırığı yarasının, atlama tahtasının kenarına çarpma sonucunda meydana gelen sıyrık olduğunun söylenmesi gibi. 3. Ailenin yaralanma koşullarını tartışmak istememesi. İstismarcı ebeveynlerin ruh halleri anormaldir. Normal ebeveynlerin çocukları travma geçirdiğinde yaşadıkları anksiyeteye karşılık, istismarcı ebeveynler genellikle soru sormaz, içine kapanık ve ilgisiz görünebilir ya da eve mümkün olduğunca çabuk dönmek konusunda ısrarcıdır. 4. Kaza nın öyküsü belirsizse, detayları eksikse ve anne-baba, bakıcı ya da çocuğun anlattıkları arasında farklılıklar varsa. 5. Çocuğun kardeşinin suçlandığı yaralanmalar varsa. 6. Ebeveynlerin davranışları kaygıya sebep olur. Örneğin saldırganlaşabilir ve yöneltilmemiş suçlamaları reddedebilirler. 7. Çocuğun görüntüsü ve ebeveynleriyle etkileşimi anormaldir. Çocuk üzgün, çekingen ya da korkmuş olabilir. 8. Çocuk ebeveynlerin anlattığından farklı bir yaralanma şeklini düşündüren bir şey söyleyebilir. 16

Tablo 3. Aileye sorulabilecek soru örnekleri (22). Sorular 1. Çocuğunuz nasıl yaralandı? 2. Çocuğunuzun dişlerinin nasıl kırıldığını tekrar söyler misiniz? 3. Olay olduğunda kiminle birlikteydiniz? 4. Şimdi çocuğunuzda görüldüğü şekilde, çocuğun dişlerinin kırılmış olması dövüldüğünü gösterir. Bu konuda bana anlatmak istediğiniz, ailenizle ilgili olan ve bu durumu açıklayabilecek bir şey var mı? 5. Çocuğunuzun boynunda birkaç tane ısırık izi görüyorum. Bunların nasıl olduğunu bana söyler misiniz? Yaralandığı sırada ona kim bakıyordu? O sırada başka kim vardı? Yaralanmasından hemen önce ne oluyordu? 6. Çocuğunuzun yüzünde niçin çok sayıda çürük bulunduğu konusunda bana söyleyebileceğiniz herhangi bir şey var mı? Fizik muayeneye geçmeden önce ayrıntılı öykünün bitirilmiş olması gereklidir (17). 3.2. Adli Diş Hekiminin Muayene Yöntemleri Adli bakış açısına göre, oral travma olgularında, iyi bir muayene yöntemi ile birlikte doğru kayıt tutulmasından daha iyi bir kanıt yoktur. Özellikle bir yara ile ilgili bilgilerin kaydedilmesi, olayın nedenini, yerini ve zamanını tayin ederken önemli olacaktır. İstismara uğramış bir çocuğu muayene ederken hem ağız içi hem de ağız dışı inceleme yapılmalıdır (13). 17

Ağız içi muayenede aşağıdaki faktörler incelenmelidir (13): Çürükler, yumuşak dokuların durumu, ağız hijyeni ve önceki diş tedavileri gibi hastanın mevcut durumu. Hastanın ağzını normal ölçülerde açıp kapatabilmesi. Sentrik kapanış durumu. Maksilla ve mandibula hasarları. Temporomandibuler eklem bölgesi. Eksik, kırılmış, renk değiştirmiş dişler. Dişlerin perküsyona reaksiyonu ve mobilitesi. Dilin boyutu ve fonksiyonları. Kapanış sınıflandırması. Röntgenler ve vitalometre testleri. Renkli fotoğraflar. Ağız dışı incelemede ise (13): Maksimum vertikal açılanma ve deviasyon not edilmelidir. Cerrahi bulgular, travma ve fasiyal asimetri kaydedilmelidir. Temporomandibuler eklem (TME) fonksiyonları travma öncesi durumu ile birlikte değerlendirilmelidir. Kas tonusu ve balansı da önceki gözlemler ile beraber irdelenmelidir. 18

3.3. Genel Fiziksel Bulgular Ağız ve diş muayenesi yapılmadan önce diş hekimi, çocuk istismarı veya ihmali ile uyumlu olan genel fiziksel bulguları kaydetmelidir (6,13): i. Çocuğun beslenme durumu kötüdür ve gelişimi normalin altındadır. ii. Ağız dışında yaralar tespit edilir. Bu yaralar tekrarlanan travma olasılığına işaret ederler. Değişik renkte ekimozlar çeşitli dönemlerdeki iyileşme durumlarını gösterebilirler. iii. Şekilli ekimoz ve sıyrıklar bulunabilir. Bunların şeklinden onları meydana getiren cismin şekli ortaya çıkarılabilir. iv. Sigara yanıkları ve sürtünmeye bağlı lezyonlar görülebilir. v. Isırık izleri ve kafada saçsız alanlar, yüzde, gözde, kulaklarda ve ağız etrafında yaralar görülebilir. vi. Çeşitli kırıklar var olabilir. Özellikle kaburga kemiklerinde görülen kırıklar güçlü bir istismar belirtisi olarak değerlendirilmelidir. vii. Sarsma veya kuvvetle tutmaya bağlı olarak kollar ve göğüste morarmalar görülebilir. Özellikle çok küçük bebekler, hareket edemediklerinden kendi kendilerini bereleyemezler. Yürümeye başladıktan sonra, düşüp bacak veya alınlarını morartsalar dahi, kollarının üst kısımları ve göğüsteki berelenmeler büyük olasılıkla kötü muamele görmelerinin sonucudur. Isırık ve tırmık izleri ile yanık izleri daima soruşturulmalıdır. Yanık izleri, sigara ile veya dağlama yoluyla yapılmış olabilir (6). 19

Resim 2. Sigara yanığı (10). Resim 3 ve 4. Yüz bölgesinde morarmalar (7). 3.4. Diş Muayenesindeki Bulgular Dişlerle ilgili yaralanmaların muayenesi, gözle inceleme, radyografik incelemeler, çenelerin manipülasyonu, pulpa vitalite testleri ve perküsyonu içerir. Ayırıcı tanıya transillüminasyon da yardımcı olabilir (13). 3.4.1. Ağızdaki Tipik Lezyonlar Çocuk istismarı olgularında hem ağızda hem de yüzde yaralar bulunabilir. Yaralarla birlikte vücudun diğer kısımlarında da bulgular olabilir. Ağızdaki 20

lezyonlar genellikle yumuşak dokularda ekimozlar, laserasyonlar, sıyrıklar veya dişlerde kırıklardır (13). Yeni yaralarla birlikte eski yaraların da bulunması çocuk istismarını akla getirmelidir. Bu nedenle özellikle dudaklardaki nedbe dokuları, önceki travmaların delili özelliğini taşıyabilir. Bu nedenle diş hekimi çocuk istismarı olayını hemen aklına getirmelidir (13). 3.4.2. Dudak ve Dil Frenulumundaki Yırtıklar Çocuk istismarı olgularında özellikle labial frenulumda olmak üzere sıklıklar yırtıklar görülür. Yırtılmış bir labial frenulum, istismarın tanı koydurucu değeri oldukça yüksek bir belirtisi olarak kabul edilir (20). Bu yaralar genellikle travma ile oluşabilir. Örneğin, labial frenulum bir el ya da diğer bir künt cisimle çocuğun üst dudağına şiddetle vurulduğunda yırtılabilir. Bu çeşit bir yaralanma bağıran bir çocuğu susturmak amacıyla ağız bölgesine vurulması sonucunda oluşabilir (13). Bu tipteki bir yaralanma çocuğun ağzına zorla biberon sokulması sonucunda da meydana gelebilir (5). Frenulum yırtığı 6-18 aylık çocuklarda yürümeyi öğrenirken de meydana gelebildiğinden ayırıcı tanı son derece önemlidir (20). Resim 5 ve 6. Üst labial frenulumda morarma ve yırtık (10). 21

İstismara uğrayan çocukların dudaklarında sıklıkla kontüzyonlar, şişlikler (ödem veya hematom), laserasyonlar, yanıklar veya nedbeler tespit edilir. Dudaktaki ekimozlar çocuğun zorla beslenmesi sırasında oluşabilirler. Dudaktaki, yüzdeki veya dildeki yanıklar fiziksel cezalandırmanın bulguları olabilir. Dudaklarda kimyasal maddeler, sıcak gıdalar, sigara veya diğer aletlere bağlı yanıklar oluşabilir. Özellikle çocukta dil ve ağız içinde sıcak biberonla oluşan yanıklara dikkat etmek gerekmektedir. Ağız köşelerindeki ekimozlar çocuğun susturulması çabaları sonucunda da meydana gelebilirler (13). Yüzün alt kısmına isabet eden künt travma dudağın iç yüzünün mukoza örtüsünün diş etinden yırtılmasına neden olabilir. Örneğin; şiddetli bir tokat da bu etkiyi yapabilir. Yaralanmanın kapsamı ve lokalizasyonu uygulanan kuvvetin büyüklüğüne, yerine ve yönüne bağlı olarak değişmektedir (13). Resim 7. Dişetinde laserasyonlar (5). 3.4.3. Dişlerde Sallanma, Kırılma, Kopma ve Dişlerin Canlılığını Kaybetmesi Yüzün alt kısmına isabet eden şiddetli travma dişlerde sallanmaya, alveol soketlerinden tamamen çıkmasına veya dişlerde kırılmaya yol açabilir. 22

Kök kırıklarının meydana gelmesi sıktır. Bu bulgu röntgen grafileri çekilerek dikkatli bir şekilde incelenmez ise gözden kaçırılabilir (13). Bu yaralar, istismarın bir bulgusu olabileceği gibi kaza sonucunda da meydana gelebilirler. Bu nedenle, diş hekimi yaranın belirtilen açıklama ile uyumlu olup olmadığını belirlemelidir. Örneğin; eğer diş yaralanmaları düşme sonucu meydana gelmiş ise dişlerde, ellerde veya el bileklerinde ekimoz ya da sıyrıkların da görülmesi beklenebilir. Bu ek yaralar bulunmadığı zaman daha ayrıntılı bir soruşturma yapılması uygundur. Ağız içinde kırılmış veya eksik dişler ile çok sayıda kök kırıkları şüpheyle karşılanmalıdır (5,13). Diş pulpasındaki dokular apikal foramenden gelen kan ile beslenirler. Eğer bir diş sarsıntı şeklindeki bir darbeye maruz kalırsa apikal kan damarları yırtılabilir. Meydana gelen hematom ve ödem kan damarlarını tıkayabilir. Bunun sonucunda pulpa nekrotik bir hal alarak canlılığını kaybedebilir. Daha önce pembe renkli olan pulpa dokusu nekroza uğradığında dişin rengi genellikle koyulaşır. Bu olayın haftaları hatta ayları kapsayan bir süreç olduğu unutulmamalıdır. Bu nedenle bir diş travması gösteren çocukta diş çürükleri ile ilgili olmayan bir veya daha fazla sayıdaki koyu renk değişimi görüldüğü zaman bu çocuğun daha önce bir travmaya uğramış olması muhtemeldir (13). Travmanın niteliğinin belirlenmesi için daha ayrıntılı bir soruşturma yapılmalıdır. Bu tür olgularda ilk muayene sırasında karar verilmemeli ve ayırıcı tanı açısından kontrol muayeneleri sonucunda kesin karara varılmalıdır (5). 23

3.4.4. Daha Önceden Eksik Olan Dişler Yakın zamanda bir travma geçirmiş olan bir çocuk muayene edilirken, daha önceden bir veya daha fazla dişin kaybedilmiş olduğu dikkati çekebilir. Bu durumda önceki diş kaybının etiyolojisi araştırılmalıdır. Bu nedenle çocuğun diş muayenelerine ilişkin kayıtların yapılması büyük önem taşımaktadır. Tablonun ayrıntılı bir şekilde değerlendirilmesi ve çocuk istismarı olgularının göz önüne alınması gerekmektedir (13). 3.4.5. Dil Travması ve Diğer Yumuşak Doku Yaralanmaları İstismara uğramış olan çocukların dillerinde, yaralanmanın iyileşme sürecinde oluşan nedbeleşme nedeniyle anatomik ve fonksiyonel bozukluklar ortaya çıkabilir. Dil lezyonları sıcak biberon gibi bir yanığa veya başka bir travmaya bağlı gelişebilir (13). Ağız travması damak veya uvulada ülserasyona neden olabilir. Ayrıca laserasyonlar bazen ağız tabanında bulunabilirler. Bunlar çocuğun biberonla zorla beslenmesi sonucunda meydana gelebilirler (13). Ağızdaki elektrik, kimyasal veya ısı yanıklarının açıklaması yapılmalıdır. Kostik maddeler kaza sonucu içilebilir. Ancak bu tür maddelerin zorla çocuğun boğazına doğru akıtıldığı olgular da bildirilmiştir. Isı yanıkları sıcak bir kaşığın ağız içine sokulması veya sıcak bir yemekle beslenme sırasında da oluşabilir (13). 24

3.4.6. Çenelerin ve İlgili Oluşumların Kırıkları İstismara uğrayan çocuk olgularında maksilla, mandibula, zigoma ve diğer kranial kemiklerde kırıklar meydana gelebilir. Eğer radyolojik incelemede eski ve yeni kırık bulguları görülürse tekrarlayan bir travma söz konusu olabilir. Bu tür bir olgunun çocuk istismarı açısından araştırılması gerekir. Maksillofasial kırıkların incelenmesi genel hasta bakımı konsepti içinde yapılmalıdır. Solunum yollarının açıklığının sağlanması, kanamanın kontrolü ve nörolojik inceleme gerçekleştirilmelidir. Çok sayıda çene kırığı olgusunda ilgili oluşumlarda kribriform tabaka, nazal ve zigomatik kemiklerde hasar bulunur. İntrakranial lezyonlar ve kafatası kırıkları da bulunabilir. Klinik muayene hem ekstraoral hem de intraoral palpasyonu içerir. Bilateral palpasyon asimetriyi belirlemede yardımcı olur (13). Yüzün alt kısmındaki şişme ve ekimoz mandibula kırığını düşündürür. Eğer dişlerin oklüzal düzeylerinde ani bir değişiklik meydana gelirse kırıktan şüphelenilmelidir. Hastada ağız açılımında güçlük ve yüzde asimetri durumu bulunur. Diğer bulgu ve semptomlar arasında kemiklerde anormal hareketlilik, mandibulanın normalin ötesinde herhangi bir yönde hareket edebilmesi bulguları yer alır. Ağız kapatıldığında orta hattın deviasyonu ve krepitasyon bulgusu diğer tanı koydurucu bulgulardır. Temporomandibuler eklem alanlarında ağrı bu bölgedeki kırıkları düşündürebilir (13). 25

Çocuklarda kafatası, yüz kemikleri, mandibula, maksilla, orbita kemiklerindeki kırıklar şüphe uyandırır. Radyografik olarak kafa sütürlerinin karşı karşıya gelmemesi durumu bir kırık şüphesi uyandırabilir. Bu nedenle bir radyoloji uzmanından konsültasyon almak gerekir (5,13). 3.4.7. Cinsel İstismarın Orofasiyal Bulguları Çocukta cinsel istismar şüphesinde öykü büyük önem taşımaktadır. Karşı cinsle cinsel aktivitenin olup olmadığı, olmuşsa ilk cinsel deneyimin yaşı, cinsel temasın tipi (boşalma, penetrasyon, penetrasyona teşebbüs, oral, anal, vaginal penetrasyon), cinsel yolla bulaşan hastalıkları düşündüren klinik bulguların varlığı ya da yokluğu, genital ülserler veya bunun gibi diğer lezyonların varlığı ve menstruasyon öyküsü araştırılmalıdır. Cinsel istismar ve cinsel saldırı öykülerinde cinsel yolla bulaşan hastalıklara yönelik profilaktik tedavi uygulanmalıdır (21). Çocuklarda cinsel yolla bulaşan hastalıklar görüldüğünde cinsel istismar akla gelmelidir (21). Bu durumun araştırılması için çocuğun yaşı, cinsel yolla bulaşan hastalığa neden olan etkenin belirlenmesi ve enfeksiyonun yerleşimi cinsel istismarın belirlenmesinde önemlidir. Çocuk 2 yaşın altındaysa hastalığın intrauterin veya perinatal dönemde bulaşma olasılığı yüksektir. 2-10 yaş arası çocuklarda ise ilk sırada cinsel istismar olasılığı akla gelmelidir. Çocukta, Neisseria gonorrhoeae, Cylamydia trachomatis, Treponema pallidum, Trichomonas vaginalis, Condyloma acuminata, Herpes Simplex Virus (HSV) 26

ve Human Immunodeficiency Virus (HIV) gibi sık rastlanan ve cinsel yolla bulaşan hastalık etkenleri ve oluşturduğu hastalıklar iyi bilinmelidir (13). Resim 8. Condyloma acuminata (12). Cinsel yolla bulaşan hastalıklarda enfeksiyonun lokalizasyonu, olası cinsel istismara karar vermede yol göstericidir. Genital, anal ve farenks bölgesi tutulumları dikkati çekmelidir. Çocukta cinsel yolla bulaşan hastalık tanısı konulmuşsa mutlaka cinsel istismar olasılığı elimine edilmelidir (11,13). Gonore, yüzü, dudakları, ağız ve farenksi tutabilir. Bu bölgelerde eritem ve ülseratif lezyonlar oluşabilir. Ağızda yaygın gonokokal stomatit görülebilir. Frengi, dudaklarda ya da dişetinde şankırlar şeklinde görülebilir. Damağın arka kısmında veya sublingual bölgedeki ekimoz penisin oral penetrasyonu sırasında oluşabilir (13). 27

Resim 9. Cinsel istismar sonucu damakta görülen ekimoz ve peteşiler (13). 3.5. Isırık İzleri Dişler; katı gıda, insan cildi gibi birtakım maddeleri ısırdığı zaman, eğitimli araştırmacıların üzerinde tahmin yürütebileceği ve ısıran kişinin teşhis edilebileceği nitelikte izler bırakırlar. Isırık izleri saldırı sonucunda mağdurda, savunma sonucunda da saldırganda ortaya çıkabilir. Dişler ve izin karşılaştırılması ile şüpheliyi tanımlamak ve elimine etmek mümkün olabilir. Bir ısırık izi ile cilt üzerinde dişlerin üç boyutlu izlerini veya çok sayıda çürük alanı veya bunların her ikisini de birlikte içerebilir. Ciltte diş izinin derinliği, uygulanan kuvvete ve cilt yüzeyinin yapısına bağlıdır. Kuvvet ortadan kalkınca cildin elastikiyeti nedeniyle izlerde hemen bozulma olacaktır. Bununla beraber, ısırık olayı olduğu sıralarda ölüm meydana gelirse, cilt hızla elastikiyetini kaybeder ve diş izleri kalıcı olabilir. Yaranın şekli her yönü ile dikkatlice değerlendirilmedikçe geçerli bir kanı oluşturulamaz. Sognnaes özdeş ikizlerin bile gerçekte dişsel olarak özdeş olmadığını göstermiş, Rawson ise insan dentisyonunun kişiselliğinin gösterildiği bir çalışma gerçekleştirmiştir (13). Isırık izle- 28

rinin erken tespiti, kanıt değerini koruma açısından son derece önem teşkil etmektedir (23). Çocuklardaki ısırık izleri aksi kanıtlanana kadar çocuk istismarına işaret eder. Nadir olarak kazayla olmuşlardır ve gerçek istismarın belirgin işaretleridir. Çocukta bir ısırık izi teşhis edildiğinde, direkt olarak istismarcıyı gösteren bir bulguyu gösterir. Çocukluk boyunca görülen ısırık izleri çeşitlidir. Bebeklikte ısırıklar doğal olarak cezalandırıcı olmaya eğilimlidir ve genellikle sonraki yaşamda verilen ısırık izlerinden anatomik olarak farklı yerlerde lokalizedirler. Daha büyük çocuklar saldırı ya da cinsel istismarı işaret eden ısırık izleri sergiler. Bu alet izleri lokalizasyonda olduğu gibi görüntü bazında da ayrılabilir (23). Resim 10. İstismar bulgusu olarak kolda ısırık izi (7). İnsan ısırık izleri, şekil ve büyüklüklerinden kimliklendirilebilir. Diş ve ark izlerini içeren eliptik ya da oval biçimleri vardır. Bu izler kurban ve şüphelilerin 29

diş yapısı ve diş izleriyle eşleşebilir. Eksik dişler, malformasyonlar, yaralanmalar ve restorasyonlar ısırık izinin tanısında rol oynar. Bir arkın izi üzerinde en az 4-5 diş varsa kimliklendirmede kullanılabilir Gerekli görüldüğünde kimliklendirmede yardımcı serolojik teknikler de kullanılabilir (23). Isırık izleri oval veya yarım ark şeklinde olabilirler. Erişkinlerin yaptıkları ısırıklarda çoğu kez bir ark belirgin bir şekilde görülür. Alt çene izleri daha net, üst çene izleri daha siliktir ve bunun nedeni çiğneme dinamiğidir. Bir ısırıkta interkanin mesafesi 3 cm den daha az ise bu ısırık olasılıkla bir çocuk tarafından meydana getirilmiştir ve genellikle yanakta lokalizedir. Çocuğun kendi kendisini ısırmış olabileceği de göz ardı edilmemelidir (13). Isırık izleri dokularda 24 saate kadar görülür ve doku kalınlığıyla ters orantılı olacak şekilde bu süre değişir. Şüpheli olgularda ısırık izleri ultraviyole ışık altında incelenmelidir (23). Resim 11. Isırık izinin transillüminasyonla incelenmesi (7). Isırık izlerinin kanıt oluşturacak şekilde fotoğraflanması gerekir. Bu fotoğraflar ince grain film kullanılarak renkli veya siyah beyaz şekilde çekilir. Fotoğraflarda ısırık izinin komşu nirengi noktaları ile ilişkisi gösterilmelidir. 30

Tüm ısırık izinin ve her bir arkın ayrı ayrı fotoğrafı alınmalıdır. Ark şekillerinin fotoğraflarının çekilmesi izin kavisli bir yüzey üzerinde bulunduğu durumlarda önemlidir. Aksi takdirde tek bir fotoğrafa her iki kavsin şeklinin alınması odaklama ve distorsiyon sorunlarına yol açar. Isırık izinin fotoğrafı çekilirken ışıklandırmanın oblik bir şekilde olmasının yararı vardır. Bu durum çentiklenmelerin ve izin yapısının daha belirgin bir hale gelmesini sağlar. Fotoğraf çekilirken izin yanına koyu renkli bir cetvel konulmalıdır. Bütün olgularda izlerin hem cetvel hem de cetvelsiz çekilmesi gerekir. Çünkü cetvel ile delillerin gizlenmesi ihtimali olabilir (13). Resim 12. Isırık izinin fotoğraflanması (7). Isırık izinin tanımlanmasında ortaya çıkarılması ve kaydedilmesi gereken veriler şunlardır (13): 1) Demografik veriler a) Kurbanın adı b) Olgu numarası c) İnceleme tarihi d) Gönderen kurum 31

e) Temas edilecek kişi f) Kurbanın yaşı, ırkı, cinsiyeti g) İncelemeyi yapanların isimleri 2) Isırık izinin lokalizasyonu a) Anatomik lokalizasyonun tarifi b) Yüzey konturlarının tarifi c) Doku özelliklerinin tarifi d) Dokunun altındaki yapının türü e) Derinin sabit ya da mobil oluşu 3) Şekil Örneğin; yuvarlak, oval, hilal şeklinde, düzensiz ve benzeri. 4) Renk Örneğin; kırmızı, mor ve benzeri. 5) Boyut Isırık izinin yatay ve dikey boyutları tercihen metrik sistem ile belirtilmelidir. 6) Yara tipi a) Peteşiyal kanama b) Kontüzyon (ekimoz) c) Sıyrık d) Laserasyon e) Kesik f) Avulsiyon g) Artefakt 7) Diğer bilgiler a) Derinin yüzeyinin pürüzlü ya da düz olduğu belirtilmelidir. 32

b) Bazı noktalarda odontolog maksiller ve mandibuler arkların pozisyonu, her dişin lokalizasyonu ve pozisyonu ve intradental özellikler gibi noktaların ortaya çıkarılması için kanıtları değerlendirecektir. 3.6. Diğer Bulgular Yaygın ve tedavi edilmemiş diş çürükleri veya kötü ağız hijyeni olan bir çocukta önemli bir ihmal durumu söz konusudur. Bunun sonucunda ağrı, enfeksiyon ve çocuğun genel sağlığını tehdit eden bulgular söz konusu olabilir (13). İstismara uğramış çocukların yüzlerinde kontüzyonlar, ekimozlar, sıyrıklar, yanıklar, kırıklar ve ısırıklar bulunabilir. Ekimozdaki renk değişiklikleri yaralanmanın meydana geldiği zamanın belirlenmesinde önem taşıyabilir. Bir yaralanma meydana geldikten sonra o alan hassas ve şiştir. Ancak ekimoz 24 ile 72 saat görünmeyebilir. Kırmızı-mavi veya mor bir renk hemen ya da ilk 5 gün içinde görülebilir. Bu ilk renk 5-7 gün içinde yeşile, 7-10 günde sarıya, 10-14 günde kahverengiye dönebilir (13). Yüz yaralanmaları gözleri, kulakları, burnu, ağız boşluğunu ilgilendirebilir. Künt göz travması sonucunda periorbital ekimoz oluşumu, akut hifema, retinal ve subkonjunktival kanama, göz küresinde yırtılma, lenste yer değiştirme, optik atrofi, travmatik katarakt ve retinada ayrılma meydana gelebilir (5). 33

Bebeğin gövdesinden veya ekstremitelerinden tutulup sarsılması sonucu oluşan, subdural ve/veya subaraknoid hematom, retinal hemorajiler ve minimal travmatik dış bulguyla karakterize olan Sarsılmış Bebek Sendromu, özellikle 6 aydan küçük bebeklerde görülen ve çocukların maruz kaldıkları kaza dışı yaralanmaların en yüksek mortalite ve morbidite insidansına sahip oldukları durumlardan biridir (13). Direkt burun travması sonucunda kıkırdak yaralanması ve hematom oluşumuna bağlı olarak burun septumunda deviasyon, burun kemiğinde kırk ve bilateral periorbital ekimoz oluşabilir. Kulak yaralanmaları ise bükme veya ezme sonucunda gelişebilir. Tekrarlanan travmalar sonucunda karnabahar görünümünde kulak, yırtık timpan zarı, kanama ve hematom görülebilir. El ile tokat atmaya bağlı ekimozlar sık görülür. Bu tür olaylarda oluşan ekimozda elin şekli görülebilir. Deride yaralanmaya neden olan cismin şekli oluşabilir. (Örneğin kemer tokası veya ilmik şekline getirilmiş elektrik kordonu gibi.) Deri kemerler 3-8 cm genişliğinde birbirine paralel izler bırakırlar. Kemer delikleriyle lineer görünümde, yaklışık 3 mm genişliğinde çok sayıda yuvarlak veya oval izlerin kemer ile oluşması mümkündür (5,13). İnandırıcı bir tıbbi anamnez bulunmadığında, patognomonik olabilen diğer yaralar araştırılmalıdır. Örneğin uzun kemiklerde yeşil ağaç kırığı, epifiz ve metafiz kırıkları, el ve parmak kırıkları, çocuğun göğüs kafesinde ve uzun kemiklerde değişik zamanlarda oluşmuş kırıklar önemlidir. Çocuk istismarı 34

şüphesi olan olgularda tüm vücudun röntgen grafilerinin çekilmesi önerilmektedir (13). 3.7. Ayırıcı Tanı Diş hekiminin çocuktaki her tür yaralanmaya şüpheyle yaklaşması gerekmesine rağmen, sadece tek bir belirtiden dolayı asla çocuk istismarı tanısı koymamalıdır, çünkü birçok hastalık bu bulgularla karıştırılabilir. İmpetigo lezyonları sigara yanıklarına benzer görülebilir, doğum lekeleri morluklarla, konjunktivit de travma ile karışabilir. Çabuk ve yaygın olarak morardığı söylenen çocuklara, kan diskrazilerinin (örneğin lökemia), trombosit yetersizliği (örneğin trombositopeni) ya da diğer hemorajik düzensizliklerin (örneğin hemofili, von Willebrand hastalığı) eliminasyonu için total kan sayımı, trombosit değerlendirmesi ve koagulasyon taraması yapılmalıdır (5). Ayrıca doğum travması, osteogenezis imperfekta, raşitizm, skorbüt, sfiliz, infantil kortikal hiperostoz, bakır eksikliği, kanama diyatezi ve vaskülitler, fincan çekme, dağlama, mongol lekeleri, soyulmuş deri lezyonları, ani bebek ölümü sendromu ve resüsitasyon da göz önüne alınmalıdır (17). 35

4. ÇOCUK İSTİSMARI OLGULARINDA DİŞ HEKİMİNİN ROLÜ Diş hekimi orofasiyal yapıları içine alan yaralanmaların sonucu olarak çocuk istismarından şüphelenecek ilk profesyonel kişi olabilir. Olaya dahil olan tüm profesyonellerin ilk amacı çocuğun güvenliğini sağlamaktır. İkinci amaç ise ebeveyn ya da bakıcılara istismarı durduracak yardım ve danışmanlığı temin etmektir. İstismar vakasına dahil olan diş hekimi ve diğer sağlık personeli arasındaki irtibat ve sevk, sadece ülkeden ülkeye değil aynı ülkenin farklı yerlerinde değişiklik gösteren çeşitli şekillerde olabilir (5). Diş hekimleri istismar işaretleri ve çocuk koruma birimleri hakkındaki bilgi eksikliğinden dolayı olaya dahil olmaya isteksizlik duyabilirler. Ayrıca aileyi ve çocuğu etkileyen olayları nasıl bildirecekleri konusunda endişeleri olabilir. Çocuk koruma birimlerinin amaçlarının sadece çocuğu daha fazla istismardan korumak olmadığı, ayrıca aile biriminin güçlendirilmesi amacını taşıdığı ile ilgili bilgi eksikliği vardır. Bu sorun ele alınmalıdır, aksi takdirde çocuklar potansiyel istismar göstergelerini diş hekimine gösterirler ve koruma konusunda yeterli bir yardım alamazlar. Sağlık personelinin dönüm noktası olayları tanımlamada yetersiz yanıt vermesi rahatsız edicidir (5). Ciddi yaralanmaları olan bir çocuk vakit kaybetmeden hastane-tabanlı konsültan bir pediatriste gönderilmelidir. Diğer vakalarda şüphe uyandığında, diş hekimi lokal kılavuzlar tarafından belirlenen, doğru yaklaşımı tavsiye edecek bir kişiyle konuşmalıdır (5). 36

Hukukta, bir çocuğun ihtiyaçları büyük önem taşımaktadır. Diş hekimleri çocuk koruma servislerine başvurma konusunda ve ebeveyni suçladıkları için suçluluk duymamalıdırlar, çünkü bu sadece önemli ve zor bir tanı konusunda yardım ve ikinci bir görüş almaktır. Çocuk istismarı ne çocuk için ne de ebeveynler için örtbas edilebilir bir şeydir. Bildirilmez ise çocuk diğer seferde daha kötü yaralanma riski altındadır, ebeveynin tutuklanmasına neden olacak kadar ağır yaralanabilir. Erken keşif bu olayları engelleyebilir. Şüphelerin takibindeki başarısızlık bir çeşit profesyonel ihmalkarlıktır. Diş hekimleri, Amerika da şüpheli bir çocuk istismarı vakasını atlayan doktorların hapis cezasıyla sonuçlanacak bir suç işlediklerinin farkında olmalıdır (5). Bu söylenenin altının çizilmesi gerekir ki; çocuk fiziksel istismarının tanısı kesin olarak yapılamayacak kadar zordur. İntraoral ve fasiyal yaralanmaların sıklığının fazla olması nedeniyle, diş hekimleri çocuk istismarı ve ihmalinin tanınması ve rapor edilmesinin çok önemli bir parçasını oluşturur. Ancak, bu işbirliğinin üyeleri arasında çocuk istismarının tanısında takım çalışması kesinlikle gereklidir (Tablo 5). Başarılı çocuk koruma, küçük bir parça da olsa bilginin bakım ajansları arasında paylaşılmasını, çocuğun ve çevresinin gözlenmesini içerir. Bu eğitim olmaksızın, dental personel kendini çocuğun koruma servisine başvurmasının sorumluluğunu alacak kadar yürekli hissetmeyecektir. Diş hekimine tutum ve çocuk koruma sürecinde bilgi ve çocuk istismarı gerçekliği arasındaki bu uyumsuzluk, çocuklar için önemli bir risk oluşturmaktadır (5). 37

Tablo 4. İzlenecek uygulamaların akış şeması (17). Travma nedeniyle getirilen ve istismar şüphesi olan çocuğun acil tedavi gereksinimi var mı? Evet Acil sorunların tedavisi için hastane şartları uygun mu? Evet Yatırarak izle Hayır Adli makamları bilgilendirerek uygun bir merkeze sevk et Hayır Hastaneye yatır (risk devam ettiği sürece hastanede izlemeye devam et; aile çocuğu götürmek için baskı yaparsa savcılıktan çocuğun korunması için çocuğun korunması için karar çıkarılmasını sağla) Çocuk bilgi verebilecek durumda mı? Evet Hayır -Çocukla görüşme yapılması (mümkünse çocuk psikiyatristi tarafından) -Soruların açık uçlu olarak yöneltilmesi; Birşeyler daha söylemek ister misin?, Daha sonra neler oldu? gibi. -Soru ve yanıtların video veya teybe kaydedilmesi -Anne, baba ve tanıklarla ayrı ayrı görüşülmesi Anne, baba ve tanıklarla ayrı ayrı görüşülmesi -Doğum öyküsü -Çocuğun daha önce hasar görüp görmediği -Çocuğun daha önce hastaneye yatış öyküsü -Acil servise ne sıklıkta getirildiği -Aşılama ve beslenme öyküsü -Olayın oluş şekli, başvuruda gecikme olup olmadığı -Olay sırasında çocuğun bakımından sorumlu kişinin hastaneye getirilirken çocuğa eşlik edip etmediği 38

Fizik muayene, laboratuvar incelemeleri ve konsültasyonlar Fizik muayene: -Öykü bitirildikten sonra zaman kaybetmeden ayrıntılı fizik muayene yapılması -Çocuğa muayenenin amacının anlatılması Çocuğun gelişimsel, davranışsal, mental ve emosyonel durumunun değerlendirilmesi Büyüme göstergeleri ve cinsel gelişimin değerlendirilmesi Bütün kemik yapıların palpasyonu Bütün lezyonların not edilmesi ve lezyon boyutunun değerlendirilebilmesi için bir uzunluk ölçerin görülebileceği şekilde fotoğraflanması; fotoğrafların arkasına olgunun adı-soyadı, tarih ve saatin kaydedilmesi Laboratuvar incelemeleri: Konsültasyonlar: Çocuk psikiyatristi, çocuk cerrahı, adli tıp uzmanı, sosyal hizmet uzmanı, psikolog Öykü, fizik muayene, laboratuvar incelemeleri ve konsültasyonlar sonucu istismar düşünülüyor mu? Evet veya yüksek olasılık -Adli rapor düzenlenmesi (adli tıp uzmanı yoksa pediatri uzmanı veya pratisyen hekim de rapor düzenlenmesinden sorumludur.) -İstismar ihbarı ve çocuğun korunma kararının alınabilmesi için cumhuriyet savcılığının yazılı olarak bilgilendirilmesi -Sosyal Hizmetler Çocuk Esirgeme Kurumu na rapor yazarak bilgilendirme -Başhekimliğin bilgilendirilmesi ve yasal sonuç alınana kadar çocuğun hastanede (pediatri servisi veya acil servis) yatırılması Hayır Tıbbi sorunlar giderildikten sonra çocuk evine gönderilebilir 39

4.1. Delillerin Toplanması ve Tıbbi Kayıt Tutulması Çocuk istismarından şüphelenildiğinde bulguların ayrıntılı bir şekilde belgelenmesi önemlidir. Delillerin kaydedilmesi daha sonraki yasal kovuşturma açısından önem taşır. Belgeleme işleminde yazılı notlar, fotoğraflar ve filmler kullanılabilir. Bazı olgularda videoteypler, kamera çekimleri yardımcı olabilir. Yaraların fotoğrafı çekilirken bir cetvel veya skalalı bir ölçünün yaranın bitişiğine konulması ve bunun yara yüzeyi ile aynı planda olması önem taşır. Mümkünse fotoğraflar 35 mm objektif ile çekilmelidir. En iyisi dental fotoğraf için yapılmış kameraların kullanılmasıdır. Diş hekimi acil bir durum söz konusu olduğunda hemen bir çocuk doktoruna başvurmalıdır. Konsültasyon durumu söz konusu olmadığında, şüpheli istismar durumunun hemen bildirilmesi diş hekiminin sorumluluk alanı içerisine girer. Tıbbi değerlendirme; çocuk ve aile görüşmeleri ile öykünün alınması, tam bir fiziksel muayene ile ruhsal muayene yapılması, adli delillerin toplanması ve gerektiğinde fotoğraf ile tespit edilmesi, yaralanmaların tedavisi ile enfeksiyonlar ve gebelik olasılığına karşı profilaksi uygulanması adımlarını kapsamaktadır (1) Fiziksel incelemenin ilk amacı, kurbanın tıbbi ihtiyaçlarını tespit etmektir. İkinci amacı ise, daha sonra delil olarak kullanılabilecek bulguları toplamaktır. Adli laboratuar için örnek toplamak ancak kurban olaydan en geç 72 saat sonra getirilirse anlamlıdır. Toplanan tüm örnekler eğer adli amaçla toplanıyorsa, alındığı bölge ve ilgili bulgularla birlikte etiketlenmelidir. Paket ve zarflar inceleyen tarafından mühürlenmeli ve imzalanmalıdır. Her etikette; hastanın kimliği, örnek adı, alındığı bölge, alındığı zaman ve tarih, inceleye- 40

nin imzası bulunmalıdır. Örnekleri içeren tüm paketler özenle mühürlenmelidir. Konu ile ilgili olan kişilerin bilgilere ancak imza karşılığı ulaşabilmesi temin edilmelidir. Örnekler polise veya adli laboratuarlara teslim edilene kadar mutlaka kilit altında tutulmalıdır. Bu tedbirler delil zincirini ayakta tutmak ve herhangi bir soru işaretine yer bırakmamak için gereklidir (2). Şüpheli vakaların doğru dokümantasyonu, yaraların fotoğraflarını ve röntgenleri kapsar. Fotoğraflarda yaranın yanında boyutunu belirlemeye yardımcı bir cetvel olmalıdır. Yaraların yerini, görünüşünü, şiddetini ve sınırlarını betimleyen detaylı yazılmış notlar dental kayıtlarda yer almalıdır. Rapor edilip edilmeyeceği konusunda bir şüphe varsa çocuk doktoru, sosyal hizmet uzmanı ve yerel otoritelerle konsültasyon yapılması tavsiye edilmektedir (10). İyi tutulmuş dental kayıtlar ve dental radyografiler kimlik tespiti konusunda da çok önemlidir (7). 4.2. Bildirim ve Rapor Yazılması Çocuk koruma servislerine telefonla bildirim yapılabilir ya da yazılı rapor gönderilebilir. Bildirim şunları içermelidir (25): 1. Hastanın ve ebeveynlerin isim ve adreslerini içeren demografik bilgi. 2. Gün, saat ve olayın oluş tarihi. 3. Olayların detaylı hikayesini, yaraların keşfini ve yaralanma sırasında orada olan kişilerin kimliklerini kapsayan öykü. 41

Tablo 5. Çocuk istismarı ekibi (4). Adli tıp uzmanı Çocuk cerrahisi uzmanı Çocuk ve ergen ruh sağlığı ve hastalıkları uzmanı Çocuk sağlığı ve hastalıkları uzmanı Diş hekimi uzmanı Göz uzmanı Kadın hastalıkları ve doğum uzmanı Radyoloji uzmanı Diğer İstismar ve ihmal bulgularının değerlendirilmesi, iş gücü kayıplarının belirlenmesi, olguların adli boyutu ile değerlendirilerek adli raporların düzenlenmesi İstismar ve ihmalin fiziksel belirtilerinin değerlendirilmesi, istismar şüphesi olan küçük çocukların genital muayeneleri ve genital yırtık gibi durumlarda gerekli tedavilerinin yapılması Olguların ruhsal değerlendirmesi, istismarın ruhsal belirtilerinin araştırılması, ailenin ruhsal değerlendirilmesi ve istismar olgularının ruhsal tedavisi Olguların fiziksel sağlığının değerlendirilmesi, ihmal ve fiziksel istismarın büyüme geriliği, iyileşmiş yara ve yanık izleri, yineleyen enfeksiyon ve kırıklar gibi delillerin belirlenmesi, olguların tedavisi Özellikle fiziksel istismar olgularında ağız muayenesi, diş kaybı ya da ağız içi yaralanmalar gibi istismar bulgularının belirlenmesi Fiziksel istismarın retina kanaması gibi göz dibi bulgularının belirlenmesi Cinsel istismar olgularının genital muayenesi, istismara bağlı olabilecek bulaşıcı hastalıkların saptanması ve tedavisi, istismara bağlı oluşan gebeliklerin izlenmesi ve gerekli müdahalelerin yapılması, ergen gebeliklerde doğum ve doğum sonrası tıbbi bakım ile ilgili hizmetlerin verilmesi Özelikle fiziksel istismar şüphesi olan olgularda uzun kemik grafileri; ihmal şüphesi olan olgularda ise kemik gelişimi gibi incelemelerle istismar bulgularının belirlenmesi Olguda belirlenen sağlık sorunun içeriğine göre ilgili uzmanlıkların her biri gereksinme durumunda ekibe alınır. Ayrıca sosyal hizmet uzmanı, çocuk gelişimi uzmanı, hukukçu, psikolog gibi tıp dışı uzmanlık alanlarından kişilerin ekipte değerlendirme, izleme ve tedavide önemli görevler üstlenmesi beklenir. 42

4. Hastanın ve ebeveynlerin isim ve adreslerini içeren demografik bilgi. 5. Gün, saat ve olayın oluş tarihi. 6. Olayların detaylı hikayesini, yaraların keşfini ve yaralanma sırasında orada olan kişilerin kimliklerini kapsayan öykü. 7. Fiziksel bulguların yerini, büyüklüğünü ve rengini içeren detaylı açıklamalar. 8. Röntgen ve laboratuar testlerinin sonuçları. 9. Bu olayın kazayla olmadığını ve çocuğun tekrar yaralanma riski altında olduğunu belirten sonuç bölümü. (13): Bir ısırık izi raporunun ise şu bölümlerden oluşması tavsiye edilmektedir Giriş Alınan kanıtlar ile ilgili envanter a) Yara kanıtları: Fotoğrafların sayısı ve türü Ölçülerin sayısı ve türü Modellerin sayısı ve türü Doku örneklerinin nasıl saklanıp paketlendiğinin tarifi b) Dentisyon kanıtları: İntraoral ve ekstraoral muayenenin tarifi Fotoğrafların sayısı ve türü Isırtılmış mum sayısı ve türü Ölçülerin sayısı ve türü Modellerin sayısı ve türü Görüşler 43

4.3. Yasalar Yeni Türk Ceza Kanunu (TCK) 26.09.2004 tarihinde 5237 kanun numarası ile kabul edilmiş olup 1 Haziran 2005 tarihinde yürürlüğe girmiştir. Yeni Türk Ceza Kanunu 280. maddesi bir suç belirtisi ile karşılaşan sağlık çalışanlarına bildirim zorunluluğu getirmektedir. Hastanın yüksek yararı çerçevesinde bir cinsel istismar söz konusu ise hasta mahremiyeti de göz önünde tutulmalı fakat ihbar yükümlülüğü mutlaka dikkate alınmalıdır. Türk Ceza Kanunu (Kanun No. 5237, Kabul Tarihi: 26.9.2004) Suçu bildirmeme MADDE 278 (1) İşlenmekte olan bir suçu yetkili makamlara bildirmeyen kişi, bir yıla kadar hapis cezası ile cezalandırılır. (2) İşlenmiş olmakla birlikte, sebebiyet verdiği neticelerin sınırlandırılması hâlen mümkün bulunan bir suçu yetkili makamlara bildirmeyen kişi, yukarıdaki fıkra hükmüne göre cezalandırılır. (3) Mağdurun onbeş yaşını bitirmemiş bir çocuk, bedensel veya ruhsal bakımdan özürlü olan ya da hamileliği nedeniyle kendisini savunamayacak durumda bulunan kimse olması hâlinde, yukarıdaki fıkralara göre verilecek ceza, yarı oranında artırılır. 44

Sağlık mesleği mensuplarının suçu bildirmemesi MADDE 280 (1) Görevini yaptığı sırada bir suçun işlendiği yönünde bir belirti ile karşılaşmasına rağmen, durumu yetkili makamlara bildirmeyen veya bu hususta gecikme gösteren sağlık mesleği mensubu, bir yıla kadar hapis cezası ile cezalandırılır. (2) Sağlık mesleği mensubu deyiminden tabip, diş tabibi, eczacı, ebe, hemşire ve sağlık hizmeti veren diğer kişiler anlaşılır. Çocukların cinsel istismarı ile ilgili TCK 103. maddesi kapsamında; çocuğu cinsel yönden istismar etme, cinsel istismarın vücuda organ veya sair bir cisim sokulması suretiyle gerçekleştirilmesi, cinsel istismarın üstsoy, ikinci veya üçüncü derecede kan hısmı, üvey baba, evlat edinen, vasi, eğitici, öğretici, bakıcı, sağlık hizmeti veren veya koruma ve gözetim yükümlülüğü bulunan diğer kişiler tarafından ya da hizmet ilişkisinin sağladığı nüfuz kötüye kullanılmak suretiyle veya birden fazla kişi tarafından birlikte gerçekleştirilmesi hâlinde, çocuklara karşı cebir veya tehdit kullanmak suretiyle gerçekleştirilmesi hâlinde, istismar için başvurulan cebir ve şiddetin kasten yaralama suçunun ağır neticelerine neden olması hâlinde, suçun sonucunda mağdurun beden veya ruh sağlığının bozulması hâlinde, mağdurun bitkisel hayata girmesine veya ölümüne neden olması durumunda cezalarda artırıcı unsur olarak yer almaktadır. Reşit olmayanla cinsel ilişki TCK 104. Maddesi kapsamında değerlendirilmekte ve cebir, tehdit ve hile olmaksızın, on beş yaşını bitirmiş olan çocukla cinsel ilişkide bulunan kişi, şikâyet üzerine, altı aydan iki yıla kadar hapis cezası ile cezalandırılmaktadır. 45

Türk Ceza Kanunu nun 232.maddesi çocuğa kötü muameleden bahseder. Tüm bu değerlendirmelerin mutlaka multidisipliner bir yaklaşım gerektirdiği kaçınılmazdır. Türkiye, Birleşmiş Milletler Genel Merkezinde 1989 tarihinde toplanan Çocuklar İçin Dünya Zirvesi nde ilk kez imzaya açılan Çocuk Hakları Sözleşmesine ilk imzayı koyan devletler içinde yer almıştır. Bu sözleşme 2 Eylül 1990 tarihinde uluslararası yasa statüsüne kavuşmuştur. Çocuk Hakları Sözleşmesi 27 Ocak 1995 tarihinde 22184 sayılı Resmi Gazete de yayınlanarak 4058 sayılı yasa ile iç hukuk kuralına dönüşmüştür. Sözleşme, çocuklara yönelik tutum ve davranışlara ilişkin evrensel standartları derleyip, tek bir hukuk metninde toplayan ve bağlayıcı olan ilk belge olma özelliğini taşımaktadır. Çocuk Hakları Sözleşmesi nin 19, 34 ve 39 uncu maddeleri çocuk istismarı, ihmali ve önlenmesiyle ilgilidir. Sözleşmenin 19 uncu maddesine göre çocuğun yetiştirilmesinden sorumlu olanlar, bu haklarını çocuklara zarar verecek şekilde kullanamazlar. Devlet çocuğu anne-babanın ya da çocuğun bakımından sorumlu başka kişilerin her türlü kötü muamelesinden korumak, çocuğun istismarını önlemek ve bu tür davranışlara maruz kalan çocukların tedavisini amaçlayan sosyal programlar hazırlamakla yükümlüdür. Sözleşmenin 39 uncu maddesi, silahlı çatışma mağduru olan çocukların bedensel ve ruhsal sağlığının korunmaları veya buna yeniden kavuşmaları ve toplumla bütünleşebilmelerini sağlamaları için taraf devletlerin uygun önlemler almaları gerektiğini vurgulamaktadır. Taraf devletlerin silahlı çatışma, işkence, ihmal, kötü muamele ve sömürü mağduru çocukların sağlıklarına kavuşturulmaları ve toplumla bütünleşmelerini sağlamak amacıyla uygun önlemleri almakla yükümlü oldukları belirtilmektedir. Şiddete maruz kalmış çocukların rehabili- 46

tasyonunu bu madde irdelemektedir. Çocuk Hakları Sözleşmesi nin 34 üncü maddesi de cinsel istismarla ilgili olup bu maddede fuhuş ve pornografi dahil, çocuğu cinsel istismar ve sömürüden korumak konu edilmektedir. Ülkemizde Türk Ceza Kanunu, Çocuk Koruma Kanunu, Ailenin Korunmasına Dair Kanun ile birlikte çok sayıda düzenlemelerin yapıldığı görülmektedir. Ancak yasal düzenlemeler, onlara eşlik eden kurumsal yapılanmalar oluşturulmadığından güncel uygulamalarda dönüşüm sağlama yeterliliğine kavuşamamaktadır. Kamusal alanda çocuğun yüksek yararının eksiksiz bir şekilde ortaya konması için tıpsal, hukuksal ve sosyal yapısal dönüşümlerin sağlanarak multidisipliner yaklaşımın geçerlilik kazanması gerekmektedir (3). Hekimler ve diğer sağlık personeli çocuk istismarı ile ihmalinin tanı ve tedavisinde etik, ahlaki ve hukuki yükümlülükler taşır, benzer şekilde hastanelerin de hem tıbbi nedenlerle hem de güvenli ortamı nedeniyle bu çocukları kabul etme yükümlülüğü vardır (17). Tedip hakkına sahip olan kişilerin çocuğu fiziksel olarak istismar etmesi Türk Ceza Kanunun 477. maddesinde genel olarak ifade edilmiştir: Her kim idaresi altında bulunan veya büyütmek, okutmak, bakmak, muhafaza etmek veyahut bir meslek ve sanatı öğretmek için kendisine tevdi olunan şahsın üzerinde haiz olduğu terbiye hakkını veya itaat ettirmek salahiyetini suistimal ile o şahsın sıhhatının muhtel veya bir tehlikeye maruz olmasına sebep olursa onsekiz aya kadar hapsolunur. Yukarıdaki kanun maddesinden de anlaşılacağı üzere çocuk üzerinde tedip hakkına sahip kişiler; anne-baba, vasi, koruyucu anne-baba, öğretmen 47

ve esnaflardır. Yukarıda adı geçen kişiler yasa ile tanınan terbiye ve disiplin yetkilerini kullanırken serbest değildirler. Türk Ceza Kanununa göre terbiye ve disiplin araçlarının kötüye kullanılarak çocuğun sağlığının bozulması veya yakın bir tehlikeye uğramasına neden olunması bir suç teşkil etmektedir (2). Ülkemizde Adalet Bakanlığı Adli Tıp Kurumu Başkanlığında Çocuk Muayene Birimi ve Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi nde Çocuk İstismarı ve İhmali Çalışma Grubu oluşturulmuştur. Ege Üniversitesi Psikoloji Bölümü, Gazi Üniversitesi ve Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Pediatri Anabilim Dallarında ve İstanbul Üniversitesi Adli Tıp Enstitüsü nde ilgili birimler vardır. Sosyal Pediatri Bilim Dalı nın öncülüğünde 2002 yılında İstanbul Tıp Fakültesi Hastanesi nde de bir Çocuk İstismarını ve İhmalini Önleme Çalışma Grubu oluşturulmuştur (14). İstanbul Barosu Çocuk Hakları Merkezi hukuksal boyutta devreye girmektedir. Sosyal Hizmetler ve Çocuk Esirgeme Kurumu (SHÇEK) bildirilen vakalar hakkında sosyal inceleme raporunu hazırlayarak mahkemenin hakkında korunma kararı aldığı çocuklara yönelik uygun hizmet modelini belirler. SHÇEK in yürüttüğü hizmetler arasında ALO Çocuk Merkezleri de yer almaktadır. Son yıllarda Çocuk Polisinin ekip çalışmasındaki önemi artmıştır. İstanbul da Çocuğu İstismardan Koruma ve Rehabilitasyon Derneği (ÇİKORED), Ankara da Çocuk İstismarını Önleme Derneği etkinliğini sürdürmektedir. İstismarı önleme konusunda okulda öğretmenlerle ve rehberlik eğitim merkezleri ile işbirliği yapılmalıdır (14). 48

5. SONUÇ Çocuk istismarı, çocuğun, bakımından sorumlu yetişkin bireyler tarafından kötü muameleye maruz kalmasıdır. Bu tip davranışlar sonucu çocukta ömür boyu kalıcı olabilecek gelişimsel ya da psikolojik hasarlar meydana gelir. Çocuk istismarı, fiziksel, cinsel ve duygusal istismar olarak sınıflandırılır ve çocuğun ihmali de bir istismar tipi olarak değerlendirilir. Çocuk istismarı tanısı koymak kolay değildir çünkü hekimin bu konunun öneminin farkında olması, çocuğa ve aileye doğru soruları sorması, bulguları doğru değerlendirmesi ve bu konuda bilgi birikiminin olması gereklidir. İstismarı tanımak ve bildirmek her hekimin yasal ve etik sorumluluğudur. Çocuk istismarının ağız boşluğu, dişler ve yumuşak dokularda bulgular oluşturacağı göz önüne alınırsa, tanı ve bildirim konusunda diş hekimlerine de önemli bir görev düşmektedir. Diş hekimleri çocuklarda, yüz ve ağız bölgesinde travmatik yaralanmalara ya da cinsel yolla bulaşan hastalıkların oluşturduğu lezyonlara rastladıklarında istismardan, kötü bir ağız hijyeni ve yaygın çürüklerle karşılaştıklarında ise ihmalden şüphelenmelidir. Çocuk istismarı ve ihmali her dönemde, tüm kültürler açısından ortak bir sorun olmuştur. Çocuğun sağlıklı gelişimi ve topluma ruhsal ve fiziksel olarak sağlıklı bireyler kazandırılması açısından, insanlığın büyük bir ayıbı olan çocuk istismarını önlemeye çalışmak her bireyin etik bir sorumluluğudur. 49

6. KAYNAKLAR 1. Yaşar Z. F, Akduman G. G. Çocuk İhmali-İstismarı ve Adli Diş Hekimliği. TSK Koruyucu Hekimlik Bülteni 2007: 6 (5) : 389-394. 2. Aksoy E, Çetin G, İnanıcı M. A, Polat O, Sözen M. Ş, Yavuz F. Çocuk İstismarı ve İhlali. Adli Tıp Ders Notları. http://www.ttb.org.tr/eweb/adli/ icinde.html (Erişim Tarihi: 29.07.2011) 3. Can M, Tırtıl L, Dokgöz H. Çocuk İstismarı Olgularında Hekim Sorumluluğu. Klinik Gelişim Dergisi 2009: 89-93. 4. Yolga Tahiroğlu A, Avcı A, Çekin N. Çocuk İstismarı, Ruh Sağlığı ve Adli Bildirim Zorunluluğu. Anadolu Psikiyatri Dergisi 2008: 9: 1-7. 5. Andressen J. O, Andressen F. M, Andersson L. Textbook and Color Atlas of Traumatic Injuries to the Teeth 4. Edition Child Physical Abuse 2007: 207-215. 6. Topçu S. Silinmeyen İzler: Çocuk, Genç ve Engellilerin İstismar ve İhmali. Phoenix Yayınevi 2009. 7. Spencer D.E. Child Abuse: Dentist s Recognition and Involvement. CDA Journal Vol.32.No.4.April 2004:299-303. 8. Sfikas P. M. Does the Dentist Have an Ethical Duty to Report Child Abuse? J Am Dent Assoc 1996: 127: 521-523. 9. Schmitt B. D. Types of Chil Abuse and Neglect: An Overview for Dentists. Pediatric Dentistry: May 1986/Vol.8 Special issue 1: 67-71. 10. Tsang A, Sweet D. Detecting Child Abuse and Neglect - Are Dentists Doing Enough? Journal of the Canadian Dental Association July/August 1999 Vol.65, No.7: 387-391. 50

11. Kellogg N. Oral and Dental Aspects of Child Abuse and Neglect. Pediatrics Vol.116 No.6 December 2005: 1565-1568. 12. Pinkham, Casamassimo, Fields, McTigue, Nowak. Çocuk Diş Hekimliği: Bebeklikten Ergenliğe. Atlas Yayıncılık 4. Baskı. 2009 S:5-6. 13. Afşin H. Adli Diş Hekimliği. Adli Tıp Kurumu Yayınları. 2004. S: 311-339. 14. oubs.iu.edu.tr/doc/170.doc Çocuk Hakları. (Erişim Tarihi: 26.07.2011) 15. http://www.ucsfchildcarehealth.org/pdfs/healthandsafety/childaben081803_adr.pdf Child Abuse Prevention (Erişim Tarihi: 01.08.2011) 16. Yamaç E, Aytepe Z. Çocuk İstismarı ve İhmalinin Diş Hekimliği Açısından Değerlendirilmesi. İstanbul Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Pedodonti Ders Notları 2008. 17. Kara B, Biçer Ü, Gökalp A. S. Çocuk İstismarı. Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Dergisi 2004; 47: 140-151. 18. Topbaş M. İnsanlığın Büyük Bir Ayıbı: Çocuk İstismarı. TSK Koruyucu Hekimlik Bülteni 2004: 3(4): 76-80. 19. Tıraşçı Y, Gören S. Çocuk İstismarı ve İhmali. Dicle Tıp Dergisi Cilt: 34, Sayı:1, 2007, 70-74. 20. Maguire S, Hunter B, Hunter L, Sibert J. R, Mann M, Kemp A. M. Diagnosing Abuse: A Systematic Review of Torn Frenum and Other İntra-oral Injuries. Arch Dis Child 2007; 92: 1113-1117. 21. Ovayolu N, Uçan Ö, Serindağ S. Çocuklarda Cinsel İstismar ve Etkileri. Fırat Sağlık Hizmetleri Dergisi, Cilt:2, Sayı:4: 13-22 (2007). 22. Afşin H. Diş Hekimliğinde Anamnez. Nobel Tıp Kitapevleri. 2006. S. 327-329. 23. Wagner G. N. Bitemark Identification in Child Abuse Cases. Pediatric Dentistry: May 1986-Vol. 8: 96-100. 51

7. ÖZGEÇMİŞ 1988 yılında Balıkesir de doğdum. İlköğrenimimi 2002 yılında Balıkesir Atatürk İlk Öğretim Okulu nda, lise öğrenimimi ise 2006 yılında Balıkesir Sırrı Yırcalı Anadolu Lisesi nde tamamladım. 2006 yılında Ege Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi ni kazandım. 52