VENTİLATÖRLE İLİŞKİLİ PNÖMONİ RİSK FAKTÖRLERİ VE KORUNMA Dr. Feza BACAKOĞLU Hastane infeksiyonları, morbidite ve mortaliteyi artıran önemli bir sağlık sorunudur. Günümüzde, etkili antibiyotiklerin bulunması ve yoğun olarak kullanılması, belki de asepsiye verilen önemi azaltarak hastane infeksiyonlarının artmasına yol açmıştır. Hastane geneline bakıldığında; Yoğun Bakım (YB) da yatan olguların oranı %5-10 olmakla beraber, hastane infeksiyonlarının %25 i YB kaynaklıdır. Yoğun bakım da en sık edinilen infeksiyonlar; Ventilatör İlişkili Pnömoni (VİP), bakteremi ve intra-abdominal infeksiyonlardır (1). İnvazif Mekanik Ventilasyon (İMV); solunum desteği gereken olgular için vazgeçilmez ise de, ölümcül olabilen ciddi komplikasyonları da beraberinde getirir. Bu komplikasyonlardan biri ve en sık görüleni, VİP dir. Ventilatör ilişkili pnömoni; intübasyon sırasında pnömonisi olmayan invazif mekanik ventilasyon desteğindeki olgularda, intübasyondan en erken 48 saat sonra gelişen hastane kökenli pnömonidir (2). Tüm intübe olguların %9-27 sinde görülür (3,4). Yoğun bakım da hastane kökenli infeksiyonlardan ölüm nedenleri arasında birinci sırayı almakta olup, mortalite oranları %33-50 arasındadır (5,6). RİSK FAKTÖRLERİ: Ventilatör ilişkili pnömoni gelişimine yol açan risk faktörler (6-11), 4 grup halinde değerlendirilebilir: 1. Olguya bağlı risk faktörleri: I. Akut veya kronik hastalığa bağlı olarak, konak savunma mekanizmalarının zayıflaması (Örneğin; hipoalbuminemi) II. İleri yaş (65 yaş üzeri) 2. İnfeksiyon kontrolü ile ilişkili risk faktörleri yani infeksiyon kontrol önlemlerine uyulmaması 3. Girişimlere bağlı risk faktörleri: I. Tıbbi tedaviye bağlı riskler (Örneğin; antibiyotik kullanımı, ülser profilaksisi ile mide ph ının artırılması) II. İnvazif girişimlere bağlı riskler (Örneğin; PEEP kullanımı, re-intübasyon, koruyucu mekanik ventilasyon yaklaşımlarına da bağlı olabilecek uzamış İMV süresi) 4. Etkene ait risk faktörleri: Yüksek riskli potansiyel çoklu antibiyotik dirençli mikro-organizmalar; P. aeruginosa, Acinetobacter spp., S. maltophilia, K. pneumoniae ve Metilisin Dirençli S. aureus (MRSA) tur. Önceden geniş spektrumlu antibiyotik kullanımı, acil intübasyon yapılmış olması ve 7 gün ü aşanuzamış İMV uygulaması, bu bakterilerle VİP gelişme riskini artırır. Ayrıca bazı kolaylaştırıcı faktörler, spesifik olarak bazı mikro-organizmalara bağlı VİP gelişme riskini artırmaktadır. Sorumlu etken patojen risk faktörü ilişkisine bakıldığında; Aspirasyon ve karın cerrahisi anaerob mikro-organizma, Koma, kafa travması, santral sinir sistemi cerrahisi, santral kateter kullanımı, diyabet ve böbrek yetmezliği S. Aureus, Sistemik kortikosteroid ve/veya antibiyotik kullanımı, yapısal akciğer hastalığı, malnütrisyon ve hastanede yatış süresinin uzaması P. Aeruginosa, Antibiyotik kullanımı Acinetobacter spp., Antibiyotik kullanımı ve uzamış İMV süresi MRSA, ile VİP gelişme riskini artırmaktadır.

KORUNMA: Ventilatör ilişkili pnömoni gelişimi, YB da izlenen olgular için büyük bir sorun olup, halen tanı ve tedavisi hakkında uzlaşı sağlanamamış konular vardır. Bu durumda önemli olan, infeksiyonun önlenmesidir. Genel infeksiyon kontrolü: İnfeksiyon kontrol önlemleri içinde en önemli olanı, el yıkamadır (12). Önlük, eldiven, maske ve galoş gibi koruyucu bariyerlerin kullanımı, el yıkama kadar önemli olmayıp, etkinlikleri tartışmalıdır. Ancak, özellikle invazif girişimler öncesinde (Örneğin; santral kateter açılması) ve çoklu antibiyotik dirençli mikro-organizmaların yayılımını önlemek için kullanılmalıdır. Direkt temas, etken patojenlerin naklinde çok önemlidir. Kolonize ve infekte olgulardaki mikroorganizmalar, sağlık çalışanları tarafından bir olgudan diğerine taşınabilir (13). Patojenlerin en yaygın bulaş yolu, ellerdir. Hastane infeksiyonlarını önlemede, tek başına en etkili ve önemli yöntem, el yıkamadır. Eldiven kullanımı, el yıkamanın yerine geçmez. Eldivende görülmeyen yırtıklar bulunabilir, işlem sırasında yırtılabilir veya eldiven çıkartılırken eller kontamine olabilir. El hijyeni; su ve anti-mikrobiyal olmayan sabun ile el yıkama, antiseptik veya dezenfektan ile el temizliği, dezenfektan ile el ovuşturma (susuz el yıkama) ve cerrahi el antisepsisi şeklinde yapılabilir. Ellerde kan, vücud sıvıları ve sekresyonlarla gözle görünür kirlenme varsa; su ve sabun ile yıkama, gözle görünür kirlenme yoksa; alkol bazlı dezenfektanlarla temizleme veya antimikrobiyal sabunlarla yıkama gereklidir. Çok kişi tarafından ellenme riski nedeniyle, sıvı sabun kullanımı daha uygundur. Katı sabunların kendileri de kirlilik kaynağı olabilir. Yıkama; ılık veya katlanılabilecek kadar sıcak suyla ve en az 15 saniye süreyle olmalı, sonrasında eller tek kullanımlık havlu ile dikkatlice kurulanmalıdır. Alkol bazlı dezenfektanların; etkin olabilmeleri için alkol içerikleri en az %60-70 olmalı, oda girişi veya hasta başlarına kolay ulaşılabilecek biçimde yerleştirilmelidir (14). Cansız çevre, patojenler için bir rezervuardır. Özellikle MRSA, koagulaz negatif S. aureus, vankomisin dirençli enterokok (VRE) gibi patojenler, her yerde hazır olup, kontamine yüzeyler geçişlerini artırır. Sağlık çalışanlarında, hasta bakımı ve cansız çevre ile temas nedeniyle, el ile kontaminasyon riski fazladır (13). Yoğun bakım da infeksiyon gelişiminde, invazif alet kullanımı, altta yatan hastalıktan daha önemlidir. Bu nedenle YB da kullanılan alet ve malzemeler, mümkünse tek kullanımlık olmalıdır. Ancak pek çok birimde bulunamadığından, sıklıkla dezenfeksiyon sterilizasyon işlemleri uygulanmaktadır. Ventilatör ilişkili pnömoninin önlenmesi: Ventilatör ilişkili pnömoninin önlenmesi, fizyopatolojisinin anlaşılması ile mümkündür. Alt solunum yolu kolonizasyonu, fizyopatolojik mekanizmalardan biridir. Buna bağlı olarak da, VİP gelişimi ile ilişkili kaynaklar 2 ye ayrılabilir: 1. Endojen kaynaklar; oral hijyen, profilaktik antibiyotik kullanımı, biyofilm oluşumu 2. Ekzojen kaynaklar; çevre, personel, su hava Bu kaynakların ortadan kaldırılması, başta çoklu antibiyotik dirençli mikro-organizmalarla VİP gelişimini önlemede önemlidir (15,16). Etkinliği kanıtlanmış öneriler: (17-21) 1. Aspirasyon işlemi, ventilatör ekipmanı ile temas, sekresyonlarla temas; önce ve sonrasında ellerin yıkanması: IA kanıt düzeyinde olan temel öneridir. 2. Sub-glottik sekresyonların devamlı aspirasyonu: İnvazif mekanik ventilasyon ve YB kalış süresini uzatır, VİP gelişme süresini geciktirir. 3. Yatak başının yükseltilmesi: Tüm intübe ve enteral beslenme uygulanan olgulara 30-45 lik yarı oturur pozisyon verilmesi, gastro-özefageal reflü ve mikro-aspirasyon (özellikle gram negatif mikro-organizmaların) dolayısıyla da, hastane kökenli ve ventilatör ilişkili pnömoni gelişme riskini azaltır. 4. Solunumsal ekipman değişim sıklığının uygun biçimde yapılması: Ventilatör

devresi; mümkünse tek kullanımlık olmalı, rutin olarak değil görünür kirlenme olmadıkça 7 günden sonra değiştirilmeli ve değiştirme işlemi olguya yakın uçtan başlanarak yapılmalıdır. Etkinliği kanıtlanmamış öneriler: (17, 22-27) 1. Gastrik tüplerle besleme 2. Küçük çaplı gastrik tüplerin kullanımı 3. Devamlı enteral besleme: Gastro-intestinal sistem epiteli korunur ve mikroorganizmaların taşınması önlenir ama gastrik distansiyon ortaya çıkarsa kolonizasyon ve aspirasyon yoluyla VİP gelişmesine yol açabilir. 4. Selective digestive decontamination (SDD): Potansiyel olarak patojen mikroorganizmalarla ağız ve mide kolonizasyonunu önlemek için, topikal olarak ve gastrik sonda aracılığıyla, antimikrobiyal ilaç (Örneğin; Polymyxin E, Tobramycin, Amphotericine-B) kullanılması esasına dayanır. Ventilatör ilişkili pnömoni gelişme insidansını ve mortaliteyi azaltır ama, pahalı bir yöntem olup gram pozitif infeksiyon gelişme riskini artırır. Özellikle, dirençli mikro-organizmaların sorun olduğu ünitelerde kullanımı kontrendikedir. 5. Kapalı aspirasyon sistemlerinin kullanımı 6. Kinetik yatak kullanımı: Seçilmiş olgularda önerilir. 7. İmmun defansın artırılması: Erken beslenmeye başlanması, Glutamin ve Interferon, koloni stimulan faktör gibi immun-stimulan tedavilerin kullanımı, faydalı olabilir. 8. Özel endo-trakeal tüp kullanımı: Water-gel emdirilmiş, gümüş kaplı, surfaktant kaplı veya antibiyotikli entübasyon tüplerinin kullanımı, VİP gelişme riskini azaltmıştır. Yararlı olduğu düşünülen öneriler: (28) Yoğun bakımda kalış süresini kısaltmaya yöneliktir. 1. Günlük ekstübasyon solunum cihazından ayırma denemeleri 2. Günlük sedasyonun kesilme denemeleri: Erken ekstübasyonu sağladığı gibi, kendiliğinden ekstübasyon oranını artırmamaktadır. 3. Venöz trombo-embolizm profilaksisi: Kontrendikasyon yoksa kullanımı, morbiditeyi azaltarak YB kalış süresinin kısaltabilir. 4. Ülser profilaksisi: Sepsisli tüm hastalara verilmelidir. İnfeksiyon riskini azaltmak için, antasid ve H 2 reseptör antagonistleri yerine sukralfat tercih edilmelidir. Ventilatör ilişkili pnömoni gelişme riskini azaltmanın en kestirme yolu, İMV yerine Non- İnvazif Mekanik Ventilasyon (NİMV) kullanımının yaygınlaştırılmasıdır. İnvazif mekanik ventilasyon uygulaması, HKP riskini 6-21 kat artırır (29). 12 çalışmayı kapsayan son bir metaanalizde, NİMV kullanımının hastane kökenli pnömoni gelişme riskini anlamlı olarak azalttığı gösterilmiştir (30). Bu nedenle de artık, Ventilatör İlişkili Pnömoni yerine endotracheal tube associated pneumonia deyiminin kullanılması önerilmektedir.

KAYNAKLAR: 1. Calandra T, Cohen J; International Sepsis Forum Definition of Infection in the ICU Consensus Conference. The international sepsis forum consensus conference on definitions of infection in the intensive care unit. Crit Care Med 2005; 33: 1538-48. 2. American Thoracic Society; Infectious Diseases Society of America. Guidelines for the Management of Adults with Hospital-acquired, Ventilator-associated, and Health-associated Pneumonia. Am J Respir and Crit Care Med 2005; 171: 388-416. 3. Chastre J, Fagon JY. Ventilator-associated pneumonia. Am J Respir Crit Care Med 2001; 163: 1730-54. 4. Rello J, Ollendorf DA, Oster G, et al. Epidemiology and outcomes of ventilator-associated pneumonia in a large US database. Chest 2002; 122: 2115-21. 5. Vincent JL, Bihari DJ, Suter PM, et al. The prevalence of nosocomial infection in intensive care units in Europe; Results of the European Prevalence of infection in Intensive Care (EPIC) Study; EPIC International Advisory Committee. JAMA 1995; 274: 639-44. 6. Andriesse GI, Verhoef J. Nosocomial pneumonia: rationalizing the approach to empirical therapy. Treat Respir Med 2006; 5: 11-30. 7. Kollef MH, Harz BV, Prendice D, et al. Patient transport from intensive care increases the risk of developing ventilator-associated pneumonia. Chest 1997; 112: 765-73. 8. Torres A, Aznar R, Gatell JM, et al. Incidence, risk, and prognosis factors of nosocomial pneumonia in mechanically ventilated patients. Am Rev Respir Dis 1990; 142: 523-28. 9. Sümerkan B. Yoğun bakım ünitesinde Gram-negatif mikroorganizmalar ve direnç sorunu. Yoğun Bakım Dergisi 2003; 3: 129-134. 10. Ibrahim EH, Mehringer L, Prendice D, et al. Early versus late enteral feeding of mechanically ventilated patients: Results of a clinical trial. J Parenter Enteral Nutr 2002; 26: 174: 81. 11. Ibrahim EH, Tracy L, Hill C, et al. The occurrence of ventilator-associated pneumonia in a community hospital: risk factors and clinical outcomes. Chest 2001; 120: 555-61. 12. Larson E. Skin hygiene and infection prevention: more of the same or different approaches? Clin Infect Dis 1999; 29: 1287-94. 13. Bonten MJ, Gaillard CA, Johanson WG Jr, et al. Colonization in patients receiving and not receiving topical antimicrobial prophylaxis. Am J Respir Crit Care Med 1994; 150(5 Pt 1): 1332-40. 14. Boyce JM, Pittet D; Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee; HICPAC/SHEA/APIC/IDSA Hand Hygiene Task Force. Guideline for Hand Hygiene in Health- Care Settings. Recommendations of the Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee and HICPAC/SHEA/APIC/IDSA Hand Hygiene Task Force. Society for Healthcare Epidemiology of America/Association for Professionals in Infection Control/Infectious Diseases Society of America. MMWR Recomm Rep 2002; 51: 1-45. 15. Crnich CJ, Safdar N, Maki DG. The role of the intensive care unit environment in the pathogenesis and prevention of ventilator-associated pneumonia. Respir Care 2005; 50: 813-36. 16. Safdar N, Crnich CJ, Maki DG. The pathogenesis of ventilator-associated pneumonia: its relevance to developing effective strategies for prevention. Respir Care 2005; 50: 725-39. 17. Collard HR, Saint S, Matthay MA. Prevention of ventilator-associated pneumonia: an evidence-based systematic review. Ann Intern Med 2003; 138: 494-501. 18. Kollef MH, Skubas NJ, Sundt TM. A randomized clinical trial of continuous aspiration of subglottic secretions in cardiac surgery patients. Chest 1999; 116: 1339-46. 19. Drakulovic MB, Torres A, Bauer TT, et al. Supine body position as a risk factor for nosocomial pneumonia in mechanically ventilated patients: a randomised trial. Lancet 1999; 354: 1851-58. 20. Cook DJ, Meade MO, Hand LE, McMullin JP. Toward understanding evidence uptake: semirecumbency for pneumonia prevention. Crit Care Med 2002; 30: 1472-77. 21. Dezfulian C, Shojania K, Collard HR, et al. Subglottic secretion drainage for preventing ventilator-associated pneumonia: a meta-analysis. Am J Med 2005; 118: 11-18. 22. Kress JP, Pohlman AS, O Connor MF, Hall JB. Daily interruption of sedative infusions in critically ill patients undergoing mechanical ventilation. N Engl J Med 2000; 342: 1471-77. 23. Kallet RH, Quinn TE. The gastrointestinal tract and ventilator-associated pneumonia. Respir

Care 2005; 50: 910-21. 24. Sirvent JM, Torres A. Antibiotic prophylaxis strategies in the prevention of ventilatorassociated pneumonia. Expert Opin Pharmacother 2003; 4: 1345-54. 25. McCrory R, Jones DS, Adair CG, Gorman SP. Pharmaceutical strategies to prevent ventilatorassociated pneumonia. J Pharmacol 2003; 55: 411-28. 26. Vincent JL, Lobo S, Struelens M. Ventilator associated pneumonia: risk factors and preventive measures. J Chemother 2001; 1: 211-17. 27. Bonten MJ, Weinstein RA. Infection control in intensive care units and prevention of ventilator-associated pneumonia. Semin Respir Infect 2000; 15: 327-35. 28. Dellinger RP, Carlet JM, Masur H, et al; Surviving Sepsis Campaign Management Guidelines Committee. Surviving Sepsis Campaign guidelines for management of severe sepsis and septic shock. Crit Care Med 2004; 32: 858-73. 29. Cook DJ, Walter SD, Cook RJ, et al. Incidence of and risk factors for ventilator-associated pneumonia in critically ill patients. Ann Intern Med 1998; 129: 433-40. 30. Hess DR. Noninvasive positive-pressure ventilation and ventilator-associated pneumonia. Respir Care 2005; 50: 924-29.