AC L BAKIM VE HEK ML K H ZMETLER NE TOPLU BAKIfi

.Ü. Cerrahpafla T p Fakültesi Sürekli T p E itimi Etkinlikleri Acil Hekimlik Sempozyumu 16-17 Ekim 1997, stanbul, s. 9-18 AC L BAKIM VE HEK ML K H ZMETLER NE TOPLU BAKIfi Prof. Dr. Ertu rul Göksoy Herkese Primer Sa l k Hizmeti ulaflt rma ilkesi 1978 y l nda Alma Ata da Dünya Sa l k Örgütünün düzenledi i bir toplant da kabul edilmifltir. Acil bak m ve hekimlik hizmetleri de primer sa l k hizmetinde önemli yer tutmaktad r. Bu ivedilikle giriflim gerektiren hizmet, kifliden bafllayarak aileye ve topluma yay lmal d r. Yerel, bölgesel ve ulusal seviyede hem acil bak m ve hekimlik hizmetleri sunulurken, hem de geriye kifliye do ru koruyucu önlemler de al nmal d r. Acil bak m ve hekimlik hizmetlerinde birbiriyle iliflkili 3 basamak vard r (Tablo 1). Tablo 1 Acil bak m ve hekimlik hizmetlerinin örgütlenmesi I. Hastane öncesi acil bak m 1. Kifli ve toplumun e itimi 2. Kurallar ve yasalar 3. leteflim 4. Acil yard m ve kurtarma hizmetleri 5. Sevk zinziri, ilk yard m istasyonlar II. Hastanelerde acil bak m örgütlenmesi 1. Acil bak m merkezleri Acil t p merkezleri (eriflkin, çocuk) Travma merkezleri Yan k merkezleri nfoksikasyon merkezleri El cerrahisisi merkezleri 2. Acil hekimlik hizmetleri 3. Hastanelerde ola anüstü hal planlamas 4. Dokümantasyon 5. Adli t bb n yeri III. Rehabilitasyon 9

GÖKSOY, E I. HASTANE ÖNCES AC L BAKIM (Hastane d fl sa l k servislerinde acil bak m örgütlenmesi) Bu basamakta kiflinin ve toplumun e itimi bafllang ç olmal d r. Koruyucu önlemler, acil hastal klar n ve kazalar n da azalmas n veya en az ndan hafiflemesini sa layacakt r. Özellikle herkesin her türlü kazada olay yerinde bafllayan bir ilk yard m e itimi almas esasd r. Kazalar n engellenmesinde kiflilerin yan nda toplum ve kurumlar da önlemlerini almal d rlar (toplant lar, kurallar, yasalar gibi). Okullarda, fabrikalarda, toplu yaflanan yerlerde (örn. güvenlik kuvvetleri, yang n personeli) kazalara karfl e itim programlar uygulanmal d r. Bu basamakta hastane d fl sa l k birimlerinin acil bak m örgütlenmesi söz konusudur. En küçük sa l k biriminden yukar do ru bir iletiflim ve sevk zinciri olmal d r. letiflim olanaklar n n kullan lmas yla en k sa zamanda olay yerine ilk ve acil yard m konusunda e itimli personelin gönderilmesi, morbidite ve mortaliteyi mutlak düflürecektir. Acil yard m ve kurtarma hizmetleri bir ülkenin fertlerinin sa l na verdi- i önemi gösterir. Dakikalar içerisinde olay yerine e itimli personelin gelmesi ölümlerin ve organik sakatl klar n önüne geçecektir. ABD de 911, Almanya da 110, talya da 118 gibi telefonla ulafl lan acil kurtarma servisleri ulusal boyutta örgütlenmelidir. Acil hastan n, özellikle travmal hastan n olay yerinden nakli de önemli bir konudur. Arabadan veya göçük alt ndan yaral n n güvenilir flekilde ç kar lmas nda teknik olanaklar n mutlak uygulanmas gerekir. Yetiflmifl ambulans ve acil t p teknisyenleri sayesinde, donan ml kara, hava veya deniz hasta nakil araçlar kullan larak kötü sonuçlardan kaç n lm fl olur. 1966 da Belfast da mobil koroner bak m ünitesinin uygulanmas n n yan nda, 1950 li y llarda Kore de, daha sonra 1960 larda Vietnam da yaral hasta tafl nmas nda helikopterlerin kullan lmas yla bu konuda düflünce fleklinde de geliflmeler olmufltur. Geliflmifl ülkelerde son 10-15 y l içerisinde bu araçlarda bulunanan acil t p personelinin e itimi de standardize edilmifltir. Hastan n güvenilir ve sa l kl olarak tafl nmas nda çok önemli yeri olan Acil T p Teknisyenli i (Emergency medical technicians: EMT) ABD de 1983 den itibaren e itim sürelerine göre üç basamakta s n fland r lmaktad rlar: 1. Basamak (Basic EMT: EMT-A): 81 saat e itim görmüfl ambulans ve acil t p teknikerleridir. Belirli görevleri vard r. 2. Basamak (Intermediate EMT: EMT-1): 81-1000 saat aras nda e itim görmüfl, i.v. kateter yerlefltirip s v replasmas ve resüssitasyon yapabilen tek- 10

AC L BAKIM VE HEK ML K H ZMETLER NE TOPLU BAKIfi nisyendir. 3. Basamak (EMT-P): leri seviyede, 1000 saat veya 6 aydan çok e itim alm fl personeldir (Paramedic). Bunlar gerekirse entübasyon, torakoskopik i ne aspirasyonu, i ne krikotirotomisi, kardio-pulmoner resüssitasyon yapabilecek flekilde e itilirler. Almanya da Kurtarma personeli (Rettungshelfer) 260 saatlik e itim ile bu araçlarda çal fl rlar. 1989 dan itibaren Kurtarma asistan (Rettungsassistent) 2 y ll k e itimle yetifltirilmektedir. Hastanelere uzak bölgelerde ilk yard m istasyonlar kurulmal ve yetiflmifl personel ile donat lmal d r. II. HASTANELERDE AC L BAKIM ÖRGÜTLENMES Hastanelerde acil servisler ve acil hekimlik anlay fl n n düzenlenmesini ifade eder. ABD de 1972 y l ndan itibaren Acil T p Servisleri (Emergency medical services: EMS) kurulmaya bafllanm fl ve büyük ilerlemeler kaydedilmifltir. Dahili ve cerrahi bölümleri olan acil t p merkezlerinin yan nda travma merkezleri de geliflmifltir. ABD de yap lanmaya göre üç basamakl acil t p merkezleri vard r (I., II. ve III. Basamaklar). III. Basamak merkezler daha çok ilk ve acil yard m yan nda triaj (ay rma) ve transfer merkezleridir. 1. Basamak merkezler 300.000-500.000 lik nüfusa hizmet eden tam teflekküllü merkezlerdir ve y ll k yaklafl k 50.000 hastaya acil yard mda bulunurlar. Bütün acil merkezlerin yan nda, özellikle travma merkezlerinin özel mimari yap s ve organizasyonu gerekir. Bunlar n girifl ve ç k fl yoltrafik yap s, helikopter için gece-gündüz yaklaflma alan ve pisti özellik gösterir (Resim 1). Resim 1 Hannover T p Fakültesi Travma Merkezinin mimari yap s Yerel acil merkezlerin d fl nda bölgesel olarak, nüfus yo unlu una göre baz merkezler yenido an-çocuk acil merkezleri, yan k ve intoksikasyon üniteleri fleklinde yap lanmal - d rlar. Buralara hasta tafl nmas nda kullan lacak araçlar da kendine özgü olmal d r. Her hekimin dan flma veya hasta sevki için ulaflabilece i zehirlenme merkezleri listeler halin- 11

GÖKSOY, E Resim 2 Hayvan kadavras nda kullan lacak boyun ve toraks ventral bölgeleri ve insizyonlar Resim 3 Cerrahi krikotirotomi modeli Resim 4 Toraks drenaj modeli de ilan edilmelidir. Da veya deniz gibi co rafi farkl l klar gösteren yerlerde kendine özgü kurumlar bulunmal d r (bas nç tedavi odalar gibi). Acil servislerde çal flacak hekimlerin e itimi de önemli bir konudur. Acil t p ihtisas n n yan nda, özel ihtisas alanlar nda acil konusunda uzmanlaflm fl kiflilerden oluflan ekip çal flmas da uygulanmaktad r. Hangi yöntemin izlenece i tart flma konusudur. Hekim ve yard mc personelin yetifltirilmesinde basamakl standart bir e itim olmal, sonunda sertifika verilmelidir. Bu e itimde acil yard m için fantom modellerinin yan s ra, örnek olarak hayvan kadavra modellerinin kullan lmas da söz konusu olabilir. (Resim 2, 3, 4). [ Eaton BD et al: Animal cadaveric models for advanced trauma life support training. Ann Royal Coll Surg Engl 72: 135, 1990.] Travma cerrahisi ekibinin kurulmas ABD de 1. Basamak travma merkezlerinde ekip flefi genel travma cerrahlar d r. Ekip içinde ihtiyaca göre di er uzmanl k dallar vard r. Tennessee Üniversitesi T p Kolejine ba l Memphis Elvis Presley Travma Merkezinde yap lan bir çal flmada 62 de iflik travma merkezi incelenmifl, acil tedavide en çok ihtiyac n oldu u ihtisas dallar flöyle s ralanm flt r: beyin cerrahisi, ortopedik cerrahi, plastik cerrahi, KBB cerrahisi, toraks cerrahisi. [Pate JW: Function of Nontrauma Surgeons in Level l Trauma Centers in the United States. World J Surg 21: 564, 1997.] [Redmond AD: A trauma centre in the UK. Ann. Royal Coll. Surg. Engl. 75: 317, 1993.] [Ali J et al: Potential impact of the advenced trauma life support (ATLS). Program in a third world country. Int. Surg 72: 179, 1987.] 12

AC L BAKIM VE HEK ML K H ZMETLER NE TOPLU BAKIfi Tablo 2 Hannover T p Fakültesi Travma Merkezi nde 24 saatlik cerrahi nöbet ekibinin oluflumu. Kalp-damar-toraks cerrahisi uzman Abdominal cerrahi uzman Travmatoloji uzman 1. K demli genel cerrahi asistan 1. K demli travmatoloji asistan 2. Üst k dem asistan (Hasta kabülünde yer al r, poliklini i terk etmez) 3. Orta k dem asistan (Hasta bak m nda ve ameliyat nda yer al r) 4. Alt k dem asitan (Hasta bak m nda ve ameliyat nda yer al r) Yo un bak m hekimi Ambulans acil hekimi - Helikopter hekimi Tablo 2 de Avrupa ve Almanya da önemli bir yeri olan Hannover T p Fakültesi Travma Merkezindeki 24 saatlik nöbet ekibinin oluflumu gösterilmifltir. Hastanelerde ola anüstü hal planlamas Ola anüstü hal olarak deprem, sel, büyük yang n gibi do a felaketleri, sosyal kitle çarp flmalar, tren-uçak gibi büyük kazalar, radyasyon kaça veya patlamalar gibi olaylar n tamam kastedilmektedir. Ülke gerçeklerine ve ihtiyaçlar na göre yerel, bölgesel ve ulusal planlamaya ihtiyaç vard r. Bu planlama içinde sa l k örgütlerinin ve hastanelerin rolü çok büyüktür. Bar flda oldu u gibi bu planlama savafl halinde de kullan l r. [Aybar S: Hastanelerde ola anüstü hal planlamas. Harp Akademileri Bült Y l 21, Say :134, 1983.] Dökümantasyon Her türlü acil olay mutlak ayr nt s yla standart fleklinde kaydedilmelidir. Ülke çap nda benzer formlar kullan lmal d r. Verilerin toplanmas ile kaza nedenleri de erlendirilerek koruyucu önlemler de al nabilir. Belge ve bilgi biri- 13

GÖKSOY, E Tablo 3 Trafik kazal r ile ilgili Haddon matriksi [Haddon W: A logical framework for categorizing highway safety phenomenon and activity. J. Trauma 12:193, 1972] Faktör Dönem Kaza öncesi Kaza s ras Kaza sonras nsan fiöför veya e itimi Yafl lk yard m e itim Alkol ve uyuflturucularla Osteoporoz mücadele Araç Araç bak m Emniyet kemesi Yanmaya karfl önlemler Koruyucu teknik özellikler Hava yast Koruyucu özellikler Çevre H z limiti Koruyucu yol Acil kurtarma Yollar n kontrolü engelleri Travma bak m sistemleri ve yap m Kaza kurallar na uyma Bölgesel rehabiliatsyon Trafik kontrolü merkezleri Radyo yay n kimi adli olaylarda ayr önem tafl maktad r. Trafik kazalar nda kaza öncesi, s ras ve sonras nda tüm etkenlerin gözden geçirilmesi ve önlemlerin mutlaka al nmas gerekir (Tablo 3). III. REHAB L TASYON Özellikle kazalardan sonra ortaya ç kan psiko-sosyal sorunlar, bedensel sakatl k gibi durumlarda kiflilerin tekrar topluma kazan lmas n sa lamak gerekir. Rehabilitasyon merkezleri sayesinde ifl ve güç kayb önlenmifl olur; hayata, topluma ve ekonomiye katk sa lan r. Yetiflmifl insan gücünün mutlak korunmas ve geri kazan lmas gerekir. Türkiye ve stanbul a iliflkin de erlendirmeler* stanbul line ait nüfusla ilgili veriler ve yatakl tedavi kurumlar ndaki ya- Tablo 4 stanbul linde nüfus ve yatakl tedavi kurumlar ndaki yatak say s Nüfus stanbul 9.430.000 [Türkiye: 63.898.000, Türkiye geneline göre %14,75) Nüfus art fl h z stanbul %4.4 [Türkiye % 1.9] stanbul da toplam yatak say s : 25.528, Yatak iflgal oran : % 59.9 Yo un bak m yatak say s Sa l k Bakanl : 46 Özel hastaneler: 229 * statistik bilgiler için stanbul l Sa l k Müdürü Dr. Mehmet Salman a ve stanbul l Trafik Denetleme fiube Müdürü Mehmet Ali Ayd n Akdemir e teflekkür ederim. 14

AC L BAKIM VE HEK ML K H ZMETLER NE TOPLU BAKIfi Tablo 5 stanbul da yatakl tedavi kurumlar nda 1996 y l nda en s k görülen ölüm nedenleri Ölüm nedeni Toplam hasta say s Toplama göre ölü say s (%) Ölene göre (%) Kalbin di er hastal klar 18.504 16.1 13.7 Serebrovasküler hastal klar 12.278 13.8 17.7 skemik kalp hastal 29.007 11.5 6.3 Motorlu tafl t kazalar 7.308 3.7 (n:577) 6.3 Perinatal hastal klar 2.089 2.5 19.1 Solunum sisteminin di er hastal klar 15.690 2.5 19.1 tak say s Tablo 4 de gösterilmifltir. stanbul da yatak bafl na nüfus 369 dur. Yo un bak m ünitelerindeki yataklar n bir k smi postoperatif bak m üniteleri fleklindedir. Asl nda üniversitelere ait olanlar dahil edilse de, say oldukça azd r. Tablo 5 de 1996 y l içinde stanbul da en s k görülen ölüm nedenleri s - ralanm flt r. Bu s ralanma 5. ve 6. s ralarda yer alan perinatal hastal klar ve solunum sistemi hastal klar, toplam ölümler içinde ilk s ralar almaktad rlar. Tablo 6 stanbul linde 1996 y l nda acil yard m ve kurtarma hizmetleri Toplam hasta say s : 19.339 Günlük ortalama hasta say s : 52.98 En çok müracaat (ortalama hasta say s ) En az müracaat (ortalama hasta say s ) Kad köy 6.67 fiiflli 5.88 Bak rköy 4.66 Haseki 3.93 Maltepe 3.23 Sultanbeyli 1.35 Beykoz 1.35 Tepeüstü 1.38 Sar yer 1.69 Avc lar 1.78 stanbul ilinde 1996 y l nda 112 telefon servisi ile yürütülmekte olan Acil Yard m ve Kurtarma Hizmetleri ne ait bilgiler Tablo 6 da verilmektedir. Merkezi yerleflim alanlar nda e itim ve telefon kullanma al flkanl n n etkisi ile de daha çok müracaat oldu u görülmektedir. 15

GÖKSOY, E Tablo 7 stanbul ilinde trafik kazalar n n y llara göre da l m Y lar Ölü say s Yaral say s Maddi hasar (TL) 1992 517 10.313 235.692.570.000 1993 600 11.585 523.103.550.000 1994 383 9.201 2.295.405.302.000 1995399 10.737 3.424.020.670.000 1996 324* 9.238 6.236.559.752.000 *Türkiye geneline göre %6.05 Tablo 8 Türkiye genelinde trafik kazalar n n y llara göre da l m Y lar Kaza say s Ölü say s Yaral say s Maddi hasar (TL) 1992 171.741 6.214 94.824 1.162.058.830.000 1993 208.823 6.457 104.330 2.271.308.469.000 1994 233.803 5.942 104.717 4.790.854.586.000 1995279.663 6.004 114.319 9.917.246.068.000 1996 346.228 5.347 111.059 21.993.812.373.000 Tablo 7 ve 8 de stanbul ve Türkiye genelinde trafik kazalar na iliflkin bilgiler görülmektedir. Trafik kazalar nda, yaral larda ve maddi hasarda art fl görülürken, nüfus art fl h z dikkate al nd nda ölü say s nda azalma veya artmama tespit edilmektedir. Bu da baz önlemlerin al nd n göstermektedir. Buna karfl l k yaral say s n n yüksek olmas rehabilitasyon ihtiyac n n gere- ine iflaret etmektedir. 1993 nüfus say m na göre trafik kazalar n n de erlendirmesi yap ld nda milyon nüfus bafl na düflen ölü say s Türkiye de 101, stanbul da 63,6 d r Tablo 9 Türkiye ve stanbul da 1993 y l nda trafik kazalar nda milyon nüfus olarak ölü say s Türkiye: 101 (Nüfus: 63.898.000, ölü say s : 6457) stanbul: 63.6 (Nüfus: 9.430.000, ölü say s : 600) (Tablo 9). Avrupa ülkeleri ve ABD ile karfl laflt r ld nda durumun çok kötü olmad görülmektedir (Tablo 10). Fakat özellikle iç ve d fl turizm, ticari faaliyetler aç s ndan cazibe merkezi olmaya aday ülkemizde al nacak k sa, orta ve uzun vadeli önlemlerle (e itim, kurallar ve yasalar gibi) birlikte acil bak m ve hekimlik hizmetlerinin gelifltirilmesi daha çok insan n kurtar lmas n sa layacakt r. Yaral ve ölü say s n n azalt lmas yla hayata ve topluma dönen insan say s da artacak ve daha az özürlü insan olacakt r. lk ve acil yard m e itimi, acil bak m ve hekimlik örgütlenmesiyle hastaneye emin flekilde ulaflt r lan yaral lar aras nda beyin sap ölümüne maruz kalanlar olmaktad r. Bunlardan organ vericisi olanlar da dolayl olarak birden 16

AC L BAKIM VE HEK ML K H ZMETLER NE TOPLU BAKIfi Tablo 10 Avrupa da 1991 y l nda trafik kazalar nda milyon nüfus olarak ölüm say s * Eurotransplant ülkeleri (Nüfus: 110.000.000) Belçika: 187 Avusturya: 185 Almanya: 94 Hollanda: 85 Di er Avrupa Ülkeleri spanya: 226 (Nüfus: 38.500.000) Fransa: 168 (Nüfus: 56.000.000) talya: 120 (Nüfus: 57.700.000) ngiltere: 90 (Nüfus: 60.600.000) Skandinav ülkeleri: 51 (Nüfus: 22.800.000) USA (1989 y l ): 184 [* Cohen B: Spenderorganmangel im Eurotransplantbereich. Zeitschrift für Transplantationsmedizin 5:99-106, 1993.] fazla organ yetmezli i içindeki insanlara faydal olacakt r. Transplantasyon yapmayan, fakat acil-travma merkezi konumundaki yo un bak m ünitelerine sahip hastanelerden organ al nmas ile hem sa l k hizmetinin kalitesi yükselecek, hem de organ naklinde amaçlanan seviyeye ulafl lacakt r. [Göksoy E: Organ transplantasyonunda önemli bir basamak: Transplantasyon yapmayan donör hastahanelerinde organ eksplantasyonu. Aktüel T p Derg 1 (Say :1) 10-12, 1996.] Acil bak m ve hekimlik hizmetlerinde ülkemizde al nmas gereken önlemler 1. Toplumun tüm fertleri evden-okuldan bafllayan bir e itimle, hastal k ve kaza konular nda e itilmeli ve sa l k bilinci yerlefltirilmelidir. Okullarda, fabrikalarda, k fllalarda maketler üzerinde pratik ilk yard m kurslar düzenlenmelidir. 2. Radyo, TV ve bas n kurulufllar da kaza ve hastal klar konusunda bilinçlenmeli, devaml ve etkin olarak halk n e itimini sa lamal d rlar. lanlarda trafik canavar yerine flöyle yaz labilir: Bu y l stanbul da 324, Türkiye de 5347 kifli trafik kazas nda ölmüfltür. 325. veya 5348. kiflinin siz olmas n istemiyoruz. 3. Kurallar ve yasalar günün flartlar na göre yenilefltirilerek eksiksiz uygulanmal d r. 17

GÖKSOY, E 4. Yollar n emniyeti sa lanmal, mutlak her kara yolu a nda trafik radyosu olmal d r. Araçlar n yüksek h z ve çarp flmaya karfl emniyeti artt r lmal - d r. Demiryolu ulafl m na a rl k verilmelidir. 5. Tek merkezli acil yard m ve kurtarma faaliyetleri (112 sistemi gibi) gelifltirilmelidir. Özel kurumlar ve ambulans hizmetleri bu sistem içinde olmal - d rlar. Ambulanslar n donan mlar yapt klar hizmete göre yönetmeliklerle tespit edilmelidir. 6. Ambulans ve acil t p teknisyenli i e itimi iki y ll k meslek yüksek okulu seviyesinde verilmelidir. Ayn husus kazalarla ilgili olan itfaiye ve trafik polisi için de geçerli olmal d r. 7. Acil hekimlik e itimi örgütlenmelidir. htisas yerine, ifl yeri hekimi gibi kendi ihtisas alan nda acil sertifika sistemi getirilmelidir. 8. Travma ve acille ilgili ilk yard m merkezleri, küçük ve büyük ölçekli travma ve acil hastaneleri kurulmal d r. 9. Her türlü bilgi ve belgenin dokümantasyonu flartt r. Bu husus bilgi birikimini ve adli olaylarda do ru karar sa lar. 10. Rehabilitasyon merkezlerine ihtiyaç vard r. Konular nda uzman olanlar n da kat l m yla bölgesel bir planlama gerekir. 18