İSTANBUL YENİ YÜZYIL ÜNİVERSİTESİ SAĞLIK BİLİMLERİ FAKÜLTESİ HEMŞİRELİK BÖLÜMÜ ÖĞRENCİLER İÇİN DERS NOTLARI AMELİYATHANE ALETLERİ Yrd. Doç. Dr. Ayla TİSİNLİ Yrd. Doç. Dr. Şeyda SAYDAMLI
ÖNSÖZ Bu el kitapçığı, temel ameliyat aletleri ve bu aletlerin ameliyat esnasında ve ameliyat sonrası bakımları hakkında bilgi içermektedir. Teknoloji geliştikçe cerrahi enstrümanların çeşitleri ve karmaşıklığı da artmaktadır. Göreve yeni başlayan bir ameliyathane hemşiresinin temel ameliyat aletlerini bilmesi birçok yabancı aletler içinde, kendini yeterli ve güvende hissetmesini sağlayacaktır. Bir hastanede en fazla harcama cerrahi enstrümanlara yapılır. Enstrümanların fonksiyonlarını tam yapabilmesi ve kullanma süresinin uzun olabilmesi için özel bakım gerekmektedir. Bunun için enstrümanın NASIL kullanılması ve NASIL bakılması gerektiğinin de bilinmesi gerekir. Bu amaçla düzenlediğimiz kitapçığımızın öğrencilerimize yararlı olmasını dileriz.
I- AMELİYAT ALETLERİNİN SINIFLANDIRILMASI A- AMELİYAT ALETLERİNİN FONKSİYONLARINA GÖRE SINIFLANDIRILMASI Cerrahi aletler teşhis veya tedavi amacıyla yapılan ameliyatlara göre dizayn edilmiştir. Örneğin ameliyat esnasında spesifik bir fonksiyon için değişik aletler kullanılabilmektedir. Aletlerin fonksiyonları aşağıdaki şekilde sınıflandırılabilir; a- Kesmek veya insize etmek Bu amaçla kullanılan enstrümanlara kesiciler-sharps denilir. Örneğin; makaslar, bistüriler, keskiler, osteotomlar. b- Çekmek Ameliyat esnasında elle tutulan veya kendi kendine ayırma-çekme işlemini gerçekleştiren retraktörler/ekartörler vardır. Örneğin kemik ve deriyi çeken kanca şeklindeki retraktörler (huklar). c- Yakalamak, tutmak veya sıkıştırmak Yakalamak, tutma ve sıkıştırma amaçlı birçok klemp çeşitleri vardır. Örneğin; hemostatlar, pansuman ve doku pensetleri, kemik tutucular, iğne tutucular(portegü). d- Genişletmek (dilate) veya probe etmek Bu aletler bir açıklığı genişletmek ve yabancı objeyi bulmak için kullanılır. Örn. bujiler, spekulumlar. e- Kanüle veya drene etmek Kateterler, drenler ve kanüller bir yarayı drene etmek için kullanılır. f- Aspire, enjekte veya infüze etmek Bu enstrümanlar istenilmeyen sıvıyı çıkartmak, gerekli sıvıyı hastaya enjekte etmek için kullanılır. Örneğin: enjektörler, bazı iğneler, trokarlar ve kanüller. g- Dikmek veya bağlamak Yarayı, bir ameliyat alanındaki damarı, siniri, dokuyu dikmek veya yeniden eklemek için kullanılır. Bu amaçla kullanılan çeşitli sütür materyalleri ve iğneleri, klipsler ve cilt steplırları vardır. B- AMELİYAT ALETLERİNİN KULLANIM ŞEKİLLERİNE GÖRE SINIFLANDIRILMASI 1- Elle tutulanlar 2- Fleksıbl (oynar)ve rijit (oynamayan) olanlar 3- Güç ile çalışan enstrümanlar (elektrik, pille çalışanlar, havalı-pnömatik olanlar)
1- ELLE TUTULANLAR Elle tutulan ve elektrikle çalışmayan enstrümanlar dokuyu kesme, klempe etme, yakalama, çekme için kullanılır. a- Kesenler Bistüriler Bistüriler çok keskin aletlerdir. Kesici (bistüri ucu)kısmı ve sapı olmak üzere iki bölümden meydana gelir. Bistüri ucu takılıp çıkarılırken kazaların önlenmesi için güvenlik açısından dikkat edilmelidir. Elektrokoter ve laser bistürinin alternatifidir. Bistüri uçları farklı bistüri sapları ile kullanılabilir.örneğin; 10,11,12,15 no lu bistüri ucu 3 no lu bistüri sapına,18,20,21,22,23,24 no lu bistüri uçları ise 4 no lu bistüri sapına uyar. 20 no lu bistüri ucu: Genel ve ortopedik cerrahide, 22 no lu bistüri ucu: Kardiyak ve torasik cerrahideki cilt insizyonlarında ve bronküslerin kesiminde, 23 no lu bistüri ucu: Uzun insizyonlarda, 24 no lu bistüri ucu: Köşe kesimlerinde,kenarların düzeltilmesinde,parça kesmede kullanılır. Çeşitli boylarda bistüri uçları
Bistüri ucunu güvenle takma-çıkarma Bistüri ucu ve sapı Makaslar Makaslar fonksiyonlarına göre ikiye ayrılır. 1- Diseksiyon (kesip açmak) makası; ufak ve hassas makaslardır. Örneğin; Iris, Westcott; göz, plastik ve mikroskobik cerrahide kullanılır. 2- Dikiş (sütür,mayo) makası. Değişik uzunlukta, kıvrık, düz ve künt şekillerde makaslar vardır. Kıvrık makaslar dokuyu kesmek ve diseke etmek, düz makaslar ise dikiş ve dokuyu düz kesmede kullanılır. Makaslar kağıt veya tüp kesmek için
kullanılmamalıdır. Örneğin; mayo makası(düz veya kıvrık, uçları yuvarlak ve dikiş kesme amacı ile kullanılır), metzenbaum,iris. Mayo (kıvrık) Mayo (düz) Metzenbaum (kıvrık) Metzenbaum (düz)
b- Klempler Hemostatik klempler Yunanca, hemostatın anlamı; hemo, kanı durduran statikos, kanla ilişkili anlamına gelir. Hemostatik forsepsler elle tutulan enstrümanlardır. Damarı klempe eder ve kanamayı kontrol eder. Bu forsepslere klemp, arter forsepsi veya hemostat da denir. Hemostatın görevi damardaki kan akışını kontrol etmektir. Hemostat ile damar tutularak kanama kesildikten sonra, genellikle damar etrafına dikiş atılır veya elektrokoter uygulanır. Bu tekniğin uygulanması zaman aldığı ve fazla hemostata gerek olduğu için bugün liga sure denilen tek bir aletle diseksiyon ve hemostazis (yakıp ve kesen)yapılmaktadır. Hemostatların kullanım yerinin özelliğine göre farklı uzunluklarda (7.5 cm den 26.5 cm e kadar değişebilir), kıvrık, düz, ağzı yivli veya dişli olanları vardır. Hemostatik forsepslerin tutma yerleri kilitli veya kilitsiz olabilir. Kilitli olması cerrahın kan damarını tutup kilitlediği zaman aynı zamanda diğer işi yapabilmesine imkan verir. Kilitleme mekanizmasında forsepsin klempleme basıncını değiştirme ihtiyacına göre dişler bir, iki, üç veya daha fazla diş boyunca birbirleri içine girer. Klemplere örnek: Moskito, arter forsepsi, Keli, koher, pean, çamaşır pensi, alis, babkok intestinal (barsak klempi), doyen intestinal klempi, sponç, gal dak(gull duct) klempi, Lahey guatr klempi, Yumuşak doku klempleri Hemostatlara benzer, fakat bu klempler yumuşak dokuyu daha uzun ve iyi tutar / çeker. Özellikleri; dokuyu travmatize etmeyen, daha hassas tutabilen dişleri veya tırtıkları vardır. Hemostatik klempte olduğu gibi parmakların geçeceği delikler ve emniyet kilidi box lock vardır. Yumuşak doku klemplerine örnek : Hudson, DeBakey, alis, babkok, koher, right angle, Diğer yumuşak doku klempleri Bu klemplerin emniyet kilidi box lock ve parmakla tutulacak delikleri yoktur. Aletin ağız kısmını kullanıcı, baş ve işaret parmağını bastırarak kapatır. Örneğin: Adson, pansuman penseti, dişli doku penseti, DeBakey.
Hemostat (kıvrık uçlu) Moskito Moskito
Adson-Brown Penset Adson Dişli Penset DeBakey Penset Çamaşır Klempi Babcock Forseps Allis
Çamaşır pensi Koher Right Angle Sponç(pens encore)
Doyen intestinal Doyen İntestinal
Liga Sure c- Portegüler (İğne tutucular) Makas gibi parmak sokularak tutulur. Hemostatlara benzer fakat ağızları daha ufaktır ve kalındır. Portegüler dikiş atmada iğneleri taşır. Değişik boylarda ve düz ve eğik çeşitleri vardır. Örneğin: Mayo-Hegar,Crile-Wood, Collier, Webster, Kastroviejo (parmak bastırarak kullanılır). Portegü Portegü
d-retraktörler- Çekenler (Ekartörler) Ameliyatın cinsine göre özel retraktörler kullanılır. Retraktörün tutmak için sapı ve çekmek için ucunda bir parça vardır. Sondaki bu parça bir kanca, tırmık şeklinde veya düz olabilir. Görevi insizyon yerini açık tutarak ameliyat alanının ortaya çıkmasını sağlarlar. Ufak retraktörler; parmak veya elle tutulur, derin olmayan ameliyat yerinde deri ve subkütanöz dokuyu çeker. Daha büyük ve ağır olanlar daha derin ameliyat yerlerinde kas dokusunu ve organları çeker. Bazı elle tutulan retraktörlerlerin kullanımında cerrah işlemi tamamlayıncaya kadar asistana gerek vardır. Otomatik retraktörlerin kullanımında ise (kendi kendine duran) tutmak için asistana gerek yoktur. Örneğin: Richardson-Eastman, Mayo, Jansen Mastoid, Weitlaner, Cerebellum, Gelpi, Volkman Rake, Green Goiter, Army-Navy, Deaver. Army Navy -Faraböf ekartör Weitlaner-Otomatik ekartör
Richardson-Eastman Gelpi
Deaver Balfor Serebellum Green Goiter
e-biopsi iğneleri Mikroskobik incelemelerde sıvı ve dokunun çıkarılması için kullanılır. Değişik boy ve çeşitte, paslanmaz çelikten yapılmıştır. Disposıbl olanların uçlarını kontrol etmeye veya düzeltmeye,birden fazla kullanılan iğnelerde olduğu gibi gerek yoktur.tekrar kullanılan iğnelerin kontrolleri yapılmalı, uçlarında tırtık olmamalıdır. Dokunun zarar görmemesi için mutlaka düzeltilmelidir. Örneğin: Pleural Biopsi Punch, Franklin-Silverman Göğüs biopsi iğnesi Pleural biopsi iğnesi f- Aspiratör uçları Ameliyat esnasında anatomik yapıların daha rahat görülmesi için kan, doku ve sıvıyı çıkarmak için kullanılır. Örneğin: Frazier, Rhoton, Yankauer aspiratör uçları. Aspiratör ucu ve lastiği çıkarılan sıvı miktarını ölçmek için toplama kabına bağlıdır. Ameliyat setlerindeki aspiratör uçları ameliyatın çeşidine, sıvının miktarına ve derinliğine göre belirlenir. Frazier aspiratör ucu
Yankauer Küçük ve hassas ameliyatlarda, ufak çaplı emiş gücü gerekli olduğundan Frazier aspiratör ucu, abdominal ve derin eklemler ameliyatlarında ise Yankauer aspiratör ucu kullanılır. II- ALETLERİN BAKIMI VE KULLANIMI Enstrümanların bakımı ameliyat esnasında kullanılırken başlar. Enstrümanların üzerindeki kan ve vücut sıvılarının kurumasını önlemek için periodik olarak izotonik ile ıslatılmış gazla silinmelidir. Büyük ve ağır olan aletler hassas olanların üzerine konulmamalı, düşürülmemelidir. Gelişigüzel konan enstrümanların ağırlığı veya kordonların dolanması aletlerde hasara neden olabilir. Enstrümanların sayımını yapmak önemlidir; *Ameliyat esnasında bölgede unutulan aletlerin hastada yakın ve uzun sürede meydana getireceği komplikasyonları önlemek, *Disposıbl kullanılan örtülerle çöpe atılımını veya ameliyat örtüleri ile çamaşırhaneye giden aletlerin kaybolmasını engellemek için aletlerin sayımının yapılması gereklidir. Paslanmaz çelikten yapılan enstrümanlar genellikle kan ve tuz ile temas ettiğinde, aletlerin üzerinde korozyon (aşınma-çeliğin fiziksel bozulması) meydana gelir. Aletleri bozan diğer sebepler ise sudaki mineraller, temizlik için kullanılan deterjanlar ve kimyasallardır (aliminyum klorid, fenol, hidroklorik asit, kalsiyum klorid,iodin, cıva tuzları). Aletlerdeki korozyonu, lekeleri, paslanmayı önlemek için takip edilecek adımlar şunlardır: 1- Bütün kirler iyice temizlenmeli,
2- İyi çalkalanmalı. Sulardaki mineral miktarı fazla ise deminerilize su ile iyice çalkalanmalı, 3- Ultrasonik temizleme makinesinde, benzer olmayan enstrümanlar birlikte temizlenmemeli, 4- Enstrümanlar için tavsiye edilen deterjan ve dezenfektanlar kullanılmalı. 5- Paket yapmadan önce aletler kurulanmalı, 6- Otoklavın buhar boruları ve ısıtıcısı periodik olarak kontrol edilmelidir. III- ALETLERİN GÖZDEN GEÇİRİLMESİ VE KONTROL EDİLMESİ Paketlenmeden önce aletlerin temizliği, çalışma durumu ve arızasının olup olmadığı kontrol edilmelidir. Aletlerin iyi temizlenmemesi ve iyi çalışmaması cerrah ve hasta için olumsuzluk yaratır. Bu durum ameliyatın gecikmesine ve buna bağlı hastanın enfeksiyonuna veya ciddi yaralanmasına neden olur. Aletlerin eklem yerleri ve ağızlarındaki yivlerinin iç temizliği dikkatlice yapılmalıdır. Alet üzerinde kalan doku ve kan artıkları sterilizasyonu engeller ve eklemin açılmasını zorlaştırır. Aletin uç kısmı, duruşu ve elle tutulan yerdeki kilit mekanizması birkaç defa açıp kapatılarak kontrol edilmelidir. Eklem yerleri yumuşak olmalı, kolaylıkla açılabilmelidir. Bunu sağlamak amacı ile aletler paketlenmeden önce suda eriyen yağ ile yağlanmalıdır. Parmak sokularak (makas gibi) kullanılan aletlerin kontrolünde; ilk çentikte alet kilitlenerek uç kısmı sert bir yere hafifçe vurulur. Normalde ağız kısmı kapalı kalması gerekir. Açılırsa tamire göndermek için ayrılması gereklidir. Keskin/kesici kenarlı aletlerin kenarları pürüz, çentik ve kırık uç yönünden ve keskinliği açısından kontrol edilmelidir. Kör ve pürüzlü kenarlar dokuya zarar verir. En sık gelen şikâyetlerden biri makasların iyi kesmemesidir. Periyodik olarak makaslar bileyletilmelidir. Makaslar amacına uygun kullanılmalıdır. Örneğin sıklıkla metzenbaum ile sütür kesilmektedir. Oysa bu uygulama yanlıştır. İğne tutucular (portegüler) kullanılırken iğne kaymamalıdır. Kontrol etmek için bir iğne portegüye takılır ve kilidi ikinci çentiğe getirilir.elle iğne yerinden oynuyorsa tamir için ayrılmalıdır.diğer bir yöntem portegülerin ağzı sıkıca kapandığı zaman arasından ışık geçmemelidir. Forsepsler ışığa doğru tutulunca kapalı ağzından ışık geçmemelidir. Dişler kapatıldığı zaman birbirleriyle uyumlu olmalıdır.
2- FLEKSIBL (OYNAR)VE RİJİT (OYNAMAYAN) OLAN ALETLER Endoskopik enstrümanlar rijid veya fleksibl olabilir. Ağız veya anüs gibi bir delikten veya ufak bir delik vasıtasıyla eklem veya batına girerek vücut organlarını görmek için kullanılır. Endoskopik enstrümanlar birkaç lens, lümen ve fiberoptik halkalardan meydana gelen hassas yapılara sahiptir. Zarar görmemesi için kullanma ve temizleme esnasında çok dikkatli bakım yapılmalıdır. Sterilizasyonu için ayrıntılı bilgi gereklidir. a-gastrointestinal skoplar, bronkoskoplar, sigmoidoskoplar ve kolonoskoplar fleksıbl endoskoplardır. b.sistoskop, resektoskop, laparoskop,artroskop ve histeroskoplar ise rijid endoskoplardır. Rijit endoskoplar
Fleksibl endoskop Endoskopların temizliği ve bakımı: Rijid ve fleksibl aletlerin pek çoğu kırılabilen ve pahalı aletler olduğundan, uygun temizlik ve saklamanın yapılması gerekir. Endoskopların önemli bir kısmı gaz sterilizasyonu veya yüksek düzey dezenfeksiyonla dekontamine edilirler. Sterilizasyon işlemleri için etilen oksit, dezenfeksiyon için glutaraldehit tercih edilmektedir. Endoskoplar kaynatılmamalı, otoklava ve ultrasonik temizleme cihazına konulmamalı, bükülmemeli ve düşürülmemeli. Rutin olarak hareketli parçalar silikon lubrikanla yağlanmalıdır. Teleskoplar temiz görüntü için kontrol edilmelidir. 3. GÜÇ İLE ÇALIŞAN EKİPMANLAR Ameliyatta güç ile çalışan ekipmanlarda kullanılan güç kaynakları elektrik, pil, karbondioksit, nitrojen gibi sıkıştırılmış medikal gaz veya hava olabilir. Gaz veya hava gücü(pnömatik) ile çalışan ekipmanlar: Ortopedi ve nöroşirürjide kullanılan güç kaynakları; matkaplar, deliciler, tornavidalar, testereler, zımbalar, plastik ve genel cerrahide deri grefti almak için dermatomlar; göğüs cerrahisinde sternumu kesmek için testereler. Pnömatik (hava gücü)veya pille çalışan
matkaplar Elektrikle çalışan matkaplar Elektrikle çalışan ekipmanlar otoklav ve ultrasonik cihaza konulmaz. Pahalı ve kompleks yapıda oldukları için bakımları periodik olarak yapılmalıdır. Kullanmadan önce mutlaka kontrol edilmelidir.
Larengeskop- Pille çalışan aletler Elektrikle çalışan koterler