Romatolojik Hastalıkların Tanısında Otoantikorlar

38 Romatolojik Hastalıkların Tanısında Otoantikorlar Hüseyin TUTKAK Otoimmün hastalıklar konakçının self antijenlerine karşı immün yanıtları sonucu oluşur (1). Otoimmünite birçok faktörler, moleküller, hücresel yolaklar ve olaylarla tetiklenir. Otoimmün yanıt ve hastalıkların en önemli tetikleyicisi enfeksiyona neden olan mikrobik antijenlerdir. Konakçı proteinleri ile mikrobik proteinlerin dizi benzerlikleri (moleküler benzerlik) otoimmün yanıtı ve hastalıkları oluşturabilmektedir. Değişmiş konakçı proteinleri, protein mutasyonları, değişmiş protein oluşumları, proteinlerdeki posttranslasyonal modifikasyonlar, kovalent modifikasyonlar, proteinlerin enzimlerle işlenmesi, denatüre proteinler, apopitozis, proteaosomlar, nukleosomlar otoimmün yanıtı tetikleyebilir. Otoimmün yanıtın bazı HLA alleli/allelleriyle birlikteliği otoimmüniteye yatkınlık açısından önemlidir. Ayrıca CTLA-4 (sitotoksik T lenfosit assosiye antijen-4) geni, PTPN22 (protein tirozin fosfat nonreseptör tip 22), PDCD1, FCRL3, SUMO4, CD25, PAD14, SLC22A4, TNF-α ve FOXP3 gibi HLA dışındaki genlerle otoimmün hastalıkların birlikteliği rapor edilmiştir (2). Otoimmün hastalıkların serolojik belirteci ise hücre içi ve dışı moleküllere karşı mevcut dolaşan oto antikorlardır. Kendi moleküllerine karşı (öz antijenlere) reaksiyon veren antikorlar sağlıklı insanlarda bulunabilir ve bunlar doğal antikorlar veya otoantikorlar olarak adlandırılırlar (3). Doğal antikorların büyük bölümü değişime uğramamış V(D)J genleriyle kodlanan IgM sınıfında, birbiriyle ilişkisiz antijenleri orta derecede affinite ile bağlayabilen polireaktif özelliktedirler, doğal mono-reaktif antikorlar da mevcuttur. Doğal IgM antikorları hücrelerin, dokuların, bakteri ve virüslerin yüzeyindeki tekrarlayan antijenlere karşı yüksek bağlanma aviditesi gösterir. Bu antikorlar düşük titrelerde saptanabilirler, kompleman bağlamazlar ve hastalıklarla ilişkileri yoktur. Doğal antikorlar infeksiyonlara karşı ilk savunma hattıdır; bakteriler, virüsler, mantarlar gibi dış kaynaklı antijenlere bağlanarak muhtemelen temizlik işlevi gördükleri gibi kendi antijenlerine karşı (örn. nükleik asitler, fosfolipidler, eritrositler, serum proteinleri, hücresel yapılar, insülin veya tiroglobulin gibi) oluşabilirler. Patojenik otoantikorlar, doğal antikorlardan farklı olarak yüksek affiniteli ve somatik olarak mutasyona uğramış IgG sınıfındadırlar. Mutasyona uğramamış doğal otoantikorları kalıp olarak kullanan patojenik otoantikorlar somatik hipermutasyon ve sınıf değişimi neticesinde oluşabilirler. Patojenik otoantikorların üretimi öz antijenlere karşı toleransın bozulmasının önemli bir işaretidir. İnsanlardaki genetik çalışmalar, otoimmün hastalıkların, çevresel faktörlerin etkisiyle çok sayıdaki genetik değişimler sonucunda ortaya çıktığını göstermektedir (4). Farelerde çok sayıda proteinin fonksiyon kaybı veya yetersizliği apopitotik hücrelerin ortadan kaldırılmalarını olumsuz etkileyerek lupus benzeri hastalıklara yol açtığı gösterilmiştir (5,6). Otoantikorlar nasıl hastalıklara neden olur? Teorik olarak oto antikorların nötral, yararlı veya zararlı etkilerinin olması beklenir. Örneğin tiroglobuline karşı otoantikorlar, tiroidite kritik bir katkı yapmazken uzun etkili tiroid stimulatörleri (örn. TSH reseptörlerine karşı oto antikorlar) tirotoksikozdan sorumludurlar. Doğal otoantikorlar inflamasyon esnasında hücre artıklarının ortadan kaldırılmasında faydalı ve inflamatuar sitokinlere karşı otoantikorlar istenmeyen inflamasyona karşı koruyucu olabilir. Sistemik oto immün hastalıklarda birçok otoantikor dokuda depolanmaları sonucunda direkt olarak hasar verici, inflamasyonu ve otoantikor üretimini arttırıcı etki göstermektedirler. Tablo-1 de bazı otoimmün hastalıklarda otoantikorların aracılık ettiği doku hasarları verilmiştir (7). Romatoid faktör ve ssdna gibi bazı otoantikorların titreleri infeksiyonlarda ve çeşitli otoimmün hastalıklarda artar, bu nedenle hastalıkların ayırıcı tanısındaki yararlılıkları sınırlıdır. Buna karşılık sistemik otoimmün hastalıklarda mevcut olan otoantikorların büyük bölümü kronik infeksiyonlarda saptanmazlar. İndirekt immünfloresan yöntemle HEp-2 hücreleri kullanılarak çalışılan anti nükleer antikor testinin negatifliği sistemik lupus veya diğer sistemik otoimmün hastalığın muhtemelen olmadığını gösterirken, 1/160 titreden daha fazla dilüsyondaki pozitiflik ise tanıyı destekler. Bunun gibi romatoid artritte romatoid faktörün yüksek duyarlılık ve düşük özgüllüğüne karşı anti-ccp antikorlarının duyarlılıkları %40-70 gibi düşük değerlerde iken özgüllüğü %98 dir. Anti-CCP antikor titresi artan andiferansiye artritlerin yaklaşık %90 nında 3 yıl içinde romatoid artrit gelişebilmektedir (8). Az sayıda antikor otoimmün hastalık tanısında klinik bulgularla birlikte kullanılabilir. Klinik belirtiler olmadan otoimmün hastalıkla ilişkili antikorlar saptanabilmektedir.

39 Amerika Birleşik Devletleri ordu mensuplarında yapılan çok uzun süreli bir araştırmada SLE klinik tablosu gösteren 132 hastanın, tanı konmadan 10 sene öncesinde %78 inde ANA, %47 sinde SSA pozitifliği, 2,5 yıl öncesinde %55 inde anti-dsdna pozitifliği, aylar öncesinde ise anti-sm (%32) ve anti-rnp (%26) pozitifliği bulunmuştur. Otoantikor pozitiflikleri, otoimmün hastalık tanısı konmadan yıllar önce de var olabilmaktedir (9). Sm gibi bazı otoantikorlar çok yüksek spesifikliklerine karşı az sayıda hastada (sistemik lupusta %3-30) saptanabilirler. Otoantikorların çoğunun dolaşımdaki titrelerindeki değişikliklerin tanısal değeri sınırlıdır. Bazı otoantikorlar hastalıkların erken dönemlerinde önemli belirteç olabilir. Hamile bayanlarda Ro(SSA), ve La(SSB) otoantikor mevcut ise, bu antikorlar plesentaya geçerek neonatal lupus sendrom riskini artmaktadır. Neonatal lupus sendromu birçok organı, başta kalp olmak üzere cilt, karaciğer gibi farklı organları etkiler. Yine hamile bayanlarda Ro(SSA, 52Kda) otoantikor mevcutiyetinde doğacak bebekte konjenital kalp bloğu riski vardır (10). Anneden fetusa otoantikorların geçişiyle bebekte oluşabilen diğer otoimmün hastalıklar; Grave s hastalığı, miyasthenia gravis, pemfigus vulgaris ve trombositopenik purpuradır. Sistemik ve organ spesifik hastalıklarda tesbit edilen otoantikorlar Tablo 2 de verilmiştir (11). Bazı otoantikorların tayini hastalığın sınıflamasında yardımcı olabilir. Örneğin polimiyozitli hastada Jo-1 antikor pozitifliği akciğer interstisiyel fibroziste daha sık görülebilmektedir. Santral sinir sistemi tutulumu olan SLE li hastalarda ribozomal P protein veya NR2 glutamat reseptörüne karşı antikorlar daha sıklıkla rastlanılmaktadır (7). I. Anti Nükleer Antikorlar (ANA) Hücre içi antijenlere karşı anormal düzeyde otoantikorların mevcudiyeti sistemik bağ dokusu hastalıklarının önemli göstergelerindendir. İndirekt İmmünfloresans testi ANA ların rutin olarak tayininde ilk olarak tanımlandıkları 1954 yılından beri yaygın olarak kullanılmaktadır. Testte hayvan (fare, sıçan, maymun gibi) karaciğer, böbrek, mide doku kesitleri substrat olarak kullanılmış olup günümüzde epitelyal kültür hücreleri (insan larenks karsinoma hücreleri, HEp-2 hücreleri, Amerikan doku koleksiyonu CCL-23) daha yaygın olarak kullanılmaktadır. Bu hücreler düz cam yüzeylerde gelişebilir ve fikse edildiklerinde antikorların hücrelerin içine girmeleri mümkün olur. Hücre siklusunun değişik aşamalarında eksprese olan antijenlere karşı antikorlar doku substratlarında saptanamazken kültür hücrelerinde tespit edilebilirler. HEp-2 hücrelerinin fiksasyon işlemleri bazı antikorların saptanmasını güçleştirebilir. SSA/Ro antjeni asetonla daha iyi fikse edilebilirken, etanol veya metanolle fiksasyonunda SSA iyi fikse edilemez ve ANA negatif bulunmasına rağmen EIA veya immünblot yöntemlerinde SSA pozitif bulunabilir (12). ANA tarama testi EIA ile de çalışılabilir ancak testte kullanılan antijenlerin farklılıkları, standardizasyonun olmaması, düşük aviditeli antikorlar nedeniyle yanlış pozitiflikler testin değerlendirilmesini güçleştirir. ANA (IFA) yönteminde nükleus ve stoplazmik otoantikor pozitiflikleri sayısı otuza yakın farklı boyanma modeli gösterirler. Romatolojik hastalıklarda ANA pozitiflik oranları Tablo 3 de (13), otoantikor pozitifliklerinde gözlenen boyanma modelleri ve hastalıklarla ilişkileri Tablo-4 de verilmiştir (14). ANA (IFA) testinde laboratuvar test sonuç raporunda, testte kullandığı substrat doku veya hücresini, tarama titresini (1/100 veya 1/160), titreyi (ileri dilüsyon çalışmasındaki pozitiflik saptanan en yüksek titre), floresans şiddetini (otoantikor derişimiyle ve titreyle ilişkili olup 1+, 2+, 3+, 4+ olarak verilir), hücrenin nükleus, nükleolus, nükleus membranı, stoplazma, diğer organellerde ve mitotik hücrelerde gözlenen boyanma modeli/modellerini, ilişkili olabilecek otoantikorları belirtmelidir. ANA pozitifliğinde gözlenen boyanma modeline göre otoantikor EIA, immunoblot ve benzeri yöntemlerle teyit edilebilir. ANA (IFA) testi pozitifliğinde gözlenen bazı boyanma modellerinin floresans mikroskop görüntüleri Resim-1 de toplu olarak verilmiştir. Otoantikor pozitifliklerinin klinik verilerle birlikte değerlendirilmesi, klinik bulgusu olmayan ancak otoantikor pozitifliği saptanan olguların uzun süreli takibi önerilmektedir (13). ANA (IFA) Boyanma Modellerinin Otoantikor ve Hastalık İlişkileri Homojen nükleer boyanma modeli, histon, dsdna ve/veya nükleosomlara (histon-dna kompleksi) karşı otoantikorların varlığını gösterir. HEp-2 hücrelerinde bölünen hücrelerin kromatinleri yoğun, istirahat halindeki hücrelerin nükleusu uniform tarzda boyanır. İstirahat halindeki ve mitotik hücrelerin nükleus çevresi daha yoğun boyanmasına periferik (rim) boyanma modeli olarak adlandırılır, dsdna ya karşı antikorların varlığını gösterir ve SLE da gözlenebilir.

40 Bu tür boyanma gösteren örneklerin ileri dilüsyonunda sadece homojen boyanma izlenir. Homojen boyanma modeli SLE, ilaç ilişkili lupus (procainamide, hydralazine), romatoid artrit, juvenile kronik artrit ve sistemik skleroz gibi hastalıklarda tesbit edilebilir (12). Nükleer membran tipi boyanmada otoantikorlar, nükleer membrandaki laminlere (A,B1,B2,C), gp210 gibi nükleer pore kompleks integral proteinlerine, laminle birlikte bulunan proteinlere (LAP 1A, LAP 2) karşıdır. Bu boyanma modeli Hep-2 hücrelerinin nükleusunda homojen halka benzeri veya noktalı tarzda membran boyanması şeklinde olabilir, mitotik hücrelerin kromatini boyanmamıştır, istirahat halindeki hücrelerin nükleusu homojene benzer şekilde boyanır. Bu boyanma modeli primat karaciğer, böbrek gibi dokularda hücre nükleus periferinde daha kolay fark edilebilen bir boyanma gösterir. Kronik hepatit, vaskülitler, trombositopeni ve SLE gibi miks tip kronik otoimmün hastalıklarda tesbit edilirler (12, 13). Benekli tarzda boyanma histon haricindeki çok sayıdaki antijenlere karşı otoantikorların mevcudiyetini gösterir. Birbirinden farklı benekli boyanma modelleri farklı antijenlere bağlanmayla ortaya çıkar. Beneklerin şekli ve büyüklüğü büyükten çok küçüğe doğru sıralanırken şekilleri düzgün veya çok düzensiz olabilir. (a) Büyük benekli (nükleer matriks) tarzda boyanma modelinde, istirahat halindeki hücre nükleusları değişken büyük benekli tarzda boyanma gösterirken, mitotik hücrelerde kromozomlar boyanmamıştır ve otoantikorlar başlıca heterojen nükleer ribonükleoproteinlere (hnrnp) karşı olabilir, SLE, RA ve MCTD gibi hastalıklarda (hnrnp-a1,a2,b2) ve sklerodermada (hnrnp-c1,c2 ve I) gözlenir. (b) Kaba benekli boyanma, Sm ve U1-snRNP e karşı otoantikor varsa gözlenen bir boyanma modeli olup, istirahat halindeki hücrelerde yoğun ve orta büyüklükte benekli boyanma izlenirken, mitotik hücrelerdeki kromozomlarda boyanma yoktur ve MCTD ve SLE da tesbit edilebilirler. Antijenler küçük nükleer ribonükleoproteinleri (snrnp) içerir. (c) İnce Benekli boyanma istirahat halindeki hücrelerin nükleusunda bazen kumlu ve hemen hemen homojene benzeyen ince benekli tarzda floresans gözlenirken kromozom ve nükleoluslarda boyanma izlenmez. Bu boyanmada antikorlar SSA (Ro), SSB (La), RNA polimeraz II ve III, Ku, Ki ve Mi-2 ye karşı olabilir; SLE, Sjögren sendromu, skleroderma, myozit ve MCTD gibi hastalıklarda gözlenir (12). (d) Yoğun ince benekli (DFS70) boyanma modelinde nükleoplazma yoğun ince benekli tarzda boyanırken benzer benekler mitotik hücrelerin kromozomlarında da gözlenir. Antikor, 75-kd luk lens epitelyum kaynaklı büyüme faktörüne (LEDGF) karşı olup, sağlıklı kişiler, alopesi areatalı ve atopik dermatitli hastalarda görülebilmektedir (15,16,17,18). (e) Çok biçimli benekli (polimorfik) (PCNA) boyanma şeklinde, Go veya G1 fazı negatif, homojen veya benekli tarzda, DNA sentezine bağlı olarak S fazındaki hücrelerin nükleoplazmalarında inceden kaba benekliye değişen şekillerde boyanma gözlenir. Hücrelerin %30-%60 ında nükleus boyaması vardır. Anti-CENP-F antikoru bu boyanma modelinden profaz ve metafazdaki sentromer boyanmasıyla ayırt edilebilir. DNA replikasyon ve tamirinde görev alan siklin olarak da bilinen DNA polimeraz δ destek proteine karşıdır. SLE da %3-6 oranında olmak üzere kronik B ve C hepatitli hastalarda tesbit edilebilirler. (f) Sentromer boyanma modelinde istirahat halindeki HEp-2 hücrelerinin nükleuslarında 40-60 arasında benek, mitotik hücrelerin kromatini belirgin benekli tarzda boyanır. Bu antikorlar CENP- B, CENP- A, CENP- C ve daha nadir olarak CENP- D ye karşıdır. CENP-F antikorları bu boyanma şeklini göstermezler. Sentromer boyama şekli sınırlı kutenöz sistemik sikleroz (CREST sendromu), primer biliyer siroz, Raynoud s fenomeninde saptanabilir. (g) Nükleer az nokta (p80-coilin) boyanma modelinde istirahat halindeki HEp-2 hücrelerinin nükleoplazmalarında 80 kd luk bir protein olup Cajal cisimciği (Coiled body) olarak bilinen yapılara karşı otoantikorları gösteren en fazla 6 adet nokta (ortalama 2-3 nokta) şeklinde boyanma gözlenir ve Sjögren sendromunda, diğer inflamatuar hastalıklar, primer biliyer siroz, kronik aktif hepatit ve sağlıklı bireylerde görülebilir.

41 (h) Nükleer nokta (Sp100) boyanma şeklinde istirahat halindeki HEp-2 hücrelerinin nükleoplazmalarında, boyutları değişken olabilen hücre başına ortalama 10 nokta (en fazla 20 nokta) şeklinde boyanma gösterirler, mitotik hücre kromatinleri boyanmaz. Otoantikorlar Sp100 nükleer antijenine, promyelocytic leukemia proteinine (PML) ve NDP53 e karşı olup, sıklıkla primer biliyer sirozlu hastalarda (%30), Sjögren sendromunda, SLE ve diğer kronik inflamatuar bağ dokusu hastalıklarında tesbit edilebilirler (12). Nükleolar Bu boyanma modelinde mitoz aşamasındaki HEp-2 hücrelerinin nükleuslarında kromatinler boyanmamış, boyanmış veya az sayıda benekli tarzda boyanmış iken nükleoluslar boyanmıştır. (a) Nükleolar homojen boyanma modelinde nükleolusun homojen, nükleoplazmanın zayıf homojen veya benekli boyandığı durumlarda antikor PM-Scl kompleksine karşı olabilir ve başlıca myositis-skleroderma overlap sendromunda ve daha az sistemik skleroz ve myozitis de tesbit edilirler. Bu boyanma şekli anti-th/to antikorları olarak bilinir ve 40kDa luk iki küçük ribonükleoproteine karşı oluştuğunda gözlenebilirler. Th/To antikorları sistemik sklerosisde, SLE, polimiyositis ve romatoid artritte saptanabilir. (b) Nükleolar küme (clumpy), istirahat halindeki hücrelerin nükleolusunda sıklıkla büyüklüğü ve şekli değişken küme (clumpy) tarzında boyanma, bölünen hücre kromatininde boyanabildiği durumlarda genellikle fibrillarine (U3snoRNP yi de ihtiva eden küçük nükleolar ribonükleoproteinin 34 kda luk protein alt ünitesi (snornp) karşı antikorların bulunduğunu gösterir ve sistemik skleroz için yüksek spesifiklikte (bu hastaların %5 inde) ve pulmoner hipertansiyonda görülür. (c) Nükleolar benekli, istirahat halindeki hücrelerin nükleoluslarında benekli tarzda nükleolar boyanma, nükleoplazmada ince benekli boyanma, sistemik skleroz için yüksek spesifiklikte olmakla birlikte SLE, RA ve MCTD de de gözlenen RNA polimeraz I (RNAP I) kompleksine karşı antikorları gösterebilir (12,13). Sitoplazmik boyanma modelleri ANA (IFA) testlerinde uzun süre göz ardı edilmiş veya negatif olarak değerlendirilmiştir. Ancak günümüzde anti nükleer antikorları hücre nükleus ve stoplazmasında bulunan antijenlere karşı oluşan otoantikorlar olarak tanımlamak daha doğru bir yaklaşımdır. Çünki bütün otoantijenler hücrenin sadece bir bölümünde bulunmayabilirler, fonksiyonları ve değişik hücre bölümlerindeki derişimleri hücrenin fizyolojik durumuna bağlı olarak değişkenlik gösterebilir (12). (a) Sitoplazmik ince benekli boyanma nükleus çevresinden başlayarak hücre periferine doğru yayılır, antikorlar aminoaçil-trna sentetazlara (Jo-1, PL7, PL12) karşı olup idyopatik (otoimmün) myozitis (polimyozit/dermatomyozit, overlap sendromunda myozitis, yumuşak bağ dokusu hastalıkları) için diyagnostik belirteçtir. Anti-Jo1 (histidiltrna sentetaz) ve anti-ej (glisil-trna sentetaz) antikorları klinik miyozit gelişmeden 5 ay önceden tesbit edilebilmektedirler (19,20) (b) Sitoplazmik büyük benekli boyanma stoplazmaya yayılmış olup lisosomlar ve endosom gibi organellere karşı otoantikorları gösteririr. (c) Sitoplazmik kaba benekli ipliksi (mitokondri) boyanma, çoğunlukla M2 ye karşı gözlenir ve primer biliyer karaciğer sirozu (%95 inde antikor M2 ye karşı), diğer kronik karaciğer hastalıkları, SLE ve sistemik siklerozda görülebilirler (21). (d) Sitoplazmik homojen (ribozomal) boyanma modelinde çekirdek çevresinde kuvvetli homojenden ince benekliye diffüz boyanmanın yanı sıra ribozom sentezinin merkezi olan nükleolusta da boyanma gözlenir. Mitotik hücre kromatini negatifdir. Otoantikorlar ribozomal P fosfoproteinlerden P0 (38 kda), P1 (19 kda) ve P2 (17 kda) ye karşı ve diğer antijen hedefleri 28S trna, S10, Ja, L12, ve L5/5S ye karşı oluşurlar. Bazen dsdna antikorlarının yokluğunda SLE lu hastaların %10-20 sinde tesbit edilebilirler.

42 (e) Sitoplazmik sitoskleton boyanma stoplazmada fibriller tarzda aktin, sitokeratin ve vimentin gibi bileşenlere karşı otoantikor pozitifliklerinde görülür. Aktine karşı otoantikorlar (düz kas antikorları) otoimmün hepatitlerde saptanır. (f) Sitoplazmik golgi boyanma modelinde, HEp-2 hücre stoplazmasında nükleusunun sadece bir tarafına yakın, büyüklükleri farklı olabilen benekli tarzda boyanmalar golgi kompleksi; golgin-67, golgin-95 (GM130), golgin 97, golgin-160, golgin-245(p230) ve macrogolgin/giantin e karşı otoantikorların varlığını gösterir; SLE, Sjögren sendromu ve diğer kronik romatolojik hastalıklarda saptanabilir (3, 12). (g) Sentriol boyanma modelinde, istirahat halindeki hücrelerin stoplazmalarında 1 veya 2 nokta, mitotik hücrelerin iğ mihver kutuplarında 2 nokta şeklinde boyanma, birçok sentrosomal antijene karşı; heat shock protein glycolytic spesifik enolas (48 kda, gg isoform), PCM-1 (228 kda), Pericentrin (220 kda) karşı otoantikorları gösterir. Bu nadir boyanma şekli Raynaud fenomeniyle birlikte skleroderma, CREST ve Sjögren sendromu ve diğer otoimmün hastalıklarda saptanabilir. (h) NuMA (Nuclear Mitotic Apparatus, MSA-1 [Mitotic Spindle Apparatus] antikorları) boyanma modelinde metafaz / anafaz iğ mihver kutupları ve fiberlerinde kuvvetli, istirahat halindeki hücrelerin nükleoplazmaları ince benekli tarzda boyanma, 240 kda luk centrophilin antijenine karşı otoantikor mevcudiyetini gösterir. Bu nadir otoantikor otoimmün hastalıklardan SLE, CREST sendromu, Sjögren sendromu, MCTD, romatoid artrit ve primer biliyer sirozda tesbit edilebilir. (i) Midbody (MSA-2 antikorları) boyanma modelinde, otoantijenler mitotik hücrelerin midbody kısmında bulunan proteinler olup çoğu halen tam olarak tanımlanamamıştır, bu otoantikor sistemik skleroz ve Raynaud fenomeninde görülebilmektedir. (j) CENP-F / p330d boyanma modelinde otoantikor nükleer matriksin kinetokor proteinine karşı olup, hücre siklusuna bağlı olarak sadece bazı hücrelerde gözlenir. İstirahat halindeki hücrelerde değişik yoğunlukta ince benekli, metafazda kromatinler benekli, telefazda kromatinler boyanmaz ancak yoğun stoplazmik ve zayıf midbody boyanmaları gözlenir. Otoimmün romatolojik hastalıklar ve kanserli hastalarda gözlenebilir. SCL-70, HEp-2 hücrelerinin nükleusunda ince benekli ve nükleolar boyanma modeli gösterirler. Otoantikor topoizomeraz 1 (native formu 100 kda, 70 kda) e karşıdır. Sistemik sklerozlu hastalarda görülür ve oldukça spesifiktir (12). Anti-ds DNA (çift sarmallı) Antikorları Çift sarmallı DNA (dsdna) ya karşı antikorlar aktif ve tedavi almamış SLE hastaların büyük bölümünde (%60-70) mevcuttur (özgüllüğü %95, duyarlılığı %30-70). Diskoid lupus ve subakut lupusta bulunmaz. Anti-dsDNA antikorları, SLE nun tanısında ve hastalığın aktivitesinin takibinde önemlidir. Bu antikorlar farklı yöntemlerle tayin edilebilir. Çift sarmallı DNA ya karşı antikorlar, bir haemoflagellates olan Crithidia luciliae nın substrat olarak kullanıldığı indirekt immünfloresans testi (CLIFT), radyoaktif işaretli DNA ile dsdna ya karşı antikorun seviyesinin tayin edilebildiği Farr testi ve enzim immünassay (EIA) yöntemiyle tayin edilebilirler. CLIFT yönteminde kullanılan Crithidia luciliae nın dev çift sarmallı DNA içeren mitokondrisi kinetoplast adı verilen tek yapıda bulunur. Uygun tampon çözelti ile seyreltilen (1/10) hasta serumu bu parazitlerin fikse edildiği lama eklenerek inkübe edilir. Yıkama işleminin ardından substrat hücrelerinin üzerine FITC ile işaretli anti-igg (insan) konur. Tekrar yıkama işleminin ardından Crithidia luciliae floresans mikroskopta incelenir. dsdna antikor pozitifliğinde kinetoplastlar floresans mikroskopta yeşil renkli floresans verirler (Resim 2). CLIFT yönteminin dsdna antikorlarının tayininde tarama testi olarak özgüllüğü daha yüksektir. Duyarlılığı Farr testiyle kıyaslanabilir ancak yarı kantitatif olması ve değerlendirmenin floresans mikroskopta yapılması nedeniyle antikor düzeylerinin takibinde önerilmez. Bu yöntemle antikorun Ig sınıfı ve alt sınıf tayini yapılabilir (22, 23). Farr testinde isotop işaretli DNA ile test edilecek serum örneğindeki dsdna ya karşı antikorların oluşturduğu kompleks yüksek konsantrasyonda amonyum sülfatla çöktürülür. Kompleks oluşturmayan işaretli DNA ortamdan

43 uzaklaştırılarak radyoaktivite ölçülür. Yöntemle yüksek aviditeli dsdna antikorları kantitatif olarak ölçülebilir. SLE için özgüllüğü yüksek ve hastalık aktivitesiyle iyi korelasyon göstermesine karşın radyoaktif işaretli reaktif kullanımı yöntemin giderek daha az kullanılmasına neden olmuştur. EIA yöntemiyle dsdna antikor düzeylerinin tayini günümüzde giderek yaygınlaşmıştır. Yöntemde düşük ve yüksek aviditeli dsdna antikorları tayin edilebilir. Yüksek aviditeli antikorların SLE ve özellikle böbrek tutulumu olan SLE lu hastalarla daha yakın ilişkisi olduğu bilinmektedir. EIA yönteminde farklı kaynaklardan elde edilmiş DNA kullanımı, düşük aviditeli antikorları da tayin etmesi gibi nedenlerle beklenmeyen antikor düzeyleri saptanabilir. Bu gibi durumlarda CLIFT yöntemiyle doğrulama gerekebilir (22,23). Anti-ssDNA (tek sarmal) antikorları, SLE da sık rastlanılan otoantikorlardan biri olmakla birlikte spesifik değildir, başka otoimmün romatolojik hastalıklarda, viral enfeksiyonlarda ve sitotoksik tedavide saptanabilirler. SLE da hastalık aktivitesiyle korelasyonu iyi değildir. Anti-histon antikorları, SLE lu hastaların %50-80 ninde (IgG ve IgM sınıfı) tesbit edilebilirler. Antikor düzeyleri hastalık aktivitesiyle ilişkili olsa da SLE için spesifik değildir (23, 24). Anti-nükleozom (kromatin) antikorları, LE hücre formasyonuna neden olan otoantikorların başında yer alırlar. Anti-nükleozom antikorları SLE da hastalık aktivitesi ve böbrek tutumuyla korelasyon göstermektedir. SLE da bu antikorun sensitivitesi %84, spesifikliği %70 dir. Primer Sjögren sendromu ve primer antifosfolipid sendromu gibi diğer otoimmün hastalıklarda düşük oranda tesbit edilebilirler (25,26). II. Anti Nötrofil Sitoplazmik Antikorlar (ANCA) Primer vaskülitler, Wegener granülamatozu, mikroskopik polianjiitis, Churg-Strauss sendromu ve idiopatik rapidly progressiv glomerulonefritler için yararlı bir tanı belirtecidir, anti-glomerul bazal membran hastalığında da bulunabilir. ANCA, nötrofiller substrat olarak kullanılarak indirekt immunfloresans yöntemle tayin edilebilir. Etanolle fikse edilmiş nötrofillerde pozitiflik; sitoplazmik ANCA (canca) veya periferik ANCA (panca) olarak verilir (Resim 2). panca pozitifliği formalinle fikse nötrofillerde sitoplazmik benekli floresans (canca görünümü) görünümüyle teyit edilebilir. Etanolle fikse nötrofillerde panca görünümü, formalin fikse nötrofillerde negatif ise bu durumda ANA pozitifliği veya atipik panca (formalin sensitif panca) söz konusudur. canca pozitifliğinde, antikorlar başlıca serin proteinaz 3 (PR3, 29 kda) e karşı olup Wegener granülamatozu ve küçük damar vaskülitlerinde tesbit edilebilir. panca pozitifliğinde, antikorlar büyük ölçüde miyeloperoksidaz (MPO, 118 kda) a karşı olmakla birlikte laktoferrin, elastaz, cathepsin G, lizozim, azurosidin, katalaz, beta-glukorinadaz ve BPI (Bactericidal permeability increasing protein) karşı oluşmuş antikorlar, Churg-Strauss sendromu, mikroskopik polianjiitis, izole idiopatik kresenting glomerulonefritlerde görülebilmektedir. Başta PR3 ve MPO olmak üzere diğer antijenlere karşı pozitiflikler EIA yöntemiyle teyit edilebilir. panca pozitif, MPO pozitif veya canca pozitif, PR3 pozitifliğinin küçük damar vasküliti için spesifikliği çok yüksektir. PR3 antikor titresinin yükselmesi Wegener Granülomatozunda nüks riskinin arttığını gösterir. MPO negatif, panca(ifa) pozitiflikleri SLE, ülseratif kolit, sklerozan kolanjit, otoimmün hepatit, Felty sendromunda görülebilmektedir (14). III. Anti-Fosfolipid Antikorlar Anti fosfolipid antikor kavramı 1960 lar öncesindeki beklenmeyen bir bulguya, sifiliz için yapılan laboratuvar testlerinde yanlış-pozitif sonuçlara (sifiliz olmadan VDRL pozitifliği) kadar uzanır. Ek olarak 1960 ların başında lupus antikoagulanı koagulasyon için kan testinde bir etkileşim olgusu olarak tanımlanmıştır (23). Antifosfolipid antikorlar; negatif yüklü kardiyolipin ve fosfatidilserin ve nötr fosfatidil kolin, fosfatidiletanolamin gibi değişik

44 fosfolipid antijenlerin yanı sıra başlıca anyonik fosfolipidlere bağlanan bir protein olan beta-2 glikoprotein-1 (β2gp1) e karşı gelişmiş otoantikorlardır. Bu antikorlar klinik olarak 1980 lerin başında tanımlanmıştır. Antifosfolipid antikorlar direkt olarak EIA yöntemiyle isotipleri (IgG, IgM, IgA) ölçülebildiği gibi indirekt olarak lupus antikoagülanı olarak da tayin edilebilirler. IgM yapısındaki kardiyolipin antikorlarının değişik hastalık ve ilaçlara bağlı (klorpromazin, fenitoin, hidralazin, prokainamid, kinin, kinidin, valproat, amoksisilin, propanalol, streptomisin) olarak oluşabileceği ve trombozla korelasyonunun daha zayıf olduğu bildirilmektedir. Bu otoantikorların genel popülasyondaki prevalansı %2-5 arasında olup yaş ile artmaktadır. Tekrarlayan venöz/arteriyel trombozlar, pre-eklemsi, tekrarlayan fötal kayıplar, trombositopeni ile karekterize olan antifosfolipid antikor pozitifliğinin mevcut olduğu hastalar için Antifosfolipid antikor sendromu (APS) unda antifosfolipid antikor pozitifliği mevcuttur. APS primer veya başka bir hastalıkla birlikte olduklarında sekonder olabilirler. Sekonder APS, az sayıda otoimmün hastalıkta (SLE, tiroid otoimmünitesi-tip III otoimmün poliendokrin sendromu, vaskülitler) birlikte görülebilir. Enfeksiyonlarla birlikte (hepatit C, varicella zoster, tüberküloz, HIV, lejyoner hastalığı, Q humması gibi) pozitiflikler saptanabilir. Bu durumlarda genellikle anti-β2gp1 e karşı antikor saptanmaz. APS çok muhtemel ve/veya zayıf anti kardiyolipin antikor pozitifliklerinde APS için daha yüksek duyarlılıkta olan anti-β2gp1 tayini tavsiye edilmektedir (14, 27). Lupus antikoagülanı, anyonik fosfolipidlere bağlı plazma proteinlerine karşı gelişen otoantikorlardır. Protrombin, annexin V, okside olmuş LDL ye karşı oluşabilirler. İn vitro protrombinaz kompleksinin oluşmasını engelleyerek APTT, kaolin pıhtılaşma zamanı ve nadiren protrombin zamanını uzatırlar. Hastanın plazması eşit oranda normal trombositsiz plazma ile birleştirilerek yapılan testte bu bozukluk düzelmez ise uzamış APTT ın pıhtılaşma faktör eksikliğinden kaynaklanmadığı, lupus antikoagülanı olduğu saptanmış olur. Anormal testler, inhibitörü nötralize eden hekzagonal faz fosfolipid ile inkübasyon neticesinde düzelir. Lupus antikoagülanı, çoğunlukla antikardiyolipin antikorlarıyla (%85) birlikte bulunsa da ayrıca da bulunabilir, pozitifliği tromboz için yüksek risk olduğunu düşündürür (23). IV. Romatoid Faktör Romatoid faktörler spesifik olarak IgG nin Fc kısmının μ2-μ3 yarığına bağlanan otoantikorlardır. Romatoid artritin tanısında sık kullanılan biyolojik bir belirteçtir. Romatoid faktörler, affiniteleri, özgüllükleri, isotipleri, indüksiyon ve fonksiyon koşulları farklı heterojen bir grup otoantikorlardır. Romatoid faktörler, RA li hastalarda (%70-90), Sjögren sendromu (%60-80) ve miks kryoglobulinemide (tip II ve III) yüksek sıklıkta, genellikle hepatit C ile birlikte görülebilirler. Otoimmün hastalıklar (örn. SLE) ve kronik enfeksiyonlar (örn. osteomiyelit, tüberküloz ve subakut bakteriyel endokardit) gibi diğer inflamatuar hastalıklarda tesbit edilebilirler. Diğer taraftan RF ler sağlıklı bireylerde doğal otoimmünitenin bir parçası olarak (%5, ileri yaşlarda bu oran artar) ve akut enfeksiyon hastalıklarında geçiçi olarak indüklenebilirler. Düşük affiniteli RF ler birçok enfeksiyöz organizmalara karşı yanıtta önemli rolleri vardır. Halen kullanılan tayin yöntemleriyle doğal olarak oluşan, geçici olarak indüklenen ve hastalıklarla birlikte olan RF leri ayırmak mümkün değildir. Günümüzde laboratuvarlarda nefelometrik veya türbidimetrik yöntemlerle IgM RF isotipi yaygın olarak tayin edilmektedir. RF, RA in tanı, klinik araştırma çalışmaları ve denemelerinde kullanılan, revize olmuş 1987 ACR in yedi kriterinden birisidir. Bununla birlikte bu kriterler RA in tanısında RF nin özgüllüğünü %89, duyarlılığını %91-94 olarak göstermektedir (28,29). Hastalığın erken döneminde tanıdaki duyarlılığı daha düşüktür (% 44-60). RF isotiplerinin özellikle IgA RF nin ek olarak tayini (genellikle EIA yöntemiyle) testin tanı ve takipteki değerini arttırır. Çalışmalarda RA li hastalarda IgM RF lerin yanısıra IgA RF lerin eşzamanlı artışı gösterilmiştir (30). RF lerin RA için yüksek özgüllükte olmamasına rağmen, kalıcı yüksek titredeki RF, eroziv RA gelişimini gösterebilir. IgA RF ve IgM RF nin prediktif değeri anti-ccp ile kombinasyonuyla arttırılabilir (29). V. Anti-siklik Sitrüllenmiş Peptit Antikorlar (Anti-CCP) RA spesifik epitopların benzeri yapay siklik sitrüllenmiş peptitlerin keşfi, anti-sitrüllenmiş peptit/protein antikorların duyarlı tayini için kolay bir immünolojik testin geliştirilmesine imkan vermiştir. Anti-CCP antikorları, RA tanısında RF isotipleri kadar duyarlı fakat daha spesifiklerdir ve RF negatif RA li hastalarda da tesbit edilebilirler. Son çalışmalar tanısal özgüllük, duyarlılık ve olasılık oranları (likelihood ratios, LR) bakımından mükemmel olduğunu

45 gösterse de özgüllük (%39-94) ve duyarlılık için (%81-100) değişik oranlar bildirilmiştir. Farklılıklar, çalışmaya alınan hasta sayısı, kontrol grubu sayısı gibi yöntemsel farklıklardan kaynaklı olabilir. Birçok çalışmada anti-ccp antikorlarıyla radyografik progresyonun birlikteliği gösterilmiştir. Anti-CCP antikorları, RA e yatkın sağlıklı bireylerde hastalık ortaya çıkmadan yıllar önce tesbit edilebilmekte ve hastalık oluşumunu önceden bildirebilmektedir (31). Anti-CCP antikorların RA li hastaların özellikle tedavilerinin takibi ve hastalık aktivitesiyle ilişkisi halen tartışmalıdır (28). Anti-sitrüllenmiş Peptit/Protein Antikorlar (ACPA): Anti-sitrüllenmiş peptit/protein antikorlar, sitrüllenmiş epitop veya sentetik peptidlere karşı otoantikorların müşterek ismidir. Arginin bakiyelerinin peptidil-arginin deaminaz ile posttransyonel sitrüllenmesi birçok polipeptidin örn. fibrinojen, fillagrin ve vimentinin, ACPA olarak bilinen RA spesifik epitopları oluşturur. Anti-Sa, anti-perinükleer faktör ve anti-keratin antikor testleri duyarlı değildir (28). Anti-sitrüllenmiş filaggrin antikorları: RF, perinükleer faktörle birlikte RA için spesifik antikorlardan biridir. RA için özgüllüğü EIA yöntemiyle anti-ccp ye yakın olmakla birlikte duyarlılığı daha düşüktür (%60). Anti-sitrüllenmiş vimentin antikorları: RF ve anti-ccp mevcut olmayan seronegatif RA li hastalarda bu antikor araştırılmıştır. Orta büyüklükte iplikçik olan vimentin başlıca mezanşimal hücreler ve makrofajlarda bulunur. Bu proteinin sitrüllenmesi başlıca apopitoza giden makrofajlarda oluşur ve özellikle apoptotik materyalin ortadan kaldırılması bozulunca sitrüllenmiş vimentine karşı antikorların indüksiyonuna zemin sağlanır. Daha sonradan sitrüllenmiş vimentinle reaksiyon verdiği gösterilen anti-sa antikorlarının anti-ccp ye benzer yüksek özgüllük gösterdiği ancak duyarlılığının yetersiz olduğu (%40) gösterilmiştir. Rekombinant değiştirilmiş sitrüllenmiş vimentinin (MCV) duyarlılığının daha fazla olduğu ileri sürülmüştür. Fibrin ve fibrinojene, alfa-enolaz ve kollajen II ye karşı diğer sitrüllenmiş otoantijenlerin de RA için yüksek duyarlılık ve özgüllükte olduğu bildirilmekle birlikte rutin tanı için halen standardize edilmiş kitler mevcut değildir. RA li hastaların sinoviyumunda polipeptitlerin sitrüllenmesini katalizleyen peptidilarginin deiminaz 4 (PAD4) enzimine karşı antikorların (anti-pad4), RA için muhtemel patojenik belirteç olabileceği ileri sürülmektedir (28). VI. Anti-A2/anti-RA33 Antikorları Bu otoantikor, 33 kda luk HeLa nükleer antijeninden izole edilmiştir ve RA33 olarak isimlendirilmiştir. Daha sonra otoantijenik hedefin heterojen nükleer ribonükleoproteinlerin A2 proteini (hnrnp-a2) olarak tanımlanmıştır. Anti- A2/RA33 antikorları RA li hastaların üçte birinde oluşur, SLE lu ve miks bağ dokusu hastalıklarında da bulunur. Bu antikorların özellikle RF negatif RA li hastalarda erken dönemlerde mevcut olduğu bildirilmiştir (28).

46 Tablo 1: Bazı otoimmün hastalıklarda otoantikorların aracılık ettiği doku hasarları (7). Otoimmün Hastalık Otoantikorun oluştuğu yapı Sonuçları Hücre yüzeyine bağlanma ve lizis Otoimmün hemolitik anemi, SLE Trombositopenik purpura Eritrosit Trombosit Eritrositlerin kompleman ve FcR fagositleriyle lizisi ve yıkımı, anemi Trombositlerin lizisi ve yıkımı, morartı ve kanama Hücre yüzey reseptörleriyle etkileşim (durdurma/uyarma) Myastenia Gravis Pemphigus vulgaris Graves hastalığı Pernisiyöz anemi Asetil kolin reseptörü Desmoglein 3 TSH İntrinsik faktör Kolinerjik reseptörün bloke edilmesi, kas zayıflığı Epidermis hücreleri arasındaki bağlantının ayrışması, deride su dolu kabarcık, kızarıklık Tiroid hormon sekresyonun stimülasyonu, hipertiroidizm B12 vitamin absorbsiyonun bloke edilmesi, anemi İmmün kompleks aracılıklı hasar Miks esansiyel kryoglobulinemi Romatoid artrit IgG kompleksleri Romatoid faktör IgG komplesleri Dolaşan immün komplekslerin damar veya glomerüllerde depolanması, sistemik vaskülit, glomerülonefrit İmmün kompleslerin eklemlerde presipitasyonu, artrit Otoantikorların plasentayı geçmesi Neonatal lupus Myastenia Gravis Pemphigus vulgaris Graves hastalığı SSA (60,52), SSB Asetil kolin resptörü Desmoglein 3 TSH Konjenital kardiyak blok ve/veya fotosensitif eritem Kolinerjik reseptörün bloke edilmesi, kas zayıflığı Epidermis hücreleri arasındaki bağlantının ayrışması, deride su dolu kabarcık, kızarıklık Tiroid hormon sekresyonun stimülasyonu, hipertiroidizm

47 Tablo 2: Sistemik ve organ spesifik hastalıklarda otoantikorların oluştuğu otoantijenler (11) Sistemik hastalıklar Sistemik lupus eritematozus Sjögren sendromu Romatoid artrit Dermatomyozit/polimyozit Diffüz sistemik sikleroz Limited sistemik sikleroz (CREST) Otoantigen dsdna, histon, Ro/La (SSA/SSB) partiküller, Spliceosomal snrnp, Ro/La ribonükleer partiküller, muscarinic reseptör Sitrüllenmiş siklik peptidler, IgM t-rna sentetaz Topoisomerazlar Sentromer proteinleri Organ spesifik hastalıklar Addison hastalığı Çölyak hastalığı Tip I diyabet Graves hipertiroidizm Hashimoto tiroidi Myasthenia gravis Goodpasture sendromu Pemfigus vulgaris Pernisiyöz anemi Primer biliyer siroz Vitiligo Mültipl skleroz 21-hidroksilaz Doku transglutaminaz GAD-65, insülin, IA-2A Tiroid-situmulating-hormon reseptörü Tiroid peroksidaz, tiroglobulin Asetil kolin reseptörü Tip IV kollagen Desmoglein-3 H/K ATPase, intrinsik faktör E2 PDC Tirosinaz, SOX-10 Miyelin basic protein, miyelin oligodentritik glikoprotein CREST=calsinosis, Raynoud fenomeni, oesophageal dismotilite, sclerodactyl ve telangiactasis

48 Tablo 3: Romatolojik hastalıklarda ve sağlıklı insanlarda ANA pozitiflik oranları (13). Hastalık ANA pozitiflik oranı (%) Tanı için ANA testinin çok yararlı olduğu hastalıklar SLE 95-100 Sistemik skleroz (skleroderma) 60-80 Tanı için ANA testinin bazen yararlı olduğu durumlar Sjögren sendromu 40-70 İdyopatik inflamatuar miyozit (dermatomyozit veya polimyozit) 30-80 Hastalığın takibi ve prognozunda ANA testinin yararlı olduğu durumlar Üveitle birlikte olan juvenil kronik oligoartiküler artrit 20-50 Raynaud fenomeni 20-60 Pozitif ANA test sonucunun tanı kriterlerinden biri olduğu hastalıklar SLE İlaca bağlı SLE ~100 Otoimmün karaciğer hastalığı ~100 Miks bağ dokusu hastalığı ~100 Tanı için ANA testinin yararlı olmadığı hastalıklar Romatoid Artrit 30-50 Multiple skleroz 25 İdyopatik trombositopenik purpura 10-30 Tiroid hastalıkları 30-50 Diskoid lupus 5-25 İnfeksiyon hastalıkları Değişken Maligniteler Değişken Silikon meme implantlı hastalar 15-25 Fibromiyalji 15-25 Sağlıklı insanlar ANA Titresi 1:40 20-30 1:80 10-12 1:160 5 1:360 3

49 Tablo 4: Otoantikora spesifik ANA (IFA) boyanma modelleri ve hastalıklarla ilişkisi (14) Otoantikor boyanma modeli Homojen/Diffüz Periferik/rim Benekli Nükleolar Sentromer Nükleer noktalı Mitotik apparatus PCNA Sitoplazmik Birlikte bulunduğu hastalık SLE, DIL, SSc, NLS SLE, APS, AH SLE, SSc, SjS, MCTD, SCLE, NLS dcssc, SLE, PM, RP RP, lcssc SLE, SjS SLE PM, DM, SLE, SjS, PBC, SSc Hedef organel veya antijen dsdna, kromatin, histon Nükleer zar Sm, RNP, SSA/Ro, SSB/La, PCNA,, RNA polimeraz II,III U1-RNP, Topo1, Ku, Mi-2, PM/Scl (75 ve 100), Fibrillarin (U3-RNP), RNAP I/III, NOR 90 (hubf), CENP-A, B, C p80- coilin CENP-F, MSA-2, NuMA1, NuMA2 (HsEg5) PCNA Hücre organelleri; Ribozomlar, mitokondri, lisosomlar, Golgi kompleksi, GW cisimleri, trna sentetaz, Jo-1, PL-7, PL-12, RibP proteinleri, Po, P1, P2, SRP, Kısaltmalar: AH, otoimmün hepatit; APS, anti-fosfolipid sendromu; CENP, sentromer protein; dcssc, diffüz kutenöz sistemik skleroz; DIL, ilaçla indüklenmiş lupus; DM, dermatomiyozit; GW, glisin triptofan içeren; hubf, human upstream binding faktör; lcssc, limited kutanöz sistemik skleroz; MCTD, miks bağ dokusu hastalığı; NLS, neonatal lupus sendromu; NOR, nükleolar organizer; NUMA, nükleer mitotik apparatus; PBC, primer biliyer siroz; PCNA, prolifere hücre nükleer antijeni; PM, polimiyozit; RNAP, RNA polimeraz; RNP, ribonükleoprotein; RP, Raynoud fenomeni; SCLE, subakut kutanöz lupus eritematosus; SLE, sistemik lupus eritematozus; SRP, sinyal tanıma partikülü; SSc, sistemik skleroz; SJS, Sjögren sendromu.

50 A-Homojen B-Nükleer membran proteini C-Homojen/periferik D-Benekli E-Sentromer F-Nükleer noktalı G-Nükleer az noktalı H-PCNA I-DFS-70 J- Nükleolar K-Golgi L-NuMA-1 M-Stoplazmik homojen (ribozom) N-Stoplazmik benek (AMA) O-Stoplazmik fibril (aktin) Resim 1. HEp-2 hücrelerinin substrat olarak kullanıldığı ANA (IFA) pozitifliklerinde gözlenen boyanma şekilleri; A- homojen, B-nükleer memran proteini, C-homojen/periferik, D-benekli, E-sentromer, F-nükleer noktalı, G-nükleer az noktalı, H-PCNA, I-DFS-70, J-nükleolar, K-golgi, L-NUMA-1, M-stoplazmik homojen (ribozom), N-stoplazmik benek (AMA), O-Stoplazmik fibril (aktin). Resimler Zeiss Axiostar plus ve EUROstar II floresans mikroskoplarında Canon Power Shot G5 ve Kappa dijital kamera ile çekilmiştir (Tutkak H).

51 A-nDNA (substrat,crithidia luciliae) B-pANCA (sb.maymun karaciğer dokusu) C-cANCA (sb. maymun karaciğer dokusu) D- panca (sb.etanol fikse granülosit) E- canca (sb.etanol fiske granülosit) F-AMA (sb. sıçan böbrek dokusu) G-LKM (sb. sıçan böbrek dokusu) H-Düz kas ab (sb.sıçan mide dokusu) I-APCA (sb. maymun mide dokusu) J- Retikülin (sb. sıçan mide dokusu) K. EMA (sb. maymun karaciğer dokusu) L- Cilt Antikoru (pemfigus, sb. maymun özafagus dokusu) M-Adacık hücre (sb. maymun pankreas dokusu) N-ASCA (sb.saccharomyces cerevisiae) O-Glomerül bazal membran (sb. maymun böbrek dokusu) Resim 2. Diğer otoantikorlar; A-nDNA(crithidia luciliea), B- panca (maymun karaciğer dokusu, C- canca (maymun karaciğer dokusu), D-pANCA (etanol fikse granülosit), E-cANCA (etanol fikse granülosit), F- AMA (sıçan böbrek dokusu), G- LKM (sıçan böbrek dokusu), H-Düz kas antikoru (sıçan mide dokusu), I-APCA (maymun mide dokusu), J-Retikülin (sıçan mide dokusu), K-EMA (maymun karaciğer dokusu), L-Cilt antikoru (pemfigus, maymun özafagus dokusu), M- Adacık hücre (maymun pankreas dokusu), N-ASCA, O-GBM. Kısaltmalar; ant.; antikor, sb.; substrat. Resimler Zeiss Axiostar plus ve EUROstar II floresans mikroskoplarında Canon Power Shot G5 ve Kappa dijital kamera ile çekilmiştir (Tutkak H).

52 Kaynaklar 1. Villalta D, Tozzolli R, Tonutti A, Bizarro N. The laboratory approach to the diagnosis of autoimmune disease: Is it time to change? Autoimmun Rev 2007;6:359-365. 2. Atassi MZ, Casali P. Molecular mechanisms of autoimmunity. Autoimmunity 2008; 41(2):123-132. 3. Fritzler MJ. Challenges to the use of autoantibodies as predictors of disease onset, diagnosis and outcomes. Autoimmun Rev 2008;7:616-620. 4. Elkon K, Casali P. Nature and functions of autoantibodies. Nat Clin Pract Rheumatol 2008;4(9):491-498. 5. Peng Y, Kowalewski R, Kim S, Elkon KB. The role of IgM antibodies in the recognition and clearance of apoptotic cells. Mol Immunol 2005;42:781-787. 6. Peng Y, Martin DA, Kenkel J, Zhang K, Ogden CA, Elkon KB. Innate and adaptive immune response to apoptotic cells. J Autoimmun. 2007;29(4):303-9. 7. Lleo A, Invernizzi P, Gao B, Podda M, Gershwin ME. Definition of human autoimmunity-autoantibodies versus autoimmune disease. Autoimmun Rev 2010;9(5):259-266. 8. Klareskog L, Padyukov L, Rönnelid J, Alfredsson L. Genes, environment and immunity in the development of rheumatoid arthritis. Curr Opin Immunol 2006;18:867-875. 9. Arbuckle MR, McClain MT, Rubertone MV, et al. Development of autoantibodies before the clinical onset of systemic lupus erythematosus. N Engl J Med 2003;349:1526-33. 10. Skog A, Herlenius MW, Sundström B, Bremme K, Sonesson SE. Outcome and growth of infants fetally exposed to heart block-associated maternal anti-ro52/ssa autoantibodies. Pediatrics 2008;121:803-809. 11. Scolfield RH. Autoantibodies as predictors of disease. Lancet 2004; 363:1544-46. 12. Muro Y. Antinuclear antibodies. Autoimmunity 2005;38(1):3-9. 13. Kavanaugh A, Tomar R, Reveille J, Solomon DH, Homburger HA. Guidelines for clinical use of the antinuclear antibody test and tests for spesific autoantibodies to nuclear antigens. Arch Pathol Lab Med 2000;124: 71-81. 14. Stinton LM, Fritzler MJ. A clinical approch to autoantibody testing in systemic autoimmune rheumatic disorder. Autoimmun Rev 2007;7:77-84. 15. Watanabe A, Kodera M, Sugiura K, et al. Anti-DFS70 antibodies in 597 healthy hospital workers. Arthritis Rheum. 2004;50(3):892-900. 16. Tutkak H, Kayasu D, Akbay S, et al. Anti-DFS70/LEDGF antibodies; one of the high incidence antinuclear antibody pattern of Hep-2 cells in the indirect immunoflorescence assay. 2 nd Mediterranean Clinical Immunology Meeting; 2008 Oct 4-7; Antalya, Turkey, Abstract book, p 80-81. 17. Okamoto M, Ogawa Y, Watanabe A, et al. Autoantibodies to DFS70/LEDGF are increased in alopecia areata patients. J Autoimmun 2004;23:257-266. 18. Sugiura K, Muro Y, Nishizawa Y, et al. LEDGF/DFS70, a major autoantigen of atopic dermatitis, is a component of keratohyalin granules. J Invest Dermatol 2007;127:75-80. 19. Bizzaro N. Autoantibodies as predictors of disease: the clinical and experimental evidence. Autoimmun Rev 2007;6:325-333. 20. Sarkar K, Miller FW. Autoantibodies as predictive and diagnostic marker of idiopathic inflammatory myopathies. Autoimmunity 2004;37:291-294. 21. Czaja AJ. Autoimmune liver disease. Curr Opin Gastroenterol. 2009;25:215-222. 22. Kumar Y, Bhatia A, Minz RW. Antinuclear antibodies and their detection methods in diagnosis of connective tissue diseases: a journey revisited. Diagn Pathol 2009;4(1):1-10. 23. Kurien BT, Scofield RH. Autoantibody determination in the diagnosis of systemic lupus erythematosus. Scand J Immunol. 2006;64:227-235. 24. Bagnasco M, Grassia L, Pesce G. The management of the patient with unexpected autoantibody positivity. Autoimmun Rev 2007;6:347-353. 25. Puerta JGA, Burlingame RW, Cervera R. Anti-chromatin (anti-nucleosome) antibodies:diagnostic and clinical value. Autoimmun Rev 2008;7:606-611. 26. Duzgun N, Sahın M, Genc Y, Tutkak H. Antinucleosome antibodies and systemic lupus erythematosus. Ann N Y Acad Sci 2007;1109:421-8. 27. Sahin M, Duzgun N, Tunc SE, Tutkak H. Antibodies to beta 2-glikoprotein-1: relation of anticardiolipin antibodies with clinical and laboratory parameters in patients with systemic lupus erythematosus. Clin Biochem 2007;40(8):526-30. 28. Conrad K. Roggenbuck D, Reinhold D, Dörner T. Profiling of rheumatoid arthritis associated autoantibodies. Autoimmun Rev 2010;9(6):431-5. 29. Arnett FC, Edworthy SM, Block DA, et al. The American Rheumatism Association 1987 revised criteria for the classificiation of rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 1988;31:315-24. 30. Jonsson T, Steinsson K, Jonsson H, Geirsson AJ. Thorsteinsson J, Valdimarsson H. Combined elevation of IgM and IgA rheumatoid factor has a high diagnostic specificity for rheumatoid arthritis. Rheum Int 1988:18(1):19-22. 31. Galen FA, Linn RS, Venrooij WJ, et al. Autoantibodies to cyclic citrullinated peptides predict progression to rheumatoid arthritis: a study of serial measurements in blood donors. Arthritis Rheum 2004;50:380-6.