Diyaliz Yeterliliği Dr. Mesiha Ekim Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi, Çocuk Nefrolojisi Bilim Dalı 8. Ulusal Çocuk Nefroloji Kongresi 29.10.2014 Antalya
Yeterli solüt klirensi Yeterli beslenme Asit-baz dengesi Büyüme Oyun oynayabilme Okula gidebilme Diyaliz Yeterliliği Erişkin yaşama hazırlık Psikolojik durum ve sosyal gelişme Anemi kontrolü Kan basıncı kontrolü Volüm kontrolü
Başlangıçta yüksek üre klirensi sağlanması Küçük moleküllü solüt klirensi gibi mekanik yaklaşımlarla diyaliz yapıldı Morbidite azalmasına karşın mortalite azaltılamadı Diyaliz dozu ile mortalite ve morbidite ilişkili Erişkin hastalarda diyaliz dozu ile alınan sonuçlar lineer uyum göstermiyor. Diyaliz başına üre klirensi düşük olanlarda Hastaneye yatış /ölüm Gotch FA, Sargent JA. Mechanistic analysis of the NCDS. Kidney Int 1985;28:526 534 Lowrie EG, et al. National Cooperative Dialysis Study (NCDS) N Eng J Med 1981;305:1176 1181
Üre klirensini arttırmakla beklenen sonuçlar alınamadı KBH Evre 5 hastalarında yıllık mortalite 2002 yılında ABD inde >%20 HEMO Study %17 Eknoyan G, et al. N Eng J Med 2002;347:2010 2019 Japon verilerinde mortalite %10 Diyaliz dozu ile bu fark açıklanamıyor Goodkin DA, et al. AJKD 2004;44:16 21
Mortalite, morbiditenin azaltılması ve yaşam kalitesinin artması için Diyaliz dozunun yeterli olması temel ancak yeterli değil Küçük moleküllü toksik maddeler dışındaki diğer toksik maddelerin giderilmesi Çeşitli nedenlerle oluşan, endotel hasarı yaratan enflamasyonun önlenmesi Kalsiyum Fosfor metabolizmasının düzenlenmesi Beslenme Rezidü böbrek fonksiyonlarının korunması Bargman JM, et al. CANUSA Study J Am Soc Nephrol 2001;12:2158 2162
Hemodiyaliz Etkinliği Minimum kabul edilebilir tedavi Bulantı, kusma, asidoz, ansefalopati gibi üremik semptomların önlenmesi hedeflenir Optimum tedavi Uzun sürede etkili olacak tedavi hedeflenir Düşük morbidite ve mortalite Rehabilitasyon Yaşam kalitesinin artması
Çocuklarda Neden Etkin Diyaliz? 12 18 yaş 477 çocukta KDOQI rehberine uygun HD yeterliliği sağlandığında hastanede yatma riski azalır Gorman G, et al. AJKD 2006;47:285 293 Uzun süreli HD yapılan çocuklarda diyaliz dozu ve yeterli beslenme, normal büyümeye yardım eder Tom A, et al. J Pediatr 1999;134:464 471
Diyaliz Yeterliliği Ölçümü Düşük molekül ağırlıklı solüt (üre) klirensi Üre Kinetik Model (KT/V) Üre azalma oranı (URR) npcr (normalized Protein Catabolic Rate)
Üre Kinetik Model Kt/V K t V Diyalizerin üre klirensi (ml/dak) Diyaliz süresi (dak) Üre dağılım volümü (Total vücut suyu ml) Kt/V (birimsiz)
Üre Kinetik Model Basitleştirilmiş Single pool Kt/V (spkt/v) Daugirdas formülü (www.kt v.net) (www.hdcn.com) spkt/v= ln(c1/c0 008t) + (4 3.5C1/C0)UF/BW C0 : Diyaliz öncesi BUN (mg/dl) C1 : Diyaliz sonrası BUN (mg/dl) t : Diyaliz süresi (saat) UF : Ultrafiltrasyon (kg) BW : Hastanın diyaliz sonu vücut ağırlığı (kg) Postdiyaliz Üre Rebound ölçülemez Daugirdas JT. Adv Ren Replace Ther 1995;2:295 304 Goldstein SL, et al. Pediatr Nephrol 2006;21:1161 1166
Equilibrated Kt/V (ekt/v) Diyaliz sonu Üre Rebound göz önüne alınır AV fistül veya Greft olanlarda (AV) ekt/v= spkt/v (0.6 x spkt/v )/T + 0.03 Kateter olanlarda (VV) ekt/v = spkt/v (0.47 x spkt/v)/t + 0.02 T: diyaliz süresi (saat) Hothi DK, Geary DF. Comprehensive Pediatric Nephrology, eds Geary DF, Schaefer F. 2008; 867 893
Diyaliz Dozunun Ölçüm Yöntemleri (KDOQI 2006) Haftada 2 veya 3 gün diyaliz tedavisi için spkt/v üre hesaplanması Dengelenmiş Kt/V (ekt/v) Diyalizat üre izlemi Üre azalım oranı (URR) Kinetik modelle yapılan dpkt/v üre Diyalizat solut giderim indeksi (SRI) Daha sık diyaliz için: Standart Kt/V üre Normalize Kt/V üre Am J Kidney Dis 2006;48(suppl 1):S s 2006;48(suppl 1):S23
Hemodiyalizde Kt/V Ölçüm Yöntemleri Double pool Kt/V Post diyaliz plazma üre rebound göz önüne alınır. En doğru yöntem kabul edilir. Diyaliz sonrası 60. dakikada kan üre düzeyi gerekli. En doğru olan ama bu nedenle yapmak zor. Kullanımı sınırlı Single pool Kt/V Pratik, erişkin çalışmalarda morbidite ile ilişkisi doğrulanmış KDOQI ye göre iki yöntemle yapılır 1. Yavaş kan akımı metodu Diyaliz sonunda diyalizat akımını kes, UF olabildiğince azalt Kan akım hızını 15 saniye 100ml/dak altına düşür Kan örneği al 2. Diyalizatı durdurma metodu Diyaliz sonunda diyalizat akımını durdur, UF olabildiğince azalt Kan akımını hızını normal hızda 3 dakika sürdür Kan örneği al Am J Kidney Dis 2006;48(suppl 1):S26
Üre Kinetik Model (Kt/V) www.hdcn.com www.kt-v.net www.davita.com
Üre Azalma Oranı (URR) Diyaliz işlemi sırasında kan üre düzeyindeki azalmanın % olarak ifadesidir URR = (1-Ct/C0 x 100) 13473 hastada yapılan çalışmada URR < %60 ise Mortalitede %28 artış gözlenmiş Owen VF, et al. NEJM 1993;329:1001 1006 Morbiditeyi belirlemede primer diyaliz yeterlilik ölçümü olarak güvenilir yöntem değil çünkü her URR değerinde Kt/V de farklılıklar görülebilir.
İngiltere 10 Çocuk Diyaliz Merkezi 5 18 yaş, 32 hasta URR ve spkt/v değerlendirilmiş Sonuç: İki yöntemdeki bulgular uyumlu değil, spkt/v kullanılması daha uygun
npcr (normalized Protein Catabolic Rate) Diyaliz yeterliliğini hesaplamak için indirekt yöntem Yeterli diyaliz yapılmayan hastalarda sıklıkla malnutrisyon gelişir Uzun süreli HD yapılan çocuklarda diyaliz dozu ile birlikte yeterli beslenme ile normal büyümeyi sağlanabilir Tom A, et al. J Pediatr 1999;134:464 471
npcr Goldstein formülü npcr = 5.43 x G/V + 0.17 G = (Prediyaliz BUN x Prediyaliz V) (Postdiyaliz BUN x Postdiyaliz V) / T G: Üre yapım hızı (mg/dak) V: Total vücut sıvısı = VA (kg) x 0.58 T: Diyaliz sonundan bir sonraki diyalize kadar geçen zaman (dak)
Hemodiyaliz Yeterliliği İçin Yayınlanmış Rehberler Kaynak Üre Klirensi Diğer KDOQI, erişkin Minimal spkt/v = 1.2 Hedef spkt/v = 1.4 URR = %65 URR = %70 KDOQI, çocuk spkt/v > 1.4 Beslenmeyi değerlendir (npcr) Optimal UF Avrupa, erişkin ekt/v > 1.2 spkt/v = 1.4 dp Üre Kinetik tercih edilir Avrupa, çocuk ekt/v 1.2-1.4 Beslenmeyi değerlendir (npcr) Büyüme ve kalp fonksiyonlarını izle Hothi DK, Geary DF. in Comprehensive Pediatric Nephrology eds Geary DF, Schaefer F. 2008,p 867 894 EBP Guidelines Nephrol Dial Transplant 2002;17(suppl7):17 20 EPDWG Fischbach M, et al. Pediatr Nephrol 2005;20:1054 1066
Çocuklarda Düşük Moleküllü Solüt Klirensi Yeterli mi? Üre Kinetik Model Kt/V Üre azalma oranı dikkate alınarak yapılan erişkin çalışmalarından elde edilen hedefler çocuk hastaların büyüme ve gelişmelerini dikkate almıyor
National Cooperative Dialysis Study 1981 ile başlayan, solüt klirensini arttırmaya yönelik çalışmalardan yeterli sonuç alınamadı Diyalizde morbidite ve mortaliteyi azaltmak için küçük moleküllü solüt klirensi dışında bir şeyler yapmak gerekiyor
Guideline 11: Diyaliz dozu ve sonuç sadece düşük moleküllü üre klirensi reçetesi midir? minimum Kt/V üre düzeyinin 1.2 1.4 olmasının istenebilir olduğu düşünülmektedir; yeterlilik testleri ayda bir kez yapılmalıdır diyaliz ve rezidü renal düşük moleküllü solüt klirensi eşdeğer değildir Diyaliz reçetesi sadece üre diyaliz dozu değildir, optimum olmadan önce yeterli olmalıdır
Optimum diyaliz dozu tartışmalı olmakla beraber minimum Kt/V 1.2 1.4 olması beklenir. Kt/V ve npcr arasındaki matematiksel ilişki nedeniyle her iki parametrenin, ulaşılması gereken üre diyaliz dozu nun belirlenmesinde etkisi vardır Diyaliz dozu artışının beslenmeye direkt etkisi vardır Uzun süreli HD yapılan çocuklarda artmış diyaliz dozu ile birlikte yeterli beslenme normal büyümeye yardım eder
Table 6. Çocuklarda Hemodiyaliz Reçetesi: optimumdan önce yeterli Diyaliz modeli (birçok çocukta antihipertansif tedavi almaksızın) yeterli kan basıncı kontrolü, normal myokardiyal morfoloji ve fonksiyonu sağlayabilmelidir Diyaliz doz reçetesi sadece üre diyaliz dozu olmamalıdır. Sadece middle molecules değil fosfat gibi diğer üremik toksinlerin giderilmesi de düşünülmelidir Kuru ağırlığa ulaşmak için diyaliz sıklığı ve süresi, ultrafiltrasyonu tolere edecek şekilde ayarlanmalıdır. UF hızı saatte, vücut ağırlığının %1,5±0,5 ini aşmamalıdır (teorik olarak seans başına vücut ağırlığının %5 inden fazla olmamalıdır) Yeterli protein ve kalori alımını sağlamak için düzenli diyet kaydı önemlidir. Üre kinetik değerlendirmesi sadece üre diyaliz dozunu hesabı (ör.kt/v) değil aynı zamanda PCRn hesaplanması ile protein alımının belirlenmesidir.
KDOQI 2006 Guideline 8. Pediatric Hemodialysis Prescription and Adequacy 8.2.1. Her ay spkt/v değerlendirilmeli, çocuk ve adolesanlarda minimum sp Kt/V 1.2 olmalıdır 8.2.2. Beslenme durumu hemodiyalizin temel ögesidir. Üre Kinetik Modelden yararlanılarak veya diğer yöntemlerle her ay npcr değerlendirilmelidir 8.2.3. Postdiyaliz kan örneği yavaş diyaliz yönteminde erişkinlerde olduğu gibi yapılır 8.3. Yeterli Diyaliz reçetelendirmesi 8.3.1. Çocuklar en az erişkinlere önerilen diyaliz dozu almalıdır 8.3.2. Küçük çocuklar daha fazla dozda diyaliz ve aynı yaş için önerilenden >%150 protein almalıdır Am J Kidney Dis 2006;48 (suppl 1):S 44
HD etkinliğini arttırmak Mortalite ve Morbiditeyi azaltmak için Kt/V K Solüt Klirensi arttırılarak yeterince azaltılamadı T ve V Değiştirilmeli Daha sık ve uzun süreli (Haftada 3 gün 4.5 saat) HD Küçük ve büyük molekülleri temizleyen High-flux membran kullanımı Hemofiltrasyon - Hemodiyaliz (HF-HD) Online-Hemodiyafitrasyon (OL-HDF) Locatelli F, Canaud B. Nephrol Dial Transplant 2012;0:1 6
Table 1. Yeterli hemodiyaliz için laboratuar ve klinik indeksler İndeksler Prediyaliz serum bikarbonat Prediyaliz serum potasyum Prediyaliz serum fosfat Serum albumine göre düzeltilmiş kalsiyum Albumine göre düzeltilmiş kalsiyum x fosfor Öneri 20-26 mmol/l 3,5-6,5 mmol/l Tercihan yaş uyumlu normal değerin içinde ya da %50 sine yakın Yaşa uygun normal sınırlar içinde <4,8 mmol 2 /L 2 Paratiroid hormon Normalin üst sınırının 2 katından az Serum alüminyum 60 mcg/l den büyük olmamalı Hemoglobin Yaş uyumlu normal alt sınırdan fazla olmalı Ferritin 100-800 mcg/l Tahmin edilen kuru ağırlık Çocuğun yaşına bağlı olarak 2-4 haftalık belirlenir Puberte evresi 10 yaşından büyüklerde 3 ayda bir belirle Kan basıncı Yaş uyumlu normal sınırlar içinde URR %70 hedeflenerek %65 den fazla spkt/v üre (seans başına) >1,2
YORUM Diyaliz yeterliliği için Kt/V üre ölçümü halen geçerli ancak yeterli değil Morbidite ve mortaliteyi etkileyen faktörler yanında büyümeyi etkileyen faktörler de göz önüne alınmalı HEDEF Çocuk hastaların antropometrik, psikososyal, akademik gelişiminin sağlanması ve sosyal yaşama uyumlu erişkinler olarak yaşamını sürdürmesi
Periton Diyalizi (PD) Yeterlilik
PD Yeterliliğinin Değerlendirilmesi KİNETİK GÖSTERGELER KLİNİK GÖSTERGELER BİYOKİMYASAL GÖSTERGELER Kt/Vüre Kreatinin klirens Protein katabolizma hızı PET
Kt/V üre = (D/P üre ) x Drenaj volümü (L) Total vücut suyu Haftalık total Kt/V üre = (Diyaliz Kt/V üre + Renal Kt/V üre ) x 7
Kreatinin Klirensi KK = (D/Pkrea) x Drenaj volümü (L) x Vücut yüzey alanı (m 2 ) 1.73 Total KK = (Diyalitik klirens + Renal klirens) x 7 Renal katkı, renal üre ve kreatinin klirenslerin aritmetik ortalaması alınarak hesaplanır Diyalizatta kreatinin ölçümü için, diyalizat glukoz konsantrasyonuna göre düzeltme yapmak gerekir
Erişkinde Önerilen Kt/V (DOQI) SAPD SSPD NIPD Haftalık Kt/V (Tüm vücut üre klirensi) Haftalık kreatinin klirensi (L/1.73m 2 /hafta) 2.0 2.1 2.2 60 63 66 Fischbah M, et al. Nephrol Dial Transplant 2002;17:380 385
PD yapılan çocuklarda kan basıncı ve kalp fonksiyonları ile Kt/V arasında ilişkili vardır
PET Değişim volümü 1000 ml/m 2 vücut yüzey alanı (Avrupa) 1100 ml/m 2 vücut yüzey alanı (USA) %2.5 Glukoz içeren diyalizat kullanılır 0, 120, 240.dak diyalizat Üre,Cr, Glukoz 120.dak kan Üre,Cr, Glukoz KDOQI Guidelines. Am J Kidney Dis 2006;48 (suppl 1) Fischbach M, et al. Nephrol Dial Transplant 2002;17:380 385
PET Verrina E. Peritoneal Dialysis. In: Pediatric Nephrology, eds. Avner ED, Harmon WE, Niaudet P, Yoshikawa N, 2009: 1789
PET Diyaliz başladıktan en az 1 ay sonra yapılmalıdır Peritonit ataklarında sonra en az 1 ay sonra yapılmalıdır Tekrarlayan peritonit, UF yetersizliği ve volüm yüklenmesi olduğunda PET tekrarlanır Fischbach M, et al. (EPPDWG) Nephrol Dial Transplant 2002;17:380 385
Diyaliz Etkinliğini arttırmak için Dolum volümü yeterli olmalı Periton zarının özellikleri göz önüne alınmalı Periton yüzey alanı dikkate alınmalı Bekleme süresi hastanın gereksinimine göre ayarlanmalı UF arttılması için gerekirse diyaliz sıvısının glukoz içeriğini arttırmak yerine Icodextrine gibi alternatif sıvı kullanılmalı Beslenme dikkatle yapılmalı gerekirse nazogastrik tüp /gastrostomi ile beslenmeli
Etkin diyaliz için dolum volümü <2 yaşta 600 800 ml/m 2 VYA >2 yaşta 1000 1200 ml/m 2 VYA olmalıdır Volüm arttırmak (max. 1400 ml/m 2 VYA) gerekirse gelişebilecek komplikasyonları önlemek için İntra Peritoneal Basınç (IPP) ölçümü yapılmalıdır Fischbach M, et al Pediatr Nephrol 2003;18:97 980
Am J Kidney Dis 2006; 48(supp 1): 1 322
KDOQI Guidelines 2006 6.1. Periton membran fonksiyonunun laboratuar olarak ölçümü önerileri: 6.1.1. Diyaliz reçetelemesinde için erişkin ve çocuklarda periton membran kapasitesinin belirlenmesinde PET tercih edilir 6.2. Volüm ve kan basıncının normal kalması: 6.2.1. PD yapılan çocuklarda sık görülen hipertansiyon ve bununla ilişkili kalp bulgularının, kan basıncı ve volüm durumunun sıkı bir şekilde tedavisini gerektirir 6.3. Geliştirme programlarının kalitesi: 6.3.1.1. Her ev eğitim ünitesi klinik sonuçları kontrol etmeyi hedefleyen gelişme programları ve hasta bakımını iyileştirecek uygulama programları oluşturmalıdır. Çocuklarda büyüme ve okula devam/başarı kontrol edilecek klinik aktiviteler olmalıdır 6.3.1.2. Kalite geliştirme programları çocuk hasta bakımında gerekli olan doktorlar, hemşireler, sosyal çalışma uzmanları, diyetisyen, oyun terapistleri, psikologlar ve öğretmenleri içermelidir 6.3.1.3. Pediatrik klinik merkezlerin sonuçları ulusal ve uluslararası verilerle karşılaştırılmalıdır
KDOQI 2006 6.3. Solüt klirensi ölçümü ve hedefler: 6.3.1.1. Çocuk hastanın klinik durumu en az ayda bir kez değerlendirilmeli, üremi semptom ve bulguları değerlendirilmeli 6.3.1.2. Hasta klinik olarak stabil olduğunda ve peritonit iyileştikten en az 1 ay sonra peritoneal solut klirensi ölçülmeli 6.3.1.3. Klirensin azalmasına yol açan durumlarda ve / veya üremi semptom ve bulguları gelişirse peritoneal solut klirensi ve rezidü böbrek fonksiyon (RKF) daha sık değerlendirilmelidir 6.3.1.4. Hasta iyi değilse ve böbrek yetmezliği dışında bir nedeni yoksa diyalizin dozuna bakmaksızın, diyalizin arttırılması gereklidir
KDOQI 2006 6.3.2. RKF (idrar Kt/V üre >0.1/hafta olarak tanımlanır) olan hastalarda: 6.3.2.1. Minimal total (Peritoneal ve böbrek) küçük moleküllü solüt klirensi en az Kt/V üre 1.8/hafta olmalıdır 6.3.2.2. Total solut klirensi diyaliz başladıktan sonraki ilk ay içinde ve sonra en az, 6 ayda bir kez ölçülmelidir 6.3.2.3. Hastanın RKF var ve rezidü renal klirens, hastanın hedef total haftalık solut klirensinin bir kısmını sağlıyor ise, en az 3 ayda bir 24 saatlik idrar miktarı ve solut klirensi bakılmalıdır 6.3.3. RRF (idrar Kt/V üre <0.1/hafta olarak tanımlanır) olmayan veya RRF doğru olarak ölçülemeyen hastalarda: 6.3.3.1. Küçük moleküllü solüt klirensi olarak, peritoneal Kt/V üre en az 1.8/hafta olmalıdır 6.3.3.2. Peritoneal solut klirensi, diyaliz başladıktan sonra ilk 6 ay içinde ve daha sonra en az 6 ayda bir ölçülmelidir
KDOQI 2006 Rezidü Böbrek Fonksiyonunun (RKF) korunması PD reçetesini yazarken hastanın ihtiyacına uygun tedavi modelinin seçilmesi (solut klirensi, yaşam kalitesi, UF/volüm kontrolüne ek olarak olası middle moleküllerin klirensi) Günlük değişim sayısını arttırmadan önce hasta tolere ettikçe değişim volümü arttırılır (hedef 1000 1200 ml/m 2 VYA; max. 1400 ml/m 2 ). Anemi, kardiyovasküler durum ve pubertal gelişimin kontrolü ve uygun tedavisinin yapılması
KDOQI 2006 6.2. Volüm ve kan basıncının normal kalması NAPRTCS 4000 diyaliz hastasında %56.9 kontrolsüz HT (>%95), %19.7 ilaçla kontol altında (<%95) Mitsnefes M, Stablein D. AJKD 2005;45:309 315 ESPN/ERA-EDTA Kayıtlarında 3335 hasta (464HD, 851PD, 2023Tx) 2/3 ünde HT saptandı. Kremer M, et al. Kidney Int 2011;80:1092 1098 Uzun süreli diyalizde LVHT sık görülen bulgu ve bunun en önemli nedeni volüm kontrolünün olmaması Mitsnefes M, et al. Pediatr Nephrol 2005;20:64 68 Ultrafiltrasyon yeterli olmalıdır
Hipertansiyon ve volüm yüklenmesi kardiyovasküler durumu etkiler Etkin diyaliz ile düzelme sağlanır Charra B, et al. Kidney Int 1992;41:1286 1292
Yeterli Periton Diyalizi için Bireysel tedavi planı yapılmalı Multidisipliner yaklaşım olmalı Etkin diyaliz için sadece solüt transportu değil Büyüme Anemi ve osteodistrofi tedavisi Kardiyovasküler sağlık Beslenme yeterliliği Bilişsel fonksiyonlarda gelişme Yaşam kalitesi göz önünde tutulmalıdır
Teşekkürler