Online Hemodiafiltrasyon. Dr. Hakan AKDAM

Transkript

1 Online Hemodiafiltrasyon Dr. Hakan AKDAM 1

2 Yıllık Mortalite (milyon nüfüs başına) Diyaliz Mortalite 120 Diyaliz Hastası kat Yaş (Yıl) Genel Populasyon Cardiovascular and Noncardiovascular Mortality Among Patients Starting Dialysis. JAMA. 2009;302(16):

3 Hemodiyaliz Mortalite Ülkemizde 2012 sonu itibari ile; Hemodiyalize giren hasta sayısı = kişi Ölen hasta sayısı = 7794 kişi Mortalite oranı = % 15,9 Tüm dünyada yıllık mortalite oranı; %

4 HEMO çalışması Standard doz Yüksek doz / Low flux High flux > 3,7 yıl High-flux HD - Low-flux HD ÖLÜM RİSKİ % 32 YÜKSEK ETKİN DİYALİZ ÖLÜM RİSKİ N Engl J Med 2002; 347:

5 Diyaliz Hastalarında Biriken Üremik Toksinler Küçük Molekül Ağırlıklı < 500 Dalton Orta Molekül Ağırlıklı Dalton Büyük Molekül Ağırlıklı > Dalton Üre Ürik asit Adrenomedüllin, ANP TNF-β IL-1β Kreatinin Ksantin Myoinositol Benzyalkol β 2 Mikroglobulin Endorphin, Sistatin C Leptin IL-6 Retinol bağ. Prt Hipoksantin Sorbitol Nöropeptid Y κ hafif zincir Oxalat Uridin Kolesistokinin λ hafif zincir Dalton Diffüzyon HEMODİYALİZ x HEMODİYALİZ 5 Review on uremic toxins: Classification, concentration, and interindividual variability. Kidney International, Vol. 63 (2003), pp

6 Solüt transport mekanizmaları Diffüzyon Ultrafiltrasyon (Konveksiyon) Adsorbsiyon 6

7 Diffüzyon Konsantrasyon değişimine dayalı yüksek olan taraftan düşük olan tarafa solüt transferi; Düşük molekül ağırlıklı maddeler daha hızlı transfer olur 7

8 Basınç S U S U Konveksiyon Küçük su molekülleri hidrostatik veya ozmotik bir kuvvetle yarı geçirgen membrandan geçerler ve beraberinde porlardan kolayca geçebilen solütleri de sürüklemesi; 8 Orta molekül ağırlıklı maddeler daha etkin taşınır.

9 9

10 Küçük su molekülleri hidrostatik veya ozmotik bir kuvvetle yarı geçirgen membrandan geçerler ve beraberinde porlardan kolayca geçebilen solütleri de sürüklemesi; Orta molekül ağırlıklı maddeler daha etkin taşınır. K O N V E K S İ Y O N 10

11 Hemofiltrasyon Kan Atık sıvısı (Ultrafiltrat) Predilüsyon 200 ml/dk Replasman sıvısı Postdilüsyon 100 ml/dk Diyalizat akımı yoktur Yüksek miktarda sıvı uzaklaştırılır Yerine replasman sıvısı verilir Geçiş sadece konveksiyon ile olur Orta molekül ağırlıklı solütlerin geçişi daha efektif Predilüsyon HF; 2 x TBW (VA:%55) Postdilüsyon HF; TBW kadar replasman sıvısı verilir 11

12 Hemofiltrasyon 40 LT ÜRE: 0 mg / dl Ultrafiltrat 40 LT ÜRE: 50 mg / dl 4 SAAT 4 SAAT 40 LT ÜRE: 100 mg / dl 80 LT ÜRE: 50 mg / dl 40 LT ÜRE: 50 mg / dl 12

13 HEMODİYAFİLTRASYON Hemodiyaliz Hemofiltrasyon Diffüzyon Konveksiyon Hemodiyafiltrasyon 13

14 Hemodiyafiltrasyon Diyalizat Kan Diyaliz + Hemofiltrasyon Diffüzyon + Konveksiyon predilüsyon Replasman sıvısı postdilüsyon Replasman sıvısı; Predilüsyon HDF: 200 ml/dk (kan akım hızının yarısı) Postdilisyon HDF: 100 ml/dk (kan akım hızının 1/3 ü) High flux Diyalizat akım hızı ml/dk Kan akım hızı 400 ml/dk Küçük, orta ve büyük M. A. solütlerde maksimum efektif 14

15 OnLine-HDF NEDİR Alternatif diyaliz tedavisi Orta moleküler ağırlıklı toksinlerin temizlenmesi Kanın temizlenme (arıtma) işlemidir 15

16 OnLine-HDF İçin Nelere İhtiyacımız Var Highflux diyalizör İki pompa (kan pompası, replasman sıvısı pompası) Endotoksin Tutucu Filtre (2 adet) Endotoksin Bakteri (CFÜ/mL) Standart <0,25 <100 Ultrapür <0,03 <0,1 Steril <0,

17 Online H(D)F Tedavisi... OnLine HDF: Prensip Çift Reverse Osmoz Endotoksin Filtre I Endotoksin Filtre II Replasman sıvısı Konsantratlar Diyalizat Su arıtma sistemi Hemodiyaliz cihazı

18 Hemodiyaliz cihazı Online HDF cihazı Online HDF cihazı 18

19 19

20 HDF MODELLERİ Postdilüsyon HDF Ultrafiltrasyonu takiben replasman sıvısı verilir Predilüsyon HDF Mid-dilüsyon HDF Mix-dilüsyon HDF Ultrafiltrasyon öncesi replasman sıvısı verilir Replasman sıvısı ultrafiltrasyonun orta noktasında verilir (postdilüsyon takiben predilüsyon) Replasman sıvısı ultrafiltrasyon öncesi ve sonrasında verilir (predilüsyon takiben postdilüsyon) 20

21 Postdilüsyon HDF Endotoksin filtreler SU SİSTEMİ 21

22 Postdilüsyon HDF Diyalizat Su sistemi Kan postdilüsyon Diyalizör sonrası Elenme katsayısı = 1 HDF en etkili metodu X Hemokonsantrasyon X Pıhtılaşma X TMP artması; alarm, etkinliğin UF miktarı; kan akım hızının % 30 nu geçmemeli İdeali; %

23 Htc; %40 360x0,4 = 144 ml Çıkış Htc; = 144 ml Kan Akımı; 360 ml/dk Çıkış Htc; 144 ml 144 / ( ) = %60 UF miktarı; Kan akımı %25 i 90 ml/dk Plazma; % x0,6 = 216 ml % ml UF yaptık Çıkış Plazma; = 126 ml % 60 0 Giriş Htc (%) Çıkış Htc (%) 23

24 Ingrid Ledebo1 and Peter J. Blankestijn2Haemodiafiltration optimal efficiency and safetyndt Plus (2010) 3:

25 Predilüsyon HDF 400 ml/dk Endotoksin filtreler Çift RO SU SİSTEMİ 25

26 Diyalizat Kan Predilüsyon HDF Diyalizörden önce Hemokonsantarsyon riski yok predilüsyon X Diffüzyon X Konveksiyon Solüt klirensi Küçük solüt klirensi; Highflux HD den az UF miktarı kan akım hızının % 100 ne kadar yapılabilir Su sistemi! Post dilüsyon ile eşit klirens için UF miktarı 2 misli olmalı 26

27 Pre ve postdilüsyon HDF kan akımı ve UF 27

28 28

29 29

30 Kimlere OnLine-HDF Renal replasman tedavisi desteği gerektiren (KBH-5) tüm hastalar online-hdf den yararlanabilir Kontrendike olduğu bir durum bildirilmemiştir Özellikle 2 hasta grubu online-hdf için uygundur 1. Ciddi kardiyovasküler risk faktörleri, kronik hipotansiyon diyabetik, yaşlı, seans arası fazla sıvı alan uyumsuz hastalar gibi stabil olmayan diyaliz hastaları 2. Genç ve üst düzey diyaliz hastalarından; üremik toksinlerin tüm kesimlerinin temizlenmesini kapsayan geniş bir diyaliz dozu gerektiren veya renal replasman tedavisine uzun süreli maruz kalan kıdemli hastalar Ronco C. Indications for Online Hemodiafiltration. Hemodiafiltration;

31 OnLine-HDF Faydaları Daha iyi küçük, orta ve büyük moleküllü üremik toksin klirensi Daha az intradiyalitik hipotansiyon Enflamasyonda azalma Daha iyi fosfat klirensi Eritropoetin yanıtında artış Karpal tünel sendromu riskinde azalma Mortalitede azalma 31

32 TOPLAM 23 HASTANIN; LOW FLUX - HD(1,8 M2) HİGH FLUX HD (1,8 M2) OL-HDF (1,8 M2, postdilüsyon 20 L den fazla replasman sıvısı) Üre, kreatinin, β 2 mikroglobulin, osteokalsin, myoglobin azalma oranları 32

33 Solüt azalma oranları 33

34 β2 -microglobulin OL-HDF; 30,7 den 26,4 mg/l Lowflux HD; 32,3 den 35,4 mg/l Fark; 8,9 mg/l OnLine-HDF β 2 Mikroglobulin klirensi CONTRAST verileri; Grooteman MP, van den Dorpel MA, Bots ML et al. for the CONTRAST Investigators. Effect of online hemodiafiltration on all cause mortality and cardiovascular outcomes. J Am Soc Nephrol 2012; 23:

35 10 hasta β 2 Mikroglobulin klirensi Sonuç; replasman sıvısı arttıkça β 2 Mikroglobulin klirensi artmakta J Med Assoc Thai 2006; 89 (Suppl 2): S1-8 35

36 β 2 micg; HDF = % 88 - HD = % 17 AGE; HDF = % 61 - HD = % 41 36

37 OnLine-HDF Nutrisyon HD HDF HD HDF 0. ay 0. ay 24. ay 24. ay T.Protein 67,4±7,2 g/l 68,3±5,3 g/l 73,8±7,2 g/l 68,6±7,0 g/l Albumin 38,4±3,7 g/l 39,5±3,6 g/l 39,1±2,2 g/l 37,5±3,7 g/l npcr 1,7 g/kg/gün 2,1 g/kg/gün Deri kalınlığı 11,8±4,4 g/l 12,4±5,1 g/l 12,6±4,8 g/l 13,4±6,3 g/l 37

38 OnLine-HDF CRP Prospektif, HDF (n=23) / HD (n=21) Tek seansın CRP üzerine etkisi 38

39 OnLine-HDF - Fosfat Cupisti A, Gallieni M, Rizzo MA, et al. Phosphate control in dialysis. Int J Nephrol Renovasc Dis Oct 4;6:

40 OnLine-HDF ve Hipotansiyon Maduell F, Moreso F, Pons M, et al. High-Efficiency Postdilution Online Hemodiafiltration Reduces All-Cause Mortality in Hemodialysis Patients. J Am Soc Nephrol 24: ccc ccc, doi: /ASN

41 OnLine-HDF ve Hipotansiyon Açık etiketli RCT Amaç; diyalizde semptomtik hipotansiyon sıklığı HD HF Predilisyon HDF 2 yıllık izlem Sonuç SHS; % 7,5 (28950 seans) HD; %7,1 -> %7,9 (%9,9 artış) HF; %9,8 -> %8,0 (%18,4 azalma) HDF; % > %5,2 (%50,9 azalma) 41

42 Güney doğu asya, Bankok, Tayland 22 HASTA 42

43 OnLine-HDF ve Karpal tünel sendromu HD e göre karpal tünel sendromu gelişme riskinde % 50 azalma Locatelli F, Marcelli D, Conte F, Limido A, Malberti F, Spotti D: Comparison of mortality in ESRD patients on convective and diffusive extracorporeal treatments. The Registro Lombardo Dialisi E Trapianto. Kidney Int 55: ,

44 EGE çalışma grubu OnLine-HDF Mortalite 44

45 2 yıllık takip High-flux HD Kan akımı; 294 ± 44 Diyalizat akımı;500 ml/dk OL-HDF Kan akımı; 294 ± 46 Diyalizat akımı;500 ml/dk OnLine-HDF Mortalite EGE Çalışma grubu Replasman sıvısı; 17.2 ± 1.3 L/seans 45

46 ALT GRUP ANALİZİNDE OnLine-HDF Mortalite EGE Çalışma grubu Sonuç; replasman sıvısı 17,4 L/seans üzerinde olanlarda mortalite oranları anlamlı olarak düşük 46

47 Açık etiketli RCT OL-HDF (n;456) Postdilüsyon (20,8 L/seans) HD (n;450) 2 yıllık izlem SONUÇ; Tüm nedenlere bağlı ölüm riski %30 daha az Daha az hastaneye yatış Daha az hipotansiyon 47

48 İki grup arasında mortalite açısından fark yok ALT grup analizinde postdilüsyon 20 L/seans üzeri konveksiyon yapılan OL-HDF hasta grubunda, Lowflux HD grubuna göre mortalite riskinde % 34 azalma 48

49 Yüksek etkinlikli HDF de mortalite riskinde % 35 Yüksek etkinlikli HDF; Replasman sıvısı en az 15L/seans 49

50 OnLine-HDF Kt/V DOPPS (Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study) verilerine göre Low flux HD; Kt/V= 1,35 Yüksek etkinlikli HDF; Kt/V = 1,44 50

51 51 Karkar A. Advances in Hemodialysis Techniques.

52 Teşekkürler 52