GAZİOSMANPAŞA ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ DERGİSİ. Editör Editor Prof. Dr. Şemsettin ŞAHİN

GAZİOSMANPAŞA ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ DERGİSİ Journal of Gaziosmanpasa University Faculty of Medicine 2012 (1) Editör Editor Prof. Dr. Şemsettin ŞAHİN Editör Yardımcıları Associated Editors Doç. Dr. Fikret ERDEMİR Doç. Dr. Birsen ÖZYURT 2012 Cilt / Volume: 4 Sayı / Number: 1

GAZİOSMANPAŞA ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ DERGİSİ Journal of Gaziosmanpasa University Faculty of Medicine 2012 (1) DANIŞMA KURULU (ADVISORY BOARD) Beyzade AKDAĞ Serhat ÇELİKEL Göknur KALKAN Yusuf ÖZTÜRK Tarık AKSU H. Deniz DEMİR Süleyman KAPLAN Birsen ÖZYURT Ömer AKYOL Fazlı DEMİRTÜRK M. Zeki KARAGÜLLE Hüseyin ÖZYURT Nursen ARITÜRK F. Ersay DENİZ Ziya KAYA B. Süha PARLAKTAŞ Hüseyin ASLAN Hüseyin DİNDAR H. Ayhan KAYAOĞLU Aydın RÜSTEMOĞLU Pınar ATASOY Rıza DURMAZ Ahmet KIZILAY Yüksel SÜLLÜ H. Ömer ATEŞ İlkkan DÜNDER Mete KİLCİLER D. Ali ŞENSES Murat AYAN Mücahit EĞRİ Kenan KOCABAY Mustafa YILMAZ Faruk AYDIN Atilla ELHAN Ferit KOCAOĞLU Meliha TAN Ülkü AYPAR Makbule ERGİN Sermet KOÇ Türker TAŞLIYURT Selahattin BEDİR Önder ERGÖNÜL Naci KOSTAKOĞLU H. Bülent TAŞTAN H. Şener BARUT Ünal ERKORKMAZ Ayhan KOYUNCU Ramazan TETİKÇOK Ümit BİÇER İlker ETİKAN İlker AKAR Yılmaz TOMAK Sema BİRCAN Ahmet EYİBİLEN R. Doğan KÖSEOĞLU İbrahim TUNCAY Ertuğrul BOLAYIR Ersin FADILLIOĞLU Ö. Özdemir KUMBASAR Cüneyt TURAN Harika BOZTEPE Gökhan GÖKÇE Zafer KURUMLU Hüseyin TURGUT Yunus BULUT Erkan GÖKÇE G. Semiha KURT Yusuf TÜRKÖZ Köksal CEYHAN Yener GÜLTEKİN M. Ali MALAS Bünyamin ÜNAL Sedat ÇAĞLI Taner GÜNEŞ Ersin ODABAŞI Murat ÜNAL Sevil ÇAYLI Mustafa GÜRELİ Hüseyin ORTAK Mustafa BOZ Ataç ÇELİK Murat GÜVENER O. Aslan ÖZEN Ali YILDIRIM F. Çam ÇELİKEL Ahmet İNANIR Fehmi ÖZGÜNER Resul YILMAZ

Değerli Meslektaşlarım Gaziosmanpaşa Üniversitesi Tıp Fakültesi Dergisi nin geçmiş sayılarının tamamlanmasını takiben 2012 yılına ait sayıların ortaya çıkarılması da değerli bilimsel katkılarınızla Cilt/volume: 4, Sayı/number: 1 / 2012 ISSN:1309-3320 Sahibi: Gaziosmanpaşa Üniversitesi Tıp Fakültesi adına gerçekleşmektedir. Sökonusu katkılarınız için teşekkür eder, başarılar dilerim Prof. Dr. Şemsettin Şahin Editör Prof. Dr. Şemsettin Şahin Editör Prof. Dr. Şemsettin Şahin Yardımcı Editörler Doç. Dr. Fikret Erdemir Doç. Dr. Birsen Özyurt Yazışma Adresi Gaziosmanpaşa Üniversitesi Tıp Fakültesi Dekanlığı Semerkant Mahallesi, Muhittin Füsunoğlu Caddesi, Tokat E-posta: dekanliktip@gop.edu.tr Yayın Türü: Yerel Süreli

GAZİOSMANPAŞA ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ DERGİSİ Journal of Gaziosmanpasa University Faculty of Medicine Cilt / Volume: 4 Sayı / Number: 1 Ocak / January 2012 İÇİNDEKİLER - CONTENTS Kafa Travmalarında Patofizyolojik Mekanizmalar....1-8 Pathophysiologic Mechanisms in Brain Traumas Tezcan Çalışkan İki Farklı Silikon Esasli Yumuşak Astar Maddesinin Zamana Bağlı.....9-21 Olarak Yüzeylerinden Elde Edilen C. Albicans Hücrelerinden ALS1 Adezyon Geninin Ekspresyonundaki Değişimin Değerlendirilmesi The Evaluation of the Changes in ALS1 Adhesion Gene Levels in Candida albicans Cells Isolated from two Different Silicone Based Soft Lining Materials in Different Time Periods Kaan Yerliyurt, Dilek Nalbant, Ayşe Kalkancı, Semra Kuştimur Yaşa Bağlı Makula Dejenerasyonu Olan ve Olmayan Hastalarda Serum Eser.22-26 Element Düzeyinin Karşılaştırılması Evaluation Hüseyin Ortak, Selim Demir, Durali Mendil Dyadic Dead: A case Report..27-31 İkili Ölüm: Bir Olgu Sunumu Erdal Özer, Ali Yıldırım, Özgür Enginyurt, Rıza Yılmaz Penil Üretral Kanser ile Birlikte Postprostatektomik İnkontinans Olgusunda...32-36 Konservatif Cerrahi Yaklaşım: Eş Zamanlı Parsiyel Penektomi ve Ayarlanabilir Transobturator Erkek Sling Operasyonu Conservative Surgical Treatment in a Patient with Penile Urethral Cancer and Postprostatectomy Incontinence: Partial Penectomy and Adjustable Transobturator Male Sling Gökhan Hadi Komesli, Çetin Yeşilli Atipik Göğüs Ağrısı ve Torakal Kompresyon Fraktürü: Olgu Sunumu. 37-42 Atypical Chest Pain and Thoracal Compression Fracture: Case Report Ahmet İnanır, Osman Çeçen, Erkan Gökçe

Olgu sunumu: İki Taraflı Periorbital Ödem ve Ekimozla Ortaya Çıkan.43-47 Temporal Arterit A Case Report: Temporal Arteritis Presented as Bilateral Periorbital Eudema and Ecchymosis Ahmet Eyibilen, İbrahim Aladağ, Harun Soyalıç, Levent Gürbüzler, R. Doğan Köseoğlu Aktif Venöz Ülserli Bir Olguda Miniflebektomi ile Perforan Ven Cerrahisi..48-52 ve Radyofrekans Ablasyon Perforane Ven Surgery Via Miniphelebectomy and Radiofrequency Ablation in a Patient with Active Venous Ulcer İlker İnce, İlker Akar

Gaziosmanpaşa Üniversitesi Tıp Fakültesi Dergisi 2012:4(1):1-8 Derleme Kafa Travmalarında Patofizyolojik Mekanizmalar Patophysiologic Mechanisms in Brain Traumas 1 Tezcan Çalışkan Tezcan Ç Özet 1 Giresun Devlet Hastanesi, Beyin Cerrahisi Kliniği Sorumlu Yazar: Dr. Tezcan ÇALIŞKAN Giresun Devlet Hastanesi, Beyin Cerrahisi Kliniği Tel: 05057647387 E-mail: drtezcancaliskan@gmail. com Travmatik beyin yaralanmalarının optimal takip ve tedavisi, kafa travmalarının patofizyolojisinin iyi anlaşılmasıyla mümkün olmaktadır. Travmatik beyin yaralanmaları kranium ve içeriklerine dışarıdan bir kuvvetin uygulanması sonucu olup geçici ya da kalıcı fonksiyonel yetersizliklere veya psikolojik bozukluklara neden olur. Komaya hatta ölüme kadar varan sonuçlara yol açabilir. Kafa travmasındaki tedavinin amacı sekonder beyin yaralanmalarını önlemeye ya da minimalize etmeye yöneliktir. Tedavinin planlanması ve tedavi sürecinin sağlıklı takip edilebilmesi için kafa travmasının patofizyolojisinin iyice anlaşılması gereklidir. Bu derlemede kafa travmasının patofizyolojisi literatür ışığında incelenmiştir. Anahtar Kelimeler: Kafa travması, patofizyoloji, travmatik beyin yaralanması Abstract The optimal treatment of traumatic brain injury can be possible with an accurate understanding of the pathophysiology. Traumatic brain injury occurs as a result of external forces to the cranium and its content and leads to transient or permanent functional disabilities and psychological abnormalities. It may result in coma or death. The aim of the treatment in the head trauma is to prevent or minimize the secondary injury. The pathophysiology needs to be understood well fort treatment planning and screening the treatment process. In this review, the pathophysiology of head trauma is evaluated under the light of the literature. Key Words: Head trauma, pathophysiology, traumatic brain injury 1

Giriş Travmatik beyin yaralanmaları primer beyin yaralanmaları ve sekonder beyin yaralanmaları olarak ikiye ayrılmaktadır. Primer beyin yaralanmaları, travma anında ya da travmanın direkt etkisi sonucu beyin parankiminde akselerasyon ve deserelasyon kuvvetlerine bağlı uzun beyaz cevher traktuslarında meydana gelir. Direk travma beynin kemik çıkıntılara çarpması ve kemik fragmanlar ya da yabancı cisimlerin beyne penetrasyonu sonucudur. Sekonder beyin yaralanmaları ise, ilk travmayı takip eden sistemik ve enflamatuar olaylar olup primer travmaya bir yanıt olarak meydana çıkarlar ve nöronal hasar ve hücre ölümüne yol açarlar. Bu travmadan hemen sonra meydana gelir ve uzun süre devam edecek etkilere neden olur. Kafa travmasının tiplerinin ve oluş mekanizmalarının anlaşılması takip ve tedavisinin optimal düzeyde yapılabilmesi açısından önemlidir (1-3). Travmatik Beyin Yaralanmalarında Fiziksel Mekanizmalar Travmatik beyin yaralanmalarında fiziksel mekanizmalar; darbenin yüklenmesi, tepkisel yüklenme, statik yüklenme olarak sınıflandırılabilir. Darbe yüklenmeleri, temas kuvvetleri ile atalet kuvvetlerinin bir bileşimidir. Temas kuvvetleri baş istirahat halinde, hareketsiz iken başa yüklenen darbe sonucu ortaya çıkar. Atalet kuvvetleri, bir temas kuvveti olsun olmasın başın harekete geçmesi sonucu başın ivme kazandırması sonrası ortaya çıkan kuvvetlerdir. Statik yüklenme oldukça ender olup yavaş hareket eden bir objenin rijit bir yapıda olan başı sabit bir durumda yakalaması ve sıkıştırması sonucu meydana gelir (2,4). Temas veya atalet kuvvetleri beyin dokusunu kapasitesinin ötesinde zorlayarak yaralanmaya yol açar. Gererek zorlama uygulayan mekanik bir kuvvet; sıkıştırıcı, gerilme tarzında ve yırtılma tarzında olup bir dokunun diğeri üzerinde kayması sonucu oluşabilir (1,5). Primer Beyin Yaralanmaları Tipleri Kafatası Kırıkları Kafatası kırıkları, kubbe veya kaide kırıkları şeklinde olabilir. Kubbe kırıkları lineer olabilir ve sinüslere uzanabilir. Lasere, kapalı veya açık kırık tarzında olabilir. Kapalı kırıklarda dışortam ile ilişki yokken açık kırıklarda ise bu açıklık enfeksiyonlar için giriş noktasını oluşturur. Kırıklar deprese ve deprese olmayan kırıklar olarak da tanımlanabilir. Basit fraktürde yalnızca bir kemik fragmanı söz konusu iken bileşik kırıkta en az iki kemik fragmanı vardır. Bazal kırıklar ise genellikle dağılan kuvvetlere bağlı olarak meydana gelir ve beraberinde kranial sinir yaralanmaları, otore ve rinore görülebilir (6,7). İntrakranial Kanamalar Epidural hematom kafatasına gelen darbe sonucu kırığa bağlı olarak, sıklıkla, dural arter ya da venlerde ve bazen de diploik venlerde oluşan yırtıklar sonucunda meydana gelir. En sık olarak da orta meningeal arterin yırtığı bu tip bir hematoma yol açar. Arteriyel orijinli bir kanama sonucu oluşan epidural hematom nörolojik tablonun hızla bozulmasına neden olur (Resim 1). Subdural hematom ise şiddetli kafa travmalarında kortikal ven veya pial arterlerin yaralanmaları 2

sonucunda oluşur (Resim 2). İntraserebral kanamalar parankim içi kanamalar olup laserasyon veya kontüzyon sonrası meydana gelir. İntraventriküler kanamalar çok şiddetli travmatik beyin yaralanmalarının sonucunda görülür ve prognozu kötüdür. Travmatik subaraknoid kanama ise subaraknoid aralıktaki yüzeyel mikrovasküler kanamalarıdır. Sadece travmaya sekonder olduğu bilinen subaraknoid kanamalar benign kabul edilir. Ancak kan yıkım ürünleri araknoid villusları ve 3. ya da 4. ventrikülü tıkarsa oluşur (1,3,6,8). Resim 1. Aksiyel kesitli tomografide sol sol temporal epidural hematom görüntüsü. Kontüzyon ve Konküzyon Kup kontüzyon, kafatasına direkt olarak gelen darbenin tarafında, beynin deforme olup tekrar eski şeklini alması sürecinde oluşur. Konturkup kontüzyon ise darbeye bağlı kuvvetin etkili olduğu bölgenin karşı tarafında meydana gelir. Direkt darbe bölgesinde dağılan enerjinin miktarı, kontüzyonun kup ya da konturkup olacağını belirler. Sert, küçük bir objenin oluşturduğu darbenin enerjisinin çoğu, darbe bölgesinde dağıldığı için kup kontüzyona yol açar. Daha büyük bir cisim darbe bölgesinde daha az bir travma oluştururken başın hareketinin başlangıcında ya da bitiminde yayılan enerji kontrakup tip kontüzyona neden olur. Konküzyon ise beynin derin yapılarının travmatik deformasyonu sonucunda oluşur. Konküzyon diffüz aksonal yaralanmanın daha hafif bir formu olarak tanımlanabilir (6,9). Diffüz Aksonal Yaralanma Resim 2. Aksiyel kesitli tomografide sol frontoparietal akut subdural hematom görüntüsü. Diffüz aksonal yaralanma ise beynin beyaz cevherinde oluşan yaygın harabiyettir (Resim 3). Akserelasyon ve deserelasyon esnasında falks ve tentoriyumdaki aşırı esneme bu tip yaralanmaya yol açabilir. Travmayı takib eden bir kaç gün içerisinde, şişen aksoplazmaya ait amorf-belirgin bir şekle sahip olmayan ve retraksiyon topları olarak adlandırılan beyaz cevher içerisine dağılmış aksonal parçalanmalar, diffüz aksonal yaralanmaların karakteristik özellikleridirler (10,11). Primer beyin yaralanmasının diğer şekli fokal olup, en fazla subfrontal ve subtemporal kontüzyon ve bazen de laserasyon olarak kendini gösterir. 3

Kafatasına direkt temasın olduğu bölgenin hemen altında ve özellikle çökme kırığı oluşturacak kadar da güçlü bir darbenin söz konusu olduğu hallerde ise kortikal kontüzyon meydana gelebilir (12). Resim 3. Aksiyel kesitli Flair sekans MRG da diffuz aksonal yaralanma görüntüsü. görüntüleme (MRG) bulguları ise korpus kallozumun spleniumunda veya beyaz cevherde temporal ya da parietal multifokal sinyal değişiklikleri ve mezensefalon dorsumunda ve korona radiatada anormal sinyaller ile non-spesifik atrofik değişikliklerdir (13,14). Eşlik Eden Patolojiler Vestibular fonksiyon bozuklukları, temporal bölgeye gelen darbeye bağlı iletim ya da sensorinöral tip işitme kayıpları oluşabilir. Timpanik membran perforasyonu, hemotimpanium veya ossiküler iletimin bozulmasına bağlı olabilir. Sensorinöral kayıplar ise iç kulak yolundaki akut kohlear konküzyon, perilenfatik fistül gibi sekonder defektler sonucu meydana gelir (9,12,13). Diffüz aksonal yaralanma 3 dereceye ayrılmıştır: İlkinde lezyon, serebral hemisferlerin parasagittal beyaz cevherinde iken ikincisinde ek olarak korpus kallozumda da görülür. Üçüncü derecede ise bunlara serebral pedinküllerdeki fokal lezyonlar da eşlik eder (10,11). Diffüz aksonal yaralanmada Bilgisayarlı Tomografi (BT) başlangıçta %50-80 oranında normaldir. Serebral hemisferlerde 2 cm den küçük tek ya da multipl intraparankimal hemorajiler, intraventriküler hemoraji, korpus kallozumda hemoraji, 3. ventrikül komşuluğunda 2 cm in altında fokal küçük kanama odakları ve beyi sapı kanaması görülebilir. Diffüz aksonal yaralanmada en sık gözlenen magnetik resonans Sekonder Beyin Yaralanmaları Sekonder beyin yaralanmaları primer travmanın sonrasında oluşan immün yanıt ve bunu takip eden reaksiyonlar sonucunda oluşur. Primer travmayı takiben saatler ya da günler içinde meydana gelir. Genellikle iskemik karakterde olup %80 in üzerinde fatal seyreder (14). Sekonder etkiler hipoksemi, arteriyel hipotansiyon, hiperkapni, şiddetli hipokapni, ateş, hiponatremi, anemi ve diffüz intravasküler koagülopatidir. İntrakranial patolojiler ise hematom, ödem, intrakranial hipertansiyon, serebral vazospazm, intrakranial enfeksiyon ve epilepsidir. Sekonder beyin harabiyetinde major üç neden olarak hipoksi, hipotansiyon ve anemi bulunmuştur (3,7,15). Sekonder Beyin Yaralanmalarında İmmünokimyasal Süreç 4

Glutamat ve aspartat gibi eksitatuar nörotransmitterler travmatik beyin yaralanmaları sonrasında yükselir. Hücrelerde şişme, vakuolizasyon ve nihayet nöron ölümüne yol açarlar. Klor ve sodyumun hücre içine girmesi akut nöronal şişmeye neden olur. Eksitatuvar amino asitler, ayrıca, kalsiyumun da hücre içine girişiyle gecikmiş hücre harabiyetlerine neden olurlar. N-metil-D-aspartat reseptör agonistleri de kalsiyumun hücre içine girişine, ayrıca katkıda bulunurlar. Eksitatuvar amino asitler yüksek enerji fosfat depolarını azaltır veya serbest radikalleri arttırırlar (14,16). Travma sonrası beyinde artan metabolik ihtiyaç ve travma sonucu sempatoadrenomeduller serotonerjik sistemin uyarılmasının ile meydana gelen glukoz kullanımındaki yetersizlik beyindeki zararı daha da arttırır. Artan ekstrasellüler potasyumun meydana getirdiği ödem, sitokinlere bağlı enflamasyon ve azalan intrasellüler magnezyum sayılabilir (9,13,17). Darbeyi takiben yoğun miktarda asetilkolin, katekolaminler ve glutamat salgılanır. Bunu takiben aksonal yaralanmanın derecesiyle orantılı bir bilinç kaybı süresi söz konusudur. Asıl aksonal harabiyet daha sonra meydana gelir. Hematom ya da kontüzyon bölgesinde serebral perfüzyon ileri derecede azalır ve serebral iskemi meydana gelir. Aksonal harabiyetin oluşmasında ise aksonlarda meydana gelen yaygın depolarizasyona bağlı olarak Na + ve Ca ++ hücre içine girmesi, K + hücre dışına çıkması sonucu aksonda şişme meydana gelir. Bu da mekanik distorsiyona neden olur (16-18). Kafa Travmalarında Serebral Metabolizma Beyin total vücut glukozunun %25'ini kullanır ve glukoz; kan-beyin engelini kolayca geçebilen tek organik besin madesi olması nedeniyle beynin tek enerji kaynağıdır. Ancak, özellikle açlık ya da diabet gibi kanda beta hidroksi bütirat ve asetoasetat gibi keton cisimlerinin yükseldiği hallerde, keton cisimleri de enerji substratı olarak kullanılır (13,15,17). Normal olarak 100 ml kanda 70-100 mg. Oranında bulunan glukozun, bu seviyenin altına düşmesiyle hastada konfüzyon başlar. Kan şekeri 40 mg/100 ml nin altına düştüğünde de koma kaçınılmazdır. Hipoglisemi esnasında endojen karbonhidrat bileşikleri ve amino asitler kullanılır. Ancak 5-15 dakika süren hipoglisemik koma sonucu dokularda glikojen, glukoz ve diğer pek çok karbonhidrat ara maddesi tükenir. Komanın uzaması halinde hipoksi ve iskemi sonucu beyinde hücrelerde artık geri dönüşümsüz hasarlar oluşur (17,18). Beyinde, hemen hemen, bütünüyle aerobik metabolizma hakimdir. Arteriyel kandaki O 2 konsantrasyonunun düşmesi durumunda oksidatif metabolizma yerine anaerobik ortamda glukozun metabolizasyonu söz konusu olur. Glikoliz sonucu oluşan laktatın asit yapısı nedeniyle doku ph'i düşmekte ve vazodilatasyon olmaktadır (16,19). Kafa Travmalarında Serebral Perfüzyon Oksijen ve glukozun beyine ulaştırılmasını sağlayan tek yol serebral kan akımıdır. Serebral kan akımı ise ortalama kan basıncı, kafa içi basıncı, kanın vizkositesi, metabolik ürünler ile damar çaplarıyla ilişkilidir. Serebral kan akımı, dakikada her l00 g beyin dokusu için 55-65 ml dir. Beyin kardiyak outputun 5

% 15'ini alır. Ancak çocuklarda, kardiak output'un %45 i beyne gider (20). Serebral kan akımının sağlanmasında beyinde otoregülasyon mekanizmasını kullanılır. Serebral kan akımının otoregülasyonunu etkileyen bazı mekanizmalar vardır. Bazı metabolik ürünler, arteriyel kan gazı içerikleri, miyojenik, nörojenik ve endotel-bağımlı faktörler otoregülasyon mekanizmasını etkilemektedir. Ateş, epileptik nöbet gibi metabolik aktiviteyi arttıran patofizyolojik durumlar serebral kan akımında artışa neden olmaktadırlar. Hipoksi vazodilatasyona neden olarak serebral kan akımını belirgin olarak arttırır. Oksijen basıncındaki artış hipoksiye oranla daha az derecede olmak üzere vazokonstriksiyona neden olur. Hiperkapni ise serebral kan akımını 350 kat arttırabilir (19-21). Sempatik sinir sistemi otoregülasyonu daha yüksek basınçlara doğru yönlendirirken sempatik sistem blokajı basıncı azaltmaktdır. Nitrik oksidin serebral damarlarda relaksasyona yol açarak serebral otoregülasyonu etkileyen faktörlerden birisi olduğunu vurgulanmaktadır. Travmatik beyin yaralanmalarında yukarıda tanımlanan düzeneklerdeki değişiklere bağlı olarak otoregülasyon bozulabilir (15,20). Kafa Travmalarında Serebral Perfüzyon Basıncı Travmatik beyin yaralanmalarının patofizyolosindeki çok önemli bir kavram serebral perfüzyon basıncıdır. Kanın bir organdaki sirkülasyonu, perfüzyon basıncı ile o organın bölgesel direncine bağlıdır. Bu prensip serebral kan akımı için düşünüldüğünde, serebral perfüzyon basıncı sistemik arteriyel ortalama kan basıncı ile intrakranial basınç arasındaki farka eşittir. Beyne sabit miktarda kan, otoregülasyon mekanizması vasıtasıyla arteriollerin konstriksiyonu veya dilatasyonu ile sağlanır. Normal beyinde otoregülasyon normal olarak çalışırken travmatize beyinde ise bozulur (13,18,22). İntrakranial Basınç Artan kafa içi basıncı başlangıç travmasına bağlı olabileceği gibi sekonder travmaya bağlı olarak da gelişebilir. Erişkinde normal kafa içi basıncı 0-15 mm Hg dir. Çocuklarda ise daha düşük olup üst sınır 5-10 mm Hg kabul edilebilir. Kafa içi basıncında artış sonucu serebral kan akımı ile serebral perfüzyon basıncı azalır ve sonuçta iskemiyle sonuçlanır. Kafa içi basıncındaki aşırı artışlar iskemi oluşturmasının yanısıra kontrol altına alınamazsa herniasyona neden olabilir. Herniasyon ise ciddi morbidite ve mortalite ile birliktedir (23). Monro-Kellie doktrinine göre beyin rijid ve volümü değişmeyen kafatası içerisinde olduğundan kafatası içeriğinin toplam volümü sabittir. İntrakranial volüm beyin parankimi, beyin omurilik sıvısı ve kandan oluşmaktadır. Kafa travması sonrası, sıklıkla oluşan serebral ödem beynin rölatif hacmini artırır. İntrakranial hacmin sabit olması nedeniyle, bazı kompensatuvar düzenekler devreye girmezse kafa içi basınç artar. Beyin çok sınırlı bir kompliansa sahip olup diffüz beyin ödemi ya da hematom gibi kitle lezyonlarına bağlı büyük hacim artışlarını tolere edemez. Kafa travmasının rasyonel tedavisi Monro-Kellie doktrinini ve hangi spesifik yaklaşımın intrakranial kompliansı nasıl etkileyeceğini temel alır. Total intrakranial volümün herhangi bir komponentindeki bir azalma intrakranial basıncın azalmasına neden olur (19,21,23). 6

İntrakranial basınç kafa travmasında önemli bir prognostik faktördür. Bunun olumsuz etkilerini ortadan kaldırmak amacıyla, hastalar yoğun bakım ünitelerinde monitorize edilirler. Kafa içi basınçdaki artış, hastada meydana gelecek nörolojik bozulmayı göstermesi ve intrakranial basınca göre tedavinin ve takibin yönlendirilmesi önemlidir (18,20,24). Hidrosefali Hidrosefali, kan yıkım ürünlerinin subaraknoid boşlukda beyin omurilik sıvısının akışını ve araknoid villuslardan emilimini engellemesi sonucu kommünike tip olarak, travmatik beyin yaralanmalarında, kommünike olmayan tipe göre daha fazla görülür. Kommünike olmayan hidrosefali ise kan pıhtılarının interventriküler foramen (Monro), 3. ventrikül, aquaduktus veya 4. ventrikülü tıkaması sonucunda oluşur (10,18,25). Sonuç Kafa travmasının tiplerinin ve patofizyolojisinin anlaşılması takip ve tedavisinin optimal düzeyde yapılabilmesine olanak tanır. Patofizyolojik süreçler dikkate alınarak tedavinin planlanması ve monitorize edilmesi kafa travması geçirmiş olan hastaların morbidite ve mortalite oranlarının azaltılması açısından son derece önemlidir. Kaynaklar 1. Siesjo BK. Basic mechanisms of traumatic brain damage. Ann Emerg Med. 1993;22:959-69. 2. Ommaya AK, Grubb RL Jr, Naumann RA: Coup and contre-coup injury: observations on the mechanics of visible brain injuries in the rhesus monkey. J Neurosurg. 1971;35:503-16. 3. Miller JD, Butterworth JF, Gudeman SK, et al. Further experience in the management of severe head injury. J Neurosurg. 1981;54:289-99. 4. Marshall LF, Gautille T, Klauber MR, et al. The outcome of severe closed head injury. J Neurosurg. 1991;75:28-36. 5. Brain Trauma Foundation Guidelines for the surgical management of traumatic brain injury. Neurosurgery. 2006;58:1-62426. 6. Braakman R, Gelpke GJ, Habbema JDF, Maas AIR, Minderhoud J. Systematic selection of prognostic features in patients with severe head injury. Neurosurgery. 1980;6:362-70. 7. Maas A, Stocchetti N, Bullock R. Moderate and severe traumatic brain injury in adults. Lancet Neurol. 2008;7:728-41 8. Murray G, Teasdale G, Braakman R, et al. The European brain injury consortium survey of head injuries. Acta Neurochir (Wien). 1999;141: 223-36. 9. Willemse-van Son AHP, Ribbers GM, Verhagen AP, et al. Prognostic factors of long-term functioning and productivity after traumatic brain injury: a systematic review of prospective cohort studies. Clin Rehabil. 2007;21:1024-37. 10. Gennarelli TA, Thibault LE, Adams JH. Diffuse axonal injury and traumatic coma in the primate. Ann Neurol. 1982;12:564-74. 11. Povlishock JT. Pathobiology of traumatically induced axonal injury in 7

animals and man. Ann Emerg Med. 1993;22:980-6. 12. Wang H, Duan G, Zhang J, Zhou D: Clinical studies on diffuse axonal injury in patients with severe closed head injury. Chin Med J (Engl). 1998;111:59-62. 13. Marshall L, Marshall S, Klauber M. A new classifi cation of head injury based on computerized tomography. J Neurosurg. 1991;75:14-20. 14. Seelig J, Becker D, Miller J, et al. Traumatic acute subdural hematoma: major mortality reduction in comatose patients treated within four hours. N Engl J Med. 1981;304:1511-8. 15. Slavik RS, Rhoney DH. Pharmacological Management of Severe Traumatic Brain Injury; An Evidence-Based Review. The Journal of Informed Pharmacotherapy. 2000;3:309-35. 16. Regner A, Alves LB, Chemale I. Neurochemical characterization of traumatic brain injury in humans. J Neurotrauma. 2001;18:783-92. 17. Jennett B, Teasdale G, Braakman R, Minderhoud J, Heiden J, Kurze T. Prognosis of patients with severe head injury. Neurosurgery. 1979;4:283-9. 18. Patel H, Bouamra O, Woodford M, et al. Trends in head injury outcome from 1989 to 2003 and the effect of neurosurgical care: an observational study. Lancet. 2005;366:1538-44. 19. Murray G, Butcher I, McHugh G, et al. Multivariable prognostic analysis in traumatic brain injury: results from the IMPACT study. J Neurotrauma. 2007;24:329-37. 20. Muizelaar JP, Marmarou A, DeSalles AA, et al: Cerebral blood flow and metabolism in severely head-injured children. Part 1: Relationship with GCS score, outcome, ICP, and PVI. J Neurosurg. 1989;71:63-71. 21. Tietjen CS, Hurn PD, Ulatowski JA, Kirsch JR. Treatment modalities for hypertensive patients with intracranial pathology: options and risks. Crit Care Med. 1996;24:311-22. 22. Mushkudiani N, Hukkelhoven C, Hernandez A, et al. A systematic review finds methodological improvements necessary for prognostic models in determining traumatic brain injury outcomes. J Clin Epidemiol. 2008;61:331-43. 23. Marshall LF, Smith RW, and Shapiro HM. The outcome with aggressive treatment in severe head injuries. Part I. The significance of intracranial pressure monitoring. J Neurosurg. 1979;50:20-5. 24. Becker DP, Miller JD, Ward JD, et al. The outcome from severe head injury with early diagnosis and intensive management. J Neurosurg. 1977;47:491-502. 25. Graham DI, Adams JH, Doyle D, Teasdale GM, Lawrence AE, McLellan DR. Ischaemic brain damage is still common in fatal non-missile head injury. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1989;52:346-50. 8

Gaziosmanpaşa Üniversitesi Tıp Fakültesi Dergisi 2012:4(1):9-21 Orijinal Makale Yerliyurt ve ark. İki farklı silikon esaslı yumuşak astar maddesinin zamana bağlı olarak yüzeylerinden izole edilen C. albicans hücrelerinde ALS1 adezyon geninin ekspresyonundaki değişimin incelenmesi The evaluation of the changes in ALS1 adhesion gene levels in Candida albicans cells isolated from two different silicone based soft lining materials in different time periods 1 Kaan Yerliyurt, 2 Dilek Nalbant, 3 Ayşe Kalkancı, 3 Semra Kuştimur 1 Özel Dentatürk Ağız ve Diş Sağlığı Hastanesi 2 Gazi Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Protetik Diş Tedavisi Anabilim Dalı 3 Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Tıbbi Mikrobiyoloji Anabilim Dalı Yazışma Adresi Dr. Kaan Yerliyurt Adres: İhsaniye Mah. Lefkoşe Sok. No:21/4 Nilüfer/Bursa İş Tel: 0224270 0 900 Tel: 0555724 04 95 e-mail: kaanyerliyurt@hotmail.com Özet Amaç: In vitro hızlandırılmış eskitme işlemi uygulanmış ve uygulanmamış iki farklı silikon esaslı yumuşak astar maddesinin C. albicans hücreleri ile 12 ve 24 saat süreyle inkübasyonunun ardından, bu yumuşak astar maddelerinin yüzeylerinden izole edilen hücrelerdeki ALS1 geni mrna ekspresyonunun kantitatif olarak araştırılması amaçlanmıştır. Gereç ve Yöntem: Çalışmada; oda sıcaklığında vulkanize olan silikon esaslı yumuşak astar maddesi olarak Dentusil ve ısıyla vulkanize olan silikon esaslı yumuşak astar maddesi olarak Molloplast-B kullanılmıştır. Her bir maddeden 40 ar adet olmak üzere toplam 80 adet örnek hazırlanmıştır. Her bir maddeden hazırlanan örneklerin 20 tanesine Atlas UV2000 Hızlandırılmış Hava Koşullandırma Test Cihazında hızlandırılmış eskitme işlemi uygulanmıştır. Ardından her bir yumuşak astar maddesinden hazırlanan eskitme işlemi uygulanan ve uygulanmayan 10 ar tane olmak üzere toplam 20 örnek 12 saat, diğer 20 tane örnek ise 24 saat süreyle C. albicans hücreleriyle inkübe edilmişlerdir. Örneklerin yüzeyinde oluşan biyofilm kütlesi kazınmış ve mrna ları izole edilmiştir. Bu mrna lar cdna ya çevrilmiş ve Realtime PZR de kantitatif analizleri yapılmıştır. Bulgular: Eskitme işlemi ve inkübasyon süresi gruplarının hepsinde Dentusil maddesinde elde edilen örneklerde, Molloplast-B maddesinden elde edilen örneklere göre istatistiksel olarak anlamlı miktarda az mrna ekspresyonu olmuştur (p<0.05). Sonuç: Yaptığımız çalışmada genel ortalamalara bakıldığında ve eskitilmiş örneklerin ortalama ALS1 gen ekspresyon miktarlarına bakıldığında, en çok ekspresyon miktarı Molloplast-B maddesinde görülmüştür. Bu durum Molloplast-B maddesinde materyalin eskimesiyle birlikte adezyonda ciddi artışlar olabileceğini düşündürmektedir. Anahtar Kelimeler: Candida albicans, adezyon, ALS1 geni, gen ekspresyonu, yumuşak astar maddeleri 9

Abstract Objective: The aim of this study was to investigate the quantitative expression of ALS1 gene mrna isolated from the surface of two differentsilicone based soft lining materials, after the incubation with C. albicans cells for 12 and 24 hours of this soft lining materials subjected to a process of in vitro accelerated aging and of the ones not subjected. Material and Method: In this study, Dentusil (room temperature vulcanized silicone based soft lining material) and Molloplast-B (heatvulcanized silicone based soft lining material) were used. 40 specimens from each material were prepared so as to obtain totally 80 specimens. 20 specimens of each soft lining materials were subjected to accelerated aging processby using Atlas UV2000 Accelerated Air Conditioning Test Device and the other 20 were not subjected to aging process.10 of the 20 specimens which were subjected to accelerated aging were incubatedwith C. albicans for12 hours and the other 10 specimens were incubated with C. albicans Giriş İdeal şartlarda çiğneme kuvvetleri çene kemiklerine, periodontal ataşmanlarla kemiğe sıkıca tutunmuş sağlıklı dişler aracılığıyla iletilir. Çeşitli nedenlerle tamamen dişsiz kalmış hastalarda çiğneme kuvvetleri yapay dişler aracılığıyla iletilir ve oral mukoperiost bu kuvvetlere maruz kalır (1,2). Oluşan aşırı stres kemik rezorpsiyonuna ve mukozanın travmatik ülserasyonun neden olur (2,3). Bu gibi durumlarda yumuşak astar maddeleri şok emme ve stresi üniform hale getirme özelikleri ile tam protezlerde kemik ve mukoza dokusundaki bazı olumsuz faktörleri telafi etmek ve destek dokulara gelen basıncı azaltmak amacı ile kullanılır (1,2,4). Yumuşak astar maddeleri mevcut özelliklerini protez altında uzun süre koruyamamaktadırlar. Yapılarındaki for24 hours. And 10 of the 20 specimens which were not subjected to accelerated aging were incubatedwith C. albicans for 12 hours and the other 10 specimens were incubated with C. albicans for24 hours. The biofilm layer occured on the surfaces of the specimens were excavated and mrnas were isolated. The mrnas were converted into cdna and quantitative analyses were performed with real-time PCR. Results: The samples obtained from Dentusil material in all group of accelerated aging and incubation time, according to the samples obtained under material of Molloplast-B mrna expression was statistically significant less amount(p<0.05). Conclusion: Looking at the overall averages of our study and aged samples amount of average ALS1 gene expression, the amount of expression is seen in Molloplast-B substance. This situation is thought that Molloplast-B material with aging of the material can be serious increases in adhesion. Keywords: Candida albicans, adhesion, ALS1 gene, gene expression, denture liners plastikleştiricilerin sızmasıyla yumuşaklıklarını kaybederler ve zamanla oluşan pürüzlü yüzeyleri plak birikimine ortam hazırlarlar. Bu mikrobiyal plak mantarlar için bir rezervuar görevi görmektedir. En yaygın görülen mantar tipi ise Candida albicans tır (5-9). Oral kandidoz, Candida türlerinin en çokta C.albicans ın oral kavitede çoğalmasına bağlı olarak gelişen yaygın fırsatçı enfeksiyondur (10-13). Candida ilişkili protez stomatiti yaygın gözlenen bir oral kandidoz tipidir (14-17). Yapılan bir çalışmada hareketli total protez kullananların %60 ında, hareketli bölümlü protez kullananların %36.7 sinde ve sabit protez kullananların %16.7 sinde protezle ilişkili stomatit geliştiği belirtilmiştir (18). C. albicans ın konakçı hücrelere veya akrilik ve yumuşak astar maddelerine adezyonu başarılı bir kolonizasyonun, patogenezin ve enfeksiyonun gelişimi için 10

gerekli olan ilk basamaktır (9,19). Adezyon, Candida türlerinin virülans faktörlerinden biridir. Gen aileleri de Candida virülansında önemli bir bölümü oluşturmaktadır. Bunlardan bir tanesi de yapısındaki agglutinin like sequence (ALS) gen ailesidir (14). ALS genleri ilk defa C. albicans ta tanımlanmıştır (15). C. albicans taki agglutinin like sequence (ALS) gen ailesinin konakçı yüzeylerine adezyonda görev alan büyük hücre yüzey glikoproteinlerini kodladıkları bilinmektedir (15,16). Nobile ve arkadaşları (20) yaptıkları çalışmada ALS1 ve ALS3 genlerinin biyofilm formasyonunda birlikte daha fazla etkili olduklarını belirtmişlerdir. Kamai ve arkadaşları (21) deneysel orofaringeal kandidoz oluşturdukları farelerde; ALS1 geninin enfeksiyonun erken safhalarında C. albicans ın adezyonunda önemli rol oynadığını belirtmişlerdir. C. albicans ın yumuşak astar maddelerine adezyonuyla ilgili olarak yapılmış birçok araştırma mevcut olmasına rağmen (6,7,9,19,22-27), bu maddelerin yüzeylerine yapışan C. albicanshücrelerinde adezyon gen ekspresyonlarındaki değişikliklerin kantitatif olarak incelendiği bir çalışmaya rastlanmamıştır. Bu araştırmanın amacı; belirli sürelerde in vitro olarak hızlandırılmış eskitme işlemi uygulanmamış ve uygulanmış iki farklı silikon esaslı yumuşak astar maddesine yapışan C. albicans hücrelerinde adezyon geni olan ALS1 geni mrna ekspresyonundaki değişikliğin kantitatif olarak incelenmesidir. Gereç ve Yöntemler Örneklerin Hazırlanması Çalışmada, Tablo 1 de gösterilen 2 farklı marka silikon esaslı yumuşak astar maddesi kullanılmıştır. Dentusil ve Molloplast-B yumuşak astar maddelerinin her birinden 40 ar adet olmak üzere toplam 80 adet örnek hazırlanmıştır. Bu amaçla 1.5 mm kalınlığında, 10 mm çapında silindir boşlukları olan alüminyum kalıp hazırlanmıştır. Kalıp boşluklarında mum örnekler hazırlanmış, hepsi muflaya yerleştirilmiş ve muflada negatif boşluklar elde edilmiştir. Üretici firmaların talimatlarına göre hazırlanan her bir yumuşak astar maddesi muflalara yerleştirilmiştir. Dentusil maddesine ait örnekler oda sıcaklığında 1 saat bekletilerek polimerize olmaları sağlanmıştır. Molloplast-B maddesine ait örneklerin polimerizasyonu için mufla soğuk suya konulmuştur, ardından suyun sıcaklığı 100 C oluncaya kadar ısıtılmıştır ve bu sıcaklıkta 2 saat bekletilerek polimerizasyon tamamlanmıştır. 11

Tablo 1: Araştırmada kullanılan silikon esaslı yumuşak astar maddeleri ve özellikleri MATERYAL TİPİ İÇERİĞİ ÜRETİCİ FİRMA ve ÜRETİM YERİ Dentusil Oda sıcaklığında vulkanize olan silikon esaslı yumuşak astar maddesi Vinyl Polisiloksan, silika Bosworth, EU Molloplast-B Isı ile vulkanize olan silikon esaslı yumuşak astar maddesi Poli dimetil siloksan Acryloxyalkyl silan Detax Karl Huber GmbH Ettlingen, Germany In Vitro Hızlandırılmış Eskitme İşlemi Her bir yumuşak astar maddesinden 40 ar adet hazırlanan örneklerin 20 şer adedi Atlas UV2000 Hızlandırılmış Hava Koşullandırma Test Cihazında (Siemens, Almanya) in vitro hızlandırılmış eskitme işlemine tabi tutulmuştur. Yumuşak astar maddeleri için tavsiye edilen kullanım süreleri dikkate alınarak, her bir yumuşak astar maddesi için uygulanacak olan eskitme işleminin süresi hesaplanmıştır (Tablo 2). In vitro hızlandırılmış eskitme işlemi için, cihazın döngüleri 60 ºC de 8 saat süreyle UV ışıması ve 50 ºC de 4 saat süreyle yoğuşma olacak şekilde programlanmıştır. Tablo 2: Araştırmada kullanılan yumuşak astar maddelerine uygulanan eskitme süreleri ve eskitilen örneklerin sayıları Yumuşak Astar Maddesi Kullanım Süresi Eskitme Süresi Eskitilen Örnek Sayısı Dentusil 6 ay 150 saat 20 Molloplast - B 2 yıl 600 saat 20 Örneklerin Candida albicans Suşu İle Karşılaştırılması Çalışmada Candida albicans ATCC 10231 standart suşu kullanılmıştır. 0,01 mol/l PBS (fosfatla tamponlanmış salin) solüsyonu hazırlanmıştır. SDA (Saboraud Dekstroz Agar) plaklarındaki Candida albicans suşundan cam tüplerin içindeki solüsyona öze ile ekim yapılmıştır. Her bir yumuşak astar maddesinin 20 adet eskitilmemiş ve 20 12

adet eskitilmiş örnekleri cam tüplerin her birinin içine 1 er adet olacak şekilde konmuştur. Tüpler her bir grupta 10 adet eskitilmemiş ve 10 adet eskitilmiş örnek olacak şekilde 2 gruba ayrılmıştır. 1. gruptaki tüpler 37 C lik etüvün içine konulmuş olan yatay çalkalayıcıya yerleştirilip 200 x rpm de 12 saat boyunca, 2. gruptaki örnekler ise 24 saat boyunca çalkalanmıştır. Çalkalama işlemi tamamlandıktan sonra tüplerdeki maya süspansiyonlarının dibe çöken tortulu kısımları ve içinde bulunan örnekler 1.5 ml lik eppendorf tüplere aktarılmıştır. Örneklerin yüzeyine yapışan Candida albicans kolonisinden total RNA eldesi RNA elde edilmesi için Heliosis RNA Ekstraksiyon Modülü (Metis Biyoteknoloji, Türkiye) kullanılmıştır. Üretici firma önerilerine uygun olarak, 100 µl örnek ile çalışılmıştır. Elde edilen total RNA miktarları RNA ölçüm cihazında ( NanoDrop, ABD ) ölçülerek RNA varlığı kontrol edilmiştir. Ters transkripsiyon (RT PZR) ile cdna eldesi Total RNA dan komplimenter DNA (cdna) elde edilmesi için Transcriptor First Strand cdna Synthesis Kit for RT- PCR (AMV) (Roche, Germany) kullanılmıştır. ALS1 kodlayan cdna ların Real-Time PZR cihazında çoğaltılması ALS1 için en az 10 ng cdna kullanılmıştır. LightCycler cihazı (Roche, Almanya) ve LightCycler yazılımının 3.5 versiyonu kullanılmıştır. Real-time PZR amplifikasyon karışımı, kalıp cdna, SYBR Green master karışım tamponu ve her bir primerden [Forward 5 - gaa tgc aat tgg taa agt a- 3 ve Reverse 5 -atg ctt caa caa ttt aca- 3 (Alpha DNA, Kanada)] 100 pmol içerecek şekilde hazırlanmıştır. Real -Time PZR de ALS gen ifadesinin kantitatif analizi Klinik örneklerden önce bir cdna havuzunun 6 farklı dilüsyonu üç farklı kopya olarak ölçülmüştür ve floresansın başladığı siklus sayısı (Cp) ile gen ifadesinin logaritmik artışı arasında lineer regresyonla, kalibrasyon eğrisi çizilmiştir. Örneklerdeki ALS1 genlerinin sayısal analizi için yapılan mutlak ölçüm (absolute quantification) sırasında, örnekteki hedef ile daha önce konsantrasyonu bilinen aynı hedefin standart eğrisi karşılaştırılmıştır. Standart eğriler, 10 kat seri dilüsyonlarla (10 2 10 10 kopya/ml), kopyalar ölçülerek (kuantifiye edilerek) oluşturulmuştur. ALS1 gen ifadesi miktarı kopya / ml olarak ölçülmüştür. İstatistiksel Analizler Çalışmadan elde edilen verilerin değerlendirilmesi ve tabloların oluşturulması amacıyla SPSS (Statistical Package for Social Sciences) version 15 kullanılmıştır. mrna miktarlarının sunulması amacıyla ortalama, standart sapma, minimum ve maksimum değerleri kullanılarak tablolar hazırlanmıştır. Elde edilen sonuçlara Üç Yönlü Varyans Analizi yapılmıştır. Yumuşak astar maddelerinin (Dentusil ve Molloplast-B) mrna miktarları arasında farklılığı belirlemek için Student T testi 13

kullanılmıştır. Bütün istatistiksel analizlerde önemlilik seviyesi olarak p<0.05 ve p<0.01 değerleri kabul edilmiştir. Bulgular uygulanmamış iki farklı silikon esaslı yumuşak astar maddesinin C. albicans hücreleri ile 12 ve 24 saat süreyle inkübe edilmesi sonucunda elde edilen mrna ekspresyon miktarlarının ortalama ve standart sapma değerleri Tablo 3 te verilmiştir. In vitro hızlandırılmış eskitme işlemi uygulanmış ve Tablo 3: Elde edilen mrna miktarlarının (kopya/ml) yumuşak astar maddelerine, eskitme işlemi (eskitilmemiş/eskitilmiş) ve inkübasyon sürelerine (12/24 saat) göre ortalama, standart sapma, minimum ve maksimum değerleri Yumuşak Astar Maddesi Uygulanan İşlem N Ortalama Std.Sapma Minimum Maksimu m Eskitilmemiş-12 saat 10 19.40 2.95 15.00 24.00 Dentusil Eskitilmemiş-24 saat 10 16.00 1.49 14.00 18.00 Eskitilmiş-12 saat 10 14.00 1.49 12.00 16.00 Eskitilmiş-24 saat 10 25.10 1.66 23.00 28.00 Eskitilmemiş-12 saat 10 22.10 2.23 19.00 26.00 Molloplast- B Eskitilmemiş-24 saat 10 29.30 4.19 20.00 34.00 Eskitilmiş-12 saat 10 27.00 4.62 19.00 33.00 Eskitilmiş-24 saat 10 37.30 2.87 34.00 42.00 Silikon esaslı yumuşak astar maddesi, in vitro hızlandırılmış eskitme işlemi ve inkübasyon süresi faktörleri ile üç faktörlü varyans analizi (2x2x2 düzeni) yapılmış ve sonuçlar Tablo 4 de verilmiştir. Yumuşak astar maddeleri, eskitme işlemi ve inkübasyon süresinin her birinin alt grupları arasında anlamlı fark bulunmuştur (p<0.01). Ayrıca bu üç faktöre ait ikili etkileşimlerin hepside anlamlıdır (p<0.01). Her üç faktörün birlikte etkileşimi incelenmiş ve istatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur (p<0.01) (Tablo 4). 14

Tablo 4: Yumuşak astar maddeleri, eskitme işlemi ve inkübasyon süresi etkileşimine ilişkin varyans analizi sonuçları Kaynak SD Kareler Toplamı Kareler Ortalaması F P Malzeme 1 2121.800 2121.800 249.460 0.000 ** İşlem 1 344.450 344.450 40.497 0.000 ** Süre 1 793.800 793.800 93.327 0.000 ** Malzeme x İşlem 1 105.800 105.800 12.439 0.001 ** Malzeme x Süre 1 120.050 120.050 14.410 0.000 ** İşlem x süre 1 387.200 387.200 45.523 0.000 ** Malzeme x işlem x süre 1 162.450 162.450 19.099 0.000 ** Hata 72 612.400 8.506 Toplam 80 49868.000 ** p < 0.01 Silikon esaslı yumuşak astar maddelerinin eskitme işlemi ve inkübasyon süresi alt gruplarına göre elde edilen mrna ekspresyon miktarlarının ortalama ve standart sapma değerleri ile her iki maddenin bu değerler bakımından karşılaştırma sonuçları Tablo 5 de verilmiştir. mrna ekspresyon miktarları en az eskitilmiş ve 12 saat inkübe edilmiş Dentusil maddesinde (14.00±1.49 kopya/ml) bulunurken, en fazla eskitilmiş 24 saat inkübe edilmiş Molloplast-B (37.30±2.87 kopya/ml) maddesinde bulunmuştur. 15

Tablo 5: Silikon esaslı Yumuşak astar maddelerinin eskitme işlemi ve inkübasyon süresi gruplarına ilişkin karşılaştırma sonuçları Eskitme işlemi ve inkübasyon süresi grupları Dentusil Molloplast-B p Eskitilmemiş - 12 saat 19.40 ± 2.95 22.10 ± 2.23 0.033 * Eskitilmemiş 24 saat 16.00 ± 1.49 29.30 ± 4.19 0.000 ** Eskitilmiş 12 saat 14.00 ± 1.49 27.00 ± 4.62 0.000 ** Eskitilmiş 24 saat 25.10 ± 1.66 37.30 ± 2.87 0.000 ** * p < 0.05 p < 0.01 Eskitilmemiş ve 12 saat inkübe edilmiş silikon esaslı yumuşak astar maddesi örneklerinde mrna ortalamaları sırasıyla, Dentusil maddesinde 19.40±2.95 kopya/ml ve Molloplast-B maddesinde 22.10±2.23 kopya/ml olarak bulunmuştur. Yapılan t-testi sonucunda ortalamalar arasında anlamlı farklılık saptanmıştır (p<0.05) (Tablo 5). Eskitilmemiş ve 24 saat inkübe edilmiş Dentusil maddesi örneklerinden izole edilen hücrelerde (16.00±1.49 kopya/ml), Molloplast-B maddesi örneklerine (29.30±4.19 kopya/ml) göre istatistiksel olarak anlamlı miktarda daha az ALS1 gen ekspresyonu bulunmuştur (p<0.01) (Tablo 5). Eskitilmiş ve 12 saat inkübe edilmiş Dentusil maddesi örneklerinden izole edilen hücrelerde (14.00±1.49 kopya/ml), Molloplast-B maddesi örneklerine (27.00±4.62 kopya/ml) göre istatistiksel olarak anlamlı miktarda daha az ALS1 gen ekspresyonu bulunmuştur (p<0.01) (Tablo 5). Eskitilmiş ve 24 saat inkübe edilmiş Dentusil maddesi örneklerinden izole edilen hücrelerde (25.10±1.66 kopya/ml), Molloplast-B maddesi örneklerine (37.30±2.87 kopya/ml) göre istatistiksel olarak anlamlı miktarda daha az ALS1 gen ekspresyonu bulunmuştur (p<0.01) (Tablo 5). Tartışma Araştırmada yumuşak astar maddeleri üzerinde oral çevrede meydana gelen değişiklikleri taklit etmek amacıyla Atlas UV2000 Hızlandırılmış Hava Koşullandırma Test Cihazı kullanılmıştır. Hızlandırılmış eskitme işlemi, birçok araştırmacı tarafından diş hekimliğinde kullanılan materyallerin ve yumuşak astar maddelerinin çeşitli özelliklerini araştırmada kullanılmıştır (9,28-32). Weathering cihazının üreticisi 300 saatlik eskitmenin klinik kullanımın bir yılına eşit olduğunu bildirmektedir ve bir çok araştırmacı bu süreyi dikkate almışlardır (9,28,29). Araştırmada Atlas UV2000 Hızlandırılmış Hava Koşullandırma Test Cihazı nda 300 saat süreyle uygulanan in vitro hızlandırılmış eskitme işleminin klinik kullanımın 1 yılına eşit olduğu 16

düşüncesi göz önüne alınarak süre tespiti yapılmıştır. C.albicans ın konak hücrede kolonizasyonu ve infeksiyonunda ilk basamak olan adezyon patogenezde önemli bir rol oynamaktadır. C. albicans ın konak hücre yüzeyine adezyonu hücre yüzey glikoproteinlerini kodlayan ALS (agglutinin-like sequence) genlerinin ekspresyonu ile ilgilidir. ALS1 geninin ürünü olan protein Sacchoromyces cerevisiae de eşleşme (mating) sırasında hücre-hücre tanınmasını sağlayan α agglutinin protein homologudur. S. cerevisiae de α agglutinin ve yüzey glikoproteini a aglutinin arasındaki etkileşim habloid hücrelerde eşleşmeyi kolaylaştırmaktadır (33,34). Als1p ve Als5p (Ala1p) insan yanak epitellerine ve fibronektine tutunmakta rol alırlar. Als1p özellikle enfeksiyonun erken döneminde maya hücresinin ağız mukozasına tutunmasında önemli rol oynar (35). ALS genlerinin, C. albicans hücrelerinin konakçı yüzeylere ve medikal yüzeylere adezyonunda etkili olduğunu gösteren birçok çalışma mevcuttur (2,20,33,35-41). Nobile ve ark. yaptıkları çalışmada ALS1 ve ALS3 genlerinin biyofilm formasyonunda birlikte daha fazla etkili olduklarını belirtmişlerdir (20). In vivo kateter modelinde yalnızca ALS1 geninin fonksiyonel olduğu aleller (als1/als1 als3/als3 + pals1) veya ALS3 geninin fonksiyonel olduğu aleller (als1/als1 als3/als3 + pals3) içeren C. albicans hücreleri seyrek bir tabaka halinde aderans göstermişlerdir. O Connor ve ark. silikon elastomerlerinin üzerindeki biyofilmden izole ettikleri C. albicans hücrelerinde ve planktonik C. albicans hücrelerindeki ALS1 gen ekspresyonunu kantitatif olarak incelemişler ve sonuçta biyofilm hücrelerindeki gen ekspresyonunun planktonik hücrelerdeki ekspresyondan büyük oranda fazla olduğunu bildirmişlerdir (41). Bu çalışmada eskitme işlemi uygulanmış ve uygulanmamış Dentusil ve Molloplast-B maddelerinden elde edilen örneklerin C. albicans hücreleri ile 12 ve 24 saat inkübe edilmesi sonucunda oluşan ALS1 geni mrna ekspresyonundaki değişim incelenmiştir. Babaç 2007 yılında yaptığı doktora tez çalışmasında; çeşitli yumuşak astar maddeleri ve akrilik yüzeylerle karşılaşmış C. albicans hücrelerindeki ALS1 gen ekspresyonundaki değişikliklerin ve Als1 proteininin hücrelerin bu yüzeylere adezyonundaki rolünü araştırmıştır (2). RT-PZR deneyinde suşlar materyallerle karşılaştırılmadan önce bütün suşlarda ALS1 geni mrna ekspresyonu negatif olarak bulunmuştur. Acron Duo ve Visco Gel ile karşılaşmış suşların bir kısmında, silikon esaslı yumuşak astar maddeleri (Ufi Gel P, Mollosil ve Molloplast B) ile karşılaşmış suşların ise tamamında ALS1 geni mrna ekspresyonu pozitif bulunmuştur. Bu çalışmanın sonuçları C. albicans ın protez materyalleri ile karşılaşmasından sonra ALS1 geni ekspresyonunun arttığını destekler niteliktedir. In vitro ve in vivo yapılan bazı çalışmalarda yüzey pürüzlülüğünün ve materyaldeki eskimenin Candida adezyonunu arttırıcı etkisi olduğu gösterilmiştir (22,23,42,43). Araştırmamızda Molloplast B yumuşak astar maddesinden elde edilen örneklerdeki ortalama ALS1 gen ekspresyonu miktarı Dentusil maddesi örneklerinin değerlerinin ortalamasından çok bulunmuştur. Bu sonuçlar bazı araştırmalarla paralellik sağlamaktadır 17

(2,44-46). Molloplast-B, Ufi Gel P, Mollosil Plus ve Fixo Gel marka yumuşak kaide materyallerine C. albicans ın yapışmasının incelendiği çalışmada; en fazla yapışmanın Molloplast-B maddesine, en az yapışmanın da Ufi Gel P maddesine olduğu belirtilmiştir (46). Araştırmada; eskitme işlemi ve inkübasyon süresi gruplarının hepsinde Dentusil maddesinde elde edilen örneklerde, Molloplast-B maddesinden elde edilen örneklere göre istatistiksel olarak anlamlı miktarda az mrna ekspresyonu olmuştur (p<0.05). Waters ve ark. Trevalon marka akrilik rezin, Molloplast B yumuşak astar maddesi ve 2 farklı deneysel oda ısısında vulkanize olan silikon esaslı yumuşak astar maddesinde Candida albicans adezyonunu değerlendirdikleri çalışmada en az adezyon skorlarını oda ısısında vulkanize olan silikonlarda bulmuşlardır (44). Bu sonuçlar; Dentusil maddesinin eskitilmemiş örneklerinden elde edilen ortalama mrna ekspresyon değerlerinin, Molloplast-B maddesinden elde edilen değerlerden daha az olan araştırma bulgularımızı destekler niteliktedir. Tarı ve arkadaşları çalışmalarında, pelikıl tabakası oluşturulmamış Visco Gel, Ufi Gel P ve Molloplast-B maddelerinin eskitme öncesi ve sonrası adezyon skorları ayrı ayrı istatistiksel olarak incelendiğinde her maddede eskitme işlemi sonrasında C. albicans adezyon miktarının arttığını bildirmiştir (9). Özellikle Molloplast-B maddesindeki artışın çok fazla olduğunu belirtmiştir. Bu sonuçlar çalışmamızda Molloplast-B maddesiyle ilgili olarak elde ettiğimiz sonuçları destekler niteliktedir. Yaptığımız çalışmada genel ortalamalara bakıldığında ve eskitilmiş örneklerin ortalama ALS1 gen ekspresyon miktarlarına bakıldığında, en çok ekspresyon miktarı Molloplast-B maddesinde görülmüştür. Bu durum Molloplast-B maddesinde materyalin eskimesiyle birlikte adezyonda ciddi artışlar olabileceğini düşündürmektedir. Ancak daha kesin bir sonuç elde edebilmek için daha ileri çalışmalar yapılması gerekmektedir. * Bu araştırma Gazi Üniversitesi Bilimsel Araştırma Projeleri Birimi tarafından 03/2008-17 proje numarası ile desteklenmiştir. Kaynaklar 1. Mack PM. Denture soft lining materials: Clinical Indications. Aust Dent J. 1989;34:454-8. 2. Babaç YG. Çeşitli Yumuşak Astar Materyalleri ve Akrilik Yüzeyinden İzole Edilen Candida Albicans Suşlarında, ALS Gen Ailesinden ALS1 Adezyon Geninin ve ALS1 Proteinin Araştırılması. Doktora Tezi. Ankara: Gazi Üniversitesi; 2007. 3. Sato Y, Abe Y, Okane H, Tsuga K. Finite element analysis of stress relaxation in soft denture liner. J Oral Rehabil. 2000;27:660-3. 4. Çalıkkocaoğlu S. Tam protezler. 3. baskı. İstanbul: Protez Akademisi ve Gnatoloji Derneği; 1998. 5. Phillips RW. Skinner s science of dental materials. 11th ed. Philadelphia: W.B. Saunders Co; 1996. 6. Vural C, Ozdemir G, Kurtulmus H, Kumbuloglu O, Ozcan M. Comparative effects of two different artificial body fluids on Candida albicans adhesion to soft lining materials. Dent Mater J. 2010;29:206-12. 18

7. Boscato N, Radavelli A, Faccio D, Loguercio AD. Biofilm formation of Candida albicans on the surface of a soft denture-lining material. Gerodontol. 2009;26:210-3. 8. Kulak-Ozkan Y, Sertgoz A, Gedik H. Effect of thermocycling on tensile bond strength of six silicone-based, resilient denture liners. J Prosthet Dent. 2003;89:303-10. 9. Tari BF, Nalbant D, Doğruman Al F, Kustimur S. Surface roughness and adherence of Candida albicans on soft lining materials as influenced by accelerated aging. J Contemp Dent Pract. 2007;8:18-25. 10. Akpan A, Morgan R. Oral candidiasis. Postgrad Med J. 2002;78:455-9. 11. Samaranayake LP, Keung Leung W, Jin L. Oral mucosal fungal infections. Periodontol 2000. 2009;49:39-59. 12. Farah CS, Lynch N, McCullough MJ. Oral fungal infections: an update for the general practitioner. Aust Dent J. 2010;55:48-54. 13. Pereira- CenciT, Del Bel Cury AA, Crielaard W, Ten Cate JM. Development of Candida-associated denture stomatitis: new insights. J Appl Oral Sci. 2008;16:86-94. 14. Marsh P, Martin MV. Oral microbiology. 4th ed. Bodmin: MPG Books Ltd; 1999;153-62. 15. Pires FR, Santos EB, Bonan PR, De Almeida OP, Lopes MA. Denture stomatitis and salivary Candida in Brzilian edentulous patients. J Oral Rehabil. 2002;29:1115-9. 16. DarwazehAMG, Al-Refai S, Al- Mojavel S. Isolation of Candida species from the oral cavity and fingertips of complete denture wearers. J Prosthet Dent. 2001;86:420-3. 17. Budtz-Jorgensen E. Ecology of Candida-associated denture stomatitis. Microb Ecol Health Dis. 2000;12:170-85. 18. Abaci O, Haliki-Uztan A, Ozturk B, Toksavul S, Ulusoy M, Boyacioglu H. Determining Candida spp. incidence in denture wearers. Mycopathologia. 2010;169:365-72. 19. Bulad K, Taylor RL, Verran J, McCord JF. Colonization and penetration of denture soft lining materials by Candida albicans. Dent Mater. 2004;20:167-75. 20. Nobile CJ, Schneider HA, Nett JE, Sheppard DC, Filler SG, Andes DR, Mitchell AP. Complementary adhesin function in C. albicans biofilm formation. Curr Biol. 2008;18:1017-24. 21. Kamai Y, Kubota M, Kamai Y, Hosokawa T, Fukuoka T, Filler SG. Contribution of Candida albicansals1 to the pathogenesis of experimental oropharyngeal candidiasis. Infect Immun. 2002;70:5256-8. 22. Bal BT, Yavuzyılmaz H, Yücel M. A pilot study to evaluate the adhesion of oral microorganisms to temporary soft lining materials. J Oral Sci. 2008;50:1-8. 23. Radford DR, Sweet SP, Challacombe SJ, Walter JD. Adherence of Candida albicans to denture- base materials with different surface finishes. J Dentistry. 1998;26:577-83. 24. Nikawa H, Jin C, Hamada T, Makihira S, Kumagai H. Interactions between thermal cycled resilient denture lining materials, salivary and serum pellicles and Candida albicans in vitro. Part II. Effects on fungal colonization, J. Oral Rehabil. 2000;27:124-30. 19