.07.21 26.03.23-02 DEĞERLENDİR: -02 1. AMAÇ: Hastanemizde HKS yer alan şartlarla ilgili iç ve dış kaynaklı dokümanların ve verilerin hazırlanması, kontrolü, onayı, dağıtımı, korunması, güncelleştirilmesi, değiştirilmesi ve iptal edilmesi çalışmaları için yetki, sorumluluk ve yöntemlerin tanımlanması. 2. KAPSAM: Hastanemizin tüm birimlerini kapsar. 3. KISALTMALAR: ANA KISALTMA LİSTESİ: ACİL : Acil ADVA : Adli Vaka Servisi ARŞV : Arşiv ASHZ : Ayaktan Sağlık Hizmetlerİ BİOL : Biyokimya laboratuvarı BRON : Bronkoskopi BÜT : Bütçe Servisi BT : Bakanlık Talimatı DAH : Dahil ECZ : Eczane EKG : Elektrokardiyografi EKK : Enfeksiyon Kontrol Komitesi EVR : Evrak Sevisi FATS : Fatura Servisi FORM : Form FTR : Fizik Tedavi Rehabilitasyon GÖĞH: Göğüs Hastalıkları GRV : Görev Tanımı HHB : Hasta Hakları Birimi HSKB : Hasta Kabul Birimi İDHZ : İdari Hizmetler. İST : İstatistik KANB : Kan Bankası KEK : Kalite El Kitabı KYB : Kalite Yönetim Birimi KYD : Kalite Yönetim Direktörü LİST : Liste OBB : Organ Bağış Birimi PERS : Personel PLK : Poliklinik PLN : Plan PRD : Prosedür PRS : Proses Tanımlama Şeması RÖNT : Röntgen SFT : Solunum Fonksiyon Testi SHZ : Sağlık Hizmetleri SİT : Standart İşlem Talimatı STAL : Satın alma
.07.21 26.03.23-02 DEĞERLENDİR: -02 4. TANIMLAR: Doküman: İlgili bölümler tarafından hazırlanan ve yayımı, dağıtımı, üzerinde yapılan değişiklikler ile yürürlükten kaldırılması ve saklanması kontrol altında bulundurulan belgelerdir. Formatı: Dökümanların sol üst kısmında bakanlık loğosu, Orta alanda dökümanların adı, Son kısımda ise yayın tarihi, revizyon tarihi numarası, bölüm,standart ve değerlendirme ile doküman No yer almaktadır. Prosedürler: Standartların gerektirdiği dokümanların kontrolü, kayıtların kontrolü, iç tetkik, uygun olmayan hizmetin kontrolü, düzeltici faaliyet ve önleyici faaliyet ana prosedürleri ile Sağlık Bakanlığı ve kurumumuzca uygun görülerek oluşturulan alt prosedürlerini içerir. Proses Tanım Şemaları: Hastanemizde yürütülen hizmetleri ve bu hizmetlerle ilgili girdi, kaynak ve çıktıların tanımlandığı dokümanlardır. Görev Tanımları: Belirli bir kalite görevini yerine getirmek için gerekli olan sorumlulukları ve görev ayrıntılarını listeleyen dokümandır. Formlar: ÖZEL KARAMAN MÜMİNE HATUN tüm birimlerinde kullanılmak üzere Kalite Yönetim Birimi veya birim sorumluları tarafından geliştirilen ve yapılan çalışmaların ayrıntılı olarak kayıt edildiği dokümanlardır. Listeler: Ana dokümanların; adları, yayın tarihleri ve yenileme numaraları ile kalite kayıtlarının; adları, muhafaza edildikleri birim, saklama süreleri ve sorumlularının belirtildiği ve buna benzer dokümanlardır. Dış Kaynaklı Dokümanlar: Hastanemizin bağlı olduğu üst makamlardan gelen emirler, genel yazılar, talimatlar ve uymak zorunda olduğu Sağlık Bakanlığı Kanunu, SGK Kanunu vb. bu tanımda değerlendirilir. SİT: (Standart işlem talimatı) Hizmetin alt proseslerinde belirli işlerin hangi yöntemlerle yürütüleceğini ve uyulması gereken kuralları ayrıntılı olarak gösteren dokümanlardır. PLN: Belirli bir projeye, ürüne, prosese veya sözleşmeye hangi prosedürlerin ve ilgili kaynakların kim tarafından ve ne zaman uygulanacağını belirleyen dokümandır. 5. SORUMLULAR: Hastane Yöneticisi, Kalite Yönetim Birimi, Tüm Birim Sorumluları (Prosedür içerisinde sorumluluk verilen herkes) 6. FAALİYET AKIŞI: 6.1. Dokümanların Onaylanması 1-)Prosedürler ve Talimatlar Kalite El Kitabı, ilgili kişi/birim, komite, ekip ve/veya Kalite Yönetim Birimi yardımıyla hazırlanır. Kalite Yönetim Direktörü tarafından kontrol edilir. 2-)Prosedürler ve Talimatlar Başhekim üst yönetim tarafından ıslak imza ile onaylanır. Proses tanım şemaları ilgili birim sorumlusu tarafından hazırlanır ve imzalanır. Kalite Yönetim Direktörü tarafından kontrol edilir. Üst yönetim tarafından ıslak imza ile onaylanır. 3-)Standart İşlem Talimatları (SİT) ilgili birim sorumlusu, komite ve/veya Kalite Yönetim Birimi tarafından hazırlanır ve imzalanır. Kalite Yönetim Direktörü tarafından kontrol edilir. Üst yönetim tarafından ıslak imza ile onaylanır. 4-)Görev Tanımları İlgili birim sorumlusu ve/veya Kalite Yönetim Birimi tarafından hazırlanır. Kalite Yönetim Direktörü tarafından kontrol edilir. Üst yönetim tarafından ıslak imza ile onaylanır.
.07.21 26.03.23-02 DEĞERLENDİR: -02 5-)Ayrıca alt prosedürler, SİT, formlar, listeler vb. Bakanlık talimatı doğrultusunda birim sorumluları ile birlikte hazırlanıp Kalite Yönetim Direktörü tarafından kontrol edildikten sonra üst yönetime onaylatılarak yayımlanır. 6-)Tüm bu dokümanların hazırlanması, revize edilmesi vb. Kalite Yönetim Direktörünün bilgisi doğrultusunda düzenlenir. Bu dokümanların asılları arkalarına ORİJİNAL- kaşesi basılarak KYB de ORİJİNAL EVRAK DOSYASINDA muhafaza edilir. Tüm dokümanlar ilgili birimlerde ve Hastane wep sayfasında muhafaza edilir. Bu birimlerde yetkilendirilmiş kişiler kendileriyle veya birimleriyle ilgili dokümanların printer çıktısını alabilirler. Bilgisayardan çıktıları alınan dokümanlar kontrolsüz kopya niteliğindedir. 7-)Formlar ve Listeler ise kırtasiye ambarından istem listesiyle alınabileceği gibi gerektiğinde bilgisayar çıktısı alınıp çoğaltılabilir. Hastanemiz tarafından hazırlanacak olan şartname ve sözleşmeler, ilgili yönetmeliklerde (alım satım gibi) belirtildiği şekilde hazırlanır ve onaylanır. 6.2. Dokümanların gözden geçirilmesi, gerektiğinde güncelleştirilmesi ve tekrar onaylanması Tüm Dokümanlar (Dış kaynaklı dokümanlar hariç) ihtiyaç duyuldukça uygulamadaki değişiklikler göz önüne alınarak hazırlayanlar tarafından gözden geçirilir. Herhangi bir revizyon ihtiyacı tespit edilirse, KYB den talep edilir, yukarıda belirtilen yetkililer tarafından revize edilir, kontrol edilir ve tekrar onaylanır. Orijinal kaşesi ile onaylanır. Üst yönetim ve kalite yönetim birimi tarafından Kalite yönetim sistemi dokümanlarında(hedefler, prosedürler vb.) değişiklik ihtiyacı tespit edilirse, KYB den talep edilir, yukarıda belirtilen yetkililer tarafından revize edilir, kontrol edilir ve tekrar onaylanır. 6.3. Doküman değişikliklerinin ve güncel revizyon durumunun belirlenmesinin sağlanması Sözleşmeler, şartnameler hariç diğer dokümanlar doküman bazında revize edilir, değişiklik revizyon ana listesinde gösterilir. Revizyon ana listesi KYS modülündedir. Tüm dokümanların (dış kaynaklı dokümanlar hariç) yürürlükteki revizyonları, kullanılan modüldeki revizyon ana listesi ile takip edilir. Dokümanların güncel durumları üzerlerindeki revizyon numaraları ile kullanılan modüldeki revizyon ana listesinden takip edilir. 6.4. Yürürlükteki dokümanların ilgili baskılarının kullanım noktalarında bulunabilir olmasının sağlanması ; Dokümanların dağıtımı, yayın/revizyon tarihi itibariyle yapılır. Tüm dokümanlar bilgisayar ortamında ilgili yerlere gönderilir. Bilgisayarın bulunmadığı birimlerde birim sorumlusu tarafından ilgili dokümanlar çıktı alınarak bu birimlerde muhafaza edilir. Bilgisayardan çıktıları alınan dokümanlar kontrolsüz kopya niteliğindedir.
.07.21 26.03.23-02 DEĞERLENDİR: -02 Hasta/ Çalışan bilgilendirme ve eğitim amaçlı dökümanların asılması ile ilgili işlemler Panolara Asılan Dökümanların Standardizasyonu Talimatı na göre yapılır. Tüm dokümanların orijinalleri KYB de saklanır. Dokümanlar kullanım alanlarında bilgisayarda muhafaza edilir, merkezi yedekleme sistemiyle yedekleni Sağlık Hizmetleri Genel Müdürlüğü Sağlıkta Kalite ve Akreditasyon Daire Başkanlığı tarafından yapılan değerlendirmelerde, değerlendirmecilere sunulmak üzere her bölümün Hizmet Kalite Standartları Rehberi doğrultusunda hazırlamış olduğu dosyalarda bulunan dokümanlarda orijinal olarak KYS modülünden çıkarılır ve ilgili sorumlulara imzalatılır. Amaç dokümanın en güncel halinin en uygun şekilde değerlendiricilere sunulmasıdır. 6.5. Dokümanların okunabilir kalmasının ve kolaylıkla belirlenebilmesinin sağlanması Tüm dokümanlar bilgisayar ortamında yazılır ve saklanır. Bilgisayar ortamında saklanan dokümanların yazıcı çıktısı alınarak KYB de muhafaza edilir. Bütün dokümanlar kolaylıkla belirlenebilmeleri için, aşağıdaki şekilde kodlanır: a) İlgili ana prosesin alt prosesi yoksa XXXX-XXXX-XXX HKS Bölüm Doküman Türü Sıra Numarası Kısaltması Kısaltması Numerik Sayı ( Max.3 harf) (Max.2 harf) (Max.3 sayı) ÖRNEK: YÖN-PR- Bu kısaltmalar Ana Kısaltma Listesinde belirtildiği gibidir. Bu dokümanların revizyon içeriği (Revizyon no, revizyon tarihi), yayın/yürürlük tarihleri dokümanın üzerinde ve/veya ana revizyon listesinde gösterilir. 6.6 Dış kaynaklı dokümanların belirlenmiş olması ve bunların dağıtımının kontrol edilmesinin sağlanması: Hastanemizde verilen hizmetin, uygulanan kalite yönetim sisteminin yasal dayanağını oluşturan ilgili mevzuata ilişkin kanun, tüzük, yönetmelik, tebliğ, genelge, standart vb. kapsar. Belge değiştirilmeden aynen uygulanır. Bunlar uyulması zorunlu dokümanlardır. Hastanemizde dış kaynaklı dokümanların kontrolü aşağıdaki şekilde yapılır;
.07.21 26.03.23-02 DEĞERLENDİR: -02 6.6.1. Sağlık Bakanlığı tarafından değişen ve yeni eklenen mevzuat, yönetmelik, yönerge ve kanunlar hastanemize üst yazı ile tebliğ edilmektedir. Tebliğ edilen dış kaynaklı dokümanlar Evrak Kayıt birimine gelir. Evrak kayıt birimi gelen evrakların resmi kaydını bilgisayar ortamında yapar ve evrak kayıt numarası verir. Daha sonra gelen evrak Hastane İdari ve Mali İşler Müdürüne onaya çıkarılır. Hastane müdürü onayından sonra Başhekim Onayına çıkarılır. Başhekim onayından sonra ilgili birimlere imza karşılığı dağıtım yapılır. 6.6.2. Elektronik ortamda Sağlık Bakanlığı tarafından duyurulan mevzuat için ise; Sağlık Bakanlığı birimlerinde yayınlanan sağlık mevzuatının takibini Sağlık Bakanlığının ana sayfasında bulunan duyurular bölümünden Başhekim, ilgili birimden sorumlu başhekim yardımcısı, müdür, müdür yardımcısı, Sağlık Bakım Hiz.Müd. tarafından yapılır ve birimlerine duyurularak işleme konulur. Değişiklerin sistem dokümantasyonuna olan etkileri gözden geçirilerek dokümanların güncel kalması için gerekli önlemler Kalite Yönetim Biriminden Sorumlu Başhekim Yardımcısı ve Kalite Yönetim Direktörü tarafından alınır. 6.7. Güncelliğini yitirmiş dokümanların herhangi bir amaçla saklanmaları durumunda, istenmeyen kullanımının önlenmesi için bunlara uygun bir işaretleme uygulanması Yürürlükten kalkan dokümanlar, KYB tarafından bilgisayar ortamından geri çekilir ve revizyonu yapılmış doküman wep sayfasındaki HKS Formlar Talimatlar kısmından düzeltme işlemi yapılır ve ilgili birimlerin bilgisayarına aktarılır. Bu konuda ilgili tüm personel (kullanıcı, çoğaltıcı) bilgilendirilir. Gerektiğinde eski bilgilere ulaşılması için yürürlükten kalkan dokümanlara kullanılan modül üzerinden tekrar ulaşılabilir. Dış kaynaklı dokümanlarda ise ilgili mevzuat doğrultusunda hareket edilir. 6.8. İLGİLİ DOKÜMANLAR: 6.8.1.Doküman Dağıtım Formu 6.8.2.Revizyon Ana Listeleri 6.8.3.Evrak Arşiv Yönetmeliği 6.8.4.Arşiv İmha Yönetmeliği 6.85.Doküman Değişiklik Talep Formu 6.8.6.Panolara Asılan Dokümanların Standardizasyonu Talimatı