ENDODONTİDE LAZER KULLANIMI

T.C. Ege Üniversitesi Dişhekimliği Fakültesi Restoratif Diş Tedavisi ve Endodonti Anabilim Dalı ENDODONTİDE LAZER KULLANIMI BİTİRME TEZİ Stj. Diş Hekimi Ayşe Tuğçe TUNAÇ Danışman Öğretim Üyesi: Prof. Dr. Bilge Hakan ŞEN İZMİR - 2010

ÖNSÖZ Endodontide Lazer Kullanımı konulu bitirme tezimin hazırlanmasında benden yardımlarını esirgemeyen çok değerli hocam Prof. Dr. Bilge Hakan Şen e ve desteklerinden ötürü aileme teşekkürü bir borç bilirim. Saygılarımla. Stj. Dt. Ayşe Tuğçe TUNAÇ 2

İÇİNDEKİLER 1.GİRİŞ VE AMAÇ 2.LAZERİN TANIMI VE MEKANİZMASI 2.1.Lazerlerin sınıflandırılması 2.2.Lazer tipleri 2.3.Lazer cihazlarının özellikleri 2.4.Lazerin hedef dokudaki etkisini belirleyen faktörler 2.5. Dişhekimliğinde kullanılan lazer tipleri 3.DİŞHEKİMLİĞİNDE LAZER UYGULAMALARI 3.1. Kavite preparasyonunda lazer kullanımı 3.2. Dentin pürüzlendirilmesinde lazer kullanımı 3.3. Kemik dokusunda lazer kullanımı 3.4. Periodontolojide lazer kullanımı 3.5. Yumuşak doku cerrahisinde lazer kullanımı 3.6. Çürük erken tanısında lazer kullanılması 3.7. Endodontide lazer kullanımı 4.ENDODONTİDE LAZER KULLANIMI 4.1.Endodontik tanıda lazer 4.1.1.Pulpa canlılık testlerinde lazer kullanımı 3

4.1.2.Lazer uyarımı ile pulpitisin ayırıcı tanıları 4.2.Vital pulpa tedavilerinde lazer 4.2.1.Lazer ile dentin duyarlılığının azaltılması 4.2.2.İndirekt pulpa kuafajında lazer kullanımı 4.2.3.Direkt pulpa kuafajında lazer kullanımı 4.2.4.Vital amputasyonda kazer kullanımı 4.3.Kanal tedavisinde lazer 4.3.1. Lazer ile endodontik giriş kavitesinin hazırlanması ve kök kanal ağzının genişletilmesi 4.3.2.Kanal duvarlarının preperasyonunda lazer kullanımı 4.3.3.Apikal foramendeki debrisin kaldırılmasında lazer kullanımı 4.3.4.Yıkama solüsyonları ile birlikte lazer kullanımı 4.3.5.Lazerin smear tabakasına etkileri 4.3.6. Lazerin mikrobiyolojik etkileri ve kök kanal duvarlarının lazer ile dezenfeksiyonu 4.3.7. Foto-dinamik terapi 4.3.8.Kök kanallarının doldurulmasında lazer kullanımı 4.4.Kanal tedavisinin yenilenmesinde lazer kullanımı 4.5.Endodontik cerrahide lazer kullanımı 4

1. GİRİŞ VE AMAÇ Lazer teknolojisinin hızla gelişmesi ve lazerin biyolojik dokularla ilişkisinin daha iyi anlaşılmaya başlanması ile geniş özelliklerde yeni lazer tipleri çeşitli dişhekimliği alanlarında kullanılmaya başlanmıştır. Endodontik tedavilerde yeni cihazların ve teknolojilerin araştırılması her zaman ilgi çekmektedir ve son 20 sene içinde bu konuda oldukça tecrübe ve bilgi birikimi elde edilmiştir. Bu tezin amacı, endodontide lazerin klinik uygulamalarının bugün gelmiş olduğu boyutun yapılan çalışmaların verilerine bağlı olarak değerlendirilmesi ve gelecekteki rolünü gözden geçirmektir. 2. LAZERİN TANIMI VE MEKANİZMASI Einstein ın radyasyonun uyarılmış ve spontan emisyonu teorisine dayanan lazer, ilk defa 1960 yılında Ruby lazerin, Thedore H. Maiman tarafından geliştirilmesiyle ortaya çıkmıştır. Bundan sonra çeşitli birçok lazer tıpta ve dişhekimliğinde kullanılmaya başlandı. (1) Lazer kelimesi light amplification by stimulated emission of radiation, uyarılmış elektromanyetik ışınım yayan ışık yükseltici kelimelerinin kısaltılmış halidir. Bu kelime her birinin açıklamı lazer aletine özgü özelliklerin tanımıdır ve dişhekimliğindeki lazerlerin ileride kullanımı için temel oluşturmuştur.(1) Bir lazer sisteminde rezonans odası, lazer aktif maddesi, pomapalama sistemi ve yansıtıcı aynalar bulunur.rezonans odasında bulunan lazer aktif maddesinin atomları pompalama sisteminin verdiği enerji ile uyarılırlar, yani elektronları bir üst seviyeye çıkar ve eski yerlerine dönerken fotonlar yayarlar. Bu fotonlar rezonans odasının bir duvarını oluşturan %100 yansıtıcı aynadan 5

yansıyarak rezonans odasındaki diğer atomları etkilerler ve yeni bir emisyon meydana getirirler. Güçlenmiş olan ışın %90 yansıtıcı aynadan geçerek, etki yerine ulaşabilir. Burada iki önemli faktör vardır.(1) Birincisi; sistemin hangi güçle ve ne kadar süre ile pompalandığı İkincisi; aktif maddeyi oluşturan atomlar ve bunların güçleri Bu faktörler meydana gelen ışınların dalga boylarını ve enerjilerini de etkileyebilirler. Dolayısıyla lazer sistemlerini lazer aktif maddelerine göre, ışınların hareketine göre, dalga boylarına göre ve kullanım alanlarına göre sınıflayabiliriz.(2) 2.1.Lazerlerin sınıflandırılması A- Lazer aktif maddesine göre sınıflandırma 1) Katı madde içeren lazerler 2) Gazlar içeren lazerler 3) Uyarılmış asal gaz halojenitleri içeren lazerler 4) Boya tanecikleri içeren lazerler 5) Yarı iletken çubuklar içeren lazerler B- Lazer ışını hareketlerine göre sınıflandırma 1) Devamlı ışın veren 2) Nabızsal şekilde ışın veren 3) Dalgalı akım olarak ışın veren C- Lazer dalga boylarına göre sınıflandırma 1) Ultraviyole 2) Enfrafuj 3) Görünen ışık D- Kullanım alanlarına göre 6

1) Tip I Lazerler: Argon (Rezin polimerizasyonu / Diş beyazlatma) 2) Tip II Lazerler: Argon (Rezin polimerizasyonu / Diş beyazlatma ve yumuşak doku lazeri) 3) Tip III Lazerler: Nd: YAG, CO 2, Diode (Yumuşak doku lazeri) 4) Tip IV Lazerler: Er: YAG (Sert doku lazeri) 5) Tip V Lazerler: Er,Cr: YSGG (Sert doku / Yumuşak doku / Diş beyazlatma) 2.2. Lazer tipleri Lazer Tipi ArF Excimer KrF Excimer XeCl Excimer Friaquency Doubled Alexandrite Ktypton Ion Argon Ion Dye Frequency Doubled Nd: YAG Diode (Low Level) Gold Vapor Argon Pumped Dye Helium Neon Ruby Diode (GaA1As, GaAs) Dalga boyu 193 nm 248 nm 308 nm 377 nm 407 nm 488,514.5 nm 507 510 nm 532 nm 600 908 nm 628 nm 630 nm 632 nm 694.3 nm 800-830, 904-950 nm Nd:YLF 1.053 µm 7

Nd: YAG 1.064 µm Nd: YAP 1.34 µm Ho:YAG 2.12 µm Er: YSGG 2.79 µm Er: YAG 2.94 µm Free Electron 3.0, 6.1, 6.45 µm CO 2 9.3, 9.6,10.6 µm 2.3.Lazer cihazlarının özellikleri Hafif el aleti Kullanım kolaylığı Kontrollü olması ve ışının iyi odaklanması Ağızın her köşesinde rahat çalışabilme kolaylığı Hastaya temas eden kısımların steril edilebilmesi Sistemin ucuz ve zaman almayacak şekilde uygulanabilmesi 2.4.Lazerin hedef dokudaki etkisini belirleyen faktörler Lazerin dalga boyu Dokunun absorbsiyon karakteri Kullanılan güç miktarı Işının odaklandığı alandaki keskinliği ve lazer ucunun objeye uzaklığı 2.5. Dişhekimliğinde kullanılan lazer tipleri Lazerin isimlendirilmesi aktif ortamına, dalga boyuna, ulaştırma sistemine, salınım moduna, doku absorbsiyonuna ve klinik uygulamalarına bağlıdır.(3) 8

Argon Lazer Argon lazerleri, argon gazı aktif ortamına sahiptir ki bu fiber optik yoluyla devamlı dalga ve vurumlu modunda ulaştırılır. Bu lazerin iki salınım dalga boyu vardır ve ikisi de insan gözüyle görülebilir (488 nm-mavi ve 514nm-yeşil mavi). 488nm salınımı camphoroquinone (en çok kullanılan foto başlatıcıdır ve kompozit restoratif materyaller içindeki rezinin polimerizasyonunu sağlar) aktivasyonu için gerekli dalga boyudur. Bu amaç için kullanılan argon ışığı geleneksel dental ışıkları ile karşılaştırıldığında daha kısa bakım zamanı gerektirir. Materyalin düzenli bakımından emin olma için çok fazla miktarda fotona sahip olduğu avantajı da vardır. Bu çalışmalar görünen ışık ile uygulanan rezinlerle karşılaştırıldığında, lazer uygulanan rezinlerin gücünde bir artış olduğu gösterilmiştir.(4) Argon lazeri aynı zamanda, ışıkla aktifleştirilmiş baskı pastası ve ağartma gibi başka dental materyaller ile de kullanılabilir. 514 nm dalga boyu kırmızı pigmentte iyi absorbsiyona sahiptir. Hemoglobin, hemosiderin ve melanin içeren dokular bu lazer ile etkileşime girer. Mükemmel hemostatik kabiliyetleri olan kullanışlı cerrahi bir lazerdir. Dokuyla kontak halinde kullanılmak üzere akut enflamatuar periodontal hastalığı ve hemanjiyom gibi yüksek derecede vaskülarize lezyonların tedavisinde kullanıma uygundur. Her iki dalga boyu da sert dental dokularda ve suda iyi absorbe olmaz. Mine ve dentin içine az absorbsiyon avantajlıdır çünkü yumuşak dokunun kesimi ve şekillendirilmesi sırasında diş yüzeyine herhangi bir temas olmaz ve hasar gelmez. Ayrıca her iki dalga boyu da çürüklerin belirlenmesinde 9

kullanılır. Argon lazer ışığı dişi aydınlattığında çürük bölge koyu turuncukırmızı renkte görülür ve çevre sağlıklı dokulardan kolayca ayrıştırılabilir.(2) Diyot Lazer Diyot lazerlerinde bulunan katı iletken aktif ortam, elektrik enerjisini ışık enerjisine çevirmek için alüminyum, galyum ve arsenit karışımlarını kullanır. Dental kullanım için uygun dalga boyları 800 ve 980 nm arasıdır. Lazer enerjisi fiberoptik yolla, devamlı-dalga ve aralıklı-vurumlu modda ulaştırılır ve genellikle doku ile temas halinde uygulanır. Tüm diyot dalga boyları, argona benzer olarak, pigmente olmuş dokular tarafından iyi abzorbe olur, fakat hemostazı argon lazeri kadar hızlı değildir. Bu lazerler diş yapısı tarafından pekiyi abzorbe olmaz ve bu nedenle yumuşak doku cerrahisinde güvenli bir şekilde mine, dentin ve semente yakın kullanılabilir. Diyot lazer, gingiva ve mukoza kesimi, koagülasyon ve yumuşak doku küretajı için uygun yumuşak doku cerrahisi lazeridir. Hedef dokudaki hızlı ısı artışından dolayı devamlı salınım modu dikkatli kullanılmalıdır. HeNe Lazer Yarı iletken diyot lazerdeki benzer tedavi metodları 6 mw ve 15 mw HeNe lazer ile uygulanır. Klinik deneyimi ve metodlarla yarı-iletken diyot lazerin benzer olduğu düşünülür.(2) Nd:YAG Lazer İlk üretilen ve dişhekimliğinde ilk kullanılmaya başlanan lazer sistemidir.(5) Katı aktif ortamlıdır, neodimyum katılmış itriyum-alüminyum-garnet kristali ve fiber optik yolla serbest vurumlu modda doku ile kontak halinde kullanılır. Genellikle iyi hemostatik özelliğine sahip dental yumuşak dokuların kesimi ve koagülasyonu için kullanılır. Nd:YAG lazer enerjisi dental sert dokusu 10

tarafından kısmen absorbe edilir ancak sağlam diş yapısı ile az miktarda etkileşimi vardır.(2) Periodontal hastalıklarda sulkuler debridman için bu lazerin kullanıldığı ve başarılı sonuçlar alındığını belirten çalışmalar bulunmaktadır. Ayrıca sağlıklı mineyi kaldırmadan ortadan kalkan, pigmente olmuş yüzey çürük lezyonlarının tedavisinde kullanılır.(2) Ho:YAG Ho lazeri pigmente olmuş dokuya çok düşük afinitesi vardır, hemostatik özelliği, hemoglobin ve diğer benzer pigmentlere düşük abzorbsiyonundan dolayı düşüktür. Diş yapısı tarafından abzorbe edilmesi de düşük olduğundan, mine, dentin veya sement yapılarına yakın bir şekilde güvenli olarak cerrahi işlemlerde kullanılabilir. Ho lazeri temporomandibuler eklemin artroskopik cerrahisi için kullanılır.(2) Er,Cr:YSGG ve Er:YAG Er,Cr:YSGG -2790nm- aktif ortamlıdır, erbiyum ve kromiyum katılmış itriyum-skandiyum-galyum-garnet katı kristalidir. Er:YAG katı aktif ortamlıdır, erbiyum katılmış itriyum-alüminyum-garnet kristalidir.(2) Bu lazerler çürüğün temizlenmesi için ve diş hazırlanması için su soğutması kullanıldığında uygundur. Dental çürüklerdeki artmış su içeriği, lazerin özellikle bu hastalıklı dokuyla etkileşmesini sağlar.(2) Her iki lazerde sıvı içeriğinden dolayı yumuşal dokuyu kaldırabilirler ancak hemostatik özellikleri sınırlıdır. Bu şekilde normal olarak sert doku etkileşiminde kullanılan su spreyi kapalı tutulur.(2) Erbiyum lazerler ile yapılan kesikler neredeyse tüm cerrahi yöntemlerden daha çabuk iyileşme göstermektedir. Bunun en temel sebebi lazerin yumuşak dokuya termal 11

olarak çok az zarar vermesidir.(5) Bu iki lazerin avantajı, gingivaya çok yakın olan çürük lezyonlarının tedavi edilebilmesi ve aynı aletle yumuşak doku yeniden konumlandırılabilmesidir.(2) Tedavi esnasında ortamda ısı ve mekanik etkinin olmaması Er:YAG lazerleri ile anestezi ihtiyacı olmadan tedavi yapılmasına imkan verir.(5) CO 2 Lazer Aktif ortamı gaz olan lazerlerdir ve içi boş tübümsü dalga kanalı yoluyla devamlı ya da aralıklı vurumlu modda ulaştırılmalıdır. Su tarafından çok iyi absorbe olur. Hızlı bir şekilde yumuşak doku kaldırılmasında kullanılır ve dokunun içerisine çok derin olmayan penetrasyonu vardır.(2) Dolayısıyla ağız içi yumuşak doku uygulamalarında enerji yoğunluğu maksimum iken saçılma ve penetrasyon derinliği ise minimumdur. Bundan dolayı da CO 2 lazer ile insizyonu yapılan bölgedeki buharlaşan dokuyu oldukça sığ bir koagülasyon nekroz alanı çevreler.(6) Mukozal lezyonların tedavisinde bu önemlidir. Özellikle yoğun fibrotik doku kesiminde kullanışlıdır. Hidroksilapatit de oldukça yüksek abzorpsiyona sahiptir.(2) Ağız içi kullanım alanları; frenektomi, gingivektomi ve gingivoplasti, dişeti pigmentasyonu tedavisinde, periodontal flebin de-epitelizasyonu ve granülasyon dokularının uzaklaştırılması, insizyonal ve eksizyonal biyopsi alımında, beyaz lezyonlarda aftöz ülser varlığında, herpetik lezyon varlığında, koagülasyonda, implant üstünün açılmasında, preprotetik cerrahi uygulamalarıdır.(6) 12

3. DİŞHEKİMLİĞİNDE LAZER UYGULAMALARI 3.1. Kavite preparasyonunda lazer kullanımı Kavite açma anlamında sert doku çalışması şimdiki olanaklarla en efektif olarak Er:YAG lazer ve TEA-CO 2 lazeri ile yapılabilmektedir. Termomekanik etki ile küçük parçacıkların dokudan uzaklaştırılması materyalin tüm olara buharlaştırılmasına göre daha avantajlı olduğu belirlenmiştir. Selektif olarak çürük temizlenmesi: Lazer enerjisi ile dişe ait tüm dokularda (mine,dentin,sement) bulunan diş çürükleri temizlenebilir. Dişe temas edilmediği için hastada ağrı oluşmaz ve anesteziye gerek kalmaz. Ayrıca lazer enerjisinin özelliğinden dolayı steril bir ortam yaratılır ve daha sonra oluşabilecek çürükler önlenmiş olur. Sağlam olan sert diş dokusunda göre, çürük dokuda daha az enerji ile çalışılabilmektedir. Böylece gücü ayarlı lazer sistemi ile sağlam dokularda bir değişiklik yaratmadan sadece çürük dokuy temizlemek mümkündür. Temel olarak Er:YAG lazer ve pulsasyonlu CO 2 lazer ile bu işlem yapılabilmektedir. Pulsasyon süresi 1ms den daha az veya absorbsiyonu düşük diğer lazerlerle de bu işlem yapılabilir. Sert doku kavitasyonunda en uygun olan Er:YAG lazerin pulpa zararını önlemek için düşük pulsasyon prekansları kullanılır ve yüzeyin ablasyon sırasında kurumamasına dikkat etmek gerekir. Bunun için çalışma sırasında ince bir su spreyi kullanılır. Nd:YAG lazerinin derin tabakalara penetre olması ve buna bağlı ısı artışları nedeniyle sadece dentin kaplama anlamında kanalcık ağızlarını kapatma işleminde ve ancak fokuslanmamış ışık ile denenebilir, aksi halde pulpa nekrozu kaçınılmazdır. 13

3.2. Dentin pürüzlendirilmesinde lazer kullanımı Excimer lazer ve Er:YAG lazer ile yapılan işlemlerde, dentin yüzeyinin raster elektron mikroskobu görüntülerine göre, fosforik asit ile yapılan etching e eşdeğer yüzey pürüzlülüğü sağlandığı görülmektedir. Bu iki lazerde de makroskobik olarak beliren matlaşmış renk farklılığı, istenilen sonuca ulaşıldığının göstergesi olmaktadır. 3.3. Kemik dokusunda lazer kullanımı Zor anatomik koşulların bulunduğu kafatası tabanı, omurga cerrahisi, parmak cerrahisi, iç kulak kemik operasyonlarında 2.94 nm dalga boylu Er:YAG lazer ve 9.6 nm dalga boylu kısa pulsasyonlu CO 2 lazer kullanılmaktadır. Oral cerrahide mutlak endikasyonu gerektiren bir durum yoktur. Antikoagülan etki nedeni ile hemofili hastalarında çene cerrahisinde endikasyon düşünülebilir. 3.4. Periodontolojide lazer kullanımı Lazerin periodontal cep içinde kullanımı henüz uygun teknik geliştirilmediğinden istenilen düzeyde değildir. Işığın sağlam periodontal liflere zarar vermesini önlemek için kök yüzeyine dik olarak uygulanması gerekir. Küçük alanda bu şekilde çalışacak fleksibl aplikatörlerin adaptasyonu henüz pratikte kullanılacak düzeyde değildir. Er:YAG ve Er:YSGG lazerleri ile selektif olmayan, Nd:YAG lazer ile sadece diş taşı tarafından abzorbe edilip kök yüzeyine zarar vermeyen selektif diş taşı temizliği mümkün olmakla birlikte in vivo olarak aplikatör problemi nedeniyle pratik kullanımda henüz anlam ifade etmemektedir. 14

Kök yüzeyinin endotoksinlerden arındırılması Xe-Cl-Excimer lazer ve Er:YAG lazer ile yapılabilmekle birlikte tekrarların fibroblast ataşmanını azaltabileceği şüphesi bulunmaktadır. Gingivektomi Gingivoplasti: Diş eti estetiğinin sağlanmasında lazer ile yapılan dişeti boyu ayarlamalarının çok daha güzel sonuçlar getirdiği bir gerçektir. Lazer ile anestezisiz olarak dişetinin kesilmesinin, şekillendirmesinin ardından kanamanın durması ve doku iyileşmesini beklemeye gerek kalmadan diğer işlemlere geçilebilir. Diş Yüzeyi Temizliği: Anestezisiz olarak lazer ile yapılan derin dişeti temizliğinin ardından dişeti cepleri çok hızlı iyileşmektedir. Pigmentasyon tedavisi: Dişetlerinde pigment artmasına bağlı olarak oluşan hiperpigmentasyonlar pratik yöntemlerde anestezi altında bistüri ile peeling yapılarak tedavi edilir. Lazer ile yapılan pigmentasyon tedavilerinde anesteziye gerek kalmaz ve hasta işlem sonrası hiçbir rahatsızlık duymadan yaşantısında devam edebilir. 3.5. Yumuşak doku cerrahisinde lazer kullanımı Nd:YAG lazer iyi bir termokoagülasyon sağlar ve 1-4 mm derinliğe kadar etkili olduğundan yüzeysel girişimlerde kullanılır. Şiddetli kanamalarda koagülasyona yardımcı olarak önemli avantaj sağlamaktadır. Yumuşak dokuda her bakımdan etkili kesi işlemi için CO 2 lazer en uygun seçimdir. Postoperatif iyileşme ve fonksiyonun problem olabileceği dil kök, ağız tabanı, dudak köşesi gibi bölgelerde büyük avantaj sağlamaktadır. Epitelizasyon 2-3 haftada tamamlanmakta, operasyon sırasında dikkati çeken bir kanama olmamakta, postoperatif ağrı ve ödem minimal düzeyde olmaktadır. Prekanseröz lezyonların eksizyonu, hemanjiyom, lenfanjiyom, 15

papillom, fibrom gibi benign tümöral kitlelerin uzaklaştırılması, preprotetik cerrahide protez fibroplazilerinin uzaklaştırılması, vestibül sulcus derinleştirilmesi, frenektomi, estetik amaçlı pigmentasyonların yok edilmesinde çok başarılı şekilde kullanılabilmektedir. 3.6. Çürük erken tanısında lazer kullanılması Argon lazer ışığının dişe gönderilmesi ile oluşan floresan ışığının spektometreye yönlendirilip foto alıcılara kaydeden bilgisayarlarla çalışmalar yapılmaktadır. Sistem henüz muayenehane pratiğine uygun değildir. 3.7. Endodontide lazer kullanımı Lazer enerjisi, endodontik tanıda, vital pulpa tedavilerinde, kanal tedavisinde ve endodontik cerrahide çeşitli şekillerde kullanılmaktadır. Endodontik tedavide lazerin endikasyonları: 1. Pürülan pulpitis veya pulpa nekrozu olan dişlerde 2. Pulpa gangreni olan dişlerde 3. Periapikal lezyonlu dişlerde 4. Lateral kanalları olan devital dişlerde 5. Enflamasyon ya da travma nedeniyle apeksin rezorbe olduğu olgularda 6. En az üç ay endodontik tedavide başarısız olunan olgularda Endodontik tedavide lazerin kontraendikasyonları: 1. Çok ileri derecede periodontal hastalığı olan dişler 2. Derin kron ya da kök kırıkları olan dişler 3. Pulpa kalsifikasyonu izlenen dişler (8) 16

4. ENDODONTİDE LAZER KULLANIMI 4.1. Endodontik tanıda lazer kullanımı 4.1.1.Pulpa canlılık testlerinde lazer kullanımı Elektrikli pulpa testi ve diğer vitalite testlerine nazaran bu tekniğin en büyük avantajı, dişin canlılığını belirlemek için acı hissinin ortaya çıkışına dayanmamasıdır. Buna ek olarak, henüz travma geçirmiş dişler kan desteğini ve pulpa vitalitesini bütün halinde tutarken hissedebilme yeteneğini kaybedebilir. Pulpa vitalitesi klinik olarak ölçülmesi zor olan kan desteğinin varlığına bağlıdır. Bir çok durumda eğer sinirler ısı ve elektrik testleri kullanımıyla stimule edilebilirse pulpa vaskülaritesinin bozulmamış olduğu kabul edilir. Laser Doppler Flowmetry (LDF) ve deneysel Doppler ultrason gibi pulpa kan akışını belirleyen travmatik olmayan yöntemler öznel ve güvenilmeyen hasta tepkilerinin kullanımını ortadan kaldırabilir. (7) 4.1.1.1. Doppler Flowmetry Lazer in kullanımı LDF ile diş pulpasının vital ve devital tanısının prensibi, pulpa hastalıklarında kırmızı kan hücrelerinin akışındaki değişimlere dayanır. Birkaç dişte lazerin refleksini algılamak zordur. Minesi ve dentini ince olan ön dişlerde genelde bir problem oluşturmaz. Oysa büyük azı dişlerin minesi ve dentini kalındır. Tanı metodunun avantajı, ağrısız bir işlem olmasıdır.(1) Bu yöntem objektif, doğru sonuç verir ve zararsızdır. Artan sayıda rapor bu tekniğin diş testlerine kolaylıkla adapte edilebileceğini göstermektedir. Özellikle diğer hassasiyet testlerine cevap vermeyen geniş pulpalı travmaya uğramış genç dişlerde etkilidir.(25) 17

Ancak son yıllarda pulpal kan akımı ölçümlerinde elde edilen sinyalin sadece pulpadan kaynaklanmayabileceği, periodontal ve çevre dokuların da sinyale katkıda bulunabileceği fikri ortaya atılmıştır. Yapılan farklı çalışmalarda pulpal kan akımı ölçümlerinden elde edilen değerlerin %45-82 lik bölümünün pulpa kaynaklı olmayabileceği ifade edilmiştir. 4.1.2. Lazer uyarımı ile pulpitisin ayırıcı tanıları Normal sağlıklı bir pulpa dokusuna, Nd:YAG lazer ile diş yüzeyine yaklaşık 10mm uzaktan, 2W ve saniyede 20 atış yapıldığında, 20-30 saniye içinde ağrının bağladığı ve lazer stimulasyonunun bitmesinden 1-2 saniye sonra, ağrının ortadan kaybolduğu bildirilmektedir. Ancak, aynı şartlar altında, akut pulpitisli bir dişe lazer ışını verildiğinde, ışının verilmesinin hemen ardından ağrının başladığı ve lazer stimulasyonunun bitiminden sonra, 30 saniyeden daha fazla bir sürede ağrının devam ettiği belirtilmektedir.(25) Akut seröz pulpitis ve pürülan pulpitisin ayırıcı tanısında, çürüğün elektrik akım direncine dayalı ölçüm yöntemi ve Nd:YAG lazer stimulasyonu sırasında meydana gelen ağrının süresi, yöntem olarak birlikte kullanılmaktadır. Elektrik akımına direnç 15.1 mω dan fazla ise ve hastadaki ağrı 30 saniyeden fazla devam ediyor ise akut seröz pulpitistir. Direnç değeri 15.1 mω dan daha az ve hastadaki ağrı 30 saniyeden daha fazla devam ediyor ise akut pürülan pulpitis tanısı konulabilmektedir. 15.1 mω dan daha az direnç çürük kavitesi ile pulpa odası arasında herhangi bir şekilde sağlıklı sert dentin dokusunun kalmadığının belirtisidir. (25) 18

4.2. Vital pulpa tedavilerinde lazer 4.2.1. Lazer ile dentin duyarlılığının azaltılması Diş abrazyonları, vital diş kavitesi ve kron preparasyonlarından sonra oluşan dentin duyarlılığı gibi durumlar ve kısmi kapalı akut pulpitislerin aşırı duyarlılığı, dentinin lazer uygulaması ile duyarsızlaştırılması için endikasyonlardır. (1) Lazer ile indüklenmiş dentin hipersensitivitesindeki azalmanın temeli birbirinden farklı iki mekanizma üzerine kuruludur. Birinci mekanizma, dental pulpanın içerisindeki sinir liflerinin elektrik aktivitesi üzerine lazerin doğrudan etkisidir. Oysa ikinci mekanizma, sert dokunun veya smear tabakasının erime ve birleşmesi, sonrasındaki dentin tübüllerinin kapanmasıyla dentinin tübüler yapısındaki modifikasyonu içerir.(9) 4.2.2. İndirekt pulpa kuafajında lazer kullanımı Kavite hazırlanması esnasında oluşan ağrının azlığı, lazer tedavisinin en büyük avantajıdır. Er:YAG lazerin, klinik uygulamalarda hastalara en az düzeyde rahatsızlık vererek, uygun çalışma süreleri içerisinde üstün bir tedavi sunduğu rapor edilmiştir. Daha ötesi, 2.94 µm dalga boyunun mutojenik ve karsinojenik etkilerinin bulunmadığı bilinmektedir. Bu özellikleri Er:YAG lazeri, kalıcı diş ve daha ideal olarak süt dişi kaviteleri için uygun kılmaktadır.(10) Er:YAG lazer uygulaması sonrasında görülen tersiyer dentinin, geleneksel yöntemlere göre daha erken ve sık oluştuğu bildirilmiştir. Er:YAG uygulanan dişlerdeki erken sinir hücresi iyileşmesinin, uygulama sonrası oluşan düşük seviyeli pulpal hasarların tamirini sağladığı düşünülmektedir. (10) 19

Nd:YAG lazer kullanıldığında, diş yüzeyine siyah mürekkebin tatbikinin ve alan üzerindeki bir saniyeden daha az 2W ve 20pps ile üretilen lazer enerjisinden oluşan diş pulpasının zararının çözümü için hava soğutması önemlidi. Çalışmalara göre bu yöntemle tedavi gören olgular postoperatif ağrı içermezler.(1) CO 2 lazer kullanıldığı zaman, dental doku uzun zamanlı periyodlar için yüksek enerji düzeyinde lazere maruz bırakılarak tahriş edilmemelidir. Lokal anestezi altında bu tedavi uygulanmalıdır.(1) 4.2.3. Direkt pulpa kuafajında lazer kullanımı Lazer tedavisi hemoraji ve sterilizasyonun kontrolünü sağlamakta avantajlıdır, buna bağlı olarak yapılan bir kaç çalışma, direkt pulpa kuafajı için lazer uygulamayı tavsiye eder. Direkt pulpa kuafajı tedavilerinde CO 2, Nd:YAG, argon, yarı iletken diode ve Er:YAG lazerler uygulanabilmektedir. (11) Açılmış pulpanın çapı 2 mm veya daha az olmalı ve pulpada enfeksiyon bulunmamalıdır. Bu tedavi için CO 2 lazer kullanıldığı zaman, açılan pulpanın kanamasının durdurulması ve açılan alanın sterilizasyonu sağlanmaktadır. Lazer uygulamalarında, alan 5 dakikadan fazla %8 lik sodyum hipoklorit ve %3 lük hidrojen peroksit ile alternatif uygulamalarından sonra 1 veya 2W şiddetinde ışınlanmalıdır.(1) Moritz ve arkadaşları (12), direkt pulpa kuafajında CO 2 lazer uygulanması ile kanamanın durduğunu ve ortamın mikroorganizmalardan arındığını bildirmişlerdir. Lazer ışınlamasının %8 lik sodyum hipoklorit ve %3 lük hidrojen peroksit ile kavitenin yıkanmasından sonra 1 ya da 2 W şiddetinde gerçeleştirilmesini ve lazer tedavisi sonrası kalsiyum hidroksit uygulamasını 20

önermişlerdir. Lazerin direkt pulpa kuafajında kulanılması ile %89 başarı elde edildiğini ve bu başarının, pulpa hücrelerinin uyarılması, bölgenin karbonizasyonu, sterilizasyonu ve kanamanın kontrolü sonuçlarına bağlı olarak oluştuğunu ileri sürmüşlerdir. Moritz ve arkadaşları, direkt pulpa kuafajında kalsiyum hidroksit ve CO 2 lazer grubunda %93, sadece kalsiyum hidroksit uygulanan grupta ise %66.6 oranında başarı saptandığı bildirilmiştir. Santucci (13), direkt pulpa kuafajında ND:YAG lazer ve Dycal uygulamalarının etkinliklerini 54 ay süre ile incelemiş ve sonuçta lazerin, sadece Dycal ile yapılan tedavilere oranla daha başarılı sonuçlar verdiğini ileri sürmüştür. Çalışmalar vurumlu ND:YAG lazerin yarı-iletken diyot ve Er:YAG lazerin direkt pulpa kuafajı için kullanılmasının uygunluğunu belirtir.(1) 4.2.4. Vital pulpa amputasyonunda lazer kullanımı Lazer tedavisi ile vital pulpa amputasyonu endodontide en çok umut vaadeden tedavilerden biridir, çünkü bu tedavi memnunluk verecek düzeyde pulpa dokusunun amputasyonunda önerilen uygulamadır.(1)oysa ki pulpaya zarar vermeksizin hemorajinin kontrolü ve pulpanın amputasyonu dar kanallar için hiç de kolay değildir. Lazer, pulpa manipulasyonu, hücre uyarımları, kanamayı durdurmak için kullanılabilir.(1) Vital pulpa amputasyonunda en çok kullanılması önerilen lazer tipi CO 2 lazerlerdir. CO 2 lazer genelde 1-4 W arasında kullanılır ve enerjinin aşırı açılmasını önlemek için kademeli olarak yürütülür.(1) Sonuçta, lazer enerjisi ile pulpa dokularının yüzeyinde oluşturulan karbonizasyon tabakası, %3 lük hidrojen peroksit ve %5.25 lik sodyum klorat alternatif irigasyonu ile alınmalıdır. Bu sürede, eğer sadece CO 2 lazer 21

kullanılırsa, lazer enerjisi pulpa dokularını zarara uğratabilir. Ekskavatör ile vital pulpa amputasyonundan sonra sadece pulpa hemostazı için uygulanan CO 2 lazer tekniği tavsiye edilmektedir.(1) Dabrowska ve arkadaşları (13), lazerin biyostimülasyon etkisi nedeni ile vital amputasyonda, HeNe ve düşük enerjili yarı iletken diyot lazeri, CO 2 lazerlere alternatif olarak kullanılabilecek lazer tipleri olarak bildirmişlerdir. 4.3. Kanal tedavisinde lazer kullanımı Lazer ışığı uygulanacağı bölgeye ya direkt olarak ya da ışığı geçirebilen fiberler yardımı ile gönderilir. Kök kanallarında genellikle ikinci yol kullanılmaktadır. (6) 4.3.1. Lazer ile endodontik giriş kavitesinin hazırlanması ve kök kanal ağzının genişletilmesi Er:YAG ve Er:YSGG lazerler, mine ve dentinin kaldırılması, enfekte kök kanallarının ekstripasyonu amacı ile geliştirilmiş lazer türleridir. Hasta ağızının Peeso Reamer ve Gates Glidden kullanımı için yeterince açılamadığı ve kök kanal ağızlarının bulunmasında güçlüklerin yaşandığı olgularda bu tip lazerler tedavi seçeneği olabilir.(1) Er:Cr:YSGG lazerin yeni bir çeşidi geliştirilmiştir ve pratikte uygulamaya konmuştur. Eğer bu lazer 5W ve 6Hz de ve su soğutması altında dentin ve mine kesimi için uygulanırsa, giriş kavitesinin preparasyonu ve kök kanal ağızının genişletilmesi kolay olabilecektir.(1) 4.3.2. Kanal duvarlarının preparasyonunda lazer kullanımı Lazerin ince optik fiberler kullanılarak uygulanması sonucu, pulpa dokusunun çıkarılması ve kök kanallarının hazırlanması, smear ve debrisin 22

uzaklaştırılması mümkün olabilmektedir. Ancak düz ve hafif eğri kanallar bu tür tedavinin endikasyonları içinde yer almaktadır.(1) Vurumlu Nd:YAG termak enerji hedef dokuya transfer edilmekte, doku ısınmakta ve buharlaşmaktadır. Nd:YAG lazerden geçen radyasyon, fiber optik bir uç vasıtasıyla apikale doğru hareket ettirerek kök kanallının ucuna yönlendirilmekte ve bu esnada doku buharlaşmakta ve kanalı şekillendirilmektedir. (6) Kök kanallarında kullanılabildiği bildirilen Er:YAG lazer ucunun kanal duvarına su spreyi ile beraber uygulanması sırasında ucun apikalden koronale doğru yavaş ve yuvarlak hareketlerle çalışılması önerilmektedir. Apikal bölümde lazer atımı 8 Hz ve 2 W şiddetinde gerçekleştirilirken ucun apeksten en az 1 mm uzakta olmasına ve artıkları periapikal dokuya itmemesine dikkat edilmelidir. Lazer fiberin kök kanalı içinde uygulanmadığı durumlarda, lazer kök kanallarının klasik yöntemle genişletilmesi işlemini takiben uygulanmalıdır. Bu tekniğin kullanılması ile kanal duvarlarından smear tabakasının uzaklaştırıldığı ve kanal dentininde dentin kanallarının ağızlarının açıldığı bildirilmiştir. Bu nedenle, lazer uygulanması kök kanal tedavisini takiben ya da klasik kanal hazırlama yöntemleri ile bir arada kullanılmalıdır.(1) Yapılan çalışmalarda, kök kanallarını mekanik yöntemlerle genişletilmesi sırasında yaşanan bazı sorunlar nedeni ile lazer ışını ileten konik bir uç geliştirmişlerdir. Bu özel ucun kullanımı lazer enerjisinin %80 i ucun yan taraflarına, %20 si apikale doğru iletilerek kök kanalının genişletilmesinin sağlanabildiğini bildirmişlerdir. 23

Araştırmacılar kök kanallarının hazırlanmasında Er:YAG lazer ile genişletme yönteminin, el aletlerine göre daha düzgün bir dentin yüzeyi hazırladığını ve çalışma zamanında büyük avantaj sağladığını belirtmişlerdir. 4.3.3. Apikal foramendeki debrisin kaldırılmasında lazer kullanımı Vurumlu Nd:YAG lazer, kalan pulpa dokusu ve apikal foramende tıkanan debrisi kaldırmak için kullanılmıştır. Bir saniye için 2 W ve 200 pps gücünde, 5 saniyelik aralıklarla kullanılmalıdır.(1) 4.3.4. Yıkama solüsyonları ile birlikte lazer kullanımı Ultrasonik aletlere benzer tipte kök kanalına kavitasyon etkileri oluşturur. Şu anda etkisi, ultrasonik irrigasyondan daha durgundur. Bu lazer tekniği gelecekte geliştirilebilecektir. Düz ve ince eğri kanallarının yanında, geniş kök kanalları bu tedavi için uygun görülür.(1) Yıkama işlemi sadece lazer ile uygulanmamalıdır. %5,25 sodyum hipoklorit ya da %14 lük EDTA gibi solüsyon kullanılmalıdır. Lazer 2-5 W gücünde genellikle 2 saniye içinde kullanılır. (1) Yapılan çalışmalar, diş yapısının etkilenmesi için yüksek enerji seviyelerinin fiber optik uçla kullanılması gerektiğini göstermiştir. Fakat sonuçta, kökün dış yüzeyindeki vital dokulara ciddi ısı zararı olduğu ortaya çıkmıştır. Buna ek olarak alınması mümkün olmayacak şekilde, kök kanalı içerisie lazer probu kırıkları görülebilir. Bu nedenlerle, uygun fiber optik probların geliştirilip, uygun dalga boyunun, sert doku etkileşiminde kullanılması gerekmektedir.(14) Kök kanal uzunluğunun 1mm civarında, CO 2 ile genişletilen kök kanal sisteminin sonunda, periapikal dokularda çok az bir hasar oluşması beklenir. (14) 24

Serafetinides ve arkadaşlarının (15) yaptıkları çalışmalar sonucunda, dentinde picosaniye lazer alımıyla, pürüzsüz bir yüzey sağlanıdığı ve ısı hasarı olmadığını göstermiştir. Nd:YAG lazer kullanımı sonucunda dentinde smear tabakası ve debris başarılı bir şekilde alınmış olup, açık delikler izlenmiştir. Bu nedenle picosaniye Nd:YAG lazeriyle kök kanal temizlenmesi ve şekillendirilmesi mümkündür. 4.3.5. Lazerin smear tabakasına etkileri Daha yüksek bağlantı değerleri elde etmek için smear tabakasının kanal duvarlarından uzaklaştırılması gerekmektedir. Smear tabakası farklı yıkama solusyonları, şelasyon ajanları, asitler, yeni geliştirilen ve bu amaçla da kök kanallarında kullanılmaya başlanan lazerler yardımı ile kök kanallarından uzaklaştırılabilir. (3) Yamazaki ve arkadaşlarının (15), Er:Cr:YSGG lazerin kök kanallarındaki etkisini inceledikleri çalışmalarında, su soğutmalı olarak kullanılan bu lazerin, kök kanallarındaki smear ve debrisi uzaklaştırmada etkili olduğu savunulmuştur. Khabbaz ve arkadaşları (16), Er:YAG lazerin, Q-switched ve Free-running modellerinin kök kanal duvarlarındaki etkisini incelemişlerdir. SEM ile yapılan değerlendirmelerde Q-switched modelinin kök kanal duvarlarında çatlaklar ve ve smear tabakası oluşturduğu, öte yandan free-running modelinde bunların olmadığı görülmüştür. Sonucunda free-running Er:YAG lazerin uygun parametrelerle endodontik tedavilerde kullanılabileceğini belirtmişlerdşr. Pashley ve arkadaşları (16), karbondioksit lazer enerjisinin, smear tabakasını eriterek koronal dentin kanalcık ağızlarını açmakta ve permeabiliteyi arttırmakta olduğunu bildirmişlerdir. 25

Çeşitli çalışmalar, smear tabakasını tamamen kaldırdığını gösterir ve kök kanal duvarlarındaki dentin tübüllerinin bu teknik ile açıldığını gösterir. Bu amaca göre lazer uygulaması ile kök kanal tedavisinin kombine edilmesi ile uygulanmaktadır.(1) 4.3.6. Lazerin mikrobiyolojik etkileri ve kök kanal duvarlarının lazer ile dezenfeksiyonu Kök kanal tedavisinde terapötik hedef enfekte kanalın sağlıklı hale getirilmesi ve periradiküler dokunun iyileşmesinin sağlanmasıdır. Bu da ancak kök kanalının ve onun çevre dokularının dezenfeksiyonu ile gerçekleştirilebilmektedir. (17) Geleneksel yöntemler enfekte alanın temizlenmesinde bir dereceye kadar başarılı olmaktadır. Kouch ve ark., bakterinin periluminal dentini 1100 µm derinliğine kadar işgal edebileceğini bildirmiştir. Bakterinin penetrasyon derinliği ile antibakteriyel ajanların etki mesafesi arasındaki bu tutarsızlık, sık olarak inatçı vakalardan ve uzun dönem başarısızlıklarından sorumlu tutulmaktadır. (18) Lazer, lazer enerjisi ve dalga boyu karakteristiklerinden dolayı, mikroorganizmaların yok edilimi için etkili bir alettir. Enfekte kök kanalları bu lazer tedavisi için uygundur, fakat fazlasıyla eğri ve dar enfekte kök kanallarında uygulanması zor olmuştur. (1) Moshonov ve ark. (18), enfekte kök kanallarının dezenfeksiyonunda Nd:YAG lazer kullanımını değerlendirmişler ve lazer uygulanan dişlerde bakteri sayısının anlamlı olarak azaldığını, NaOCl uygulanan grupta ise tam bir dezenfeksiyonun sağlanamadığını belirtmişlerdir. Lee ve arkadaşları (19), kanal içindeki bakteri ürünleri ile enfekte edilmiş hayvan dişlerinde CO 2 26

lazerin bakterisid etkisini değerlendirmişler ve bakterilerde %85 oranında azalma görüldüğünü belirtmişlerdir. Lazer ışınlarının antibakteriyel etkilerini kök kanalı içinde gösterebilmeleri için esnek ışık iletici sistemleri kullanılmakta ve bu şekilde kök 1/3 apikal bölgede etki sağlanabilmektedir. Bu amaçla 1064 nm dalga boyundaki Nd:YAG lazer ve 805 nm dalga boyundaki diode lazerin kullanıldığını bildirmektedir. Bu iki lazer tipi kısa dalga boyuna sahip oldukları için enerji, çapları sadece 200 µm olan uç sistemleri nakledilmektedir. Bu şekilde eğri kök kanallarının ışınlanması kolaylıkla gerçekleştirilmekte ve her durumda ışık ileticisi kritik apikal bölgeye kadar ilerletilebilmektedir. (17) Koba ve arkadaşları (20), köpek dişlerinin enfekte kök kanallarında Nd:YAG lazer kullanımının bakterisid etkilerini histopatolojik olarak araştırmışlar ve sonuçta uygun parametrelerde kullanılmak şartı ile Nd:YAG lazerin güvenilir bir bakterisid yöntem olduğunu bildirmişlerdir. Kreisler ve arkadaşları (21), kök kanallarının bakterilerden arındırılması işleminde geleneksel yöntemler olan NaOCl / H 2 O 2 irrigasyonlarına ek olarak diode lazer uygulaması yapılmasının olumlu sonuçlar verdiğini bildirmişlerdir. Hasan et al, bir histolojik çalışmasında Nd:YAG lazerin apikal enflamasyonu azaltabildiği ve kanal lümeninin kurumasını hızlandırabildiğini bildirmiştir. Klinke ve ark. Nd:YAG lazerin dentin içerisinde ilerlerken zayıflamasına karşın, bakterisid etkisini 1000 µm den daha uzun mesafelerde koruyabildiğini göstermiştir. Dentinin yüksek derecede dezenfeksiyonunda en iyi sonuç Er:YAG lazer ile ulaşılmıştır. (18) 27

Vurumlu Nd:YAG, argon, yarı iletken diode, CO 2, Er:YAG ve diğer lazerler dezenfeksiyon açısından değerlendirilmiştir. Lazer enerjisi, fiber ile kolaylıkla kontrol edildiğinden, vurumlu Nd:YAG lazer bu tedavi için tavsiye edilir. (1) Gutknecht ve ark. (22), holmium-yttrium-aluminum-garnet lazerini Streptoccocus faecalis ile enfekte edilmiş köklere uyguladıkları çalışmalarında, mikroorganizmaların %99,98 oranında uzaklaştırıldığını göstermişlerdir. Nd:YAG lazer uygulayarak, lazerin kök kanallarındaki mikroorganizmaları ortalama %99,91 oranında azalttığını bildirirler. Ancak Eldeniz (4), yaptığı çalışmada, Er:Cr:YSGG lazerin günümüzde kök kanallarını dezenfekte etmede ve smear tabakasının uzaklaştırılması işleminde rutin olarak kullanılmakta olan yıkama solüsyonları kadar başarılı olmadığını bildirmiştir. Radaelli ve ark. (22), E. faecalis ile kontamine olmuş kök kanallarında yüksek güçte diyot lazer etkisinin in vitro çalışması sonucunda, bakterilerin kayda değer şekilde azaldığını göstermiştir. Lazer tedavisi ile Ca(OH)+PMCC pat kullanımının, etkili ve iyi bir tedavi seçeneği olduğu belirtilmiştir. 4.3.7. Foto-dinamik terapi Yüksek güçte lazerlerin bakterisid etkileri, doza bağlı ısı oluşumunun sonucudur. Yayılan ısının, yanma ve dentinde krater oluşturma gibi veya kök rezorpsiyonu, ankiloz ya da periradiküler nekroz meydana getirebilecek periodontal ligamentte ısı yaralanması gibi istenmeyen etkileri olabilir. Bu dezavantajlar, düşük güçte bir lazerin, belli hücrelerde sırasıyla öldürücü etki gösteren bir boyayı (fotosensitizör) aktive etmesi ile halledilebilir. Bu yöntem öldürücü fotosensitizasyon olarak adlandırılır. Eğer hedef hücreler mikrorganizmalar ise PAD terimi (photo-activated disinfection) kullanılır. Her 28

ikisi de PDT nin (fotodinamik terapi) bir formudur. Spesifik bir ilişki olan sadece lazer veya sadece boya tedavisinde, minimal etki oluşur ya da hiç oluşmaz. Boyanın uygun dalga boylarında ışına maruz kalması, bakteriyel membran ve DNA ya zarar veren reaktif oksijen türlerinin üretimine yol açan bir fotokimyasal reaksiyona neden olur.(25) PDT nin etkisi çeşitli faktörlere bağlıdır: boyanın tipi, fotosensitizörün konsantrasyonu, bakterinin cinsi, ışın kaynağı ve irradyasyonun verileri. Işın kaynaklarının ve boyaların (metilen mavisi, tolunium klorid) çeşitli kombinasyonları kullanılmıştır ve ticari olarak mevcuttur. (Resim 1.) PDT nin oral kavitede, hatta biofilmde bile bulunan bir çok bakteri çeşidini öldürdüğü gösterilmiştir.(25) PAD ın endodontik uygulamalarını içeren literatür sınırlıdır ve in vitro laboratuvar çalışmalarıyla kısıtlıdır. Seal ve ark., toulin mavisi O (TBO) konsantrasyonları ile ışın dozlarının konsantrasyonlarını, suni olarak Streptoccus intermedius ile enfekte edilmiş çekilmiş dişlerin kök kanallarını tedavi etmekte kullanmıştır. PAD ile tedavi edilmiş dişlerdeki maksimal etkinliğin 5 günlük seyrini gözlemlemişlerdir. %3 lük NaOCl ile tedaviyi takiben yaşayabilecek hiç bakteri bulunamamıştır.(25) 29

Resim 1. Foto-aktivasyonlu dezenfeksiyon (PAD) lazeri, endodontik PAD başlığı ve tolunium klorid şırıngası Garcez ve ark. (25), diyot lazeri (685 nm) ile azulen boyasının kombinasyonunu E.faecalis üzerinde, test tüplerinde ve çekilmiş dişlerde izlemişlerdir. İki sistem de iki gün takip edilmiş ve PDT nin kök kanallarındaki bakterileri azaltmada % 0.5 lik NaOCl den daha üstün olduğu bulunmuştur. Şu anki bilgi, fotosensitizör ve ışın kaynağının ideal kombinasyonu henüz bulunamamıştır ve optimum mikrobiyal yok etmenin temel şartının fotosensitizör ile mikroorganizmalar arasında kontak bulunmasıdır. Dezenfeksiyon derecesi, asıl olarak, kök kanal sistemindeki kimyasal yayılıma bağlıdır. Buna göre, fotosensitizörün sodyum hipokloritten daha üstün yayılım ya da ıslatma kabiliyeti gösteren endikasyonu yoktur. Sonuç olarak, lazer ışınının avantajlı özellikleri sınırlı olabilir. 30

4.3.8. Kök kanallarının doldurulmasında lazer kullanımı Lazerin ısı enerjisi ile güta perkanın eriyeceği düşünülür. Anic ve Matsumoto bölmeli güta perka ve vurumlu Nd: YAG lazer kullanarak kök kanal doldurmasının performasının olabilirliğinin olup olmadığını incelemek için denemiştir. Bu vertikal kompaksiyon metodu ile olabileceğini göstermiştir ama teknik çok zaman alıcıdır. Halen bu teknik pratik değildir. Genelde Argon lazer kombinasyonu metodu ve ışıkla polimerize rezin literatürdedir.(1) 4.4. Kanal tedavisinin yenilenmesinde lazer kullanımı Birçok yöntem, kaviteleri geçici olarak doldurulan materyallerin, kök kanal doldurma materyallerinin ve kök kanalında kırılan aletlerin çıkarılmasında kullanılır ancak ideal bir yöntem yoktur. Lazerler bu amaç için de değerlendirilmiştir. Sonuçlara göre, vurumlu Nd:YAG, Er:YAG ve Er:Cr:YSGG lazerler ile çinkooksit ojenol veya güta perka ile yapılan geçici kanal doldurma materyallerinin kaldırılması kolaydır. Kök kanal doldurma materyalleri güta perka veya rezin esaslı materyaller olan ve ince kıvrık kanallarda alet kırılmış olan olgularda vurumlu Nd:YAG ve Er:YAG lazer ile kök kanal duvarları prepere edilen bir çok olgu da vardır. 4.5. Endodontik cerrahide lazer kullanımı Endodontik tedavinin cerrahi olmayan konservatif yöntemleri, periapikal patolojik durumların büyük kısmını çözmektedir. Bu nedenle yeniden kanal tedavisinin uygun olmadığı durumlarda, apikal cerrahi dişi korumak için en iyi klinik uygulamadır. (14) Apisektomi, periapikal lezyonun ortadan kaldırılmasını, kök apeksinin alınmasını ve retrograd kök kanal dolum uygulamasını içerir. Apikal cerrahinin başarısızlığı, geride kalan mikroorganizmanın sızıntısına, bunların 31

ürünleri ve kök kanal sisteminden periapikal bölgesine sızıntısına, retrograd dolum materyalerin azalmış kapatma kapasitesinden dolayı retrograd dolum ve kavite duvarları arasındaki veya rezeksiyon yüzeyindeki açıkta bulunan dentin tübüllerinin içerisinden olağan penetrasyonuna bağlıdır. (23) Ayrıca bu kalan mikroorganizmalar ekstra radiküler inatçı enfeksiyonlar üzerinde bulunur (23) ve periapikal dokulara invaze olur. Bu nedenlerle retrograd dolum materyalinin ve de dentin kesim yüzeyinin doku onarımı ve sement / doku yeniden konumlanması için biyolojik koşulları sağlayan kapatma becerisini arttırmak için apikal cerrahi tedavisinin başarısını arttırmak için yeni yöntemler ve materyaller geliştirilmektedir. Lazer teknolojisinin gelişmesi ve dişhekimliğinde kullanımının yaygınlaşması ile kaldırım işlemi sayesinde dental sert dokunun kaldırılmasını sağlayacak spesifik yüksek yoğunlukta lazer dalga boylarının kapasitesi araştırmacılar tarafından gösterilmiştir. (23) Bu nedenlerde bu spesifik dalga boylarının apektomide kullanımı mümkündür. Erime ve dentin tübüllerinin kapanmasıyla dentin yapısının yeniden kristalleşmesini sağlayan daha pürüzsüz ve daha az geçirgen kesim dentin yüzeyi elde etmek için lazer ışınımını kullanan in vitro apektomi çalışmaları yapılmaktadır. (14) Kaldırım işlemiyle kökün apikal kısmını kesebilmesi yanında, lazer ışığı aynı zamanda hücresel aktiviteyi stimüle edici, doku iyileşmesini arttırıcı ve de cerrahi bölgede mikrobiyolojik azalımı tetikleyici biyomodülasyon etkeni olarak da görev yapar. 32

KAYNAKLAR 1. Masumoto K: Laser in endodontics. Dent Clin N Am 2000;44:889-904. 2. Coluzzi D J: An overview of laser wavelenghts used in dentistry. Dent Clin N Am 2000;44:753-764. 3. Polat S, Er K, Polat N.T: Reability of laser doppler flowmetry in pulpal blood flow measurements. GÜ Diş Hek Fak Der 2006;23:125-130. 4. A S Garcez, S C Nunez: Efficiency of NaOCl and laser assisted photossensition on the reduction of E.faecalis in vitro. Int End J 2003;25:29-50. 5. Atalı E: Lazer nedir? Dentiss 2007;1:2-32. 6. A.Guerrero, T.Ngo, D.Jha: Inability of laser and rotary instrumentation to eliminate root canal infection. J Prosthodont 2006;3:149-157. 7. Walton RE: Endodontics. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1999;87:613-615 8. Gutnecht N: Laser in endodontics: preconditions for therapeutical success. Oral Med Pathol Radiol Endod 1998;85:434-446. 9. Stabholz A, Sahar-Helf S, Moshonov J: Lasers in endodontics. Dent Clin N Am 2004;48:809-832. 10. Nair P N, Baltenspenger M M, Luder H, Eyrich G K H: Sağlıklı insan üçüncü molarlarının Er:YAG lazer ile dentin kaldırılmasına olan pulpa cevabı. Laser Surg. Med 2003;32:203-209. 11. Aktören O, Kınsun S: Laser in endodontics. J dent fac Istanbul Univ 2004;38:59-67. 12. Moritz A, Schoop U, Goharkay K, Sperr W: The CO 2 laser as an aid direct pulp capping. J Endod 1998;24:248-251. 33

13.Santucci PJ: Dycal versus Nd:YAG laser and Vitrebond for direct pulp capping in permanent teeth. J Clin Laser Med Surg 1998;17:69-75. 14. Eduardo C.P, Gouw-Soares S: The use of lasers for endodontic applications in dentistry. Med Laser Appl 2001;16:231-243. 15. Yamazki R, Goya C, Tomita Y, Kimura Y, Matsumoto K: Study on apical leakage of the teeth after argon laser treatment and obturation. J Clin Laser Med Surg 1999;17:121-125. 16. Pashley EL, Homer JA, Liu M, Kim S, Pashley DH: Effects of CO 2 laser energy on dentine permeability. J Endod 1992;18:257. 17.Moritz A, Gutnecht N, Goharkay K, Schoop U, Wernisch J, Sperr W: In vitro irradiation of infected root canals with diode laser: results of microbiologic, infrared spectometric, and stain penetration examinations. Quintessence Int 1997;28:205-9. 18. Moshonov J, Orstavik D, Yamauchi S, Pettiette M, Trope M: Nd:YAG laser irradiation in root canal disinfection. Endod Dent Traumatol 1995;11:220-224. 19. Le GA, Daute-Morazin A, Guigand M, Vulcain JM, Bonnaure-Mallet M: An evaluation of the CO 2 laser for endodontic disinfection. J Endod 1999;25:105-108. 20. Koba K, Kimura Y, Matsumato K, Takeuchi T, Ikarugi T, Shimizu T, A histopathological study of the effects of pulsed Nd:YAG laser irradiation on infected root canal dogs. J Endod 1999;24:151-154. 21.Moritz A, Schoop U Goharkay K, Jakolitsch S, Kluger W, Wernish J, Sperr W: The bactericidal effect of Nd:YAG, Ho:YAG and Er:YAG laser irradiation in the root canal: an in vitro comparison. J Clin Med Surg 1999;17:161-164. 34

22.Gutknecht N, Nuebler-Moritz M, Burghard SF, Lampert F: The efficiency of root canal disinfection using a holmium:yttrium-aluminium-garnet laser invitro. J Clin Laser Med Surg 1997;15:131-135. 23. Hıbst R, Keller U: Experimental studies of the Er:YAG laser on dental hard substance: I.Light microscobic and SEM investigations. Lasers Surg Med 1989;9:338-344. 24. Çalışkan MK. Endodontide Tanı ve Tedaviler. 1.Baskı. İstanbul: Nobel Tıp Kitabevleri Ltd. Şti. 2006;15-17. 25. Maarten Meire, Roeland De Moor: Lasers in endodontics: laser disinfection, an added value? Endod Prac Today 2007;1:159-172. 35