TROİD BEZİ HASTALIKLARI Hatice Gülşen Yılmaz DÜTF Genel Cerrahi AD Eylül 2013
Guatr (Latince guttur boğaz, gırtlak) yaklaşık 3500 yıldır tanımlanmış ancak troid bezinin büyümesi olduğu Rönasans dönemine kadar algılanamamıştır. Guatrın cerrahi tedavisine yönelik ilk girişimler 11.yy da başlasa da çağdaş anlamda troidektomide en başarılı cerrahlar Emil Theodor Kocher (1841 1917) ve C.A. Theodor Billroth (1829 1894) dur. EMBRİYOLOJİ Troid bezi 3. gestasyonel haftada ilkel ön barsaktan gelişir. Dil kökündeki foramen çekumdan orjin alır. Farinjeal çıkıntının tabanındaki endoderm hücreleri kalınlaşarak troid folikül hücrelerini oluşturacak medial troid taslağına dönüşür. Hyoid kemik ve larinksi oluşturan yapıların önünden aşağı doğru inerek boyundaki lokalizasyonuna gelir. Bu iniş esnasında foramen çekum ile bağlantılı olarak kalan içi epitel köşeli yapıya troglossal kanal denir. Troidin nöroektodermal orjinli parafoliküler veya C hücrelerini oluşturan taslak ise gestasyonun beşinci haftasında dördüncü bilateral branşial poştan kaynaklanarak medial troid ile birleşir. Troid folikülleri 8. haftada belirir ve 11. haftada kolloid oluşumu başlar. ANATOMİ Ortalama 20 gr ağırlığında olan bir bezdir. Bir istmusla birleşen iki lobdan oluşur. Bazen hyoide doğru uzanan pramidal lobu da olabilir. Kanlanması superior ve inferior troid arterler yoluyla olur. Superior troid arter eksternal karotid arterin, inferior troid arter ise subklavian arterden çıkan trunkus troservikalisin dalıdır. Bezin yüzeyindeki zengin venöz pleksus superior, median ve inferior troid venlerine dökülür. Süperior ve median troid venleri internal juguler vene, inferior troid ven innominat vene dökülür. Tüm troid foliküllerini saran lenfatik kapiller ağ yüzeyel subkapsüler bir lenf pleksusuna açılır. Bu ağdan çıkan toplayıcı kanallar parakapsüler bölge, pretrakeal alan, juguler ven yanında ve rekürren sinir boyunca yerleşen ilk kademe lenf bezlerine drene olur. İnnervasyonu otonom sinir sisteminin sempatik ve parasempatik dalları ile olur. Parasempatik lifler vagusun dalıdır ve larinjeal sinirin dalları aracılığıyla beze ulaşırlar. Sempatik lifler ise servikal gangliyondan çıkar ve damarları izleyerek beze girer. Troid bezinin superior ve inferior larinjeal sinirlerle olan ilişkisi cerrahi girişim açısından önemlidir. Superior larinjeal sinirin eksternal dalı (Gali Curci siniri) superior troid arteri boyunca seyreder ve krikotroid kası innerve eder. Bu yakınlık nedeniyle troidektomi esnasında yaralanabilir. Krikotroid kasın fonksiyon kaybı ses tonusunun düzenlenmesinde
bozukluğa neden olur. Bu sinir aynı zamanda epiglotun duyu siniri de olduğundan yutma sırasında fonksiyon bozukluğuna bağlı olarak aspirasyona neden olur. İnferior larinjeal sinir (rekürren sinir) ise trakeoözofajial sulkusta seyreder ve larinkse girmeden önce krikotroid birleşme yerinde inferior troid arter dallarına yakın bulunur. İnferior larinjeal sinirin tek taraflı yaralanması larinksin internal kaslarının ve dolayısıyla vokal kordun paralizisine neden olarak ses kısıklığı yaparken bilateral yaralanma ses yokluğu ve dispne ile sonuçlanır. TROİD FİZYOLOJİSİ Troid folüküler hücreleri troid hormonu, parafoliküler hücreleri ise kalsitonin salınımından sorumludur. Troid hormon sekresyonu hipotalamus-hipofiz-troid aksının kontrolündedir. -Plazmadan iyodürün hücre içine alınması (iod uptake- sodyum/iyod simporter ile) -İyodürün iyoda dönüşümü (troid peroksidaz ve H 2 0 2 varlığında) ve troglobulindeki troglobulindeki trozinlerin iyodinizasyonu (trozin iyodinaz, troid proksidaz)ile monoiyodotrozin (MİT) ve diiyodotrozin (DİT) oluşumu -İyodotrozinlerin kenetlenmesi (trozin peroksidaz) (MİT+DİT= T 3, DİT+DİT= T 4 ) Troid hormonlarının %99.8 i serum proteinlerine bağlı olarak bulunur; globulin (%70), Prealbumin (%20) ve albumin (%10). Aktif formu dolaşımda serbest bulunan hormondur. T 3 troid hormonunun aktif formudur ve sadece %20 si troid çıkışlıdır. Daha çok periferde (karaciğer, kas, böbrek, ön hipofiz) T 4 ün deiyodinizasyonu ile oluşur (5 mono deiyodinaz ile). Troid hormonları fetal beyin gelişimi ve iskelet maturasyonu için gereklidir. T 3 çeşitli dokularda Na + /K + ATPazı stimule ederek oksijen tüketimini, bazal metabolizmayı, ısı oluşumunu artırır. Beta adrenerjik reseptör düzeyini, G protein konsantrasyonunu ve sarkoplazmik retikulumdaki Ca 2+ ATPazın transkripsiyonunu artırarak kalp üzerine pozitif inotropik ve kronotropik etki gösterir. Myokardiyal alfa reseptörleri azaltır ve katakolamin duyarlılığını artırır. Beyindeki solunum merkezinin normal hipoksik, hiperkapnik akışını sağlar. Gastrointestinal motiliteyi artırarak diareye neden olur. Kemik ve protein turnoverını ve kas kontraksiyon ve relaksasyon hızını artırır. Glikoneojenez, hepatik glikoneojenez, intestinal absorbsiyon, kolesterol sentezi ve yıkımını da artırır.
ANOMALİLER Atreosis: Median troid uzantısı gelişmemiştir. Lateral aberran troid: Ektopik troid dokusu özofagus, trakea ve anterior mediasten gibi boyunda orta hatta gözlenir. Juguler ven ve karotis kılıfının lateralinde yerleşik troid dokusu ise pratikte lenf nodlarındaki metastatik troid kanseri olarak kabul edilir. Lingual troid: (1/3000 ve kadınlarda sık) Disfaji, disfoni, dispne, gibi bası semptomları oluşturabilir. Hipotroidi gelişebilir, bez içine kanama olabilir. Tanıda sintigrafi yaralıdır. Semptomatik olduğunda müdahale gerekir. Troid stimulan hormonu (TSH) suprese etmek için ekzojen troid hormonu verilerek bez küçültülmeye çalışılır ya da radyoaktif iyot (RAI) ile ablasyonu takiben hormon replasmanı uygulanır. Nadiren cerrahi gerekir. Troglossal kanal kisti: En sık konjenital servikal anomalidir. Sekizinci gestasyonel haftada kaybolması beklenen troglossal kanalın kapanmayarak kısmen veya tamamen sebat etmesi ile ortaya çıkar. Troid epiteli içerir. Sıklıkla asemptomatiktir bazen enfekte olabilir. Boyun orta hatta genellikle 1-2 cm çapında düzgün yüzeyli kitle şeklindedir ve dilin dışarı çıkarılması ile yukarı doğru yer değiştirir. Fizik muayene bulguları genellikle tanı için yeterlidir. Ultrason kisti tanımlamada ve normal yerleşimli troid dokusunu göstermede yararlıdır. Cerrahide rekürrensin önlenmesi için kistin hyoid kemiğin santrali ile birlikte rezeksiyonunu içeren Sistrunk girişimi uygulanır. Troid kanseri(%1) gelişebilir, sıklıkla papiller tiptedir (%80). HİPERTROİDİ-TİROTOKSİKOZ NEDENLERİ -Toksik diffüz guatr (Graves hastalığı) -Toksik noduler guatr Toksik adenom (Plummer Hastalığı) Toksik multinoduler guatr -Troidit Subakut granulomatöz Subakut lenfositik Kronik lenfositik (Hashitoksikozis) -İlaç alımına bağlı İyot ve iyot içeren ilaçlara bağlı Trotoksikozis faktisya Trotoksikozis medikamentoza -Troid karsinomu -TSH salgılayan hipofiz tümörü
-Toksik struma overi (ektopik hipertroidizm) -Trofoblastik tümörler Koriokarsinom Hidatiform mole -Testislerin embriyonel hücreli karsinomu GRAVES HASTALIĞI (DİFFÜZ TOKSİK GUATR) Caleb Parry (1825), Robert Graves (1835), Karl A. Von Basedow (1840) Hipertroidinin en sık nedenidir. Daha çok kadınlarda görülür (Kadın/erkek 5/1). Genç erişkinlerin (20-40 yaş) hastalığıdır. Familyal predispozisyonun yüksek olduğu otoimmun bir patolojidir. Tam olarak etyolojisi bilinmese de postpartum durum, iyot fazlalığı, lityum tedavisi, bakteriyel ve viral infeksiyonlar muhtemel tetikleyici faktörler olarak suçlanmaktadır. HLA-B8 ve HLA-DR3 ile birlikteliği önemlidir. Bir şekilde duyarlılaşan yardımcı T hücreler B lenfositleri uyararak troid hormon reseptorüne karşı antikor yapımını başlatır. TSH-R stimule edici antikor (TSI) ve TSH bağlayıcı ve inhibe edici antikorlar tanımlanmıştır. TSH-R stimule eden antikor trositleri uyararak büyümelerini ve aşırı hormon salgılamalarını sağlar. Patoloji; Makroskopik olarak troid bezinde diffüz ve düzgün büyüme mevcuttur, vaskülaritesi artmıştır. Mikroskopik olarak hiperplastiktir ve epitelyum kolumnar olup az miktarda kolloid içerir. Çekirdekte mitoz ve hiperplastik kolumnar epitelde papiller projeksiyonlar mevcuttur. Lenfoid doku birikimi olabilir. Klinik semptom ve bulgular; Öyküde otoimmün hastalık (type I diabetes mellitus, Addison hast, pernicious anemia, myasthenia gravis gibi) olabilir. Hipertroidi bulguları; sıcak intoleransı, terlemede artış, yeterli kalori alınmasına rağmen kilo kaybı, tremor, çarpıntı, sinirlilik, emosyonel labilite, diare, amenore, fertilitede azalma olabilir. Guatr; yaygın ve simetrik büyüme mevcuttur. Ekzoftalmus; hastaların yaklaşık %50 sinde klinik olarak bariz oftalmopati mevcuttur. Etyolojisi tam olarak bilinmiyor ancak orbital fibroblastlar ve kasların aynı antijeni (TSH-R) paylaştığı düşünülmektedir. Sensitize olmuş killer T lenfositlerin ve sitotoksik antikorlardan salınan sitokinlerin neden olduğu enflamasyona bağlı olarak oftalmopati geliştiği düşünülmektedir. Periorbital ödem, konjuktival şişlik ve konjesyon (kemozis), proptozis,
yukarı ve lateral göz hareketlerinde tembellik, keratit ve hatta optik sinir tutulumuna bağlı körlük olabilir. Onikolizis (tırnakların yataklarından ayrılması), akropati (subperiostal kemik yapımına bağlı olarak metakarplarda şişlik), saç dökülmesi, dermopati ve peritibial miksödem (glikozaminoglikanın özellikle pretibial bölgede ve ayak dorsalindeki ciltaltı dokuda birikmesi), jinekomasti, vitiligo gelişebilir. Laboratuvar: Azalmış yada ölçülemez düzeyde TSH, atmış T3 ve T4 düzeyleri, serumda artmış troid antikorları, I 123 ile yapılan troid sintigrafisinde diffüz tutulum (% 45-90) mevcuttur. Anti troglobulin (Anti-Tg) ve anti troid peroksidaz (anti-tpo) antikorları hastaların %75 inde pozitiftir ancak spesifik değildirler. TSH-R ve TSAb %90 ında yüksektir ve diagnostikdir. Tedavi; - Medikal tedavi (antitroid ilaçlar) - Troid ablasyonu (radyoaktif I 131 ) - Cerrahi tedavi (troidektomi) Hastanın yaşı, hastalığın ağırlığı, bezin şekli, eşlik eden hastalıklar, ekzoftalmusun derecesi ve diğer faktörler (hastanın tercihi, gebelik vb) göz önüne alınarak tedavi planlanır. Medikal tedavi Hipertroidik olan her hasta öncelikle antitroid ilaçlarla ötroidik hale getirilmelidir. Antitroid ilaçlar -Propylthyouracil (100-300mg / 3x1 / gün) -Methimazole (10-30mg / 3x1 / gün) -Carbimazole (40mg / 1x1 / gün) Beta bloker ajanlar (propranolol) Ancak antitroid ilaçlar kesildiğinde relaps oranı yüksektir. (1-2 yıl takipte %40-80). Bu nedenle sadece küçük guatrı, orta derecede hipertroidisi olan ve antitroid ilaçlarla bezde hızlı küçülme saptanan hastalarda tercih edilir. Radyoaktif I 131 Cerrahi risklerden korunma, tedavi giderlerinin düşürülmesi, kolay uygulanması ve ucuz olması gibi avantajları vardır. RAI sonrası hastaların çoğu 2 ay içinde ötroidik olur. Ancak 6 ay sonra sadece %50 si ötroidik kalır, diğerlerinde ise hiper ya da hipotroidi gelişir. Her yıl hipotroidi riski %2.5 artar. Ayrıca RAI oftalmopatiyi artırır (RAI sonrası %33, cerrahi sonrası %16). Noduler guatr, troid kanseri ve hiperparatroidi riski artar. Genel populasyona oranla genel ve kardiyovasküler mortalite riski artar. Bu nedenle RAI küçük veya orta
büyüklükteki guatr olan yaşlı hastalar, medikal veya cerrahi tedavi sonrası nüksü olanlar, antitroid ilaç veya cerahinin kotrendike olduğu hastalarda tercih edilir. Gebelik ve laktasyonda ise kontrendikedir. Cerrahi tedavi Kanser veya şüpheli nodülü olanlar, gençler, gebeler, tedavi sonrası erken dönemde gebelik düşünenler, orta- ağır oftalmopatisi olanlar (özellikle sigara içenlerde), bası semptomları olanlar, RAI istemeyenler, hızlı ötroidi isteyenler ve antitroid ilaçları tolere edemeyenler cerrahi olarak tedavi edilir. Troidektominin genişliği tartışmalıdır. Rekürrens riski göze alınarak subtotal troidektomi (Hartley-Dunhill ameliyatı; bir taraf total, karşı taraf subtotal lobektomi) yapılabilir. Ancak antikor düzeyi çok yüksek, oftalmopatisi ağır, antitroid ilaç alerjisi olan ve RAI istemeyen hastalarda total troidektomi uygulanmalıdır. Antijenik stimulus ortadan kalkar. 2-3 yıl içinde TSH-reseptör antikorlar kaybolur. Hastalara her yıl klinik muayene ve TSH ölçümü ve hormon replasmanı uygulanır. Ekzoftalmusun tedavisi Rekürren hipertroidi-hipotroidi döngüsü kırılmalıdır. Semptomatik tedavide: -Kemozisi azaltmak için; steroid (damla veya sistemik -60mg prednisone/gün) önerilir. -Kurumaya karşı; yatağın baş tarafının yükseltilmesi, göze kapatma, gözlük, yapay göz yaşı, lateral tarsorafi uygulanabilir. -Bazen vizyonu kurtarmak için retroorbital radyoterapi veya orbital dekompresyon gerekebilir. TOKSİK MULTİNODULAR GUATR Toksik multinoduler guatr sıklıkla nontoksik multınoduler guatrı olan daha yaşlı hastalarda görülür. Hipertroidi iyotlu maddelerin ( İV kontras maddeler vb) alınmasıyla tetiklenebilir (Jod-Basedow hipertroidism). Semptom ve hipertrodi bulguları Graves hastalığına benzerdir ancak ekstratroidal bulgular yoktur. Öykü, fizik muayene, artmış troid hormonu ve suprese serum TSH seviyesi, negatif anti-troid antikorlar, artmış RAI uptake ve sintigrafide artmış uptake olan multiple noduller ile kalan dokuda supresyonun saptanması ile tanı konur. RAI sadece operatif riski yüksek olan yaşlı hastalarda önerilir. Diğer hastalar antitroid ilaçlarla ötroidi olduktan sonra geride nodul kalmayacak genişlikte troidektomi (Hartley-Dunhill veya total troidektomi )uygulanır.
TOKSİK ADENOM (PLUMMER HASTALIĞI) Tek hiperfonksiyone nodüle bağlı hipertroidi tablosu mevcuttur. Gençlerde görülür. TSH-R gen ve G-protein stimule edici gen (gsp) mutasyonları olabilir. Fizik muayenede genelde 3 cm den küçük soliter troid nodulu mevcuttur ve karşı taraf troid dokusu palpe edilemez. RAI taramada sıcak nodul ve kalan troid dokusunda supresyon saptanır. Lobektomi ve istmektomi yeterli tedavidir. TROİD FIRTINASI Sıklıkla tedavi edilmemiş hipertroidi olgularında enfeksiyon, doğum, operasyon, travma, iod alımı, I 131 tedavisi, iodlu radyoaktif maddelerle yapılan radyolojik tetkikler, antitroid ilaçların ani bırakılması, serebrovasküler olaylar, hipoglisemi, hiperglisemi, ketoasidoz, yoğun troid palpasyonu gibi etkenlerin presipitasyonu ile gelişir. Klinik bulgular: Ağır trotoksikoz bulguları, stupor hatta koma Tanı: Öykü ve klinik tablo Serumda troid hormon düzeyleri yüksektir, hiperglisemi, lökositoz, hiperkalsemi, karaciğer fonksiyon testlerinde artış, üre, kreatinin artışı vb olabilir. Tedavi: 1. Troid bezine yönelik tedavi: yeni hormon yapımının inhibisyonu -tiyoüre grubu ilaçlar -lityum karbonat hormon sekresyon inhibisyonu -iyot -lityum karbonat 2. Troid hormonlarının periferik dokulardaki etkisine karşı tedavi T4 ün T3 e dönüşümünün inhibisyonu -amiadaron -kortikosteroidler -propranolol -propiltiyourasil Kandaki troid hormonlarının düzeyini düşürme
-diyaliz -kolestiramin 3. Hemostatik mekanizmalardaki yetmezliğin tedavisi Yüksek ateşin tedavisi asetaminofen soğutma Dehidtratasyon ve kötü beslenme durumunun düzeltilmesi Sıvı ve elektrolitler glikoz vitaminler Destek tedavisi Oksijen Vazopresörler Varsa kardiyak yetmezlik tedavisi 4. Altta yatan durumların tedavisi HİPOTROİDİZM NEDENLERİ Primer hipotroidizm Hashimoto troiditi Hipertroidizmde tedavi amaçlı I131 uygulaması Boyun bölgesine eksternal ışınlama Subtotal veya total troidektomi İyot eksikliği ya da fazlalığı Bazı ilaçlar (amiadaron, lityum ve sitokinler) Kalıtsal troid hormonu yapım bozuklukları Troid bezinin doğumsal gelişme bozuklukları Sekonder hipotroidizm Hipofizde tümör, travma, infarkt, cerrahi Tersiyer hipotroidizm Hipotalamusta enfeksiyon, tümör, infarkt Geçici hipotroidizm Subakut troidit
Hipotroidizm klinik bulguları; İntrauterin gelişme ve fonksiyon bozukluğu olanlar kretenizm ile doğarlar, Down sendromuna benzer yüz görünümü mevcuttur. Juvenil hipotroidizmi olanlar yaşıtlarından daha küçük görünürler. Abdominal distansiyon, umblikal herni, rektal prolapsus gelişebilir. Mental performans bozuk olabilir ancak ağır retardasyon sık değildir. Erişkinlerde ise yorgunluk, kilo alımı, soğuk intoleransı, menoraji gibi nonspesifik semptomlar mevcuttur. Ağır hipotroidizm veya miksödemi olanlarda glikozaminoglikanın ciltaltında birikmesine bağlı olarak yüzde ve periorbital alanda şişlik olur. Cilt kaba ve kurudur. Karotenin vitamin A ya dönüşümü azaldığı için cilt sarıdır. Saçlarda kuruma, kırılma ve dökülme mevcuttur. Kaşların 2/3 lateralinde dökülme de karakteristikdir. Dil büyüdüğü için konuşma ağırlaşmıştır. Mental fonksiyonlarda zayıflayabilir. Distansiyon ve kabızlığın eşlik ettiği nonspesifik abdominal ağrı olabilir. Her iki cinsiyette de libido ve fertilite azalmıştır. Bradikardi, kardiyomegali, perikardiyal efüzyon, kardiyak output azalması ve pulmoner efüzyon saptanabilir. Serebrovasküler olaylar, hipotermi, infeksiyon, konjestif kalp yetmezliği, ilaçlar (anestezikler, sedatifler, trankilizanlar, narkotikler, lityum karbonat, amiadaron), travma, gastrointestinal kanama, metabolik değişiklikler (hipoglisemi, hiponatremi, hiperkapni, asidoz) gibi durumların presipitasyonu ile hipotroidik hastalarda miksödem koması gelişir. Laboratuvar: -T4 ve T3 düşüktür. -Primer ise TSH, sekonder ise TSH -Otoimmun troid hastalığı?(antitro-globulin, antimitokondrial veya antitroid peroksidaz) -Anemi, serum kolesterolünde artış (300mg/dl < ) -Miksödem komasında hiponatremi ve CO2 retansiyonu Tedavi -Troksin (50-200 g/gün) -Kardiyak hastalığı olan yaşlı hastalarda 25-50 g/gün ile başlayıp haftalar yada aylar içinde yükseltilmelidir. Miksödem komasında ise -Entubasyon ve mekanik ventilasyon desteği -Kan transfüzyonu
-Kristalloid solüsyon -Glikoz -Hidrokortizon (ilk birkaç gün 8 saatte 100 mg) -Dopamin -Vücut sıcaklığını artırma -Enfeksiyonla mücadele -Uyarıcı faktörlerin ve ek hastalıkların tedavisi Troid hormon replasmanı (yüksek doz İV troksin (300-500 g) ile başlanıp 50 g/gün ile devam edilir.) Hipotroidik hasta ameliyat öncesi mutlaka ötroidik olmalıdır. Zira hipotroidik hastada peroperatif ciddi hipotansiyon, hipotermi, hiponatremi, solunum yetmezliği, konjestif kalp yetmezliği, koma, konfüzyon, kanama eğilimi, psikoz, ileus, kardiyak arrest, adrenal yetersizlik gelişebilir. TROİDİTLER Akut süpüratif, subakut granulamatoz, subakut lenfositik, kronik lenfositik troidit (Hashimato), Riedel troiditi troidin enflamatuar hastalıklarıdır. AKUT SUPPURATİF TROİDİT Troid bezi fibröz kapsülü, yoğun kanlanması, geniş lenfatik ağı ve yüksek iyot konsantrasyonu nedeniyle enfeksiyonlara dirençlidir. Ancak enfeksiyon ajanları troid dokusuna hematojen veya lenfatik yolla, persisten piriform sinüs veya troglossal kanal kistinden direk yayılımla, troide penetran travmayla ya da immunsupresyona bağlı olarak ulaşabilirler. Nadirdir. Özellikle çocuklarda ve gençlerde gözlenir. Genellikle unilateraldir. Derin dokulara yayılım gösterebilir. Her zaman akut üst solunum yolu infeksiyonu ya da otitis media ile birliktedir. En sık bakteriyel ajanlar (Streptokok ve anaeroblar olguların %70 ini oluşturur, stafilokok, pnomokoklar, bazen E.coli ve tbc) etkendir. Mantar (Coccidioides immitis, p. carini) nadirdir. Klinik bulgular; Çeneye veya kulağa yayılan şiddetli ağrı, ateş, terleme, odinofaji ve disfoni mevcuttur. Sistemik sepsis, trakeal veya özofajial rüptür, juguler ven trombozu, larinjeal kondritis ve perikondritis veya sempatik gangliyon paralizisi oluşabilir.
Tanı; Lökositoz, ince iğne aspirasyon biyopsisi (İİAB) gram boyama, kültür ve sitoloji ile tanı konur Tedavi; İV antibiyotik, abse gelişirse drenaj uygulanır. Hastaların çoğu tamamen iyileşir ve ötroidik olur. Piriform sinus fistulu olanlarda nüksü önlemek için fistül trakt eksizyonu yapılmalıdır. SUBAKUT GRANULOMATOZ TROİDİT (DE QUERVAİN- DEV HÜCRELİ) Gerçek etyolojisi bilinmese de viral orjinli olduğu veya postviral inflammatuar yanıta bağlı geliştiği düşünülmektedir. Patoloji; Akut inflamatuar reaksiyon ile karaterizedir. Dejeneratif troid follikülleri dev hücrelerle çevrelenerek granulomları oluşturur. Klinik bulgular; Ateş, halsizlik, troid ağrısı mevcuttur. Bazen hipertroidi bulguları olabilir. Palpasyonda duyarlı, sert ve orta derecede büyümüş troid bezi saptanır. Tanı; Sedimentasyon hızının >100 mm/saat tipiktir, nötrofili olabilir, T4 ve T3 artmış, TSH ise süpresedir. Akut dönemde radyoaktif iyot uptake düşüktür (<2% / 24 saat). Tedavi; Ağrı kontrolü için haftalarca nonsteroid antiinflamatuar ilaçlar önerilir. Ağır seyredenlerde kısa süreli steroidler (prednisolone 40 mg/gün 1-2 hafta, doz azaltılarak 1 ay içinde kesilir) eklenebilir. Hipertroidik dönemde beta-blokerler gerekebilir. Hastalık genellikle 1-6 hafta içinde spontan olarak iyileşir. %10 unda kalıcı hipotroidizm gelişir. Cerrahi nadiren gerekir(uzamış medikal tedaviye rağmen cevapsız ya da rekürren olgularda) SUBAKUT LENFOSİTİK TROİDİT (AĞRISIZ, SESSİZ TROİDİT) Tüm hipertroidilerin %5-15 ini oluşturur. Öyküde viral infeksiyon genellikle yoktur. Hastaların büyük bir kısmında otoimmün hastalıkla ilgili kişisel ya da aile öyküsü vardır. Kadınlarda ve orta yaşta sıktır. Doğurganlık çağında sık görülür. Postpartum %5.5 oranında saptanır. Kendiliğinden geriler.
Patoloji; Folikül dejenerasyonu ve intra folliküler makrofajlar vardır. Minimal fibrozis ve lenfoid foliküller saptanabilir. Çok nukleuslu dev hücreler veya Hürtle hücreler de nadiren gözlenebilir. Klinik bulgular; Guatr %50-60 olguda saptanır, hafif trotoksikozis ve postpartum olanda hafif ağrı eşlik edebilir. Laboratuvar: Sedimantasyon hızı yüksek değildir. Antitroglobulin ve antitroid peroksidaz antikorları yüksek olabilir. Radyoaktif iyot uptake çok düşüktür. Tedavi; Tedavi gerekmez. Spontan iyileşir. Ancak tekrarlayabilir. Kalıcı hipotroidi gelişebilir (%25). Hormon salınımı şiddetli olursa β-bloker verilebilir Cerrahi nadiren gerekir (uzamış medikal tedaviye rağmen cevapsız ya da rekürren olgularda). KRONİK OTOİMMÜN LENFOSİTİK TROİDİT (HASHİMATO TROİDİTİ) Troid en sık gözlenen enflamatuar hastalığıdır. Genç yaşta ortaya çıkan troiditlerin %40 ını oluşturur. En sık hipotroidi nedenidir. Kadınlarda 10 kat fazladır. Familyal olabilir. Hastaların % 50 sinin birinci derece yakınlarında troid antikoru tespit edilmiştir. HLA-B8, DR3, ve DR5 haplotypes birlikteliği fazladır. İyodun aşırı olduğu bölgelerde daha sıktır. Lityum, amiadaron, interferon kullanımına bağlı gelişebilir. Down sendromu, familyal Alzheimer hastalığı, Turner sendromu predispozisyon oluşturur. Dissemine lupus, romatoid artrit, myastenia gravis gibi otoimmün durumlarla birlikte olabilir. Patoloji; Bez orta derecede büyük ve serttir. Folliküler ve Hürtle hücre hiperplazisi, lenfositik ve plazma hücre infiltrasyonu, lenfoid follikül oluşumu mevcuttur. Bazal membran hasarına bağlı olarak epitelial hücre dejenerasyonu vardır ve kalan epitelial hücreler ise oksifilik değişiklikler gösterir (Hürtle ve Askanazy hücreleri). Lenfositik infiltrasyon ilerledikçe troid dokusu dejenere olarak yerini fibröz doku alır. Klinik bulgular; Boyunda sertlik vardır ancak ağrı ve duyarlılık eşlik etmez. Fonksiyonel açıdan ötroidik, hipotroidik (%20), hipertroidik (Hashitoxicosis) olabilir.
Tanı; Hastalık ilerledikçe TSH artar, T3 ve T4 azalır. Troid peroksidaz antikor (antitpo) %95, anti troglobulin antikoru (anti Tg) %60, TSH-R antikoru (%60), sodyum /iod simporter antikoru (%25), olguda pozitiftir. İİAB hem Hashimoto hastalığı tanısını destekler ve olası maligniteyi tespit eder. Tedavi; Tedavisi primer olarak cerrahi değildir. Tıbbi yaklaşımda genel prensip hastayı izlemek, hipo veya hipertroidi gelişirse tedavi etmek, ani büyüme olursa troid kanseri ve lenfomayı ekarte etmek ve nodül gelişirse sitolojik tanı koymaktır. Malign olduğu gösterilmiş nodül, malignite şüphesi olan nodül, lenfoma şüphesi, bası semptomları, hastanın istemesi (kozmetik kaygılar, malignite korkusu vb) cerrahi endikasyonları oluşturur. RİEDEL TROİDİTİ (İNVASİV FİBRÖZ TROİDİTİS, RİEDEL STRUMASI) Troid parankiminin tamamen fibröz doku ile yer değiştirmesi ile karakterizedir. Sıklıkla çevre dokulara da uzanır. Nedeni bilinmiyor. Ancak diğer otoimmun hastalıklarla birlikteliği rapor edilmiştir. Bu birliktelik, lenfoid infiltrasyonun eşlik etmesi ve steroide cevap vermesi primer otoimmun etyolojiyi düşündürmektedir. Retroperitoneal, mediasteneal, periorbital ve retroorbital fibrozis ve sklerozan kolanjitis gibi diğer fokal sklerozan sendromlarla olan birlikteliği de aslında primer olarak fibrotik bir hastalık olduğunu düşündürmektedir. Daha çok 30-60 yaş kadınlarda görülür. Geliş semptomu genellikle boynun ön tarafında ağrısız, sert bası nedeni olan kitledir. Fizik muayenede kitlenin tahta sertliğinde ve çevre dokulara fikse olduğu tespit edilir. Hipotroidi ve hipoparatroidi bulguları olabilir. Sert ve fibröz doku nedeniyle İİAB ile tanı güçtür, sıklıkla tru-cut veya açık biopsi gerektirir. Tamoksifen ve steroidler sıklıkla yararlıdır. Cerrahide hedef trakeal basıyı önlemek ve doku tanısı için biyopsi yapmaktır. Bunun için troid istmusuna wedge rezeksiyon yeterlidir. Hipotroidi için troksin replasmanı gereklidir. GUATR Troid bezinin her türlü büyümesi guatr olarak isimlendirilir. Endemik; iyot yetmezliği, guatrojen gıdalar (karalahana vb) İlaçlar; iyot, amiadaron,lityum Troidit; subakut, kronik Familyal; enzim defektine bağlı olarak hormon sentezinin bozulması Neoplazm; adenoma, karsinoma Troid hormon rezistansı
Klinik bulgular - Boyunda kitle, ileri dönemde bası bulguları gelişebilir. - Retrosternal yerleşimli olanlarda Pemberton bulgusu pozitiftir (venöz dönüşün torasik girişte tıkanıklığına bağlı olarak kollar baş seviyesinin yukarısına kaldırıldığında servikal venlerde dilatasyon ve yüzde kızarıklık oluşur.) - Nodul veya kist içine kanama olduğunda ani ağrı oluşabilir. - Malignite veya hızlı büyüyen kist varlığında rekürren sinir paralizisi gelişebilir. - Uzun yıllardır mevcut multinoduler guatrlarda trotoksikoz gözlenebilir. Tanı Troid fonksiyon testleri ile eşlik eden hipo veya hipertroidi ortaya konabilir. Ultrason RAI tarama yapılabilir. Dominant, ağrılı ya da son zamanlarda büyüyen nodülden İİAB, kolloid nodul tanısında sensitif ve spesifiktir. Tedavi Küçük, diffüz ve basit guatrı olan birçok olguda tedavi gereksizdir. Malignite tanısı ya da şüphesi olan, medikal tedaviye dirençli hipertroidinin eşlik ettiği, bası semptomları olan ya da kozmetik sorun oluşturan guatrlarda cerrahi uygulanır. TROİD NODÜLLERİ Genel populasyonda nodül prevalansı; palpasyonla %3-7, otopsi serilerinde %50-60, yüksek rezolusyonlu ultrason ile %50-70 dir. Nodül görülme sıklığı yaş ilerledikçe artar. Kadınlarda erkeklerden 4 kat fazladır. İyot eksikliği, baş ve boyuna radyasyon alınması ve TSH gen mutasyonları nodül oluşum riskini artırır. Troid nodüllerinde kanser oranı risk faktörlerine bağlı olarak %5-15 arasındadır. Erkeklerde kanser riski daha fazladır. Kanser olasılığı açısından multiple nodül ile soliter nodül arasında belirgin ayrıcalık yoktur. Soliter nodüllerin %95 i sintigrafik olarak soğuktur, bunların da %852i benigndir. 18 FDG PET pozitif troid nodüllerde kanser riski %30 olarak bildirilmektedir. Nodülün malign olduğunu düşündüren bulgular - İleri yaş ve özellikle erkek cinsiyet -Çocukluk ve adolesan çağ -Nodülde hızlı büyüme -Yakın zamanda beliren nodül -Ailede medüller kanser öyküsü
-Ailede diferansiye troid kanseri öyküsü -Baş ve boyuna radyoterapi öyküsü -Sert ve fiske nodül -Sonradan oluşan ses kısıklığı -Boyunda eşlik eden LAP Nodüllerde cerrahi endikasyonları -İİAB de malignite tespiti -İİAB de malignite şüphesi -Bası bulguları -Hipertroidi TROİD NODÜLLERİNDE DEĞERLENDİRME
Bilinen veya muayene veya insidental görüntülemede tespit edilen nodül -TSH ölçümü -Troid ve santral boyun US -Lateral boyun US!!! TSH düşük TSH normal veya yüksek Sintigrafi Sıcak (otonom fonksiyone) Soğuk veya ılık Malignite nadir Trotoksikoz için değerlendir ve tedavi et Klinik ve sonografik bulgulara göre İİAB
TROİD NODÜLLERİNDE DEĞERLENDİRME Sonografik bulgular Solid nodül Şüpheli sonografik bulgular (+) ise Şüpheli sonografik bulgular (-) ise Miks kistik-solid nodül Şüpheli sonografik bulgular (+) ise Şüpheli sonografik bulgular (-) ise Spongioform nodül Şüpheli servikal lemf nodu Basit kist 1.0 cm 1.5 cm 1.5-2.0 cm 2.0 cm 2.0 cm Lemf nodundan İİAB±Troid nodülünden İİAB Endikasyon yok (sadece tedavi amaçlı) İ İ A B Şüpheli sonografik bulgular: Hipoekoik, mikrokalsifikasyonlar, artmış santral vaskülarite, infiltratif sınırlar, longitudinal çapın transvers çaptan fazla olması Çocukluk yada gençlikte radyasyona maruziyet, birinci derece akrabada troid Ca veya MEN2, PET de tutulum, troid kanser ilişkili (familial polipozis koli vb)sendrom öyküsü veya troid kanseri nedeniyle opere edilmiş olmak gibi risk faktörleri varsa daha küçük boyutlarda da İİAB önerilir!!!
TROİD NODÜLLERİNDE DEĞERLENDİRME İİAB Nondiagnostik Benign * Şüpheli, Folliküler lezyon Malign İİAB tekrarla Kist Kolloid nodül Sintigrafi Troidektomi Aspire et Takip et T4 tedavisi için değerlendir Sıcak Soğuk X3 tekrarlarsa Büyümeye devam Bası semptomları RAI veya troidektomi Troidektomi Troidektomi * Risk faktörü olan hastalar hariç GÖRÜNTÜLEME YÖNTEMLERİ Ultrason; Ulaşımı ve uygulaması kolay, ucuz, radyasyon içermez, biyopsi iş lemleri için klavuzluk yapabilir. Nodüllerin sayı ve lokalizasyonlarını belirleyebilir, solid kistik ayırımını yapabilir. Bu nedenle ilk tercih edilmesi gereken görüntüleme aracıdır. Ancak aygıta ve uygulayıcıya bağımlı olması, retrosternal guatrların görüntülenememesi ve malignite için kesin ölçütlerinin olmaması dezavantajlarıdır. Sintigrafi; Troid bezini ve vücudun herhangi bir yerinde fonksiyon gösteren troid dokusunu görüntüleyen bir nükleer tıp yöntemidir. Hipertroidik hastada sintigrafi endikasyonları; -Palpabl nodül veya nodüllerin gösterilmesi -Diffüz hiperfonksiyonlu troid bezinde gizi soğuk nodüllerin gösterilmesi -Graves hastalığı ile toksik nodüler guatr ve diğer trotoksikoz nedenlerinin ayırıcı tanısının yapılmasında -İyot 131 tedavisinden önce fonksiyonel dokunun gösterilmesi
Ötroidik hastada sintigrafi endikasyonları; -Multinodüler guatrda İİAB den önce hipoaktif nodüllerin gösterilmesi - Biyopsi sonucu foliküler tümör gelen hastalarda nodül fonksiyonunun belirlenmesi -Biyopsi sonucu malignitenin dışlandığı ve troksin tedavisi düşünülen hastalarda nodül fonksiyonunun gösterilmesi -Cerrahi düşünülen hastalarda fonksiyonel dokunun gösterilmesi Özel durumlarda sintigrafi endikasyonları; -Ektopik doku araştırması; substernal guatr, lingual troid, troglossal kist kuşkusu ve boyunda palpe edilen kitlenin ayırıcı tanısının yapılması -Troid kanseri nedeniyle girişim uygulanan hastalarda bakiye troid dokusunun görüntülenmesi -Konjenital hipotroidi etyolojisinin araştırılması(agenezi, ektopi, dishormonogenezis, geçici hipotroidi) Sıcak tek nodül troid nodüllerinin %5 ini oluşturur, malignite olasılığı %1 den azdır. Multinodüler toksik guatr, troid nodüllerinin %85 ini oluşturur ve malignite olasılığı %15-20 dir. Soğuk tek nodül, troid nodüllerinin %10 unu oluşturur, malignite olasılığı %15-20 dir. TROİD KANSERİ En sık görülen endokrin malignite olan tiroid kanserleri tüm kanserlerin %1 ini oluşturur. Sarkom, fibrosarkom, epidermoid kanser ve nukoepidermoid kanser çok ender karşılaşılan primer troid kanserleridir. Metastatik troid kanserleri klinikte çok nadir görülmekle birlikte troid dışı malignite nedeniyle ölen hastaların otopsilerinde %3-20 oranında troid bezine metastaz saptanır. Troidin malign tümörlerinde etkinliği kesin olarak gösterilmiş tek etken radyasyona maruz kalmaktır. Bunun dışında kesin olarak kanıtlanmamış olmakla birlikte bir takım faktörler de diyet (iyot eksikliği), seks hormonları (kadın cinsiyet), çevresel faktörler ve genetik yatkınlık (Cowden sendromu, familyal adonomatöz polipozis koli, aile bireylerinde toid kanseri) troid kanseri oluşumunu artırmaktadır. Onkogenler; RET: Sporadik ve familyal medüller troid kanseri (MTK), papiller troid kanseri (PTK) MET: PTK overekspresyonu
TRK-1: PTK da aktivasyonu Gsp: Foliküler adenom Ras: Foliküler adenom, PTK PAX8/PPAR: Foliküler adenom, foliküler troid kanseri (FTK) B-RAF: PTK, anaplastik troid kanseri (ATK) Tümör supresör gen mutasyonları; P53: Az difereansiye PTK ve ATK PTEN: Foliküler adenom, FTK PAPİLLER TROİD KANSERİ Tüm troid Ca ların %80 ini oluşturur. Radyasyona maruz kalanlarda görülen malignitelerin ise % 90 ını papiller karsinomdur. Kadın/erkek: 2/1, başvuruda ortalama yaş 30-40 dır. Patoloji; Sert, beyazımtrak ve kesit alanı düzgündür. Makroskopik olarak nekroz, kistik değişiklikler ve kalsifikasyon gözlenebilir. Histolojik olarak; papiller projeksiyonlar, miks tip (papiller/folliküler yapılar) ya da intranükleer inklüzyonları olan saf folliküler patern
gösterebilir. Mixed papiller-folliküler, folliküler, iri hücreli, insular, kolumnar, diffüz sklerozan, berrak hücreli, trabekular, yüksek siendirik (tall cell) ve kötü diferansiye varyantları mevcuttur. Kolumnar, diffüz sklerozan ve yüksek siendirik tipler radyoaktif iyoda duyarlı olamayan agresif davranışlı varyantlardır. Belirgin, soluk sitoplazması, yoğun çekirdekleri ve intranükleer sitoplazmik inklüzyonları olan küboidal hücreler (Orphan Annie cells) ve kalsiyum depozitleri olan fibrovasküler stroma (Psammoma bodies) da karakteristiktir. Multifokalite sıktır (%30-87.5) ve prognozda minör risk faktörüdür. Troid içi ve lokal (paratrakeal ve servikal zincir) lenf nodlarına yayılmaya eğilimlidir. Nadiren kapsüllüdürler, çevre dokulara invaze olabilirler Minimal veya okült/mikrokarsinoma: Çapı 1cm e kadar olan tümörlerdir. Otopsilerde %2-36 oranında saptanmıştır. Cerrahi sonrası rekürrens oranı %7, mortalite %0.5 dir. İntratroidal tümörler: 1 cm den büyük ancak troide sınırlı tümör mevcuttur. Ekstratroidal tümörler: Troid kapsülüne ve komşu yapılara invazyonu olan, lokal olarak ilerlemiş tümör mevcuttur. İntratroidal lezyonlarda uzun dönem prognozu iyidir. Klinik bulgular; Boyunda uzun süreli şişliği olan hasta sıklıkla ötroidikdir. Bası belirtileri ve boyunda LAP olabilir. İlk başvuruda uzak metastaz sık değildir (%1-15). Uzak metastaz %20 oranında (en sık AC,takiben kemik, karaciğer ve beyin) saptanır. Tanı; Anamnez, fizik muayene, İİAB ile sıklıkla preop tanı konur. Preop sintigrafi ye ihtiyaç yoktur. CT ve MRI lokal yayılım veya substernal hastalığı ya da lenf nodu tutulumu olan hastalarda gerekir. Prognostik faktörler; AGES scale; postop papiller Ca dan ölüm riskini belirlemede kullanılan skalalardan biridir (Age, Grade, Extent, Size ). Düşük risk grubunda (genç, iyi differansiye tümör, metastaz (-), küçük tümör) mortalite %2 iken, yüksek risk grubunda (yaşlı, kötü differansiye tümör, lokal invazyon (+), uzak metastaz (+), büyük primer tümör) mortalite %46 dır. MACIS; Histolojik gradeleme dahil edilmez ancak rezeksiyon eklenir (Metastaz, Age, Completeness of resection, Invasion, Size)
DNA ploidy; papiller Ca lı olguların %10 unda aneuploidy tespit edilmiştir, bu oran mortal grupta %25-50 olarak saptanmıştır. Troid kanserlerinde TNM evrelemesi Primer tümör (T) TX = Primer tümör bilinmiyor. T0 = Primer tümöre ait bulgu yok T1 = Tümör çapı 2 cm ve troide sınırlı T2 = Tümör çapı >2 cm fakat <4 cm ve troide sınırlı T3 = Tümör çapı >4 cm, troide sınırlı veya minimalekstratroidal invazyon mevcut T4a = Kapsülü aşmış, subkutan yumuşak doku, larinks, trakea, özofagus veya rekürren larinjeal sinir yayılımı olan herhangi çaptaki tümör veya intratroidal anaplastik kanser T4b = Prevertebral fasciayı ya da karotid arterveya mediastinal damarları invaze eden tümör; veya extratroidal anaplastik kanser Bölgesel lenf nodları (N) santral, lateral servikal üst mediastinal nodları içerir NX = Bölgesel lenf nodları tespit edilememiş. N0 = Bölgesel lenf nodlarında metastaz yok N1 = Bölgesel lenf nodlarında metastaz var N1a = VI. Kompartmana metastaz var (pretrakeal, paratrakeal ve prelarinjeal/delphian lenf nodlarına) N1b = Unilateral, bilateral veya kontrlateral servikal veya superior mediastinal lenf nodlarına metastaz var Uzak metastaz (M) MX = Uzak metastaz değerlendirilmemiş M0= Uzak metastaz yok M1= Uzak metastaz var 45 yaş altı Evre 1; Herhangi T, Herhangi N, M0 Evre 2; Herhangi T, Herhangi N, M1 Evre 4b; T4b, Herhangi N, M0 45 yaş üzeri Evre 1; T1,N0,M0 Evre 2; T2,N0,M0
Evre 3; T3,N0,M0 T1,N1a,M0 T2,N1a,M0 T3,N1a,M0 Evre 4a; T4a,N0,M0 T4a,N1a,M0 T1,N1b,M0 T2,N1b,M0 T3,N1b,M0 T4a,N1b,M0 Evre 4b; T4b, Herhangi N, M0 Evre 4c; Herhangi T, Herhangi N, M1 Tedavi; Minimal hastlık dışındakilere bilateral total troidektomi uygulanır. Multisentrik tümör olasılığı yüksek olduğu için total troidektomi ile karşı lobdaki muhtemel tümör odağının da çıkarılması sağlanmış olur. Ayrıca RAI tedavisi etkin bir şekilde uygulanabilir, Tg ölçümü ve tüm vücut tarama sintigrafisinin duyarlılığı da artırılmış olur. Minimal hastalıkta ise baş boyun radyasyon hikayesi ve lenf gangliyon metastazı yoksa lobektomi ve istmektomi uygulanabilir. Cerrahi öncesinde ve esnasında santral kompartmanda lenf nodu tutulumu varsa santral lenf diseksiyonu, lateral lenf nodu tutulumu varsa santral artı lateral lenf nodu diseksiyonu eklenir. TSH ile supresyon gereklidir. TSH- düşük risk grubunda ki hastalarda 0.1-1.0 U/ml, yüksek riskli hastalarda ise 0.1 U/ml nin altında tutulmalıdır. Total troidektomi uygulanan bir hastada T4 alıyorsa Tg <2 ng/ml, hipotroidik ise <5 ng/ml olmalıdır. >2 ng/ml Tg metastatik veya persisten hastalığı düşündürür.
Radyoaaktif I (I 131 ) ile ablasyon Post operatif I 123 ile (1-3 mci ile)tarama yapılır. Normalde total troidektomi sonrası 24 saatlik uptake %1 in altında olmalıdır. (taramadan 6 hafta önce T4 kesilir, T3 verilir, 2 hafta önce o da kesilir. TSH >30 mu/l olması optimal kabul edilir). Belirgin uptake varsa düşük risk gurubundaki hastalarda 30-100 mci, yüksek risk grubundaki hastalarda 100-200 mci uygulanır. Hastada Tg yüksek ancak radyoaktif iyot tarama negatif ise 100 mci I 131 önerilir. External Beam Radyoterapi ve kemoterapi Unresektable ve lokal invasiv veya rekürren hastalıkta, metastazların tedavisinde ve kemik metastazına bağlı kırıkları önlemede ve ağrı kontrolünde (RAIU minimal veya negatif ise) external beam radyoterapi uygulanır. Tek veya multidrug kemoterapi yaygın troid kanserinde nadiren kullanılır. Doxorubicin (Adriamycin) ve paclitaxel (Taxol) en sık kullanılan ajanlardır. Doxorubicin radyasyon duyarlaştırıcı etkisi vardır. FOLLİKÜLER TROİD KARSİNOMU Troid karsinomlarının %10 unu oluşturur. Daha çok iyot eksikliği olan bölgelerde görülür. Ortalama 50 yaşlarında ve sıklıkla da kadınlarda (Kadın/erkek: 3/1) saptanır. Patoloji; Sıklıkla soliter ve %90 oranında kapsüllüdür. Vasküler invazyon ve kemik, akciğer ve karaciğere hematojen yayılımı sıktır. Lenf nodu metastazı (%10) ileri evrelerde gözlenir. Histolojik olarak folliküller vardır ancak lumende kolloid olmayabilir. Malignite kapsüler ve vasküler invazyonun varlığı ile tanımlanır. -Minimal invaziv tümör: Birkaç noktada invazyon var ve tümör kapsülünü aşmaz, düşük grade li -Geniş invaziv tümör: vasküler invazyon ve tümör kapsülünü çepeçevre saran ve aşan invazyon mevcut Klinik bulgular; Hastalar genellikle uzun zamandır var olan ağrısız, soliter kitle ile gelir. İlk başvuruda lenfadenopati sık değildir (%5). Papillerden farklı olarak uzak metastaz daha sıktır. Nadiren hiperfonksiyone olabilirler (%1). Tanı;
İİAB foliküler lezyonu foliküler karsinomadan ayırmada yetersizdir. Bu nedenle uzak metastazlar ortaya çıkmadan klinik olarak kanser tanısını koymak zordur. Yaşlı erkek hastalardaki büyük folliküler tümörler (>4cm) sıklıkla maligndir. Cerrahi tedavi; Foliküler adenomu olanlarda lobektomi yeterlidir. Minimal invaziv folliküler Ca dışındakilere total troidektomi uygulanmalıdır. Prognozu iyi olduğu için minimal invaziv folliküler Ca tespit edilen hastalarda total troidektomi yapılması tartışmalıdır. Ancak invaziv karsinom vaya kapsüler invazyon olsun ya da olmasın damar invazyonunun olduğu hastalarda metastazların saptanabilmesi ve ablasyonu için I 131 kullanılabilmesi için total troidektomi gereklidir. Profilaktik lenf nodu diseksiyonuna gerek yoktur çünkü nodal tutulum sık değildir. Ancak terapötik olarak yapılmalıdır. Folliküler troid Ca ya bağlı mortalite 10 yılda %15 iken, 20 yılda %30 kadardır. Başvuruda yaşın 50 nin üzerinde olması, 4cm in üzerinde tümör çapı, yüksek tümör grade, belirgin vasküler invazyon, ekstratroidal invazyon ve tanı sırasında uzak metastaz varlığı uzun dönemde prognozu kötü etkileyen faktörlerdir HÜRTLE HÜCRELİ KARSİNOM Dünya Sağlık Örgütü tarafından folliküler hücreli neoplazilerin bir varyantı olarak kabul edilmiştir. Tüm troid malignensilerinin sadece %3 ünü oluşturur. Hurtle hücreli kanser kapsüler ve vasküler invazyon ile karakterize olduğu için İİAB ile tanı konamaz. Mitokondri ile paketlenmiş eosinofilik hücre tabakası içeren tümörlerdir. Troidin oksifilik hücrelerinden orjin alırlar. Folliküler Ca dan farklı olarak; - Daha fazla multifokal ve bilateraldir (%30). - Lokal lenf nodlarına(%25) ve uzak metastaz oranı daha yüksektir. - Genellikle I 131 tutmaz (sadece %5 i tutar). - Mortalite oranı daha yüksektir (10 yılda %20). Hurtle hücreli adenomda lobektomi istmektomi yeterlidir. Hurtle hücreli kanserde total troidektomi, rutin satral boyun diseksiyonu uygulanır (iyodu az tuttuğu için). Eğer lateral lenf nodları palpable ise modifiye boyun diseksiyonu eklenir. Troglobulin salgıladıkları için nükslerin takibinde troglobulin düzeyi bakılabilir. MEDÜLLER KARSİNOM Troid malignensilerinin %5 ini oluşturur. Troidin parafolliküler veya C hücrelerinden kaynaklanır. Bu hücreler troidin superolateralinde yoğun olduğu için medüller troid kanseri de
daha çok bu bölgelerden gelişir. Çoğunlukla sporadiktir. Ancak %25 i MEN2A, MEN2B ve ailevi medüller troid karsinomu (MTK) gibi kalıtsal sendromlara eşlik eder. Tüm bu varyantlarda RET proto-onkogen mutasyonu mevcuttur. Patoloji; Sporadik hastalığı olanlarda unilateral (%80), familyal olgularda ise multisentrik (%90) mevcuttur. Familyal olgularda premalign bir lezyon olan C hücre hiperplazisi de eşlik eder. Mikroskobik olarak tümör kollojen ve amiloid ile ayrılan infiltratif neoplastik hücre tabakalarından oluşmuştur. Belirgin heterojenite mevcuttur ve hücreler poligonal ve iğsi olabilir. Amiloidin varlığı diagnostiktir. İmmünohistokimyasal olarak kalsitonin tespiti de diagnostik bir tümör markerdır. Bu tümörler CEA, histaminaz ve kalsitonin gen ilişkili peptid (CGRP) için pozitif boyanırlar. Klinik bulgular; Hastalar sıklıkla boyunda kitle ile başvurur ve %15-20 sinde servikal LAP da mevcuttur. Lokal ağrı önemlidir, bası bulguları da olabilir. Kadın/erkek oranı 3/2 şeklindedir. Hastaların %70 inde sporadik hastalık 50-60 yaşlarında görülür. Familyal olanlar daha genç yaşlarda tespit edilir. Kalsitonin, kalsitonin gen ilişkili peptid, CEA, histaminaz, PGE 2 ve serotonin tümörün salgıladığı peptidlerdir. Yaygın hastalığı olanlarda diare olabilir. MTK olgularının %2-4 ünde ektopik ACTH üretimine bağlı olarak Cushing sendromu gelişir. Primer hiperparatroidizm nedeniyle böbrek taşı, feokromositoma nedeniyle hipertansiyon gözlenebilir. Tanı; Anamnez, fizik muayene, serum CEA ve calcitonin seviyelerinin artması ve troid bezindeki kitlenin İİAB ile konur. Başlangıçta sporadik ve familyal tipleri ayırmak mümkün olmadığı için MTK olan tüm hastalar RET nokta mutasyonları ve feokromositoma (24 saatlik idrarda VMA, katekolamin ve metanefrin) için araştırılmalıdır. Familyal MTC için 10. Kromozomun üzerindeki RET nokta mutasyonunun görüntülenmesi pentagastrin veya kalsiyum ile uyarılan kalsitonin seviyesi tanıda kullanılır. Kalsitonin daha sensitif bir tumör markerıdır ancak prognozun belirlenmesinde CEA daha değerlidir. Familyal hastalık; (%25) MEN IIA: MTK, feokromasitoma, paratroid hiperplazisi
C hücre hiperplazisi feokromositoma gelişmeden görüntülenebilir. Olguların %50 sinde feokromositoma bilateraldir. Hiperparatroidizm %25 olguda saptanır. MEN IIB: MTK, dil, dudak göz kapakları, konjuktiva ve orofarinkste mukozal nöromlar ile karakterize tipik bir yüz görünümü ve Marfanoid özellikler; çıkık epifizler, pektus ekskavatum eşlik edebilir. Tedavi; Feokromasitoma vars önce o tedavi edilir. Yüksek oranda multisentrik olması, agresif yapısı ve I 131 in etkili olmaması nedeniyle toatal troidektomi yapılır. Erken dönemde santral lenf nodu tutulumu olduğu için rutin bilateral santral lenf nodu diseksiyonu da uygulanır. Profilaktik lateral lenf nodu diseksiyonu tartışmalıdır ancak 1 cm den büyük tümör varlığında ipsilateral profilaktik lenf diseksiyonu eklenir. Zira bunların %60 ında nodal metastaz mevcuttur. İpsilateral lenf nodu pozitif olursa kontrlateral nod diseksiyonu da eklenir. Rezeke edilemeyen tümör ya da nüks varlığında radyoterapi uygulanabilir. Kemoterapi etkili değildir. Trozin kinaz inhibitörü (imatinib), vasküler endotelial growth faktör 2 ye karşıt aktiviteli trozin kinaz inhibitörü zaktima ve anti-cea monoklonal antikor labetuzumab umut vaat eden ajanlardır. Persisten veya rekürren MTK için takipte kalsitonin ve CEA seviyelerine bakılır. Prognoz hastalığın evresine bağlıdır. 10 yıllık sağ kalım %75-80, ancak nodal tutulum varsa %45 e düşer. En agresif seyirli MTK tipi MEN IIB dir. (10 yılda %35 sağkalım). Endokrinopatilerin eşlik etmediği familyal MTC en az agresif olan tiptir. RET onkogen pozitif olduğu hastalarda profilaktik cerrahi sağ kalımı artırır. ANAPLASTİK KARSİNOMA En agresif malignensilerden biridir. Tüm troid karsinomlarının %1 ini oluşturur. Çoğunlukla diferansiye troid kanserinden kaynaklanır.kadınlarda daha sıktır. Çoğunlukla 70-80 yaşlarında gözlenir. 50 yaş altında nadirdir. Patoloji; -Çok hızlı büyür, çevre dokulara invazyon gösterir -İğsi, poligonal veya büyük multinükleer hücreler içerebilir. Klinik bulgular; Hasta sıklıkla boyundaki şişliğin son zamanlarda arttığını ve ağrılı bir hal aldığını belirten yaşlı kadındır. Disfoni,disfaji,dispne sıktır. Tümör sert ve çevre dokulara fiksedir,
ülsere olabilir. Başvuruda palpable LAP çoğunlukla mevcuttur. Metastatik yayılım bulguları da olabilir. Tanı; İİAB de karakteristik dev ve multinükleer hücrelerin görülmesi ile tanı konur. Bazen tanının desteklenmesi için insizyonel biopsi gerekebilir. Tedavi; Genellikle tamamen rezeke edilemez. Ancak trakeal tıkanık nedeniyle hava yolunu rahatlatmak için istmektomi ve trakeostomi gerekir. Profilaktik trakeostomiye gerek yoktur. Ortalama sağkalım 6 ay civarındadır. Radyotearpi etkin olmasa da hastalığın lokal kontrolü için doksorubusinle kombinasyonu önerilmektedir. LENFOMA Tüm troid malignensilerinin %1 ini oluşturur. Primer troid lezyonlarının çoğu B-hücre tipi non Hodgkin lenfoma şeklindedir. Troid lenfomalarının çoğu Hashimoto troiditinden orjin alır. (%78 inin zemininde Hashimato var) Hashimato troiditi lenfoma riskini yaklaşık 67 kat artırır. Ancak Hashimato troiditi olanların sadece %1.4 ünde troid lenfoması gelişir. Anaplastik troid Ca ya benzer semptomları mevcuttur. Ancak hızlı büyüyen kitle ağrısızdır. Hashimoto troditinden orjin aldığında hipotroidi olabilir. Troid lemfoması genellikle kemoterapiye (CHOP- siklofosfamid, doksorubicin, vinkristin ve prednisolon) duyarlıdır. Kemoterapi ve radyoterapi önerilen tedavi şeklidir. Cerrahi hava yolu obstrüksiyonu olup da medikal tedaviye hızlı cevap vermeyen olgularda önerilir. Prognoz tümörün histolojik grade i ve hastalığın yaygınlığı (5 yıllık yaşam hastalık troide sınırlı ise %85, yaygın ise %40) ile ilişkilidir. Diagnostik biopsi + adjuan tedavi ile debulking cerrahi + adjuan tedavi gruplarında benzer remisyon oranları bildirilmiştir. METASTATİK KARSİNOMA Nadirdir. Böbrek, meme, akciğer ve melanom troide metastaz yapabilir. En sık hipernefroma, bronkojenik karsinomların da %3 ü troide metastaz yapar (tüm troid metastazlarının yaklaşık %20 sini oluşturur) Klinik bulgular ve öykü primer hastalık hakkında bilgi verir. İİAB ile kesin tanı konabilir. Tedavi primer tümöre göre planlanır. Troid rezeksiyonu, genellikle lobektomi semptomatik (bası) hastalarda gerekebilir. TROİDEKTOMİ KOMPLİKASYONLARI Troidit, kanser, reoperasyon yaralanma riskini artırır. Genel komplikasyonlar; Seroma, flep ödemi, kanama, hematom, yara enfeksiyonu, keloid, akciğer problemleri, kardiyak sorunlar vb
Özel komplikasyonlar Superior ve inferior larinjeal sinir yaralanması Hipoparatroidi Hipotroidi, hipertroidi(troid fırtınası) Trakea ve özofagus yaralanmaları Servikal sempatik sinir yaralanması Trakeomalazi Pnomotoraks Hava embolisi Brakial sinir yaralanması Kord vokal polipleri Superior ve inferior larinjeal sinir yaralanması; Superior larinjeal sinirin eksternal dalı krikotroid kası innerve eder ve hasar gördüğü zaman vokal kordların gerginliği kaybolur. Tek taraflı yaralanmada ses yorgunluğu ve sesin tonlanmasında ve tiz sesleri çıkarmada problemler yaşanır. Çift taraflı yaralanmada ise bunlara ek olarak yutma fonksiyonlarında da problemler yaşanacağından, besinlerin aspirasyonu ve pnomoni gibi patolojilere yatkınlık oluşur. İnferior larinjeal sinir kord vokalllerin hareketlerinde çok önemli olan posterior krikoaritenoid kasları innerve eder. Tek taraflı yaralandığında ses kısıklığı, çift taraflı yaralandığında ise hava yolu tıkanıklığı ve ses yokluğuna neden olur. Sinirlerin fonksiyonları ile ilgili problemler 6-12 ay içinde düzelirse geçici, düzelmezse kalıcı sinir yaralanması olarak kabul edilir. Hipoparatroidi Genellikle 24-36 saat sonra hipokalsemi bulguları ortaya çıkar. Total troidektomi, tirotoksikoz (tirotoksik osteodistrofi nedeniyle) nedeniyle yapılan ameliyatlarda ve reoperasyonlarda risk daha yüksektir. Hipokalsemi semptomları 6-12 ay içinde düzelirse geçici (bezlerde kanlanma bozuluğu, travma vb) düzelmezse kalıcı (paratroidektomi)olarak kabul edilir. Kalsiyum ve gereğinde D-vitamini replasmanı uygulanmalıdır. Hipotroidi, hipertroidi(troid fırtınası); Hipotroidi taotal ya da totale yakın troidektomilerin doğal sonucu olarak ortaya çıkar. Subtotal troidektomilerde de kalan dokunun miktarına bağlı olarak görülebilir. Hastalara yaşam boyu troid hormon replasmanı yapılmalı, doz kişinin ihtiyacına göre ayarlanmalı ve ömür boyu takip edilmelidir.
Hipertroidi yetersiz ameliyata bağlı olarak gelişir. Primer patoloji, hasta ve cerrahın donanımlarına göre yeni tedavi stratejisi belirlenir. Trakea ve özofagus yaralanmaları; Ameliyat sırasında fark edilirse yaralanmanın derecesine göre uygun tedavi yapılır, fark edilmezse fistül gelişebilir. Morbiditesi yüksek tedavisi güçtür. Servikal sempatik sinir yaralanması; Horner sendromu (pitozis, myozis, enoftalmus) gelişir. Trakeomalazi; Büyük bir troid bezinin basısı ile trakeal halkalarda yumuşama olabilir. Ekstubasyon sırasında dikkatli olmalı, zira hava yolu tıkanıklığı oluşturabilir. Pnomotoraks; Çok büyük ve retrosternal guatrlarda görülebilir. Hava embolisi; Özellikle venlerde kopma ve laserasyona bağlı olarak gelişir. Karekteristik kardiyak üfürüm ve EKG bulguları ile tanı konur. Sağ atrium kateterize edilerek hava aspire edilir. Brakial sinir yaralanması; Kolun abduksiyonu ve eksternal rotasyonuna ek olarak omuzun arkaya displasmanı ile humerus başı ve pektoral kasın tendinöz kısmı arasında ve klavikula ile birinci kosta arasında brakial pleksus sıkışabilir. Kolda parazi veya paralizi olur ve genellikle 3 ay içinde düzelir. Kord vokal polipleri; İndirek laringoskopiye bağlı olarak gelişen piyojenik granulomlardır. Ses değişikliklerine neden olduğu için hasta ve hekim için sevimsiz karşılanan bir komplikasyondur. Laringoskopla eksize ya da koterize edilebilir. KAYNAKLAR 1. Skandalakis JE, Gray SW, Rowe JS. Anatomical Complications in General Surgery. USA, McGraw-Hill: 1983; 2-36 2. Sadler PS, Clark OH, VanHeerden JA, Farley DR. Thyroid and parathyroid. In: Schwartz SI, Shires GT, Spencer FC and et al. Eds. Principles of Surgery.USA, McGraw-Hill: 1999; 1661-1713 3. Ağalar F, Altaca G, Altu H ve ark. Troid ve Paratroid. Sayek İ. Temel Cerrahi. Ankara, Güneş Kitapevi: 2004; 1571-1648