Cumhuriyet Üniversitesi Dişhekimliği Fakültesi Dergisi Cilt 1, Sayı 2,1998 MAKSİLLER REZEKSİYONLARIN PROTETİK OBTÜRASYONU Doç.Dr. Ali Kemal ÖZDEMİR* Dt. Akın COŞKUN** Uz.Dt. Arzu TUNALI*** Doç. Dr. Suat YALUĞ**** ÖZET Genellikle tümoral nedenlerle yapılan maksiller rezeksiyonlar, hastalarda estetik, fonasyon ve fonksiyonel problemlere ilave olarak önemli psikolojik problemlere de sebep olmaktadır. Bu durumda öncelikle cerrahi olarak defektin kapatılmasına çalışılırsa da bu her zaman mümkün olmamaktadır. Cerrahi tedavinin yetersiz kaldığı veya hiç uygulanamadığı durumlarda defektin protetik olarak obturasyonu gerekir. Protetik obtürasyon vakanın durumuna göre kendine has kurallar gerektirir. Bu makalemizde dört hastada uyguladığımız daimi ohturatör anlatılmıştır. Anahtar Kelimeler: Obturatörler, SUMMARY Maxillary Resections, applied especially for tumoryc reasons, cause important psychological problems on patient in addition to the problems of esthetic fonation and function. in this first case although the defect is tried to be closed, this does not always work. When the surgeonal treatment becomes in sufficent or is never applied. the prothetic obturation of defect becomes necessary. Prothetic obturation reguires peculiar rules accoding to the characteristics of illness. Permanent ohturator, which was applied on two patients, was explained in this article. Key Words : Obturators, Maksiller ve mandibular rezeksiyon yapılan hastalarda estetik fonasyon ve fonksiyonel problemlerin yanında, görünen organlarındaki eksiklikler sebebiyle önemli ölçüde psikolojik çöküntü de olmaktadır.bu sebeple defektin rekonstrüksiyonu önem kazanmaktadır. Defektin öncelikle cerrahi olarak düzeltilmesi yapılmaktadır ancak bu her zaman tatminkar sonuçlar vermediği gibi bazen de hiç mümkün olmamaktadır. 1,2 Bazen de cerrahi obtürasyon yapılması gereken hallerde de operasyondan önce, immediat cerrahi obturatör ile protetik işlemler yapılması gerekmektedir. Obturatörler yapılma sürecine göre üç grupta incelenebilir; 1,2,,3,4,5,6,7,8,9 1-İmmediat cerrahi obturatörler: Operasyon öncesi elde edilen modeller üzerinde yapılan bu tür obturatörler operasyondan 7-10 gün sonra çıkarılırlar. 2-Tedavi obtüratörü: Genellikle immediat cerrahi obtüratöre geçici tedavi astarları uygulayarak tedavi obturatörüne dönüştürülür. Tedavi obtüratörleri, astar materyali belirli sıklıkla değiştirilerek 3-4 ay kadar kullanılırlar. 3-Daimi obturatörler: Rezeksiyonu takiben, kalan dokularda epitelizasyon ve skatrizasyon tamamlandıktan sonra daimi (nihai )obtüratör yapımına geçilebilir. Bu süre ortalama 3-4 ay kadar sürer. Ancak hastanın yaşı, genel durumu, rezeksiyon sınırları, ve büyüklüğü bu süreyi etkiler. Hastaya radyoterapi uygulaması da verilen doza göre bu süreyi 12 aya kadar geciktirebilir. Operasyonu takiben tam iyileşmenin sağlandığı devrede (3-6 ay) aldığımız ölçülerle yaptığımız daimi obtüratörlerin yapımları diğer obtüratörlerle benzerlik gösterir. Ancak ölçü alma işlemleri çok daha titizlikle gerçekleştirilirken, obtüratörlerin yapımında da değişik özel tekniklerden yararlanılmıştır. Bulb dizaynında dikkat edilecek noktalar : 1-Sağlıklı kretler olduğunda, ufak merkezi palatal defektlerde gerek yoktur. 2-Cerrahi yada immediat protezlerde gerekli değildir. 3-Boşluk, konuşmaya yardım edecek, desteksiz köşeleri destekleyecek, ağırlığı hafifletecek, fasial estetiği sağlayacak şekilde yapılmalıdır. *C.Ü. Dişhekimliği Fakültesi Protetik Diş Ted.A.D. Öğretim Üyesi ***C.Ü.Dişhekimliği Fakültesi Protetik Diş Ted.A.D. Araştırma Görevlisi ***Serbest Dişhekimi ****C.Ü. Dişhekimliği Fakültesi Protetik Diş Ted.A.D. Öğretim Üyesi 73
4-Mastikasyon sırasında göze baskı yapacak kadar yüksek olmamalıdır. 5-Mümkünse tek parça yapılmalı ve renk benzetmesi sağlanmalıdır. Böylece hastanın kabullenmesi kolaylaşacaktır. 6-Ağızın açılması sınırlı ise engel olacak genişlikte olmamalı yada ayrı olarak yapılmalıdır. 7-Andırkath bölgelerden tutuculuk sağlanacaksa ya yumuşak maddeden yada kombine olarak yapılmalıdır. Obtüratörlerde iki çeşit bulb vardır. l-hollow-bulb Obtüratör. 2-Bukkal Uzantılı Obtüratör. 6 Hollow-bulb Obtüratör: Üstü kapalı İçi boş obtüratörlerdir. Tek veya çift parça olarak hazırlanırlar. 6,12 Çift Parça Olarak Yapılması: Önce modelde defekt sahasındaki aşırı retantif bölgeler alçı yada siman ile bloke edilir. Daha sonra 2mm kalınlığındaki pembe mum defekt sahasını kapsayacak şekilde kaplanır. Bilinen usullerle akriliğe çevrilen muma ağıza uyum için hazırlanır. Ağıza yerleştirilen bulb ile birlikte, ikinci bir ölçü alınır. Bulb ölçü ile birlikte çıkar. Ölçüden bulb çıkarılır. Bulb'un içine dolan ölçü maddesi keskin bir aletle kret seviyesinde kesilir.sert alçıdan model elde edilir. Modelde obtüratö-rün protezle birleşecek kısmı belirgindir.protez bilinen usullerle bitirildikten sonra ağızda bulb ve protez provası yapılır. Daha sonra bulb ağızda, otopolimerizan akrilikle birkaç yerinden tutturulur. Ağızdan çıkarıldıktan sonra içerisine sıvı maddelerin giremeyeceği şekilde otopolimerizan akril ile kaplanır. 1 Ancak iki parça yapılıp otopolimerizan akril ile birleştirilen hollow-bulb obtüratörlerde sıcak ve soğuk akrilin birleşim yerinde zamanla demarkasyon çizgisi şeklinde renkleşmenin meydana geldiği ve bulb içine sızıntıların olduğu gözlenmiştir. 1,6,9 Tek parça Yapımı: Çift parçalı yöntemde olduğu gibi aşırı retantif bölgeler doldurulmalıdır. Protezi de kapsayan mufla bilinen usullerle açılıp 2mm kalınlıkta olacak şekilde tüm duvarlar mumla döşenir.uç stop noktası olacak şekilde mum kaldırılır. Otopolimerizan akrilik karıştırılır ve yaklaşık 2mm olacak şekilde açılır. Bütün duvarlara ve stoper noktalarına akril konulup, mufla kapatılır, en az 15 dk. beklenir. Bilinen usullerle mufla açılır ve otopolimerizan akrilik içeride kalacak şekilde protez bitirilir. 1 Boşluğun oluşturulmasında ayrı bir yöntemde, mufla açıldıktan sonra üniform kalınlıkta tepilen akril içine, toz şeker yada buz konulup üzerine tekrar akril tepilerek bitirilmesidir. Sonra bulb delinerek şeker yada buz boşaltılır, yıkanır ve kurutulduktan sonra otopolimerizan akrilik ile kapatılır. 12 Bukkal Uzantılı Obtüratörler: Anatomik ölçü hollow-bulb obtüratöründe olduğu gibi alınır. Fizyolojik ölçüsü farklılık gösterir. Modelde defektin bukkal ve medial duvarlarından 3-4mm uzakta kalacak şekilde, defektin orta bölümü modelaj kili veya camcı macunu ile doldurulur.kilin yatay düzlemdeki yüksekliği kalan maksillanın düzeyine ulaştırılır. Fizyolojik ölçü kaşığında, ölçü maddesinin kalınlığının eşikler ile ayarlanılabilmesi için mum üzerine yuvalar hazırlanır.kaşık otopolimerizan akrilikten bilinen usullerle hazırlanır. 13,l4 Bukkal ve posterior kanallardaki kontaklar kerr patı ile tespit edilir. Kaşık ağızda tutulurken hastaya, ağzını mümkün olduğunca çok açması söylenir. Defektin meziyal duvarının fizyolojik kenar modelajı tamamlandıktan sonra ölçü kaşığının sınırlarının belirlenmesi tamamlanmış sayılır. Kaşık ağızdan çıkarılır ve defekt yüzeyleri ölçü maddesine yer bırakacak şekilde 1-2 mm aşındırılır. Eritilmiş 4 nolu korrecta mumu kaşığın üzerine fırça ile sürüldükten sonra ölçü kaşığı ağıza uygulanır.fizyolojik ölçü için defektin bukkal ve posterior bölgesindeki kaslar hareket ettirilir. Maksillanın kalan bölümünün ölçüsü normal total yada parsiyal protez gibi alınır. 13,14 Kutulama yöntemi ile sert alçı dökülerek model elde edilir. Defektin tabanı dışında, ana model üzerinde protezin kaplayacağı tüm yüzey 3-4 mm kalınlıkta mum ile kaplanır. Mumlama tamamlandıktan sonra ana model 5 dk. soğuk suda bekletilerek mumun sertleşmesi sağlanır. Sonra defekt bölgesine alçı uygulanır. Alçı sertleşmeden önce rezeksiyona uğramış bölgedeki alçı, rezeksiyona uğramamış taraftaki maksilla ve alveoler kretine uygun olarak modele edilir. Bu modelaj anında rezeksiyon tarafında mum modelaj reliefi için 2mm kalınlıkta bir tolerans bırakılır. Alçı sertleştikten sonra rezeksiyona uğramış tarafta palantinal plağın modelajı tamamlanır. Ana model muflaya alınarak mum eritilir ve bilinen usullerle bitirilir. Ağıza takılan bukkal uzantılı obtüratör kaidesinin stabilitesi kontrol edilir. Protezin defekt bölümüne uyumunu kontrol etmek için hastadan su içmesi istenir. Her- 74
hangi bir sızıntı bukkal uzantının modifikasyonunu gerektirir. Obtüratörün kaidesine bilinen usullerle dişler yerleştirilir ve protez bitirilir. 13,14,15 Bu makalemizde tümoral sebeplerle maksiller rezeksiyon yapılmış olan dört hastamıza yaptığımız daimi obtüratörü anlatacağız; OLGU-1 Hastamız A.F. 56 yaşında, erkek, Carsinom nedeniyle maksiller ve mandibular rezeksiyon geçirmiş, operasyondan sonra bir sene boyunca radyoterapi uygulanmıştır. Ağız dışı görünüm normaldir. Intraoral muayenede mandibula da sağ premolar ve molar dişler bölgesinden mandibula ramusuna doğru uzanan defekt görülmüştür (Resim-1).Ancak bu defekt mandibulanın devamlılığım bozmadığından obtüratörün retansiyon ve stabilitesi için daha uygun bir durum yaratmaktadır. Hastanın ilk ölçüsü irreversibl hidrokolloid ölçü maddesi ile alındı. Modeller dökülerek Resim 1 Resim 2 hazırlanan ölçü ölçü kaşığı ile ikinci ölçüler yine hidrokolloid ölçü maddesi ile alındı (Resim-2) ve bunlar ile asıl modeller elde edildi.bu modeller üzerinde iskelet planlaması yapılarak metal dökümü yaptırıldı (Resim-3).Bundan sonra bilinen usullerle protezi bitirilerek ağızda kontrol edildikten sonra defekt bölgelerindeki akrilik kısımlar bir miktar kaldırılıp, bu bölgelere konan elastomerik ölçü maddesi ile fonksiyon hareketleri yaptırıldıktan sonra, kapanış halinde tekrar ölçü alındı (Resim-4). Bu ölçü maddesi silikon esaslı yumuşak astar maddesi ile değiştirildi (Resim-5 ). Gerekli düzeltmelerden sonra bitirilen protez hastaya uygulandı (Resim-6). Hastaya protezin kullanımı bakımı ve defekt bölgesinin temizliği ile ilgili bilgiler verildi. Resim 3 Resim 4 Resim 5 Resim 6 gesinde malign tümör nedeniyle yapılmış rezeksiyon vardır (Resim-7).Sağ yarım çenede yan kesiciden itibaren yan ve arka grup dişler tam ve sağlıklıdır.ağız dışı muayenede sol alt göz kapağından itibaren sol kommisuraya kadar uzanan skatrizasyon hattı vardır, bu sebeple ağızın açılması kısıtlanmaktadır.hastanın birinci ölçüsü standart Ölçü kaşığı yardımıyla alındı. Daha sonra kolay ve net bir ölçü almak amacıyla 2 parça halinde hazırladığımız özel ölçü kaşığı içine (Resim-8), elastomerik ölçü maddesi koyarak 2. Ölçüyü aldık (Resim-9).Bundan hazırladığımız modeller üzerinde mevcut dişlerden kroşeler ile tutuculuk sağlayarak obtüratörü hazırladık. Obtüratörü hem ekonomik sebeplerle hem de ağırlığını azaltıp sağlam mukozadan daha geniş destek alanı sağlamak amacıyla akrilikten bitirdik (Resim-10). Bu obturatör; hastaya gerekli bilgiler verildikten sonra uygulandı (Resim l1). OLGU-2 Hasta; 17 yaşında, bayan, F.A'nın sol maksiler böl- Resim 9 Resim 10
Resim 11 Resim 12 OLGU-3 Hasta ; 63 yaşında, bayan, malign tümör sebebiyle maxiller orta hat rezeksiyonu yapılmış, 11, 12, 13, 14, 15 numaralı dişler ağızda mevcuttur (Resim- 12). Akrilik plaklı buccal uzantılı obturatör yapıldı (Resim-13). 11 ve 15 numaralı dişlere konan kroşeler yardımıyla retansiyonun teminine çalışıldı. Kontroller yapılıp gerekli bilgiler verildikten sonra obturatör hastaya takıldı (Resim-14). Resim13 Resim 14 OLGU-4 58 yaşında erkek hastamızın tumöral nedenlerle sert damağının arka kısmını içine alan santral rezeksiyon yapılmıştır. Hasta tam dişsizdir (Resim- 15). Bu hastaya buccal uzantılı obturatör yapılmıştır (Resim-16-17). Resim 15 Resim 16 Resim 17 i TARTIŞMA İlk uygulanan obtüratörden bu yana bulb yapım teknikleri ve materyalleri çok gelişmiştir. Açıkkapalı yapım teknikleri sert akrilik, yumuşak akrilik, kauçuk, silikon, materyalleri tek olarak veya birbirlerinin özelliklerini tamamlaması açısından kombine olarak kullanılmıştır. 3,6,9,12,15,l7 Maksillo-fasiyal protezlerde genel protez kurallarının yanısıra çoğunlukla her hasta için kendine has uygulamalar ve planlamalar yapılmalıdır. Bukkal Uzantılı Obtüratörlerin Avantajları : 1-Hollow bulb obtüratörleri nazal rezonans odasını tıkayarak konuşma kalitesini bozar. Bukkal uzantılı obtüratörlerde konuşma kalitesi daha yüksektir. 2-Hijyenik açıdan, sekresyonu çanak içine çekerek temizlenmesini kolaylaştırır. 3-Stabilite hollow bulb'a göre daha iyidir. 4-Burundan sıvı gelmesi klinik olarak minimal düzeydedir. 3,4,13,14,15 Hollow-Bulblu Obtüratörün Avantajı: Sekresyonun birikimi sonucu, kokuşmanın meydana geleceği bukkal uzantılı obtüratörlerden daha hijyeniktir. Fakat bu birikim modifiye by-pass sistemi ile önlendiği bildirilmişse de bu her zaman pratik olmamaktadır. 6 ' l5 ' 16 Tinel, Biostar tekniği ile sert akrilik üzerinde andırkatlı bölgeye giren silikonlu obturatör yapımından makalesinde bahsetmiştir. 11 Obturatör bulbu genellikle akrilik kaide ve ona tutunan silikondan yapılmaktadır. Bu şekilde yapılan obtüratörler şu avantajlara sahiptir : 1-Flexibledir. 2-Yerleştirilmesi kolaydır. 3-Akrilik rezin içine girmeli ki tutunabilsin. 4-Bütün protez yapılmaksızın tekrar yerine konulabilsin. 11 12 5-Temizlik için çıkarılabilsin. Bu avantajları düşünerek biz de birinci ve ikinci hastamızda obtüratörü bitirdikten sonra tekrar bulb kısmının üzerine yerleştirdiğimiz elastomerik ölçü maddesi ile bu kısmın tekrar ölçüsünü alarak, bunu daha sonra silikon astar maddesi ile düzenledik. Böylece daha flexible, yerleştirilmesi kolay tutuculuğu iyi ve irrite etmeyecek bir obturatör olmasını amaçladık. 2. Olguda obtüratörün stabilitesi ve hastanın kullanım kolaylığı açısından protezin tek parça bitirilmesinin daha uygun olacağını düşündük, bu şekil- 76
de kalan destek dokulardan faydalanıldığı için bulbu defektin derin kısımlarına doğru uzatmaya gerek görmedik. Bu sayede aynı zamanda obtüratörün ağıza daha kolay girebilmesi de sağlandı. Aşırı sıvı akümülasyonu olduğunda, by-pass sistemi yapılması gerekebilir. Bu bitmiş bir proteze yapılabilir. Obtüratör'e premolar bölgesinde, doku yönünden frez ile bir delik açılır. Oral taraftan l.premolardan, 2.premolara ve linguale doğru genişletilerek yapılır. Bu deliğe akrilik resin uygulanır ve duvar boyunca 8 gauge'lik mum adaptasyonu yapılır. Doku tarafında ise huni şeklinde kil adapte edilir. Hastaya by-pass sistemini tüp temizleyici fırça ile her gün temizlemesi önerilir. 3,4,15 3. olguda obturatör içine sıvı birikerek kokuşma ve renkleşmeye sebep olmaması için bunların ağız boşluğuna geçmesini sağlamak amacıyla yukarıda bahsettiğimiz şekilde oluk hazırlandı. Obtüratörlerin tutuculuğunda; eğer ağızda dişler varsa öncelikle bunlardan faydalanılmalıdır. Ancak mevcut dişleri korumak ve daha kuvvetli destek sağlamak için bunların splintlenmesi gerekir. 2 347 3. hastamızda protezin planlaması sırasında mevcut dişlerin splint şeklinde kronlanması yapıl dıktan sonra iskelet protez planlaması daha uygun olacak iken hem ekonomik, hem de kısıtlı zaman se bebiyle dişler splintlenmeden akrilik plaklı obturatör yapılmak zorunda kalınmıştır. 4. hastamızda dişsiz olmasına rağmen tutuculuk temini için devamlılığı bozulmamış olan alveol kretleri bir avantaj teşkil etmektedir. Protez kaidesi nin dokulara iyi uyumu ve kenarların kapatılmasıyla retansiyon sağlanmaya çalışılmıştır. Protezin ağırlı ğını azaltmak amacıyla bulb, havuz şeklinde hazırlanmış, böylece protezin stabilitesi sağlanmaya çalışılmıştır. 3 4 KAYNAKLAR 1-Chalian, A. V., Drane, B. J., Mylcs, S. :MaxilIofacial Prosthecties. Williams and Wilkins Co., Baltimore, 1971. 2- Muğan, N. : Çene-Yüz Protezi, Gençlik Basımevi, İstanbul, 1979. 3- Keskin, H., Özdemir, T. : Çene Yüz Protezleri, İstanbul Üniversite si Yayınları, İstanbul 1995. 4- Beumer, T., Curtıs, A. T., Fırtell, D. N. : Maxillofacial Rehabilitation Prosthodontic And Surgical Consideration. The C. V. Mosby Company. St. Louis, 1979. 5- Borçbakan, C, Akça, Ş. : Maksilla Fasial Protezler, Ankara Üniver sitesi Tıp Fakültesi Mecmuası, 23(5), 1446-1460, 1970. 6- Gürbüz, A. : Üst Çene Rezeksiyonlarından Sonra Uygulanan Değişik Tip Obluratörlerin Klinik, Eleklromiyografik Ve Fonalik Olarak Karşılaştırılması, Doktora Tezi, Ankara Üniversitesi Sağlık Bilimleri Enstitüsü Protetik Diş Tedavisi A.B.D., Ankara, 1988. 7- İslamoğlu, İ.: Patolojik Veya Travmatik Sebeplerle Kazanılmış Makxiller Defektlerde Protezist Açısından Preoperalif Ve Postoperatif Uygu lamalar, Oral Dergisi, 1(1), 16-18, 1984. 8- Ulusoy, M., Aydın, K. : Bölümlü Protezler, Ankara Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Yayınları No: 13, Ankara Üniversitesi Basımevi. Ankara, 1988. 9- Hasanreisoğlu, U-, Gürbüz, A. : Üst Çene Rezeksiyonlarında Uygu lanan Protezler, Ankara Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Dergisi, 11(2-3), 110-127, 3984. 10- Kurtaran, A. : Patolojik Etkenlerle Meydana Gelen Bir Damak Perforasyonu Ve Uygulanan Obturatörü, Hacettepe Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Dergisi, 2(2), 125-130, 1978. 11- Tynel, P. Prentout, F, Araş, E. Maxillektomilerin Biostar Tekniği İle Protetik Tedavisi, İstanbul Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Dergisi. 11(2), 89-97, 1977. 12- Parel, M. S., Lafuente, H. : Single-Visit Hollow Obturators For Edentulous Patients, J. Prosthet. Dent., 40(4), 426-428, 1978. 13- Araş, E. : Bukkal Uzantılı Obturatör Yapım Yöntemi, Ankara Üniversitesi Dişhekimliği Fakültesi Dergisi, 11(2-3), 245-256, 1984. 14- Oral, K. : Construction Of A Buccal Flangc Obturatör, J. Prosthel. Dent., 41 (2), 193-197 1979. 15- Shifman, A. : A Tecnique For The Fabrication Of The Open Obturator, J. Prosthet. Dent., 50(3), 384-385, 1983 16- Akça, Ş., Demiralp, A., Günaydın, Y., Erdem, Y.: Üst Çene Rezeksiyonu Geçiren Hastalara Cerrahi Defekt Protez Uygulaması, Ankara Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Dergisi, 12(1), 71-75, 1985. YAZIŞMA ADRESİ: Doç. Dr. A. Kemal ÖZDEMİR C.Ü. Dişhekimliği Fakültesi Protetik Diş Tedavisi Anabilim Dalı Kampus/SİVAS Tel: 0 346 2261527 Obtüratörlerde, dikey boyut ve sentrik ilişki hassasiyetle belirlenir. Hareketli kaidenin nispeten sabitleştirilmesi için klinik provalar sırasında yapıştırıcı maddelerden yararlanılır. Yan ayarlanabilir bir artikülator ve yüz arkının kullanılması tercih edilir. Diş dizimi çiğneme kuvvetini en iyi şekilde destekleyen bölgeye yönlendirilecek şekilde yapılmalıdır. Daimi obturatör ağıza takıldıktan sonra hasta periyodik kontrollere çağrılmalıdır. 3,4,8 77