KORUMA AŞISI İÇİN MUVAFAKATNAME Infanrix hexa, kullanıma hazır enjektör ile enjeksiyon için süspansiyon hazırlamaya yarayan toz ve süspansiyon (Difteri (D), tetanoz (T), boğmaca (asellüler komponentleri) (Pa), hepatit B (rdna) (HBV), çocuk felci (inaktive edilmiş) (IPV) ve Haemophilus influenzae tip b (Hib) konjuge aşısı (adsorbe edilmiş)) LÜTFEN AŞAĞIDAKİ SORULARI CEVAPLAYINIZ: ( Lütfen uygun olan seçeneği işaretleyiniz) Bu aşı ile ilgili başka sorularınız varsa, lütfen aşıyı yapacak olan doktorlar görüşme imkanından faydalanınız. Aşının yapılacağı gün, aşı ile ilgili tüm belgeleri (aşı kartı vb.) lütfen yanınızda bulundurunuz. Çocuğunuz son 7 gün içerisinde akut bir hastalık geçirdi mi (örn. ateş, öksürük, burun akması, boğaz ağrısı vb.)? Evetse, hangisi? Evet Hayır... Çocuğunuzda herhangi bir alerji (özellikle de yumurta beyazına, ilaçlara karşı) var mı? Evetse, hangisi?... Çocğunuzun sürekli kullandığı bir ilaç (örn. kortizon, sitostatik, kan inceltici) var mı? Cevap evets, hangisi?... Çocuğunuzun ağır veya kronik bir hastalığı var mı? (örn. doğumsal veya sonradan gelişen bağışıklık sistemi zayıflığı, kanser, otoimmün bir hastalık, kan pıhtılaşma rahatsızlığı, beyinde veya omurilikte kronik inflamasyon hastalıkları, epileptik nöbetler) Evetse, hangisi?... Çocuğunuz geçmişte bir aşıdan sonra herhangi bir rahatsızlık veya yan etki (aşı yerinde meydana kızarıklık, döküntü, ağrı veya hafif ateş hariç) yaşadı mı? Çocuğunuz son 4 hafta içerisinde başka bir aşı oldu mu? Evetse, hangi aşıyı... ve ne zaman?... Çocuğunuza son 3 ay içerisinde kan, kan ürünleri veya immunoglobulin verildi mi? Çocuğunuz şu an için bir kemoterapi ve/veya radyo terapi görüyor mu? Çocuğunuza yakın bir zamanda bir cerrahi müdahalede (örn. ameliyat) bulunuldu mu? Çocuğunuz hamileyse lütfen işaretleyiniz! Lütfen sayfayı çeviriniz, teşekkürler! Yan etkiler hakkında bilgilendirme yapıldığına dair onay Sayfa 1 / 5
Lütfen el yazısı ile değil, düz yazı ile doldurunuz, teşekkürler! --------------------------------------------------------------- ----------------------------------------------------------------- Çocuğun soyadı Çocuğun adı ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Adres --------------------------------------------------------------- ----------------------------------------------------------------- Çocuğun sosyal güvenlik numarası Çocuğun doğum tarihi: Gün/Ay/Yıl ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Sosyal güvenlik kurumunun adı (örn. WGKK) ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ Velinin adı-soyadı İşbu imzam ile, yukarıda adı geçen aşının kullanım bilgilerini dikkatli bir şekilde okuyup anladığımı beyan ederim. Kullanım bilgilerini okuyarak aşının içerdiği maddeler, kontrendikasyonlar (kullanılmaması gerektiği durumlar) ve aşının yan etkileri hakkında bilgi edinme imkanım oldu. Aşının faydaları ve riskleri hakkında yeterli şekilde bilgilendirildim ve aklımdaki soruları aşıyı yapacak olan doktora sorma fırsatım oldu. Aşının yapılmasını onaylıyorum. Bilgilerin bir bilgisayar programında işlem görmek için veya dokümantasyon amacıyla aktarılmasını onaylıyorum. ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ Tarih Aşı olacak kişinin veya velisinin imzası Reşit olmayan küçük yaştaki kişilerde (15 yaşından gün almamış) velinin veya çocuğun yasal vasisinin yazılı onayı alınmalıdır. Muhakeme ve anlama yeteneğine sahip gençler kendileri onaylamalıdır. Bilgiler: Federal Sağlık Bakanlığı bu aşının yapılmasını önermektedir ve Avusturya aşı konsepti gereğince aşı ücretsizdir Ayrıntılı bilgileri aşı broşüründe bulabilir veya Federal Sağlık Bakanlığı'nın www.bmg.gv.at internet adresinde "Impfen" (Aşı) kelimesi ile arama yaparak gerekli bilgilere ulaşabilirsiniz. Yan etkiler ortaya çıktığında lütfen aşıyı yapan doktora bilgi veriniz Aşı zamanı kaçırıldığında, eksik kalan aşı mümkün olan en yakın zamanda mutlaka tamamlanmalıdır! Doktorun notları: ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ Tarih Doktorun kaşesi ve imzası Yan etkiler hakkında bilgilendirme yapıldığına dair onay Sayfa 2 / 5
AŞI İLE İLGİLİ ÖNEMLİ BİLGİLER Infanrix hexa, kullanıma hazır enjektör ile enjeksiyon için süspansiyon hazırlamaya yarayan toz ve süspansiyon (Difteri (D), tetanoz (T), boğmaca (asellüler komponentleri) (Pa), hepatit B (rdna) (HBV), çocuk felci (inaktive edilmiş) (IPV) ve Haemophilus influenzae tip b (Hib) konjuge aşısı (adsorbe edilmiş)) INFANRIX HEXA NEDİR VE NE AMAÇLA KULLANILIR? Infanrix hexa, çocuğunuzu aşağıda belirtilen altı hastalığa karşı korumak için uygulanan bir aşıdır: Difteri: Esas olarak solunum yollarını ve genelde cildi etkileyen ağır bir bakteriyel enfeksiyon. Solunum yollarında, nefes alıp vermeyi güçleştiren ve bazı durumlarda boğulmaya neden olabilen şişmeler görülmektedir. Bakteriler ayrıca, sinir hasarlarına, kalp sorunlarına ve hatta ölüme yol açan bir zehir açığa çıkarmaktadır. Tetanoz: Tetanoz bakterileri vücuda ciltteki kesiklerden, çiziklerden veya yaralardan girmektedir. Yanıklar, kırıklar, derin yaralar veya toprakla, tozla, at dışkısı veya tahta kıymıklar ile kirlenmiş yaralar, tetanoz enfeksiyonu bakımından özellikle tehlike oluşturmaktadır. Bakteriler; kas sertliğine, ağrılı kas kramplarına ve ölüme neden olabilecek kramp nöbetlerine yol açabilen bir zehir açığa çıkarmaktadır. Kas krampları, omurgada kemik kırılmalarına neden olacak düzeyde şiddetli olabilir. Boğmaca (Pertussis): Solunum yollarını tutan, bulaşıcılığı çok fazla olan bir hastalıktır. Bu hastalık, solunum sorunlarına yol açabilen ağır öksürük nöbetlerine neden olmaktadır. Öksürüğe genelde soluk soluğa kalma sesi eşlik eder. Öksürük, bir ila iki ay veya daha uzun sürebilir. Boğmaca; kulak enfeksiyonlarına, uzun süren bronşite, akciğer iltihabına, kramp nöbetlerine ve beyin hasarlarına ve hatta ölüme neden olabilir. Hepatit B: Hepatit B virüsü neden olmaktadır. Karaciğer iltihabına yol açmaktadır. Bu virüs, virüs bulaşmış kişilerin kan, sperm, vajina sıvısı veya tükürük gibi vücut sıvılarında bulunur. Çocuk felci: Genelde sadece hafif bir hastalığa neden olan bir virüs enfeksiyonudur. Fakat bazı durumlarda oldukça ağır bir hastalık tablosuna ve kalıcı hasarlara veya ölüme neden olabilmektedir. Çocuk felci, kasların hareket yeteneğinin kaybolmasına neden olabilir (kas felci). Hastalık, solunum veya yürümek için ihtiyaç duyulan kasları da etkilemektedir. Hastalığın etki ettiği uzuvlarda, ağrıya neden olan deformasyonlar meydana gelebilir. Haemophilus influenzae tip b (Hib): Beyin zarı iltihabına neden olabilir. Bu durum, zeka geriliği gibi ağır sorunlara, felce, sağırlığa, epilepsiye veya kısmi körlüğe neden olabilir. Bir Haemophilus influenzae tip b (Hib) enfeksiyonu, gırtlak kapağının boğularak ölüme neden olabilecek şekilde şişmesine neden olabilir. Çok nadir olarak; kanda, kalpte, akciğerlerde, kemiklerde, eklemlerde ya da göz ve ağız dokularında da enfeksiyon görülebilir. INFANRIX HEXA UYGULANMADAN ÖNCE DİKKAT EDİLMESİ GEREKENLER? Infanrix hexa, aşağıda belirtilen durumlarda uygulanmamalıdır: Çocuğunuzun aşağıda belirtilenlere karşı alerjisi (aşırı duyarlılığı) varsa: Infanrix hexa'ya veya aşı bileşiminde bulunan herhangi bir maddeye (maddeler Bölüm 6 altında listelenmiştir) Neomycin veya polimiksin (antibiyotik) Alerjik bir reaksiyon ciltte döküntü ve kaşıntı, nefes almada zorluk veya yüzde veya dilde şişme şeklinde ortaya çıkabilir. Çocuğunuz daha önce bir difteri, tetanoz, boğmaca, hepatit B, çocuk felci veya Haemophilus influenzae tip b aşısına karşı alerjik bir reaksiyon gösterdiyse. Yan etkiler hakkında bilgilendirme yapıldığına dair onay Sayfa 3 / 5
Çocuğunuzun daha önce boğmacaya karşı olduğu bir aşıdan sonraki 7 gün içerisinde sinir sisteminde bir rahatsızlık meydana geldiyse. Çocuğunuz yüksek ateşin (38 C'den yüksek) eşlik ettiği ağır bir enfeksiyon geçiriyorsa. Soğuk algınlığı gibi hafif enfeksiyonlar sorun olmayabilir, fakat aşılama öncesi doktorunuza danışınız. Çocuğunuz için yukarıda sıralanan hususlardan biri söz konusuysa, Infanrix hexa uygulanmamalıdır. Emin olmadığınız durumlarda, çocuğunuza Infanrix hexa aşısı uygulanmadan önce lütfen doktorunuza veya eczacınıza danışınız. Infanrix hexa'nın aşağıda belirtilen durumlardaki kullanımında çok dikkatli olunmalıdır: Aşağıda belirtilen durumlarda çocuğunuza aşı yapılmadan önce doktorunuz veya eczacınız ile konuşun: Çocuğunuz daha önceden Infanrix hexa veya başka bir boğmaca aşısı ile aşılandıktan sonra herhangi bir sorun yaşadıysa, örneğin: Aşılamadan sonraki 48 saat içerisinde ateş (40ºC'nin üzerinde) Aşıdan sonraki 48 saat içerisinde kollaps (ani bitkinlik, güç kaybı vb.) veya "şoka benzer" bir durum Aşıdan sonraki 48 saat içerisinde üç saatten uzun bir süre yüksek sesli ağlama Aşılamadan sonraki üç gün içerisinde ateşli veya ateşsiz olarak seyreden kramp nöbetleri Çocuğunuz henüz teşhis edilememiş veya ilerleyici bir beyin rahatsızlığı yaşıyorsa veya kontrol altına alınamayan bir epilepsi hastasıysa. Aşılama, ancak hastalık kontrol altına alındıktan sonra yapılmalıdır Çocuğunuzda bir kan pıhtılaşma rahatsızlığı veya kan oturma sorunu varsa. Çocuğunuz ateşli havaleye yatkınsa veya ailede ateşli havale geçmişi varsa. Çocuğunuz için yukarıda sıralanan hususlardan biri söz konusuysa (veya tam emin değilseniz), çocuğunuza Infanrix hexa aşısı uygulanmadan önce lütfen doktorunuza veya eczacınıza danışınız. Infanrix hexa'nın başka ilaçlarla veya aşılarla birlikte kullanımı: Çocuğunuz, reçetesiz satılan ilaçlar dahil olmak üzere, başka ilaçlar kullanıyorsa veya kısa bir süre önce kullandıysa veya kısa bir süre önce başka bir aşı olduysa, lütfen bu durumu doktorunuza veya eczacınıza belirtiniz. HANGİ YAN ETKİLER GÖRÜLEBİLİR? Her ilaçta olduğu gibi Infanrix hexa da yan etkilere neden olabilir; yan etkiler herkeste görülmeyebilir. Aşağıda belirtilen yan etkiler görülebilir: Alerjik reaksiyonlar: Çocuğunuzda alerjik bir reaksiyon oluşursa, lütfen derhal doktorunuza haber verin. Alerji belirtileri: Kaşıntılı ve kabarcık şeklinde deri döküntüleri Gözlerde ve yüzde şişkinlikler Soluk alıp vermede veya yutkunmada sorunlar Ani tansiyon düşmesi ve bilinç kaybı. Bu reaksiyonlar genelde aşılama yapıldıktan kısa bir süre sonra ortaya çıkmaktadır. Belirtiler doktor muayenehanesi terk edildikten sonra ortaya çıkarsa, derhal bir doktora başvurunuz. Çocuğunuzda aşağıda belirtilen yan etkilerden biri ortaya çıkarsa derhal bir doktora başvurunuz: Kollaps (ani bitkinlik, güç kaybı vb.) Bilinç kaybı veya bilinç rahatsızlığı Yan etkiler hakkında bilgilendirme yapıldığına dair onay Sayfa 4 / 5
Kramp nöbetleri; bunlara ateş eşlik edebilir Bu yan etkiler, boğmacaya karşı yapılan diğer aşılarda olduğu gibi Infanrix hexa uygulandıktan sonra da çok nadir olarak ortaya çıkmaktadır. Bu yan etkiler, normalde aşı yapıldıktan 2 ila 3 gün sonra ortaya çıkmaktadır. Çok sık olarak (10 aşı dozundan en az 1'inde veya daha fazlasında ortaya çıkabilen yan etkiler) Yorgunluk İştah kaybı Ateş (38 veya daha yüksek) Hırçınlık, huzursuzluk Sık olarak (10 aşı dozundan azami 1'inde ortaya çıkabilen yan etkiler) İshal Kusma Ateş (39,5 C nin üzerinde) Enjeksiyon yapılan yerde Ara sıra (100 aşı dozundan azami 1'inde ortaya çıkabilen yan etkiler) Uyku hali Öksürük Enjeksiyonun yapıldı kol veya bacakta geniş alana yayılmış şişkinlik Nadiren (1.000 aşı dozundan azami 1'inde ortaya çıkabilen yan etkiler) Deride döküntü Çok nadiren (10.000 aşı dozundan azami 1'inde ortaya çıkabilen yan etkiler) Boğazdaki, koltuk altındaki ve kasıklardaki lenf düğümlerinde şişkinlik (Lenfadenopati) İleri derece prematüre bebeklerde (hamileliğin 28. haftasında veya daha önce doğan) aşı yapıldıktan sonraki 2-3 gün içerisinde nefes alışverişler arasında uzun beklemeler görülebilir. Nefes almada geçici durmalar (apne) Yutkunmada veya soluk alıp vermede sorunlara neden olabilecek düzeyde yüzde, dudaklarda, ağızda, dilde veya gırtlakta şişkinlikler (anjiyoödem) Kaşıntı (deri iltihabı) Enjeksiyonun yapıldı kolun veya bacağın tamamında şişkinlik Enjeksiyon yapılan yerde kabarcıklar. Yan etkiler hakkında bilgilendirme yapıldığına dair onay Sayfa 5 / 5