DİYABETİK AYAK YARALARI CERRAHİ TEDAVİ YAKLAŞIMI Prof. Dr. Selçuk BAKTIROĞLU İ.Ü. İstanbul Tıp Fakültesi Genel Cerrahi A.D. Periferik Damar Cerrahisi Ünitesi
Diyabetik ayakta,yara iyileşmesini sağlayabilmek ve bacağı kurtarmak için; -Periferik arter hastalığının teşhisi ve uygun şekilde tedavisi -Agresif debridman -Acil,agresif infeksiyon kontrolü -Yükten-Basıdan kurtarma (Off-loading ).yapılmalıdır. Yarayı,temiz, infeksiyondan arındırılmış,iyi kanlanan bir duruma getirdikten sonra., Rekonstrüksiyon 2
Diyabetik Ayak İnfeksiyonu Diyabetik Ayak Yarası Rekonstrüksiyon 3
CERRAHİ Diyabetik ayak cerrahisinde hem acil,hem elektif girişimlerin ana amacı, hastayı yaşam kalitesi artmış olarak tekrar yürüyebilir duruma getirmektir. Acil cerrahi girişimler,lokal ve sistemik infeksiyonun kontrolü amacı ile yapılır (Debridman). Elektif cerrahi ise asıl olarak,ayağın rekonstrüksiyonu,ayak deformitelerinin düzeltilmesi ve eklem stabilitesinin sağlanabilmesi için yapılır. Caravaggi C. Et al ; The Management of the Infected Diabetic Foot Current Diabetes Reviews, 2013, 9, 7-24 4
Diyabetik ayak yaralarının oluşmasında başlıca iki faktör rol oynar Nöropati ve iskemi Nöropati ve/veya iskemi zemininde oluşan travmalar ve yaralanmaların sekonder olarak enfekte olmaları; diyabetik ayak infeksiyonu na yol açar.
Diyabetik ayak yaraları klinikte genellikle ya nöropatik veya nöroiskemik nedenlere bağlı olarak karşımıza çıkar. Tek başına iskemik nedenli yaralar nadir görülür.
Nöropati; motor, sensoriyel ve otonom sinir sistemlerini etkileyerek distal simetrik polinöropati ye neden olur. Motor nöropatinin neden olduğu şekil bozuklukları (pençe ayak, çekiç parmak vs.) ve buna bağlı yüksek bası alan bölgeler ve buralarda oluşan nasırlar, Sensoriyel nöropatiye bağlı olarak ağrı duyusunun azalması veya kaybolması, Otonom nöropatinin neden olduğu aşırı kuruluk ve çatlaklar yaralanmalara zemin hazırlar.
Nöropatik yaralar (ülserler): Diyabetik hastalarda ayak yaralarının açılmasında en önemli ve en sık karşılaşılan neden nöropatidir. Nöropati nedeni ile kendiliğinden yara açılmaz. Koruyucu ağrı hissinin kaybolması ile ekstrinsik (ayakkabı vurması,ayakkabı içinde yabancı cisim, kaynar su soba kalorifer gibi nedenlere bağlı yanıklar, farkına varılmayan travmalar vs.) veya intrinsik (periferik damar hastalığı, ayak deformiteleri, nasırlar, boynuzsu tırnaklar vs.) faktörlerin birleşmesi travmalara neden olarak ülser-yaralara yol açar*. *Cavanagh PR, Ulbrecht JS: What the practising clinician should know about foot biomechanics In. The foot in diabetes Eds. Boulton AJM, Cavanagh PR, Rayman G Wiley 2006 68-92
Edmonds ve ark. nın * 1986 da yaptıkları bir çalışmada diyabetik ayak yarası olan hastaların %87 sinde nöropati (%62 sadece nöropati, %25 nöroiskemi) tespit edilmiştir. Kumar ve ark. nın** 1994 de yayınladıkları bir araştırmada ise ayak yarası olan diyabetik hastaların %85 inde nöropati (%40 sadece nöropati, %45 nöroiskemi) bulunmuştur. Bu nedenle klinik uygulamada hastaların tamamında nöropati bulunduğu varsayılarak buna göre önlemler alınmalı ve tedavi buna göre planlanmalıdır. *Edmonds ME, Blundell MP, Morris ME, Thomas EM, Cotton LT, Watkins PJ Improved survival of the diabetic foot: the role of a specialized foot clinic. Q J Med 60: 763-771 1986 ** Kumar S, Ashe HA, Parnell LN, Fernando DJS, Tsigos C, Young RJ, Boulton AJM The prevalence of foot ulceration and its correlates in type 2 diabetic patients: a population-based study. Diabet Med 11: 480-484 1994
Charcot Ayağı Nöropatik ayakta görülen en önemli komplikasyonlardan biri nöroosteoartropati (Charcot artropatisi, Charcot osteoartropatisi, Charcot ayağı vs.)dir. Kanlanma-damarlanma-iskemi sorunu olmayan, periferik somatik ve otonom nöropatisi olan hastalarda gelişir. Genellikle hastalar tarafından algılanmayan veya hatırlanmayan ufak travmalar sonucu eklem ve kemiklerde destrüksiyon başlar. Somatik nöropati tekrarlayan travmaların algılanamamasına neden olurken, otonom nöropati mikrovasküler kompartmanda arterio-venöz şantların açılmasına ve periferik kan akımında artışa neden olur. Sonuçta normalde yumuşak dokular içinde sert kemikler olması gerekirken, sert dokular içinde yumuşak kemikler oluşur ve ayak arkusları çöker. Ayak şekli ileri derecede bozularak beşik ayak (rocker bottom deformitesi) şeklini alır.
Charcot Ayağı
Direkt radyografi ayağın genel durumu, kemikler hakkında çoğu zaman yeterli bilgiyi verir. Özel durumlarda MR veya sintigrafik tetkikler yapılabilir.
Nöropati Tedavisi Ve Komplikasyonların Önlenmesi Diyabetin kontrolü (insülin!) Alpha-lipoic acid (thioctacide) Nemlendirici krem ve losyonlarla kuruluk giderilmeli, Çatlakların kapanması için gerekli önlemler alınmalı, Yün-naylon çorapların giyilmesi engellenerek pamuklu merserize çoraplar giydirilmelidir. Hastalar ağrı duyularının azaldığı veya olmadığı konusunda örnekler vererek eğitilmeli ve ayak kalıpları alınarak bası noktalarını giderecek özel ayakkabılar giydirilmelidir.
Yara üzerindeki basının çeşitli yöntemlerle kaldırılması gerekir (off-loading)
İskemi Diyabetik ayak lezyonlarına neden olan periferik arter hastalığı ateroskleroz dur. Ateroskleroz diyabetik hastalarda daha erken yaşta başlar, daha hızlı seyreder, daha saldırgandır ve yaygın olarak birden daha fazla arter segmentini tutar. Diyabetiklerde özellikle popliteal arter distalindeki trifurkasyon arterleri belirgin şekilde fazla tutulur. Ayak bileği ve distalindeki arterlerde ise diyabetikler ve nondiyabetikler arasında tıkayıcı damar hastalığı görülme sıklığı farklı değildir, hatta diyabetiklerde bu bölgede arterler daha iyi ve geniştir*. *LoGerfo FW, Coffman JD : Current concepts.vascular and microvascular disease of the foot in diabetes. Implications for foot care. N Eng J Med 311:1615-1619 1984
Mikrosirkülasyon: Diyabetik ayak yaralarının etyolojisinde mikrovasküler sorunların yeri tartışmalıdır. Kapiller oklüzyon görülmese de, yapısal değişimler (bazal membran kalınlaşması), travma ve başka uyaranlara karşı vazodilatasyon ve vazokonstriksiyon yanıtlarında azalma görülür. Mikrovasküler disfonksiyonun ayak yaralarının oluşmasında etyolojik bir rol oynamadığı, ama yara iyileşmesinin gecikmesindeki rolünün reddedilemeyeceği düşünülmektedir. Krishnan STM,Rayman G: Microcirculation and diabetic foot In. The foot in diabetes Eds. Boulton AJM, Cavanagh PR, Rayman G Wiley 2006 41-50 Parving HH, Viberti GC, et al. :Hemodynamic factors in the genesis of diabetic microangiopathy. Metabolism Sep 32; 943-949 1983 Rayman G, Malik RA,et al. : Microvascular response to tissue injury and capillary ultrastructure in the foot skin of type I diabetic patients. Clin Sci (Colch) 89; 467-474 1995 Jorneskog G, Brismar K,Fagrell B: Pronounced skin capillary ischemia in the feet of diabetic patients with bad metabolic control. Diabetologia 41: 410-415 1998
Diyabetik Küçük Damar Hastalığı
Periferik arter hastalığı (PAH), tek başına ülserlerin açılmasına neden olmaz. Çoğu zaman başka risk faktörlerinin de birlikte olduğu ufak yada büyük bir travma sonucu yara açılır. Travma ve muhtemel lokal infeksiyon varlığında kan ihtiyacı artar. Artan kan ihtiyacının periferik arter hastalığı nedeni ile karşılanamaması, yaraların oluşmasına ve kapanmayıp ilerlemesine sebep olur. Diyabetik hastalarda tromboza eğilim de artmıştır.
Diyabetik hastalarda iskemiye bağlı klodikasyo intermittens, istirahat ağrısı gibi şikayetler nöropati nedeni ile azalmıştır. Bu nedenle hastalar geç müracaat ederler ve teşhis ve tedavileri de gecikir. Genellikle kapanmayan, infekte yaralarla başvururlar*. Diyabetik ayak yarası ile karşılaşıldığında ilk yapılacak işlem arter hastalığı olup olmadığının araştırılmasıdır. Fizik muayene ile bu kolayca anlaşılır. American Diabetes Association: Peripheral arterial disease in people with diabetes. Diabetes Care 26: 3333-3341, 2003
Teşhis KLİNİK MUAYENE DSA (Altın standart) MRA Doppler
Tıkanmanın lokalizasyonuna bağlı olarak femoral, popliteal, distal nabızlar alınamayabilir. Dorsalis pedis nabzının, dolaşımı normal insanların %8 inde olmadığını hatırlamak gerekir. Diyabetik hastalarda tipik olarak distal nabızlar (trifurkasyon arterleri tutulduğu için) alınamaz. Şüpheli durumlarda el Doppleri ile nabızlar dinlenir ve basınç ölçümleri yapılır. Ayak bileğinde ölçülen basıncın, kol basıncına bölünmesi ile ayak bileği kol indeksi (ABI, ankle brachial index) elde edilir. Normal kişilerde bu index 0,95-1,20 arasındadır. Bunun dışındaki değerler her hasta için özel olarak değerlendirilmeli ve karar verilmelidir. Diyabetik hastalarda medial kalsinosis nedeni ile ayak bileği basıncı, arter hastalığına rağmen yanıltıcı olarak yüksek çıkabilir.
PAH a bağlı ülserler genellikle parmaklar, bası noktaları, tıbia kenarı, kemik çıkıntıları üzerinde, uçlarda ve travmaya açık bölgelerde oluşur.
Genellikle iyi sınırlanmış, zımba ile delinmiş gibi tabanı genellikle kuru ve nekrotiktir.
Parlak atrofik cilt, kılların kaybı, tırnakların kalınlaşması ve soğuk, soluk ekstremite (elevasyonla solukluk,sarkıtmakla kızarıklık) Buerger Belirtisi
Buerger belirtisi (dependency rubor) Ayakta ödem olabilir.
Ülser, iskeminin derecesine bağlı olmak üzere topikal tedavilerle iyileşme gösterebilir. Farmakolojik metodlar arasında bölgeye oksijenli kan akımı artırmaya yönelik droglar veya trombolitik tedavi yapılabilir. Tedavide primer yaklaşım revaskülarizasyondur. PAH varlığı mutlaka revaskülarizasyon yapılmasını gerektirmez. Bu nedenle hasta klinik olarak çok iyi değerlendirilmeli ve ancak bir revaskülarizasyon yapılması gerekli ise (tedaviye rağmen kapanmayan yaralar, istirahat ağrısı) anjiografi yapılmalıdır.
REVASKÜLARİZASYON -Anjiografik girişimler: PTA, Stent -Cerrahi girişimler: By-pass, Endarterektomi -Hibrid girişimler
İskemik yaralarda revaskülarizasyon gerekli olsada yara iyileşmesi ve kapanması için çoğu zaman yeterli değildir. Ayağa yeterli kan gelse de mevcut diğer risk faktörleri devam etmektedir. Debridman, drenaj, infeksiyonla mücadele, yara bakımı, bası azaltıcı yöntemler ve gerekirse ortopedik ve plastik cerrahi girişimler ve multidisipliner yaklaşımlarla yara kapatılmaya çalışılmalıdır.
İnfeksiyon: Diyabetik hastalarda her türlü infeksiyon hastalıklarına eğilim artmıştır. Ayak infeksiyonları diğer tüm diyabet komplikasyonları içinde en sık başvuru ve en uzun süre hastanede yatma nedenidir *. Nontravmatik majör ekstremite amputasyonlarının %50-70 inin sebebi diyabetik ayak infeksiyonlarıdır. Diyabetik ayak infeksiyonu genellikle yaraların sebebi değil sonucu olarak ortaya çıkar. Boyko EJ, Lipsky PA Infection and diabetes mellitus. In: Harris MI (ed) Diabetes in America, 2nd edn. NIH Publication No 95-1468. National Institutes of Health, Bethesda, pp 485-499. 1995
Ciltteki aşırı kuruluğa bağlı çatlaklardan, sert nasırlar veya boynuzsu tırnakların basısına bağlı yaralardan veya diğer travmalar sonucu oluşan yaralardan giren mikroplar,önce süperfisiyel, giderek yumuşak doku infeksiyonları, yaygın selülitler ve önlem alınmazsa osteomyelitlere kadar ilerler. Yeni oluşmuş yaralarda genellikle tek tip mikroorganizmalar (en sık staph. aureus) görülürken kronik, nüks yaralarda polimikrobial ve dirençli suşlar görülür.
Ölü, gangrenli ve çok kirli dokular temizlenmeli, debride edilmelidir. Abse boşlukları derhal boşaltılmalı, pürülan materyel tamamen drene edilmelidir. Antibiyoterapi, genel durum bozukluğunu düzeltecek destek tedavileri MULTİDİSİPLİNER yaklaşımla planlanmalıdır.
Metatarslar düzeyinden ayağın sagittal kesisi : No;1-5 metatars kemikleri, A:santral plantar kompartman, B:derin interossöz kompartman, C:lateral plantar kompartman, D:medial plantar kompartman 34
Kompartman sendromu sağdaki ayak:geniş,seri debridmanlar,vac uygulamaları,punch grefle kapama 35
Kompartman sendromu geniş debridman,drenaj 36
Kompartman sendromu 37
Sabrınız için teşekkürler.