DR. AYŞEGÜL KORUR UZMANLIK TEZİ

T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI GÖZTEPE EĞİTİM ve ARAŞTIRMA HASTANESİ AİLE HEKİMLİĞİ Aile Hekimliği Koordinatörü: Prof. Dr. Aytekin Oğuz KADINLARDA İDRAR KAÇIRMA ŞİKAYETİNİN GENEL SAĞLIK, PSİKOSOSYAL VE SEKSÜEL YAŞAM ÜZERİNDEKİ SONUÇLARI Tez Danışmanı: Uz. Dr.Ayşe Arzu Koloğlu Akalın DR. AYŞEGÜL KORUR UZMANLIK TEZİ İSTANBUL-2008

ÖNSÖZ Başhekimimiz Sayın Prof. Dr. Hamit Okur a; uzmanlık eğitimim süresince bilgi ve deneyimlerini paylaşan, yetişmemde büyük emeği geçen 2. İç Hastalıkları Klinik Şefi ve Aile Hekimliği Koordinatörü Sayın Prof. Dr. Aytekin Oğuz başta olmak üzere 3. Genel Cerrahi Klinik Şefi Sayın Prof. Dr. Rafet Yiğitbaşı na, 1. Kadın Hastalıkları ve Doğum Klinik Şefi Sayın Doç. Dr. Fahrettin Kanadıkırık a, Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Klinik Şefi Sayın Uz. Dr. Müferret Ergüven e; Erenköy Ruh ve Sinir Hastalıkları Hastanesi Başhekimi ve Psikiyatri Klinik Şefi Sayın Doç. Dr. Mustafa Bilici ye; bu tezin hazırlanmasında yardımlarını esirgemeyen Aile Hekimliği Uzmanı Sayın Dr. Ayşe Arzu Koloğlu Akalın a; fikirleri ile bana her aşamada destek olan 2. Üroloji Klinik Şefi Sayın Doç. Dr. Turhan Çaşkurlu ya; üzerimizde çok fazla emeği geçen birlikte büyük bir uyum ve zevkle çalıştığımız tüm uzman, asistan, hemşire arkadaşlarıma ve hastane çalışanlarına; verilerin analizini yapan sevgili Ebru Osmanoğlu Akyol a, yoğun asistanlık eğitimim süresince desteğini yanımda hissettiğim aileme, değerli arkadaşım Op. Dr. Uğur Yücetaş a ve sevgili eşim Op. Dr. Mücahit Korur a teşekkür ederim. Dr. Ayşegül Korur 1

İÇİNDEKİLER ŞEKİL LİSTESİ..3 TABLO LİSTESİ 5 KISALTMALAR...6 ÖZET... 7 SUMMARY... 9 GİRİŞ... 11 GENEL BİLGİLER... 13 HASTALAR VE METOD... 45 BULGULAR... 46 TARTIŞMA.....71 SONUÇ... 80 KAYNAKLAR... 83 EKLER... 93 2

ŞEKİL LİSTESİ Şekil 1: Şekil 2: Şekil 3: Şekil 4: Şekil 5: Şekil 6: Şekil 7: Şekil 8: Şekil 9: Şekil 10: Şekil 11: Şekil 12: Şekil 13: Şekil 14: Şekil 15: Şekil 16: Şekil 17: Şekil 18: Şekil 19: Şekil 20: Şekil 21: Pelvik Taban Yapıları...14 Pelvik Kaslar...17 Sempatik Sinir Sistem Fonksiyonu.....22 Parasempatik Sinir Sistem Fonksiyonu...23 Gruplara Göre Yaş Dağılımı...47 Gruplara Göre Kilo Dağılımı..47 Gruplara Göre BMI Dağılımı.. 48 Gruplara Göre Eğitim Durumu Dağılımı....48 Gruplara Göre Doğum Yapma Dağılımı.....51 Gruplara Göre Kürtaj Sayısı Dağılımı...51 Gruplara Göre 4 Kg ve Üzeri Bebek Doğurma Dağılımı...52 Gruplara Göre İstem Dışı Dışkı Kaçırma Dağılımı....53 Gruplara Göre İstem Dışı Gaz Kaçırma Dağılımı..54 Gruplara Göre İdrar Yolu İltihabı Dağılımı 55 Gruplara Göre Öksürük Şikayeti Dağılımı. 57 Gruplara Göre Hipertansiyon Dağılımı...58 Gruplara Göre Akciğer Hastalığı Dağılımı...58 Gruplara Göre Bel Fıtığı Dağılımı.. 59 Gruplara Göre Varis Dağılımı.59 Gruplara Göre Menopoz Durumu Dağılımı...60 Gruplara Göre Sürekli İlaç Kullanma Dağılımı..61 3

Şekil 22: Şekil 23: Şekil 24: Şekil 25: Şekil 26: Şekil 27: Şekil 28: Şekil 29: Şekil 30: Şekil 31: Şekil 32: Şekil 33: Gruplara Göre Ailede İdrar Kaçırma Öyküsü Dağılımı..61 İdrar Kaçırma Sıklığı Dağılımı...62 İdrar Kaçırma Miktarı Dağılımı..63 İdrar Kaçırma Durumlarının Dağılımı...63 Gruplara Göre FSFI Dağılımı.64 Gruplara Göre Genel İyilik Hali Dağılımı..66 Gruplara Göre Duygusal Puan Dağılımı.....66 Gruplara Göre Zihinsel Puan Dağılımı...67 Gruplara Göre Halsizlik Puanı Dağılımı....68 Gruplara Göre Dispne Puanı Dağılımı....68 Gruplara Göre İshal Puanı Dağılımı...69 Gruplara Göre Maddi Zorluk Puanı Dağılımı. 70 4

TABLO LİSTESİ Tablo 1: Tablo 2: Tablo 3: Tablo 4: Tablo 5: Tablo 6: Tablo 7: Tablo 8: Tablo 9: Tablo 10: Tablo 11: Tablo 12: Demografik Özelliklere Göre Grupların Değerlendirilmesi...46 Yaşa Göre İdrar Kaçırma Tipi Dağılımı. 49 Obstetrik Anamneze Göre Grupların Değerlendirilmesi....50 Barsak Semptomlarına Göre Grupların Değerlendirilmesi...53 Cerrahi Öyküye Göre Grupların Değerlendirilmesi 54 Enfeksiyona Göre Grupların Değerlendirilmesi...55 Alışkanlıklara Göre Grupların Değerlendirilmesi...56 Eşlik Eden Hastalıkların Gruplara Göre Dağılımı..57 Menopoz, İlaç Kullanımı, Aile Öyküsüne Göre Değerlendirilmesi...60 ICIQ-SF Anketi Dağılımı...62 Gruplara Göre FSFI Değerlendirmesi...64 Gruplara Göre EORTC QLQ-30 Yaşam Kalitesi Değerlendirmesi 65 5

KISALTMALAR ABD: Amerika Birleşik Devletleri. ATFP: Arkus Tendineus Faysa Pelvis. ATLA: Arkus Tendineus Levatoris Ani. BMI: Vücut Kitle İndeksi. EMG: Elektromiyografi. EORTC QLQ: Avrupa Kanser Tedavi Araştırma Organizasyonu Yaşam Kalitesi Anketi. ERT: Östrojen Replasman Tedavisi. FSFI: Kadın Seksüel Fonksiyon İndeksi. ICIQ-SF: İdrar Kaçırma Anket Kısa Formu. ICS: Uluslararası Kontinans Derneği. IS: Spina İskiadika. MİB: Mesane İç Basınç. PCM: Pubokoksigeal Kas. PRM: Puborektal Kas. PTE: Pelvik Taban Kas Egzersizleri. PTK: Pelvik Taban Kasları. PUL: Puboüretral Ligaman. SD: Standart Sapma. SF: Kısa Form. SPSS: Sosyal Bilimler İçin İstatiksel Paket. TVT: Tansiyonsuz Vajinal Teyp. UI: İdrar Kaçırma. UPP: Üretral Basınç Profili. USL: Uterosakral Ligaman. ÜİB: Üretra İç Basınç. ÜKB: Üretral Kapanma Basıncı. 6

ÖZET Amaç: İstanbul Göztepe Eğitim ve Araştırma Hastanesi iç hastalıkları polikliniklerine dahili problemler nedeniyle başvuran kadınlardaki idrar kaçırma prevalansını, risk faktörlerini, idrar kaçırmanın cinsel fonksiyon ve yaşam kalitesi üzerine olan etkilerinin değerlendirilmesi. Hastalar ve Metod: Ocak 2008 - Mart 2008 tarihleri arasında başvuran, yaşları 20-70 arasında değişen 318 kadın hasta çalışmaya dahil edildi. Bu hastalar idrar kaçıran ve kaçırmayan olarak iki gruba ayrılarak genel anket formu, ICIQ-SF (İdrar Kaçırma Anket Kısa Formu) anket formu, FSFI (Kadın Cinsel Fonksiyon İndeksi) anket formu ve EORTC QLQ-C30 (Avrupa Kanser Tedavi Araştırma Organizasyonu Yaşam Kalitesi Anketi) versiyon 3.0 anket formu sorgulandı. Genel anket formunda demografik bulgular, idrar kaçırma risk faktörleri, alışkanlıklar, ek hastalıklar, özgeçmiş ve soygeçmişle ilgili anemnez bilgileri sorgulandı. Çalışmada elde edilen bulgular, Student t testi, Mann Whitney U testi, Ki-Kare testi ve Fisher s Exact Ki-Kare testi ile istatistiksel anlamlılık açısından değerlendirildi. Bulgular: İdrar kaçıran olguların sayısı 192 ve idrar kaçırmayan olguların sayısı 126 olup, idrar kaçırma prevalansı %60 idi. İdrar kaçıran hastaların yaş ortalaması 50.46±10.92, idrar kaçırmayan hastaların yaş ortalaması 46.13±11.87 idi. İdrar kaçıran olguların %10 unda sıkışma tipi, %48 inde stres tip ve %41 inde karışık tip idrar kaçırma saptandı. Vücut kitle indeksinde artış (p<0.01), eğitim düzeyi düşüklüğü (p<0.05), doğum yapma (p<0.05), iri bebek doğurma (p<0.05), kürtaj olma (p<0.01), dışkı (p<0.01) ve gaz kaçırma (p<0.01), idrar yolu enfeksiyonu (p<0.05), sürekli öksürme şikayeti (p<0.01), hipertansiyon (p<0.05) gibi bazı kronik hastalıklar, ilaç kullanımı (p<0.05) ve menopoza (p<0.05) girmiş olmak idrar kaçıran grupta anlamlı olarak fazlaydı. İdrar kaçıran grupta cinsel fonksiyonlarda (p<0.01) ve yaşam kalitesinde (p<0.05) bozulma saptandı. 7

Sonuç: İdrar kaçırma kadın populasyonunda oldukça sık görülen bir sağlık problemidir. Kadınların büyük bir çoğunluğu bunu kadın olmanın ve yaşlanmanın bir sonucu olarak görmekte olup tıbbi yardım almamaktadır. Polikliniğe başvuran hastalarda bu sorunun tespit edilmesi ve risk faktörlerinin belirlenmesi önemlidir. Böylece hayat kalitesini ve cinsel yaşamı da olumsuz etkileyen bu durumun tedavisi kolaylaşır. 8

SUMMARY Purpose: To evaluate the prevalence of UI (urinary incontinence), associated risk factors within UI and the effects of UI on sexual function and on life quality among women who applied to the polyclinics of internal diseases due to several problems at Istanbul Göztepe Training and Research Hospital. Material and Method: 318 women who applied in the date interval of January 2008- March 2008 and who are in the age range of 20-70 were subjects of this study. Those patients were divided into two groups: urinary incontinent and continent. General poll form, ICIQ-SF (Incontinence Questionnaire-Short Form) poll form, FSFI (Female Sexual Function Index) poll form and EORTC QLQ-C30 (European Organisation for Research and Treatment of Cancer Quality of Life Questionnaire) version 3.0 poll form were interrogated. In general poll form; medical story about demographic data, UI risk factors, habits, additional diseases, profile and family profile was interrogated. Data from the study were evaluated in the sense of meaningfulness by Student t test, Mann Whitney U test, Ki-Square test and Fisher s Exact Ki-Square test. Results: Number of incontinent and continent subjects was 192 and 126, respectively. So the prevalence of UI was found to be %60. Average age of incontinent and continent subjects was 50.46±10.92 and 46.13±11.87, respectively. %10 of UI subjects had urgent-type, %48 had stresstype and %41 had mixed-type UI. Vücut kitle indeksinde artış (p<0.01), eğitim düzeyi düşüklüğü (p<0.05), doğum yapma (p<0.05), iri bebek doğurma (p<0.05), kürtaj olma (p<0.01), dışkı (p<0.01) ve gaz kaçırma (p<0.01), idrar yolu enfeksiyonu (p<0.05), sürekli öksürme şikayeti (p<0.01), hipertansiyon (p<0.05) gibi bazı kronik hastalıklar, ilaç kullanımı (p<0.05) ve menopoza (p<0.05) girmiş olmak idrar kaçıran grupta anlamlı olarak fazlaydı. İdrar kaçıran grupta cinsel fonksiyonlarda (p<0.01) ve yaşam kalitesinde (p<0.05) bozulma saptandı. Increment in body mass index (p<0.01), low level of education (p<0.05), giving birth ratio doğum yapma (p<0.05), giving birth to relatively big babies (p<0.05), abortion ratio (p<0.01), 9

incontinence of feces (p<0.01) and gas (p<0.01), uriner tract infection (p<0.05), complaint of continuous coughing (p<0.01), chronic diseases such as hypertension (p<0.05), drug-usage (p<0.05) and being in menopause (p<0.05) was meaningfully higher in the incontinent group. Corruption in sexual function (p<0.01) and in life quality (p<0.05) was determined in the incontinent group. Conclusion: Incontinence is a frequently observed health problem in women population. Major portion of women consider this as a part of being woman and getting older, so they don t seek medical help. Determining this problem and associated risk factors are crucial for patients who applied to the polyclinic. Therefore; resolving this situation, which has bad influence on sexual function and on life quality, will be easier. 10

GİRİŞ İdrar kaçırma hayatı tehdit eden bir problem olmasa da, herhangi bir yaştaki kadını etkileyen, sosyal yönü olan yaşam kalitesini olumsuz etkileyen multidisipliner bir olgudur. Yaşanan ıslaklığa bağlı olarak kadınlar çeşitli ruhsal sorunlar yaşayabilmekte ve bu rahatsızlıktan dolayı kendine olan güvenleri azalmakta, bir başkasına bağımlı olarak görmekte, günlük ev ve iş aktiviteleri, cinsel yaşamları olumsuz etkilenmekte ve sosyal ilişkileri kısıtlanmaktadır (1-8). İdrar kaçırma kadınlarda erkeklere oranla 2-3 kat daha fazla görülmektedir (9-11). İdrar kaçırma sıklığı yaşla birlikte artmakla beraber sadece yaşlı populasyonda değil genç ve orta yaşlı populasyonda da görülebilmektedir (12-19). Yapılan çalışmalarda idrar kaçırma prevalansı 20-59 yaş arasında %39.6, 42-50 yaş arasında %58.4 ve 65 yaş üstünde %30-60 arasında olarak bulunmuştur. Genel olarak idrar kaçırma prevalansının tüm kadınlar için %25 olduğu bildirilmektedir (12-15). Stres tip idrar kaçırma sıklığı %22.9, sıkışma tip idrar kaçırma sıklığı %2.8 ve karışık tip idrar kaçırma sıklığı %12.4 olarak saptanmıştır (20). İdrar kaçırmanın epidemiyolojik özellikleri tam olarak anlaşılamamakla beraber başlıca risk faktörleri; yaş, ırk, doğum yapmış olma, menopoz durumu, geçirilmiş cerrahi operasyon, artmış vücut kitle indeksi, sigara, kahve, alkol tüketimi ve idrar yolu enfeksiyonudur (17). Yapılan bazı çalışmalar doğumun uzun sürmesi, doğum esnasında epizyotomi açılması, normal vajinal doğum yapma, ikiz veya kilolu bebek doğumu gibi obstetrik travmaların idrar kaçırmada rol oynadığını göstermektedir (12,21-23). Skoner ve arkadaşları idrar kaçıran kadınlarda kürtaj olma durumunu yüksek olarak saptamışlardır (24). Ayrıca birinci ve ikinci derece akrabalarda idrar kaçırma öyküsünün olması (24) ve çocukluk dönemindeki gece idrar kaçırmalar yetişkin dönemdeki idrar kaçırma için risk faktörü taşıdığı bildirilmiştir (25-28). 11

Yine artmış mesane içi basıncına ve üretral sfinkter mekanizmasında yetmezliğe neden olan sürekli öksürük (29,30) ve mesane çıkım direncinde düşüşe, mesane içi basıncında artışa ve poliüriye neden olan ilaç yan etkileri de idrar kaçırma için birer risk faktörüdür (31-33). Çayan ve arkadaşları stres tip idrar kaçırması olan kadınlarda yaptığı bir çalışmada kadınların %44.8 inde cinsel fonksiyon bozukluğu tespit etmiştir (34). Yapılan çalışmalarda idrar ile ilgili şikayetler nedeniyle cinsel fonksiyon bozukluğu görülebilmektedir. Hatta her dört kadından birinde ilişki sırasında idrar kaçırma yaşanabilmektedir. İdrar kaçırma nedeniyle kadında özgüven kaybı, libido kaybı, anksiyete ve cinsel istekte azalma olabilir (31,35,36). İdrar kaçıran kadınların büyük bir çoğunluğu fiziksel, sosyal ve psikolojik sorun yaşamalarına karşın utanma, çekinme ve idrar kaçırmayı yaşlanmanın bir sonucu olarak görme nedeniyle doktora başvurmamaktadır (4,9,13,37). Bu çalışmada İstanbul Göztepe Eğitim ve Araştırma Hastanesi iç hastalıkları polikliniklerine dahili problemler nedeniyle başvuran kadınlardaki idrar kaçırma prevalansını, risk faktörlerini, idrar kaçırmanın cinsel fonksiyon ve yaşam kalitesi üzerine etkilerini saptamayı amaçladık. 12

GENEL BİLGİLER KADIN PELVİS ANATOMİSİ Pelvik organlara destek sağlayan bu anatomide; kemik pelvis, arkus tendinöz, endopelvik fasyayı oluşturan ligamanlar, pelvik diyaframı oluşturan kas grupları ve diğer fasyal yapılar vardır (38). PELVİK TABAN Pelvik tabana karşıdan bakıldığında önde simfizis pubis, arkada sakrum ve yanlarda iskiadik spinaların sınırladığı eşkenar dörtgen şeklindedir. Bu eşkenar dörtgenin ortasından geçen bir çizgi ile pelvik tabanı ön ve arka segmentlere ayırmaktadır (39). Pelvik taban anatomisi pasif ve aktif destek sağlayan yapılar olarak incelenebilir (Şekil 1). Pasif Destek Yapılar 1) Kemik Pelvis. Sakrum. Koksiks. İskium 2) Bağ Dokusu. Parietal fasya. Levator ani kasının tendinöz arkusu (ATLA= Arcus Tendineus Levatoris Ani) 13

. Pelvik fasyanın tendinöz arkusu (ATFP= Arcus Tendineus Fasciae Pelvis). Visseral fasya Aktif Destek Yapılar 1) Kaslar. Levator ani. Musculus iliococcygeus. Musculus Pubococcygeus (M. Puborektalis ve M. Puboviseralis) 2) Sinirler. Pudendal sinir (S2-4). Sakral plexus, Levator ani innervasyonu (S3, 4) ATFP: Arkus tendineus faysa pelvis PRM: Puborektal kas PCM: Pubokoksigeal kas PUL: Puboüretral ligaman USL: Uterosakral ligaman IS: Spina iskiadika Şekil 1. Pelvik Taban Yapıları 14

PASİF DESTEK YAPILAR Pelvik taban anatomisinde pasif desteği bağ dokusu ve kemik pelvis sağlar. 1)KEMİK PELVİS Tüm pelvik yapılara destek sağlamaktadır. Pubis, ilium, ischium ile sakrum ve koksiksten oluşan pelvisin çeşitli tipleri mevcut olup, kadınlarda en sık görülen jinekoid tip pelvistir. Jinekoid pelvis; ovoid olup, anterior-posterior çapı transvers çapından hafifçe kısadır. Pelvis yapısı gebelikte çok önemli olup, fetal baş angajmanına olanak sağlarken, kadınlarda da stres tip idrar kaçırma eğilimi oluşturabilmektedir. İç veya gerçek pelvis, iliumun kanatları altındadır pelvik çıkıma doğru bir huni şeklini almaktadır (38). 2)BAĞ DOKUSU Primer olarak elastin ve kollajen liflerinden oluşan polisakkarit bir yapıdır. Konnektif doku organlarda yapısal bütünlüğü sağlar, kasları çevreleyen fasyayı ve bağlanmasını sağlayan tendonları oluşturur (39). Değişen miktarlarda elastin, kollajen, fibroblastlar, düz kas hücreleri, nörovasküler ve fibrovaskuler elemanlardan oluşarak endopelvik fasya adını alan bu yapı, adventisyal tabakaları bir bütün olarak ifade etmektedir. Mesane, üretra ve vajinal destek bu fasya tarafından sağlanır (41,42). Stres tip idrar kaçırması olan kadınların fasyasında kollajen içeriğinin ve kuvvetinin daha az olduğu gösterilmiştir (43). Arkus Tendinöz: Pelvik yan duvarlarda pelvik taban kaslarının uzantıları obturator internus kasına tutunmaktadır. Bu kas pelvik kemiğe pelvik diaframın tutunmasında çatı görevi yapar ve pelvisin yan duvarını sararak küçük iskiyatik foramenden femurun büyük trokanterine girer. Obturator internus kasının fasyası arkus tendinöz olarak adlandırılır. Fibröz bant 15

yapısındaki arkus tendinöz, yanlarda proksimal üretra boyunca iskiyal çıkıntılara dek uzanır. Üstten bakıldığında pelvisin her iki yanında beyaz bir bant şeklinde görülen arkus tendinöz, yanlarda pelvik taban kas ve ligamanlarına tutunmayı sağlar (38). Pelvik Ligamentler: Üretropelvik Ligamentler: Yoğunlaşan levator fasyasıyla iki tabakadan oluşmaktadır. Birinci tabakayı periüretral fasya, ikinci tabakayı ise üretranın abdominal kısmını kaplayan levator fasyası oluşturur. Periüretral ve levator fasyasının yanlara doğru olan bu bağlantısı mesane boynu ve proksimal üretraya kritik bir muskulofasiyel destek görevi görür. Bu nedenle bu yapılar intraabdominal basınç artışında pasif kontinansın sağlanmasında önemlidir (44). Uterosakral ligament: Endopelvik fasyanın medial taraftaki segmenti olup, serviks ve anterior vajina hizasındadır. Sakruma doğru arkadan pelvik organları destekleyen bu ligamentler, uterus ile anterior vajinanın dışa ve aşağıya hareketini kısıtlamaya yardımcı olurlar (38). Puboservikal Fasya: Anterior vajinal duvarın derin kısmında mesane tabanında puboservikal fasya uzanmaktadır. Vajina ön duvarı ile mesane tabanı fasyalarının biraraya gelmesiyle oluşmuştur. Pelvik duvara bağlanan puboservikal fasyanın bu bölgede mesaneye olan desteğinin zayıflaması lateral sistosel defektine neden olur. Kardinal uterosakral bağ kompleksi ön tarafta puboservikal fasyanın orta kısmı ile birleşir. Bu orta hatta oluşabilecek bir defekten mesanenin fıtıklaşması santral sistosele neden olur (44). Kardinal Sakrouterin Bağ Yapısı: Uterusun her iki yanında bilateral, isthmus ve serviks hizasından başlayarak pelvis lateral duvarlarına uzanan pelvik fasyanın kalınlaşması şeklinde oluşan bir bağdır. Anterior vajina ile uterusu besleyen hipogastrik damarlar ve bunların anterior dalları ile uzanan fasyal lifleri içerirler. Uterosakral ligamentler ile birlikte, serviks ve anterior vajinanın elevasyon ve arkaya fîksasyonundan sorumlu olup östrojen etkisindedirler (38). Uterus ve vajina apeksine en önemli destek görevi gören bağdır (44). 16

Rektovajinal Septum: Rektum ile vajina anterior yüzleri arasında bulunan Douglas boşluğu aşağıya doğru rektovajinal septum olarak devam eden fasyal bir uzantı şeklindedir. Kardinal sakrouterin bağ oluşumuyla, proksimalde birleşerek posterior vajina apeksine destek oluştururlar (44). AKTİF DESTEK YAPILAR 1)KASLAR Levator ani kas grubu pelvik taban desteğin sağlanmasında en önemli etken olup, aktif destek oluşturmaktadır. Pelvisin gerçek muskuler yapısı olan bu kas; iliokoksigeus, pubokoksigeus ve puborektalis kaslarının biraraya gelmesiyle oluşmaktadır (45). İliokoksigeus kası anteriorde pubik kemiğe, laterallerde ATLA ya, posteriorda levator fasyaya ve koksikse bağlanır. Pubokoksigeus ise lateralde pubik ramusa tutunur; mesane, üretra, vajina ve rektumu sarar. Puborektalis iskial çıkıntının her iki yanından ve arkus tendinözün posterior kısmından kaynaklanıp, rektumun arkasında orta hatta iliokoksigeus ile birleşerek koksikse yapışır (Şekil 2). Puborektalis kası rektuma direkt mesane, üretra ve vajene indirekt destek sağlar (46). Şekil 2. Pelvik Kaslar 17

Pubokoksigeus kasından gelen bazı lifler, üretra çevresinde eksternal sfinktere katılıp, sonrasında rektumun laterali ve önünde birleşerek perineal yapıya katkıda bulunurlar. Stres halinde, rektus abdominus ve pubokoksigeus kaslarının eş zamanlı kasılmalarıyla artan basınç, abdominal boşluktan proksimal üretraya iletilerek kontinans sağlanır (38,47). Puborektalis kasının tonik kontraksiyonu ürogenital hiatusu kapatır böylece vajen posterior bir eğim kazanır, daha dar bir anorektal açı oluşur ve de horizontal bir levator tabaka oluşur (48). Puborektal kasın kontraksiyonu anorektal açıyı oluşturur (ortalama 80 derece; normal aralığı 60-105 derece) ve pelvik çıkımdaki basıncı azaltır. Puborektal kas tonusunu kaybederse ürogenital hiatus açılır, anorektal açı genişler ve levator tabakası sarkar. Pelvik organ prolapsusu olan hastalarda bu durum fizik muayene ile saptanabilir. İki çeşit kas lifi çizgili kaslarda bulunur; tip 1 (yavaş atımlı) ve tip 2 (hızlı atımlı). Levator ani kas grubu liflerinin çoğunluğu tip 1 olarak tonusun devamlılığını sağlar. Perianal ve periüretral kısımlarda ise tip 2 lifler mevcuttur. Tip 1 lifler sürekli tonusu oluştururlar. Ayakta durma aktiviteleri sırasında ürogenital hiatusun kapanmasını ve pelvik yapıların pasif bağ dokusu desteği üzerindeki yükünün azaltılmasını sağlar. Tip 2 lifler ise hapşurma veya öksürme gibi stres oluşturan durumlarda karın içindeki ani basınç değişimlerine hızlı yanıt veren liflerdir (49). 2)SİNİRLER Pelvik taban kasları inervasyonu sakral 2-4 ventral köklerden sağlanan pudendal sinir yolu ile olmaktadır. Sakral 3-4 motor sinir köklerinden levator ani kasının kraniyal yüzünün direkt olarak innerve olduğu da tanımlanmıştır. Alt üriner sistem lokal innervasyonu temel olarak parasempatik ve sempatik otonom sinir sistemi ile periferik somatik motor ve duyu sistemleri ile olmaktadır (50). MESANE Normal erişkin kadında kapasitesi 300-500 ml, kontrakte olabilen ve endopelvik fasya tarafından örtülü ekstraperitoneal bir organdır. Üst yüzü ve arka yüzeyinin üst 1-2cm lik kısmı peritonla örtülüdür. Pubik kemik ile sıkı komşuluk gösterir. Pubik kemik ile mesane 18

duvarı arasında adipoz doku, pubovezikal ligament, pubovezikal kas ve venöz pleksus yer alır. Mesanenin alt kısmı, alt uterin segment ve anterior vajinaya sıkıca bağlıdır (51-54). Mesane duvarı içten dışa doğru mukoza, submukoza, musküler tabaka ve seröz tabakadan oluşur. İç yüzü epitel doku ile kaplıdır. Mesanenin idrarla dolumu esnasında epitel kıvrımlar açılarak tek sıralı düz bir epitele dönüşür. Epitel dokunun altında ise trigonum bölgesinde sabitlenmiş elastik lifler bulunmaktadır (51-55). Musküler tabaka detrusor, trigon ve sfinkter kaslarından meydana gelir. Detrüsör kas, birbirini örgü şeklinde çaprazlayan liflerden meydana gelmiştir. Bu lifler iç ve dışta longitudinal, ortada sirküler olmak üzere belirgin üç tabaka oluşturmaktadır. Lifler birbirine parmaksı çıkıntılarla bağlıdır. Bu durum düzenli ve ilerleyici kasılmaların oluşmasında önemlidir. Mesane boynu doku tonusunu artırarak mesaneden idrar kaçışını önler. Detrüsör kas kontrakte olduğu zaman mesane boynu gevşeyip açılır. TRİGON Mesane tabanında üçgen şekline benzer bir bölgedir. Üst arka köşelerinde üreterlerin açıldığı kısım, ön alt köşesinde üretranın açıldığı ostium üretra internum yer alır. Trigonumun düz kasları üreter düz kaslarının uzantısıdır. Önde üretranın düz kaslarıyla devam etmektedir. Yapı ve fonksiyon olarak mesaneyi oluşturan detruüör kasından farklılık göstermektedir (51,56,57). Trigonun başlıca fonksiyonları: 1. İdrar depolama fazında idrar çıkışını engellemek, 2. İşeme esnasında huni şeklini alarak mesanenin boşaltımını kolaylaştırmak, 3. İşeme esnasında veziko üreteral reflüye engel olmaktır. ÜRETRA Kadın üretrası ortalama 4 cm uzunluğunda ve 6 mm çapındadır (56,57). Üretranın 2/3 lük proksimal kısmı mesane epiteli, 1/3 lük distal kısmı ise yassı epitel ile örtülüdür. Yassı epitel ile örtülü olan kısmı östrojenin etkisi altındadır (51). Üretral mukoza altında 19

zengin ven ağları ve elastik lifler bulunmaktadır. Üretra istemsiz olarak çalışan düz kas liflerinden oluşmuş içte longitudinal ve dışta sirküler seyir gösteren iki kas tabakasından oluşmuştur (58). Üretranın mesane ile birleşim yerinde fizyolojik iç sfinkter olarak da adlandırılan internal üretral sfinkter yer alır. Bu kısımdaki kas liflerinin detrüsör liflerinin devamını oluşturduğu kabul edilmektedir. İnternal üretral sfinkter, pasif üriner kontinansta önemli rol oynar. Mesane dolumu sırasında internal üretral sfinkter tonusu giderek artar. Böylece üretral basıncın, intravezikal basıçtan daha büyük olması sağlanır, idrar kontinansı elde edilir (53,55). Bu bölgedeki fonksiyon bozukluğu kadınlarda mesane boynunun açılmasına sebep olur. Bunun tam olarak önemi bilinememekle birlikte stres tip idrar kaçırması olan kadınlarda bu problemle sık karşılaşılmaktadır (59). Üretranın 1/3 orta bölümünde istemli olarak çalışan, çizgili kas yapısında olan, kontinansı sağlamada ve istemli işemede önemli olan eksternal sfinkter yer alır. Eksternal üretral sfinkter, proksimalde sirküler bant yapısındaki kas, orta kısımda kasın vajinal duvara bağlandığı üretrovajinal sfinkter ve en distal kısımda da perineal membrana bağlanan kompressor üretra olmak üzere üç farklı yapı içerir. Üretranın proksimal ve orta kısmında bulunan sfinkter üretra kasları pelvik sinirle uyarılır. Bu kaslar tip 1 liflerden oluşmuştur ve istirahat sırasında üretra tonusundan sorumludur. Kompressor üretra ve üretrovajinal sfinkter kasları pudental sinirle uyarılır. Bu kaslar tip 2 liflerden oluşmuştur. Bu kaslar abdominal basınç artışı esnasında kontrakte olarak üretral basınç artışını güçlendirir. Kadın üretrasında kontinansı sağlayan kas mekanizmalarına ek olarak üretrovezikal açının da önemi vardır. Üretranın, mesane posterioruyla oluşturduğu açıya üretrovezikal açı denir. Normalde 90-120 derecedir. Bu açının azalması veya tersine dönmesi ile stres tip idrar kaçırma gelişebilmektedir (59). Puboüretral ligament, kollojen bağ dokusu ve düz kas liflerinden oluşmuştur. Os pubisin alt kenarlarından kalkan ve üretranın ortasına kadar uzanan kısmı önem taşımaktadır. Bu kısım üretranın normal pozisyonunu korumasını sağlamaktadır (60,61). ALT ÜRİNER SİSTEM NÖROFİZYOLOJİSİ İnsanlar, idrar kontrolü olmadan doğar ve idrar kotrolü zamanla kazanılır (62). Alt üriner sistem nörolojik kontrolü periferik, somatik ve otonom sinir sistemini de içine alan 20

lokal innervasyon ile olmaktadır. Bu sistem, Otonom Sinir Sistemi tarafından innerve edilmesine karşın beyin sapı, serebral korteks ve serebellumda yerleşik, merkezi sinir siteminin kontrolü altında çalışan nadir organlardan oluşmuştur (63). MERKEZİ SİNİR SİSTEMİ Beyin ve medulla spinalis fonksiyonlarını kapsar. Serebral Korteks: Superior frontal lob ve parasentral lobül mesane fonksiyonlarında görev alır. Bu bölgeler detrüsör kas üzerinde inhibitör etki gösterir. Serebellum: Merkezi sinir sisteminin diğer bölgelerinden gelen uyarılara modulatör etki yapar. Mesane ve pelvik tabandan gelen uyarıları alır. Buradan çıkan efferent impulslar pelvik taban tonusunun sürdürülmesinde, detrüsör ve ürogenital sfinkterin koordinasyonunda önemlidir (60,63,64). Pons (Beyin Sapı): Ön bölgesinde pontin işeme merkezi olarak adlandırılan bölge mesaneye giden impulsların çıkış bölgesidir. Pons işemeyi uyarıcı etkiye sahiptir. Zarar görmesi kalıcı idrar zorluklarına neden olur (60,63,64). Medulla Spinalis: Spinal kord, normal mesane fonksiyonlarında temel oluşturur. Mesane ile beyin arasında iletişimi sağlar. Spinal sinirler, periferik sinir sistemindeki afferent ve efferent liflerle temas eden parçalara sahiptir. Spinal işeme merkezi, S2-4 segmentinde bulunur. Mesanenin motor innervasyonu bu bölgeden yapılır. Pelvis, periüretral ve anal sfinkter çizgili kasların motor innervasyonu da bu bölgeden olmaktadır (63,65). PERİFERİK SİNİR SİSTEMi Bu sistem alt üriner sistem açısından değerlendirildiğinde; otonom sinir sistemi ve somatik refleks yoldan oluşur. 21

OTONOM SİNİR SİSTEMİ Birbirine karşıt fonksiyon gösteren sempatik ve parasempatik bölümlerden oluşur (63). 1. Sempatik Sinir Sistemi: Sempatik sinir lifleri T10-L2 segmentlerindeki gri cevherin intermediolateral kolonundaki hücrelerinden orijin alır. Spinal korda yakın olarak yerleşmiş lomber paravertebral sempatik ganglionda sinaps yaptıktan sonra hipogastrik sinir yoluyla mesane ve üretradaki reseptörlerle sinaps yapar. Sempatik sinir sisteme ait nörotransmitter (noradrenalin), alfa ve beta olmak üzere iki tip reseptör üzerine etki eder. Alfa adrenarjik reseptörleri, üretra ve mesane tabanı düz kaslarında kontraksiyon yapar. Mesanenin dolumu sağlanır. Beta adrenarjik reseptörler ise mesanenin dolumu sırasında detrüsör kasında relaksasyona neden olur (Şekil 3). Mesane beta adrenarjik, üretra ise alfa adrenarjik organdır (63,66). Şekil 3. Sempatik Sinir Sistem Fonksiyonu 2. Parasempatik Sinir Sistemi: Mesaneye gelen parasempatik sinir lifleri S2-4 segmentlerindeki kolumna intermediomedialisten çıkar ve pelvik sinir ile mesaneye gelir, mesane duvarında sinaps yapar. Buradan çıkan postganglionik lifler detrüsör kasına ulaşır. Parasempatik sistem mesanenin motor kontrolünü (kontraksiyon ve boşalma) sağlar. Parasempatik sinirlerin stimülasyonu ile sinir uçlarından asetil kolin salgılanır ve mesanedeki kolinerjik reseptörler uyarılır. Bu uyarılma ile detrüsör kas kasılır, internal sfinkter gevşer ve 22

mesanenin boşaltım fonksiyonu gerçekleşir (Şekil 4). İnternal sfinkterin gevşemesi parasempatik stimülasyonun norepinefrin salınımını inhibe etmesiyle oluşur (63,65,66). Şekil 4. Parasempatik Sinir Sistem Fonksiyonu SOMATİK SİNİR SİSTEMİ Eksternal sfinkter ve pelvik taban kaslarının bir kısmı sakral spinal segmentlerden çoğu nervus pudentalis yoluyla gelen somatik sinir lifleriyle innerve olur. Somatik uyarı, üretra çevresindeki çizgili kaslar dahil pelvik taban kaslarında tonusu korumaya çalışır. Sinir Tipi-Fonksiyon: 1. Parasempatik Mesane kontraksiyonu Sfinkter gevşemesi 2. Sempatik Mesane relaksasyonu (β adrenerjik) Mesane relaksasyonu (parasempatik tonusün inhibisyonu) Mesane boynu ve üretral kontraksiyon (α adrenerjik) 23

3. Somatik (Pudental) Pelvik taban kas kontraksiyonu KONTİNANS MEKANİZMASI Alt üriner sistemin fonksiyonu primer olarak refleks aktivite ile belirlenir. Çocuklarda doğumla birlikte idrar kaçırma görülür. Zamanla santral sinir sistemi ve tuvalet eğitimi ile refleks aktiviteler gelişir, istemli olarak aktive ya da inhibe etme yeteneği kazanılır (67). Normal üriner kontinans mekanizmasında, santral ve periferik sinir sistemi kontrolü, mesane duvarı, detrüsör kas ve bağ doku gibi anatomik yapıların normal olması gerekir. Birçok nöral refleksin etkileşmesine bağlı kompleks süreçte bu yapıların herhangi birindeki disfonksiyon, alt üriner sistem fonksiyonları olan depolama ve boşaltım aşamasında aksamalara neden olur (61). Buradan da anlaşıldığı gibi kontinans mekanizması iki aşamada gerçekleşir. DEPOLAMA FAZI Dolum fazında üriner kontinansın sağlanması için üretra içi basıncın (ÜİB) her zaman mesane içi basınçtan (MİB) yüksek olması gerekir. Böylece MİB nin ÜİB den çıkarılması ile hesaplanan üretral kapanma basıncı (ÜKB) pozitif değerde tutulur. İstirahat sırasında ÜİB nin oluşumunda primer olarak internal ve eksternal sfinkter yapılar ile üretral duvar elastikiyeti ve vaskülaritesinin önemi vardır. İstirahat anında mesane içi volümdeki büyük artışlara rağmen MİB de minimal değişiklikler oluşur. Mesane akomodasyonu olarak bilinen bu durum, mesane duvarının pasif viskoelastik özelliği ve istemli kontrol ile detrüsör kasının relaksasyonu sonucu gelişir. Pelvik taban anatomisi ve idrar kaçırma konusunda yapılan çalışmalar, karın içi basıncın artmasına neden olan stres durumlarında üriner kontinansın devamı için mesane boynu ve proksimal üretranın retropubik pozisyonda olması gerektiğini belirtir. Bunun için ürogenital diaframın anatomik sağlamlığının yanında stres anında kasılıp bu diyaframı 24

gererek mesane boynu ile proksimal üretrayı eleve eden levator ani kasının da fonksiyonel olması gerekir. Üriner kontinansın sağlanmasında üretra ve periüretral dokuların innervasyonu da önemlidir. Mesanenin dolması ile mesane boynu ve üretradaki düz kas tabakasında bulunan β adrenerjik reseptörlerin uyarısı ile periferik akış rezistansi artar. Aynı zamanda efferent pudental sinirin aktivasyonu ile pelvik diyafram ve ürogenital sfinkterin, istemli ve refleks stimülasyonla kontrakte olması sağlanır. Mesanede idrar dolmaya başladığında mesane gerginliği artar. Detrüsör ve trigon kas gerilmesiyle pelvik taban ve perineden kaynaklanan uyarılar sakral işeme merkezine ulaşır. Mesaneda idrar 200 ml ye ulaşınca ilk idrar hissi ortaya çıkar. Bu sırada üretra içi basınç mesane içi basınçtan yüksektir. İdrar miktarı 350-500 ml ye gelince mesane maksimal kapasiteye ulaşır. Ancak mesane içi basınç üretra içi basınçtan düşüktür. İdrar hissi artmıştır. Uygun zaman ve yer bulana kadar idrar tutulmaya çalışılır (62,63). İŞEME FAZI Mesane içinde 300-400 ml idrar biriktiğinde intravezikal basınç artmıştır. Bu durum idrar yapma hissini uyarır ve işeme başlatılır. Öncelikle pelvik taban ve üretra çizgili kaslar gevşer, üretral basınç azaltılır. Sonra detrüsör kas kontrakte olur ve mesane içi basınç artar. Detrüsör ile birlikte üretral düz kaslar da kontrakte olur ve üretranın genişlemesi sağlanır. Mesane boynu ve proksimal üretra huni şeklini alarak aşağı iner ve idrar akışı kolaylaşır. Mesane üretra aksına doğru eğilir, üretravezikal açı düzleşir ve idrar akışı başlar. İşeme fazı sonlandığında pelvik taban ve üretral çizgili kaslar kontrakte olur. Mesane boynu simfisiz pubise doğru yükselir. Üretral basınç artar. Refleks olarak β adrenerjik sempatik reseptörler detrüsör kasını gevşetir. Siklus yeniden başa döner. Spinal işeme merkezinin istemsiz inhibisyonu ile depolama fazı yeniden başlar (60-63). 25

İDRAR KAÇIRMA PREVALANSI Toplum içerisinde idrar kaçırma prevalansına yönelik yapılacak epidemiyolojik çalışmalar, gereksinim duyulacak tedavi ve bakım hizmetlerin sunulabilmesi, tıbbi ve mali önlemlerin belirlenebilmesi açısından önemlidir. Günümüze kadar yapılan prevalans çalışmalarından elde edilen sonuçlar, idrar kaçırmanın tanımlanmasındaki güçlükler nedeni ile birbirinden farklılık göstermektedir. Bu duruma ek olarak toplumun özellikleri, çalışma şekli, klinik özellikler ve kullanılan metodlar da prevalans oranlarını etkilemektedir. İdrar kaçırma kadınlarda erkeklere oranla daha fazla görülmektedir; 60 yaş altında 4 kat, 60 yaş ve üzerinde 2 kat daha fazla olduğu belirtilmektedir (9,29). Amerikada 10-12 milyon yetişkin insanda idrar kaçırma problemi olduğu saptanmıştır (29). Thom, idrar kaçırma prevalansını araştıran 21 çalışmayı incelemiş ve prevalans değerinin %5-%55 oranları arasında değiştiğini belirtmiştir (68). Fontl 1999 yılında 15-64 yaş grubunda yapmış olduğu çalışmada %10 dan %30 a kadar değişen prevalans hızı saptamıştır (69). Moral ve arkadaşları 15 yaş ve üstü 1053 kadın üzerinde yapmış oldukları çalışmada %20.8 inde stres tip ve % 16.3 ünde sıkışma tipi idrar kaçırma tespit etmişlerdir (70). İdrar kaçırma prevalansı yaşla birlikte artış göstermektedir. 20-59 yaş grubundaki kadınlarda prevalansı %39.6 iken 60 yaş ve üzeri kadınlarda %56 ya kadar yükselmektedir (37). Genel olarak kadınların tümü için idrar kaçırma prevalansının %25 olduğu kabul edilmektedir (4-8). Ülkemizde idrar kaçırma prevalansını belirlemek amacıyla sınırlı sayıda çalışma bulunmaktadır. Turan ve arkadaşları, Ankara bölgesinde 18-44 yaş arası 1250 kadında yaptıkları çalışmada idrar kaçırma prevalansını %24.5 olarak bildirmişlerdir. Aynı çalışmada idrar kaçırmanın yaşla birlikte arttığı, en düşük 18-24 yaş arasında (% 12), en yüksek ise 40-44 yaş arasında (%29) olduğunu saptamışlardır (71). Öztaç 20 yaş ve üzeri kadınlarda yaptığı çalışmada 20-29 yaş arasında %9.6 oranında olduğunu, 70 yaş ve üstü kadınlarda prevalansın %40 a kadar yükseldiğini bulmuşlardır. Aynı çalışmada kadınların %42.9 unda stres tip, %27.3 ünde sıkışma tipi ve %29.8 inde karışık tip idrar kaçırma şikayetleri olduğu tespit edilmiştir. Güneş ve arkadaşları 20 yaş ve üzeri 459 kadında yapmış oldukları çalışmada idrar 26

kaçırma prevalansını %49.7 olarak bulmuşlardır. Kadınların % 41.2 sinde stres tip, %24.3 ünde sıkışma tipi ve %34.6 sında karışık tip idrar kaçırma şikayeti olduğu saptanmıştır (72). İDRAR KAÇIRMANIN RİSK FAKTÖRLERİ 1. Yaş ve Cinsiyet: İdrar kaçırma kadınlarda erkeklere oranla 2-3 kat daha fazla görülmektedir (9-11). Prevalans yaşla birlikte artar. Bu nedenle birçok kadın idrar kaçırma bir hastalık olarak değil, yaşlılığın doğal bir parçası olarak kabul eder. Yaşlanmayla birlikte mesane kapasitesinde, idrar akım hızında ve idrar yapmayı erteleme yeteneğinde azalma olur. Nörolojik, ürolojik, renal problemler, azalmış hareketlilik, ilaç kullanımı, östrojen eksikliği, diyabet ve idrar yolu enfeksiyonu gibi durumlar da idrar kaçırma gelişimine zemin hazırlar (13,56,73,74). Milson 17 adet epidemiyolojik çalışmayı incelemiş ve prevalansın yaşla birlikte doğru orantılı olarak arttığını bildirmiştir (75). Malon yaşlı kadınlarda işeme sonrası rezidü idrar miktarında artış, idrar akım oranında ve mesane kapasitesinde azalma olduğunu saptamıştır (76). Kondo ve arkadaşları 1105 Japon kadın üzerinde yapmış oldukları çalışmada stres tip idrar kaçırmanın 50 li yaşlardan sonra azaldığını, buna karşın sıkışma tipi idrar kaçırma insidansının yaşla birlikte arttığını tespit etmişlerdir (77). İdrar kaçırma genç yaşlarda da görülmektedir. Walin 17-25 yaş arası sağlıklı 4211 öğrencide yaptığı araştırmada %51 inde kaçırma tespit etmiştir. %16 sında kaçırmanın günlük yaşamı etkilediğini saptamıştır (78). 2. Irk: İdrar kaçırma prevalansı genetik yapı ile ilişkilidir. Epidemiyolojik çalışmalar ırkın idrar kaçırma gelişiminde rol oynadığını, Çinli, Zenci ve Eskimo lu kadınlarda prevalansın daha düşük olduğunu göstermiştir (13,56,73,74). 3. Seks Hormonları: Üriner sistem, embriyolojik olarak aynı kökenden gelişen genital organlarla yakın ilişki içindedir. Gebelik ve menopozal dönemde genital sistemde gelişen anatomik ve fonksiyonel değişiklikler alt üriner sistem fonksiyonunu da etkilemektedir. Alt üriner sistemin kas dokuları (pelvik taban kas) ve vasküler (vajina-üretramesane) yapılarında östrojen reseptörleri yer alır. Menopozla ilişkili olarak over fonksiyon yetersizliği, östrojen üretiminde azalma ve dokularda gelişen atrofik değişiklikler sonucu 27

dizüri, nokturi, sıkışma ve idrar kaçırma gibi üriner semptomların görülme sıklığı artar (68,73,79). Gebelik döneminde progesteronun etkisiyle mesane kapasitesi, kompliyansı ve damarlanması artar. Üretranın ve mesanenin kas tonusu azalmaktadır. Bu değişiklikler menstrual siklusun luteal fazında gözlenmiştir. Gebeliğin ilerleyen haftalarında uterus mesaneye baskı yapar. Bunun sonucunda sık idrara gitme ve stres tip idrar kaçırma görülebilir (80,81). Literatürde, gebelik esnasında idrar kaçırma prevalansı %30-59 arasında olduğu bildirilmektedir. Gebelikte ortaya çıkan kaçırma, genellikle doğumdan sonraki haftalarda kaybolmaktadır (82). Bennes ve arkadaşları postmenopozal dönemde östrojen ve progesteron alan kadınlar üzerinde yapmış oldukları çalışmada, özellikle progesteron alan kadınlarda stres tip idrar kaçırma semptomlarının kötüleştiği ve pozitif ped testi insidansının arttığını tespit etmiştir (83). 4. Doğum: İdrar kaçırma gelişiminde gebelik, doğum, parite, doğum şekli, çoğul gebelik ve iri bebek doğumu gibi çok sayıda obstetrik risk faktörü vardır. Bu faktörlerin idrar kaçırma sıklığını artırdığına dair araştırma sonuçları çelişkilidir. Bazı çalışmalarda, vajinal doğumu takiben sinir hasarı ve pelvik taban kaslarda güç kaybı-zedelenme geliştiği, postpartum dönemde kas fibrillerinde değişiklik olduğu saptanmıştır (12,21,84,85). Sinir hasarının forseps kullanımı, vakumla çekme veya fazla doğum ağırlığı nedeniyle pudental sinir hasarına neden olduğu bulunmuştur (21,22,86). Yapılan çalışmalarda sezaryen ile doğum yapan kadınlarda benzer hasarların görülmediği ve normal doğum yapanlara göre daha güçlü pelvik taban kaslarına (PTK) sahip oldukları belirlenmiş, idrar kaçırma insidansının daha düşük olduğu saptanmıştır (21,61,74). Victurp ve arkadaşları yapmış oldukları çalışmada vajinal doğum esnasında açılan epizyotomi ile erken dönemde gelişen stres tip idrar kaçırma arasında önemli ilişki olduğunu belirlemişlerdir (87). Öztaç yaptığı çalışmada idrar kaçırma sıklığı ile parite arasında doğrudan ilişkinin olduğunu ve doğum sayısı arttıkça idrar kaçırma görülme sıklığının da doğrusal olarak arttığını bulmuştur. Aynı çalışmada vajinal yolla doğum yapanlarda idrar kaçırma görülme oranı %29, sezaryen ile doğum yapanlarda idrar kaçırma görülme oranı %14.5 olarak tespit edilmiştir. Vajinal doğum sonrası üretral basınç profili incelemelerinde (UPP) maksimal üretral kapanma basıncı ve maksimal üretral basınç düşük, fonksiyonel üretra uzunluğu kısa bulunmuştur. Sezaryen ile doğum yapanlarda bu değişikliklere rastlanmamıştır (74). 28

Literatürdeki bazı çalışmalarda ise paritenin kaçırmayı etkilemediği tespit edilmiştir. Folspang ve arkadaşlarının yapmış olduğu çalışmada idrar kaçırma prevalansı nulliparlarda, multiparlara göre düşük bulunmuş ancak 1, 2 veya 3 vajinal doğum yapan kadınlarda idrar kaçırma prevalansında farklılık tespit edilmemiştir (85). Skanner ve arkadaşları yapmış oldukları çalışmada parite ile kaçırma arasında ilişki bulamamıştır (24). 5. Bağ Dokusu: Pelvik taban çeşitli tipteki kollajenden oluşmaktadır. Tip 1 kollajen kalın ve sert fibrillerden oluşmuştur. Tip 3 kollajen ince, zayıf ve izole fibrillerden meydana gelmiştir. Keane ve arkadaşları ürodinamik incelemeyle stres tip idrar kaçırma varlığı saptanmış ve hiç doğum yapmamış 30 kadın hastaya periüretral biopsi yaparak tip 1 ve tip 3 kollajen miktarlarını incelemiştir. Sonuçta tip 1 ve tip 3 kollajen miktarlarını karşılaştırdıklarında tip 1 kollajen miktarını düşük olarak bulmuşlardır. Aynı zamanda kaçırması olan kontrol grubuna göre gerçek stres tip idrar kaçırması olan grupta total kollajen miktarını daha düşük bulmuşlardır (88). Yapılan çalışmalarda pelvik taban yetmezliği ve stres tip idrar kaçırma olan kadınlarda, olmayanlara göre bağ dokusundaki kollajen oranlarında düşme olduğu ve bu düşmenin kaçırma üzerinde etkili olduğu gösterilmiştir (74,89). 6. Sigara, Obesite ve Kronik Konstipasyon: İntrabdominal basıncın kronik olarak artışına neden olan her durum idrar kaçırma gelişimi veya artışı için risk faktörü oluşturmaktadır. Obezite, kronik konstipasyon ve sigara kullanmanın stres tip idrar kaçırma için predispozan faktörler olduğu ileri sürülmektedir (2,74,90). Sigara kullanımına bağlı olarak mesane içi basıncı artar, kollajen sentezi azalır, östrojen seviyesi olumsuz yönde etkilenir. Sigara kullanımı ile birlikte şiddetli öksürmenin de etkisiyle sfinkterin anatomik ve nörolojik olarak fonksiyonu bozulur. Sigara içmenin idrar kaçırmanın bütün şekillerinin ortaya çıkmasında önemli bir rolü olduğu yapılan çalışmalarda bildirilmektedir (29,61,74,90,91). 7. Histerektomi: Histerektomi sırasında oluşan kas ve fasya hasarları, pelvik sinir ve pelvik destek yapısı yaralanmaları, vajinanın kısaltılması, trigonel yerleşimli mesane destek yapılarının çıkarılması ve cerrahi menopoz ya da östrojen eksikliği sonucu idrar kaçırma gelişebilmektedir (68,92). Brown ve arkadaşları 11 epidemiyolojik çalışmayı içeren 29

incelemelerinde, histerektomi geçiren kadınlarda idrar kaçırma sıklığını %40 olarak belirtmişlerdir (93). Virtanen ve arkadaşları ise yapmış oldukları çalışmada histerektomi sonrası idrar kaçırma ve cinsel problemlerin istatistiksel olarak önemli şekilde azaldığını bulmuşlardır (94). 8. Prolapsus ve Anterior Onarım: Dolu bir mesane üretro-vezikal bağlantı olarak karın içi yerleşim göstermektedir. Sistosel, rektosel, genital prolapsusu olan hastalarda bu bağlantı karın dışında yer alabilmektedir. Bunun sonucunda öksürme, hapşurma ve gülme gibi karın içi basıncın yükseldiği durumlarda mesaneye üretradan daha fazla basınç iletilmektedir. Bu durumda mesane içi basıncın üretra içi basıncı aştığı zaman idrar kaçırma görülmektedir (52). Genital prolapsus ile idrar kaçırma sık görülen şikayetler olup aynı hastada birlikte bulunabilmektedir. Rozenweig ve arkadaşları yaptıkları çalışmada ağır genital prolapsusu olan ancak idrar kaçırma semptomları olmayan kadınların %60 ında ürodinamik yöntemlerle gizli idrar kaçırmanın olduğunu saptamışlardır (95). Grady ve arkadaşları yaptıkları çalışmada sistoseli olan kadınların %30 unda yapılan ürodinamik tetkikler sonucunda mesane kasında instabilite olduğu, yapılan cerrahi onarımdan sonra 54 kadından 51 inde ortadan kaybolduğu saptanmıştır (30). 9. Abdominal Tümör: Abdominal tümörler intravezikal basıncı direk olarak arttırır. İntravezikal basıncın göreceli olarak artması üretral sfinkter kontrolünü göreceli olarak yetersiz hale getirir (65). 10. Radyoterapi: İnvaziv mesane kanseri için uygulanan radyoterapi sonrası fibrotik mesane hasarı ve kısmen denervasyonunun aşırı duyarlı hale dönüşmesi ile hastaların yaklaşık olarak %50 sinde sık idrara gitme ve sıkışma semptomları gelişmektedir (96). 11. Spinal Kord Yaralanmaları: Spinal kord yaralanmaları, multipl skleroz ve diyabetik nöropati gibi hastalıklar sinir sistemi hasarı yaptığı için pelvik bölgedeki sinir fonksiyonlarını bozabilmektedir (75,80,81). Spinal kord yaralanmalarında en sık detrüsör instabilite görülmektedir. 30

12. İdrar Yolu Enfeksiyonu: Mesane enfeksiyonları kadınlarda genellikle sık görülen problemlerdendir. Üriner sistem yapı ve fonksiyon bozukluğu, diyabet gibi çeşitli hastalıklar, uzun süreli veya geçici kateterizasyon, menopoz (östrojen eksikliği sonucu ürogenital flora değişir ve vajinal ph artar ), az sıvı alımı ve kontraseptif amaçlı kullanılan diyaframlar ağır ve tekrarlayan idrar yolu enfeksiyonlarına yol açmaktadır (65,74,81). Enfeksiyon mukozal inflamasyon oluşturmakta ve bu durumda istemsiz detrüsör kontraksiyonlarına yol açmaktadır. Yine enfeksiyon ajanlarının salgıladıkları endotoksinlerin alfa adrenerjik etkisi ile üretral sfinkterde yetmezlik geliştirebilmektedir. 13. İlaçlar: Üretra içindeki basınç daha çok üretra duvarında bulunan düz kasların tonusuna bağlıdır. Tonus aktivitesi alfa adrenerjik ajanlarla arttırılırken, beta adrenerjiklerle azaltılmaktadır. Hipertansiyon tedavisinde kullanılan ilaçlar alfa adrenerjik resptörleri bloke ederek proksimal üretrayı gevşetmekte, üretra sfinkter yetmezliğinin gelişmesine yol açmaktadır (52). İDRAR KAÇIRMANIN TİPLERİ SIKIŞMA TİPİ İDRAR KAÇIRMA (DETRÜSÖR İNSTABİLİTESİ) Uluslararası Kontinans Derneği (ICS), alt üriner sistem aktivitesi ile ilgili terminolojiyi yakın zamanda standardize etmiş ve 2002 yılında yayınladığı rapora göre sıkışma tipi idrar kaçırma, sıkışma hissinden hemen önce veya sıkışma hissi ile birlikte oluşan idrar kaybı olarak tanımlamıştır (97). Sıkışma tipi idrar kaçırma, sistometrinin dolma fazında hastanın inhibe etmek istemesine karşın spontan veya provokasyonla kontraksiyonlar gösteren mesane ya da detrüsör instabilitesi olarak adlandırılır. Mesane içi basınç, üretra içi basınçtan yüksek olduğu zaman ise kaçırma gelişir (55,80). Detrüsör instabilitesi olan hastalarda en sık karşılaşılan yakınmalar %78 oranında pollaküri, % 78 oranında sıkışma, %72 oranında nokturi, %71 oranında sıkışma tipi idrar kaçırma ve %64 oranında mesaneyi tam boşaltamama hissidir (59,98). Detrüsör instabilitesi, 10-50 yaş grubu arası kadınların %10-15 inde görülmektedir. 6 yaşından sonra nokturnal enüresisi olan çocuklarda insidansı %15 oranındadır. 1994 yılında 31

Danimarka da yapılan çalışmada erişkin kadın populasyonunun %17 sinde kaçırma olduğu tespit edilmiştir (62). Yaşlanma, medikal durum, hareketsizlik, duyu yollarındaki değişiklik, ilaç kullanımı, geçirilmiş abdomino-pelvik cerrahi, fonksiyonel ve psikolojik bozukluklar detrüsör instabilitesi gelişimine neden olan faktörlerdir. STRES TİP İDRAR KAÇIRMA Stres tip idrar kaçırma, detrüsör aktivitesi olmaksızın öksürme, gülme gibi intrabdominal basıncın arttığı fizik aktiviteler sırasında intravezikal basıncın maksimum üretral basıncı aşması sonucu gelişen istemsiz idrar kaçırma olayıdır (55,59,67,98). Stres tip idrar kaçırma fizyopatolojisinde iki önemli faktör rol oynar. Birincisi anatomik desteğin zayıflaması (%90 oranında), ikincisi internal sifinkter yetmezliğidir. Stres tip idrar kaçırma genellikle anatomik bozukluğa bağlı olarak görülmektedir (98). Kontinansın devam ettirilebilmesi için üretral ve pelvik anatomi intakt, periferik ve santral sinir sistemi kontrolünün düzenli olması gereklidir. Stres tip idrar kaçırmada, yetersiz üretral kapanma mekanizması ya da anormal üretral kapanma mekanizması ancak anatomik yapıların intakt olamamasından kaynaklanabilir (60,61,64). Stres tip idrar kaçırma doğum travması, histerektomi, östrojen eksikliği, pelvik denervasyon ve yaşlanmaya bağlı olarak sekonder de gelişebilir (61). Smith ve arkadaşları stres tip idrar kaçırma ve genital prolapsusu olan 105 kadında pubokoksigeus kasına iğne EMG uygulamışlar ve bu kadınların pubokoksigeus kasında parsiyel denervasyon bulguları kaydetmişlerdir (99,100). Stres tip idrar kaçırma nedenleri: 1. İntrabdominal basınç artışı Kronik konstipasyon Ağır kaldırma Abdomino-pelvik tümor Obezite 32

Kronik pulmoner hastalık 2. Üretral yetersizlik Üretral hipermobilite İntrinsik sfinkter hasarı Periüretral fibrosis Travma 3. Konjenital Kısa üretra Epispadias (61). KARIŞIK TİP İDRAR KAÇIRMA Stres tip ve sıkışma tip idrar kaçırma semptomlarının bir arada görüldüğü idrar kaçırma şekli olarak tanımlanır (53,59,65). Stres tip ve sıkışma tip idrar kaçırma belirtileri diğerine oranla daha rahatsız edici düzeyde olabilir. Karışık tip idrar kaçırma geriatrik populasyonda daha sık görülmektedir. TAŞMA TİP İDRAR KAÇIRMA Mesanenin aşırı dolması sonucunda belirli aralıklarla küçük miktarda istemsiz idrar kaçırılması durumudur (52,65). Bu tip kaçırmada detrüsör kasında kontraksiyon yoktur. Mesane içi basınç üretra içi basıncı geçtiği zaman idrar kaçırma meydana gelmektedir. Özellikle diyabetus mellitus, alt spinal kord yaralanmaları, radikal pelvik cerrahi ya da üretradaki obstruksiyon sonucunda oluşmaktadır (51,52,59,65). FONKSİYONEL TİP İDRAR KAÇIRMA Alt üriner sistem dışındaki faktörlere bağlı gelişen idrar kaçırma şeklidir. Çoğunlukla fiziksel ya da kognitif fonksiyonlardaki bozukluğa bağlı ya da depresyon, bağımlılık hissi gibi psikiyatrik sorunlar sonucunda oluşur (52,59). 33

İDRAR KAÇIRAN HASTANIN DEĞERLENDİRİLMESİ İdrar kaçırma her yaştaki kadını etkileyen, yaşam kalitesini bozan, sosyal ya da hijyenik sorun haline gelen bir hastalıktır. Bu nedenle hastalara en etkin, zararsız ve en ucuz tedaviyi verebilmek için detaylı ve doğru bir değerlendirmenin yapılması gereklidir. Hastaların değerlendirilmesi bu konuda yeterli bilgi ve beceriye sahip multidisipliner bir ekip çalışmasıyla sağlanır. 1. Anamnez: İdrar kaçırmanın sosyal ya da hijyenik bir sorun olup olmadığının belirlenmesinde ürojinekolojik değerlendirme içerisinde hasta öyküsünün önemli bir yeri vardır. Anamnezde demografik bilgiler ile İdrar kaçırma şikayetinin başlangıcı, şiddeti ve yaşam şekline olan etkisinin neler olduğu araştırılır. İdrar kaçırma patofizyolojisinde rol oynayabilecek genito-üriner faktörlerin belirlenmesi amacıyla ayrıntılı olarak obstetrik, jinekolojik ve ürolojik hikaye alınır. Ayrıca genito-üriner sistem dışı etkenlere yönelik olarak genel sağlık durumu, geçirdiği operasyonlar, medikal ve nörolojik hastalıklar ile kullandığı ilaçlar hakkında bilgi edinilmesi gerekir (61,65). Sigara ve kronik öksürüğe neden olan KOAH gibi solunum sistemi hastalıkları pelvik taban güçsüzlüğüne yol açtığından sorgulanmalıdır. Hastanın hareketliliği ve oryantasyonu değerlendirilmeli; sık idrara gitme, sıkışma ve noktüri gibi üriner semptomlar sorgulanmalıdır. Kaçırma epizodlarının sıklığı ve hastanın problemi hakkındaki düşüncesi de değerlendirilmelidir (61). Defekasyonda zorluk ve kronik konstipasyon perineal sinir ve pelvik tabanı travmatize ederek pelvik taban güçsüzlüğüne yol açtığından barsak alışkanlığı sorgulanmalıdır (101). 2. İşeme Günlüğü: Hastadan öykü alırken 24 saatlik bir idrar günlüğü tutması istenir. İdrar günlüğünde hasta aldığı çıkarttığı sıvı miktarını ve frekansını bir gün boyunca kaydeder. Ayrıca aldığı sıvının cinsini, kaçırma epizotlarını, işeme sıklığını ve idrar kaçırdığı andaki aktivitesini de saatleri ile birlikte kaydeder. Hastadan alınan bu günlük ile idrar volümü, işeme sıklığı, ne sıklıkta kaçırması olduğu ve idrar kaçırmayı artıran ve azaltan durumların ne olduğuna yönelik bilgiler elde edilir. Kontinant bir kişi için günlük işeme sıklığı gündüz 4-6 ve gece 1-2 arasındadır. Gündüz 7 den fazla idrara çıkma normal kabul edilmez (5,53,65,81). 3. Fizik Muayene: Hastaların genel sağlık durumu ve alt üriner disfonksiyonuna neden olabilecek nörolojik, endokrin, metabolik ve psikolojik sorunların belirlenmesi 34