Serebral Paralizi'nin (SP) literatürde bir çok tanimi vardir. Ancak çok genel anlamiyla bir tanim yapacak olursak, dogum öncesi, dogum sirasinda ya da dogum sonrasi herhangi bir nedenle beynin hasar görmesi sonucu olusan motor (ve bazi durumlarda mental) bozukluktur. SP adale tonusunda bozukluk, anormal postür (durus bozuklugu) ve bozuk hareket görünümüyle karsimiza çikar. SP gelisimsel bir bozukluktur. Motor fonksiyonlarda bozuklugun yaninda, duyu bozuklugu (sensory disfonksiyon), nistagmus, strabismus (gözde kayma, titreme gibi bozukluklar), zeka geriligi (mental retardasyon), davranis bozukluklari, ögrenme güçlükleri, dil-konusma bozukluklari ve agiz-dis problemleri de görülebilir. SP'nin tanimi ve tedavisinde önemli bir arastirmaci fizyoterapist olan Bobath, SP'yi "henüz gelismemis beyinde ortaya çikan lezyonun santral (merkezi) sinir sistemi olusumunu etkilemesi" olarak tanimlamaktadir. Beyinde motor bölgenin (kol-bacaklarin tam kullanimi, yürüme, yemek yeme, merdiven çikma gibi günlük yasami sürdürmeye yarayan hareket yetenegini saglayan beyin bölgesi) gelisimi 7-8 yaslarinda tamamlanir. Hamilelik döneminin baslangicindan 7-8 yaslarina kadar beyinde olusabilecek herhangi bir problem bu bölgenin fonksiyon bozuklugu olarak karsimiza çikar. Ortaya çikan tablo ise Serebral Paralizi olarak adlandirilir. SP'de beyin hasari ilerleyici degildir. Fakat ortaya çikan sorun ömür boyu devam eder. SP'nin görülme sikligi hakkinda çok net bilgiler olmamakla birlikte, ABD'de ölçülen oranlar dünya geneli için bir kiyaslama olanagi verebilir; Amerika Serebral Paralizi Dernegi'nin verilerine göre, ABD'de toplam nüfusun % 0.2'si (1000'de 2) SP'li. Buna göre ABD'de yaklasik 1.000.000 SP'li var. Bu rakama her yil 5000-7000 bebek ekleniyor. Ülkemizde ise bu konuda yeterli ve güvenilir bir istatistik olmamakla birlikte, toplam nüfus içerisindeki SP'li oraninin %o 1.66 (600'de 1) oldugu tahmin edilmektedir. Buna göre Türkiye'de yaklasik 700.000 SP'li bulunmaktadir. Türkiye'de oranlarin fazla olmasi akraba evlilikleri, hamilelik döneminde geçirilen hastaliklarin fazla olmasi ve bakim sartlarinin yetersizligi, dogum sartlarinin olumsuzlugu, bebek bakim hizmetlerinin yetersizligi, ilk çocukluk yillarinda bebeklerde bulasici ve atesli hastaliklarin fazlaligi ve beslenme yetersizligi gibi nedenlere baglanmaktadir. 1/7
SP nasil erken teshis edilebilir? SP li vakalarda fizik tedavi ve rehabilitasyonun basarisi için erken teshis çok önemlidir. Aileler bebegin gelisiminde en ufak bir gecikme ya da sapma gördügünde, ya da asagidaki belirtileri gözledikleri durumda derhal doktora basvurmalidirlar. SP nin habercisi olabilecek erken belirtiler: 1 aylik bebekte; Sürekli aglama Emme bozuklugu Israrli ve sürekli kusma Çevresinden gelen uyarilara cevap vermeme Havale (Konvülzyon) 2 aylik bebekte (yukaridakilere ek olarak); Bulunmasi gereken reflekslerin kaybi Kaslarda asiri sertlik ya da gevseklik 3 aylik bebekte; Gözde kayma, titreme Bebegin sirtüstü, bas ve topuklar üzerinde yay gibi sert bir sekilde durmasi Bebegin gülmemesi, annenin yüzüne bakmamasi 4 aylik bebekte; Bas kontrolünün olmamasi Gözde odaklasmanin saglanamamasi Elin ya da ellerin bes parmak içte kalacak sekilde yumruk halinde tutulmasi Kaybolmasi gereken reflekslerin devam etmesi 8 aylik bebekte; Dönme ve oturma aktivitelerinin olmamasi El-göz koordinasyonunun yoklugu Tekme atarken iki bacagin da itilmesi Bebegin bacaklarini uzatarak oturdugu pozisyonda vücudunun öne egilmesi, bacaklarin birbiri üzerine binmesi 10 aylik bebekte; Emeklemenin olmamasi ya da her iki ayagin birden çekilerek, siçrar tarzda emekleme Ayaga kalkmada zorluk Ismi ile çagrilinca tepki vermemesi Agizdan salya akmasi Verilen yiyecegi agzina almamasi ya da agzina götürememesi 1 yasindaki bebekte; Tutunarak yürüyememesi 2/7
Parmak ucuna basarak yürüme SP ye yol açan nedenler Dogum öncesi, dogum sirasinda ve dogum sonrasi nedenleri su sekilde siralanabilir: Dogum öncesi nedenler: Genetik durumlar Hamilelik döneminde geçirilen enfeksiyonlar (Rubella, herpes). Fetal anoksi (Bebegin anne karninda oksijensiz kalmasi; beyin kanamasina neden olur.) Plasentanin gelisim bozuklugu ya da erken ayrilmasi Rh uyusmazligi (eritroblasis fetalis, hemolitik anemi, hiperbilurunemi) Metabolik hastaliklar (diabetes mellitus, hamilelik toksemisi) Gelisimsel bozukluklar (vasküler ya da iskelet yapida) Beslenme bozukluklari, sigara, alkol ya da madde bagimliligi Annenin enzim veya L-Dopa tedavisi görmesi Akraba evlilikleri Annenin aldigi ilaçlar (Zorunlu hallerde, doktor kontrolü disindakiler) Hamileligin erken döneminde geçirilen tibbi müdahaleler Dogum sirasinda olusan nedenler: Zor dogum (Anoksi), plasentanin erken ayrilmasi, plasenta previa, uzayan dogum. Ilaç sedasyonuna bagli asfiksi nedeniyle beyin kan damarlarinda kompresyon ve yirtilma Prematüre (erken dogum), postmatüre (geç dogum) Kordon komplikasyonlari Gelis anomalileri (makat dogum, ayaktan gelis) Forseps ya da vakumla dogum Dogum sonrasi (post-natal) nedenler: Düsük dogum kilosu Vasküler hadiseler ve intrakranial hemoraji Kafa travmasi Ensefelopati Toksik durumlar Kardiak arreste (kalp durmasina) bagli anoksi Nöbetler (Konvülzyon, epilepsi) Tümör Viral ve bakteriyal beyin enfeksiyonlari Sarilik (Hiperbilirunemi) Menenjit 3/7
SP'li çocugun tedavi ve rehabilitasyonu SP, tibbi ve medikal yaklasim(1) ve rehabilitasyon yaklasimi(2) olarak iki yönlü ele alinmalidir. Tibbi ve medikal yaklasim: Teshisle baslar. SP teshisi Pediatrik Nörolog basta olmak üzere, ilgili hekimler tarafindan konulur. Teshiste yardimci olmak üzere EEG (Elektro Ensefalografi), EMG (Elektro Myografi), SEP (Somatosensoryel Evok Potansiyel), VEP (Visuel Evok Potansiyel), MR (Magnetik Rezonans) gibi ileri tetkiklerden yararlanilabilir. SP'li hastada direk SP'ye yönelik etkin bir ilaç yoktur. Ancak hastalikla seyreden konvülzyon (havaleler) ve epilepsi için yaygin sekilde ilaç kullanilmaktadir. Bunun yaninda kaslardaki asiri sertligi önlemek için de bazi ilaçlar kullanilmaktadir. Rehabilitasyon yaklasimlari: SP'li çocukta bir çok sorun bir araya gelerek aile ve çocuk için yasami güçlestirir. Bu nedenle problemlerin iyi bir sekilde tanimlanmasi çok önemlidir. Ancak bilimsel ve bilinçli yaklasim SP'li çocugun daha bagimsiz bir yasama kavusmasini saglayabilir. SP'li çocugun klinik tablosu, SP'nin nedenine, lezyonun siddetine, sekline ve diger komplikasyonlarin olup olmadigina bagli olarak çocuktan çocuga farklilik gösterir. Bu nedenle her çocugun tedavi ve rehabilitasyon programi farkliliklar içerir. SP'li çocuklarda görülen problemlerin en aza indirilmesi ve onlarin topluma kazandirilmasi çok yönlü bir rehabilitasyon programiyla saglanabilir. Ailenin egitiminden, çocugun fiziksel çevresinin düzenlenmesine kadar bir dizi sorun hesaba katilmak ve rehabilitasyonun alani içine dahil edilmek zorundadir. SP'li çocukta rehabilitasyonun amaçlari: 4/7
Çocuklarda görülen hareket bozukluklarini en aza indirmek. Olusabilecek kas-iskelet sistemi bozukluklarini önlemek, postür bozukluklarinin olusmasini engellemek Günlük yasam aktivitelerinde bagimsiz davranabilmeyi saglamak Yardimci araç, gereç ve cihazlari belirlemek Eger SP tablosuna eslik eden, görme, isitme, konusma ve zeka problemleri varsa bunlarin en aza indirilmesini saglamak Aile egitimi vermek ve SP'li çocugun egitimi konusunda aileye yol göstermek SP'li çocugun yasayacagi mekanlarin düzenlemesine yapmak Rehabilitasyon Ekibi: Fizik ve tedavi ve Rehabilitasyonun her alaninda oldugu gibi, SP'li çocuklarin rehabilitasyonu da bir ekip tarafindan yürütülür. Bir SP rehabilitasyon ekibinde su uzmanlar yer alir; Doktor (Pediatrik Nörolog, Ortopedist, Pediatrik Cerrah, Çocuk Psikiatristi, Beyin Cerrahi, Kulak Burun Bogaz Uzmani... Hastaligin klinik yapisina göre bunlardan biri ya da bir kaçi) Fizyoterapist Is-Mesguliyet Terapisti Isitme-Konusma Terapisti Psikolog Çocuk Gelisim Uzmani Odyolog Özel Egitim Uzmani SP'li çocuklarda Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon asil olarak Fizyoterapist, Is-Mesguliyet Terapisti ve Isitme-Konusma Terapisti tarafindan yürütülür. Yapilan bir çok arastirmaya göre SP tedavi ve rehabilitasyonunun 1 yasindan önceki dönemlerde baslamasinin sonuç alinmasini kolaylastirmaktadir. SP rehabilitasyonuna erken dönemde baslanmasi SP'li çocukta anormal kas tonusunun düzenlenmesi, normal motor gelisimin saglanmasini kolaylastiracak kas yapisindaki bozukluk nedeniyle olusabilecek postür bozuklugu önlenebilecek ve çocugun fonksiyonel olarak bagimsizligi saglanacaktir. SP'de rehabilitasyon programi; Egzersiz tedavisi Ortez (cihaz) uygulamalari 5/7
Ev programi ve aile egitimi El-göz koordinasyonu saglanmasi Uygun yardimci araç gerecin belirlenmesi Isitme-konusma terapisi Yemek yeme, giyinme oyun aktiviteleri gibi aktivitelerin egitimini içerir. Tüm bu uygulamalar, özellikle egzersiz uygulamalari deneyimli fizyoterapistler tarafindan yapilmalidir. Bilinmesi gereken en önemli sey SP tedavi ve rehabilitasyonunun çok uzun süren bir süreç oldugudur. Bebegin büyümesiyle birlikte rehabilitasyon uygulamalari da devam eder. Rehabilitasyon çocuk bagimsiz (ya da en az bagimlilikla) yasama yetisini kazanana kadar devam etmelidir. Rehabilitasyon sürecinde dikkat edilmesi gereken önemli noktalar sunlardir; Egzersizler aile tarafindan ögrenilmeli ve evde tekrar edilmelidir. Egzersizler çok uzun ve sikici olmamalidir. Oyun aktiviteleri ile birlestirilerek yaptirilmalidir. SP'li çocuklarda mental ve duyusal engeller yüzünden genellikle yetersiz olan iletisim kurma yetenegini arttirmak için sesli ve renkli oyuncaklar ya da objeler kullanilmalidir. SP'li çocugun kontrolü en az 3 ay araliklarla, pediatrik nörolog, pediatrist, gerekirse ihtiyaç duyulan uzmanlik alanlarindaki hekimler, fizyoterapist, is-mesguliyet terapisti, odyolog, çocuk gelisim uzmani ve psikolog tarafindan yapilmalidir. Normal çocuk gelisimi izlenerek, SP'li çocugun bu gelisimi yakalamasi için ailenin çaba göstermesi gerekir. Ancak SP'li bir çocugun sinirliliklari iyi bilinmeli, normal bir çocukla kiyaslanmamalidir. Fakat SP'li çocukta gelisimi saglayabilmek için de erken yaslardan baslayarak dil ve sosyal gelisim üzerinde durulmalidir. SP'li bebeklerin tasinmasi terapistin gösterdigi sekilde destekli ve çevre iletisimini saglayacak sekilde yapilmalidir. Oturma, emekleme, ayakta durma gibi motor gelisim asamalari terapistin uygun gördügü zamanlarda baslatilmalidir. SP'li çocugun beslenmesi sirasinda uygun oturma ortezleri (yardimci cihazlar) ve destekli sandalye kullanilmalidir. SP'li çocugun etkilenme tipine göre beslenme sekli ve tipi de degisecektir. Bu konuda bir diyetisyenden bilgi alinmalidir. Beslenme sürece sivi yiyeceklerden kati yiyeceklere dogru ilerlemeli, beslenme pozisyonlari terapistten uygulamali olarak ögrenilmelidir. SP'li çocuk mümkün oldugunca uygun bir kasik ile beslenmelidir. Okul çagina gelen çocuklar fiziksel özürlerine ragmen özel bir egitim kurumunda egitime baslatilmalidir. Zeka problemi, algilama problemi olan çocuklarin egitimi için özel egitim uzmanlarinin yardimi sarttir. Yürümeye baslayacak SP'li çocuklarda ayakkabi ve gerekiyorsa yürüme cihazinin tipine karar vermek önemlidir. Bu seçim fizyoterapist kontrolünde yapilmalidir. SP'li çocuklarda degisik psikolojik bozukluklar olusabilir. Aile ve çevreyle uyumda zorlanan çocuklar için psikologlardan yardim alinmalidir. SP'li çocuklarin evde sürekli bakicilar ya da ebeveynlerle kalmalari dogru degildir. Normal çocuklarla da iletisim kurabilecegi ortamlar yaratilmalidir. Havale (konvülzyon) geçiren çocuklar için muhakkak pediatrik nörologo basvurulmalidir. 6/7
SP'li çocuklar da diger çocuklar gibi bir çok ihtiyaci olan çocuklardir. Ayrica çogu SP'li çocuk diger çocuklar gibi gelisebilir. SP'li çocuklar asiri koruma altina alinmamali ve yapabilecekleri aktivitelere firsat taninmalidir. SP fiziksel bir özürdür. Az oranda zeka yetersizlikleri, görme, konusma, isitme ve algi bozukluklari fiziksel özüre eslik etse de ilerleyici degildir. Bilinçli bir yaklasim ve etkili rehabilitasyon ile yetersizlikleri en aza indirmek mümkündür. 7/7