GÜNCEL DAKRİYOSİSTORİNOSTOMİ AMELİYATINDA TRANSKANALİKÜLER ENDOSKOPİ VE LASER TEKNOLOJİSİNİN YERİ-DERLEME

Anatol J Clin Investig 2012;6(1):71-75 GÜNCEL DAKRİYOSİSTORİNOSTOMİ AMELİYATINDA TRANSKANALİKÜLER ENDOSKOPİ VE LASER TEKNOLOJİSİNİN YERİ-DERLEME POSITION OF TRANSCANALICULAR DIODE LASER AND ENDOSCOPY IN CURRENT DACRYOCYSTORHINOSTOMY SURGERY İzmir Asker Hastanesi Göz Kliniği, İzmir. Yıldıray YILDIRIM, Fahrettin AKAY, Ertuğrul CAN Özet Dakriyosistorinostomi lakrimal boşaltım sisteminin tıkanıklığında kesin ve yegane tedavidir. Yaklaşık bir asırdır bilinen ve nazolakrimal kanal tıkanıklığı (NLKT) nın cerrahi tedavisinde altın standart olarak uygulanan yöntem klasik eksternal dakriyosistorinostomi (DSR) dir. Endoskopik enstrumanların ve laser teknolojisinin gelişmesi, cerrahlar için klasik DSR ameliyatına alternatif yeni tekniklerin ortaya çıkmasını sağlamıştır. Modern endoskopik görüntüleme imkanları ile dokuların direkt görüntülenmesi ve bu dokulara müdahale edilmesi mümkün olabilmektedir. Aynı zamanda laser teknolojisiyle komplikasyon oranı daha az daha hızlı cerrahi imkanı ile hem hasta hem de cerrah açısından çok daha konforlu tedavi seçeneği mümkün olmuştur. Bu derlemede, modern görüntüleme ve laser teknolojisinin yeni bir ürünü olan transkanaliküler diod laser dakriosistorinostomi (TDL-DSR) ve günümüz NLKT tedavisindeki yeri tartışılmıştır. (Anatol J Clin Investig 2012;6(1):71-75). Anahtar Sözcükler: Transkanaliküler laser dakriosistorinostomi, endoskopi Abstract Dacryocystorhinostomy (DCR) is the unique choice of treatment in the management of the blockage of the lacrimal drainage system. Conventional external DCR has been used for almost a hundred years and it is still the gold standard in the surgical treatment of nasolacrimal duct obstruction. Advancing laser technology and new endoscopic instruments has provided new alternative techniques for surgeons. With the use of modern endoscopic imaging techniques, it is possible to image the tissues directly. However, it is possible for both surgeon and patient to have faster and less complicated surgery with laser technology. In this review, it is aimed to introduce the diode laser dacryocystorhinostomy, the new product of modern laser and imaging technology, and its position in current treatment of nasolacrimal duct obstruction. (Anatol J Clin Investig 2012;6(1):71-75). Key Words: Transcanalicular laser dacryocystorhinostomy, endoscopy Giriş Lakrimal sistem tıkanıklığında ilk bulgu gözde sulanmadır. Bunun başlıca nedenleri drenajı bozulan lakrimasyonun göllenmesi ve epiforadır. Lakrimasyon artışı, kornea veya konjonktivanın irritasyonuyla oluşan refleks hipersekresyondur. Epifora, göz yaşının nazolakrimal sistemden burun boşluğuna drenajının yeterince sağlanamaması nedeniyle gözlerde sulanma ile seyreden tablodur. Lakrimal pompa mekanizmasının yetersizliği veya daha sıklıkla nazolakrimal kanal tıkanıklığı [NLKT] sebebiyle meydana gelir. Tıkanıklığın etiyolojisinde en sık neden kronik dakriyosistittir. Genellikle lakrimal drenaj sisteminin idiyopatik enflamasyonu ile oluşur ve boşaltıcı sistemde meydana getirdiği tıkanıklık epiforaya neden olur. Epifora gözün yalnız optik fonksiyonlarını bozmakla kalmaz, aynı zamanda hastaları psikolojik ve sosyal yönden de olumsuz etkiler. Nazolakrimal pasajın tıkanıklığı epifora haricinde, lakrimal kese ve nazolakrimal kanalın enfeksiyonu olan dakriyosistite de yol açabilir. NLK tedavisinde amaç gözyaşı pasajının devamını sağlamaktır. Akut olgularda medikal tedavi uygulanır. Medikal tedavinin yetersiz kaldığı durumlarda ve kronik dakriyosistit olgularında kesin tedavi cerrahidir. Lakrimal sistemin tıkanıklığında cerrahide temel seçenek lakrimal kese ile burun mukozası arasında kalıcı yeni bir yol oluşturma işlemi olan dakriyo-sistorinostomi [DSR] dir. Bunun yanı sıra lakrimal sisteminin sondalanması, tek başına silikon tüp entübasyonu ve balon dakriyoplasti, DSR ye nispeten daha az başarılı ve daha basit cerrahi girişimlerdir [1-5]. Tarihçe Cerrahi olarak epiforaya çözüm arayışları milattan önceye uzanmaktadır [6]. O tarihten günümüze kadar farklı cerrahi teknikler geliştirilmiştir. Milattan sonra ilk yüzyılda Galen, 2. yüzyılda Celsius ve 7. yüzyılda Epinetoe stenozu açmaya yönelik bilinen ilk girişimleri yapmışlardır. İlk kez 1877'de Kyle pasajda Yıldıray YILDIRIM İzmir Asker Hastanesi Göz Kliniği, İzmir. E-mail: doctoryyildirim@gmail.com Makalenin gönderilme tarihi:23.06.2011 Makalenin kabul edilme tarihi: 14.10.2011

Anatol J Clin Investig 2012;6(1):71-75 YILDIRIM Y. kanülü bırakarak daimi drenajı sağlamaya çalışmıştır [7]. Bilinen ilk eksternal dakriyosistorinostomi [DSR] ameliyatını 1904'de Toti tanımlamıştır[8]. Günümüzde uygulanan klasik eksternal DSR tekniği ise 1971'de nasal ve lakrimal mukoza fleplerini sütüre eden Dupuy, Dutemps ve Bourguet tarafından geliştirilmiştir. Cerrahi sonrası nazolakrimal kanalın devamlılığı için gerekli entübasyon amacıyla geçmişte ipek, plastik, naylon gibi materyaller denenmiş, 1967 de ilk silikon tüp entübasyonu girişimi Keith ile başlamış ve Quicker ve Dryden 1970 yılında metal uçlu probları kullanmışlardır [4,9]. Eksternal girişim; fasiyal ciltte skar oluşumu, medial kantal ligaman hasarı, hemoraji gibi dezavantajlarının yanısıra, invazif ve uzun süren bir prosedürdür. Bununla birlikte endoskopi ve laser uygulamaları gibi modern teknolojinin katkısı ile DSR cerrahisinde alternatif yeni modifikasyonlar gündeme gelmiştir. Eksternal yaklaşıma alternatif ilk girişim 1893 yılında Caldwell tarafından uygulanmış ve Endonazal DSR olarak tanımlanmıştır. DSR cerrahisinde laser uygulaması ilk kez 1990 da Gonnerig, Massaro ve Harris tarafından kadavra çalışmaları ile başlamış, ardından Reifler tarafından 1993 te KTP laser ile klinik uygulamaya girmiştir [10,11,12]. Sonraki yıllarda Ho:YAG laser ve Nd:YAG laser çalışmaları not edilmiştir. Endoskopik laser DSR uygulaması ise 1997 de Emmerich tarafından Er YAG laser ile başlamıştır. Diod laser ile ilk kez endoskopik DSR cerrahisi 2000 yılında Eloy ve arkadaşları tarafından uygulanmış ve sonrasında güncelliğini korumuştur [13,14]. DSR Cerrahisinde Kullanılan Laser Ve Görüntüleme Sistemi DSR cerrahisinde faklı dalga boyunda bir çok laser kullanılmıştır: Karbon dioksit [CO2] laser, Holmium:Yttrium-Aluminum-Garnet [Ho:YAG] laser, Neodymium:YAG [Nd:YAG] laser, Potasyum titanil fosfat [KTP] laser, Erbium:YAG [Er:YAG] laser ve diod laser olarak sayılabilir. Çoğu endonazal yaklaşımla uygulanan bu laserlerin etkinliği ve komplikasyonları da birbirinden farklıdır. Çalışmalar CO2 laser ve Nd:YAG laser uygulamalarında daha şiddetli olmak üzere, laser uygulanan dokuda postoperatif yara iyileşmesinin geciktiğini ve inflamasyonun uzadığını göstermiştir [15,16]. Gerek doku hasarının az olması ve gerekse de oluşturulacak osteotominin yeterliliği açısından diod laser [980 nm ] en tercih edilenidir [17-22] (Resim 1). Transkanaliküler endoskopi 1991 yılından itibaren uygulanmaktadır [23,24]. DSR de endoskopi hem hastanın preoperatif değerlendirilmesinde, hem intraoperatif manuplasyonda ve hem de postoperatif fistülün takibinde kullanılmaktadır (Resim 2). Dakriosistografi ya da lakrimal sintigrafi lakrimal sistemde özellikle kısmi tıkanıklık, dakriyolit, tümör ve mukozal yapı değerlendirmesinde yetersizdir. Ayrıca endoskopi, cerraha intraoperatif girişimde ve postoperatif revizyonda laser eşliğinde müdahale imkanı sunmaktadır [24-26]. TDL-DSR de endoskopi nazal yolla veya transkanaliküler yolla uygulanabilir. Nazolakrimal mukozanın açık pembemsi doğal görünümü, inflamasyon anında kızarıklığı ya da fibrozisteki grileşme bu yolla rahatlıkla izlenebilir. Endoskopi hasta açısından tolere edilebilir ve kolay uygulanabilir bir girişimdir. Komplikasyon oranı düşük olmakla birlikte epistaksise ya da kapak ödemine yol açabilir [25,27]. Hasta Seçimi Preoperatif dönemde tüm hastaların rutin oftalmolojik ve rinolojik muayeneleri dikkatlice yapılması önemlidir. Rutin biyokimya ve radyografik tetkikleri ile ameliyata engel lokal veya sistemik bir patololojinin bulunup bulunmadığı ayrıca değerlendirilmelidir. Lakrimal sistem tıkanıklığı ve lokalizasyonu gerekli gözyaşı lavajı ve kontrastlı dakriosistografi ile tespit edilmelidir. Nazal septum deviasyonu, konka bülloza ve nazal polip gibi nazal kavite problemi tesbit edilen olgular öncelikle rinolojik açıdan tedavi edilmelidir. Lakrimal tümör ve dakriyolitli olgularda TDL-DSR kontrendikedir [28,29]. Akut dakriosistitli olgularda öncelikle medikal tedavi uygulanır[14,30]. Birleşik kanaliküler skarlar, distal ve proksimal kanalikül tıkanıklıkları, kanaliküler darlıklar, medial kantal ligaman veya kapakların majör travmaları, küçük fibrotik kontrakte keseler ve başarısız dakriosistorinostomi sonrası yapılan ikincil operasyonlarda silikon tüp konmalıdır [2,31-35]. Cerrahi Prosedür TDL-DSR girişimi genel veya lokal anestezi altında uygulanabilir. Operasyondan önce nazal kaviteye topikal anestezi ve dekonjestan uygulanır ve hastanın topikal konjonktival anestezisi ve etkilenen göz çevresi temizliği sağlanır. Sonra %4 lük lidokain ve 1/100000 lik adrenalin içeren gaz tamponlar yerleştirilir. Lakrimal fossa, internal kantüs ve lateral nazal duvara %2 lik lidokain hidroklorid ve 1,25/100000 lik epinefrin hidroklorid karışımı ile lokal anestezi uygulanır. Lakrimal punktum dilatasyonunu sağlandıktan sonra laser probu kanalikülde NLK boyunca ilerletilir ve lakrimal kemikte sonlandığı (sert duruş) hissedilir. Lakrimal kesenin endoskopik görüntülenmesi eşliğinde, ısıya dayanıklı 600 μm lik fiberoptik prob kese duvarınca aşağı ilerletilir ve orta 72

Güncel dakriyosistorinostomi ameliyatinda transkanaliküler endoskopi ve laser teknolojisinin yeri meatusta nazal mukozaya yansıyan kırmızı laser reflesi açıkça görülür (Resim 3). Diod laser pulse mod atışları ile kese duvarı lakrimal kemik ve nazal mukoza en az 5mm, tercihen 10 mm den geniş açıklığa ulaşıncaya kadar genişletilerek kese ile nazal kavite arası yeni bir fistül oluşturulur [14,25-27,36]. Nazal endoskop ve aspiratör yardımıyla çevre dokulara zarar vermeden yaklaşık 40-60 atış ile osteotomi uygun genişliğe ulaştırılır (Resim 4). Yüzde 0,9 luk salin solüsyonu ile irrigasyon sağlandıktan sonra nazal kaviteden osteotomi bölgesine lokal mitomisin- C (mit-c) aplikasyonu ve silikon tüp entübasyonu uygulanabilir [36,37] (Resim 5). Nazal mukozadan oluşabilecek sızıntı şeklindeki kanama için iki gün sonra çıkarılmak üzere nazal tampon uygulayarak cerrahiye son verilir. Silikon tüp uygulaması dahil ortalama cerrahi süre 15-25 dakikadır. Ajalloueyan M ve ark.larının geniş serilerinde eksternal DSR de ortalama cerrahi süresi 61 dakika iken, TDL- DSR de 19 dakika olarak rapor edilmiştir [18]. Postoperatif dönemde iki hafta süreyle topikal antibiotik ve steroid içerikli damlalar ve bir hafta süreyle oral antibiotik tedavisi planlanır. Hastalar 1.gün, 1.hafta, 1.ay, 3. ay ve sonraki dönemde üç ayda bir olmak üzere düzenli kontrolleri sağlanır. Silikon tüpler cerrahiden 2 ile 6 ay sonra çıkarılabilir. Rebeiz ve ark. silikon tüpün en az 6 hafta yerinde tutulmasını önerirken, Hausler fibrozis riskine karşı 6 aydan sonra çıkarılmasını önermektedir [38,39]. Takiplerde hastalar subjektif ve objektif açıdan değerlendirilerek; semptomatik epiforada iyileşme ve salin irrigasyonu ile nazolakrimal kanal açıklığı başarı olarak değerlendirilir. Tartışma Klasik DSR ameliyatını geliştirme yolunda yeni metod olarak uygulanan TDL-DSR nin kazandırdığı bir çok avantaj vardır. Bunlar; daha az travmatik olması, fasial skar oluşturmaması ve damar yapıların zedelenmemesi, medial kantal ligamanın korunması, hemoraji ve orbital morbiditenin minimal olmasıdır. Ayrıca daha kolay ve kısa sürede uygulanabilip, tekrarı da kolaydır [40]. Buna karşın cerrahi posedürün halen gelişme aşamasında oluşu, endoskopik deneyimin göz cerrahlarınca az oluşu ve lasere erken ve geç dönem doku cevabının ve buna yönelik tedbirlerin araştırma aşamasında oluşu nedenleriyle özellikle geç dönem başarı oranı klasik DSR e göre genel olarak daha düşük seviyededir. Geçmiş yıllarda yapılan çalışmalarda; klasik eksternal DSR başarı oranı ortalama %90-95 iken, transnazal DSR de % 80-85 ve endoskopik laser DSR de % 70-80 olarak belirtilmiştir[40]. TDL-DSR başarı oranı ise erken dönem [üç aylık] çalışmalarda % 64 - % 90 aralığında not edilirken [21,22,25], geç dönem başarı oranı %87.5-% 90.5 aralığında not edilmiştir [41-45]. Hartikainen ve ark.ları bir çalışmasında, endonazal DSR nin eksternal DSR ye göre daha başarılı olduğunu bildirmişlerdir [46]. Bunu eksternal DSR de medial kantal anatominin zedelenmesiyle ortaya çıkan lakrimal pompa fonksiyon bozukluğu ile açıklamışlardır. Fakat TDL-DSR başarı oranını eksternal DSR ile denk tutan çalışmalar da not edilmiştir. Ajalloueyan ark.larının 244 olguluk geniş serisinde, başarı oranları 18 aylık takiplerde eksternal DSR de % 92.6 iken, TDL-DSR de % 93.4 bulunmuştur [18]. Başka bir çalışmada 36 aylık takiplerde başarı oranı TDL-DSR için %88 gösterilmiştir [22]. Narioka ve Ohashi başarısızlıkla sonuçlanan eksternal DSR olgularının TDL-DSR ile revizyonunda başarı oranını %80 olarak rapor etmişlerdir [47]. Henson RD ve ark.ları, 40 hasta üzerinde intraoperatif mit-c uygulayarak yaptıkları TDL-DSR serisinde 12 aylık başarı oranlarını % 87.5 olarak not etmişlerdir [36]. TDL-DSR ameliyatı sonrasında görülen en önemli komplikasyon, oluşturulan fistül açıklığının tıkanması sonucu epiforanın devam etmesidir. Tıkanıklık, anastomoz bölgesinde aşırı derecede fibrozis ve skar gelişmesine bağlıdır. Bu komplikasyonlardan kaçınmak için sıklıkla başvurulan bir yöntem, anastomoz bölgesine silikon tüp yerleştirilmesidir. Bunun yanısıra, postoperatif fibrozisi azaltmak amacıyla DSR sırasında mukozal anastomoz bölgesine mit-c uygulaması ameliyatın başarı şansını artırabilir [48,49]. Ameliyat öncesinde uygun hasta seçiminden, ameliyat sonrasında takip ve tedaviyi içeren pek çok etken postoperatif başarıyı etkiler. Cerrahide fistülün ömrünü etkileyecek önemli faktör açılan osteotominin genişliği ve lokalizasyonudur. Bununla beraber bazı yazarlara göre yara iyileşmesi ve doku cevabı osteotominin büyüklüğü ile orantılı olmaksızın fistülün ömrünü etkilemektedir. Erken dönemde lasere ve silikon tüpe bağlı gelişen granülasyon dokusu veya geç dönemde fibrozis tıkanıklığa yol açar. Bunun yanı sıra, cerrahi öncesi hastanın anatomik yapı bozukluğuna ya da sonradan travma ve enfeksiyona bağlı sekonder tıkanmalar da gerçekleşebilir. Bu yüzden, fistülün devamlılığı için mit-c uygulaması, silikon stent intübasyonu gibi yardımcı tedaviler cerrahiye eklenmiştir. TDL- DSR de yüksek başarı için; erken dönem kontrollerde endoskopik görüntüleme ile granülasyon ve sineşiler temizlenmeli ve geç dönemde fibrozise bağlı tıkanıklık riskini azaltmak için ise intraoperatif 73

Anatol J Clin Investig 2012;6(1):71-75 YILDIRIM Y. ostium genişliğinin yeterince açık olduğundan emin olunmalıdır. Postoperatif tıkanıklığın revizyonu için endonazal görüntüleme ve kolay uygulanabilir laser girişimi ile TDL-DSR eksternal yaklaşıma göre çok daha avantajlıdır [42]. Bu yüzden primer başarı oranı eksternal yöntemde daha yüksek gözükse de gerek TDL- DSR ve gerekse de eksternal DSR cerrahilerinde başarısız olguların revizyonunda TDL-DSR tercih edilebilir [50]. Sonuç DSR de laser uygulaması şu anki verilerle uzun dönemde klasik eksternal DSR e oranla daha az başarı oranına sahiptir. Ancak uygun osteotomi ve bunun yanı sıra yara iyileşmesi ve doku cevabına sekonder tıkanıklıklara karşı geliştirilecek modifiye tedavilerle başarı oranının artacağı umulmaktadır. Kolay ve hızlı uygulanabilir ve daha az komplikasyon riski olması nedeniyle, transkanaliküler ya da endonazal yaklaşımlı laser DSR girişimi hem doktor hem de hasta açısından klasik eksternal yaklaşıma kıyasla daha cazip ve tercih edilir yöntem olmaya devam edecektir. Kaynaklar 1. Munk PL, Lin DTC, Morris DC: Epiphora treatment by means of dacryocystoplasty with balloon dilatation of the nasolacrimal drainage apparatus; Radiology 1990;177:687-90. 2. Dortzbach RK, France TD, Kushner BJ, et al: Silicone intubation for obstruction of the nasolacrimal duct in childeren; Am. J Ophthalmol 1982;94:585-90. 3. Fulcher T, O Connor M, Moriarty P: Nasolacrimal intubation in adults; Br J Ophthalmol 1998;82:1039-41. 4. Quickert MH, Dryden M: Probes for intubation in lacrimal drainage; Trans Am Acad Ophthalmol Otolaryngol 1970;74:431-3. 5. Crawford JS: Intubation of obstruction in the lacrimal system; Can J Ophthalmol 1982;94:290-9. 6. Aytek M: Gozyaşı yollarının tedavisi. Turk oft. Gaz 1978;8(4):260-2. 7. Aytek M: Gozyaşı drenaj sistemi cerrahisinin dunu bugünü Türk oph. Gaz.1991;21:83-6. 8. Duman S. Dakriyosistorinostomide klasik cerrahi yöntemi. TOD Bahar sempozyumu.okuloplastik cerrahi 1-44. Rize 1996. 9. Keith CG: Intubation of the lacrimal passage; Am. J Ophthalmol 1968;68:70-4 10. Duman S. Lakrimal kese ve nazolakrimal kanal cerrahisi XI. Ulusal Oftalmoloji Kursu, Ankara, 1991;69-80. 11. Suzanne K. Freitag, John J. Woog. Evaluation and Management of Congenital Dacryostenosis. Endoscopic Lacrimal and Orbital Surgery. John J. Woog eds. 2004;1-55. 12. Reifler DM. Results of endoscopic KTP laser assisted dacryocystorhinostomy. Ophthalmic Plastic & Reconstructive Surgery 1993;9:231-6. 13. Eloy P, Trussart C, Jouzdani E, Collet S, Rombaux P, Bertrand B. Transcanalicular diode laser assisted dacryocystorhinostomy. Acta Otorhinolaryngol Belg. 2000;54:157-63. 14. Alañón Fernández FJ, Alañón Fernández MA, Martinez Fernández A, Cárdenas Lara M. Transcanalicular dacryocystorhinostomy technique using diode laser Arch Soc Esp Oftalmol. 2004;79:325-30. 15. Luomanen M, Rauhamaa-Ma kinen R, Meurman JH, et al. Healing of rat mouth mucosa after irradiation with CO2, Nd:YAG, and CO2-Nd:YAG combination lasers. Scand J Dent Res 1994;102:223-8. 16. Sinha UK, Gallagher LA. Effects of steel scalpel, ultrasonic scalpel, CO2 laser, and monopolar and bipolar electrosurgery on wound healing in guinea pig oral mucosa. Laryngoscope 2003;113:228-36. 17. Levin PS, Stormo-Gipson DJ. Endocanalicular laser-assisted dacryocystorhinostomy: an anatomic study. Arch Ophthalmol 1992;110:1488 90. 18. Ajalloueyan M, Fartookzadeh M, Parhizgar H. Use of laser for dacryocystorhinostomy. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2007;133:340 3. 19. Woog JJ, Metson R, Puliafito CA. Holmium:YAG endonasal laser dacryocystorhinostomy. Am J Ophthalmol 1993; 116:1 10. 20. Tripathi A, Lesser TH, O Donnell NP, White S. Local anaesthetic endonasal endoscopic laser dacryocystorhinostomy: analysis of patients acceptability and various factors affecting the success of this procedure. Eye 2002;16:146 9. 21. Hong JE, Hatton MP, Leib ML, Fay AM. Endocanalicular laser dacryocystorhinostomy analysis of 118 consecutive surgeries. Ophthalmology 2005;112:1629 33. 22. Plaza G, Betere F, Nogueira A. Transcanalicular dacryocystorhinostomy with diode laser: long-term results. Ophthal Plast Reconstr Surg 2007;23:179-82. 23. Fein W, Daykhovsky L, Papaioannou T, Beeder C, Grundfest WS. Endoscopy of the lacrimal outflow sys tem. Arch Ophthalmol. 1992;110:1748-50. 24. Bremond-Gignac D, Febbraro JL, Deplus S, et al. [Mi cro-endoscopy of the lacrimal apparatus combined with Erbium YAG laser: an anatomical study. New methods of imaging]. J Fr Ophtalmol. 1999;22:749-52. 25. Emmerich KH, Ungerechts R, Meyer Rusenberg HW. Possibilities and limits of minimal invasive lacrimal sur gery. Orbit 2000;19:67-71. 26. Haefliger IO, Piffaretti JM. Lacrimal drainage system en doscopic examination and surgery through the lacrimal punctum. Klin Monatsbl Augenheilkd. 2001;218:384-7. 27. Mullner K, Bodner E, Mannor GE. Endoscopy of the lacrimal system. Br J Ophthalmol. 1999;83:949-52. 28. Piaton JM, Limon S, Ounnas N, Keller P. Transcanalicular endodacryocystorhinostomy using Neodymium:YAG laser. J Fr Ophtalmol 1994;17:555-67. 29. Piaton JM, Keller P, Limon S, Quenot S. Holmium:YAG and neodymium:yag laser assisted trans-cana licular dacryocystorhinostomy. Results of 317 first procedures. J Fr Ophtalmol. 2001;24:253-64. 30. Kriukov AI, Davydov DV, Kravchenko AV. [Domestic 1.44 mcm Nd:YAG laser in combined treatment of dacryocystitis complicated by abscess formation]. Vestn Otorhinolaringol 2005;(6):14-7. 31. Hurwitz JJ, Merkur S, DeAngelis D. Outcome of lacrimal surgery in older patients. Can J Ophthalmol 2000;35(1):18-22. 74

Güncel dakriyosistorinostomi ameliyatinda transkanaliküler endoskopi ve laser teknolojisinin yeri 32. Henderson JW. Management of structures of the lacrimal canaliculi with polyethilen tubes. Arch Opthalmology 1950;44:198-203. 33. Gersten HJ. Polyethylene tubing in canalicular surgery. Am J Opthalmol 1974;78:725-6. 34. Anderson RL, Edwards JJ. indications, complications and results with silicone stents. Ophthalmology. 1979;86:1474-87. 35. Rosen N, Sharir M, Moverman DC, Rosner M. Dacryocystorhinostomy with silicone tubes: evaluation of 253 cases. Ophthalmic Surg 1989;20(2):115-9. 36. Henson RD, Henson RG Jr, Cruz HL Jr, Camara JG. Use of the diode laser with intraoperative mitomycin C in endocanalicular laser dacryocystorhinostomy. Oph-thalmic Plast Reconstr Surg. 2007;23:134-7. 37. Adenis JP, Sommer U, Robert PY. Use of mitomycin C for dacryocystorhinostomy interventions. J Fr Ophtalmol. 2005;28:443-6. 38. Rebeiz EE, Shapshay SM, Bowlds JH, Pankratov MM. Anatomic guidelines for dacryocystorhinostomy. Laryngoscope 1992;102;1181-4. 39. Hausler R, Caversaccio M. Microsurgical endonasal dacryocystorhinostomy with long term insertions of bicanalicular silicone tubes. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 1998;124:188-91. 40. Piaton JM, Keller P, Limon S, Quenot S. Revision of failed dacryocystorhinostomies using the transcanalicular approach. Results of 118 procedures. J Fr Ophtalmol 2001;24:265-73. 41. Mandeville JT, Woog JJ. Obstruction of the lacrimal drainage system. Curr Opin Ophthalmol 2002;13:303-9. 42. Linberg JV, Anderson RL, Bumsted RM, Barreras R. Study of intranasal ostium external dacryocystorhinostomy. Arch Ophthalmol 1982;100:1758-62. 43. Rosen N, Barak A, Rosner M. Transcanalicular laser-assisted dacryocystorhinostomy. Ophthalmic Surg Lasers. 1997;28:723-6. 44. Pearlman SJ, Michalos P, Leib ML, Moazed KT. Translacrimal transnasal laser-assisted dacryocystorhinosto my. Laryngoscope 1997;107:1362-5. 45. Mullner K, Wolf G, Luxenberger W, Hofmann T. Laser-assisted transcanalicular dacryocystorhinostomy. Initial results. Ophthalmologe. 2001;98:174-7. 46. Kao SCS, Liao CL, Tseng JHS, Chen MS, Hou PK. Dacryocystorhinostomy with intraoperative mitomycin-c. Ophthalmology 1997;104:86-91. 47. Yeatts RP, Neves RB. Use of mitomycin C in repeat dacryocystorhinostomy. Ophthal Plast Reconstr Surg 1999;15:19-22. 48. Hartikainen J, Grenman R, Puukka P, Seppa H. Prospective randomized comparison of external dacryocystorhinostomy. Opthalmol 1998;105:1106-13. 49. Narioka J, Ohashi Y. Transcanalicular-endonasal semiconductor diode laser assisted revision surgery for failed external dacryocystorhinostomy. Am J Ophthalmol 2008;146:60 8. 50. Drnovsek-Olup B, Beltram M. Transcanalicular diode laser-assisted dacryocystorhinostomy. Indian J Ophthalmol 2010;58:213-7.. 75