Ülkemizde ilk kez 2002 yaz aylarında Tokat ilinde benzer klinik tabloya sahip olan ancak bilinen hiç bir hastalığa ait klinik bulgular göstermeyen

Kene Gündeme Yap flt Kırım Kongo Kanamalı Ateşi (KKKA) hastalığı nedeniyle 2002 yılından bu yana başta Tokat, Sivas, Yozgat ve Çorum illerinde olmak üzere çok sayıda hastanın hayatını kaybetmesi, hastalığa etken olan kenelerle ilgili birçok komplo teorisinin ortaya atılmasına neden oldu. İnfeksiyon Dünyası, keneleri ve kenelerle ilgili bilinmeyenleri Ankara Üniversitesi Veteriner Fakültesi Parazitoloji Anabilim Dalı Öğretim Üyesi Doç. Dr. Zati Vatansever e sordu. Doç. Dr. Zati Vatansever Ankara Üniversitesi Veterinerlik Fakültesi Parazitoloji Anabilim Dalı Öğretim Üyesi Kırım Kongo Kanamalı Ateşi, İnfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji alanının temel kitaplarında bile çok az yer tutan bir infeksiyon hastalığı. Pek çok infeksiyon hastalığı ile kıyaslanıldığında bu hastalıkla ilgili bilinenler son derece sınırlı. Resmi olarak ilk kez ikinci dünya savaşı yıllarında Kırım da, yeni tarıma açılan bölgelerde çalışan Sovyet askerlerinde görülmüş. Tıbbi kaynaklar incelendiğinde hastalığın hikayesi yüzyıllar öncesine dayanıyor. Tacikistan ve Özbekistan da 12. yüzyıldan itibaren bilinen hastalık, Orta Asya da kara ölüm olarak adlandırılmış. İsmail El Cürcani nin Kitab-ı Harzemşahı nda kara böcekler ile taşınan kara ölüm diye bahsettiği hastalık, yüzyıllar sonra ülkemizde de en çok korkulan hastalıklar arasına girdi. Ülkemizde ilk kez 2002 yaz aylarında Tokat ilinde benzer klinik tabloya sahip olan ancak bilinen hiç bir hastalığa ait klinik bulgular göstermeyen hastalar nedeniyle İl Hıfzıssıhha Kurulu, konunun incelenmesi ve Sağlık Bakanlığı nın bilgilendirilmesini kararlaştırıldı. Bölgede yapılan incelemeler sonrasında bu hastalığın Q humması olabileceği yönünde görüşler oluştu. Bir kısım bilimsel çevreler bu vakaların Q humması olmadığını savunurken, olayı inceleyen bir başka araştırmacı grubu ise bu vakaların Q humması olduğu konusunda ısrarcı oldular. Farklı görüşler, bilimsel ortamlarda ciddi tartışmalara neden oldu. 2003 yılı yaz ayları ile birlikte bölgede benzer vakaların sayısı artmaya ve bu vakaların bir kısmı Ankara ya sevk edilmeye başlandı. 2003 yılı Ağustos ayına gelinmiş olmasına rağmen henüz hastalığın adı konulamamıştı. Sağlık Bakanlığı, Ankara Numune 32 İNFEKSİYON DÜNYASI 2006/4

Hastanesi nin öncülüğünde bir bilimsel komisyon oluşturdu. Bilimsel komisyon, hastalığın görüldüğü bölgedeki İnfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Uzmanları ve adı konulamayan bu hastalığı takip eden merkezlerin temsilcileri ve konu ile ilgili olabilecek bilim adamlarından oluşuyordu. Bilimsel komisyon, vaka tanımları yaptı ve bu hastalarla ilgili izlenecek tanı, tedavi ve sevk zincirini belirledi. Bu arada hastalara ait serumlar Hıfzıssıhha aracılığı ile Fransa ya gönderilmişti. Fransa da Pasteur Enstitüsü nde yapılan incelemeler sonrasında hastalığın ismi kondu. Hastalık bugüne kadar ülkemizde resmi olarak hiç bildirilmemiş yeni bir hastalık idi; KIRIM KONGO KANA- MALI ATEŞİ. Yaz döneminin bitişi ile birlikte hastalık gündemden düştü. 2004 ve 2005 yaz aylarına gelindiğinde zaman zaman yazılı ve görsel basında da yer alan hastalık, sadece hastalığın görüldüğü Tokat, Sivas, Amasya, Yozgat ve Çorum da halkın gündeminde idi. Bu yıl yaz ayları ile birlikte arka arkaya Kırım Kongo vakalarının kaybedilmesi ile birlikte hastalık ulusal basının dikkatini çekti. Kısa süre içerisinde Kırım Kongo Kanamalı Ateşi ve keneler her yerde konuşulur oldu. Hastalığın bulaşıcı bir hastalık olması ve kenelerin hastalığın yayılmasındaki rolü nedeniyle yaz boyunca kene gündeme yapıştı. Kene denilen yaratık nedir? Uçar mı? Zıplar mı? Sayıları arttı ve insanlara mı saldırıyorlar? Nereden geldi bu keneler? Bu bir biyolojik terör mü? Kuş gribi nedeniyle öldürülen tavuklar nedeniyle mi sayıları arttı? Ülkede herkesin kafası karıştı ve çeşitli komplo teorileri ortaya atıldı. Türk Veteriner Hekimleri Birliği Merkez Konseyi Başkanı Dr. Mustafa Altuntaş yaptığı açıklamada, öldüren kenenin sorumlusunun DHKP-C olduğunu söyledi. Dr. Altuntaş, KKKA nın Türkiye'de ilk olarak 2002 yılında Tokat'ta tespit edildiğini vurgulayarak şöyle dedi: Hastalığın giriş şekli farklı olabilir; ancak rastlandığı bölgede DHKP-C terörü nedeniyle yaylaya çıkılamıyor. Av yasağı var. Domuzlar fazla üredi. İnsanların o bölgeye girememesinden dolayı doğal dengede bozulmalar olmuş. Dünyadaki çıkış noktası ile Türkiye'deki çıkış noktası benzerlikler gösteriyor. Bu hastalık ilk olarak Kırım da çıkmış. Çünkü savaş nedeniyle belirli bölgeler boşaltılmış ve bu durum doğal dengenin bozulmasına sebep olmuş. Halk arasında en çok kabul gören düşünce ise, başlıca gıdaları etraftaki böcekler olan köy tavuklarının, kuş gribi nedeniyle itlaf edilmesi sonucu doğanın dengesinin bozulması ve buna bağlı olarak da kene sayısının anormal derecede arttığı düşüncesi... KKKA hastalığından ölenlerin sayısının artmasına paralel olarak keneler, uzunca bir süre daha kamuoyunu meşgul edecek gibi gözüküyor. Yaz mevsiminin bitmesi ile birlikte şimdilik gündemden düşmüş gibi gözüken kenelerle ilgili İnfeksiyon Dünyası Dergisi KKKA da kenelerin rolü nedir, hangi tür keneler bu virüsü taşır, kenelerden korunmak için alınması gereken bireysel tedbirler nelerdir, vücudunda kene tespit eden bir kişinin neler yapması gerekir gibi merak edilen soruları Ankara Üniversitesi Veteriner Fakültesi Parazitoloji Anabilim Dalı Öğretim Üyesi Doç. Dr. Zati Vatansever e sordu: Kenelerin yaşam sikluslarından bahsedebilir misiniz? Kenelerle ilgili genel bir bilgi vermek gerekirse neler söylenebilir? Keneler, zorunlu kan emici dış parazitler olup birçok yapısal ve biyolojik yönü ile böceklerden ayrılan, örümceklerle birlikte akar sınıfında (Acarina) yer alan eklem bacaklılardır. Vücutları tek bir parçadan ibaret olup larvaları 6, nimf ve erişkin evreleri ise 8 bacaklıdır. Dünyada bilinen 889 kene türünü barındıran üç aile (Argasidae= yumuşak keneler 186 tür; Ixodidae= sert keneler, 702 tür; Nuttaliella 1 tür) de yer alan keneler, insan ve hayvanlara bir çok hastalık etkenini (virüs, bakteri, protozoon, helmint) nakledebilmektedirler. Özellikle Ixodidae ailesinde yer alan keneler bu konuda özel bir öneme sahiptir. Günümüze kadar Türkiye den 21 Ixodidae türünün varlığı bildirilmiştir. Ülkemizde, gerek iklim ve coğrafik yapı, gerekse mera hayvancılığının yaygın olması nedeniyle hayvanlarda yoğun kene enfestasyonlarına (kenenin konakta parazitlenmesi) ve buna bağlı hastalıklara rastlanmaktadır. Ixodidae ailesindeki keneler mevsimsel aktivite göstermekte olup halk arasında sert kene, mera kenesi, sakırga, yavsı ve kuru budak gibi isimlerle de bilinmektedir. Bunlar, yumurtayı takip eden gelişmeleri boyunca 3 değişik şekilde bulunurlar: larva, nimf ve erişkin (cinsel olgunluğa erişmiş erkek ve dişiler). Yaşam döngüleri boyunca biri larvadan nimfe, diğeri de nimften erişkine geçişte olmak üzere, iki defa gömlek değiştirirler. Bu kenelerin gömlek değiştirmeden önce mutlaka kan emip doymaları gerekmektedir. Gömlek değiştirme aşaması, kenenin türüne ve tercih ettiği konak sayısına bağlı olarak, konak İNFEKSİYON DÜNYASI 2006/4 33

üzerinde veya yerde geçebilir. Ixodidae ailesindeki keneler bir, iki veya üç konaklı özellik gösterir. Bir konaklı keneler, gömlek değiştirme dâhil bütün gelişimlerini tek bir konak üzerinde tamamlar. İki konaklı keneler ise larva ve nimf dönemlerinde aynı konak üzerinde beslenirken, erişkinleri başka bir konak üzerinde beslenir. Bu tip kenelerde birinci gömlek değiştirme aşaması konak üzerinde tamamlanırken, ikinci gömlek değiştirme aşaması yerde geçmektedir. Üç konaklı keneler ise her gelişme döneminde farklı bir konaktan kan emmekte, aradaki gömlek değiştirme aşamaları ise yerde geçmektedir. Ixodidae ailesinde keneler her gelişme döneminde sadece bir defa kan emer. Kan emme süresi larvada 3-4 gün kadar kısa olabilirken, erişkinlerde 15 günü bulabilmektedir. Bu süre içinde konaklarına ağız organelleri ile sıkıca tutunmuş olarak bulunurlar 1. Erişkin keneler kan emme sırasında çiftleşirler. Bu ailede yer alan dişi keneler, Aç erkek Aç dişi 0.5 mm Hyalomma marginatum marginatum Kan emip doymuş dişi özel yapılarından dolayı fazla miktarda kan emebilmekte ve yaklaşık 100 kat ağırlık kazanabilmektedirler. Erişkin keneler kan emip doyduktan sonra konağı bırakıp yere düşer, dişiler yumurtlar ve ölürler. Farklı gelişme dönemlerinde değişik konaklardan kan emebilme özelliği, kenelerin hastalık nakillerindeki önemlerini daha da arttırmaktadır. Larva ve/veya nimf döneminde hastalık taşıyıcısı konaklardan kan emen keneler, bu etkenleri bir sonraki dönemlerine geçirebilir (transstadial nakil). Aynı şekilde, bazı hastalık etkenleri dişi kenelerden yumurtalarına ve dolayısıyla yeni nesil larvalara geçer (transovarial nakil). Bu geçiş yolları doğal hastalık odaklarının devamlılığının sağlanmasında etkilidir. Kırım-Kongo kanamalı ateşi virüsünün ana vektörü olan Hyalomma marginatum marginatum'u ele alacak olursak; bu kene, yaban hayatı ile çok yakından ilişkili olup, bozkır ikliminin diğer iklim kuşakları ile kesiştiği bölgelerde, özellikle de kuru taban örtüsüne sahip bodur ormanlık (meşe, geven) alanlarda yayılış gösterir. Hyalomma marginatum marginatum iki konutlu bir yaşam döngüsüne sahiptir. Larva ve nimf evreleri beslenmek için küçük yabani hayvanlar (özellikle tavşan ve kirpi) ile yerden beslenen kuşları (karga, keklik, sığırcık, vs.) tercih etmektedir. Larvadan nimfe dönüşüm aşaması (gömlek değiştirme) konak üzerinde gerçekleşir. Bu hayvanlardan 14-26 gün boyunca kan emip beslenirler ve doymuş nimf olarak yere düşerler. Yere düşen nimfler, çevre şartlarına bağlı olarak 4 ile 20 gün arasında bir sürede gömlek değiştirerek aç erişkin haline gelmektedirler (erkek ve dişi erişkin aç keneler). Söz konusu bu erişkin keneler, toprakta veya bodur bitkiler altında gizlenmiş halde etraflarından kan emebilecekleri bir büyük konağın (domuz vb. gibi yabani hayvanlar ile sığır, koyun ve at gibi evcil hayvanlar ile insan) geçmesini beklerler. Sıcak kanlı canlıların yaydığı titreşimler, ısı ve kokular (CO 2, amonyak, laktik asit) kenenin konağını bulmasını sağlar. Uygun konağa tutunan erişkin keneler, bu konaklarından 9-14 gün boyunca kan emer ve bu sırada çiftleşirler. Doyan dişi keneler toprağa düşer ve kendilerine yumurtlamaya uygun bir yer bulup ortalama 7000 kadar yumurta bırakırlar. Yumurtlama sonrası dişi keneler ölürler. Hyalomma m. marginatum un yaşam döngüsü, konak hayvan bulabilemeleri ve mevsime bağlı olarak (uygun ısı, ışık, nem ve diğer bazı ekolojik faktörler) 4 ay ile 1.5 yıl arasında değişen bir sürede tamamlanır. Örneğin, sonbaharda hastalık taşıyan bir tavşandan kan emdikten sonra doymuş nimf halinde yere düşen bir kene, ya bu halde ya da gömlek değiştirip aç erişkin olduktan sonra kışı geçirebileceği uygun bir korunağa (taş altları, kemirici yuvaları, ağaç kabuklarının altı, ot balyaları vb.) girer. Kışı doymuş 1 Kenelerin ağız organelleri ters yönlü dişçiklere sahip olup, kan emme süresi boyunca konak derisi içinde gömülmüş ve özel bir madde ile sabitlenmiş halde bulunurlar. Halk arasında sıklıkla kullanılan kene gibi yapıştı deyimi kenelerin bu özelliğine dayanmaktadır. 34 İNFEKSİYON DÜNYASI 2006/4

4-20 gün (110-120) Gömlek değiştirme Doymuş nimf Transtadial nakil Erişkin aç kene 9-14 gün 14-26 gün Gömlek değiştirme Aç nimf Doymuş larva 31-90 gün Aç larva Doyumuş dişi kene Transovarial nakil Hyalomma marginatum marginatum un yaşam döngüsü nimf veya aç erişkin olarak inaktif halde geçiren keneler, havaların ısınmasıyla tekrar aktif hâle gelip biyolojik döngülerine buradan devam ederler. Bu durum, hastalığın bir yıldan diğer yıla geçişini sağlayan en önemli unsurlardandır. Kırım Kongo Kanamalı Ateşin de kenelerin rolü nedir? Hangi tür keneler bu virüsü taşıyor? Keneler hastalığın doğadaki esas taşıyıcısı ve rezervuarı (saklayıcı) olarak bilinirler. Evcil ve yabani hayvanlar virüsü ancak 7-10 gün kadar barındırabilmelerine karşın virüs, kenelerde ömür boyu (1-1.5 yıl), hatta nesiller boyu (taransovaryal + transstadial geçiş) kalmakta ve çoğalabilmektedir. Hangi kene türlerininin taşıyıcı olduğuna gelecek olursak, bu hayli önemli ve iyi anlaşılması gereken bir konudur. Virüs 30 kadar kene türünden izole edilmiştir. Ancak bu durum, hiçbir zaman söz konusu 30 türün gerçek vektör olduklarını göstermez. Bir kenenin vektör olduğunu söyleyebilmemiz için bunun larva ve/veya nimf döneminde kan emdiği viremik bir konaktan virüsü alabilmesi ve gömlek değiştirdikten sonra, erişkin döneminde bunu duyarlı konaklara verebilmesi gerekmektedir (transstadial nakil). Aynı şekilde, erişkin döneminde infekte konaklardan kan emen bir dişi kenenin virüsü yumurtalarına aktarabilmesi (transovarial nakil) de vektörlük işareti olarak kabul edilmektedir. Günümüzde, vektör potansiyeli kanıtlanmış dördü Hyalomma soyundan olmak üzere, 7 kene türü vardır. Bu türlerden Hyalomma marginatum marginatum ile Hyalomma anatolicum anatolicum un Avrasya nın farklı bölgelerinde, Hyalomma marginatum rufipes in ise Afrika da Kırım-Kongo virüsünün ana vektörleri oldukları kabul edilmektedir. Vektörlük potansiyeli kanıtlanmış kenelerden Hyalomma marginatum marginatum, Hyalomma anatolicum anatolicum ve Dermacentor marginatus ülkemizde de yaygın olarak bulunur. Ancak hastalığın Balkan lar, Kırım ve Kafkas larda olduğu gibi, Anadolu daki yayılışıyla da ilişkili tek kene türü şimdilik H.m. marginatum olarak göze çarpmaktadır. Kenelerden korunmak için bireysel olarak alınması gereken önlemler nelerdir? Bu bölgede yaşayan vatandaşlarımıza önerileriniz nelerdir? Dünya nın her yerinde kenelerle bulaşan hastalıklardan korunmanın en önemli yollarından biri kişisel korunmadır. Bu da kenelerin biyolojisinin iyi bilinmesini gerektirmektedir. Örneğin; insanların gereksiz yere paniğe kapılmasına yol açan bazı yanlış düşüncelerin ve bilgilerin aksine, keneler uçmaz, sıçramaz, havadan düşmez veya tutundukları bir konağı bırakıp başka bir konak (insan) üzerine gitmezler. Hyalomma soyundaki keneler konaklarına yerden veya kısa bitkilerin İNFEKSİYON DÜNYASI 2006/4 35

üzerinden gelir. Kırım-Kongo Kanamalı Ateşi ve H.m. marginatum u ele alacak olursak, insanların dikkat etmesi gereken iki önemli konu vardır. Birincisi, doğada bulunan ve konak arayan erişkin aç kenelerin insanları bulup tutunmasını engelleyecek önlemleri içermektedir. Bunlar kısaca şöyle sıralanabilir: Bu tip kenelerin bulunabileceği alanlardan uzak durmak. Peki nedir bu alanlar diyecek olursanız; cevabı, kenenin larva ve nimf aşamasını geçirdiği konaklarda yatmaktadır. Biliyoruz ki bunlar tavşan, kirpi ve benzeri gibi küçük hayvanlar ile yerden beslenen kuşlardır. Bu hayvanların dolaştığı alanlarda potansiyel olarak aç erişkin kenelerle karşılaşma riski vardır. Coğrafik açıdan bakacak olursak, Kırım- Kongo Kanamalı Ateşi virüsünün vektörlerine genellikle kurak veya yarı kurak bozkır geçiç alanlarında rastlanır. Toprağın ve havanın yüksek oranda nem içerdiği bölgelerde bu keneye rastlamak zordur. Dietiltoluamid (DEET) içeren böceksavar (repellent) ilaçların cilde sürülmesi koruma sağlayabilmektedir. Bu gibi böceksavar maddeler kan emici dış parazitler için daha çok caydırıcı bir etkiye sahip olup öldürücü etkileri yoktur. Caydırıcı etkileri ve süresi yoğunluklarıyla ilgilidir. Örneğin %20 lik preparatları sadece sineklere karşı etkili olurken, %30-45 lik formülasyonlar kenelere karşı da etkilidir. Bu etki birkaç saat kadar sürmektedir. Bu arada, özellikle 2 yaşından küçük çocuklara uygulanacak DEET miktarı düşük yoğunluklarda olmalı ve günde bir defadan fazla uygulanmamalıdır. Böceksavar preparatların, elbiselerin ve ayakkabıların üzerine sıkılması da çok etkili bir korunma yoludur; ancak, bazı sentetik tekstil ürünlerine ve plastik malzemelere zarar verebileceği göz önünde bulundurulmalıdır. Keneden korunmada en etkili yöntemlerden birisi de insektisit/akarisit (böcek öldürücü) emdirilmiş elbiselerin giyilmesidir. Sentetik piretroid grubu bir insektisid olan permetrin, %0,5 yoğunlukta sprey tarzında elbiselere uygulandığında, kenelere karşı birkaç hafta süren çok etkili bir koruma sağlamaktadır. Keneler, insektisitle muamele edilmiş bu gibi elbiselere temas ettiklerinde ölürler. Ancak ülkemizde, bu amaca yönelik hazırlanmış preparatlar henüz bulunmamaktadır. Riskli alanlarda bulunulan zamanlarda, kenelerin elbiselerimizin altına girebileceği muhtemel açıklıkları kapatmak çok önemlidir. Örneğin, uzun kollu kapalı elbiseler giymek ve pantalon paçalarını çorapların içine sokmak, basit görünse de hayli etkili bir önlemdir. Elbiselerin açık renkte olması, üzerimize gelen kenelerin kolayca görülmesini sağlar. Yine riskli alanlarda bulunulması durumunda, her 2 saatte bir üzerimizi kene yönünden gözden geçirmek, akşamları eve gelindiğinde vücudumuzu tamamen muayene etmek, kenelerin henüz hastalık etkenini vermeye başlamadan bulunması ve uzaklaştırılması bakımından oldukça önemlidir. Unutulmamalıdır ki, aç keneler sıcak kanlı canlıların yaydığı titreşimler, vücut ısısı ve kokular sayesinde aktifleşip konağa yönelirler. Bu nedenle de, özellikle doğada dinlenme ve uyuma sırasında risk daha yüksektir. İkinci kritik nokta ise evcil hayvanlar üzerinde bulunan kenelere temas etmekten (ezmekten) kaçınmaktır. Aslında hayvanlar üzerinde bulunan kenelerin bu konağı bırakıp insana gelmesi söz konusu değildir; ancak, özellikle kırsal alanda yaşayan vatandaşlarımız sağım, tımar veya kırkım sırasında hayvanlar üzerinde bulunan keneleri elle koparıp ezme (kene kırma) eğilimindedirler. Bu durumda, eğer kenede virüs varsa eldeki çatlaklardan insana bulaşabilmektedir. Bu sebeple, hayvanların üzerindeki keneler kesinlikle elle toplanmamalı, hayvanların uygun insektisit/akarisitlerle ilaçlanması tercih edilmelidir. Coğrafik ve ekolojik yapıdan dolayı, bölgedeki vatandaşlarımız yaban hayatı ile iç içe yaşamak zorunda olduklarından sürekli olarak kene enfestasyonlarına maruz kalmaktadırlar. Yukarıda değinilen korunma yolları, çiftçilik veya hayvancılıkla uğraşan bölge insanlarına bazen anlaşılmaz gelmekte veya gereksiz eziyet olarak görülmektedir. Bu konuda, özellikle bölgede çalışan hekimlerin ve veteriner hekimlerin halkı bilgilendirmeleri ve korunmaya ikna etmeleri çok önemlidir. Kenelerle mücadele edelim ve bu virüsü taşıyan keneleri yok edelim şeklinde görüşler var. Bu konuda ne düşünüyorsunuz? Günümüzde, kene eradikasyonun imkansız olduğu kabul edilmektedir. Bu nedenle izlenen temel strateji, ekolojik dengeleri bozmadan ve hayvan ile insan sağlığına zarar vermeden, artan kene sayısının kabul edilebilir sınırlara indirilmesi yönündedir. Söz konusu 36 İNFEKSİYON DÜNYASI 2006/4

olan insan sağlığını etkileyen bir epidemi olduğundan, kene sayısını hızla azaltabilecek önlemlerin acilen alınması gerekmektedir. Bunu sağlamak için de çoğunlukla hayvanların ve çevrenin insektisit/akarisit ilaçlarla ilaçlanması yoluna gidilmektedir. Keneler yaşamlarının büyük bölümünü çevrede (toprakta; yumurta, gömlek değiştirme ve konak arama aşamaları) geçirmektedirler. Bundan dolayı insektisit/akarisitlerle yapılacak stratejik çevre ilaçlamaları kene sayısını azaltabilmektedir. Bu kontrollü olarak, ilgili uzmanların önerileri doğrultusunda, park ve mesire yeri gibi dar alanlarda yapılabilir; fakat geniş doğal yaşam alanlarında yapılamaz. Geniş çaplı çevre mücadelesi hem ekonomik olarak imkansızdır hem de kullanılan ilaçların ekolojik sistemi tahrip etmesi, tarım ürünlerine ve yer altı sularına geçmesi nedeniyle, telafi edilemeyecek başka problemleri de ortaya çıkarabilmektedir. Bu sebeple, geniş alanların ilaçlanmasından kaçınılması gerekmektedir. Uzman görüşleri doğrultusunda park ve mesire yeri gibi dar alanların ilaçlanmasına gerek duyulursa, bu mutlaka kontrollü ve yaz boyunca sık aralıklarla yapılmalıdır. Ne yazık ki son günlerde bazı yerlerde kene mücadelesi adı altında, kene ile hiç ilgisi olmayan alanlar insektisitlerle ilaçlanmaya başlanmıştır. Bunun ekonomik boyutu bir yana, kullanılan ilaçların zehirli maddeler olmasının toplum sağlığına etkisi göz ardı edilmeyecek kadar önemlidir. Bu nedenle, çevre ilaçlamasının doğrudan Sağlık ve Tarım Bakanlıkları nın izinlerine bağlı olmasının uygun olacağını düşünüyorum. Diğer taraftan meraların ilaçlanması konusunda da görüşler vardır. Bu uygulama, klasik yapıda açık meraları olan bölgeler için geçerli olabilir ve ekolojiyi fazla etkilemeyebilir. Ancak, Kırım-Kongo Kanamalı Ateşi nin ve vektör kenenin gözlendiği bölgeler dikkatle incelenecek olursa, bunların bilinen anlamda meraya sahip olmadığı görülecektir. Söz konusu bölgelerin neredeyse tamamında hayvanlar orman veya çalılıklar (yaban hayatı ile iç içe) içinde otlatılmaktadır. Dolayısıyla bu gibi yerlerde ilaçlama yapmak hem sakıncalı, hem de neredeyse olanaksızdır. Çiftlik hayvanları, keneler için iyi birer çoğaltıcı konak olduğundan, kene sayısının artışına katkıda bulunmaktadırlar. Bu nedenle, günümüz şartlarında en uygun acil eylem yolu, evcil hayvanları ilkbahardan sonbahara kadar periyodik olarak akarisitlerle ilaçlayarak, kene enfestasyonlarını olabildiğince azaltmaktır. Bu durumda karşımıza yine önemli bazı problemler çıkabilmektedir. Birincisi, bir çok ilacın gerçek etki süresi 3-10 gün arasındadır. Bu da, ilaçlamanın yaz boyunca sık aralıklarla tekrarlanmasını gerekmektedir ki, bu birçok çiftçi tarafından bir külfet olarak görülmektedir. Durum böyle olunca da çiftlik hayvanlarının ilaçlanması, zorunlu bir kampanya şeklinde uygulanmadığı sürece, başarıya ulaşma şansı düşük gibi görünmektedir. İkincisi ve daha önemlisi ise uygulanan ilaçların seçimidir. Piyasada satılan akarisit ilaçların neredeyse tamamı hayvanların et ve sütlerine geçebilmektedir ki, bu durum elde edilen hayvansal ürünlerin ortalama 10 gün süre ile insan tüketimine sunulmamasını gerektirmektedir. Ancak kişisel izlenimlerime göre, bu gibi konular ne yazık ki fazla gözetilmemektedir. Özellikle ilaç seçimi ve uygulanması konusunda, Tarım ve Köyişleri Bakanlığı ve bölgede çalışan Veteriner hekimlere büyük sorumluluklar düşmektedir. Henüz detaylı bir bilgiye sahip olmasak da bölgede özellikle tavşan ve yaban domuzu gibi hayvanların populasyonu büyük artış göstermiştir. Büyük olasılıkla, kene sayısındaki artışın temelinde bu yatmaktadır. Bu nedenle, evcil hayvanları ve yakın çevreyi ne kadar ilaçlarsak ilaçlayalım, doğadaki konak zenginliği sebebiyle, kısa vadede kene sayısında istenen azalma sağlanamayabilir. Gerektiğinde doğadaki hayvanların kendi kendini ilaçlanmasını sağlayan düzeneklerin geliştirilmesi yönünde bazı akademik çalışmalar yapılabilir. Ancak, bu çalışmalar hayli uzun bir araştırma sürecini gerektirmektedir. Bunun yanında, sayısal artış görülen yaban hayvanı sayısının azaltılması da denenebilir. Radikal olarak gözüken, ancak işe yarayabilen bu yöntem, domuzların avlanması şeklinde denenebilir. Çünkü domuz, erişkin kenelerin doğadaki konağı gibi görünmektedir. Evcil hayvanların ilaçlanması ile birlikte domuz sayısındaki azalma, bereberinde kene sayısını da azaltacaktır. Ama yine de, bu tip radikal yaklaşımlar geniş çaplı ön araştırmaları gerektirmektedir. Son günlerde, tavukların keneleri yediği ve böylelikle kene populasyonunu dengede tuttuğu şeklinde demeçlere rastlanmaktadır. Bu tamamen anektodal bir bilgiye dayanmaktadır ve özellikle virüsün vektörü olan keneler için geçerliliği yoktur. Bu bilgiye dayanarak bazı bölgelerde doğaya keklik salınmasından söz edilmektedir. Oysa ki bu, yapılabilecek en yanlış işlerden biridir. Unutulmamalıdır ki, H.m. marginatum un larva ve nimf evreleri için kanatlı hayvanların varlığı, kan emecek konak demektir. Bu hastalık 2002 den itibaren görülmeye başladı. Nereden geldi bu hastalık? Daha önce var mıydı? Bu konuda sizin düşünceniz önemli? Ne düşünüyorsunuz bu konuda? Virüsün coğrafik yayılışına bakacak olursak; Anadolu da eskiden beri bulunduğu ve doğada küçük odaklar şeklinde, kene ile yabani hayvanlar arasında döngüsünü devam ettirdiği kanısındayım. Neden ortaya çıktığına gelince: Balkan lar, Kırım, Kafkas lar ve Orta Asya yı ele aldığımızda, ortaya çıkan en çarpıcı sonuç, epidemilerin ekolojik dengelerin bozulmasına bağlı olarak, artan kene populasyonu ile doğrudan ilgili olduğudur. Anadolu daki epideminin de çıkış sebeplerini aramaya başladığımızda, öncelikle ekolojik değişiklikleri sorgulamakla başlamamız gerekir. Bu konuda eli- İNFEKSİYON DÜNYASI 2006/4 37

Kenelerin pensle uzaklaştırılması 1 2 3 4 mizde geçmişe yönelik ölçülmüş, elle tutulur veri olmasa da, 2000 öncesinde Tokat bölgesinde uygulanan uzun süreli yaylaya çıkma ve avlanma yasaklarının önemli olduğunu düşünüyorum. Bu durum, yaban hayvanlarının yaşam alanlarının genişlemesine ve populasyonlarının artmasına, dolayısıyla da kene sayısında artışa yol açmış olabilir. Böylelikle çok dar odaklarda bulunan virüs, yabani hayvanların hareketleri ile insandan boşalan alanlara yayılmıştır. Yayla yasağının kalkması ile birlikte insanların ve evcil hayvanların bu alanlara tekrar girmesi epidemiyi ortaya çıkarmıştır. Açıklamaya çalıştığım bu senaryonun doğruluğunun kanıtlanması veya ek unsurların ortaya konması için geniş çaplı ve ayrıntılı araştırmalara gerek vardır. Geçen yıl yapılan iki küçük araştırmada sığırlarda %80 civarında antikor tespit edilmiş ve bazı kenelerden virüs izole edilmiştir. Hayvanlarda çok yüksek oranda antikor bulunması, bölgede yoğun bir virüs dolaşımının olduğunu göstermektedir. Başka ilginç bir nokta ise, Kuzey Kafkas larda 2000 yılından beri Türkiye ile eş zamanlı geniş çaplı Kırım-Kongo Kanamalı Ateşi epidemisi gözlendiğidir. Bu bölgede hastalığın ortaya çıkışı da yine H. m. marginatum un artışı ile bağlantılı bulunmuştur. İki bölgede eş zamanlı epidemilerin çıkması tamamen rastlantı olabileceği gibi virüsün veya infekte kenelerin bölgeler arasında taşınması ile de ilgili olabilir. Eğer bir taşıma söz konusu ise bunun Kafkas lardan Türkiye ye mi, yoksa tam tersi yönde mi olduğu konusunda yorum yapmak çok güçtür. Aynı şekilde, taşınma aracını da şimdilik ortaya koyabilmek zordur. Bu infekte keneleri taşıyan bir kuş olabileceği gibi, sınırları geçen viremik bir memeli hayvan da olabilir. Örneğin Kırım, Kafkas lar ve Anadolu arasında göç eden kuşlar infekte keneleri bölgeler arasında taşımış olabilirler. Hatta virüsün Avrasya ve Afrika arasındaki tarihi yayılışının kuşların infekte keneleri taşıması ile oluştuğu da bilinmektedir 2. Ancak, daha önce de belirttiğim gibi hastalık tarihi yayılışını tamamlamış olup günümüzde, taşınma olsa bile, her bölgenin kendine özgü yerleşik odaklarının olduğu kanısındayım. Yine de, Kafkas lar ve Anadolu daki epidemiler arasındaki muhtemel ilişkilerin derinlemesine araştırılması gerekir. Bunun yanında küresel ısınma, bitki örtüsündeki değişimler ve benzeri ekolojik faktörlerin de mutlaka araştırılması gerekir. Vücudunda kene tespit eden bir kişi ne yapmalı? Ne yapmamalı? Kuşkusuz kenenin zaman geçirmeden uzaklaştırılması en öncelikli konudur. Keneler barındırdıkları hastalık etkenlerini genellikle konaklarına tutunduktan belirli bir süre sonra (12-24 saat) tükrük salgıları ile vermeye başlamaktadırlar. Kene ne kadar uzun süre kan emerse, o kadar fazla miktarda etkeni verir. Bundan dolayı kenelerin fark edilir edilmez uzaklaştırılması, hastalıktan korunmayı sağlayacağı gibi muhtemel infeksiyon durumunda alınabilecek virüs yükünü de düşük tutmada yararlı olur. Ancak çabuk davranmak adına paniğe kapılmak, çevredeki insanların ve sağlık çalışanlarının işini zorlaştırmaktan başka bir işe yaramamaktadır. Unutulmamalıdır ki, doğada bulunan kenelerin birkaç türü gerçek vektördür ve 5 2 Devekuşu ve Afrika ya özgü iki kuş türü dışındaki kuşların Kırım-Kongo kanamalı ateşi virüsünü üretmedikleri ve keneler için bir bulaş kaynağı olmadıkları kabul edilmektedir. Ancak yerden beslenen kuşlar kene larva ve nimfleri için iyi bir besleyici kaynaktırlar. Transovarial olarak infeke olmuş larvalar kuşlarda parazitlenmekte ve doymuş nimf halinde yere düşüp gömlek değiştirdiklerinde infeksiyonu kaybetmeden erişkin dönemlerine geçirebilmektedirler. Bu nedenle, yerden beslenen kuşlar infekte keneleri kısa sürede uzak mesafelere taşımada etkili olabilmektedir. Bu durumun hastalığın Anadolu daki çok hızlı yayılışında etkili olup olmadığı araştırılmalıdır. 38 İNFEKSİYON DÜNYASI 2006/4

Kenelerin iplik ile uzaklaştırılması bunların da az bir kısmı infektedir. Bundan dolayı, her kene ısırığının hastalıkla sonuçlanması beklenmez. Aslında, kırsal kesimde yaşayan vatandaşlarımız yüz yıllardır kenelerle iç içe bulunmaktadır. Birçoğu defalarca üzerinden kene toplamıştır. Yine de, değişen koşullar doğrultusunda bazı şeyleri açıklamakta/düzeltmekte yarar görüyorum. Keneyi tutunduğu yerden çıkarmak kolay bir işlem olup paniğe kapılınmadığı sürece, her birey kendisi ve bir başkası üzerindeki keneyi kolaylıkla çıkarabilir. Keneye dokunmakla hastalığın bulaşması söz konusu değildir; ancak çıplak el ile ezilmesi virüsün derideki çatlaklardan girmesine yol açabilir. Bu nedenle, bütün kene uzaklaştırma işlemleri sırasında koruyucu eldiven giyilmesi gerekir. Kene tarafından enfeste (üzerine kene tutunan/yapışan) olan kişi, keneyi uzaklaştırma işini kendisi yapmak istiyorsa, keneyi ezmeden, bir bütün olarak çıkarmaya gayret etmelidir. Bu amaçla kullanılbilecek en uygun araç, ince uçlu pens veya cımbızdır. Kene, bu aletlerle olabildiğince deriye en yakın yerden tutularak yavaş ve sabit bir kuvvetle ters yönde çekilmelidir. Gerekli aletin olmadığı durumlarda, bir pamuk ipliği, deriye tutunduğu en yakın noktadan kenenin ağız organelleri etrafına sarılarak kene aynı şekilde çekilebilir. Çekme işlemi sırasında, kenenin sağa sola oynatılmasının veya bükülmesinin fazla yararı yoktur; hatta bilinçsizce yapıldığında ağız organellerinin kopmasına ve deri içinde kalmasına neden olabilir. Keneyi çıkarma konusunda çekinceleri olan kişilerin, yukarıda tarif edilen yöntemleri denemek yerine, yakın bir sağlık kuruluşuna giderek çıkarma işlemini uzmanlara yaptırmaları daha uygun olacaktır. Bu arada hekimlerimizin de kenenin çıkarılması konusunda bazı tedirginlikleri var. Özellikle keneyi çıkartırken patlamasından veya ağız organellerinin deri içinde kalmasından korkmaktadırlar. İster pens, ister iplik, isterse elle olsun, kene çıkartılırken bir miktar dirençle karşılaşılacaktır. Bu direnci yenebilecek kuvvet, yavaşça ve sürekli olarak uygulandığında, hiç bir zaman kenenin patlamasına sebep olmaz. İster acemiler, isterse uzmanlar tarafından yapılsın, kenenin çıkarılması işlemi sırasında ağız organellerinin koparak deri içinde kalma olasılığı her zaman vardır; ancak bu durum fazla önemsenmemelidir. Ağız organelleri kitin yapısında olup salgı bezi içermediğinden, tek başlarına deri içinde kalmaları hastalık riski oluşturmaz. Bu durumda, deride ufak çaplı yabancı cisim reaksiyonları oluşur ve belli bir zaman sonra kalan parçalar yara kabuğu ile atılır. Kenelerin çıkarılmasını takiben bölgenin antiseptiklerle temizlenmesinde yarar vardır. Çıkarılan keneler hiç bir şekilde elle ezilmemeli veya doğaya bırakılmamalıdır. Bu keneler, içinde alkol, kolonya, çamaşır suyu veya insektisit bulunan küçük kaplar içine konarak öldürülebilir. Tür tayini için uzmanlara gönderilmesi düşünülen örnekler, en az %70 lik alkolde muhafaza edilmelidir. Virüs araştırılmasına yönelik moleküler yöntemlerin kullanılacağı durumlarda ise keneler, laboratuvara hiçbir şeyle muamele edilmeden -20 C ve altı soğuk zincirde gönderilmelidir. Bu arada halk arasında sıklıkla başvurulan bazı yanlış uygulamalar da var. Tutundukları yeri bırakmaya zorlamak amacıyla bazen kenelerin üzerine değişik kimyasallar (gazyağı, bezin, kolonya, oje vb.) sürülmekte, ısı (yanan sigara veya kibrit basma) işlemleri uygulanmakta veya keneler tırnak makası ile kesilmektedirler. Bu yöntemler çok yanlış ve riskli yaklaşımlar olup kesinlikle uygulanmamalıdır. Bazı hekimler keneleri insizyonla çıkartma taraftarıdır. Pens yardımıyla keneyi çıkartmak bir kaç saniyelik çok basit bir işlem olduğundan, gereksiz ve belki de riskli olabilecek bu tür uygulamalara başvurulmamalıdır. 1 2 3 4 5 İNFEKSİYON DÜNYASI 2006/4 39