DİŞ HEKİMLİĞİNDE KİMLİKLENDİRME YÖNTEMİ OLARAK KULLANILABİLECEK RADYOLOJİK TETKİKLER

T.C. Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Adli Tıp Ana Bilim Dalı DİŞ HEKİMLİĞİNDE KİMLİKLENDİRME YÖNTEMİ OLARAK KULLANILABİLECEK RADYOLOJİK TETKİKLER BİTİRME TEZİ Stj. Diş Hekimi Sinem AYNAZ Danışman Öğretim Üyesi: Yrd. Doç. Dr. Ender ŞENOL İZMİR-2015

T.C. Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Adli Tıp Ana Bilim Dalı DİŞ HEKİMLİĞİNDE KİMLİKLENDİRME YÖNTEMİ OLARAK KULLANILABİLECEK RADYOLOJİK TETKİKLER BİTİRME TEZİ Stj. Diş Hekimi Sinem AYNAZ Danışman Öğretim Üyesi: Yrd. Doç. Dr. Ender ŞENOL İZMİR-2015

ÖNSÖZ Öğrenim hayatım boyunca desteklerini esirgemeyen aileme, Diş Hekimliğinde Kimliklendirme Yöntemi Olarak Kullanılabilecek Radyolojik Tetkikler. adlı tezimin belirlenmesinde ve hazırlanmasında bana değerli görüşleri ile yol gösteren ve her konuda yardımcı olan değerli tez hocam Sayın Yrd. Doç. Dr. Ender ŞENOL a, sonsuz teşekkürlerimi sunarım. İZMİR-2015 Stj. Diş Hekimi Sinem AYNAZ

İÇİNDEKİLER 1.GİRİŞ... 2 2.GENEL BİLGİLER... 3 2.1.KİMLİKLENDİRME... 3 2.1.1. Kimliklendirme Araştırmasının Amaçları ve Uygulamaları... 4 2.2. ADLİ ODONTOLOJİ ve DİŞLERLE KİMLİK BELİRLEME... 6 2.2.1. Dişlerin İsimlendirilmesi Sistemi:... 9 2.2.2. Palmer Numaralandırma Sistemi (Zsigmondy Sistemi Chevron Sistemi)... 10 2.2.3. Haderup Sistemi:... 11 2.2.4. Üniversal Numaralandırma Sistemi (Parreidt Numaralandırma Sistemi). 12 2.3.KİMLİK BELİRLEMEDE AĞIZ, DİŞ ve ÇENE RADYOLOJİSİ... 14 2.3.1.Periapikal filmler... 15 2.3.2.Bitewing filmler... 16 2.3.3.Panoramik radyografi... 16 2.3.4.Lateral Radyografi... 18 2.3.5.Sinus Grafileri... 18 2.3.6..Bilgisayarlı Tomografi (Kesit Görüntüleme)... 20 2.3.7.Magnetik Rezonans Yöntemi MR... 20 2.4.GÖRÜNTÜLERİN ÖZELLİKLERİ... 21 2.5.ÖLÜM OLGULARINDA DİŞ KAYITLARI... 22 2.5.1.Karşılaştırmalı kimlik tanımlama... 24 3.SONUÇ... 26 4.KAYNAKLAR... 27 5.ÖZGEÇMİŞ... 29

1.GİRİŞ Adli tıp, çok katılımlı bir bilim dalıdır ve insanla alakalı tüm adli olaylar adli tıbbın konusu içerisine girer. Adli tıp, adli odontoloji, adli seroloji, adli psikiyatri, adli patoloji, adli hemogenetik, adli antropoloji, adli radyoloji gibi çeşitli çalışma alanlarına ayrılmıştır.(6,7) Adli tıbbın geliştirdiği ilkeler ve yöntemler sayesinde tıp biliminin sahip olduğu bilgi ve olanaklar, adalete yardım amacıyla kullanılır. Şahıslara karşı işlenmiş suçlarda önce suçun maddi unsurları araştırılır, travmatik lezyonların ağırlık dereceleri saptanır. Ölüm olaylarında ölüm nedeni ve mekanizması, ölümde suçu işleyen kişinin eyleminden başka faktörlerin de rolü olup olmadığının araştırılması gerekir. Kimliği belli olmayan kişilerin kişisel özellikleri belirlenerek kimlik tespiti yapılır. Suçta kullanılan alet ve araçların muayenesi, zehirlenme olgularında yapılan toksikolojik analizle suçlunun ruhsal durumu ve ceza sorumluluğu, çocukların, yaşlıların ve akıl hastalarının medeni haklarını kullanma yeteneğine sahip olup olmadığının tayini gibi sorunlar adli tıbbın uğraşları arasında yer alır.(1) 2

2.GENEL BİLGİLER 2.1.KİMLİKLENDİRME Adli tıbbın en önemli ve en geniş konularından biri kimliklendirmedir. Adli tıp çalışma alanlarının pek çoğu kimliklendirme konusunda yardımcı olmaktadır. Her an deprem, sel, yangın gibi doğal afetlerin, uçak, tren ve deniz kazaları gibi kitlesel felaketlerin, savaşların, terör olaylarının yaşandığı, güvenlik unsurlarının son derece önem kazandığı dünyamızda kimliklendirme ve dolayısıyla kimliklendirmeye yardımcı adli tıp çalışma alanlarının önemi her geçen gün artmaktadır (6,7). Bireyi diğer kişilerden ayıran ve tanınmasını sağlayan özelliklere kimlik, canlı veya ölü bir kimseyi tanıtma ve başkalarından ayırmaya yarayan özelliklerin ortaya konulmasına da kimlik belirtimi denir. Kişinin nüfus kayıtlarına yazılı olan kimliğine adli kimlik denir. Adli kimlik; canlı veya ölünün üzerinden çıkan nüfus cüzdanı, sürücü belgesi, pasaport, öğrenci belgesi gibi çeşitli belgelerden saptanır. Kişinin görüntüsünün olduğu gibi tanımlanmasına tıbbi kimlik denir. Daha çok ölülerde yapılan bir uygulamadır. Tıbbi kimliğin belirlenmesine, ölünün üzerindeki elbiselerin incelenmesi ile başlanır. Ayrıca; takılar, gözlük, işitme cihazı, protez vb. tarif edilerek rapora yazılır. Bunun sonucunda, kişinin sosyal durumu hakkında da bilgi sağlanır. Ölünün elbiseleri çıkarılarak cinsiyeti ve tahmini yaşı kaydedilir. Daha sonra da boyu, kilosu, cilt rengi, saç rengi ve saç boyu, varsa sakal ve bıyığın özellikleri, ağız boşluğu, dişlerin adedi ve özellikleri bir şema halinde belirtilir. Varsa vücutta diğer iz ve belirtiler ( skar dokusu, dövme vs.) yazılır. (1,4). 3

Kimlik tespiti yapılırken ceset üzerinde yapılacak çalışmalar kadar daha önce kişiyle ilgili tutulmuş kayıtlar da belirleyicidir. Kayıtların iyi tutulduğu ülkelerde karşılaştırma yapabilmek için kimlik tespitinde önemli rol oynayan ve elde edilmesi gereken dokümanlar şunlardır: - Kayıp insanların raporları - Parmak izleri - Dişlerle ilgili kayıtlar - Geçirmiş olduğu hastalıklar ve ameliyatların raporlarını kapsayan sağlık ve hastane kayıtları - Kan grubunu içeren laboratuvar kayıtları - Çekilmiş olan röntgen filmleri - Çalıştığı işle ilgili kayıtlar - Varsa polis kayıtları (10) 2.1.1. Kimliklendirme Araştırmasının Amaçları ve Uygulamaları şunlardır: Kimlik tespitinde yapılacak olan adli araştırmada cevaplanması gereken sorular - İskelet kalıntılar insana mı aittir? - Eğer kalıntılar insana ait ise, hangi bulgular yaşını ve genel özelliklerini tespit etmeye, aynı zamanda cinsiyeti, ırkını ve kalıntıların bireysel karakter özelliklerini belirlemeye yarar? - İnceleme ve post mortem bulgulara dayanarak, ölüm zamanının belirlenmesi ve / veya ölüm ile ilgili kalıntıların bulunması arasındaki sürenin tespit edilmesi olası mıdır? 4

- Ölüm nedeni ve orijini nelerdir? - Ölüm sonrası yaralanmalar (yaralar) korunmuş mudur? var mıdır? - Saldırganla kurban arasında fiziksel delil değişimini gösteren herhangi bir şey Kimliklendirmede adli araştırmanın planlanması çok önemlidir. Adli araştırma sırasında aşağıda belirtilen çalışmaların yapılması gerekmektedir. - Olay yerinin incelenmesinde, olay yerinin olduğu gibi korunabilmesi var olan bulguların saklanabilmesi, olayın geçtiği yerin çevresinde fiziksel delillerin ve kalıntıların dağılmasını önlemek için koruyucu bir hattın oluşturulabilmesi önemlidir. - Araştırma sırasında elde edilen tüm fiziksel delillerin çok iyi saklanması ve muhafaza edilmesi gereklidir. Karışıklığa yol açmamak için tüm buluntular numaralanarak saklanmalıdır. - Bu çalışmalar sırasında gerekli olan malzemenin temin edilmesi gerekir. Öncelikle su geçirmez, bozulmayan etiketler ve kalıntıların bulunduğu yeri belirlemek için işaret levhaları kullanılmalıdır. - Taşıma da önemli bir problemdir. Gerekli araçların sağlanması gerekir. - Fiziksel delillerin incelenmesi ve / veya toksikolojik çalışmaların tamamlanması için laboratuvarlar gereklidir. - Olay yerinde fotoğraflama ve gerekli olduğu durumlarda radyolojik tetkik yapabilmenin olanakları olmalıdır. - Var olan kayıtlarla karşılaştırmak için parmak izlerinin alınması önemlidir. - Bilinen saç örnekleriyle ve kan grubu ile tipi için önceki çalışmaların 5

sonuçlarıyla, aile üyelerinin HLA ve DNA karşılaştırmasını yapmak için saç, kan ve / veya vücut sıvılarından örnekler elde edilmesi gerekir. - Araştırma sonucu elde edilmiş tüm bulguları daha önce var olan kayıtlarla karşılaştırma çalışması yapılmalıdır. - İskelet, dental ve radyografik bulguların değerlendirilmesini ve yorumunu yapmak için uzmanların görüşünden yararlanmak gerekir.(10) 2.2. ADLİ ODONTOLOJİ ve DİŞLERLE KİMLİK BELİRLEME Adli diş hekimliği, adli tıbbın önemli dallarından biridir. Tıbbi kimlik tespitinde diş hekimleriyle yapılan konsültasyonlar sonunda dişler ve diş restorasyonlarından yararlanılabilmesi adli diş hekimliğinin önemini ortaya koymuştur. Adli diş hekimliğinin başlıca amacı; gerek yaşayan gerek ölü kişilerde çene, ağız dokusu, diş yaralanmaları ve dental kalıntıları inceleyerek cesedin ya da kuşkulunun kimliğini belirlemek ya da eliminasyonunu sağlamaktır. Ayrıca diş ve dişetlerinden özellikle yanmış, parçalanmış, çürüyerek tanınmaz hale gelmiş cesetlerin kimliğini ve dişlerden ölmüş ya da canlı kişilerin yaşını, ırkını ve cinsiyetlerini belirlemeye çalışan, diş travmalarını değerlendiren bilim dalıdır. Adli diş hekimliğinin dört kullanım alanı vardır; - Çeneler, dişler ve ağız içi yumuşak dokuların teşhisi, tedavisi, muayenesi ve değerlendirilmesi - Kişilerin kimliklendirilmesi, özellikle kriminal araştırmalara konu olanlar veya kitle kaza kurbanları - Isırık izlerinin incelenmesi (cinsel saldırı, çocuk istismarı kişisel savunma durumları) 6

- Yaş belirlenmesidir.(8) Dişler, vücudumuzdaki en sert ve en dayanıklı yapılar olduğu için özellikle çürümüş ya da parçalanmış cesetlerde kimlik tayininde önem kazanmaktadır,hatta bazen incelemeye uygun tek materyal olabilmektedir. Yine, dişlerin ölüm sonrası koşullardan ve değişikliklerden etkilenmemesi kimlik tayinindeki önemini daha da arttırmaktadır (1,6,7). Adli odontolojide kimliklendirme, diş kayıtlarının kişinin dişleriyle karşılaştırılması ile yapılabileceği gibi, postmortem profil çıkarma olarak tanımlanan, diş kayıtlarının bulunmadığı durumlarda adli diş hekiminin, dişlerin görüntüsüne, yapısına, durumuna, kaç dolgusu olduğuna, köprü, protez gibi işlemler yapılıp yapılmadığına, dişlerde eksiklik olup olmadığına, dişlerin mikroskobik incelemesine, kafatasının şekline bakarak kişinin yaşı, cinsiyeti, ırkı, ekonomik durumu, mesleği, diyet alışkanlıkları, olağan davranışları, diş hastalıkları ve sistemik hastalıkları ile ilgili bilgilerin edinilmesiyle de yapılabilir.(11) Dişlerden elde edilen bu bilgiler bazen çok küçük ayrıntılar olmasına rağmen kimlik teşhisinde ve kimi zaman da kaza, intihar, cinayet gibi adli olayların aydınlatılmasında çözüme giden tek yol olabilmektedir. Adli diş hekiminin kimlik tespitinde yararlandığı özellikleri genel olarak şöyle sıralayabiliriz: 1.Dişler: Dişlerin isimlendirilmesi için çeşitli yöntemler kullanılmaktadır. Bu konuda bir standardizasyon henüz sağlanamamıştır. Bu nedenle adli amaçla yapılan araştırmalarda diş hekimi her dişi kolaylıkla anlaşılabilecek şekilde açıklamalıdır. Ayrıca kimlik belirlenmesi gerektiğinde diş hekiminin farklı ülkelerde kullanılan farklı sistemlerden haberdar olması ve vakada hangi metodun kullanıldığını anlaması gerekir. 7

2.Dental Kayıtlar: Diş hekimleri hastalarının isimlerini, doğum yerlerini, doğum tarihlerini, adreslerini, dolgularını, çekimlerini, varsa eksik dişlerini ve restorasyonlarını hasta kartına kaydetmelidir. Bu kayıtların ve ilgili tetkiklerin on yıl saklanması önerilmektedir. Ancak adli diş hekimlerinin kayıtları daha fazla ayrıntı içermelidir. Örneğin tüm dişler açıkça belirtilmeli, eksik ve fazla dişler, oklüzyon, dişetlerinin durumu, çürükler ve restorasyonlar açıkça kaydedilmelidir. 3.Radyografi: Kimlik tespitinde radyografilerin kullanılmasının gerekliliğini Schüller 1943 de belirtmiştir. Ancak 1927 deradyografiler Culbert ve Law tarafından ilk defa kullanılmıştır. Culbert ve Law kafatasındaki pnömatik boşlukların radyografilerini çekmişler ve radyografilerinin dentifikasyonlarda kullanılabileceğini çünkü frontal ve sfenoidal sinüslerin farklı kişilerde farklı görünüm verdiğini kanıtlamışlardır. 4.Damak İzleri: Damağın ön kısmındaki ruga denilen kırışıklıkların kişiye özgü ve devamlı olduğu düşünülmektedir. Lysell ve Sassouni, rugaların hayat boyu değişmediğini ancak her olayda kullanılamayacağını bildirmiştir. Ayrıca yaşlılarda ruga sayısında yaşlılarda belirgin bir azalma olduğu saptanmıştır. Rugalar ancak yumuşak dokuların var olduğu hallerde kimlik tespitinde kullanılabilir. 5.Dişlerin Fotoğraf Kayıtları: Kartlar üzerine kaydedilmiş dişlerin durumları bütün ayrıntıları kapsayamaz bu nedenle intra oral fotoğraflar çekilmelidir. 6.Cinsiyet: Kimlik tespitinde diş ve çenelere ait bazı karakteristik özellikler de yardımcı olabilir. Ancak bunlar çok güvenilir olmadığından vakada diş ve çeneden başka kalıntı olmadığı hallerde kullanılabilir. Örnek vermek gerekirse mandibula erkeklerde V şeklinde ve dik açılı, kadınlarda ise U şeklinde ve geniş açılıdır. 7.Irk: Dişlerin ırksal olarak şekilden çok büyüklük farkları vardır ancak bu farklar ırk ayrımında zayıf bir kriterdir. Belli ırklarda predominant bazı özellikler 8

vardır ki bunlar adli diş hekimince değerlendirilerek kimlik tayininde kıstas olarak kullanılabilir. 8.Dişlerde Meslek, Alışkanlık ve Sosyal Durum Hakkında İpucu Olabilecek Bulgular: Dişler ve ağız incelenerek kişilerin meslek, sosyal durum ve alışkanlıkları hakkında da bilgi edinilebilir. Örneğin, pastaların diş kolelerindeki çürükler, çok çay içenlerde diş renklerinin koyulaşması, diş gıcırdatanlarda dişlerin çiğneyici yüzeylerinin aşınması gibi. 9.Protezlerin İncelenmesiyle Elde Edilecek Bulgular: Dişler ve protezler suda boğulma ve yangın gibi durumlarda oldukça iyi korunurlar. Bu nedenle olgularda dişler ve protezler dikkatlice incelenip kaydedilmelidir. 10.Yaş Tayini: Dişlerin muayenesi ile yaş tayininin tarihçesi 19.yüzyıla dayanmaktadır. Dişlerin incelenmesiyle bir yetişkinin yaklaşık yaşının bulunması mümkündür. Dişlerle yaş tayininde süt dişleri ve daimi dişlerdeki gelişme, erupsiyon zamanları, dişlerde oluşan aşınmalar, pulpa ve destek dokularda oluşan değişiklikler gibi verilerden yararlanılır(1, 8, 12). 2.2.1. Dişlerin İsimlendirilmesi Sistemi: Dişlerle kimlik belirlenmesi yapılırken, diş hekimi kullandığı diş Numaralandırma sistemini belirtmesi gerekir. Her dişin uzaydaki konumunu belirtmek için harf veya rakamlar kullanılır. Buna dişlerin numaralandırılması veya dişlerin formüle edilmesi denir. Gerek süt dişlerini gerekse sürekli dişleri tanımlamak için evrensel bir formül geliştirilmemiştir. Dişlerin formüle edilmesinde uygulanan sistemlerden biri, anatomistlerin kullandığı dişlerin isimlendirilmesi sistemidir (4). 9

Bu sistemde, dişlere fonksiyonlarına ve görünüşlerine göre insisiv, kanin, premolar, molar gibi Latince isimler verilmiştir. Üst çenedeki dişler için superior, alt çenedeki dişler için inferiorr ifadeleri kullanılır. Diş hekimleri hastalar üzerindeki çalışmalarını kaydetmek için kartlar kullanmaya başlayınca kısaltmalara ihtiyaç duyulmuştur. Öncee Latince isimlerle i kısaltmalar yapılmış,, daha sonra herhangi bir anlaşmazlığa yoll açmamak için diş hekimlerinin her dişi açıkçaa isimlendirmelerine yarayan muhtelif sistemler s geliştirilmiştir (4). 2.2.2. Palmer Numaralandırmaa Sistemi (Zsigmondyy Sistemi Chevron Sistemi): Bu sistem 1861 yılında Zsigmondy tarafından kullanılmıştır. Bu sistemde dişler tanımlanırken, çeneyii dört kadrana bölen bir köşe sistemi kullanılır. Tablo 1: Palmer numaralandırma sistemi ( Daimii dişlerde ) Amerikalı diş hekimi Corydon Palmer de 1870 te American Dental Association toplantısında aynıı sistemi sunmuştur. Bu B nedenle bu sistem daha çok Palmer sistemi olarak bilinir. Palmer numaralandırma sistemii ülkemizdee en çok kullanılann sistemdir. 10

Tablo 2: Palmer numaralandırma sistemi ( Süt dişlerinde ) Bu sistemde, çeneler dörtt çeyreğe bölünür. Yatay çizgiler okluzal düzlemi, dikey çizgiler orta oksal düzlemi gösterir. Dişler çeneleri temsil eden çizgiler arasında, daimi dişlerde 1 den 8 e kadar normal rakamlarla, süt dişleri ise 1 den 5 e kadar Romen rakamları ile gösterilir(tablo 1, 2). Sistemin en büyük dezavantajı daktiloda veya bilgisayarda bu işaretlerin kullanılmasının zor olmasıdır. Ancak el yazısı kullanıldığı zamann basit ve kolay bir sistemdir (4). 2.2.3. Haderup Sistemi: 18911 yılında geliştirilmiş olan bu sistem, özellikle İskandinav ve orta Avrupa ülkelerinde sık kullanılır. Haderup sisteminde, üst çene için (+ +), alt çene için (-) işaretleri kullanılır. Bu işaretlerr ilgili diş numarasının n sağ çenede sağ tarafına, sol çenede ise sol tarafına getirilecek şekilde işaretlenir ( Tablo3,4)..Bunlar örneğin üst sağ üçüncü büyük azıı dişi için sekiz artı şeklinde okunur. Palmer sistemine benzeyen bu sistem pratikte kullanım açısından son derece basittir(4). 11

Tablo 3: Haderup Sistemi ( Daimi dişlerde ) Haderup sistemine göre işaretlenen dişlerin karışmalarınıı önlemek için her dişten sonra noktalı virgül kullanılması tavsiye edilir (6-; +4,5, 6; -2,3 gibi ) (4).( 2.2.4. Üniversal Numaralandırma Sistemi (Parreidt Numaralandırma Sistemi): Özellikle Amerika Birleşik Devletlerinde yaygın olarak kullanılan bir sistemdir. Bu sistemde üst sağ üçüncü büyük azı 1 numaralı diş olarak kabul edilir. Sonra Tablo 5 te görüldüğü gibi numaralandırma yapılır. Süt dişlerinde ise, rakam yerine büyük harfler kullanılır ( Tablo 6 ). Bu sisteminn farklı modifikasyonları vardır (4). Tablo 5: Üniversal Numaralandırma Sistemi ( Daimi dişlerde ) 12

Tablo 6: Üniversal Numaralandırma Sistemi ( Süt dişlerindee ) 2.2.5. FDI ( Federation Dentaire International ) Numaralandırma Sistemi: Bu sistemde hem daimi dişler hem de süt dişleri için çeneler dört çeyreğe bölünmüştür. Bunlardan daimi dişler için üst sağ çeneye 1, üst sol çeneye 2, alt sol çeneyee 3 ve alt sağ çeneye 4 rakamları verilmiştir. Aynı şekilde süt dişleri için de üst sağ çeneyee 5, üst sol çeneye 6, alt soll çeneye 7 ve alt sağğ çeneye 8 rakamları verilerek bunlarınn sağ tarafına ilgili dişinn numarası yazılır(tablo7ve8). Dişleri isimlendirmek içinn bu yöntemlerden farklı sistemler de vardır. Çabuk öğrenilmesi, pratikte kullanım kolaylığı ve kaza sonrası kimlik tespitlerinde anlaşılma kolaylığı nedeni ile Haderup sisteminin kullanılması tavsiye edilmektedir.(3,11) Tablo 7: FDI Numaralandırma Sistemi ( Daimi dişlerde) 13

Tablo 8: FDI Numaralandı ırma Sistemi ( Süt dişlerinde ) Dişlerin isimlendirilmesi ile ilgili dünyada geliştirilmiş bir standardizasyon henüz sağlanamamıştır. Bunun için adli incelemelerdee diş hekimii her dişi kolaylıkla anlaşılabilecek şekilde açıklamalıdır (4). 2.3.KİMLİK BELİRLEMEDEE AĞIZ, DİŞ ve ÇENEE RADYOLOJİSİ Röntgen tüm dental kayıtların en sağlıklısıdırr ve ölüm öncesi ve sonrası karşılaştırmalarda yaygın olarak kullanılır. Çünkü röntgen r kökün şeklini, pulpal kanalın şeklini, dolguların şeklini, anormallikleri, kemiğin trabeküler durumu, çürükleri, diş oluşumunu ve çatlakları sağlıklı biçimde ortaya koyar. Kimlik tespitinde tek bir dental röntgeninin tam yazılmış dental kayıttan çok dahaa değerli olduğu ayrıca kabul edilir (1,8). Radyolojinin, adli diş hekimliğindee kullanılarak kimlik tespiti yapılan en meşhur tarihsel vakalardan biri 1949 da Noronic felaketidir. Toronto limanında 119 kişinin ölümüyle sonuçlanan gemi yangınında 116 kişinin kimlik tespiti dental radyoloji sayesinde tespit edilmiştir. 14

Bir radyogramın adli diş hekimliği incelemelerinde kullanılabilmesi için densite, detay ve kontrastının ideal olması gereklidir. Radyogramda mine -sement sınırı, pulpa boşluğu, apikal konturlar izlenebilmeli ve restorasyonlar seçilebilmelidir.(2) En yaygın kullanılan dental radyografile er bitewing ve periapikal filmlerdir; ;(Resim 1)bunlar ağız içidirler ve ağız dışı olan lateral plakadır. Resim 1 : Periapikal ve Bitewing Görüntüleri 2.3.1.Periapikal filmler Periapikal radyografi diş hekimleri tarafından en çok kullanılan, grafilerde oldukça sağlam, ayrıntılı görüntüler elde edilen ve çekimlerinde düşük ışınım dozu ile oluşan görüntülerdir. Periapikal radyografi genellikle üç dişi kapsar ve v periyodonsiyumun patolojik koşullarının varlığını, trabekülerr durumu, maksilla sinüsünün ana hattını, anatomik sınır taşlarını, kırıkları, çeşitli kök kanal dolgu tiplerini, iç ve dış erimeleri, korunmuş kök uçlarını ve çürükleri göstermede olağanüstüdür.(2) ) 15

2.3.2.Bitewing filmler Bitewing, erken evrelerde bile interproksimal çürükleri, dolguların altındaki ikinci derece çürükleri, alveolar kreti, dolguların ana hatlarını ve dolguların altındaki çeşitli simanları ve tedavileri göstermede çok değerlidir. Kazalarda, kazaya uğramış kişilerin ölmeden önce ve sonra çekilen görüntüleri ve bu görüntülerin substraksiyon (çıkarım) yöntemi ile alınan görüntüleri karşılaştırılır. Isırma filmleri kimlik saptamalarında doğru bilgiler verir. Ayrıca aproksimal yüzlerin çürüklerinin saptanmalarında da kullanılır(5, 11,12). Ancak ölüm sonrası bitewing radyogram alınması ile ilgili güçlükler vardır. Rigor mortis nedeniyle ölüm sonrası bite-wing radyogram almak zorlaşır ve yerlerine genellikle bite wing tekniğine yakın koşullarda alınan radyogramlar kullanılır. Bitewing radyogram alınması için çenelerin çıkarılması da bir seçenektir ama etik nedenlerle çoğunlukla kabul edilmemektedir.(2) 2.3.3.Panoramik radyografi Panoramik radyografi, tüm dişleri, çene kemiklerini ve çene eklemini bir film üzerinde gösteren yöntemdir. Bu görüntüleme x ışını tüpü ve film kaseti hastanın başı çevresinde dönerken yapılır. Yetişkinlerin diş hastalıklarının tarama incelemelerinde panoramik görüntüleme yöntemi kullanılır. Panoramik radyografi genel dişleri ve onları saran yapıları çabucak taramanın kusursuz bir yoludur; bu nedenle, bir kitle felaketinde son derece önemlidir. Çene çatlaklarının, hastalıkların, korunan kök uçlarının, anatomik sınır taşlarının, maksilla sinüsünün ve diş gelişiminin saptanmasında da iyidir(5,12).(resim 2) 16

Resim 2. Panoramik Radyografi Panoramik radyografiler kist tümör gibi kemik içi patolojileri yansıtır. Ayrıca alveol kemiğindeki iyileşme süreci ölüm öncesi ve sonrası diş kayıpları hakkında bilgi verebileceği gibi, en son diş kaybının gerçekleşme zamanını da verebilir. Panoramik radyogramlar yaş tayininde de yararlıdır. Ölüm öncesine yakın koşullarda alınmış panoramik radyogramların kimlik belirlemede %100 e varan bir doğruluk oranıyla kullanılabileceği belirtilmiştir. Panoramik radyogramların adli diş hekimliğinde kullanımı ile ilgili bazı problemler de vardır. Panoramik radyogramlarda imaj tabakası dışında kalan alanlar bulanıktır ve değerlendirme için kullanılamazlar ya da yanlış bilgi verirler. Ayrıca yumuşak ve sert dokuların superpozisyonu da görüntü değerlendirmesinde engel oluşturabilmektedir. Bu nedenle panoramik radyogramların kullanılması durumunda mutlaka bir radyolog tarafından görüntü kalitesi kontrolü yapılmalıdır. Ayrıca cesetlerden film alınırken konumlandırılmada zorluklar yaşanabilir. Bununla birlikte son yıllarda cesetlerden alınan bilgisayarlı tomografi (BT) görüntülerinin panoramik radyogram şeklinde rekonstrüksiyonu ile elde edilen görüntüler karşılaştırma için kullanılabilmektedir.(2) 17

2.3.4.Lateral Radyografi Lateral plate radyografi çene ve kökk gelişimini, frontal sinüslerin iç ve dış plakalarını, kapanış ilişkilerini, çene çatlaklarını ve yukarı servikal spine ı sergilemede kullanılır ve orofarinksteki yabancı maddeleri ortaya koyabilir. Bu görüntülerr iyi bir teknikle çekilirse alt çene kemiklerini, azı dişlerini, çenee eklemi kemiklerini ve çene çıkıklarını gösterir. Resim 3.Lateral Radyografi 2.3.5.Sinus Grafilerii İlk olarak 1927 de Culbert ve Law kafatasındaki pnömotik boşlukların radyografilerini çekmişler ve bunların genel ve kriminal tanımlamada kullanılabileceğini vurgulamışlardır. Ayrıca mastoid hücrelerin, h frontal ve sfenoidal s 18

sinüslerin farklı kişilerde farklı görüntüler oluşturduğuu bildirmiştir. Daha sonra pek çok araştırıcı da, frontal sinüslerin yapısal farklılıklarından yararlanarak pozitif kimlik tanımlama yapılabileceğini ifade etmişlerdir. Radyogramlar üzerinde frontal ve sfenoidal sinüslerin şekillerinden yararlanarak veya kraniofasiyal çap ve oranların ölçülmesine dayanan röntgenografik sefalometri yöntemi kullanılarak kimlik belirlenebilir. Frontal sinüslerin radyografik görünümleri farklılıklar gösterir ve kişiye özgüdür. Ayrıca anatomisi yaşam boyu değişmeden kalır. Postero-anterior ve Waters radyogramlar frontal sinüslerin mükemmel görüntülenmesini sağlar.( (9) Resim 4.Waters Grafisi 19

2.3.6..Bilgisayarlı Tomografi (Kesit Görüntüleme) Bilgisayarlı tomografi (BT), adli tıp alanında ilk olarak 1977 yılında kullanıma girmiş ve sonrasında rutin olarak kullanılmaya başlanmıştır. Günümüzde diş hekimliği alanında çok yaygın olan bilgisayarlı tomografi, özellikle üç boyutlu rekonstrüksiyon uygulamalarıyla maksillofasiyal bölgedeki fraktürlerin belirlenmesi açısından adli diş hekimliği alanında da benzersiz bir görüntüleme sağlamaktadır. Özellikle çene kemiklerinin ve sinüslerin kemik yapısının ve bu bölgelerin yumuşak dokularının incelemelerinde çok kullanılır(2, 9, 11). Çene kemiklerine implant yapılmadan önce, konvansiyonel yöntemlere ek olarak, çene kemiğinin anatomik durumunu saptamak için, çenelerin BT incelemesi yapılmalıdır. Bu yöntemin yardımı ile bu bölgede önceden var olan hastalıklar da saptanmış olur. BT, büyük felaketlerde kimlik belirlemede büyük yararlılık sağlar. Ölüm sonrası üç boyutlu rekonstrüksiyon, ölüm öncesi rekonstrüksiyon ile uyumlu hale getirilebilir. Böylece karşılaştırma kolaylaşır. Mandibula rezeksiyonunun gerekli olmadığı durumlarda dentisyonun bütünlüğüne dokunmadan non invaziv veri alınabilmesi, sistemin bir avantajıdır. Yine görüntülerin dijital olarak transfer edilmesi de avantaj oluşturmaktadır(2, 9, 11). 2.3.7.Magnetik Rezonans Yöntemi MR MR, diş-üst çene-yüz görüntülemeleri ile yumuşak doku incelemelerinde kullanılan bir yöntemdir. Yalnız MR incelemelerinde hastada bulunan, ferromagnetik 20

ve ferromagnetik olmayan cerrahi ve diş maddeleri ve aygıtlar zarara uğrayabilir ve görüntüler üzerinde lekeler oluşturabilirler. Temporomandibular eklemin MR incelemeleri eklem hastalıklarının da tanısında çok yararlı bir yöntemdir. Klinik bulgu veren önemli eklem hastalıklarında, eklem diskinin durumunu ve görünüşünü saptamak tanıda çok yardımcı bulgulardır.(2, 9, 11) 2.4.GÖRÜNTÜLERİN ÖZELLİKLERİ Diş hekimliğinde çekilen görüntüler; çenelerin kemik yapısını dişlerin durumunu, yapılan restoratif tedavilerin özelliklerini gösterir nitelikte olmalıdır. Filmlerde, değişimler ve yabancı maddeler radyoopak ya da radyolüsent görünürler. Dişlerde kullanılan metal dolgular radyoopak görünürler. Dişler üzerindeki restorasyonların, bunların altına konulan kaide maddelerinin ve dişlere uygulanan endodontik tedavilerin radyografik görünümleri, kimlik belirlemede belirleyici olarak kullanılır. Dişler üzerinde ayırt edici olabilecek herhangi bir restorasyon yoksa veya restorasyonlar ayırt etmeye yardımcı olmuyorsa, kron morfolojisi, köklerin yapısı, şekli ve kurvatürleri gibi anatomik yapıların karşılaştırılmasıyla yapılan değerlendirilmeden yararlanılır.(9,11) Anatomik gözlemden başka, ölüm öncesi ve sonrası radyogramlarda posterior dişlerin uzamsal ilişkilerinin birbiriyle olan olası uyumlarının incelenmesi de yapılabilir. Bu, iki ayrı radyogramda görülebilen periodontal ligament boşluğu, lamina dura, pulpa boşluğunun duvarları ve köklerin sınırları gibi bazı anatomik yapıların birbiri ile uyumlarının var olması veya olmaması şeklindeki değerlendirmeye dayanmaktadır. Bu yöntem özellikle değerlendirilecek kronu 21

olmayan dişlerde yararlı bilgi verir. Posterior bölgeden alınan radyogramlarda yukarıda sayılan anatomik yapıların birbiri ile karşılaştırılması sonucu uyumlu olan noktaların olup olmadığına bakılır. Hekimler genellikle radyogramları yorumlamak için eğitimli radyologlara başvururlar. Ancak çoğu diş hekimi radyogramları kendisi çeker, banyosunu yaptırır ve kendi tanısını koyar. Radyolog yazılı tanı raporunu gönderdiğinden dolayı, bu rapor hastanın kaydının bir kısmını oluşturur ve özellikle adli tıp açısından değer taşır. Çoğu diş hekimi kendi filmlerini incelediğinden yazılı rapor genellikle tam değildir. Bununla birlikte radyogramda tespit edilen anormallik hastanın kaydına yazılmalıdır. Böyle bir işlem radyogramların kaybolması veya yerlerinin değişmesi durumunda lezyonun kanıtı açısından önemlidir. Bir lezyonun ölçümleri kaydedilirse, daha sonra lezyonun ilerleyişi veya gerileyişi belirlenebilir. Radyogramlar hastanın tıbbi kayıtlarının bir kısmını oluştururlar.(5) 2.5.ÖLÜM OLGULARINDA DİŞ KAYITLARI Hekim bilinen ölüm öncesi kayıtların geçerliliğini, doğruluğunu ve tamlığını dikkatlice değerlendirmelidir. Post-mortem kayıtlar genellikle ante-mortem kayıtlardan daha doğru ve tamdır. Örneğin, tek bir röntgen grafisi yazılı kayıtlardan daha fazla bilgi verebilir. Bununla birlikte, mevcut olan ante-mortem kayıtlardan yararlanılmalıdır.diş modelleri de karşılaştırmada önemli bir kaynaktır. Hem röntgen filmleri hem de diş modellerinde tedavileri ve düzeltmeleri gösteren birçok morfolojik özellik bulunur. Ante-mortem ve post-mortem bütün kayıtlar değerlendirildikten sonra diş hekimi kimlik tespiti konusunda aşağıdaki belirlemeleri yapabilir: 22

a. Doğru kimlik tespiti, b. Muhtemel kimlik tespiti, c. Ante-mortem ve post-mortem kayıtların aynı kişiye ait olup olmadığının gösterilmesi. Kimlik belirlemesinin doğrulanması veya ekarte edilmesine ilaveten, diş hekimi aşağıdaki noktalan inceleyerek ölünün yaşının saptanmasına yardımcı olabilir: 1. Dişlerin çıkma durumu, 2. Odontogenez, 3. Kaybolan dişler, 4. Dejeneratif olaylar Irk belirlemeleri de yapılabilir. Bazı ırklara özel olan diş özellikleri tespit edilebilir (1,9). Bu incelemeler, yapıların ölüm öncesi ve ölüm sonrası karşılaştırılması suretiyle olmaktadır. Ölüm öncesi durum diş hekimi kayıtları, modeller ve intra oral/ ekstra oral fotoğraflardan öğrenilebilir. Ancak, özellikle diş hekimlerinin tuttukları kayıtlarda hatalar olabilir, sübjektif veriler sunulabilir. Bu kayıtlar dental radyogramlar ile desteklendiği takdirde, kişiye özel ve daha az hatayla sonuçlanacak, objektif sonuçlar verebilir.(2) Adli diş hekimliğinde radyografi, cesetlerin kimliklerinin tanımlamasında yararlı olur. Radyografik bu işlem, karşılaştırmalı ya da rekonstrüktif olabilir. 23

2.5.1.Karşılaştırmalı kimlik tanımlama Karşılaştırmalı kimlik tanımlama günümüzde cesetler üzerinde sık uygulanan bir metottur. Karşılaştırılmalı kimlik belirlemede, ölümden sonra bir kişiden alınan radyogramlar ölümden öncekilerle karşılaştırılır. Kimlik şüphesi varlığında karşılaştırmalı tanımlamaya karar verilirse izlenecek yol şu şekildedir: 1) Ölüm öncesi radyografiler türü, radyografik kalitesi ve elde edilme zamanı açısından incelenir. 2) Ceset veya cesetten kalan parçalar incelenir ve ölüm öncesi koşullarla radyogramlar alınır. 3) Radyogramlar, ölüm öncesi ve ölüm sonrası dönemlere ait olduklarını belirtecek şekilde düzeneklere yerleştirilir. 4) Radyogramlar, aralarındaki uygunluklar ve farklılıkların ortaya konması için incelenir. Bulgular sıralanır. 5) Elde edilen bulgulara göre pozitif tanımlama, şüpheli tanımlama ve negatif tanımlama (kimlik tanımlaması yapılamamıştır) şeklinde karar verilir. Radyogramlar anatomik yapılar ve uygulanmış tedaviler hakkında (çekim, dolgu, kron köprü restorasyonları, implant, vs.) objektif kanıtlar sunar. Ölüm öncesine ait kayıtların olmadığı, ölümün üzerinden çok uzun bir zaman geçtiği veya cesedin kemikleştiği durumlarda rekonstrüksiyona başvurulur. Klinik ve radyografik incelemeler kişinin ölüm öncesi profilinin yeniden oluşturulmasına yardımcı olabilir. Örneğin ölüm sonrası alınan radyogramlarda travmatik diş ve alveol kemiği kayıpları, iyileşmiş fraktürler ve uygulanmış restorasyonlar gibi bulguların belirlenmesi, kişinin geçmişinde ciddi bir travma geçirmiş olduğu konusunda fikir verebilir.(17) 24

Ceset iskelet haline gelmişse veya çeneler çıkarılabiliyorsa klasik röntgen teknikleri uygulanabilir. Antemortem kayıtlar bulunuyorsa, klasik periapikal ve ısırma filmleri çekilebilir. Evlerde, işyerlerinde veya otomobillerde meydana gelen yangınlarda ceset tahrip olabilir veya fiziksel deliller bulunabilir. Uçak kazalarında cesetler parçalara ayrılabilir. Bu tür olgularda dişlerden, dental aygıtlardan (kron, köprü, protezler) kimlik tespiti yapılır. Çok sayıda cesedi ilgilendiren kitle felaketlerinde röntgen grafileri çoğu kez o alanda çekilir.tüm cesetlerin diş parçalarının röntgenleri alınmalıdır. Periapikal filmler yerine bütün ağız grafilerinin alınması, çenelerin çıkarılmasına izin verilirse tüm arka dişleri içine alan okluzal filmler alınır. Bunlar antemortem filmler ile karşılaştırılır. Kimliklendirme işlemi sırasında iskelet, kafatası ve dişleri içeren vücudun değişik bölgelerinin AM ve PM radyografilerini karşılaştırmak hatasız ve güvenilir bir yöntemdir. Restorasyonların şekli, kök kanal tedavisi, gömülü dişler, kök artıkları, diş ve kanal morfolojisi, sinüs ve çene kemiği yapısı, kemikte kırık hattı gibi özellikleri gözlemlemek sadece radyogramların değerlendirilmesiyle mümkündür (13). Özellikle frontal sinüslerin, AM çekilmiş olan röntgen grafileri ile PM grafilerinin karşılaştırılmasının kimlik tespitinde önemli olduğu çeşitli çalışmalarla gösterilmiştir (14,15). Son yıllarda özel radyolojik görüntüleme yöntemleri adli tıpta destekleyici teknik olarak giderek artan bir önem kazanmaktadır. 25

3.SONUÇ Dişler anatomik ve morfolojik özellikleri nedeni ile vücudumuzda dış etkenlere karşı en dayanıklı yapılar olduklarından yaş, cinsiyet, ırk, meslek alışkanlıkları gibi genel bilgilerin tespitinde oldukça faydalı bilgiler verebilirler (1, 6, 11). Diğer kimlik belirleyici özelliklere ulaşılamadığı zamanlarda bu bilgiler adli soruşturmaların açıklığa kavuşturulması için çok önem taşımaktadır. Dünyada radyoloji adli diş hekimliğinde yoğun biçimde, başarıyla kullanılmaktadır. Pek çok teknolojik gelişme diş hekimliği radyolojisinde de kabul görmüştür. Bu gelişmeler ülkemizde de hızla izlenmekte ve uygulamaya alınmaktadır. Yaşanan ve yaşanacak her türlü felaket olayları düşünüldüğünde adli diş hekimliğine ve bu arada da dental radyolojiye önem verilmesi gerekliliği açıktır. Bu her şeyden öte mesleğimizin bilimselliği açısından da bir gerekliliktir.(2) 26

4.KAYNAKLAR 1. Koçak, A, Aktaş, E: Diş Hekimleri ve Diş Hekimliği Öğrencileri için Adli Tıp, Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Anabilim Dalı, Sf. : 30-45,İzmir 2011 2. Canger, E.,Arslan, S: Adli Diş Hekimliğinde Radyolojinin Kullanımı. Atatürk Üniv. Diş Hek. Fak. Dergisi Cilt:23, Sayı: 1,,Sayfa: 252-260,Erzurum 2013 3. Demirkıran, S, Çelikel, A., Zeren, C.,Arslan, M : Yaş Tespitinde Kullanılan Yöntemler.,Dicle Tıp Dergisi, Sf; 238-243,Diyarbakır 2014 4. Harorlı, E: Adli Dişhekimliği, Atatürk Üniversitesi Yayınları, Sf:451-456,Erzurum 2006 2004 5. Afşin, H.:Adli Diş Hekimliği,Adli Tıp Kurumu Yayınları,Sf:269-274 İzmir 6. Avcı, F,Aktaş, E: Diş Minelerinden Kan Grubu Tayini Bitirme Tezi,Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Adli Tıp Anabilim Dalı,İzmir 2002 7. Keloğlanoğlu, M : Dişlerde Alışkanlıklara Bağlı Değişiklikler ve Kimliklendirme Bitirme Tezi, Ege Üniversitesi Adli Tıp Anabilim Dalı,İzmir 2006 8. Ege, B.,Aktaş, E: Ege Üniversitesi Diş Hekimliği Öğrencileri İçin Adli Tıp Ders Notları. İzmir 1999 9. Bernstein,M: Radiologic Applications in Forensic Dentistry,CRC Press,1998 10. Polat, O., MA, İ, ME, A:Adli Tıp Ders Kitabı, Nobel Tıp Kitapevleri,Sf: 346-456 İstanbul 1997 27

11. Afşin, H., Çağdır, A. Dişlerden Kimlik Tespiti. Adalet Bakanlığı Adli Tıp Kurumu Yayınları,2004 12. Gustavson, G.:Forensıc Odontology. London: Staples Press,1966 13. Avon, S: Forensic Odontology: The Roles and Responsibilities of the Dentist. J Can Dent Assoc,2004 14. Yıldıray, Z.,Hamit, H:. İnsanlarda kimlik tespiti. STED,2001 15. Bilge, Y,: Adli Tıp Kitabı. Üçbilek Matbaası,2005 16. Çankaya, H,: Diş Anomalileri Ders Notları. E.Ü. Diş Hekimliği Fakültesi Oral Diagnoz ve Radyoloji Anabilim Dalı,İzmir 2005 17. Çeker, D:Adli Antropolojide Perimortem ve Postmortem Kırıkların Ayırımı ve Travma Analizlerindeki Önemi. 28

5.ÖZGEÇMİŞ 2 Aralık 1985 tarihinde İzmit de doğdum. Öğrenim hayatıma Hızır reis İlköğretim Okulu nda başladım. Lise öğrenimimi Atılım Anadolu Lisesi nde 2004 yılında tamamladım. Aynı yıl Ege Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi ni kazandım. 29