PSORİASİS GÜNCEL YAKLAŞIMLAR Editörler
Editörler Doç. Dr. Mustafa ÖZDEMİR Bezmialem Üniversitesi Tıp Fakültesi, İstanbul Doç. Dr. Erol KOÇ Gülhane Askeri Tıp Akademisi, Tıp Fakültesi Ankara
PSORİASİS GÜNCEL YAKLAŞIMLAR Editör: Doç. Dr. Mustafa Özdemir, Doç. Dr. Erol KOÇ ISBN: 978-975-420-925-9 Bu kitabın, 5846 ve 2936 sayılı Fikir ve Sanat Eserleri Yasası Hükümleri gereğince yazarın yazılı izni olmadan bir bölümünden alıntı yapılamaz; fotokopi yöntemiyle çoğaltılamaz; resim, şekil, şema, grafik, vb. ler kopya edilemez. Her hakkı Nobel Tıp Kitabevleri Ltd Şti ne aittir. NOBEL TIP KİTABEVLERİ LTD. ŞTİ. ÇAPA Millet Cad. No:111 Çapa-İstanbul Tel: (0212) 632 83 33 Fax: (0212) 587 02 17 CERRAHPAŞA Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Karşısı Park içi Cerrahpaşa-İstanbul Tel: (0212) 586 17 58 KADIKÖY Rıhtım Cad. Derya İş Merkezi No: 7 Kadıköy-İstanbul Tel: (0216) 336 60 08 ANKARA Sağlık Sokak No:17/C Çankaya (Sıhhiye) Tel: (0312) 434 10 87 ANTALYA Meltem Mahallesi Dumlupınar Bulvarı Falez Sit. Toros Apt. No: 183/2 Tel: (0242) 238 15 55 BURSA Uludağ Üniversitesi Görükle Kampüsü Kampüs AVM No: 7 Nilüfer-BURSA Tel: (0224) 224 60 21 ELAZIĞ Yahya Kemal Cad. Üniversite Mah. No: 36/B Tel: (0424) 233 43 43 SAMSUN Ulugazi Mah. 19 Mayıs Bulvarı 16/6 Tel: (0362) 435 08 03
Psoriasis kronik doğası nedeniyle insanlık tarihi boyunca önemli hastalıklardan biri olmuştur. Hipokrat tarafından hypopsorodea olarak adlandırılan hastalık bugünkü anlamda psoriasis terimini yaklaşık 2 asır sonra elde edebilmiştir. Psoriasis genetik zemine sahip kronik inflamatuar bir hastalıktır. Deri ve tırnaklarda belirgin tutulum yapan psoriasis günümüzde artrit ve metabolik sendrom gibi bulguların eşlik edebildiği sistemik bir hastalık olarak kabul edilmektedir. Her yıl psoriasisin gelişimine neden olan faktörleri aydınlatmaya yönelik ulusal ve uluslararası düzeyde birçok çalışma yapılmakta ve bunların sonuçları yayınlanmaktadır. Günümüzde elde edilen bulguların ışığında psoriasis tedavisine yönelik çok sayıda tedavi yöntemi kullanılmakta ve her geçen gün bu listeye birçok yeni ajan eklenmektedir. Oldukça değişken bir klinik seyre sahip olan psoriasiste etkili bir hastalık yönetimi için iyi düzeyde bilgi birikimi ve deneyim gerekmektedir. Ayrıca elde edilen bilgi ve deneyimlerin güncellenebilmesi için literatür takibi de önem arz etmektedir. Bu kitapta psoriasisin etyolojisi, patogenezi, klinik özellikleri, histopatolojisi ve tedavisi gibi birçok konu başlığı güncel yaklaşımlar da göz önüne alınarak ayrıntılı bir şekilde irdelemektedir. Psoriasis hastalığını iyi bir şekilde yönetmek isteyen dermatologlar için başucu niteliğinde bir eser olduğunu düşünüyorum. Ayrıca bu eser psoriasisle ilişkili geniş bir literatür taramasını da kapsamaktadır. Kitabın hazırlanması sürecinde yardımlarından dolayı Dr. Erol Koç a ve ayrıca özverili bir çalışmayla eserin hazırlanmasında katkıları olan bölüm yazarı arkadaşlarıma teşekkür ediyorum. Elinizdeki bu eser psoriasisle ilişkili klinik pratikte ve bilimsel çalışmalarınızda ihtiyaç duyduğunuz bilgilere kolay ulaşılmasını sağlayacaktır. Dileğimiz kitabımızın sizler tarafından yararlı bir eser olarak değerlendirilmesi ve eleştirileriniz doğrultusunda sonraki baskılarında yeni düzenlemelerle daha verimli hale getirilmesidir. Tüm meslektaşlarıma saygılarımla. Dr. Mustafa Özdemir 11 Haziran 2012 İstanbul III
V
Sistemik Tedavi Kombinasyonları Topikal ve Sitemik Tedavi Kombinasyonları Ultraviyole Tedavi Kombinasyonları UVB + Sistemik Tedavi Kombinasyonları PUVA + Sistemik Tedavi Kombinasyonları Fototerapi ve Fotokemoterapi Tedavi Kombinasyonları Biyolojik Tedavi Kombinasyonları
Doç. Dr. Didem DİDAR BALCI Mustafa Kemal Üniversitesi Tıp Fakültesi, Hatay Doç. Dr. Emel BÜLBÜL BAŞKAN Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi, Bursa Doç. Dr. Murat BORLU Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi, Kayseri Uzm. Dr. Filiz CANBOLAT Dışkapı Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Dermatoloji Kliniği, Ankara Uzm. Dr. Didem DİNÇER Gülhane Askeri Tıp Akademisi, Tıp Fakültesi Ankara Doç. Dr. Gülsüm GENÇOĞLAN Celal Bayar Üniversitesi Tıp Fakültesi, Manisa Uzm. Dr. Aslı HAPA Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi, Ankara Doç. Dr. Şemsettin KARACA Afyon Kocatepe Üniversitesi Tıp Fakültesi, Afyon Doç. Dr. Erol KOÇ Gülhane Askeri Tıp Akademisi, Tıp Fakültesi Ankara Prof. Dr. İnci MEVLİTOĞLU Selçuk Üniversitesi Meram Tıp Fakültesi, Konya Doç. Dr. Mustafa ÖZDEMİR Bezmialem Üniversitesi Tıp Fakültesi, İstanbul Doç. Dr. Dilek SEÇKİN Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi, İstanbul Prof. Dr. Nilgün ŞENTÜRK Ondokuz Mayıs Üniversitesi Tıp Fakültesi, Samsun Uzm. Dr. Bengü GERÇEKER TÜRK Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi, İzmir Yrd. Doç. Dr. Savaş YAYLI Karadeniz Teknik Üniversitesi Tıp Fakültesi, Trabzon Uzm. Dr. Hakan YEŞİL Gülhane Askeri Tıp Akademisi, Tıp Fakültesi Ankara VII
TARİHÇE 1 Mustafa ÖZDEMİR Psoriasis tarih boyunca ve günümüzde ünlüler, krallar ve önemli politikacılar da dahil bir çok insanı etkilemiştir. İlk kez 2. yüzyılda Yunanlı filozof Celsus psoriasis benzeri deri lezyonlarını tarif etmiştir. Hipokrat (MÖ 460-377) kuru ve kepekli lezyonları ifade eden hypopsorodea terimini Epidemics adlı kitabında kullanmıstır. Bu terim o dönemlerde lepra ve psoriasis gibi hastalıklardaki benzer lezyonları tarif etmek için kullanılırdı. Galen (MÖ 129-99) Definitiones Medicae kitabında göz kapağı ve genital bölgedeki skuamlı lezyonları tarif etmek için psora kelimesini kullanmıştır. Lepra ve psoriasis yıllarca karıştırılıp aynı hastalık olarak görülmesinden dolayı psoriasisin geçmişi ile ilgili günümüze ulaşan bilgi çok azdır. Psoriasisli hastalar lepra sanılarak toplumdan izole edilmiştir. Araştırmacıların bir çoğu Tevrat ve İncil gibi kutsal kitaplarda çeşitli pasajlarda zikredilen tzaraat teriminin psoriasis hastalığı olduğunu düşünmektedir. Eski Mısır yazıtlarında lepralı hastalara çeşitli otlardan yapılan karışım sürülüp güneşe çıkarıldıklarında iyileşme görüldüğünü belirten yazılara rastlanmıştır. Bugünkü görüş aslında bu hastaların lepralı değil de psoriasisli olduğu yönündedir. İlk kez Robert Willan (1757-1812) bugünkü anlamı ile psoriasisi tanımlamış olsa da lepradan kesin ayrımı bundan 40 yıl sonra 1841 yılında Hebra ile netlik kazanmıştır. Heinrich Koebner 1879 yılında travma ile sağlam deri alanlarında psoriasis lezyonlarının oluşumunun tetiklendiğini saptamış ve sonrasında bu yöntem psoriasis ve sifiliz ayrımında kullanılmıştır. Ondokuzuncu yüzyılda bir Rus dermatolog tarafından psoriasisin iç organlar, metabolizma ve sinir sisteminden kaynaklanan hastalıklar nedeni ile geliştiği fikri ortaya atılmıştır. Günümüzde ise psoriasisin sadece deri hastalığı değil artrit ve metabolik sendrom gibi bulguların eşlik edebildiği sistemik bir hastalık olduğu görüşü yerleşmiştir. Eski Mısırda psoriasis gibi hastalıkları iyileştirmek için kedi dışkısı, deniz tuzu, kaz yağı, soğan, idrar, semen ve yılan zehiri çorbası gibi sıra dışı tedavilerin kullanıldığı bilinmektedir. Onsekizinci yüzyılla birlikte aslında bir zehir olan arsenik içeren Fowler solüsyonu kullanılmaya başlanmıştır. Ondokuzuncu yüzyılın sonlarında psoriasis tedavisinde kömür katranı, pirogallol ve sülfürün kas içi enjeksiyonu kullanılmış, ilerleyen yıllarda ise radyoterapi (Grenz ışınları), adrenal korteks ekstresinin enjeksiyo-
nu, hastaların ateşlenmesini sağlamak, sütün kas içi enjeksiyonu ve arsenik gibi günümüzde kullanımı olmayan tedaviler denenmiştir. Yirminci yüzyıl ile birlikte fototerapi, yerel kortikosteroidler, salisilik asit, metotreksat, retinoik asitler, siklosporin, D vitamini analogları ve en son olarak da biyolojikler gibi daha modern tedavi yöntemleri kullanıma girmiştir. 1, 2 Günümüzde halen birçok araştırmacı psoriasis hastalığını anlamaya ve tedavisine yönelik çalışmalarına devam etmektedir. Ulusal ve uluslar arası düzeyde çok sayıda psoriasis dernek ve araştırma birimleri kurulmuştur. Psoriasis tedavi ve oluşum mekanizması ile ilişkli her yıl çok sayıda ulusal ve uluslararası makale yayınlanmaktadır. Ayrıca psoriasise özel uluslararası düzeyde kongreler de düzenlenmektedir. Tüm dünyada 29 Ekim Dünya Psoriasis Günü olarak kabul edilmiştir. Psoriasis halen birçok açıdan çözümlenmeyi bekleyen bir hastalık olma özelliğini korumaktadır. Ayrıca psoriasis için daha etkili ve daha güvenli tedavi arayışlarıda sürmektedir. KAYNAKLAR 1. Holubar K. Psoriasis and parapsoriasis: since 200 and 100 years, respectively. J Eur Acad Dermatol Venereol 2003; 17: 126-127. 2. van de Kerkhof P, Schalwijk J: Psoriasis. Dermatology. Ed. Bolognia JL, Jorizzo JL, Rapini RP. Spain, Mosby, 2008; 125-149.
KLİNİK ÖZELLİKLER 4 4.1 Psoriasis Deri Lezyonları Filiz CANBOLAT Psoriasis, klinik olarak keskin sınırlı, eritemli, beyaz skuamlı papül veya plaklarla karakterize papüloskuamöz hastalıklardan biridir (Resim 1). Başlangıçta çok küçük çaplı eritemli makül veya makülopapüler lezyonlar şeklinde görülürken, zamanla lezyonların genişlemesiyle birlikte klasik lezyonu olan skuamlı büyük plaklar halinde görülür (Resim 2). Tek bir lezyonun büyüklüğü iğne ucu kadar olabileceği gibi gövdede geniş alanları da kaplayabilir. Yeni başlayan lezyonlarda skuamlar birbirlerine kronik lezyonlardaki kadar sıkı yapışmadığı için az miktarda olabilir. Uzun süreli kronik lezyonlarda ise skuamların daha kalın ve alttaki lezyona daha yapışık olduğu görülür. 1-3 Psoriasis lezyonlarının belirgin dört özelliği vardır: 1. Keskin sınırlıdır 2. Yüzeyi sedef veya gümüş renkli skuamla kaplıdır RESİM 1. Diz üstünde keskin sınırlı, sedef rengi skuamla kaplı plak lezyon. RESİM 2. Lumbosakral bölgede sedef rengi skuamla kaplı guttat ve plak lezyonlar.
RESİM 3. Skuamlarda lameller dökülme-mum lekesi fenomeni. RESİM 4. Yapışık nemli tabaka-son zar fenomeni. 3. Skuamın altındaki deri parlak ve homojen eritem gösterir 4. Psoriasis skuamları kaldırıldığında noktasal kanama odakları gelişir Auspitz Fenomeni Psoriasis plağı kazındığında skuamların altından önce eritemli bir zemin ortaya çıkar ve daha sonra küçük kırmızı noktacıklar şeklinde PSORİASİS SEMPTOM VE FENOMENLER Mum Lekesi Fenomeni Psoriasis lezyonunun üstü künt bir cisimle kazınacak olursa skuamlar kuru beyaz lameller halinde dökülürler (Resim 3). Bu dökülme, kurumuş bir mum damlasının kazınması sırasındaki beyazlaşma ve tabaka şeklinde kalkmasına benzetildiği için bu şekilde isimlendirilmiştir. Bu fenomen histopatolojik olarak parakeratotik hiperkeratozun bir bulgusudur. 4 Son Zar Fenomeni Psoriasis plağında skuamların kaldırılmasından sonra kazıma işine devam edilirse lezyondan yapışık, nemli bir tabaka kaldırılabilir (Resim 4). Bu, epidermisin dermal papillalar üzerindeki son tabakası olup psoriasis için patognomonik bir bulgudur ve son zar fenomeni olarak bilinir. 5 RESİM 5. Noktacıklar şeklinde kanama odakları- Auspitz fenomeni.
kanama odakları görülür (Resim 5). Bu kanama odakları histopatolojik olarak uzamış dermal papillaların uçlarına uymaktadır ve noktavi kanama belirtisi veya Auspitz belirtisi olarak bilinir. 1 Woronoff Halkası İyleşen psoriasis plaklarının çevresinde hipopigmente bir zon gelişir. Bu perilezyonel beyaz halkanın lokal olarak prostoglandin E 2 nin sentezlenmemesine bağlı vazokonstriksiyon sonucu ortaya çıktığı düşünülmektedir. İlk kez 1926 yılında Woronoff tarafından tanımlanan bu belirti, Woronoff halkası olarak bilinmektedir. 5,6 Koebner Fenomeni Kutanöz travmayı takiben psoriasis hastalarının etkilenmemiş deri bölgelerinde psoriasiform lezyonların ortaya çıkmasıdır (Resim 6). İlk olarak 1876 yılında Heinrich Koebner tarafından tanımlanmıştır. Koebner fenomeni hastalık şiddeti ile ilişkilidir. Daha çok stabil olmayan formlar ve hastalık alevlenmelerinde Koebner fenomenine yatkınlık görülür. Erken başlangıçlı psoriasiste sık görülür. Kış aylarında yaza göre RESİM 6. Kaşıma sonrası çizgisel şekilde gelişen Koebner fenomeni. daha fazla oluştuğu bilinmektedir. Emosyonel stresle nörohumoral moleküllerin salınması Koebner fenomenini tetikleyerek psoriasisin şiddetlenmesine neden olabilir. Bir uyarı ile Koebner fenomeni oluşuyorsa diğer bütün uyarılarla da reaksiyon verebileceği gösterilmiştir. Buna ya hep ya hiç kuralı denir. Psoriasiste genellikle travmadan 10 ile 20 gün sonra yeni lezyonlar gelişir. Bununla birlikte travmayı takiben yeni psoriasis lezyon çıkışı 3 gün - 2 yıl sürebilir. Her türlü travma, enfeksiyöz hastalıklar ve girişimsel işlemler Koebnerizasyon nedeni olabilir. 7 Koebner fenomeni psoriasiste %38-76 arasında pozitiflik gösterir. 7,8 Koebner fenomeni gösteren durumlar ve nedenleri Tablo 1 ve 2 te gösterilmiştir. 7 Koebner fenomeni pozitif olan hastalarda UVB gibi Koebnerizasyon yapan tedavilerin TABLO 1. Koebner Fenomeni Gösteren Dermatozlar Gerçek Koebnerizasyon PsödoKoebnerizasyon Nadiren Koebner fenomeni görülen dermatozlar Psoriasis Liken planus Vitiligo Molluskum Kontagiosum Verrüler Pyoderma gangrenosum Behçet Hastalığı Nekrobiozis lipoidika Darier Hastalığı Eritema multiforme Granuloma anulare Pellegra Hailey- Hailey Hastalığı Kaposi sarkomu Liken skleroatrofik Morfea Kyrle Hastalığı Perforan folikülit Reaktif perforan kollejenoz
Eritrodermik hastada görülen persistan yaygın deri inflamasyonu, vazodilatasyon, intestinal malabsorpsiyon ve skuam kaybına bağlı bazı metabolik komplikasyonlara neden olur. Derideki vazodilatasyon nedeniyle kan akımının artması sonucu ısı kaybı, sıvı kaybı ve hipervolemi gelişir. Isı kaybına bağlı hipotermi ve katabolik durum oluşur. Bunu hipoalbuminemi ve ödem izler. Psoriatik eritrodermada deri bariyerinin bozulmasına bağlı olarak transepidermal sıvı kaybı nedeniyle dehidratasyon görülebilir. Sıcak havalarda hipertermi gelişme riski vardır. Kan volümünün artması ile kardiak outputda artış ve taşikardi görülerek yüksek debili kalp yetmezliği oluşabilir. 1-6 İntestinal malabsorbsiyona bağlı (dermatojenik enteropati) görülen protein, demir, folik asit, vitamin B 12 kaybı nedeniyle hipoalbuminemi, ödem ve anemi gelişebilir. Psoriatik lezyonlardan fazla skuam kaybına bağlı ter kanallarının tıkanması nedeniyle hipohidroz gelişir. Ayrıca skuam atılırken yine protein, demir, folik asit ve vitamin B 12 kaybı görülür. Bunlar da hipoalbuminemi, ödem ve anemi gelişmesine katkıda bulunur. Katabolik durum nedeniyle psoriatik eritrodermalı hastalarda laboratuar bulguları olarak eritrosit sedimentasyon hızında artış, lökositoz, lenfositoz, eozinofili, anemi, hiperürisemi, hipoproteinemi ve serum elektrolit dengesizliği görülebilir. 2-4 PSORİASİS ÖZEL BÖLGELER Saçlı Deri Psoriasisi Saçlı deri, psoriasisin en sık tuttuğu bölgelerden biridir. Psoriasisli hastaların %50-80 inde saçlı deride lezyon görülür. 22 Çocuklarda ve genç erişkinlerde daha sık rastlanır. 2 Saçlı derideki psoriasis lezyonları asimetrik, keskin sınırlı, gümüş-beyaz renginde kuru skuamla karakterize plaklardır (Resim 19). Klinik görüntüsü ince skuamların görüldüğü hafif formda olabileceği gibi şiddetli de olabilir. Şiddetli formda tüm saçlı deriyi kaplayan kalın krutlu lezyonlar vardır. Saçlı deri psoriasisinin önemli bir özelliği yüz, ense veya retroauriküler bölgelerde saç çizgisi sınırına kadar ilerleyebilmesidir (Resim 20a, b). A B RESİM 19. Saçlı deride psoriasis plakları. RESİM 20. (A, B) Yüz, ense veya retroauriküler bölgelerde saç çizgisi sınırına kadar ilerleyen plaklar.
Bazen hastalarda kaşıntı şikâyeti olabilir. Kaşıma ve fırçalama işlemi Koebner fenomeni nedeniyle yeni lezyonların çıkışını uyarabilir. Önemli bir soru, saçlı deri psoriasisinin saç kaybına neden olup olmayacağıdır. Kural olarak hastaların çoğunda saç kaybı görülmez. Şiddetli, dirençli veya uzun süreli hastalıkta ise alopesi gelişebilir. Psoriatik lezyondan alınan saç örneğinin trikogram ile analizi telogen effluvium geliştiğini göstermiştir. 22, 23 Saçlı deri psoriasisi tek başına görülebileceği gibi erken ve geç başlangıçlı psoriasis (tip1- tip 2 psoriasis), püstüler ve eritrodermik psoriasis ve psoriatik artrit ile birlikte de görülebilir. Çoğu olguda kronik plak psoriasisi ile birliktedir. Saçlı deri psoriasisinin seboreik dermatitle birlikte bulunduğu özel bir varyantı, Sebopsoriasis veya seboriasis olarak bilinir. Bu durumda psoriasis sıklıkla dominanttır ve seboreik dermatitin özelliği olan alında, yüzde, kulak arkası ve dış kulak yolunda sarı renkli yağlı skuamlar ile birliktedir. 1,2, 22, 23 Saçlı deri psoriasisinin tanısında, tırnak, diz, dirsek gibi sık tutulan yerlerde psoriatik lezyonları olan hastalarda tanı kolaylıkla konulabilir. Seboreik dermatitle birlikte görülen saçlı deri psoriasisinin tanısı ise zor olabilir. Bu durumda klinisyene klinik bulgular, dermoskopi ve histopatolojik inceleme yardımcı olabilir. Saçlı deri psoriasisinde skuamlar ince, kuru ve beyaz renkte iken seboreik dermatitde kalın, yağlı ve sarı renkte görülür. 22,23 Nazolabial sulkus, kulaklar, kaşlar ve göğüs ön yüzünde lezyonların görülmesi seboreik dermatit lehine bir bulgudur. Dermoskopik özellikler de iki hastalığı ayırmada kullanılabilir. Saçlı derideki psoriatik lezyonların dermoskopisinde kırmızı nokta ve globüller, yuvarlak kıvrılmış damarlar görülürken, saçlı derideki seboreik dermatite ait bulgular dallanan damarlar ve atipik kırmızı damarlar şeklindedir. 24 Palmoplantar Psoriasis Palmoplantar psoriasis, püstüler formda olabileceği gibi (bakınız palmoplantar püstüloz) non-püstüler formda da olabilir. Non-püstüler palmoplantar psoriasis, el ve ayakların volar yüzlerinde kırmızı, simetrik, keskin kenarlı, üzerleri yapışık sarı renkli skuamlarla kaplı 1-4 mm çapında keratotik lezyonlarla karakterizedir (Resim 21). Lezyonlar oldukça sert olup genellikle tenar ve hipotenar bölgelerde yerleşirler. Lezyonlar el ve yak sırtına taşıp bu bölgelerde de yerleşim gösterebilirler (Resim 22). Sıklıkla avuç içinde veya parmak çizgilerine gelen yerlerde RESİM 21. Plantar bölgede psoriasis plakları olan bir olgu. RESİM 22. El ve ayak sırtına taşan psoriatik plaklar.