Mikro PERKUTAN NEFROLİTOTOMİ Hastanın Adı,Soyadı:... Dog um tarihi:... Protokol No:... Baba adı:... Ana adı:...



Benzer belgeler
D- BU AMELİYATIN RİSKLERİ Bu ameliyatın taşıdığı bazı riskler/ komplikasyonlar vardır. Ameliyattaki riskler:

. a- Akcig erlerin küçük bölgeleri kapanabilir, bu da akcig er enfeksiyonu riskini artırabilir. Antibiyotik tedavisi ve fizyoterapi gerekebilir.

İNTRAVEZİKAL (MESANE İÇİNE) BACİLLUS CALMETTE GUERİN (BCG) İMMÜNOTERAPİSİ. Soyadı:... Doğum tarihi: Protokol No:... Baba adı: Ana adı:..

Mesane içine botulinum toksin uygulanması

TİROGLOSSAL DUKTUS KİSTİ EKSTİRPASYONU AMELİYATI HASTA BİLGİLENDİRME VE ONAM (RIZA) FORMU

Hastanın Adı,Soyadı:... Dog um tarihi:... Protokol No:... Baba adı:... Ana adı:... Sayın Hasta, Sayın Veli/Vasi,

ENDOSKOPİK DSR (KAMERA YARDIMIYLA BURUN İÇİNDEN GÖZYAŞI KESESİ AMELİYATI) HASTA BİLGİLENDİRME VE ONAM (RIZA) FORMU

AĞIZ İÇİNDEN KİTLE ÇIKARILMASI AMELİYATI HASTA BİLGİLENDİRME VE ONAM (RIZA) FORMU

Trans obturator teyp ugulaması Hastanın Adı,Soyadı: Doğum tarihi:... Protokol No:... Baba adı:... Ana adı:... Sayın Hasta, Sayın Veli/Vasi

enfeksiyonu riskini artırabilir. Antibiyotik tedavisi ve fizyoterapi gerekebilir. b-bacaklardaki pıhtılas malar (derin ven trombozu) ag rı ve s is

LAPAROSKOPİK ÜRETEROLİTOTOMİ Sayın Hasta, Sayın Veli/Vasi, Genel anestezi kullanılır. Taşın konumuna göre gövdenin yan bölümünde 3 veya 4 adet 1

STAPEDEKTOMİ/STAPEDOTOMİ AMELİYATI HASTA BİLGİLENDİRME VE ONAM (RIZA) FORMU

MASTOİDEKTOMİ-TİMPANOPLASTİ AMELİYATI HASTA BİLGİLENDİRME VE ONAM (RIZA) FORMU

TRAKEOTOMİ (SOLUK BORUSUNA DELİK AÇILMASI) AMELİYATI HASTA BİLGİLENDİRME VE ONAM (RIZA) FORMU

Spermatoselektomi. Hastanın Adı,Soyadı:...

Bu ameliyatın taşıdığı bazı riskler/ komplikasyonlar vardır. Ameliyattaki riskler:

. a- Akcig erlerin küçük bölgeleri kapanabilir, bu da akcig er enfeksiyonu riskini artırabilir. Antibiyotik tedavisi ve fizyoterapi gerekebilir.

SİSTEKTOMİ + ÜRİNER DİVERSİYON. Soyadı: Doğum tarihi: Protokol No:... Baba adı: Ana adı:..

ÜROLOJİ ANABİLİM DALI LAPAROSKOPİK SAKROKOLPOPEKSİ HASTA RIZA BELGESİ

Hastanın Adı,Soyadı:.. Doğum tarihi: Protokol: No:... Baba adı: Ana adı:..

T.C. CUMHURİYET ÜNİVERSİTESİ SAĞLIK HİZMETLERİ UYGULAMA VE ARAŞTIRMA HASTANESİ ÜROLOJİ ANABİLİM DALI LAPAROSKOPİK PYELOPLASTİ HASTA RIZA BELGESİ

T.C. CUMHURİYET ÜNİVERSİTESİ SAĞLIK HİZMETLERİ UYGULAMA VE ARAŞTIRMA HASTANESİ

EKSTROFİ VEZIKALİS Hastanın Adı,Soyadı:... Dog um tarihi:... Protokol No:... Baba adı:... Ana adı:...

ÜRETERORENOSKOPİ AYDINLATILMIŞ ONAM FORMU

TİROİDEKTOMİ AMELİYATI HASTA BİLGİLENDİRME VE ONAM (RIZA) FORMU

TONSİLLEKTOMİ (Bademcik Ameliyatı) / ADENOTONSİLLEKTOMİ (Bademcik ve Geniz eti Ameliyatı) AMELİYATI HASTA BİLGİLENDİRME VE ONAM (RIZA) FORMU

2. Kapsam: Bu prosedür erişkin ve çocuk hastanın yoğun bakım ünitesine kabul edilmesinden taburcu edilmesine kadar yürütülen işlemleri kapsar.

ÜROLOJİ ANABİLİM DALI HİPOSPADİAS HASTA RIZA BELGESİ

LENFOMA NEDİR? Lenfoma lenf dokusunun kötü huylu tümörüne verilen genel bir isimdir.

AYDINLATILMIŞ HASTA ONAM FORMU

DIŞ KULAK YOLUNDAN YABANCI CİSİM / POLİP ÇIKARTILMASI AMELİYATI HASTA BİLGİLENDİRME VE ONAM (RIZA) FORMU

ÜROLOJİ ANABİLİM DALI ÜRETERORENOSKOPİ HASTA RIZA BELGESİ

VAZEKTOMİ. Hastanın. Adı, Soyadı:...

AMAÇ: Hastalarımızın ve hasta yakınlarının tedavi öncesi, tedavi sırasında ve tedavi sonrasında bilgilendirilmesini ve eğitilmesini sağlamak.

KALÇA VE ALT EKSTREMİTE KIRIK ÇIKIK VE BURKULMALARI Hazırlayan NESLİHAN GÖÇMEN

Hastanın Adı,Soyadı:... Dog um tarihi:... Protokol No:... Baba adı:... Ana adı:... Sayın Hasta, Sayın Veli/Vasi,

ELEKTRONİK NÜSHA. BASILMIŞ HALİ KONTROLSUZ KOPYADIR.

Azospermi Nedir, Belirtileri Nedir, Nas l Tedavi Edilir?

Ortaya çıkabilecek yan etkiler:

Diyabet te Sağlık Önerileri. Diyabet

a- Ak i e le in k k l ele i kapana ili, u a ak i e en eksiyonu iskini a tı a ili. Antibiyotik tedavisi ve fizyoterapi gerekebilir.

SEZARYEN AMELİYATI BİLGİLENDİRİLMİŞ ONAM FORMU

ÜROLOJİ ANABİLİM DALI RADİKAL NEFREKTOMİ HASTA RIZA BELGESİ

ÜROLOJİ ANABİLİM DALI TUR-M HASTA RIZA BELGESİ

SAĞLIK TAZMİNAT ÖDEMELERİ

- Gözyaşı kanal tıkanıklığı her yaşta görülür mü?

BİLATERAL PARSİYEL NEFREKTOMİ. Sayın Hasta, Sayın Veli/Vasi

T.C. CUMHURİYET ÜNİVERSİTESİ SAĞLIK HİZMETLERİ UYGULAMA VE ARAŞTIRMA HASTANESİ

HASTANESİ KARDİYOLOJİ KLİNİĞİ KORONER YOĞUN BAKIM BİRİMİNDE UYGULANMASI OLASI TEDAVİ VE GİRİŞİMLER İÇİN HASTANIN BİLGİLENDİRİLMİŞ ONAM (RIZA) BELGESİ

T.C. CUMHURİYET ÜNİVERSİTESİ SAĞLIK HİZMETLERİ UYGULAMA VE ARAŞTIRMA HASTANESİ

HEPATİT C SIK SORULAN SORULAR

ÇIKAN AORT/ARKUS AORT REPLASMANI İÇİN HASTA BİLGİLENDİRME FORMU

Sizinle araştırmalar bir adım daha ileriye gidecek. Hastalara ait veri ve tahlillerin kullanılması hakkında bilgiler

TÜRKİYE DE HASTANEDE YATAN HASTALARIN AKILCI İLAÇ KULLANIMINA YÖNELİK BİLGİ VE DAVRANIŞLARINI DEĞERLENDİRME ÇALIŞMASI

BALIK YAĞI MI BALIK MI?

Romatizmal Ateş ve Streptokok Enfeksiyonu Sonrası Gelişen Reaktif Artrit

HASTA TRANSFER PROSEDÜRÜ

ÇEVİRMEN İHTİYACI Çevirmen gerekli miydi? Evet Hayır Gerekli ise onam sırasında nitelikli bir çevirmen yanınızda var mıydı?

Kolonoskopi. Kalın bağırsak iç yüzey incelemesi. Kolonoskopi için randevu

M i m e d ö ğ r e n c i p r o j e l e r i y a r ı ş m a s ı soru ve cevapları

AYDINLATILMIŞ HASTA ONAM FORMU

Hastanın Adı, Soyadı:

KULLANMA TALİMATI. Etkin madde: Her bir çiğneme tableti 725 mg (250 mg baza eşdeğer) Pirantel pamoat içerir.

ÜROLOJİ ANABİLİM DALI TUR-P HASTA RIZA BELGESİ

Emilebilir, Mikro gözenekli Doğal Epitelyum Eşdeğeri Sentetik Yanık ve Yara Tedavi Ürünü GEÇİCİ DERİ EŞDEĞERİ

AYDINLATILMIŞ HASTA ONAM FORMU

KULLANMA TALİMATI. 35, 50 ve 100 gramlık alüminyum tüplerde, uygulayıcısı ve kullanma talimatı ile birlikte karton kutuda kullanıma sunulmaktadır.

TRAKEOSTOMİ REVİZYONU (CİLDE AĞIZLAŞTIRILAN SOLUK BORUSU GİRİŞİNİN GENİŞLETİLMESİ) AMELİYATI HASTA BİLGİLENDİRME VE ONAM (RIZA) FORMU

Üriner sistemde yer alan organların görüntülenmesi

ÇANKAYA BELEDİYESİ EVDE BAKIM HİZMETLERİ YÖNERGESİ

İSTANBUL KEMERBURGAZ ÜNİVERSİTESİ. ÇİFT ANADAL ve YANDAL PROGRAMI YÖNERGESİ

AYDINLATILMIŞ HASTA ONAM FORMU

UÜ-SK ORGAN VE DOKU NAKLİ PROSEDÜRÜ

Dr.Ertan BEYATLI ANKARA 11 Aral k 2017 F t k, Göbek Dü mesi

KULLANMA TALİMATI. Bu ilacı kullanmaya başlamadan önce bu KULLANMA TALİMATINI dikkatlice okuyunuz, çünkü sizin için önemli bilgiler içermektedir.

AYDINLATILMIŞ HASTA ONAM FORMU

PROTOKOL Özel Kartepe Ağız ve Diş Sağlığı Merkezi Türkiye Petrol Kimya Lastik İşçileri Sendikası PETROL-İŞ Hizmeti Alan:

1 3Biyomedikal M hendisli i ve Biyomedikal Cihaz Teknolojisi

İLKYARDIM TEMEL EĞİTİMİ TEORİ SINAV SORULARI-3

İLKYARDIM TEMEL EĞİTİMİ TEORİ SINAV SORULARI-4

KolayOfis Başlangıç Rehberi Kısa Mesaj Yönetimi

MİKRO İKTİSAT ÇALIŞMA SORULARI-10 TAM REKABET PİYASASI

YÖNETMELİK. a) Basamak kontrolü: On beş basamaklı IMEI numarasının son basamağının doğruluğunun kontrolünü,

SİRKÜLER İstanbul, Sayı: 2016/01. Konu: E-DEFTER GÖRÜNTÜLEYİCİ PROGRAMI İLE SÖZ KONUSU PROGRAMA İLİŞKİN KULLANIM KILAVUZU YAYINLANMIŞTIR

2- Hastalara muayenehaneye ilk defa mı? Sürekli mi? geldikleri sorulduğunda %30 u ilk defa %70 i sürekli geldiklerini bildirmişlerdir (Şekil 2).

Tanımlar Madde 3. Madde 4. Madde 5. Genel İlkeler ve Uygulama Esasları Madde 6. Madde 7. Madde 8.

MAKÜ YAZ OKULU YARDIM DOKÜMANI 1. Yaz Okulu Ön Hazırlık İşlemleri (Yaz Dönemi Oidb tarafından aktifleştirildikten sonra) Son aktif ders kodlarının

SUBMANDİBULER GLAND EKSİZYONUAMELİYATI HASTA BİLGİLENDİRME VE ONAM (RIZA) FORMU

ELEKTRONİK NÜSHA. BASILMIŞ HALİ KONTROLSUZ KOPYADIR.

Kent Hastanesi, Hepimizden Önce Çocuklarımızın Hastanesi!

KULLANMA TALİMATI. PRENT Film Kaplı Tablet. Ağız yoluyla alınır.

Şekil 1. Sistem Açılış Sayfası

ÖĞRENME FAALĠYETĠ GELĠġMĠġ ÖZELLĠKLER

KULLANMA TALİMATI FERICOSE

RADİKAL PROSTATEKTOMİ AYDINLATILMIŞ ONAM FORMU

İMKB DE İŞLEM SIRALARI KAPATILAN ŞİRKET HİSSE SENETLERİNİN ALIŞ/SATIŞINA İLİŞKİN ESASLAR BÖLÜM I KAMUYU AYDINLATMA BİLGİ FORMLARI

HASTA VE ÇALIŞAN GÜVENLĐĞĐ RĐSK DEĞERLENDĐRME PROSEDÜRÜ

KORONER!ARTER!BYPASS!AMELİYATI!OLAN!HASTALARI!BİLGİLENDİRME!FORMU!

2008 YILI SOSYAL GÜVENLİK KURUMU SAĞLIK UYGULAMA TEBLİĞİNDE DEĞİŞİKLİK YAPILMASINA DAİR TEBLİĞ YAYIMLANDI

ÇENEALTI TÜKÜRÜK BEZİNİN ALINMASI (SUBMANDİBULER GLAND EKSİZYONU) HASTA BİLGİLENDİRİLMİŞ ONAM FORMU

Transkript:

Mikro PERKUTAN NEFROLİTOTOMİ Hastanın Adı,Soyadı:......... Dog um tarihi:... Protokol No:... Baba adı:... Ana adı:... Sayın Hasta, Sayın Veli/Vasi, Hasta yüzüstü pozisyonda yerleştirildikten sonra belden 1.6mm genişliğinde optic iğne ile küçük bir delik açılarak x-ray veya ultrason rehberliğinde böbrek taşına ulaşılır. İğnedeki optik fiber optic büyütme ve ışık adaptörü ile endoskopik kamera sistemine bağlanır. Sonrasında böbrek taşı iğnenin içerisinden geçirilen lazer ile kırılır. Operasyon kateter yerleştirilmeden sonlandırılabilir veya operasyon sonrasında böbreğe yerleştirilen ve aynı yaradan çıkan kateter (nefrostomi) veya bir ucu böbrekte bir ucu mesanede olan double-j adı verilen bir kateter yerleştirilir. Hastada nefrostomi kateteri varsa operasyondan 1 veya 2 gün sonra nefrostomi çıkarılır. Eğer double-j kateter takıldıysa 1-3 ay arasında sistoskopi eşliğinde çekilir. B- ANESTEZI Anestezi ve içerdig i riskler hakkında bilgi edinmek için anestezi hakkında bilgilendirme sayfalarına bakınız. Eg er herhangi bir endis eniz varsa konu hakkında anestezistiniz ile konuşabilirsiniz. Bilgilendirme sayfası size verilmemişse lütfen bir tane isteyiniz.

C- BI R AMELI YATIN GENEL RI SKLERI a- Akcig erlerin küçük bölgeleri kapanabilir, bu da akcig er enfeksiyonu riskini artırabilir. Antibiyotik tedavisi ve fizyoterapi gerekebilir. b- Bacaklardaki pıhtılas malar (derin ven trombozu) ag rı ve s is meye neden olabilir. Nadiren bu pıhtıları bir kısmı yerinden kopup akcig ere gider ve ölümcül olabilir. c- Kalbin yükünün artması nedeniyle kalp krizi gelis ebilir. d- I s lem nedeniyle ölüm olabilir. D- BU AMELI YATIN RI SKLERI Bu ameliyatın taşıdığı bazı riskler/ komplikasyonlar vardır. Ameliyattaki riskler: 1. İşlem sonrası ağrı kesiciye cevap veren hafif derecede ağrı olabilir, nadiren şiddetli ağrı olur. 2. Kan kaybı genellikle düşük derecededir. 3. Çok nadiren şiddetli devam eden kanama durumunda angiografi (kan damarı görüntülemesi) ile tanı konulup sonrasında kanama bölgesine tıkayıcı madde konarak kanama durdurulabilir. 4. Çok nadir olarak özellikle küçük çocuklarda yüksek basınç sonucu böbrek parankim delinmesine bağlı olarak sıvı kaçışı olabilir. Bu sıvı karın içine geçip karında şişliğe ve solunumda zorlanmaya neden olabilir. Bu durumda küçük bir kesi ile veya iğne ile karın içi sıvı boşaltılabilir. 5. Septisemi (bakterilerin kana karışması ve komaya kadar gidebilen tablo) gelişebilir, antibiyotikler bundan korunmak için verilmektedir. 6. Çok nadir olarak bağırsaklara zarar verilebilir ve ek cerrahi ve onarım gerekebilir.

7. Plevra da yaralanma (akciğer zarı zedelenmesi) olabilir, akciğerlerin şişirilebilmesi için tüp konulması gerekebilir. 8. Operasyon sırasında küçük kırılmış taşlar idrar kanallarında tıkanmaya sebep olabilir. Bu durumda double-j kateter yerleştirilebilir. 9. Bu operasyonun amacı taşları bütünüyle kırıp küçük parçalar haline getirerek temizlemektir. Eğer taş kırma işlemi gerçekleşmezse başka bir operasyona ihtiyaç duyularak aynı seansta taş çıkartılabilir veya başka bir seansta ek işlem ile taşa müdahale edilebilir. Hastalığınız hakkında bilmeniz gerekenler: Böbreğinizde taş var. Taşlar ağrı, kanama, enfeksiyona ve oluşturdukları tıkanıklık nedeniyle böbrekte fonksiyon kaybına neden olmaktadır. Doğru tedavisi bu taşın kırılarak çok ufak parçalar haline getirilerek kendiliğinden düşmesinin sağlanması ve tıkanıklığın ortadan kaldırılmasıdır. Girişimin yapılmaması durumunda neler olabilir?: Ağrı, kanama ve enfeksiyon gelişebilir. Enfeksiyon kan yoluyla tüm vücudunuza yayılabilir. Ek cerrahi ve medikal tedaviler gerekebilir. Taşlar oluşturdukları tıkanıklık nedeniyle böbrekte fonksiyon kaybına neden olabilir ve zaman içinde böbreğin tamamen kaybına yol açabilir. Nasıl bir tedavi/girişim uygulanacak (Alternatif tedaviler hakkında bilgi içermelidir ) -Ameliyat önceden planlanmış olarak genel yada spinal/epidural anestezi altında önceden planlanmış olarak yapılır. -Ameliyatın yapılış şekli yukarıda tariflenmiştir. -Bu ameliyatın taşıdığı bazı riskler/ komplikasyonlar mevcut olup bunlar yukarıda belirtilmiştir. -Alternatif olarak böbrek taşları için;

Standart veya mini perkütan nefrolitotomi ile 2 cm nin üzerindeki büyük taşlar tedavi edilebilir. Daha geniş giriş kılıfı kullanıldığı için daha çok kanamaya, daha çok parankimal skara ve daha uzun hastenede kalışa neden olur. Böbrek taşlarında fleksible üreterorenoskopi adı verilen işlemle böbreğe penisten girilerek ulaşılabilir ve taşlar kırılabilir 2 cm e kadar olan taşlarda vücut dışı şok dalgaları ile taş kırılması (SWL) denenebilir. Açık cerrahi ile de taş çıkartılabilir. Açık cerrahide yara yeriniz daha büyük olur. Hastanede kalış süreniz uzayabilir. Kas kesisi olduğu için kas kuvvetsizliği gelişebilir. Böbrek çıkışında darlık, ekstrarenal yerleşimli pelvis renalis taşı varlığında laparoskopik pyelolitotomi yapılabilir. Hastanın girişimin şekli, zamanı, yan etkileri, başarı oranı ve başarıdan ne kastedildiği, girişim sonrası ile ilgili soruları:. -Ameliyatın yapılış şekli yukarıda tariflenmiştir. -Bu ameliyatın taşıdığı bazı riskler/ komplikasyonlar mevcut olup bunlar yukarıda belirtilmiştir. -Ameliyatın başarısı taşların tamamen (3mm den büyük taş parçasının kalmaması) temizlemesi ve mevcut tıkanıklığın giderilmesidir. Taş alınmadığından tam taşsızlık için 3. aya kadar beklemek gerekebilir. Taşın büyük olması yada çok sayıda olması başarı şansını düşürmekte ve ESWL, tekrar perkütan cerrahi girişimi veya böbrekteki ve üretere düşen taşlara üreterorenoskopi uygulanmasını gerektirebilmektedir. Ameliyatın başarı şansı taşın yapısı, sayısı, büyüklüğü ve böbrekteki yerleşim yerine göre değişmekle birlikte uygun taş seçiminde %90 a kadar ulaşmaktadır. - Girişim sonrası her şey yolunda seyrediyorsa hastaya nefrostomi

kateterinden opak madde verilerek film çekilir ve idrar kaçağı saptanmazsa kateter çekilir ve hasta taburcu edilir. Girişimden önce hastanın dikkat etmesi gereken hususlar: Ameliyat olacağınız geceden itibaren hiçbir şey yememelisiniz. Aspirin gibi kan sulandırıcı ilaçları 1 hafta önceden kesmelisiniz. Girişimden sonra hastanın dikkat etmesi gereken hususlar Ameliyatın 1. Gününde aksi söylenmedikçe mutlaka yürümelisiniz. Bol su içmelisiniz. Size önerilen ilaç ve diyete uymalısınız. Önerilen tarihte poliklinik kontrolüne gelmeli ve varsa double-j kateterinizi çektirmelisiniz. Takılan double-j katetere bagli idrar yaparken yanma, sık idrara çıkma, idrarda kanama ve hatta geçici idrar tutamama şikayeti gelişebilir. Bu şikayetler şiddetli olursa hekiminize başvurunuz. Yüksek ateş, terleme ve titreme, bulantıkusma gelişirse olası bir idrar yolu enfeksiyonunu ekarte etmek gerekir bu nedenle hekiminize başvurmanız gerekir. Özellikle ilk 72 saatte titreme ile ateşiniz yükselirse acil olarak doktorunuza başvurmanız gerekir. Hekimin hasta hakkında bilmek istedikleri: Kullandıg ı ilaçlar: Kanama zamanı: Alerji: Dig er hastalıklar: Hekimin bilgilendirme konus masına ait notları:......... Hekimin kas esi ve imzası

Hasta, veli veya vasinin onam açıklaması: Doktorum bana sağlık durumum ile ilgili gerekli açıklamaları yaptı. Planlanan tedavi/girişimin ne olduğu, gerekliliği, girişimin seyri ve diğer tedavi seçenekleri, bunların riskleri, tedavi olmadığım taktirde ortaya çıkabilecek sonuçlar, tedavinin başarı olasılığı ve yan etkileri hakkında ayrıntılı bilgi edindim. Tedavi/girişim den önce ve sonra dikkat etmem gereken hususları anladım. Tanı/tedavi/girişim sırasında benimle ilgili tüm dokümanların ve alınan örneklerin eğitim amaçlı kullanılabileceği açıklandı. Doktorum tüm sorularımı anlayabileceğim bir biçimde yanıtladı. Tedavi/girişim uygulayacak kişiler hakkında bilgi edindim. Aklım başımda ve kendimi karar verecek yeterlilikte görüyorum. İstemediğim taktirde tedavi/girişime onam vermek zorunda olmadığımı ve/veya istediğim aşamada işlemi durdurabileceğimi biliyorum. Not: Lütfen el yazınızla 7 sayfadan oluşan bu onamı okudum, anladım ve kabul ediyorum yazınız ve imzalayınız. Hastanın/ Veli/Vasi veya Yakınının (yakınlık derecesi) adı, soyadı ve imzası: Şahidin adı, soyadı ve imzası: Yer/Tarih/Saat :

NOT: Hastanın onam veremeyecek durumda olması halinde, onam alınan kişinin kimlik bilgileri ve imzası alınır. Hastanın Velisinin (Ebeveynin) ikisinin de imzalaması gereklidir. Eğer velilerden yalnız birinin imzası varsa, imzalayan çocuğun bakımını kendi başına üstlendiğini veya digger velinin izninin bulunduğunu kanıtlamalıdır. Yazılı olarak kaldırılma talebim olmadıkça mükerrer yapılan aynı işlemler için (örneğin diyalize girme, kan transfüzyonu, belden sıvı alma, kemoterapi, radyoterapi, yatış süresinde bir seri aynı şekilde tıbbi veya cerrahi tedavinin uygulanacağı diğer hallerde v.b.) bu onam geçerli olacaktır. Hasta ile direkt iletişimin kurulamadığı durumda iletişimi sağlayan kişinin (örneğin tercüman) : Adı, soyadı: Adresi: Ben Aydınlatılmış Hasta Onam Formu içindeki bilgileri hastanın kendisine, ebeveynine veya yakınlarına yapabileceğim en iyi şekilde aktardım. İmza:. Tarih: