OLGU SUNUMU: Nörosifiliz 1
Mercutio: a pox on your houses! Romeo and Juliet, 1st Quarto, 1597, William Shakespeare 2
NÖROSİFİLİZ Sifilizde antibiyotik çağının önemi: Sifilizin doğal seyrinde değişiklik III. Dönem sifiliz kliniğinde değişiklikler Amaç: Atipik tablolu nörosifiliz olgu sunumu Epidemiyolojik önemi 3
33 yaşında homoseksüel erkek hasta, bekar Yakınması: Dengesizlik, kollarda ve bacaklarda güçsüzlük 4
Ağustos ortasında merdiven çıkmada zorluk, bacaklarda uyuşukluk hissi Yürüme güçlüğü giderek artmış Hasta tutunarak yürür hale gelmiş Bodrum Devlet Hastanesi ne başvuran hastada o sıralarda ÜSYE bulguları olduğu için Guillain-Barre düşünülmüş steroid tedavisi açısından DEÜTFH Nöroloji Bölümüne yönlendirilmiş. 13.09.12-05.10.12 tarihlerinde nörolojide izlenen hastanın KCFT yüksekliği nedeniyle batın USG ve hepatit serolojisi istenmiş. KCFT yüksekliğinin etilizme bağlı olduğu düşünülmüş. 5
İzlemde bilateral ulnar sinir basısı nedeniyle ebe eli deformitesi geliştiği görülmüş. EMG: dejeneratif sensorimotor polinöropati Medulla spinalis basısına yönelik kraniyal ve spinal MR : C5-6 da spinal kord basısı FTR programına alınmış Arka kordon tutulumu bulguları nedeniyle istenen Treponema pallidum serolojisi: RPR 1/8 (+) Tekrarlanmış ve RPR kontrolü +1/16 gelmiş 28.09.12 SAM başlanmış. 05.10.12 de TPHA+, FTA-ABS +1/5 olan hasta nörosifiliz tanısıyla enfeksiyon hastalıkları servisine devir alındı. 6
ÖZGEÇMİŞ: Şübheli cinsel temas öyküsü yok Genital ülser ve döküntü tariflemiyor SİSTEM SORGULAMASI: Terleme, bulantı, kusma, yürüme güclüğü, ellerde soyulma FİZİK MUAYENE: Duyu muayenesinde eldiven-çorap tarzı duyu kusuru Seviye veren duyu kusuru yok Yürüyüş paraplejik Glans peniste eritemli zeminde beyaz renkli plaklar 7
18.09.12 Anti-T.pallidum İgM, İgG + RPR: +1/8 25.09.12 BOS incelemeleri: Glukoz: 65, t.protein :49.3 Na: 140, K :2.9, Cl :119 Lökosit 10/mL, eritrosit 5/mL 26.09.12 Anti-T.pallidum İgM, İgG + RPR: +1/16 05.10.12 TPHA+, FTA-ABS+1/5 06.10.12 BOS: VDRL Anti-T.pallidum İgM, İgG + 8
Hasta nörosifiliz tanısıyla nörolojiden devir alındı. LP : BOS ta VDRL ( ) Anti Treponema pallidum İgM, İgG + 05.10.12 penisilin G 6x4 miü tedavisine başlandı Sifilize bağlı göz tutulumu açısından oftalmolojiye danışıldı Patoloji Ø Glans penis üzerinde bulunan genital lezyonu açısından dermatolojiye danışıldı Candidal balanit? Eritrazma? ön tanısıyla tedavisi başlandı 9
Kardiyovaskuler tutulumu açısından kardiyolojiye danışıldı TTE: Patoloji Ø Kontrol kan tetkiklerinde: HB:13,9, BK:6700, PNL:% 52,7, ESR: 75, CRP: 10,9. Mobilizasyon açısından FTR ye danışıldı. Fizik tedaviye başlandı. 10
Nörosifilize bağlı psikiyatrik bulguları açısından psikiyatriye danışıldı: uyku bozukluğu ve uyum bozukluğu gözlenen hastaya sertraline 50mg/gün başlanması (sabah), alprazolam 1mg/gün gece verilmesi, mirtazapin 15 mg/gün ile tedaviye devam edilmesi Nörokognitif testlerin yapılabilmesi için taburculuk sonrası psikiyatri polikliniğine başvuru PENSILIN G tedavisi 10 güne tamamlandı. Benzatin pensilin 1*2400000 yapıldı. 3 ay sonra enfeksiyon poliklinik kontrolü önerilerek taburcu edildi. 11
Family Spirochaetaceae Borrelia Lyme disease Leptospira Leptospirosis Treponema Treponema pallidum subsp. Pertenue yaws Treponema pallidum subsp. Endemicum bejel, endemic syphilis Treponema pallidum subsp. Carateum pinta Treponema pallidum subsp. pallidum syphilis 12
Treponema pallidum 6-20 Mm boyutunda, 0.10-0.12 Mm eninde 6-10 kıvrımlı spiral bakteri Sporsuz, kapsülsüz Gram boya ile boyanmaz. Giemza ile soluk pembe renkte boyanır Çini mürekkebi ve gümüşleme yöntemiyle boyanır Dış etkenlere dirençsiz, kuruluğa antiseptiklere ve ısıya duyarlı Mikroaerofil besiyerlerinde ve embriyonlu yumurtada üretilememiş 13
Cinsel temas Kan transfüzyonu Konjenital 14
EDİNSEL SİFİLİZ Erken sifiliz Primer Sekonder Latent sifiliz Geç sifiliz ( tersiyer sifiliz) KONJENITAL SIFILIZ 15
Erken sifiliz total olarak 2 yıla kadar uzayabilir. Primer sifiliz Karakteristik lezyonu şankrı ( inokulasyondan 21 gün sonra oluşur) 3-6 haftada kendiliğinden skar bırakmadan hipopigmente bir leke bırakarak iyileşir Ağrısız, cerrahatsız Genelikle tek En sık görüldüğü yer eksternal genital organ, serviks,ağız, perianal bölge, anal kanal LAP( cerrahatsız, sert, ağrısız, hareketli) 16
Sekonder sifiliz Maküler,makülopapüler, püstüler lezyonlar( 2-10 hafta sonra) Gövde ve ekstremitelerin proksimalinde bilateral Avuç içi ve ayak tabanındakı lezyonlar kuvvetle sifilizi düşündürmelidir Condiloma lata Alopesi 17
SEKONDER DÖNEM BİTTİKTEN SONRA İlk 4 yıl ---------------- erken latent sifiliz Sonra ------------------ geç latent sifiliz Latent sifilizin %40 ı tersiyer sifilize progrese oluyor. 18
GOM Kardiovaskuler sistem tutulumu (Assendan torasik aort tutulumu en sık) Santral sinir sistemi tutulumu--- Nörosifiliz Treponema Pallidum la enfekte olan vakaların % 7-9 unda nörosifiliz oluşur. Nörosifiliz 5-30 yılda gelişmektedir. 19
Karanlık alan mikroskopisi T.pallidum hareketli 6-14 spiral oluşan tiribüşona benzer yapıdadır, 90 dereceli açı ile merkeze doğru hareket eder 20
Floresan antikor boyama (DFA-TP) Seroloji testler: Non-treponemal Venereal Disease Research Laboratory (VDRL) Rapid Plasma Reagin (RPR) test Bu testlerde doku lipidi olan kardiyolipine karşı oluşan antıkorlar kullanılır Kolay ve ucuz tarama Titre Tedavinin başarısını değerlendirmek için kullanılır 21
Treponemal Fluorescent treponemal antibody absorption (FTA ABS)test Microhemagglutination test for antibodies to Treponema pallidum (MHA-TP) Treponema pallidum particle agglutination assay(tppa) Daha sensitif ve daha spesifik Pozitif ve negatif olarak cevaplanır 22
ALTIN STANDART İN VİVO tavşan testisine inokulasyonu ile kültür alınması 23
NONTREPONEMAL TESTLER Pneumococcal pneumonia TB HIV VİRAL HEPATİTLER İNFEKTİV MONONUKLEOZ TREPONEMAL TESTLER LYME MALARİYA LEPTOSPİROZİS SLE EMN HAMİLELİK KRONİK KARACİĞER HASTALIĞI, MALİGİNİTE, KONNEKTİF DOKU HASTALIĞI 24
25
26
Golden, M. R. et al. JAMA 2010 27
Erken sifiliz Benzatine penicillin G 2.4 million Ü x 1 /İM Gec latent sifiliz veya latent sifiliz süresi bilinmeyen Benzatine penicillin G 2.4 million Ü im haftada 1 kez 3 hafta NÖROSİFİLİZ Penicillin G 3 to 4 million Ü x 6 ıv veya im 24 million Ü infüzyon olarak 10 to 14 gün 28
Nörolojik muayene ve lomber ponksiyon tedaviden sonra ilk 6 ayda her 3 aydan bir, sonra ise her 6 ay BOS BK sayısı normale döner, ama BOS VDRL nonreaktif olması 2 yıla kadar uzayabilir Tedavide başarısızlık ve BOS (BK artiş) kötüleşme yeniden tedaviye başlama endikasyonudur 29
Tremont EC. Treponema pallidum (Syphilis). In: Mandell GL, Bennett JE, Dolin R, eds. Principles and Practice of Infectious Diseases. 7th ed. Philadelphia, Pa: Churchill Livingstone Elsevier; 2009:chap 238. [Guideline] French P, Gomberg M, Janier M, Schmidt B, van Voorst Vader P, Young H. IUSTI: 2008 European Guidelines on the Management of Syphilis. Int J STD AIDS. May 2009;20(5):300-9. [Medline]. Marra CM, Maxwell CL, Smith SL, Lukehart SA, Rompalo AM, Eaton M, et al. Cerebrospinal fluid abnormalities in patients with syphilis: association with clinical and laboratory features. J Infect Dis. Feb 1 2004;189(3):369-76. [Medline] 30
31