T.C. BEYKENT ÜNĠVERSĠTESĠ SOSYAL BĠLĠMLER ENSTĠTÜSÜ ĠġLETME YÖNETĠMĠ ANABĠLĠM DALI HASTANE VE SAĞLIK KURUMLARI YÖNETĠMĠ BĠLĠM DALI SARIYER BÖLGESĠNDEKĠ AĠLE SAĞLIĞI MERKEZLERĠNDE GĠDER YERĠ MALĠYETLERĠ VE MALĠYET ANALĠZĠ (Yüksek Lisans Projesi) Projeyi Hazırlayan: Harun Zafer COġKUN ĠSTANBUL, 2011
T.C. BEYKENT ÜNĠVERSĠTESĠ SOSYAL BĠLĠMLER ENSTĠTÜSÜ ĠġLETME YÖNETĠMĠ ANABĠLĠM DALI HASTANE VE SAĞLIK KURUMLARI YÖNETĠMĠ BĠLĠM DALI SARIYER BÖLGESĠNDEKĠ AĠLE SAĞLIĞI MERKEZLERĠNDE GĠDER YERĠ MALĠYETLERĠ VE MALĠYET ANALĠZĠ (Yüksek Lisans Projesi) Projeyi Hazırlayan: Harun Zafer COġKUN Öğrenci No: 100746025 DanıĢman: Doç. Dr. AyĢegül YILDIRIM KAPTANOĞLU ĠSTANBUL, 2011
YEMĠN METNĠ Sunduğum Yüksek Lisans Projemi, Akademik Etik Ġlkelerine bağlı kalarak, hiç kimseden akademik ilkelere aykırı bir yardım almaksızın bizzat kendimin hazırladığına and içerim. /../. Aday: Harun Zafer COġKUN
SARIYER BÖLGESĠNDEKĠ AĠLE SAĞLIĞI MERKEZLERĠNDE GĠDER YERĠ MALĠYETLERĠ VE MALĠYET ANALĠZĠ Projeyi Hazırlayan: Harun Zafer COġKUN ÖZET KüreselleĢmenin sonucunda ticari hayatta meydana gelen değiģimlerden diğer sektörler gibi sağlık sektörü de etkilenmiģtir. Kıt kaynakların etkin ve verimli Ģekilde kullanılması tüm iģletmeler için olduğu kadar sağlık iģletmeleri için de büyük önem taģımaktadır. Kaynakların etkin ve verimli Ģekilde kullanabilmesi için yöneticilerin ihtiyaç duydukları bilgilerin baģında, iģletmenin maliyetleri ile ilgili bilgiler gelmektedir. Bu çalıģmanın amacı Sarıyer Bölgesindeki Aile Sağlığı Merkezlerinde yapılan uygulama ile kurulum masrafını ve cari gider maliyetini hesaplamaktır. AraĢtırmanın birinci bölümünde sağlık hizmetleri kavramı açıklanmıģtır. Ġkinci bölümünde maliyet muhasebesi uygulamasına değinilmiģtir. Üçüncü ve son bölümde ise araģtırmada elde edilen bulgulara yer verilmiģtir. Analiz sonucunda Aile Sağlığı Merkezlerinin maliyeti ile devletin ödediği ücretler karģılaģtırılmıģtır. Anahtar Kelimeler: Sağlık Hizmetleri, Aile Hekimliği, Aile Sağlığı Merkezi, Maliyet Muhasebesi
COST AND COST OF CURRENT EXPENDITURE OF FAMĠLY PRACTĠCE CENTER OF SARIYER DĠSTRĠC Presented by: Harun Zafer COġKUN ABSTRACT The health sector has also been affected by the changes in business environment because of globalization as the other sectors. Effective and efficient use of scare sources has become critically important for not-for-profit health organizations as well. Costs are the key information managers need in order to achieve organizational goals. The purpose of this study is to rate installation costs and cost of current expendıture with an application in Family Health Centers in Sarıyer District. The concept of health services has been explained in the first part of the study. The application of cost accounting has been adressed in the second part. The findings of the search has been included in the third and the last part. After conducting analysis, costs of Family Health Center and goverment s paid prices has been compared. Accunting Key Words: Famil Physicianist, Health Services, Family Health Center, Cost
Özet Abstract ĠÇĠNDEKĠLER ġekiller Listesi... iv Tablolar Listesi... iv Kısaltmalar... xi GiriĢ... 1 I. BÖLÜM SAĞLIK HĠZMETLERĠ KAVRAMI 1. SAĞLIK HĠZMETLERĠNĠN TANIMI VE ÖNEMĠ... 2 1.1. Sağlık Hizmetlerinin Tanımı... 2 1.2. Sağlık Hizmetlerinin Önemi... 4 2. SAĞLIK HĠZMETLERĠNĠN SINIFLANDIRILMASI... 5 2.1. Koruyucu Sağlık Hizmetleri... 5 2.1.1. Çevreye Yönelik Hizmetler... 5 2.1.2. KiĢiye Yönelik Hizmetler... 6 2.2. Tedavi Edici Sağlık Hizmetleri... 7 2.3. Rehabilite Edici Sağlık Hizmetleri... 8 3. KORUYUCU SAĞLIK HĠZMETLERĠ SUNULAN AĠLE SAĞLIĞI MERKEZĠ VE AĠLE HEKĠMLĠĞĠ KAVRAMI... 10 3.1. Aile Hekimliği ile Ġlgili Tanımlar... 12 3.2. Dünyada Aile Hekimliğinin GeliĢimi... 13 3.3. Türkiye de Aile Hekimliğinin GeliĢimi... 14 3.4. Aile Hekimliğinde Amaç ve Hedefler... 17 4. AĠLE SAĞLIĞI MERKEZĠNDE SUNULAN HĠZMETLER... 18 II. BÖLÜM MALĠYET MUHASEBESĠ UYGULAMASI 1. MALĠYET KAVRAMI VE ĠġLETMELER ĠÇĠN ÖNEMĠ... 21 1.1. Maliyet, Gider ve Harcama Kavramları... 22 1.2.Maliyetlerin Sınıflandırılması... 23 1.2.1. Maliyetlerin Genel Sınıflandırılması... 23 i
1.2.2. Maliyetlerin ĠĢletmelerin Fonksiyonlarına Göre Sınıflandırılması... 25 1.2.3. Maliyetlerin Yüklenme Biçimlerine Göre Sınıflandırılması... 25 1.2.3.1. Direkt (Doğrudan) Maliyetler... 25 1.2.3.2. Endirekt (Dolaylı) Maliyetler... 26 2. MALĠYET MUHASEBESĠ... 26 2.1. Maliyet Muhasebesinin Tanımı... 26 2.2. Maliyet Muhasebesinin Amaçları... 26 2.3. Maliyet Yerleri... 27 2.4. Maliyetlerin Dağıtımı... 28 2.5. Maliyet Dağıtım Anahtarları... 29 2.6. ASM lerde Gider Yeri Birim Maliyetleri... 30 III. BÖLÜM SARIYER BÖLGESĠNDEKĠ AĠLE SAĞLIĞI MERKEZLERĠNDE MALĠYET HESAPLAMASI ÜZERĠNE YAPILAN BĠR ARAġTIRMA 1. ARAġTIRMA ĠLE ĠLGĠLĠ GENEL BĠLGĠLER... 32 1.1. AraĢtırmanın Amacı... 32 1.2. AraĢtırmanın Kapsam ve Kısıtları... 32 1.3. AraĢtırmada Uygulanan Yöntem... 32 2. ARAġTIRMADA ELDE EDĠLEN BULGULAR... 33 2.1. 1 Hekimli ASM nin Kurulum Masrafları ve ġu An Ġçin Aldığı Cari Maliyetler... 33 2.2. 2 Hekimli ASM nin Kurulum Masrafları ve ġu An Ġçin Aldığı Cari Maliyetler... 41 2.3. 2 Hekimli Sanal ASM nin Kurulum Masrafları ve ġu An Ġçin Aldığı Cari Maliyetler... 51 2.4. 3 Hekimli ASM nin Kurulum Masrafları ve ġu An Ġçin Aldığı Cari Maliyetler... 62 2.5. 3 Hekimli Sanal ASM nin Kurulum Masrafları ve ġu An Ġçin Aldığı Cari Maliyetler... 75 2.6. 5 Hekimli ASM nin Kurulum Masrafları ve ġu An Ġçin Aldığı Cari Maliyetler... 87 ii
Sonuç ve Öneriler... 113 Kaynakça... 115 Ekler... 119 ÖzgeçmiĢ... 121 iii
ġekġller LĠSTESĠ ġekil 1: Rehabilitasyon Programlarının GerçekleĢme AĢamaları... 9 ġekil 2: Maliyet Terimleri... 24 TABLOLAR LĠSTESĠ Tablo 1: 1 Hekimli ASM Doktor Odası DemirbaĢı (5 Yıllık Amortismanlı)... 33 Tablo 2: 1 Hekimli ASM Doktor Odası DemirbaĢı (1 Yıllık Amortismanlı)... 34 Tablo 3: 1 Hekimli ASM Bekleme Salonu DemirbaĢı (5 Yıllık Amortismanlı)... 34 Tablo 4: 1 Hekimli ASM Bekleme Salonu DemirbaĢı (1 Yıllık Amortismanlı)... 35 Tablo 5: 1 Hekimli ASM AĢı Odası DemirbaĢları (5 Yıllık Amortismanlı)... 35 Tablo 6: 1 Hekimli ASM AĢı Odası DemirbaĢları (1 Yıllık Amortismanlı)... 36 Tablo 7: 1 Hekimli ASM Acil ve Laboratuvar Odası DemirbaĢları (5 Yıllık Amortismanlı)... 36 Tablo 8: 1 Hekimli ASM Acil ve Laboratuvar Odası DemirbaĢları (1 Yıllık Amortismanlı)... 37 Tablo 9: 1 Hekimli ASM Doktor Odası Sarfları (1 Aylık)... 37 Tablo 10: 1 Hekimli ASM AĢı Odası Sarfları (1 Aylık)... 38 Tablo 11: 1 Hekimli ASM Acil ve Laboratuvar Odası Sarfları (1 Aylık)... 38 Tablo 12: 1 Hekimli ASM Acil Odası Ġlaç Sarfları... 39 Tablo 13: 1 Hekimli ASM de Tek Seferlik Kurulum Masrafları... 40 Tablo 14: 1 Hekimli ASM de 1 Aylık Genel Giderler... 40 Tablo 15: 2 Hekimli ASM 1 No lu Doktor Odası DemirbaĢı (5 Yıllık Amortismanlı). 41 Tablo 16: 2 Hekimli ASM 1 No lu Doktor Odası DemirbaĢı (1 Yıllık Amortismanlı). 42 Tablo 17: 2 Hekimli ASM 2 No lu Doktor Odası DemirbaĢı (5 Yıllık Amortismanlı). 42 Tablo 18: 2 Hekimli ASM 2 No lu Doktor Odası DemirbaĢı (1 Yıllık Amortismanlı). 43 Tablo 19: 2 Hekimli ASM Bekleme Salonu DemirbaĢları (5 Yıllık Amortismanlı)... 43 Tablo 20: 2 Hekimli ASM Bekleme Salonu DemirbaĢları (1 Yıllık Amortismanlı)... 44 iv
Tablo 21: 2 Hekimli ASM ASE, AĢı ve Emzirme Odası DemirbaĢları (5 Yıllık Amortismanlı)... 44 Tablo 22: 2 Hekimli ASM ASE, AĢı ve Emzirme Odası DemirbaĢları (1 Yıllık Amortismanlı)... 45 Tablo 23: 2 Hekimli ASM Acil, Gebe Ġzlem ve Laboratuvar Odası DemirbaĢları (1 Yıllık Amortismanlı)... 45 Tablo 24: 2 Hekimli ASM Acil, Gebe Ġzlem ve Laboratuvar Odası DemirbaĢları (5 Yıllık Amortismanlı)... 46 Tablo 25: 2 Hekimli ASM Mutfak DemirbaĢları (5 Yıllık Amortismanlı)... 46 Tablo 26: 2 Hekimli ASM 1 No lu Doktor Odası Sarfları (1 Aylık)... 47 Tablo 27: 2 Hekimli ASM 2 No lu Doktor Odası Sarfları (1 Aylık)... 47 Tablo 28: 2 Hekimli ASM ASE, AĢı ve Emzirme Odası Sarfları (1 Aylık)... 48 Tablo 29: 2 Hekimli ASM Acil, Gebe Ġzlem ve Laboratuvar Odası Sarfları (1 Aylık). 49 Tablo 30: 2 Hekimli ASM Acil Odası Ġlaç Sarfları... 50 Tablo 31: 2 Hekimli ASM de Tek Seferlik Kurulum Masrafları... 50 Tablo 32: 2 Hekimli ASM de 1 Aylık Genel Giderler... 51 Tablo 33: 2 Hekimli Sanal ASM 1 No lu Doktor Odası DemirbaĢı (5 Yıllık Amortismanlı)... 52 Tablo 34: 2 Hekimli Sanal ASM 1 No lu Doktor Odası DemirbaĢı (1 Yıllık Amortismanlı)... 52 Tablo 35: 2 Hekimli Sanal ASM 2 No lu Doktor Odası DemirbaĢı (5 Yıllık Amortismanlı)... 53 Tablo 36: 2 Hekimli Sanal ASM 2 No lu Doktor Odası DemirbaĢı (1 Yıllık Amortismanlı)... 53 Tablo 37: 2 Hekimli Sanal ASM Bekleme Salonu DemirbaĢları (5 Yıllık Amortismanlı)... 54 Tablo 38: 2 Hekimli Sanal ASM Bekleme Salonu DemirbaĢları (1 Yıllık Amortismanlı)... 54 Tablo 39: 2 Hekimli Sanal ASM Mutfak DemirbaĢları (5 Yıllık Amortismanlı)... 54 Tablo 40: 2 Hekimli Sanal ASM AĢı Odası DemirbaĢları (5 Yıllık Amortismanlı)... 55 Tablo 41: 2 Hekimli Sanal ASM AĢı Odası DemirbaĢları (1 Yıllık Amortismanlı)... 55 v
Tablo 42: 2 Hekimli Sanal ASM Acil ve Laboratuvar Odası DemirbaĢları (5 Yıllık Amortismanlı)... 56 Tablo 43: 2 Hekimli Sanal ASM Acil ve Laboratuvar Odası DemirbaĢları (1 Yıllık Amortismanlı)... 56 Tablo 44: 2 Hekimli Sanal ASM Gebe Ġzlem Odası DemirbaĢları (5 Yıllık Amortismanlı)... 57 Tablo 45: 2 Hekimli Sanal ASM Gebe Ġzlem Odası DemirbaĢları (1 Yıllık Amortismanlı)... 57 Tablo 46: 2 Hekimli Sanal ASM 1 No lu Doktor Odası Sarfları (1 Aylık)... 58 Tablo 47: 2 Hekimli Sanal ASM 2 No lu Doktor Odası Sarfları (1 Aylık)... 58 Tablo 48: 2 Hekimli Sanal ASM AĢı Odası Sarfları (1 Aylık)... 59 Tablo 49: 2 Hekimli Sanal ASM Acil ve Laboratuvar Odası Sarfları (1 Aylık)... 59 Tablo 50: 2 Hekimli Sanal ASM Acil Odası Ġlaç Sarfları... 60 Tablo 51: 2 Hekimli Sanal ASM Gebe Ġzlem Odası Sarfları (1 Aylık)... 61 Tablo 52: 2 Hekimli Sanal ASM de Tek Seferlik Kurulum Masrafları... 61 Tablo 53: 2 Hekimli Sanal ASM de 1 Aylık Genel Giderler... 62 Tablo 54: 3 Hekimli ASM 1 No lu Doktor Odası DemirbaĢı (5 Yıllık Amortismanlı). 63 Tablo 55: 3 Hekimli ASM 1 No lu Doktor Odası DemirbaĢı (1 Yıllık Amortismanlı). 63 Tablo 56: 3 Hekimli ASM 2 No lu Doktor Odası DemirbaĢı (5 Yıllık Amortismanlı). 64 Tablo 57: 3 Hekimli ASM 2 No lu Doktor Odası DemirbaĢı (1 Yıllık Amortismanlı). 64 Tablo 58: 3 Hekimli ASM 3 No lu Doktor Odası DemirbaĢı (5 Yıllık Amortismanlı). 65 Tablo 59: 3 Hekimli ASM 3 No lu Doktor Odası DemirbaĢı (1 Yıllık Amortismanlı). 65 Tablo 60: 3 Hekimli ASM Bekleme Salonu DemirbaĢları (5 Yıllık Amortismanlı)... 66 Tablo 61: 3 Hekimli ASM Laboratuvar Odası DemirbaĢları (5 Yıllık Amortismanlı).. 66 Tablo 62: 3 Hekimli ASM Laboratuvar Odası DemirbaĢları (1 Yıllık Amortismanlı).. 66 Tablo 63: 3 Hekimli Gebe Ġzlem Odası DemirbaĢları (5 Yıllık Amortismanlı)... 67 Tablo 64: 3 Hekimli Gebe Ġzlem Odası DemirbaĢları (1 Yıllık Amortismanlı)... 67 Tablo 65: 3 Hekimli ASM ASE Odası DemirbaĢları (5 Yıllık Amortismanlı)... 67 Tablo 66: 3 Hekimli ASM AĢı Odası DemirbaĢları (5 Yıllık Amortismanlı)... 68 Tablo 67: 3 Hekimli ASM AĢı Odası DemirbaĢları (1 Yıllık Amortismanlı)... 68 Tablo 68: 3 Hekimli ASM Acil Odası DemirbaĢları(5 Yıllık Amortismanlı)... 69 Tablo 69: 3 Hekimli ASM Acil Odası DemirbaĢları(1 Yıllık Amortismanlı)... 69 vi
Tablo 70: 3 Hekimli ASM 1 No lu Doktor Odası Sarfları (1 Aylık)... 70 Tablo 71: 3 Hekimli ASM 2 No lu Doktor Odası Sarfları (1 Aylık)... 70 Tablo 72: 3 Hekimli ASM 3 No lu Doktor Odası Sarfları (1 Aylık)... 71 Tablo 73: 3 Hekimli Laboratuvar Odası Sarfları (1 Aylık)... 71 Tablo 74: 3 Hekimli Gebe Ġzlem Odası Sarfları (1 Aylık)... 72 Tablo 75: 3 Hekimli ASM ASE Odası Sarfları (1 Aylık)... 72 Tablo 76: 3 Hekimli ASM AĢı Odası Sarfları (1 Aylık)... 72 Tablo 77: 3 Hekimli ASM Acil Odası Sarfları (1 Aylık)... 73 Tablo 78: 3 Hekimli ASM Acil Odası Ġlaç Sarfları (1 Aylık)... 74 Tablo 79: 3 Hekimli ASM de 1 Aylık Genel Giderler... 75 Tablo 80: 3 Hekimli Sanal ASM 1 No lu Doktor Odası DemirbaĢı (5 Yıllık Amortismanlı)... 76 Tablo 81: 3 Hekimli Sanal ASM 1 No lu Doktor Odası DemirbaĢı (1 Yıllık Amortismanlı)... 76 Tablo 82: 3 Hekimli Sanal ASM 2 No lu Doktor Odası DemirbaĢı (5 Yıllık Amortismanlı)... 77 Tablo 83: 3 Hekimli Sanal ASM 2 No lu Doktor Odası DemirbaĢı (1 Yıllık Amortismanlı)... 77 Tablo 84: 3 Hekimli Sanal ASM 3 No lu Doktor Odası DemirbaĢı (5 Yıllık Amortismanlı)... 78 Tablo 85: 3 Hekimli Sanal ASM 3 No lu Doktor Odası DemirbaĢı (1 Yıllık Amortismanlı)... 78 Tablo 86: 3 Hekimli Sanal ASM Bekleme Salonu DemirbaĢları (5 Yıllık Amortismanlı)... 79 Tablo 87: 3 Hekimli Sanal ASM Mutfak DemirbaĢları (5 Yıllık Amortismanlı)... 79 Tablo 88: 3 Hekimli Sanal ASM AĢı Odası DemirbaĢları (5 Yıllık Amortismanlı)... 80 Tablo 89: 3 Hekimli Sanal ASM AĢı Odası DemirbaĢları (1 Yıllık Amortismanlı)... 80 Tablo 90: 3 Hekimli Sanal ASM Acil Odası DemirbaĢları (5 Yıllık Amortismanlı)... 80 Tablo 91: 3 Hekimli Sanal ASM Acil Odası DemirbaĢları (1 Yıllık Amortismanlı)... 81 Tablo 92: 3 Hekimli Sanal ASM Gebe Ġzlem ve Laboratuvar Odası DemirbaĢları (5 Yıllık Amortismanlı)... 81 vii
Tablo 93: 3 Hekimli Sanal ASM Gebe Ġzlem ve Laboratuvar Odası DemirbaĢları (1 Yıllık Amortismanlı)... 82 Tablo 94: 3 Hekimli Sanal ASM Kan Alma Odası DemirbaĢları (5 Yıllık Amortismanlı)... 82 Tablo 95: 3 Hekimli Sanal ASM 1 No lu Doktor Odası Sarfları (1 Aylık)... 82 Tablo 96: 3 Hekimli Sanal ASM 2 No lu Doktor Odası Sarfları (1 Aylık)... 83 Tablo 97: 3 Hekimli Sanal ASM 3 No lu Doktor Odası Sarfları (1 Aylık)... 83 Tablo 98: 3 Hekimli Sanal ASM AĢı Odası Sarfları (1 Aylık)... 84 Tablo 99: 3 Hekimli Sanal ASM Acil Sarfları (1 Aylık)... 84 Tablo 100: 3 Hekimli Sanal ASM Acil Odası Ġlaç Sarfları... 85 Tablo 101: 3 Hekimli Sanal ASM Gebe Ġzlem ve Laboratuvar Odası Sarfları (1 Aylık)... 86 Tablo 102: 3 Hekimli Sanal ASM de Tek Seferlik Kurulum Masrafları... 86 Tablo 103: 3 Hekimli Sanal ASM de 1 Aylık Genel Giderler... 87 Tablo 104: 5 Hekimli ASM 1 No lu Doktor Odası DemirbaĢı (5 Yıllık Amortismanlı)... 88 Tablo 105: 5 Hekimli ASM 1 No lu Doktor Odası DemirbaĢı (1 Yıllık Amortismanlı)... 88 Tablo 106: 5 Hekimli ASM 2 No lu Doktor Odası DemirbaĢı (5 Yıllık Amortismanlı)... 89 Tablo 107: 5 Hekimli ASM 2 No lu Doktor Odası DemirbaĢı (1 Yıllık Amortismanlı)... 89 Tablo 108: 5 Hekimli ASM 3 No lu Doktor Odası DemirbaĢı (5 Yıllık Amortismanlı)... 90 Tablo 109: 5 Hekimli ASM 3 No lu Doktor Odası DemirbaĢı (1 Yıllık Amortismanlı)... 90 Tablo 110: 5 Hekimli ASM 4 No lu Doktor Odası DemirbaĢı (5 Yıllık Amortismanlı)... 91 Tablo 111: 5 Hekimli ASM 4 No lu Doktor Odası DemirbaĢı (1 Yıllık Amortismanlı)... 92 Tablo 112: 5 Hekimli ASM 5 No lu Doktor Odası DemirbaĢı (5 Yıllık Amortismanlı)... 92 viii
Tablo 113: 5 Hekimli ASM 5 No lu Doktor Odası DemirbaĢı (1 Yıllık Amortismanlı)... 93 Tablo 114: 5 Hekimli ASM Bekleme Salonu DemirbaĢları (5 Yıllık Amortismanlı)... 93 Tablo 115: 5 Hekimli ASM Bekleme Salonu DemirbaĢları (1 Yıllık Amortismanlı)... 94 Tablo 116: 5 Hekimli ASM Gebe Ġzlem Odası DemirbaĢları (5 Yıllık Amortismanlı). 94 Tablo 117: 5 Hekimli ASM Gebe Ġzlem Odası DemirbaĢları (1 Yıllık Amortismanlı). 94 Tablo 118: 5 Hekimli ASM Laboratuvar Odası DemirbaĢları (5 Yıllık Amortismanlı) 95 Tablo 119: 5 Hekimli ASM Laboratuvar Odası DemirbaĢları (1 Yıllık Amortismanlı)... 95 Tablo 120: 5 Hekimli ASM Mutfak DemirbaĢları (5 Yıllık Amortismanlı)... 96 Tablo 121: 5 Hekimli ASM DanıĢma Odası DemirbaĢları (5 Yıllık Amortismanlı)... 96 Tablo 122: 5 Hekimli ASM DanıĢma Odası DemirbaĢları (1 Yıllık Amortismanlı)... 96 Tablo 123: 5 Hekimli ASM Soyunma Odası DemirbaĢları (5 Yıllık Amortismanlı)... 97 Tablo 124: 5 Hekimli ASM Acil Odası DemirbaĢları (5 Yıllık Amortismanlı)... 97 Tablo 125: 5 Hekimli ASM Acil Odası DemirbaĢları (1 Yıllık Amortismanlı)... 98 Tablo 126: 5 Hekimli ASM 1 No lu ASE ve Emzirme Odası DemirbaĢları (5 Yıllık Amortismanlı)... 98 Tablo 127: 5 Hekimli ASM 1 No lu ASE ve Emzirme Odası DemirbaĢları (1 Yıllık Amortismanlı)... 99 Tablo 128: 5 Hekimli ASM 2 No lu ASE Odası DemirbaĢları (5 Yıllık Amortismanlı)... 99 Tablo 129: 5 Hekimli ASM 2 No lu ASE Odası DemirbaĢları (1 Yıllık Amortismanlı)... 100 Tablo 130: 5 Hekimli ASM 3 No lu ASE DemirbaĢları (5 Yıllık Amortismanlı)... 100 Tablo 131: 5 Hekimli ASM 3 No lu ASE Odası DemirbaĢları (1 Yıllık Amortismanlı)... 101 Tablo 132: 5 Hekimli ASM 4 No lu ASE DemirbaĢları (5 Yıllık Amortismanlı)... 101 Tablo 133: 5 Hekimli ASM 4 No lu ASE Odası DemirbaĢları (1 Yıllık Amortismanlı)... 102 Tablo 134: 5 Hekimli ASM 5 No lu ASE ve AĢı Odası DemirbaĢları (5 Yıllık Amortismanlı)... 102 ix
Tablo 135: 5 Hekimli ASM 5 No lu ASE ve AĢı Odası DemirbaĢları (1 Yıllık Amortismanlı)... 103 Tablo 136: 5 Hekimli ASM 1 No lu Doktor Odası Sarfları (1 Aylık)... 103 Tablo 137: 5 Hekimli ASM 2 No lu Doktor Odası Sarfları (1 Aylık)... 104 Tablo 138: 5 Hekimli ASM 3 No lu Doktor Odası Sarfları (1 Aylık)... 104 Tablo 139: 5 Hekimli ASM 4 No lu Doktor Odası Sarfları (1 Aylık)... 105 Tablo 140: 5 Hekimli ASM 5 No lu Doktor Odası Sarfları (1 Aylık)... 105 Tablo 141: 5 Hekimli ASM Laboratuvar Odası Sarfları (1 Aylık)... 106 Tablo 142: 5 Hekimli ASM Gebe Ġzlem Odası Sarfları (1 Aylık)... 106 Tablo 143: 5 Hekimli ASM Acil Odası Sarfları (1 Aylık)... 107 Tablo 144: 5 Hekimli ASM Acil Odası Ġlaç Sarfları (1 Aylık)... 108 Tablo 145: 5 Hekimli ASM 1 No lu ASE ve Emzirme Odası Sarfları (1 Aylık)... 109 Tablo 146: 5 Hekimli ASM 2 No lu ASE Odası Sarfları (1 Aylık)... 109 Tablo 147: 5 Hekimli ASM 3 No lu ASE Odası Sarfları (1 Aylık)... 109 Tablo 148: 5 Hekimli ASM 4 No lu ASE Odası Sarfları (1 Aylık)... 110 Tablo 149: 5 Hekimli ASM 5 No lu ASE ve AĢı Odası Sarfları (1 Aylık)... 110 Tablo 150: 5 Hekimli ASM de Tek Seferlik Kurulum Masrafları... 111 Tablo 151: 5 Hekimli ASM de 1 Aylık Genel Giderler... 111 x
KISALTMALAR LĠSTESĠ ABFB A.g.e. A.g.k. AH. AHB. AHUD ASE. ASM. Bkz. Bs. Çev. Ed. TAHUD TSH. TTB Vb. Vd. WHO YÖK Amerikan Aile Hekimliği Boardu Adı Geçen Eser Adı Geçen Kitap Aile Hekimi Aile Hekimliği Birimi Aile Hekimleri Uzmanlık Derneği Aile Sağlığı Elemanı Aile Sağlığı Merkezi Bakınız Basım Çeviren Editör Türkiye Aile Hekimleri Uzmanlık Derneği Temel Sağlık Hizmetleri Türk Tabipleri Birliği Ve Benzeri Ve Diğerleri Dünya Sağlık Örgütü Yüksek Öğretim Kurumu xi
GĠRĠġ Tüm dünyada olduğu gibi, ülkemizde de büyük bir hızla değiģen çevre Ģartları, teknolojik geliģmeler, bilimin geliģmesi, iletiģim kolaylığı gibi etkenler, iģletmelerin mali yapılarını da etkilemektedir. KüreselleĢmenin sonucunda ticari hayatta meydana gelen değiģimlerden sağlık sektörü de etkilenmiģtir. Kıt kaynakların etkin ve verimli Ģekilde kullanılması tüm iģletmelerde olduğu gibi sağlık iģletmeleri için de bir o kadar önem kazanmıģtır. Günümüzde; sağlıklı ve güvenli doğum, aģılama, bebek ve lohusa takibi, yaģlılar, nüfusun, sağlık hareketlerinin mahallerde takibi, evde bakıma ihtiyacı olanların mahallelerde belirlenmesi, sağlık hizmetlerine ihtiyacı olan bireylerin mahallerde belirlenmesi önemli çağdaģ sağlık hedefleridir. Bu nedenle dar alanda çok yönlü hizmet verecek aile hekimleri yetiģtirilmeye ağırlık verilmiģtir. Aile hekimlerinin birinci basamak sağlık hizmetleri vereceği Aile Sağlığı Merkezleri (ASM) kurulmuģtur. Bununla beraber bu ASM ler yönetilirken eldeki kaynakların doğru Ģekilde kullanılabilmeleri için ihtiyaç duydukları bilgilerin baģında, iģletmenin maliyetleri ile ilgili bilgiler gelmektedir. Bu çalıģma, Ġstanbul Ġli Sarıyer Ġlçesinde hizmet veren Aile Sağlığı Merkezlerinin kurulum masrafları ve cari gider maliyetlerini hesaplayarak, sistemin aksaklıklarını tespit etmek ve ASM lerin maliyetlerini hesaplamada yardımcı olacak durumları ortaya çıkarmak amacıyla yapılmıģtır. Söz konusu amaca yönelik olarak çalıģma üç ana bölümden oluģmaktadır. Birinci bölümde öncelikle sağlık hizmetleri kavramı açıklanmıģ, sınıflandırılması yapıldıktan sonra Aile Hekimliği, ASM ve sunulan hizmetler konularına değinilmiģtir. ÇalıĢmanın ikinci bölümünde maliyet muhasebesi uygulaması kapsamında maliyet kavramı detaylı bir Ģekilde ele alınmıģ ve maliyet muhasebesi konusu anlatılmıģtır. AraĢtırmanın üçüncü ve son bölümünde ise, Sarıyer Bölgesindeki Aile Sağlığı Merkezlerinde Maliyet Hesaplaması Üzerine Yapılan Bir AraĢtırma ya yer verilmiģtir. Bu bölümde yapılan araģtırma ile ilgili genel bilgiler verildikten sonra araģtırmada elde edilen bulgular hakkında bilgi verilmiģtir. Son olarak sonuç ve öneriler kısmında elde edilen bulgular özetlenmiģ, uygulama yapılan kurumlar ile ilgili önerilere yer verilmiģtir. 1
I. BÖLÜM SAĞLIK HĠZMETLERĠ KAVRAMI 1. SAĞLIK HĠZMETLERĠNĠN TANIMI VE ÖNEMĠ 1.1. Sağlık Hizmetlerinin Tanımı Dünya Sağlık Örgütü (WHO)'unun tanımına göre, sağlık: sadece hastalık ve sakatlığın yokluğu değil "insanların fiziksel, ruhsal ve sosyal bakımdan tam bir iyilik halidir". 1 Sağlık genel olarak sağlıksız olmama halini ifade etmektedir. Sağlıksız olmanın ne anlama geldiği konusunda biyomedikal, fonksiyonel, kültürel olmak üzere üç yaklaģım geliģtirilmiģtir. Bunlardan birincisi olan biyomedikal yaklaģıma göre sağlıksızlık, tamamen tıbbi olan, çeģitli hastalıklar halidir. Fonksiyonel yaklaģıma göre, duygu ve yeteneklerin bozulması ve fonksiyonların yerine getirilmesindeki yetersizlikler sağlıksız olarak kabul edilmektedir. Kültürel yaklaģım ise, fonksiyonel yaklaģımla iliģkili olarak hasta bir bireyin toplum içindeki yerini, sorumluluklarını ve toplumun bu bireye yönelik davranıģlarına ağırlık vererek sağlıksız olma halini açıklamaktadır. 2 Bir baģka tanıma göre insan sağlığına zarar veren çeģitli faktörlerin yok edilmesi, muayene ve tedavi edilmesi bedensel, ruhsal yetenekleri azalanların kendi kendilerine yeterli hale getirilmesi için gösterilen tıbbı çabaların tümüne Sağlık Hizmetleri denmektedir. 3 Tedavi, koruma veya beslenme biçiminde olsun tüm sağlık hizmetlerinin nihai hedefi insandır. Bütün yatırımlar, doğrudan doğruya veya dolaylı olarak insan için yapılır. Ġnsanların mutluluğunun asıl kaynağı ise, her Ģeyden önce sağlıktır. 4 1 Çoruh, M., Nüfus ve Sağlık: Türkiye'nin Gelişmesinde Nüfus Olgusu, Battale Enstitüsü, Ankara, 1983, s.1. 2 Batırel, Ö. F., Sağlık Hizmetleri ve Devlet Politikası, Marmara Üniversitesi İ.İ.B.F. Dergisi, Cilt.3, Sayı.3, İstanbul, 1986, s.171. 3 Fişek, N., Halk Sağlığına Giriş, Ankara, 1983, s.4. 4 Yazgan, T., Güneydoğu Anadolu bölgesinde Sağlık Hizmetlerinin Bugünkü Durumu ve Gelişim Hedefleri, Türk Düyası Araştırmaları Dergisi, İstanbul, Aralık 1979, s.3. 2
Sağlık hizmetleri kavramının Ġngilizce karģılığı olan Health Services kavramı kamu sağlık örgütlerinin çalıģmasını kapsar. Dilimizde bu genel olarak sağlığın korunması ve hastalıkların tedavisi için yapılan çalıģmalar anlamında kullanılır. 5 Sağlık hizmetleri, hastalıkların teģhis, tedavi ve rehabilitasyonu yanında, hastalıkların önlenmesi, toplum ve bireyin sağlık düzeyinin geliģtirilmesi ile ilgili faaliyetler bütünü anlamına gelmektedir. Sağlık hizmetleri kiģisel olarak ya da kurumsal olarak sunulabilir. GeliĢmiĢ ülkelerde üst düzey kurumsallaģma söz konusu olduğundan, sağlık hizmetlerinin örgütler tarafından sunulması daha yaygındır. Özellikle, sunulan son hizmetlerin bir ekip ile üretilmesi ve daha etkin sunulabilmesi kurumsal düģünmeyi ve uygulamayı zorunlu kılabilmektedir. 6 Türkiye nin 1978 yılında imza attığı Alma-Ata Bildirgesi Temel Sağlık Hizmetlerini (TSH) inceleyerek 2000 Yılına Kadar Herkese Sağlık Amacı nı hedef almaktadır. Bildirgede TSH Ģöyle tanımlanmaktadır: TSH bir toplumdaki birey ve ailelerin geneli tarafından kabul edilecek yollardan, onların tam olarak katılımları ile ülke ve toplumca karģılanabilir bir harcama karģılığında onlara götürülen esas sağlık hizmetidir. TSH, ülkenin sağlık hizmetinin çekirdeğini oluģturur ve genel anlamdaki toplumsal ve ekonomik kalkınmanın vazgeçilmez bir parçasıdır. TSH, ulusal sağlık hizmetinin, insanların yaģadığı ve çalıģtığı yerlerin mümkün olduğu kadar yakınına götürülmüģ, bireylerin, ailelerin ve toplumun ilk baģvuru yeri olan sağlık hizmeti zincirinin birinci halkasını oluģturur. Alma- Ata Bildirgesine göre Tüm hükümetler temel sağlığı baģlatmak ve yürütmek ve bu konuda ulusal politika, strateji ve çalıģma planları oluģturmakla yükümlüdürler. Bildirgede yer alan hükümler doğrultusunda devlet en azından halkın sağlık eğitimini, beslenme durumunun geliģtirilmesini, temiz su sağlanması ve arıtılmasını, ana- çocuk sağlığı ve aile planlamasını, baģlıca bulaģıcı hastalıklara karģı bağıģıklaģmayı, endemik hastalıkların kontrolünü, sık görülen hastalıklar ve travmaların uygun tedavisini, temel ilaçların teminini sağlamak durumundadır. Bunu gerçekleģtirirken aģağıdaki 6 öğeyi temel alır. 7 5 6 7 Bulutoğlu, K., Kamu Ekonomisine Giriş, İstanbul, Sermet Matbaası, 1971, s.4. Kavuncubaşı, Ş., Hastaneler ve Sağlık Kurumları Yönetimi, Siyasal Kitabevi, Ankara, 2000, s.34. Öztek, Z., Temel Sağlık Hizmetleri, Hacettepe Halk Sağlığı Vakfı, Ankara, 1992, s.56. 3
ayrılır. 8 Günümüzde, rekabete dayalı bir ortamda faaliyet gösteren sağlık kuruluģlarında 1. Sağlık, ekonomik ve sosyal kalkınmanın temel öğesidir. 2. Toplum, sağlık hizmetlerinin planlama ve uygulamasına katılmalıdır. 3. Sağlık hizmetlerinde sektörler arası iģbirliği temeldir. 4. Sağlık hizmetleri toplumdaki herkese onların kabul edebilecekleri biçimde ve bütünleģtirilmiģ olarak verilmelidir. 5. Ekip anlayıģı içinde hekim dıģı personel kullanımına önem, gerekirse öncelik verilmelidir. 6. Hizmetlerin her kademesinde o ülkeye uygun teknoloji kullanılmalıdır. 1.2. Sağlık Hizmetlerinin Önemi Sağlıklı bir toplumun sağlıklı bireylerle baģladığının bilincine varan ve insana değer veren bütün uygar ülkelerde, en büyük yatırım sağlığı korumak ve iyileģtirmekle görevli sağlık sektörüne yapılır ve sağlık hizmetlerine ulusal gelirden önemli bir pay verilen tıbbi bakımın kalitesi hastanın doyum düzeyi ile ölçülmektedir. Dolayısıyla, rekabete dayalı bir ortamda seçkin bir uzmanlık ve üstünlük elde etmenin yolu, hasta doyumunu sağlayabilen kaliteli sağlık hizmeti sunmaktır. Bu hastanelerin geleneksel olarak benimsedikleri yaklaģımdan 180 derece farklı bir tutumdur. Bu farklılığın, hastaları cezp etmek ve ellerinde tutmak için iģletme-pazarlama tekniklerinin kullanımına cesaret veren günümüz sağlık endüstrisinin kompetitif (yarıģmacı) çevresi ile iliģkisi vardır; ulusumuzda var olan tüketicilik eğilimi ile iliģkisi vardır; sağlık çalıģanları ve toplumda gittikçe artan tüketicilerin kendi sağlık bakımlarında aktif katılımcı olma hakları vardır bilinciyle iliģkisi vardır. 9 Bireylerin birbirleriyle veya toplumla uyum içinde yaģamaları için bazı Ģartların yerine getirilmesi zorunludur. Bu Ģartlar arasında tedavi hizmetleri, sağlıklı konut, dengeli beslenme, eğitim, sosyal güvenlik ve sosyal refah, ekonomik kalkınma, adil gelir dağılımı vb. konular sıralanabilir. Ancak sıralama yapmak gerektiğinde, ilk sırayı 8 Sarvan, F., Gelişmiş Ülkelerde ve Tükiye de Sağlık Hizmetleri Yöneticiliği Meslek ve Eğitimi, Anadolu Üniversitesi Açıköğretim Fakültesi Dergisi, Cilt.1, Sayı.1, Eskişehir, Haziran 1994, s.210. 9 Arıkan Yurt, S., Hemşirelik Hizmetlerinin Hasta Doyumu Üzerine Etkisi, M.Ü. Sağlık Bilimleri Enstitüsü, Yayınlanmamış Yüksek Lisans Tezi, İstanbul, 1999, s.2. 4
sağlık hizmetleri alır. Çünkü beģeri ihtiyaçlarının baģında biyolojik ihtiyaçlar, biyolojik ihtiyaçların baģında da sağlıklı olma ihtiyacı gelir. 10 Sağlık hizmetlerinin sunumu ile birlikte bireysel ve toplumsal olarak herkesin insani hakkı olan sağlık hakkı güvence altına alınmalıdır. 2. SAĞLIK HĠZMETLERĠNĠN SINIFLANDIRILMASI Sağlık hizmetleri; amaçlarına, hizmetlerin sunumuna, hizmet taleplerine göre üç baģlıkta sınıflandırılmıģtır. Amaçlarına göre sınıflandırma baģlığı altında koruyucu sağlık hizmetleri, tedavi edici sağlık hizmetleri ve rehabilitasyon hizmetleri incelenmiģtir. 2.1. Koruyucu Sağlık Hizmetleri Alma- Ata Bildirgesinde, bir toplumdaki birey ve ailelerin geneli tarafından kabul edilecek yollardan, onların tam olarak katılımları ile ülke ve toplumca karģılanabilir bir harcama karģılığında onlara götürülen esas sağlık hizmetleri olarak tanımlanmıģtır. 11 Bu hizmetler çevreye yönelik ve kiģiye yönelik olarak ikiye ayrılır. 2.1.1. Çevreye Yönelik Hizmetler Bu hizmetlerin amacı; çevremizde sağlığı olumsuz etkileyen biyolojik, fiziksel ve kimyasal etkenleri yok ederek veya kiģileri etkilemesini önleyerek çevreyi olumlu hale getirmektir. Çevre sağlığı hizmetlerinde geniģ ölçüde azalan maliyetler kuralı vardır. Belli bir harcama seviyesinin altında kalan ödenekler toplum üyelerinin sağlığını belli bir hastalığa karģı koruma bakımından etkisizdir ya da pek az etkilidir. Belli bir eģik aģıldıktan sonra, her ilave harcamanın hastalık rizikosunu azaltmadaki etkinliği yükselir. Nihayet koruma harcamaları belli bir düzeyi aģtıktan sonra da azalan verimler elde edilmeye baģlanır. 12 10 Acarözmen, M. S., Türkiye de Sağlık Harcamalarının Müessiriyeti, İ. Ü. Sosyal Bilimler Enstitüsü, Yayınlanmamış Yüksek Lisans Tezi, İstanbul, 1982, s.5. 11 Öztek, Z., Temel Sağlık Hizmetleri, Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Halk Sağlığı Anabilim Dalı Yayını, No:86/33, Ankara, 1986, s.20. 12 Bulutoğlu, a.g.k., s.297. 5
Çevre, hastalık bulaģmasına ne derece elveriģli ise, özel harcamalarla çevrenin etkisinden korunma o kadar pahalıdır. Çevre sağlığı, etkinlik açısından, kamusal bir hizmettir. Çevre sağlığı hizmetlerinden belli bir en az üretim sağlanınca, hizmet ihtiyacı artık gelir artıģına karģı esnek değildir. Bu sebepten, sağlık koruma hizmetlerinin bütçedeki payı ülkeler zenginleģtikçe azalmaktadır. 13 2.1.2. KiĢiye yönelik hizmetler Bu hizmetler doğrudan hekim, ebe, hemģire gibi sağlık meslekleri mensuplarının yürüttüğü hizmetlerdir. Bunlar yedi gurupta toplanmaktadır. 1. BağıĢıklık kazandırma 2. Beslenmeyi düzenleme 3. Hastalıkların erken tanı ve tedavisini sağlama 4. AĢırı doğurganlığın kontrolünü sağlama 5. Ġlaçla koruma 6. KiĢisel hijyen 7. Sağlık eğitimidir. AĢırı doğurganlığın kontrolü de bugün geliģmekte olan ülkelerde kiģiye yönelik koruyucu sağlık hizmetlerinde önemli bir yer tutmaktadır. GeliĢmekte olan ülkelerde, ailelerin bütün çoğunluğu doğum kontrol yöntemleri hakkında bilgi sahibi olmadığı için bakamayacakları sayıda çocuğa sahip olurlar. Geliri yüksek olan aileler istedikleri zaman ve istedikleri kadar çocuk sahibi olabilirler. Çünkü gelir düzeyi yükseldikçe eğitim ve bilgi düzeyleri yükselir, ayrıca doğum kontrol yöntemlerinden yararlanacak maddi güce sahiptirler. Oysa yoksul aileler, bilgisizlikten ve diğer olanakları kullanacak gelirleri olmadığından istemedikleri ölçüde çocuk sahibi olmaktan kaçınamazlar. Doğal kaynakların kıt, gelirin düģük, iģsizlik oranının yüksek olduğu bir ülkede, istenmemiģ ancak gerçekleģmiģ doğumlar büyüme hızını düģürebilir. Hızlı nüfus artıģı sağlık, eğitim, barınma ve kent hizmetleri ihtiyacını hızla arttırır. KiĢinin ve toplumun sağlığının korunup geliģtirilmesi için kiģiye ve çevreye yönelik olarak alınacak tedbirlerin tümünü ifade eder. 13 Bulutoğlu, a.g.k., s.298. 6
Tedavi edici sağlık hizmetlerinden farkı özel ve kamusal fayda olarak birleģik ürün yaratmaz, tek ürün toplumda hastalık olasılığının azaltılmasıdır. Koruma hizmetlerinin üretimi kiģilerin fizik varlıkları üzerinde değil daha çok çevrede gerçekleģir. 14 Bu hizmetlerle toplumda hastalık görülme olasılığının azaltılması amaçlandığından, ödeme gücü olsun olmasın tüm toplum üyeleri bundan eģit ölçüde yararlanır, yani dıģsal yarar söz konusudur. Bir baģka deyiģle koruyucu sağlık hizmetleri gelir dağılımındaki dengesizlikleri giderici özellik taģır. 15 2.2. Tedavi Edici Sağlık Hizmetleri Bireyin sağlık durumundaki rahatsızlıkların giderilerek, bireyin iyileģmesinin sağlanması tedavi edici sağlık hizmetleri kapsamındadır. Bu hizmetlerin gereğine uygun sunulması hem bireylere içsel fayda hem de topluma dıģsal fayda sağlar. Sağlık durumlarında bozuklukları olan bireyler mali yetersizlik, cehalet ya da korku gibi sebeplerle tedavi olmazsalar topluma dıģsal negatiflik yayılmıģ olur. Tedavi hizmetlerinin bazılarının sadece dıģsal fayda sağlama özelliği bulunur. Mesela tüm toplumun aģılanması koģuluyla tifo, çiçek gibi hastalıkları önlemek için yapılan aģılardan sonuç alınabilir. Hastalık riskinin ortaya çıkması durumunda verilen sağlık hizmetlerine tedavi edici sağlık hizmetleri denir. Tedavi edici sağlık hizmetleri, tehlikenin zararından kurtarıcı bir etkidir. Çünkü tehlikenin birçoğu ferdin çalıģma gücünü geçici veya sürekli olarak ortadan kaldırmaktadır. Aslında kazancın kesilmesi toplumun büyün kesimi için bu sebeple ortaya çıkmaktadır. BaĢka bir ifade ile kazancın eksilmesi veya kesilmesi, iģsizlik ve aile geliri hariç, bütün tehlikelerin çalıģma gücünün ortadan kaldırılmasının bir sonucudur. 16 Koruyucu sağlık hizmetlerine göre, tedavi edici sağlık hizmetlerinde kiģisel fayda daha ön plandadır. 17 14 Bulutoğlu, a.g.k., s.283. 15 Çilingiroğlu, N. E., Sağlık Hizmetleri ve Sağlık Ekonomisi, Turkish Journal of Population Studies. Vol.10, Ankara, 1988, s.46. 16 Yazgan, T., İktisatçılar İçin Sosyal Güvenlik Ders Notları, İstanbul, 1992, s.203. 17 Yıldırım, S., Sağlık Hizmetlerinde Harcama ve Maliyet Analizi, DPT Uzmanlık Tezi, Yayın No:2350, 1994, s.13. 7
Fakat bireyin tedavi gömesi sonucunda tüm toplumun fayda görmesi de kaçınılmazdır. Devletin toplum üyelerine kamu hizmeti olarak sağlayacağı tedavi hizmetlerinin toplam faydası, kiģiye sağlanan bölünebilir fayda ile topluma sağlanan bölünmez dıģ faydanın toplamıdır. Bu hizmetlerde sosyal fayda, hastalığın bulaģıcı olma derecesine veya hastanın etrafı için tehlikeli olma derecesine bağlıdır. 18 Ġl düzeyinde sağlık hizmetleri Valiliklerin gözetimi altında Sağlık Müdürlükleri tarafından yürütülmektedir. Ġl Sağlık Müdürü tüm TSH nin sunumundan sorumludur. 19 2.3. Rehabilite Edici Sağlık Hizmetleri Sakatlara çalıģma olanağı ve iģgücünü kaybedenlere iģgücü sağlayan rehabilitasyon hizmetlerinin birincisi tıbbı rehabilitasyondur ve hekimler ile diğer sağlık personeli tarafından yapılır, ikincisi ise sosyal rehabilitasyondur ve soysal hizmet uzmanları tarafından yapılır. Bir ülkede sağlık hizmetlerinin iyileģtirilmesi, o ülkede koruyucu, tedavi edici ve rehabilitasyon hizmetleri ile ilgili yatırımlara ayrılan kaynak ile doğru orantılıdır. Dolayısıyla ülkelerin kalkınmıģlığı ile sağlık hizmetlerine verilen önem arasında doğru orantılı bir iliģki vardır. Bir görüģe göre, geliģmekte olan ülkelerde kaynakların sınırlı olması nedeniyle sağlık hizmetleri ile ilgili yatırımlara az kaynak ayrılmaktadır. Dolayısıyla, ülkeler kalkındıkça sağlık hizmetlerine ayrılan payı arttırırlar. Alma-Ata yükselmesine yol açacağı gibi, sağlıklı bir toplumun kalkınmaya olumlu bir etki yapacağı vurgulanmaktadır. 20 Sonuç ne olursa olsun, kalkınmıģlık ve sağlıklı toplum arasında doğrudan bir iliģki vardır. Hekimliğin son ve geliģmeye en açık aģaması; gerek kavram ve gerekse program içeriği değiģen rehabilitasyondur. Sağlığın bozulmasını sırasıyla hastalık, yetersizlik, sakatlık, engellilik Ģeklinde tanımlanan bozukluklar izlemektedir. Yetersizlik; organ düzeyindeki, sakatlık; bireysel düzeydeki bozuklukları ifade eder. Rehabilitasyonun amacı ise, sakatlığı önlemek, sakatlık ve sonuçlarının tedavisini sağlamak, fonksiyon kayıplarının telafi edilmesini sağlamaktır. Rehabilitasyon hizmetlerinin koruyucu, 18 Bulutoğlu, a.g.k., s.270. 19 Toros, A., Türkiye Nüfus Ve Sağlık Araştırması 1998, Hacettepe Üniversitesi Nüfus Etütleri Enstitüsü, Ankara, 1999, s.7. 20 Öztek, a.g.e., 1986, s.20. 8
tedavi edici, rehabilite edici amaçları gerçekleģtirecek özelliklere sahip olmalıdır. Rehabilitasyon programlarının gerçekleģme aģamalarını aģağıda yer aldığı biçimde Ģemada gösterilebilir. ġekil 1. Rehabilitasyon Programlarının GerçekleĢme AĢamaları Kaynak: Çetinyalı, Ġ., Oğuz, H., Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyonunun Anlamı, Amacı, Dünü, Bugünü, Yarını, Ankara, Tıbbi Rehabilitasyon, (Ed. Doç.Dr. Hasan Oğuz), 1995. Rehabilitasyon programları sağlığın; yetersizlik, sakatlık ve engellilik düzeyinde bozulması durumunda fonksiyonel olmaktadır. Bu düzeylerde önleyici, tedavi edici, rehabilite edici ve eğitici amaçlarını gerçekleģtirebilmektedir. 9
3. KORUYUCU SAĞLIK HĠZMETLERĠ SUNULAN AĠLE SAĞLIĞI MERKEZĠ VE AĠLE HEKĠMLĠĞĠ KAVRAMI Sağlık hizmetleri hem modern tıbbın bilimsel geliģimi, hem de sağlık hizmetlerinin sunumu ile ilgili genel yaklaģımlar açısından tarihsel anlamda çok büyük ve hızlı bir değiģim süreci geçirmiģ ve halen de bu hızlı geliģimini sürdürmektedir. 21 Ġdeal bir sağlık sistemi kendi kendine bakım, birinci basamak sağlık hizmetleri, ikinci basamak sağlık hizmetleri ve üçüncü basamak sağlık hizmetlerinden oluģur. Bunu sağlık hizmeti sunulan birimlere yansıttığımızda ikinci basamak genel hastanelerde, üçüncü basamak ise özel dal ve üniversite hastanelerinde verilen hizmetleri kapsamaktadır. Ġyi iģleyen bir sağlık sisteminde bu hizmetlerin yukarıya doğru daralan bir piramit Ģeklinde ifade edilebilmesi esastır. 22 Aile hekimliği birinci basamak felsefesini ve yaklaģımını en iyi Ģekilde karģılayan ve birinci basamakta uygulama yapan bir tıp disiplinidir. 23 Aile hekimliği, birinci basamak sağlık hizmetlerinde hekimlik uygulamasının niteliğini artıracak bir tıp disiplinidir. Sürekli, kapsamlı ve kiģiye yönelik hizmet; hastalıkların erken tanı ve tedavisi; hastalıklardan korunma ve sağlıklı olmanın sürekliliğini sağlama gibi birinci basamak sağlık hizmetlerini sunan aile hekimliği, önemi bütün dünyada 1950 lerden bu yana daha iyi anlaģılan bir tıp disiplinidir. 24 Aile hekimleri, iç hastalıkları, kadın hastalıkları doğum, çocuk sağlığı ve hastalıkları, genel cerrahi, psikiyatri branģlarında belirli sürelerde rotasyon yaparak temel hastalıkların önlenmesi ve tedavisindeki bilgileri edinirken aile hekimliğine özgün yaklaģımları da öğrenerek ve içselleģtirerek mezuniyet sonrası eğitimlerini tamamlarlar ve uzman hekimler olarak sağlık bakım ekipleri içinde yerlerini alırlar. Aile hekimliği, hastalarında yaģ, cinsiyet, organ ya da sistem ayırımı yapmaz, eğitimi dahilindeki tüm hastalara hizmet verir. 21 Fidan, H., Eskişehir Aile Hekimliği Uygulamasında 3 Yılın Değerlendirilmesi, http://www.ailehekimligidergisi.org/default.aspx?ctrl=text&idarticle=193, 29.07.2011. 22 Tüzer, T. T., Görpelioğlu, S., Aile Hekimliği, 2001, s.845. 23 Aydın, S., Sağlıkta Dönüşüm Programı, Türk sağlık Sisteminin Geleceği Açısından Sağlıkta Dönüşüm Programı Toplantısı Sunum Bildirisi, 16 19 Ocak, Abant, Bolu, 2004, s.44. 24 Algın, K., Türkiye de Faaliyet Gösteren Aile Hekimlerinin Problemlerinin Tespiti, Aile Hekimlerinin Problemlere İlişkin Değerlendirmeleri ve Çözüm Önerilerinin Tespitine Yönelik Bir Alan Araştırması, Hacettepe Sağlık Bilimleri Enstitüsü Bilim Uzmanlığı Tezi, Ankara, 2002, s.34. 10
Aile hekimleri hastalarını sadece tedavi etmez, onları hastalanmadan önce korumaya çalıģır. Bu amaçla kiģiye yönelik koruyucu hizmetler içinde aģılama, yaģam tarzı değiģiklikleri için danıģmanlık yapma, bebek ve çocuk izlemi, gebe izlemi, aile planlaması hizmetlerini sunar. Salgın ve bulaģıcı hastalıklar varlığında aile bireylerini bilgilendirir ve koruyucu önlemlerin alınmasını sağlarken çevre sağlığı için gerekli önlemlerin alınması için yerel yönetimlerle iģbirliği yapar, diğer tıp branģlarıyla ortak olarak toplumun sağlığını koruma çalıģmalarına aktif olarak katılır. Koruyucu hekimlik aile hekimliğinde önemli bir yer tutar. Toplumsal ve bireysel sağlığı geliģtirme çalıģmaları içinde yaģlı sağlığı ve bakımı, seyahat tıbbı ve sporcu sağlığı ile ilgili sorunlar da aile hekimlerinin ilgilendiği konular arasındadır. KiĢileri bu konularda bilgilendirerek olası sorunları önlemeye veya en aza indirmeye çalıģırlar. Aile hekimleri sağlığın korunması ve artırılması bağlamında hizmet sunduğu birey ve toplumun sağlık eğitiminden de kendini sorumlu tutar. Birey olarak hastasına hastalığı ile ilgili eğitimin yanı sıra sık görülen hastalıklar, bu hastalıkların önlenmesi ve yönetilmesinde bireyin ve toplumun sorumluluğu paylaģmaları için onları bilgilendirir. Sonuç olarak ile hekimlerinin amacı her bireyin sağlık düzeyini yükseltmek ve daha sağlıklı bir topluma ulaģmaktır. KiĢilerin talep ettikleri tüm sağlık konularında onları bilgilendirerek kiģilerin kendi sağlıkları konusunda daha fazla söz sahibi olmalarını ve kendi kararlarını oluģturabilmelerini amaçlar. Aile hekimi hastalarının fark etmedikleri, Ģikayet etmedikleri sağlık sorunlarından da sorumludur. Hastalarını bilgilendirir, gerekli sağlık kontrollerini yaparak hastalıkları erken dönemde yakalamaya çalıģır, hastalıklara karģı alınabilecek önlemleri uygular. Koruyucu hekimlik aile hekimliğinde önemli bir yer tutar. Aile hekimliğinin uygulandığı illerde toplum sağlığı merkezleri kurulmaktadır. Bu merkezler; entegre koruyucu, tanı, tedavi ve rehabilitasyon hizmetleri sunmaktadır. Yine bu merkezler; asılama kampanyaları, üreme sağlığı ve çocuk sağlığı hizmetleri gibi koruyucu sağlık hizmetlerini denetlemekten sorumludurlar. 25 Toplum Sağlığı Merkezi (TSM), bölgesinde sağlık hizmetlerini yürütür.sağlık hizmetini bir bütün olarak değerlendirir. Sağlık kuruluģları ile koordinasyonu sağlamak, 25 OECD Sağlık Sistemi İncelemeleri, Türkiye de Yakın Tarihte Yapılan Sağlık Reformları Türkiye Isbn 978-975-590-282-1 Oecd ve Ibrd/Dünya Bankası, 2008, 23.05.2011. 11
gerektiğinde diğer kuruluģlarla iģbirliği yapmak suretiyle toplumun ve bireylerin sağlığını korumak ve sağlık düzeylerini yükseltmekten sorumludur. TSM; idari ve mali iģler, kayıt ve istatistik, plan ve program yapma, üniversitelerle iģbirliği, izleme ve değerlendirme, bulaģıcı hastalıkların kontrolü, bulaģıcı olmayan hastalıkların, üreme sağlığı hizmetleri, kaza ve yaralanmalardan korunma hizmetleri, görüntüleme ve laboratuar hizmetleri, çevre sağlığı hizmetleri, iģ sağlığı ve güvenliği hizmetleri, afet hizmetleri, sağlığın geliģtirilmesi ve teģviki, toplu yaģam alanları ve okul sağlığı hizmetleri, sosyal hizmet çalıģmaları gibi hizmetlerden sorumludur. Bu manada TSM yöneticisi hekim birinci basamak sağlık kurumlarında fonksiyonel yöneticidir. ASM sorumlu hekiminde fonksiyonel yöneticisidir. 26 3.1. Aile Hekimliği ile Ġlgili Tanımlar Aile Hekimi (AH): KiĢiye yönelik koruyucu sağlık hizmetleri ile birinci basamak teģhis, tedavi ve rehabilite edici sağlık hizmetlerini, yaģ, cinsiyet ve hastalık ayrımı yapmaksızın, her kiģiye kapsamlı ve devamlı olarak belli bir mekânda vermekle yükümlü, gerektiği ölçüde gezici sağlık hizmeti veren ve tam gün esasına göre çalıģan aile hekimliği uzmanı veya Bakanlığın öngördüğü eğitimleri alan uzman tabip veya tabiptir. 27 Bir baģka ifadeyle Aile Hekimi; kendisine bağlı belli bir popülasyona yaģ, cinsiyet ve hastalık ayrımı yapmadan kiģisel, kesintisiz, bütüncül birinci basamak sağlık hizmeti veren, temel tıp eğitiminden sonra konusunda en az 2 yıl eğitim görmüģ tıp doktorudur. 28 Aile hekimi, tıbbi bakıma ihtiyacı olan her bireye kapsamlı bir sağlık hizmeti sağlayan ve gerektiğinde diğer sağlık personelinin hizmet vermek üzere düzenlenmesinden birinci derecede sorumlu olan hekimdir. 29 Aile Hekimliği Birimi (AHB): Bir aile hekimi ve en az bir aile sağlığı elemanından oluģan yapıyı, 26 Yıldırım Kaptanoğlu, A., vd., Sağlık Yönetimi, Ed. Yıldırım Kaptanoğlu, A., İstanbul, 2011, s.26. 27 Bkz. Ek-1, Aile Hekimligi Uygulama Yönetmeliği, 25.05.2010 tarihli ve 27591 sayılı Resmi Gazete. 28 Çağlayaner, H., Temel Kavramlar, (Ed.) Haluk Çağlayaner, Aile Hekimligi I, İletişim Yayınları, 1995, s. 19. 29 Wonca, Sağlık Sistemlerinin Geliştirilmesinde Aile Hekimliğinin Katkısı, Çev., Bilgel, N. vd., Bursa: Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi Aile Hekimliği Ana Bilim Dalı Başkanlığı Yayını, 2005, s.31. 12
Aile Sağlığı Elemanı (ASE): Aile hekimi ile birlikte hizmet veren, sözleģmeli çalıģtırılan veya Bakanlıkça görevlendirilen hemģire, ebe, sağlık memurunu (toplum sağlığı), Aile Sağlığı Merkezi (ASM): Bir veya daha fazla aile hekimi ile aile sağlığı elemanlarınca aile hekimliği hizmetinin verildiği sağlık kuruluģunu ifade eder. 30 3.2. Dünyada Aile Hekimliğinin GeliĢimi Diğer tüm uzmanlık dallarında olduğu gibi aile hekimliğinin doğuģu da bir gereksinim sonucu olmuģtur. AH ne olan gereksinim ilk kez 1923 yılında gündeme getirilmiģtir. Tıp bilimlerinde oluģan aģırı uzmanlaģma sonucu hastaların ortada kaldığı ve insanları bir bütün olarak ele alacak bir uzmanlık dalının gerekliliği savunulmuģtur. Bu görüģ ilk yankısını yıllar sonra Ġngiltere de göstermiģ ve 1952 yılında Genel Pratisyenlik Kraliyet Koleji kurulmuģtur. Bunu takiben Amerikan Medikal Association (Amerikan Tıp Birliği) ın 1966 yılında Millis Raporu ve Willard Raporu olarak bilinen iki raporu yayınlaması sonrasında birincil bakım konusunda çalıģan yeni bir uzmanlık dalı olan Aile Hekimliği tanınmıģtır. 31 1969 da "Amerikan Aile Hekimliği Board"u (ABFP) oluģtu ve aile hekimliği uzmanlığı doğmuģ oldu. 1978 yılında yapılan Alma Ata Konferansı'nın çok önemli sonuçlarından birisi de dünya ülkelerine çağdaģ tıp anlayıģının bir sonucu olarak "2000 Yılında Herkese Sağlık" baģlığı altında toplanan bir kısım hedefler ve stratejiler ve hedefler gösterilmiģ olmasıdır. Avrupa Birliği, 2001-2006 halk sağlığının iyileģtirilmesi, hastalıkların önlenmesi ve sağlığı tehdit eden risk kaynaklarının ortadan kaldırılmayı amaçlayan bir Halk Sağlığı Programı hazırlanmıģtır. Bu programa göre hastaların aydınlatılmasının koruyucu sağlık uygulamalarında çok etkili olduğu dikkate alınarak, sağlık politikası belirleyicilerinden, ülkelerinde temel sağlık hizmetlerini organize ve finanse ederken, doktorların koruyucu hizmetler ile birinci basamak sağlık hizmeti sunumunda etkili bir biçimde rol almalarını sağlamaları hedeflenmiģtir. 32 30 Bkz. Ek-1, Aile Hekimligi Uygulama Yönetmeliği, 25.05.2010 tarihli ve 27591 sayılı Resmi Gazete. 31 Paycı, S.Ö., Ünlüoğlu, İ., Dünyada ve Türkiye de Aile Hekimliği, (Ed.), Görpelioğlu, S., Aile Doktorları için Kurs Notları Birinci Aşama, Ankara: Sağlık Bakanlığı, s.25. 32 Antalya İl Sağlık Müdürlüğü, Dünyada Aile Hekimliği, http://www.antalyasm.gov.tr /ailehekimligi/ index.php?page=dunyada_aile_hekimligi, 18.03.2011. 13
Günümüzde uygulamada ve adlandırmada farklılıklar olsa da dünya ülkelerinin birçoğunda Aile Hekimliği birinci basamak sağlık hizmetlerinin temelini oluģturmaktadır. 3.3. Türkiye de Aile Hekimliğinin GeliĢimi 1960 yılından sonra Sağlık ve Sosyal Yardım Bakanlığı MüsteĢarlığı na atanan Prof.Dr.Nusret FiĢek 224 sayılı Sağlık Hizmetlerinin SosyalleĢtirilmesi Yasası nı hazırlamıģtır. SosyalleĢtirme Yasası basamaklı, hakkaniyetli, yaygın, koruyucu ve tedavi edici sağlık hizmetlerinin bir arada, tam gün ve hizmetin tek elden yürütülmesi ilkelerine dayanmaktadır. Prof. Dr. Nusret FiĢek 1985 yılında yayımladığı Halk Sağlığına GiriĢ kitabında; 1963-1965 yılları arasında baģarı ile uygulanan sosyalleģtirme, 1966 yılından baģlayarak baģarısız bir uygulamaya dönüģmüģtür der. 33 Ġyi niyetle hazırlanan sosyalleģtirme yasasının iģletilememesinin nedenleri arasında birçok faktör sayılabilir. Her Ģeyden önce yasa, finansman desteğinden yoksun olarak çıkarılmıģtır. Bu sistemin sürmesi için herkesin gücü oranında katkıda bulunduğu, ancak gereksinimi oranında yararlandığı bir sigorta sistemi düģünülerek finansman sorunu baģtan çözülmeye çalıģılmıģ, ancak 1968 yılında hazırlanan yasa tasarısı ile baģarı sağlanamamıģtır. 34 Hazırlık aģamasında gerek üniversiteler gerekse politikacılar ile yeterince paylaģım olmaması uygulama döneminde yasanın benimsenmemesine yol açmıģtır. Yasa içeriğinde atılan geri adımlar ile ilgili olarak sivil toplum örgütleri, sendikalar vb. sessiz kalmıģtır. SosyalleĢtirme yasası ile bağlantılı diğer yasalar arasında uyumsuzluklar, yasanın uygulanabilirliğini etkilemiģtir. Ayrıca yasanın kendisinin öngörülen değerlendirme ve güncelleģtirmeleri yapılamamıģtır. Hızla artan kentleģme nedeniyle zaman içinde yasa kent yaklaģımı açısından yetersiz kalmıģtır. Ayrıca 33 Fişek, N., Halk Sağlığına Giriş, Hacettepe Üniversitesi Toplum Hekimliği Enstitüsü Yayını, Ankara, 1985, s.115-116. 34 Bozdemir N., Birinci Basamak Sağlık Hizmetleri ve Aile Hekimliği, Aile Hekimliği Ders Notları, Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi Yayınları, Adana, 1997, s.1-17. 14
hekimlerin maddi kazanç, eğitim ve sosyal yönden yeterince desteklenmemesi de hizmet sunumuna etki eden diğer bir faktör olmuģtur. 35 Birinci basamakta çalıģan pratisyen hekimlerin hükümet tabipliğinden devralınan çok sayıda görev ve sorumluluklarının olması, çalıģma ortamlarının geliģtirilememesi, kariyer olanaklarının olmaması, maaģlarının yetersiz kalması, sürekli tıp eğitiminin yetersizliği gibi sorunlar farklı platformlarda, özellikle meslek örgütü tarafından 1980 lerden sonra vurgulanmaya baģlanmıģtır. 36 Bu dönemde Aile Hekimliği Uzmanlığı 5 Temmuz 1983 tarihinde Tababet Uzmanlık Tüzüğü nde yer almıģtır. Ülkemizde ilk Aile Hekimliği Anabilim Dalı 1984 yılında Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi nde kurulmuģtur. Aile hekimliği uzmanlık eğitimi ise; ilk olarak 1985 yılında Ankara, Ġstanbul ve Ġzmir de Sağlık Bakanlığı na bağlı eğitim hastanelerinde baģlamıģtır. Ancak bundan sonra 1990 lı yıllara doğru Türk Tabipleri Birliği (TTB) pratisyen hekimlerin sorunlarının çözümünde ayrı bir mesleki eğitimi öngörmüģ, ve bu anlayıģ giderek uzmanlık eğitiminin kabulüne dönüģmüģtür. 37 Ülkemizde Aile Hekimliği uzmanlık eğitimi 3 yıl olup; 9 ay Ġç Hastalıkları 9 ay Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları 8 ay Kadın Hastalıkları ve Doğum 6 ay Cerrahi Ağırlıklı Acil 4 ay Psikiyatri rotasyonlarından oluģmaktadır. 1990-92 Yıllarında dillendirilen Sağlık Bakanlığı Sağlık Projesi çerçevesinde AH disiplininin adı talihsiz bir Ģekilde bir sistemin adı olarak kullanılmıģ, sisteme karģı olanlar AH disiplininin de karģısında yer almaktan çekinmemiģlerdir. TTB de bu konuda benzer bir tavır sergilemiģ ve bunun sonunda aynı kaderi paylaģan hekim grubunun içerisinde farklı örgütlenmeler ortaya çıkmıģtır. 1990 tarihinde Ankara da Aile Hekimleri Uzmanlık Derneği (AHUD) kurulmuģ, 1998 yılında Bakanlar Kurulu kararıyla Türkiye Aile Hekimleri Uzmanlık Derneği (TAHUD) Ģeklinde isim değiģikliği yapılmıģtır. 35 Çağlayaner H., Aile Hekimliğine Zemin Hazırlayan Koşullar, Aile Hekimliği Dergisi, 1997, 1(2), s.105-108. 36 Görpelioğlu S., Türkiye de Bir Uzmanlık Dalı Olarak Aile Hekimliği, 1. Ulusal Aile Hekimliği Günleri Kitabı, Edirne, 2-5 Kasım 2001, s.13-20. 37 Özcan F., Ünlüoğlu İ., Türkiye de ve Dünya da Aile Hekimliği, Sendrom, 1996, 8 (7), s.83-85. 15