UMBİLİKAL HERNİ CERRAHİ TEDAVİSİNDE VENTRALEX HERNİA PATCH İLE ONARIM VE DİĞER ONARIM TEKNİKLERİNİN DEĞERLENDİRİMESİ

T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI İSTANBUL EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ BİRİNCİ CERRAHİ KLİNİĞİ DOÇ. DR. ACAR AREN UMBİLİKAL HERNİ CERRAHİ TEDAVİSİNDE VENTRALEX HERNİA PATCH İLE ONARIM VE DİĞER ONARIM TEKNİKLERİNİN DEĞERLENDİRİMESİ DR. HAKAN ÖZKAN GENEL CERRAHİ UZMANLIK TEZİ İSTANBUL 2009

T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI İSTANBUL EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ BİRİNCİ CERRAHİ KLİNİĞİ DOÇ. DR. ACAR AREN UMBİLİKAL HERNİ CERRAHİ TEDAVİSİNDE VENTRALEX HERNİA PATCH İLE ONARIM VE DİĞER ONARIM TEKNİKLERİNİN DEĞERLENDİRİMESİ DR. HAKAN ÖZKAN GENEL CERRAHİ UZMANLIK TEZİ TEZ DANIŞMANI DOÇ. DR. ACAR AREN İSTANBUL 2009

TEŞEKKÜR Genel Cerrahi uzmanlık eğitimim süresince bilgi ve deneyimlerinden yararlandığım, sabır ve hoşgörüleri ile beni daima daha iyi bir hekim olmaya teşvik eden, hekimliğimi tüm yönleri ile geliştirmem ve cerrahi sanatının prensiplerini öğrenmemde bana destek olup yetişmemde emeği geçen başta hocam olmak üzere tüm uzmanlarıma teşekkür ederim. Ayrıca, klinikte beraber çalıştığım tüm asistan arkadaşlarıma, diğer çalışma arkadaşlarıma ve her zaman yanımda olan, desteğini ve yardımını hiçbir zaman esirgemeyen eşime teşekkür ederim. Dr. Hakan ÖZKAN I

ÖZET Erişkin göbek fıtığı onarımı sonrası 10-30% oranında nüksler gözlenmektedir. Göbek fıtığı onarımında meş kullanımı sonrası nükslerde azalma gözlenmektedir. S.B. İstanbul Eğitim ve Araştırma Hastanesi 1. Cerrahi Kliniğinde 01.05.2004-31.04.2008 arasında umbilikal herni nedeniyle opere edilen 153 hasta retrospektif olarak incelendi. Sonuçlar; yaş, cinsiyet, BMI, defekt boyutları, yandaş hastalıklar, herni onarım teknikleri, yandaş operasyonlar, postoperatif dönemde karşılaşılan komplikasyonlar ve nüks yönünden değerlendirildi. Olgularda rutin ve gerekli diğer tetkikler yapıldı. Yandaş hastalıkları bulunan olgulara gerekli preoperatif tedavileri uygulandı. Göbek fıtıkları 4 teknik ile onarıldı; primer onarım,mayo onarım, prolen meş ile onarım, ventralex hernia patch ile onarım.153 hasta çalışmaya alındı.ortalama yaş 47.59 idi(25-71).istatistiksel olarak grouplar arasında yaş farkı gözlenmedi(p=0.313).118(%77.1) hastaya spinal anestezi, 15(%10) hastaya lokal anestezi, 20(%12.9) hastaya genel anestezi uygulandı.ventralex hernia patch grubunda 8 (%38.1) hastaya lokal anestezi uygulandı.prolen meş grubunda 8 (%21.1) hastaya genel anestezi uygulandı. Çalışmazda yer alan 153 hastanın 25 ine primer tamir, 69 una mayo onarım, 38 ine prolen meş onarım, 21 ine ventralex hernia patch uygulandı. Defekt boyutu 4 cm ve II

üzerinde olan hastalarda prolen meş onarım, 4 cm in altındaki defektlerde ise primer onarım, mayo onarım, ventraleks herni meş onarım tekniklerinden birisi kullanıldı.bmi oranında dört grup arasında istatiktiksel bir fark saptanmadı(p=0249). Prolen meş onarım ve ventraleks herni meş onarım tekniklerinde nüks saptanmadı. Primer onarım uygulanan grupta %16, mayo onarım uygulanan grupta %4.3 nüks saptandı. İnfeksiyon (P=0.930) ve cilt altı hematom (P=0.341) oranlarında gruplar arasında istatiktiksel farklılık gözlenmez iken, seroma prolen meş onarımda %31.8 oranında görüldü ve en yüksek oranda görülen komplikasyon idi. Çalışma sonucunda umbilikal herni onarımında postoperatif dönemde gözlenen komplikasyonlara birçok faktörün etki ettiği görüldü. Mayo onarım sonrası komplikasyon düşüklüğü, ventralex hernia patch sonrası nüksün olmaması ve komplikasyon düşüklüğü, lokal anestezi sonrası hasta memnuniyeti ve komplikasyon oranının düşük olması, bu yöntemlerle daha geniş vaka serilerinin yapılması gerekliliğini ortaya koymaktadır. Anahtar sözcükler: Cerrahi teknik, Lokal anestezi, postoperatif komplikasyon, Umbilikal herni,, ventralex hernia patch, III

SUMMARY Adult umbilical hernia repair is associated with a high recurrence rate of 10-30%. Mesh repair has been reported to be associated with low recurrence rates. 153 umbilical hernia cases, operated at S.B. İstanbul Eğitim ve Araştırma Hastanesi 1. General Surgery Clinic between the dates 01.05.2004 and 31.04.2005, were analyzed retrospectively. Results; age, sex, BMI, hernia size and diameter of the defect, accompanying disorders, hernia repair techniques, simultaneous operations, postoperative complications and recurrence were evaluated. Rutine and necessary other examinations were completed. Cases with accompanying disorders underwent required preoperative treatment. The hernias were repaired using primer suture, Mayo overlap, prolen mesh and ventraleks hernia petch techniques. A total of 153 patients were studied. Median age was 47.59 years (range 25-71 years).there is no statistical difference in age between four groups (P=0.313).In our study in 118 (%77.1) patients we used spinal anaesthesia,in 15 (%10) patient we used local anaesthesia and in 20(%12.9) patients we used general anesthesia.local anesthesia used in 8 (38.1%) patients in ventralex hernia patch group and general anesthesia used in 8 (21.1%) patients in prolen mesh group. A total of 94 patients had suture repair (25 primer repair, 69 Mayo repair) and 59 had prosthetic mesh repair (21 ventralex hernia patch, 38 prolen mesh).in our study IV

when diameter of defekt is 4cm or >4 cm we use prolen mesh repair,up to 4 cm we use mayo repair,ventralex hernia patch repair and primer repair. There is no significant statistical difference in BMI between the four groups (P=0.249). Recurrence rates for the primer and mayo repair groups were 16% and 4,3%,recurrence rates for the prolen mesh and ventralex hernia patch repair were 0%.In primer repair group recurrence has a high rate. There is no statistical difference in infection rates(p=0.930) and hematom rates(p=0.341).seroma rates for primer, mayo, prolen mesh and ventralex hernia petch were 0.0, 5.8, 31.58, 9.5%. In prolen mesh repair group seroma has a high rate. In conclusion, it was seen that many factors effect complications in the postoperative period in umbilical hernia cases. In our cases,after mayo repair we saw low complication, after ventralex hernia patch repair we saw no recurrence and low complication, after local anesthezia we saw high patient satisfaction and low complication,by this way,it seems that there is a need for studies with larger number of cases with these techniques. Keywords: Umbilical hernia, surgical technique, ventralex hernia patch, postoperative complication, local anaesthezia V

İÇİNDEKİLER TEŞEKKÜR...I ÖZET...II SUMMARY...IV İÇİNDEKİLER...VI TABLOLAR...VIII RESİMLER...IX ŞEKİLLER...X KISALTMALAR...XI 1. GİRİŞ...1 2. GENEL BİLGİLER...3 2.1. Tarihçe...3 2.2. Anatomi...4 2.2.1 Muskulus obliguus externus abdominis...4 2.2.2 Muskulus obliguus internus abdominis:...5 2.2.3 Muskulus Obliguus Transversus Abdominis.. 5 2.2.4 Muskulus Rektus abdominis......5 2.2.5 İnguinal Bölge...8 VI

2.3. Embriyoloji... 9 2.4. Epidemiyoloji...10 2.5. Etiyoloji...11 2.6. Umbilikal Hernideki Klinik Belirti Ve Bulgular... 11 2.7. Umbilikal Hernilerde Tedavi... 14 2.7.1. Konservatif Yaklaşım... 15 2.7.2. Cerrahi Tedavi... 16 2.7.2.1. Primer Veya Antomi Onarım...16 2.7.2.2. Mayo Onarım... 17 2.7.2.3. Meş İle Umbilikal Herni Onarımı... 17 2.8. Sütür Materyalleri... 18 2.9. Meş Materyalleri... 23 2.10. Konjenital Karın Ön Duvar Defektleri... 26 2.10.1. Omfalosel... 26 2.10.2. Gastroschizis... 27 2.11. Umbilikal Herni Ameliyatlarında Görülen Komplikasyonlar...28 2.11.1. İntraoperatif Komplikasyonlar... 28 2.11.2. Postoperatif Komplikasyonlar... 28 MATERYAL VE METOD... 33 BULGULAR...37 TARTIŞMA... 47 SONUÇ... 52 KAYNAKLAR...55 VII

TABLOLAR Tablo 1 Lassaletta umbilikal herni klasifikasyonu... 15 Tablo 2 Umbilikal hernide cerrahi onarım teknikleri...18 Tablo 3 Herni Onarımında Karın Duvarını Güçlendirme Materyalleri.....24 Tablo 4 Meş çesitleri... 25 Tablo 5 Grubların Yaş Cinsiyet BMI Oranları Ve İstatiktiksel Değerlendirilmesi.37 Tablo 6 Grubların Defekt Boyutlarının İsatiktiksel Değerlendirilmesi...38 Tablo 7 Grubların Ek Hastalık Oranları Ve İstatiktiksel Değerlendirilmesi...38 Tablo 8 Grubların Anestezi Tipi Oranları Ve İstatiktiksel Değerlendirilmesi 39 Tablo 9 Grubların Fıtık Kesesi İçeriği Oranları Ve İstatiktiksel Değerlendirilmesi...39 Tablo 10 Grubların Yandaş Operasyon Oranları Ve İstatiktiksel Değerlendirilmesi.39 Tablo 11 Grubların Komplikasyon Oranları Ve İstatiktiksel Olarak Değerlendirilmesi 40 Tablo 12 Grubların Nüks Oranları Ve İstatiktiksel Olarak Değerlendirilmesi...40 VIII

RESİMLER Resim 1: Umbilikal Herni...2 Resim 2: Karın Ön Duvarı Fıtıkları...10 Resim 3: Umblikal herni BT görüntüsü... 13 Resim 4: İnkarsere umbilikal herni ADBG görüntüsü... 14 Resim 5: Meş sahası...17 Resim 6: Omfalosel..... 26 Resim 7: Gastroschizis.... 27 Resim 8: Ventralex hernia patch uygulaması... 34 Resim 9: Mayo takviye...35 Resim 10: Fasyanın basit sütürlerle transvers onarımı....36 Resim 11: Aynı seansta laparoskopik kolesistektomi uygulanan hastada VHP in laparoskopik görüntüsü... 44 Resim 12: VHP kontrakte biçimde omentum içine migre olmuş... 49 IX

ŞEKİLLER Şekil 1. Grubların cins dağılımı...41 Şekil 2. Grubların yaş dağılımı......41 Şekil 3. Grubların yandaş hastalıkların dağılımı......42 Şekil 4. Grubların fıtık kesesi içerikleri dağılımı...43 Şekil 5. Grubların komplikasyon dağılımı......45 Şekil 6.Grubların nüks dağılımı...46

KISALTMALAR SB: Sağlık Bakanlığı cm: Santimetre BMI: Vücut Kitle İndeksi VHP: Ventralex Hernia Patch M: Muskulus Lig: Ligament PGA: Poliglikolik Asit KBY: Kronik Böbrek Yetmezliği DM: Diyabetes Mellitus KKY: Konjestif Kalp Yetmezliği XI

1. GİRİŞ Genel olarak karın duvarında, kas ve fasya tabakalarının anatomik defekt veya zayıf noktalarından, paryetal periton içinde intraabdominal organların protrüzyonuna fıtık (herni) denir. İnsan organizmasında farklı organların bazı patolojik hallerini belirtmek için fıtık deyimi kullanılmaktadır.örneğin; serebellar hernisyon,lomber disk henisi, pulmoner herni gibi.ama genelde fıtık deyimi genel cerrahideki anlamıyla kullanılmaktadır.ne varki bel fıtığı (lomber disk hernisi) deyimi de giderek yaygınlaşmıştır.karın,vücudun en büyük boşluğudur.karın içinde organların sayısı, cinsi,fonksiyonu,mobilitesi, anatomik ilişkileri farklıdır. Anatomik yapısı ve yerleşimi nedeniyle bazen doğumsal, bazen edinsel, bazen de travmatik oluşan recessus ve foremenlerden herniasyon olmakta,bunlarada internal herniasyon denilmektedir ve isimlendirmede buna göre yapılmaktadır.hiatus hernisi (özofagial ve paraözfagial herni), diafragma hernisi (Morgagni ve Bochadelek hernisi), paraduodenal retroperitoneal herniasyon, kolonik mezenteryal herniasyon, recessus sigmoidalis herniasyonu, paraçekal herniasyon, paravezikal herniasyon, obturator ve iskiadik herniasyon bunların bazılarıdır.genel olarak ise heniler inguinal,karın duvarı ve internal herniler olarak sınıflandırılmaktadır. Karın duvarını,ön ve arka karın duvarı olarak değerlendirmek mümkündür.karın arka duvarı,bedenin erektil durumu ve rotasyonel hareketlerini sağlamak amacı ile güçlü kas tabakalarından oluşmuştur. Buna karşın karın ön ve yan duvarı daha zayıf ve 1

kısmen elastiktir. Bu durum karın içi organların fizyolojik fonksiyonlarını gerçekleştirmesine yardımcı olurken zayıf noktalarından beraberinde herniasyon riskini taşımaktadır. Karın ön duvarı pelvis bileşkesi, konjenital gelişme ve apenevrotik yapı nedeniyle en zayıf bölgeyi oluşturmaktadır. Bu nedenle karın ön duvarının bir bölümü olan inguinal bölgedeki fıtıklar inguinal fıtıklar başlığı altında incelenmektedir.bunun yanında internal herni başlığı altında incelenen abdominovisseral herniasyon ayrı bir konudur. Karın duvarı fıtıklarına az görülen karın fıtıkları adı da verilmektedir. Ancak 1996 da Nationel Hospital Discharge Survey in ABD de yaptığı epidemyolojik çalışmada 700.000 Amerikan vatandaşı inguinal fıtık nedeniyle, 25.000 Amerikan vatandaşı femoral fıtık nedeniyle ameliyat olurken, 242.000 Amerikalı bu az görülen fıtık nedeniyle ameliyat olmuştur.yine bir epidemyolojik çalışmada karın duvarı fıtıklarının bütün fıtıklar arasında görülme sıklığının %19 olduğu bildirilmektedir. Karın duvarı fıtıkları arasında seyrek görülen umbilikal herni tüm fıtıklar arasında %4 oranında görülür. Umbilikal herni cerrahisinde 1901 yılınada Williams J. Mayo ile başlayan ilerleme, farklı ameliyat teknikleriyle günümüze kadar geliştirilmiş fakat diğer karın duvar fıtıklarında olduğu gibi altın standart henüz ortaya konulamamıştır. Tüm çabalara rağmen fıtık nüksü, günümüz cerrahisinde bazı vakalarda kaçınılmazdır. Başlangıçta farklı malzemelerle yapılan primer fıtık onarımlarının sonuçları ile, günümüzdeki ileri teknoloji malzeme, cerrahi teknik, anestezi uygulaması, antibiyotik kullanımı, ileri postoperatif bakım ile alınan sonuçlar elbette daha farklı ve daha iyidir. Fıtık oluşmasında ve tedavisinde önemli parametreler olmak üzere karın anatomisi, cerrahi sütür materyali, sentetik fıtık destek materyali çalışmamızda incelenip değerlendirildi. Sağlık Bakanlığı İstanbul Eğitim Ve Araştırma Hastanesi 1.Cerrahi Kliniği olarak 01.06.2004-31.05.2008 arasında, 153 umbilikal herni onarımı uygulanan hasta gurubu retrospektif olarak incelendi. Amacımız modern tıbbın olanakları ışığında, umbilikal herni uygulamalarımızı gözden geçirmek ve literatür bilgileriyle mukayese etmektir. Resim 1 Umbilikal Herni 2

2.GENEL BİLGİLER 2.1. TARİHÇE Tarihte fıtık konusuna olan ilgi, cerrahiye olan ilgi kadar eskidir. Ebers Papirüsünde (M.Ö. 1550) fıtık bağı tarif edilmiştir (1,2,3,4). Kasıkta bir çıkıntı olarak adlandırılan inguinal herniasyon ( Yunanca hernios tomurcuk anlamına gelir ) Eski Yunanlılar tarafından taşa kazılmıştır (1,5). Ansiklopedist Celcus, Eski Yunan ve Romalıların fıtık konusunda tecrübelerini yazmıştır (1,2,3,4,5). Roma nın düşmesinden sonra cerrahi, kilise tarafından yasaklanmış ve haçlı seferlerinden sonra, yeniden Arapça çeviriler ile canlandırılmıştır. Orta çağda Chauliac (1363), Ronald (1382), Gerald (1482), Franco (1556) fıtık ile ilgili çalışmalar yapmıştır. ( 1,4,5 ) Tıbbi cevrelerce çok kızılan berber-cerrahlardan biri olan İsviçreli Franco strangülasyon tedavisi için kese boynunu kesmiştir. ( 1,4 ) Rönesanstan sonra otopsi ve anatomik disseksiyonun gelişmesiyle, bu konudaki bilgiler hızla artmıştır. Littre (1700), Heister (1724), De Carengot (1731), Hunter (1756), Gimbernad (1793), Camper (1801), Cooper (1804), Scarpa (1814), Hasselbach (1816), Cloquet (1817), Morton (1841), Lister (1867) ve öğrencileri Bassini, Marcy, Championniere, Halsted, Russel in çalışmaları ile fıtık konusundaki bilgilerimiz şekillenmiştir (1,2,4). Tarihte ilk göbek fıtığı ameliyatını Celcus yapmış, basit bir dikiş ile fıtık giriş deliğini kapatmıştır. Soranus, Celcus la beraber göbek fıtığı ameliyatını ilk 3

gerçekleştirenlerdendir. Göbek bölgesinin anatomik tarifi Widal de Cassis(1843) ve Richet(1856) tarafından yapılmıştır. Göbek fıtığının modern cerrahi tamiri 1901 de Williams J. Mayo tarafından tarif edilmiştir.mayo bu tekniğinde fasyaların üst üste bindiği vest-over-pant tekniğini tarif etmiştir. Geçen yüzyıl başından itibaren majör abdominal cerrahi hızla ilerlemiştir. Karın ön duvar defektlerinin onarımı için Judd (1912), Gibson (1920), Dixon (1929), Nuttal (1937), Watson (1938), Well (1956), Maingot (1958), Madden (1964) ve daha birçok yazar tarafından çeşitli cerrahi teknikler önerilmiştir. 1900 yılında Witzel ve Geopel karın ön duvarındaki bir defekti tamir etmek için gümüş bir meş kullanmışlardır (1,7).Bunu takiben değişik fıtıkların tamirinde çeşitli prostetik materyaller kullanılmıştır. İlk kez Usher 1958 yılında plastik protezleri kullanmış ve metal protezlere göre beligin üstünlükleri olduğunu bildirmiştir.1962 yılında monoflaman polipropilen meş kullanılmaya başlanmış ve o günden beri en sık kullanılan materyal olmaya devam etmiştir (6,7,8,9) Günümüze kadar birçok protez materyali geliştirilmiş ve karın ön duvar defektlerinin tamirinde kullanılmıştır. Multiflaman polyester meş (mersilen), çift flamanlı polipropilen mesh (prolen), ve politetrafloroetilen meş (polytetrafluoroethylene- PTFE) bunlardan bazılarıdır. 2.2. ANATOMİ Karın duvarı karın içi organların korunmasında, solunum hareketlerinde, miksiyon defekasyon ve doğum eylemi gibi olaylarda çok önemlidir. Karın duvarı kasları dıştan içe olmak üzere; M. obliguus externus abdominis, M. obliguus nternus abdominis, ve M. transversus abdoministir. Önde ortada aponevrozdan yapılmış bir kılıf içinde yukarıdan aşağıya doğru uzanan M. rectus abdominis vardır. Arkada omurganın iki tarafında, son kaburgalar ile pelvis kemiklerinin üst kenarları arasında kalan açıklığı M. quadratum lumborum kapatır ve karın boşluğunun arka duvarını yapar. Ayrıca arka duvarı kuvvetlendiren M.iliopsoas vardır. 4

2.2.1. Muskulus Obliguus Eksternus Abdominis Muskulus obliguus externus lifleri 5-12.kostalardan başlar. Lifleri arkadan öne, dıştan içe ve yukarıdan aşağıya seyreder. Geniş bir aponevroz yapıp crista iliacanın dış duvarına tutunur ve aponevroz orta hatta linea albada insersiyo yapar. Bu kas somatomotor liflerini 5-12. interkostal ve 1. lumbal sinirden alır. 2.2.2. Muskulus Obliguus İnternus Abdominis Bu kas arkada M. errector truncii nin dış kenarında fascia thorocolumbalis, yanlarda crista iliaca ve önde lig. inguinale nin (poupart bağı ) dış kısmından başlar. Yelpaze şeklinde yukarıya, öne ve kısmen aşağıya doğru uzanırlar. 10-12. kostalara yapışarak sonlanan arka huzmeler dışında, bu kasın bütün huzmeleri karın ön duvarında rectus kılıfının yapısına katılan geniş aponevroz ile uzanırlar. Bu kas somatomotor liflerini 8-12. interkostal ve 1. lumbal sinirden alır. 2.2.3. Muskulus Obliguus Transversus Abdominis Karın duvarının en derin kas tabakasını yapan bu kasın başlangıç noktaları, 7. kostadan başlayan arkaya, sonra öne doğru kıvrılarak lig. inguinaleye kadar uzanan bir çizgi meydana getirirler. M. transversus abdominisin aponevrozu, rektus kılıfının arka duvarının yapısına katılırlar. Bu kasın alt kısmından ince huzmeler, inguinal kanalın içerisine sokulur ve funiculus spermaticus denilen oluşuma katılarak skrotuma inerler. M.cremaster denilen kas huzmelerine M. obliguus internus abdominis ten ayrılan ince huzmeler de katılırlar. M. cremaster kasıldığı zaman testisleri yukarıya kaldırır. Karın duvarının kanlanmasını önde inferior epigastrik ve süperior epigastrik artervenler yapar. Lateral duvarını ise torakoepigastrik arter-venler yapmaktadır. 2.2.4. Muskulus Rektus Abdominis Bu kas karnın ön duvarında, orta çizginin iki tarafında, iki uzun ve yassı şerit halinde kosta kavisleri ile pubis simfizi arasında yukarıdan aşağıya doğru uzanır. İki kasın ortasında üç yan kasın (M. obliguus externus abdominis, internus ve M. transversus abdominis) 5

aponevrozlarının birleşmesinden meydana gelen linea alba bulunur. M. rektus abdominis i yapan kas huzmeleri, kasın iç ve dış kenarları arasında transvers durumda uzanan ve inscriptiones tendineae denilen 3-4 tane kirişle parçaya ayrılmıştır. M. rektus abdominis somatomotor liflerini 5-12 interkostal sinirlerden alır. Vajina muskuli rektus abdominis: Karın yan duvarını yapan kasların uzantıları olan aponevrozlar, karın ön duvarında her iki tarafta M.rectus abdominis leri içine alan birer kılıf meydana getirirler. Karın ön duvarının 2/3 yukarı kısmında kılıfın ön ve arka duvarlarında, üçkasa (M. obliguus externus abdominis-internus ve M. transversus) ait aponevrozların durumları aynıdır. 1/3 aşağı kısımda ise durum değişir. M. obliguus internus abdominis in aponevrozu M. rektus abdominis dış kenarında iki yaprağa ayrılır. Bu yapraklardan birisi kasın arkasından, diğeri önünden geçer ve kası sardıktan sonra iki yaprak tekrar birleştikten sonra linea alba nın yapısına katılırlar. M. transversus abdominis in aponevrozu olduğu gibi kasın arkasından geçer ve orta çizgide linea alba ya katılır. M. obliguus externus abdominis in aponevrozu kasın önünden geçer ve rectus kılıfının ön duvarını kuvvetlendirir. Göbeğin yaklaşık 4-6 cm altında üç kasın aponevrozları M. rectus abdominis in önünden geçerler. Bu alanda rectus kılıfının arka duvarının aponevrozlardan yapılmış kalın kısmı sona ermiştir.daha aşağı kısımda rectus kılıfının arka duvarını yalnız fascia transversalis yapar ve çok zayıftır. Linea alba nın oluşumu: Linea alba, rectus kılıfının ön ve arka laminaları aponevrotik liflerinin orta çizgide iki kasın medial kenarları boyunca karşı karşıya gelip yapışması ile şekil alır. Rectus kılıfı, external oblig-internal oblig-transversus abdominis kaslarının fasya tabakaları ile aponevrozlarından oluşur. Muskulus pyramidalis: Üç köşeli kısa bir kastır. Rektus kılıfının içinde M. Rektus abdominisin os pubise yapışan kirişi üzerinde bulunur. Linea albayı gerer. Muskulus lumborum: Omurganın bel parçasının her iki tarafında son kostalarla pelvis kemiklerinin üst kenarları arasında kalan açıklığı kapatır. Somatomotor liflerini 12. interkostal ve 13. lumbal sinirlerden alır. 6

2.2.5. İnguinal Bölge Ligamentum İnguinale: M.obliquus externus abdominis e ait aponevrozun spina iliaca anterior superior ile tuberculum pubicum arasında uzanan kalınlaşmış alt parçasına ligamentum inguinale (Poupart bağı) adı verilir. İnguinal kanal: Kasık kanalı karın duvarı alt-yan bölümünde testis ve kordonun (kadınlarda ligamentum rotundum) oblik olarak aşağıya inişine yarayan bir yapıdır.4 cm uzunluğundadır. Önde: Cilt, yüzeyel fasya ve esternal oblik kanalın bütün ön duvarını kaplar. İnternal oblik adale 1/3 dışyan duvarını kaplar. Arkada: Tendon konjuon (internal oblik ve transversus abdominis adalelerinin birleşerek pubis simfizine yapıştıkları tendon kısımları) median olarak kanalın arka duvarını, facia transversalis ise lateral bölümünü oluşturur. Yukarıda: İnternal oblik ve transversus abdominis alt fibrilleri. Aşağıda: İnguinal ligament bulunur. Femoral kanal: Kanal 1,5 cm uzunluğunda, konik şekilli, kısa aralıktır. Tabanı (üst ucu ) anulus femoralis adını alır. Anulus femoralis 1.5 cm genişliğindedir. Önde ligamentum inguinale, arkada ligamentum pectineale, iç yanda lig lacunare, dış yanda v. femoralis ile sınırlanmıştır. Lig. inguinalenin 2.5-3cm kadar altında kapanmış alt uç bulunur. Anulus femoralis septum femorale (Cloquet fasyası) denilen ve küçük bir lenf düğümü içeren ekstraperitoneal bağ dokusu ile doldurulmuştur(11,12). 8

2.3. EMBRİYOLOJİ Karın duvarı, embriyonik hızlı gelişme esnasında stalk gövdenin büyümesindeki yavaşlama sonucu oluşur. Primitif duvar, kas, damar vede sinir olmadan ektodermden ve mezoderm den oluşmaktadır. 6. hafta sonunda vertebral kolonun her iki tarafındaki somatik mezoderm içine myotomlardan göç eden kas hücrelerinin gelmesi ile de karın ön duvarı kasları meydana gelmektedir. Mesodermin segmental yapısı kaybolur ve hem aşağı hemde laterale doğru tek tabaka olarak büyür. Böylelikle başlangıçta birbirinden oldukça uzak olan sağ ve sol rektus kasları oluşur. Kalan mezodermal tabakanın eksternal, middle ve inner tabakaları sırasıyla eksternal oblik kas, internal oblik kas ve transvers abdominus kaslarına dönüşür. Ayrıca eksternal dalın dorsal uzantısıda serratus kasını oluşturur. Bütün bunlar 7. hafta ortalarına kadar tamamlanır. Tüm bu gelişmeler olurken hızla büyüyen barsaklar için abdominal kavite yetersiz kalmış ve umbilikal korddan fıtıklaşarak 10 hafta sonuna kadar bir kısım barsak karın duvarı dışında gelişimini tamamlarlar. Fıtığın redükte olması sonrası orta hat defekti küçülerek rektus kaslarını birbirlerine yaklaştırır ve linea ablanın teşekkülünü sağlar.15-16. haftada vitellin (omfolomezenterik) kanalı ve allantois geriler. Bu olayların birindeki hata sonucu gastroşizis, omfalosel, göbek bağı fıtıklaşması, açık kalmış omfalomezenterik kanal ve açık kalmış urakus gibi malformasyonlar ortaya çıkar. Fötal yaşam boyunca karın duvarı defekti mevcut olarak kalır ve böylece göbek damarlarının göbek bağına geçmesine izin verir. Doğumda vitellin kanalı ve allontois oblitere, bir çift arter ve tek umbilikal ven tromboze olur. Linea alba kord etrafında 1 cm lik fibröz halka oluşturur. Doğumdan sonra bu halka cilt ile kapanır,nedbesel büzüşme ile göbek halkası daralır. Daha sonra subkutan yağ dokusu olmadan ciltin hemen altında transversalis fasya ve periton halkanın tabanını oluşturur. 9

2.4. EPİDEMİYOLOJİ Değişik tür fıtıkların rölatif sıklığı araştırılan grubun yaş dağılımına, mesleklerine ve erkek-kadın oranına göre değişmektedir. Yaşamın erken dönemlerinde umbilikal herni kendi kendine kapanma eğilimindedir. Yenidoğan döneminde gerçek insidansı tartışmalıdır. Tahmini insidansı 15-32% dir (12,13,14,15,16,17,18).Bilhassa düşük doğum ağırlıklı bebekler ve prematürelerde görülür. Genetik yatkınlık olmasada Afro Caribbean infantlarında yüksek insidansa sahiptir. Beckwith-Wiedemann sendromu, trisomy-21 ve konjenital hipotroidizim de birliktelik yüksektir (18). Erişkinlerde inguinal fıtıklar tüm fıtıkların % 80'ini oluştururlar ve erkeklerde kadınlara oranla 9 kez daha sık görülürler. Direkt inguinal fıtık çocuklarda nadir görülür ve kadınlarda ise olağan değildir. Femoral fıtıklar, tüm fıtıkların çok az bir kısmını oluşturur ve kadınlarda erkeklere göre üç kat sık görülür. Rapor edilen birçok seriyi toplayan Zemmerman ve Anson'a göre tüm fıtıkların %83'ü inguinal, %6'sı femoral, % 5'i insizyonel, % 4'ü umbilikal, % 1'i epigastrik ve % 1'i diğer tip fıtıklardır (19,20,21). Resim 2 Karın Ön Duvarı Fıtıkları 10

2.5. ETİYOLOJİ Doğumda umbilikal halka oldukça daralmış durumdadır. Ayrıca, umbilikal ven kalıntısı olan round ligamanı, urakus kalıntısı olan median umbilikal ligaman, umbilikal arterlerin kalıntıları olan lateral umbilikal ligamanlar ve fasia transversalisin göbek altına uzanan kısmı olan Richet'in umbilikal fasiası gibi yapılar ile göbek sağlamlaşmış durumdadır. Göbeğin bu yapılarla birlikte gelişmesi tam olmaz veya zayıf olursa göbek düştükten sonra herni ortaya çıkar. En zayıf alan, göbek açıklığının üst kısmındadır; burası umblikal ven ile göbek halkasının üst kısmı arasındadır. Fıtıklaşma tipik olarak buradan olur. Linea albanın derininde transvers fasyanın uzantısı göbek fasyası vardır. Bu fasyada zayıflık varsa göbek halkasından direkt fıtıklaşma gelişebilir. Erişkindeki göbek fıtığının infantil fıtığın devamı mı yoksa yeni bir gelişmemi olduğu, tartışmalıdır. Göbek fıtığı olan erişkinlerin %10-15 inde çocuklukta göbek fıtığı hikayesi vardır. Erişkinlerde görülen göbek fıtığı anatomisinin de farklı olduğu iddia edilir,bunlara indirekt fıtık denir.indirekt fıtıklaşmada,fıtık sınırlarını önde linea alba, arkada göbek fasyası, yanlarda rektus kılıfının medial kenarı oluşturur. İnfantil ve erişkin göbek fıtıklarının farklı anatomiye sahip olmalarının cerrahi açıdan önemi yoktur. Zaman içinde ilerleyen yaş, çok sayıda gebelikler veya intra-abdominal basıncın artması ile bu zayıflık belirgin bir sekil kazanır. Erişkinlerde göbek fıtığı iki gurupta sık görülür; Asitli sirotik hastalarda ve orta yaşlı şişman çok doğurmuş kadınlarda. 2.6. UMBİLİKAL HERNİDE KLİNİK BELİRTİ VE BULGULAR Umbilikal hernili bir hastada semptomlar, genellikle nonspesifiktir. Ağrı ve şişlik hissi, en sık görülen semptomlardır. Bazen bulantı hissi, umbilikal bölgede huzursuzluk görülebilmektedir. Redüktabl bir hernide bulgular silik iken, irredüktabl hernilerde bulgular daha belirgin olarak kendini göstermektedir. Strangülasyon erişkinlerde çocuklardan daha sık görülmektedir. Hastaların çoğu şişman çok doğurmuş kadınlardır. 11

İrredüktabl hernilerde ağrı ve şişlik hissi, bulantı, kusma, karında distansiyon, konstipasyon gibi semptom ve bulgular, daha siddetli olarak ortaya çıkarlar. İrredüktabl hernilerde, bağırsak pasajının parsiyel veya total tıkanmasına bağlı ileus tablosu ortaya çıkabilir. Redükte edilemeyen herni içeriğinin inkarserasyon veya strangülasyonu söz konusu olabilir. Bu tip durumlarda bir umbilikal herni hastası akut batıntablosu ile karşımıza çıkabilir. Bazen herni, kese içeriğinin basıncına bağlı olarak cilt ve cilt altı dokuda beslenme bozukluğu, incelme, ülserasyon ve hatta nekroza yolaçabilir. İrredükte bir hernide, kese içeriğini oluşturacak bir bağırsak segmentinin muhtemel bir ileusa ve barsak perforasyonuna yol açabileceği ve karsımızda akut batın tablosu ile duran bir hastayı görebileceğimizi unutmamalıyız. Asitli hastalarda ise göbek fıtığı rüptürü peritonit sonucu ölüm ile sonuçlanabilmektedir. Anamnez ve fizik muayene ile umbilikal herninin tipi ve aciliyeti konusunda tanı koymak çok güç değildir. Örneğin; öksürme, ıkınma ve ayakta durma ile umbilikal bölgede şişlik oluşması ve ağrı sikâyeti ile tanıya gitmek mümkündür. Fizik muayene ile muhtemel bir herni kesesinin palpasyonu, fasya defektinin varlığı ve boyutunun kolaylıkla anlaşılmasını sağlayabilir. Ancak, özellikle obez ve intraabdominal karın içi basıncı yüksek olan veya abdominal distansiyonu olan hastalarda tanıya gitmek her zaman bu kadar kolay olmamaktadır. Özellikle obez hastalarda, palpasyonda fasya defektini bulmak veya fıtıklaşmış keseyi palpe etmek her zaman mümkün olmamaktadır. Karın içi basıncı artmış olan ve abdominal distansiyonu olan bir çok olguda fasya defekti ve fıtık kesesi palpasyonu mümkün olmayabilir. Özellikle bu hasta grupları başta olmak üzere, umbilikal herni düşünülen tüm hastalarda ayırıcı tanıya dikkat edilmelidir. Örneğin; umbilikal ağrı ve şişlik nedeniyle gelen bir hastada palpe edilen kitlenin preperitoneal yağ dokusu, falsiform ligament, omentum, ince bağırsak olabileceği gibi umbilikal yerleşimli lipom, kistik oluşumlar, benign veya malign neoplazmlar (Sister Joseph nodülü) olabileceği de unutulmamalıdır. Omfolomezenterik veya urakusa ait kalıntılar göbek içinde kistik kitle oluşturur.omfolitler ve umbilikal ven trombozu ayırıcı tanıda ayrıca düşünülmelidir.bu tip durumlarda Ultrason ve Bilgisayarı tomoğrafi, palpe ettiğimiz kitlenin ayırıcı tanısında yardımcı olabilmektedir. 12

Resim 3 Umblikal herni BT görüntüsü 13

Resim 4 74 yaşında bayan hasta inkarsere umbilikal herni ADBG görüntüsü 2.7. UMBİLİKAL HERNİLERDE TEDAVİ Umbilikal hernilerde tedavi erişkinlerde cerrahi olarak herninin onarılmasıdır. İnkarserasyon ve strongülasyon durumunda acil operasyon planlanır.çocuklarda ise; 2 cm den büyük genişlikte,4 yaşına kadar kendi kendine kapanmamış ve ailede tedirginlik yaratan umbilikal hernilerde cerrahi tedavi düşünülsede,cerrahi müdahalenin asıl endikasyonu strongülasyon ve inkarserasyondur (12).Diğer taraftan Haller tarafından acil umbilikal herni operasyonlarında 6% mortalite bildirilmiş ve çocuklarda da biran önce erişkinlerdeki operasyon endikasyonunun uygulanmasını önermiştir(12). İnkarserasyon ve strongülasyon genel olarak 6 aylıktan küçük infantlarda ve Lassaletta klasifikasyonuna göre orta ölçülü defektlerde görülür, insidansı 0,07-0,3% dür. İnce bağırsak özellikle de terminal ileum fıtık kesesi içerisinde en sık görülen organlardır. Çekum, apendiks ve çıkan kolon da görülebilir.tekrarlayan karın ağrısı şikayeti olan 14

hastalarda omentumun inkarsere olduğu düşünülür. Tablo 1 Lassaletta umbilikal herni klasifikasyonu Fasyal defekt genişliği Ölçü <0.5 cm küçük 0.5-1.5 cm orta >1.5 cm büyük 2.7.1 Konservatif Yaklaşım Umbilikal hernili bir hastada esas tedaviyi cerrahi oluşturmaktadır. Yas, obezite, herni defekt alanının büyüklüğü, solunum problemleri ve yandaş hastalık mevcudiyeti, cerrahiye hazırlanan hastada göz önünde bulundurulmalıdır. İleri derecede yaşlı, kontrol altında olmayan diyabet, hipertansiyon gibi sistemik hastalıkları bulunan, malignansili ve surveyi düşük olan hasta gruplarında cerrahi tedavi uygulanmayabilir. Bu gibi durumlarda, karın korsesi uygulaması defektif sahanın büyümesini önleyebilir. Ayrıca, korse uygulaması, karın içi organ yerleşimleri ve karın içi hacmin korunmasında faydalı olabilmektedir. Cerrahiye hazırlanacak hastalarda, postoperatif komplikasyonlar açısından yapılması gerekenler vardır. Özellikle geniş defektli, obez, akciğer problemli hasta gruplarında postoperatif dönemde gelişebilecek solunum sıkıntısı ve muhtemel akciğer komplikasyonları için solunum egzersizleri yaptırılmalıdır. Yapılacak etkili solunum egzersizleri; postoperatif atelektazi, pulmoner enfeksiyon ve staz akciğerinden hastayı kurtaracaktır. Gerekiyorsa bronkodilatatör - ekspektoran ve uygun antibiyotik tedavileri uygulanmalıdır. Hastanın defekt alanı büyüklüğü göz önünde bulundurularak, karın bandajı diafram hareketlerinin etkinliğini arttıracaktır. Böylece karın içi organların, barsaklara uygulanacak cerrahi sonrasında hazırlanacakları karın içi basıncına uyum sağlamaları kolaylaşacaktır. 15

Bu dönemde hastaların sulu gıda ile beslenmesi ve operasyona girmeden önce bağırsaklarının boş olmasına özen gösterilmelidir. Bu durum, hem uygulanacak cerrahiyi kolaylaştıracak, hem de gelişmesi muhtemel barsak komplikasyonlarından hastayı uzak tutacaktır. Barsak cerrahisi ve postoperatif ileus sonucu gelisen karın içi basınç artısı gibi durumlar açısından preoperatif dönemde yapılacak barsak hazırlığı önemlidir. Özellikle obez, yandas hastalığı bulunan büyük hernili hastalarda ise, hastalara uygulanacak antikoagülasyon tedavisi ise pulmoner emboli, derin ven trombozu ve iskemik atakları önleyecektir. 2.7.2. Cerrahi Tedavi Umbilikal hernili hastalarda esas tedavi, defektif fasyanın onarımı ve gerekliyse meş takviyesi şeklindedir. Hasta yaşlı ise veya göbek civarındaki deri dejenere ise, göbeğin korunması gerekmez. Bunun dışında kalan hastalarda göbek korunur. Göbek korunmayacak ise göbeğin altında veya üstünde saat 3 ile 9 arasında eliptik insizyon yapılır. Küçük defektlerin onarımı duruma göre daha kolaydır. Genel olarak 0 4 cm arası defektlerde herni kesesi bulunup, herni içeriği batına inverte edildikten sonra fasyaya basit sütürler konarak onarım yapılmaktadır veya mayo onarım yapılmaktadır. Ancak geniş defektli hastalarda meş takviyesi gerekmektedir. Meş uygulanan hastalarda, meşin konulduğu doku yüzeyine iyi yayılıp tespiti gerekir. Defektif sahadan en az 4 cm laterale kadar meşin yayılımı, nüks gelişmemesi açısından önemlidir. 2.7.2.1. Primer veya Anatomi Onarım Küçük umbilikal hernili meş gereksinimi olmayan 0-4 cm arası defektli hastalarda primer onarım yapılmaktadır. Fıtık kesesi bulunur. Fıtık kesesi, adezyonlardan disekke edilir. Fıtık kesesi çevre dokudan iyice ayrıştırılıp, kese içeriği batın içine itilir. Periton dikildikten sonra fasyaya primer basit sütürler konulur. 16

2.7.2.2. Mayo Onarım Herni kesesi bulunup çevre dokudan disseke edilir. Herni kesesi açılıp içindeki doku ve organlar batına itilir. Periton primer olarak dikildikten sonra, fasyaya mayo onarımı (üst üste getirme veya imbrikasyon yöntemi) yapılır. Mayo onarım tekniğinde, fasya kenarlarından bir tanesi diğerinin üstüne imbrike edilerek alttaki tek tek U dikisleri ile ve üstteki tek tek dikişlerle olmak üzere iki sıra halinde dikilir(22). 2.7.2.3. Meş İle Umbilikal Herni Onarımı 4 cm ve üstü defektlerde meş kullanımı önerilmektedir.meşin konulacağı yer, günümüz cerrahisinin en önemli tartışma konularından birisini oluşturmaktadır. Herni cerrahisinde; meşin nereye, nasıl konulacağı ve nereye tespit edileceği konusunda henüz altın standart elde edilememiştir. Herni onarımında konulacak meş, defektif fasyadan en azından lateralde 4 cm süperiorda 2-3 cm olmalıdır. Resim 5 Meş Sahası Fasya Üstü Meş Uygulaması: Bu uygulamada meş yerleşimi fasya üstünedir. Defekt alanının üzerini kaplayacak defektin en az 4 veya 5 cm uzağına kadar yerlestirilecek sekilde, meş fasya üstüne konur. Fasya üzerine yayılan meş, sütür materyalleri ile fasyaya tespit edilir. Meş kontraksiyonu ve meşoma açısından bu tespit sütürleri önemlidir. Meşin kenarları boyunca (2-3 cm aralıklarla) tespit sütürleri koyulur. Vertikal ve transvers planda da meş, fasyaya sütürlerle tespit edilir. Böylece meş ile fasya arasında kapalı boşluk ihtimali ortadan kaldırılıp; seroma, hematom, enfeksiyon ve sinus olusum riski azaltılır. 17

Fasya Altı Meş Uygulaması: Bu uygulamada meş yerleşimi fasya altındadır.fasya altına yerleştirilen meş periton açılmadan periton üzerine yerleştirilir.fasya altına yerleştirilen meş,sütür materyalleri ile fasyaya tespit edilir. Kullanılan meş batın içi organlar ile yapışıklık oluşturmayan materyaller ile oluşmuş ise meş periton altına yerleştirilir ve tespit sütürleri ile fasyaya tespit edilir.bizim çalışmamızda batın ön duvarına fiske olan kısım polipropilen ve batın içi kısmı politetrafloretilen olan VHP kullanıldı. Tablo 2 Umbilikal hernide cerrahi onarım teknikleri Cerrahi onarım A)-primer karın duvarı onarımı 1-basit fasya sütürü 2-mayo onarım B)-primer + meş onarımı Meş yerlesimi 1-fasya üstü 2-fasya altı 3-intraperitoneal 2.8. SÜTÜR MATERYALLERİ Yara kapama ve bağlama, millattan önce 1500 yıllarında tanımlanmış olup, insan dokusunun sütüre edilmesinin 5000 yıllık bir geçmişi vardır. Bu amaçla karınca kancaları, duramater, sığır peritonu, altın gümüş, demir tantalyum telleri ile örülmüş at kılı, balina geyik, kanguru tendonları ve çesitli materyaller kullanılmıştır. Özellikle 1900 yıllarında ipek, naylon ve keten, sütür endüstrisinde oldukça sık kullanılmış; ancak yara yeri enfeksiyonu, güvenilirlik, ortaya çıkan kimyasal reaksiyonlar, sterilizasyon şartlarına uyumda sorun gibi nedenlerle sütür materyallerinde arayış sürmüştür. Günümüzde modern sütür materyalleri cerrahideki yerini almış olup, farklı yapıda ve farklı yöntemlerle hazırlanan, farklı özellikler içeren, oldukça iyi rafine edilmiş sütür materyalleri kullanıma girmiştir. Günümüz cerrahisinde modern sütür materyalleri geçmişe göre daha fazla güvenilir, daha kullanışlı, daha etkin ve daha kolay elde edilebilir duruma gelmiştir. 18

Her bir sütür materyali 1- Materyalin orjinine göre (organik, metalik, sentetik) 2- İpliğin yapısına göre (Mono-Multiflaman) 3- Dokuda erime biçimine göre (absorbable-nonabsorbable) (Ekler Tablo 1. Absorbabl ve nonabsorbabl sütür materyalleri.) 4- Üretim biçimi (Bükülerek, örülerek) özelliklerine göre sınıflandırılır. 1.Katgüt: Natürel, multiflaman, absorbable bir sütür materyalidir. Koyunların bağırsak submukozası veya sığırların bağırsak serozasından üretilir. Krom ile kaplanarak absorbsiyon süresi uzatılabilir (2 kat).düz katgüt, sütür materyalleri içinde en fazla inflamatuar reaksiyona yol açan sütür materyalidir. Katgüt, fagositik hücredeki proteolitik enzimler tarafından 2-3 hafta içinde tamamen sindirilir. Uzun süre yara direnci istenen durumlarda kullanılırsa desteği yetersizdir. Katgüt sütürler hafızası iyi olan sütürlerdir. Bu nedenle açılma şansları daha fazladır. Koyunların bağırsak submukozası veya sığırların bağırsak serozasından üretilir 2. Poliglikolik asit (PGA): Sentetik, multiflament, absorbable bir sütür materyalidir. Örgülü, gerilebilen ve uzayabilen flamentleri nedeniyle yüksek gerilim kuvvetine ulaşmıştır ve katgüte göre daha güçlüdür. Daha az inflamatuar reaksiyon olusturur ve düğüm kuvvetinin kaybı daha azdır. Uniform bir biçimde 10 ila 90. günlerde hidrolize uğrar. Sütür kuvveti 2 hafta sonra %50 sini korur, 3-4 haftadan sonra ise tamamen kaybolur. Bu sütür ile düğüm atıldığında, mutlaka bir miktar kayma meydana geldiği için her düğümün ilki titizlikle oturtulmalıdır. Kullanımı katgütle benzerdir. Dayanma gücü daha fazla olduğu için ilaveten diğer bir çok uygulamada kullanılabilir. 3. Poliglaktin: Sentetik, multiflament, absorbable bir sütür materyalidir. Poliglikolik asitin kuzenidir. Poliglikolik asit ve polilaktik asitin 9:1 oranında 19

kombinasyonu ile üretilir. Absorbsiyonu hidrolizle olur ve yaklasık 20-40 günde baslar 60-90 günde tamamlanır. PGA ya benzer sekilde bir miktar inflamasyon yapar. Düğüm gücüde buna benzer ve 2 hafta sonra %50 ye düşerek 3-4 haftalık bir peryoddan sonra kaybolur. 4. Polisorb: Sentetik, multiflament, absorbable bir sütür materyalidir. Polisorb, yüksek lineer gerilim kuvvetine sahiptir. Dokuya implantasyondan sonra hızlı fonksiyon kaybı olur. Polisorb, iyi düğüm karakteristiklerine sahip bir sütür materyalidir. Polisorb mono ve multiflamentlerin pozitif özelliklerine sahiptir. 5. Trimethilene/glikolik asit (poliglukonat): Sentetik,monofilament, absorbable bir sütür materyalidir. Bir monofilament polimer olan poliglukonat sentetik yapılıdır ve bu nedenle de non antijenik ve nonpirojenik tir. Doku reaksiyonu ve hasta rahatsızlığı minimaldir. Absorpsiyonu, tüm hastalarda uniform - nonenzimatik hidrolizle olup bunun tamamlanması 180-210 günde gerçeklesir. Yüksek bir gerilim kuvvetine sahip olup, 5-6 haftadan sonra ölçülebilir bir paternle, bu kuvvetinin %50 sini kaybeder. Yüksek gerilim kuvveti nedeniyle, uzun dönem yara destek özelliği bulunur. Monofilamentöz yapılı olması nedeniyle doku içinden kolaylıkla geçer ve düğüm atarken düğüm; kolayca kayarak oturur. Yara iyilesmesinin geciktiği ve enfeksiyon riskinin arttığı steroid, kemoterapi kullananlarda ve dibetiklerde tercih edilebilir. 6- Polidioksanon: Sentetik, monofilament, absorbable bir sütür materyalidir. Poliester bir polimerdir. Pirojenik ve antijenik etkisi az olup, doku reaksiyonu minimaldir. Absorpsiyonu hidrolizle olup, 90 günde baslar ve 6 ayda tamamlanır. Kuvvetinin %50 sini 4 haftada kaybeder. Ancak genellikle düğümü, en az 4 kez atmak gerekir. Düğüm emniyeti açısından az güvenilir bir materyaldir. Yavaş iyileşen bölgelerde özellikle faydalıdır. Enfeksiyon oranının artmasıyla kuvvetinin kaybı, anlamlı bir şekilde artmaktadır. Yani enfeksiyon varlığında emilim paterni hızla değişmektedir. 20

7. Poliglekapron: Sentetik, monofilament, absorbable bir sütür materyalidir. Kaprolakton ve Glikolide in kopolimeri olan en yeni absorbable sentetik sütür materyalidir. Monofilaman yapısı nedeniyle dokuda kolay ilerler kullanımı ve bağlanması kolaydır. Bu polimer non-antijenik ve non-pirojenik olmasının yanında çok az doku reaksiyonu olusturur. 90-110. günlerde tamamen absorbe olur ve tüm gerilim kuvvetini 21. güne kadar kaybeder. 8. Polibutester: Sentetik, monofilament, nonabsorbable bir sütür materyalidir. Bir polimer olan polibutester kolay tutulabilen, çevik ve kolay bağlanabilen bir sütür materyalidir. Dokuda minimal reaksiyona yol açar. İpi çekerken dokuyu sürükleme etkisi az, ilk düğüm güvenliği iyidir. Gerilim kuvveti yüksek ve dokuda kalıcılığı süreklidir. Bu materyal benzersiz özelliği olan elastisitesi ile dikkati çekmektedir. Dokuda sürekli bir distorsiyon ve hasar yapmaksızın orjinal boyutuna geri çekilmektedir 9. Poliviniliden: Sentetik monoflament yapılı nonabsorbable bir sütür materyalidir. Natürü polipropilen benzeridir ve minimal reaktif monofilaman bir sütür materyalidir. 10. Polieter: Sentetik monoflaman nonabsorbable sütür materyalidir. Polibutesterle benzer oldukları açıklanmıstır. Polieter dokuda minimal reaktiftir ve esneyebilen yapıdadır. 11. Poliyamid(naylon): Sentetik, multi/monoflaman nonabsorbable bir sutur materyalidir. 1941 yılında kullanıma girmiştir. Naylon, genellikle monofilamenttir ancak örülmüş de olabilir. Kullanımı ve düğüm kalitesi kötüdür ve bu nedenle birçok düğüm atma (hafızası nedeniyle) ve düğümü gömme gereksinimi vardır. Minimal absorbsiyon veya bozulma nedeniyle, bir süre sonra bir miktar güç kaybı olabilir. Bir yıl sonra %20, 2 yıl sonra başlangıçtaki gücünün %75 ini korur. 12. Polipropilen: Sentetik,monofilaman, nonabsorbable bir sütür materyalidir. Diğer bir non-reaktif polimerdir. Minimal doku reaksiyonuna yol açar.yüksek gerilim 21

kuvveti ile naylona benzemekle beraber güç kaybı daha azdır ve doku reaksiyonu en az olan materyallerdendir. Dokudan geçişi çok kolaydır. Bu özellikler, düğümü oldukça kolaylaştırmış ve genel kullanımını sağlamıştır. Düğüm güvenliği iyidir (en az 4 düğüm atılmalıdır) ve zamanla gücünde hemen hemen hiç kayıp olmamaktadır. Bu nedenle en az güç kaybeden en iyi monofilamandır ve seçilen popüler bir sütür materyalidir. 13. Poliyester: Sentetik, multi/monoflament nonabsorbable bir sütür materyalidir. Yüksek ve sürekli tensil kuvvetine sahip bir polimerdir.açığa çıkardığı doku reaksiyonu minimaldir. Mükemmel tutuş ve düğüm karakteristikleri vardır. 5-6 düğümden sonra düğüm güvenliği iyidir. Gerilim kuvvetlerini süresiz olarak korur. Bu multiflament silikon veya teflon ile kaplanarak, dokudan daha kolay geçiş sağlanmıştır. Ancak bu yolla düğümlerin kayma riski artmaktadır ve düğüm güvenliği azalmaktadır. 14. İpek/Pamuk/Keten: Doğal multiflaman yapılı ve nonabsorbable sütür materyalleridir. 1930 a kadar katgüt, ipek ve daha az olarakda keten ve pamuk dominant kullanılan materyallerdir. Bunlar, eldeki alternatifleri nedeniyle 1990 lı yıllardan itibaren daha az sıklıkta kullanılmaktadır. İpeğin kullanım açısından daha iyi alternatifi bulunamadığı için halen eski cerrahlar tarafından tercih edilmeye devam etmektedir Enzimatik digesyona uğrayarak gücünü zamanla kaybetmektedir. Bu durum, hidrolizle yıkıma uğrayan materyallere göre çok daha fazla reaksiyon oluşmasının nedenidir. Çünkü bu da pamuk ve keten gibi protein yapılıdır. İpek; silikon, mum, parafin,balmumu ile kaplanmış şekillerde bulunabilir.gerilme direnci hemen hemen 1 yıl sonra pek kalmamaktadır. İki yıldan sonra tamamen rezorbe olduğu kabul edilmektedir. Her nekadar absorbe olmayan materyal olarak anılsa da, yavaş absorbe olan sütür materyali denmesi daha uygundur. Her üç sütür materyali de (katgütten sonra) anlamlı sekilde inflamatuar reaksiyon ortaya çıkartmaktadır. Pamuk ve keten de emilemez, kıvrık, multiflamenttir.gerilim kuvveti düşüktür.bir yıl sonunuda kuvvetinin %50 sini kaybeder.orta derecede inflamatuar reaksiyon oluşturur. 15. Glikomer: Yeni bulunan sütür materyallerinden olup sentetik, monoflaman absorbable bir sutur materyalidir. Dokuda çok iyi kayma gösterir. Minimal doku travması yapar. Absorbsiyon süresi 3-6 ay arasında değismektedir. 22

16. Paslanmaz çelik: Doğal multi/monoflament olabilen ve nonabsorbable sütür materyalidir.ilk olarak 1930 larda kullanıma girmiştir. Çok güçlü minimal inflamatuar yanıt ortaya çıkaran, nadir kullanılan sütür materyalidir. Doku geçisi iyidir.ancak düğüm atması zordur.bu sütür materyalleri içerisinde en güçlü olanıdır. Postoperatif dönemde şiddetli ağrıya neden olurlar. Metal sütürler 2 kez düğümlense dahi kayma çok az görülür. Tel sütürlerde bozunma, dokuda hasar olusturma, kozmetik problemler, rahatsızlık hissi gibi yan etkiler görülebilir. Gümüş tel daha yumuşaktır, antibakteriyel etkisinin de olduğu söylenmektedir. Tantalyum da metal sütür materyalidir ve mono/multiflament olabilir. Çelikten daha iyi esner. Cerrahi iğneler: Sütür teknolojisinin ayrılmaz parçalarıdırlar. Bu iğnelerin iyi anlaşılması,onların uygun ve yerinde kullanılmalarına yardım edecektir. Bunların çoğu korozyona dirençli, paslanmaz çelikten imal edilmektedir. İğneler doku içine penetre olurken eğilip bükülmeyecek sertlikte ve incelikte olmalıdırlar. Böylece keskin kısmı sayesinde doku travması minimalize edilerek dokuya en iyi penetrasyon sağlanır(15). 2.9. MEŞ MATERYALLERİ İlk kez 1900 lü yıllarda metal meşler kullanılmaya başlanmıştır. Usher in ilk kez plastik protezleri kullanmasından günümüze, karın ön duvarı defektlerinin cerrahi tamirinde kullanılmak üzere çok sayıda değişik yapıda meş materyali üretilmiştir. 1962 de monofilament polipropilen meşin üretilmesi ve yaygın olarak kullanılması ile primer olarak tamir edilen umbilikal hernilerdeki % 30 50 oranlarındaki nüksler giderek azalmaya baslamıstır. Meş materyallerinin kullanımı ile ilgili olarak bugüne kadar literatürde çok sayıda postoperatif komplikasyon bildirilmistir. Bunların en önemlileri; yara infeksiyonu, kronik sinüs olusumu, enterokütan fistül, ince barsak obstrüksiyonu, malnütrisyon ve fıtık nüksü olarak sıralanabilir. Klinik çalışmalarda, kullanılan meş materyaline göre gelişen komplikasyon oranları incelendiğinde; tüm majör komplikasyon tipleri en sık mersilen meşlerde görülmektedir. Gelişen komplikasyonların sıklığı ve nüks olgularının görülmesi, üreticileri yeni materyaller geliştirmeye yönlendirmektedir. İdeal meş materyalinin hangisi olduğu konusunda henüz fikir birliği yoktur 23

Meş kullanımı esnasında, meş kontamine edilmemeli ve tesbiti gergin olmamalıdır. Sütür ile tesbitde aynı materyal kullanılmalıdır, eriyebilen sütür ile tesbit daha az ağrıya neden olmaktadır. (Hannu Paajanen,2002). Antibiyotik profilaksisi ile enfeksiyon daha azdır (De Simone,1996-Corcione,1997). Resterilizasyon önerilmemektedir, gerekirse en fazla bir kez sterilizasyon uygulanabilir. Meş reaksiyonu ve infeksiyon ayrımını kültürantibiogram belirler. Kontamine meşde 2 yıl içerisinde enfeksiyon ortaya çıkabilir. Reoperasyon için 3-6 ay beklenmeli. Polipropilen ve polyester mesh enfeksiyonunda konservatif tedavi başarılıdır. Tablo 3 Herni Onarımında Karın Duvarını Güçlendirme Materyalleri I. Otogreftler V.Sentetik-Plastik A. Fasya lata A. Marleks meş (polietilen) 1. Serbest B. Mersilen (Dakron Poliester) 2. Pediküllü C. Naylon (Poliamid) B. Tendon D. Diğerleri C. Deri grefti 1 Teflon(politetrafloroetilen) D. Tüm deri 2 İvolon Sponge(polivinil) II. Homogreft A. Fasya lata III. Heterogreft A. Fasya B. Tendon IV. Metalik A. Paslanmaz çelik B. Tantalyum C. Gümüş Deneysel ve klinik çalışmalar neticesinde meş kullanımına ilişkin temel özellikler. Meş, herni defektini kapamalı ve sağlam dokuya tespit edilmelidir. Böylece normal karın duvarının destek kuvvetinden yararlanılır (23). Yara iyileşmesinin migrasyon, sekestrasyon ve enkapsülasyon dönemlerinin önlenerek hızlı tespit sağlanması için fibroblast aktivitesinin uyarılması arzu edilir. 24

İnfeksiyonu daha iyi tolere ettikleri için monofilament materyaller tercih edilir. Büyük protezde infeksiyon kaynağı olması muhtemel seroma gelişimini önlemek için dren konulabilir. Perioperatif antibiyotik kullanımı uygundur. Protezin iç organlarla teması önlenmelidir. Geçirgen protezler geçirgen olmayanlara göre daha tercih edilir, çünkü bu tür protezlerde serum veya lenf birikim riski yoktur ve içine doku büyümesi daha kolaydır. Böylelikle çok fazla sütüre gerek kalmadan protezin tesbiti kolaylaşır. Sonuçta gevsek dokulu materyaller, sıkı dokulu ve film tabaka seklindekilere göre daha fazla tercih edilirler. Meş çeşitleri Tablo 4 de gösterilmiştir. Tablo 4 Meş çesitleri 1- Polyester meş (Mersilen) 2- Poliglaktin meş (Vicryl) 3- Polipropilen meş (prolen, marleks) 4- Politetrafluoroetilen meş (Gora-tex) 5- Paslanmaz çelik yama 1- Polyester meş (Mersilen):Yumuşak ve kolay ufalanır olarak dokuda kalır, ancak esnekliği sınırlıdır. Sentetik yamalar içinde en az reaksiyon gösterenidir. Çok lifli yapısından dolayı enfekte yaralarda kullanılması tercih edilmemektedir. Kesildiğinde sökülme olasılığını önlemek için her lif birleşme noktasını birbirine bağlayacak şekilde örülmüştür. Bir defaya mahsus olmak üzere steril edilebilirler. 2- Poliglaktin meş (Vicryl): Boyanmamış ve kaplamasız poliglaktin 910 liflerinden örülmüştür. Hidroliz yoluyla absorbe olduğu için, iyileşme sırasında geçici destek sağlamak amacıyla kullanılır. Poliglaktin 910 dokunun içeride gelişmesini sağlayacak bir çatı görevi görür. Travmatize olmuş dalak, böbrek, karın duvarı ve yüz fasyasını desteklemek amacıyla da kullanılabilir. Kullanıldıktan sonra tekrar steril edilemezler. 3- Polipropilen meş (prolen, marleks): Polipropilenden örülen, uzun süre korunan gerilim kuvvetine ve güçlü esnekliğe sahip bir yamadır. Ancak marleks yama, prolen yamadan daha serttir ve liflerin kırılma olasılığı daha fazladır. Polipropilen yama 25