KASIK FITIK TAMİRİNDE LAPAROSKOPİK YAKLAŞIM

Transkript

1 T.C. Sağlık Bakanlığı İstanbul Eğitim ve Araştırma Hastanesi İkinci Genel Cerrahi Kliniği KASIK FITIK TAMİRİNDE LAPAROSKOPİK YAKLAŞIM (Uzmanlık Tezi) Dr. Oya SARIKAYA İSTANBUL

2 T.C. Sağlık Bakanlığı İstanbul Eğitim ve Araştırma Hastanesi İkinci Genel Cerrahi Kliniği KASIK FITIK TAMİRİNDE LAPAROSKOPİK YAKLAŞIM Genel Cerrahi Uzmanlık Tezi Dr. Oya SARIKAYA Bölüm Başkanı : Op. Dr. Aslan Kaygusuz Tez Danışmanı: Op.Dr. Emin Güneş İSTANBUL

3 TEŞEKKÜR Genel Cerrahi ihtisasım süresince iyi koşullarda öğrenim görmemizi sağlayan başhekimimiz Op. Dr. Özgür Yiğit, bilgi ve tecrübelerini aktararak, gerek medikal ve gerekse paramedikal her türlü sorunumuz ile ilgilenen klinik şefimiz Şef. Op. Dr. Arslan Kaygusuz a teşekkürlerimi bir borç bilirim. Eğitimime sağladıkları katkılarından dolayı klinik şef yardımcımız Op. Dr. Mustafa Şener e, Op. Dr. Nurhan Gözcü ye, Op. Dr. Hasan Bektaş a, Op. Dr. Binnur Karagöz e, Op. Dr. Feyzullah Ersöz e, Op. Dr. Serkan Sarı ya, teşekkür ederim. Ayrıca tez danışmanım Op. Dr. Hasan Bektaş a, Op. Dr. M. Emin Güneş e ve tez çalışmam sırasındaki yardımlarından dolayı Dr. Özhan Özcan a teşekkürlerimi ifade ederim. İyi, kötü ve her türlü zor anı paylaşıp beraber üstesinden geldiğimiz çok değerli asistan arkadaşlarım Dr. Aziz Arı, Dr. Hasan Apaçık, Dr. Erdem Şentatar, Dr. Tahir Mutlu, Dr. Özhan Özcan, Dr. Uğur Turhan ve Dr. Gülşah Gökçe ye teşekkürlerimi ifade ederim. Dr. Oya Sarıkaya

4 İÇİNDEKİLER Sayfa No 1.GİRİŞ GENEL BİLGİLER Tarihçe Anatomi İnguinal Herni Tanımı Fıtık Etyolojisi Fıtık İnsidansı İnguinal Fıtıkların Sınıflandırılması Fıtık Onarımı Fıtık Ameliyatları Fıtık Ameliyatlarında Nüksler Geç Nüksler Fıtık Ameliyatlarında Kullanılan Materyaller Laparoskopik Ftık Onarımı İçin Hasta Seçimi Laparoskopik Herni Onarımlarının Konvansiyonel Tekniklerle Kıyaslanması GEREÇ VE YÖNTEM BULGULAR TARTIŞMA ÖZET SONUÇ KAYNAKLAR... 55

5 1.GİRİŞ İnguinal ve femoral bölge fıtıkları genelde birlikte sınıflandırılır ve kasık fıtıkları adını alır. Kasık fıtıkları, nüfusun yaklaşık % 3-8 inde görülür(1). Fıtıkların, % i erkeklerde görülmektedir. İnguinal fıtıklar tüm fıtıkların % ünü oluşturur ( % 50 si indirekt inguinal, % 25 i direkt inguinal, % 5 i femoral ). Her iki cinste de en sık indirekt inguinal herni görülür. Femoral herni ise kadınlarda sık görülür(1,2). Tedavi amacıyla geçmişten günümüze kadar bir çok onarım yöntemi uygulandığı halde nüks gelişimi önlenememiştir. 19. yüzyılın sonunda McVay ve Bassini, inguinal kanalın patolojik anatomisini ayrıntılı olarak tanımlamışlar ve kasık fıtıklarının onarımına uygun cerrahi teknikler geliştirmişlerdir. Fıtıklar için altın dönem kabul edilen yıllarında; Hunter, Cooper, Hasselbach, Scarpa, Gimbernant, Thompson ve Morton gibi bilim adamlarının anatomik tanımlamalara katkıları ile fıtık cerrahisinde çağ atlanılmıştır(1). İnguinal fıtığın etyolojisinde ve onarımında inguinal kanalın arka duvarının önemi sonradan anlaşılmıştır. Fıtıkların ortaya çıkışında, transvers kas aponevrozu ile transvers fasyadaki defektin önemli rol oynadığı belirlenmiştir. Onarımda amaç, fasya transversalisin gerginliğine yol açmayacak şekilde yeniden oluşturulmasıdır. Klasik anterior fıtık onarımlarının sık görülen nüksleri ve testiküler komplikasyonları cerrahları daha farklı yöntemler bulmaya yönlendirmiştir. 1

6 2.GENEL BİLGİLER 2.1.TARİHÇE İnguinal herni cerrahisi tarihi, Lister in 1867 de dikkat çektiği asepsi ve antisepsi kurallarının uygulamasından önce ve sonra olmak üzere iki periyoda ayrılır(3). İnguinal herni eski Yunanlarda ve Mısır papürüslerinde kasıkta çıkıntı olarak tanıtılmıştır. İlk yazılı kaynak Mısırlılar tarafından yazılmış olan Ebers Papirüsüdür. Yunan yazar Aegina lı Paul, inkomplet inguinal herni yi birbirinden oldukça iyi bir şekilde ayırarak tarif etmiştir. Ayrıca peritonun, yırtılmadan esneyerek fıtık kesesi oluşturduğunu ve cerrahi tedavisinde de bu kesenin kordon ve testis ile birlikte çıkarılması gerekliliğinden bahsetmiştir(4). Fıtık tedavisine ait bilgiler Hipokrat ile başlar. Roma tıp okulu temsilcisi olan Celsus fıtıkların cerrahi tedavisi hakkında şunları yazmıştır. Kasık veya skrotuma derin bir insizyon yapılır. Fıtık kesesi açılır. İçindekiler karın boşluğuna geri itilir. Fıtık kesesi çıkartılır kanayan damarlar bitkisel bağlar ile bağlanır. Ameliyat yarasına sirke dökülerek sikatrizasyon elde edilir. Roma İmparatorluğunun yıkılışı ile Avrupa Tıbbı, İslam hekimlerinin etkisi altında kalmaya başlamıştır. Razi nin cerrahi dikişlerde katgüt ü kullanması ( ), Hacı Abbas ın fıtık ameliyatları yapması, İbni Sina nın ( ) oskültasyon ile enteroseli omentoselden ayırması, Ebulgazi nin (1122) fıtık kesesini çıkarttıktan sonra yarayı koterize etmesi bu dönemlerde rastlamaktadır. Guy de Chauliac 1363 de Chirugia Manga adlı eserinde inguinal ve femoral herni ayırımını yaptı. Bu çağda Royal Operation denilen kese eksize edilip veya edilmeden bağlanarak kastrasyon işlemi yapılıyordu. Konservatif tedavide kasık bağı kullanılıyordu(2,16). Rönesans sonrası, anatomik disseksiyon ve otopsi tüm Avrupa da yaygınlaştı. İnguinal herniler hakkında bilgiler hızla arttı da Gaspar Stomayr yayınladığı cerrahi kitabında, çeşitli fıtıklar ve bunların cerrahi tedavisi hakkında bilgiler vermiş ve kastrasyonun lüzumsuz olduğunu belirten ilk cerrah olmuştur. İlk Türk cerrahı kitabının yazarı Amasya lı Şerafettin Sabuncuoğlu da 1465 te, inguinal fıtıkları cerrahi yoldan tedavi etmekten bahsetmiştir(5). Fıtık cerrahisinde çığır açan 2

7 gelişmeler, ancak Lister in aseptik cerrahi kurallarını koymasından sonra başlamıştır. Mortalitede en önemli nedenler sepsis, peritonit ve kanama idi. Bir yıl içerisinde nüks oranı % 30-40, birkaç yıl sonra % 100 idi. Bir çok cerrah fıtık kesesini eksize ettikten sonra sekonder iyileşmeye bırakılıyordu ve nedbeleşmenin nüksü önleyeceğini düşünüyorlardı(2) te Scarpa sliding herniyi, Hasselbach kendi adıyla anılan üçgeni tanımlamıştır da Şanizade Ataullah boğulmuş fıtıkların cerrahi tedavisi hakkında bilgiler vermiştir (3,17). İnguinal herni cerrahisinin gelişmesinde 19. yüzyılın başları önemli bir dönemdir. Bu dönemde, inguinal kanalın anatomisini daha iyi öğreten kadavra ve klinik çalışmalar yapılmıştır. Geçmişte anlaşılamayan gizli kalmış birçok konu, anatomi atlasları ve yeni kitapları ile Astley Cooper(15), Franz Hasselbach(52), Antonia Scarpa, Jules Germain Cloquet(36) ve Morton(54) tarafından aydınlatılmaya başlanmıştır. Edoarda Bassini, Lister ile görüştükten sonra İtalya da antiseptik cerrahinin öncüsü oldu. İnguinal herni için kendi adını taşıyan ameliyatı geliştirdi.1890, yılında 206 vakasında 8 nüks ve 3 ölüm olduğunu yayınladı(2). Thomson la birlikte 1960 da Nyhus, inferior fiksasyon için kullandığı iliopubik trakt ve inguinal ligamanın internal tarafındaki fasya transversalisi tanımlamışlardır(3). Anatomist Sir Astley Cooper, fasya transversalisi tanımlayarak bunun periton olmadığını ve herniasyonda ana bariyerin eksternal oblik aponevrozu değil fasya transversalis olduğuna değinmiştir(15). Abdominal Fıtıkların Anatomisi ve Cerrahi Tedavisi adlı iki ciltlik kitabında iç halka, inguinal kanal ve femoral kılıfın fasya transversalis tarafından meydana getirilişini tanımlamıştır. Cooper, ek olarak Herster ve Stromayerden sonra direkt inguinal herninin Hasselbach üçgenindeki bir defekten olduğunu tekrar belirtmiştir. Daha sonra kendi adını alan, pubisin superior ramusunda fasya ve periostun yoğunlaşması ile oluşan Miyopektineal ligamenti tarif etmiştir(13). De Gimbertnant, internal inguinal ringi ve ilişkilerini çok iyi çizmiştir(9).morton, tendon konjuvanı; m.transversus abdominus ile m.oblikus internusun pubik tüberkülünün füzyonu olarak tanımlamıştır(12) de, McVay fasya transversalisin Cooper ligamanına yapıştığını göstermiş ve kendi adıyla anılan ameliyatı geliştirmiştir(2,34) te, Kanada da Shouldice Kliniği, Shouldice onarımını dünyaya tanıtmıştır (2,11). Shouldice hernioplastisi ise, gerçekte orijinal Bassini onarımının modern eş değiridir. 3

8 Disseksiyon aynıdır ancak takviyede kontinü dikişler kullanır. Shouldice-Bassini tamiri dünyada bir standart oluşturmuş ve büyük kabul görmüştür. Daha sonra bu onarımda modifiye edilerek transvers aponevrotik arkla iliopubik trakt ucuca yaklaştırılıp iliopubik trakt tamiri olarak adlandırılması sağlanmıştır (21). Preperitoneal (posterior) herni onarımı ilk kez 1876 da Thomas Annadale tarafından, preperitoneal yaklaşımla fıtık kesesi ligasyonu şeklinde uygulanmış, ancak sonuçları yüz güldürücü olmamıştır. Seattle den Bates (1913), posterior yakaşımla fasya transversalisi kullanarak herninorafi yapmıştır. Bates in preperitoneal onarıma katkıları oldukça önemli olmuş ve kullandığı tekniğin bugünkünden belirgin bir farkı olmadığı anlaşılmıştır (18). Nyhus ve arkadaşları 1959 da direkt, indirekt ve femoral fıtık onarımında posterior yaklaşımı kullanmışlar ve tekniği popülerize etmişlerdir. Nyhus, derin transvers tabakanın onarımının yerinde olmasını vurgulamış ve eksternal oblik aponevrozunun ve Poupart ligamanının önüne getirilmesine karşı çıkmıştır. Condon aynı yıllarda (1960), taze kadavralar üzerinde yaptığı çalışmalarda iliopubik trakt ın endoabdominal fasyanın bir analoğu olduğu ve tüm kasık fıtıkları ile ilişkili olduğunu göstermiştir. Primer ve nüks kasık fıtıklarında posterior yaklaşım ve iliopubik trakt onarımının prostetik materyal ile birleştirilmesi görüşünü vurgulamış,ancak sonuçları için yorum yapmanın erken olduğunu söylemiştir(19). Nyhus tan sonra Stoppa, büyük prostetik takviye tekniğiyle özellikle kompleks ve nüks hernilerde testiküler risk ve sensoryal sinir travmalarının çok az görüldüğü ve hatta tam doğru uygulanırsa nükslerin pek kabul edilemeyeceğini ileri sürdüğü tekniğini bildirmiştir. Stoppa 1972 de, fasya tamiri yapmaksızın preperitoneal yaklaşımla dakron protez kullanılmıştır. Bu tekniğin gerilimsiz onarım sağladığını göstermiştir. Aynı yıllarda Lichtenstein, anterior yoldan dakron mesh uygulamıştır(20,8) Mc Neely, Colasman (1946) ve Koontz (1949) un sentetik greft kullanarak fıtık ameliyatları yapması, Lichtenstein ın gerilimsiz hernioplastisi (anterior prostetik hernipolasty), stoppanın büyük prostetik takviyesi ve hatta günümüzde laparoskopik herni arayışları; fıtıkların cerrahi tedavisi üzerindeki çabaların henüz bitmediğini göstermiştir. Bu da, kasık fıtıklarında en iyi yöntemi elde etme fikrinin yanısıra standart bir yöntemin oluşmadığını götermektedir.buna karşın, bugün Amerika Birleşik Devletlerinde, yıllık inguinal herni operasyonu yapılmakta ve bunların %80 inden fazlasına mesh protezler konulmaktadır(2). 4

9 1990 ların başından itibaren laparoskopik olarak fıtık onarımı yapılmaya başlanmıştır. Transabdominal preperitoneal teknik ile total ekstraperitoneal teknik; güncel Laporoskopik yaklaşımlar olarak fıtık onarım teknikleri arasındaki yerlerini almışlardır(1,2). 2.2.ANATOMİ İnguinal bölge batın ön duvarında yeralır. Sınırları üstte spina iliaka anterior hizasından, medialde linea alba hattından ve lateralde inguinal ligamentle ayrılır. Topografik olarak inguinal bölgede yüzeyden derine oluşumlara rastlanır: Cilt Ciltaltı yağ dokusu, Camper ve Scarpa fasyaları, İnnominat fasya, External oblik kas aponevrozu, bunun uzantıları: İnguinal ligament, Laküner ligament, Lig. İnguinale reflexum, Spermatik kord, Transversalis abdominis aponevrozu, Transversal fasya ve uzantıları: ıliopubik trakt, Cooper ligamenti ve Henle ligamenti. Preperitaneal dokuları, Periton. Camper ve Scarpa fasyaları gerçek fasya değildirler. Camper ekseriyetle yağ dokudan oluşur. Scarpa fasyası karın ön duvarı yüzeyel fasyasının kasıktaki devamıdır. Şekil 1. 5

10 Lateralde Crista iliaca ile birleşir. Inguinal ligamentin önünden geçer ve uyluk derin fasyası ile devam eder. İnnominat fasya Scarpanın arkasında yeralır. Dış halka civarında interkrural lifleri içerir ve bu halka hizasından itibaren dış spermatik fasyası oluşturur. Anterolateral karın duvarı üçtabaka kastan oluşmuştur. Eksternal oblik, internal oblik ve transversus abdominis kasları. Her biri ayrı bir fasya ile sarılmış olup aşağıda yassı bir tendon veya aponevroz olarak sonlanırlar. En dışta olan external oblik kastır.alt sekiz kaburganın posterior kısmından başlar, aşağı doğru gövdeyi sararak iner. Spina iliaka anterior süperiordan göbeğe çekilen bir çizgiye kadar adele olarak devam eden bu kas, bu sınırın altında aponevroz halini alır ve İnnominate fasya altında ilioinguinal bölgeyi örter. Ligamentum lakünare, ligamentum inguinale ve ligamentum inguinale reflexum bu aponevrozla ilgili yapılardır. İnguinal ligament (Poupart) eksternal oblik aponevrozunun dış kenarını yapar ve spina iliaka anterior superiordan tüberkulum pubikuma uzanır. Poupart ligamanının sonlanma yerinden pubise doğru bir bant uzanır, buna Laküner ligament denir. (Gimbernard ligamanı) 1.25cm uzunluğunda üçgen şeklinde bir oluşumdur. İnguinal ligamanın hemen üstünde ve pubik tüberküldeki yapışma yerinin lateralinde external oblik aponevrozunun lifleri bir açıklık meydana getirecek şekilde ayrılırlar, bu dış (yüzeyel) inguinal halkadır. Bu açıklıktan erkekte spermatik kord, kadında Round ligament geçer. İnternal oblik kası inguinal ligamentin lateral yarısından ve komşu iliak fasyadan, iliak krestin ön 2/3 ünden ve iliak kreste komşu lumbar aponevrozunun alt kısımlarından başlar. Bu kasın aponevrozu mediale doğru uzanır, transversus abdominis kası aponevrozu ile birleşerek semisirküler çizginin altında ön rektus kılıfını oluşturur. Kasın en alt lifleri spermatik korda yapışarak kremaster kasını oluşturur. Transversus abdominis kası bu bölgedeki en derin kas tabakasıdır. İliopubik traktın lateral kısmı, iliak krestin iç kısmı, lumbodorsal fasya ve alt altı kaburga kıkırdağının iç yüzeyinden başlar. Karın yan duvarından mediale doğru transvers ilerler. Rektus kılıfı lateralinde kas lifleri tendinöz aponevroza dönüşürler, bu da internal oblik aponevrozu ile birleşerek rektus kılıfını yapar. Transversus abdominis kası alt serbest kısmı ile iç kasık halkası üzerinden kıvrılıp serbest bir kenar oluşturur. Buna arka transversus abdominis aponevrotik arkı denir, pubik tüberküle yapıştığı yerin yakınında genellikle internal oblik aponevrozu ile birleşerek Birleşik (conjoint) tendonu oluşturur. İnsanların yalnızca %5 inde görülür. Anatomik onarımda kullanılan esas yapıdır. 6

11 Transvers fasya trasversus abdominis kası arkasında yer alır ve endoabdominal fasyanın bir uzantısıdır. Kalın ve iyi gelişmiş bir yapıdır. İnguinal kanalın arka duvarını oluşturur. İnguinal ligamanın iç kısmı boyunca ligamanın altından geçer ve uyluğun üst-iç kısmında uzanır. Femoral arter, ven ve kanal üzerinde üçgen şeklinde bir bölge oluşturur (femoral kanal). İliopubik trakt, Henle ligamanı, Cooper ligamanı, transvers fasya askısı (sling) ve iç inguinal ring transvers fasyanın yapılarıdır. Cooper ligamenti fibröz bir yapıdır, boy ve şekli hemen hemen sabittir. Pubisin süperior ramusunun üst iç peiostunu sarar ve yoğun bir şekilde buraya yapışır. Geniş, direkt inguinal fıtıklarda Cooper ligamenti fıtık defektinin alt kenarının bir kısmını oluşturur. Pelvisin eğimli kemik yapısı nedeniyle Cooper ligamenti lateral kısmı arkaya seyredip karın ön duvarından uzaklaşır. İliopubik trakt iç halka bölgesinde esas aponevroz kitlesinden spermatik kord tarafından ayrılan transversus abdominis aponevrozunun altta yerleşen kısmıdır ve pubik ramusa tutunur. Traktus değişik sayıda transvers fasya lifleri tarafından güçlendirilir. Şekil 2. İç halka (annulus inguinalis profundus) prosessus vaginalis divertikülizasyonu sonucu oluşan bir açıklıktır. İnguinal ligamanın 1/3 laterali ve 2/3 medialinin birleştiği noktanın cm üstünde yer alır. İç halka üstte internal oblik ve transversus abdominis kaslarının kavis yapan lifleriyle çevrilidir, aşağısında ise inferior epigastrik damarlar bulunur. Hesselbach 7

12 üçgeni direkt hernilerin oluştuğu yerdir.klasik sınırları: Üstte falks inguinalis, lateralde inferior epigastrik damarlar, altta inguinal ligamenttir. Günümüzde orjinalinden daha küçük ve anlaşılması kolay olarak yeniden tanımlanmıştır:ist sınırı epigastrik damarlar, medial sınırı rektus kılıfı ve alt sınırı pubisin üst ramusu yapar. Şekil 3. İnguinal kanal embrionel dönemde testislerin funikulus spermatikusla birlikte karın içinden skrotuma inmesi sırasında oluşur. Yaklaşık 4 cm boyunda oblik bir yarıktır. Ön duvarı eksternal oblik kasın aponevrozu ve lateral 1/3 kısmı internal oblik kası tarafından oluşturulmuştur. Transversal fasya kanalın arka duvarını oluşturur. Üst duvarını internal oblik ve transvers abdominis kasları ile aponevrozlarının alt kısımları oluşturur. İnguinal ligament (poupart) kanalın alt tabanını oluşturur. Erkekte spermatik kord transvers fasya ve transversus abdominis aponevrozunu iç halkada geçerek inguinal kanala girer. Kord dış halkadan hemen pubik tüberkülün üstünden eksternal oblik aponevrozundan geçerek inguinal kanaldan çıkar ve skrotuma girer. Kadında kanaldan uterusun Round ligamenti geçer. Hem kadında, hem erkekte internal ve eksternal oblik aponevrozlar arasında uzanan ilioinguinal sinir inguinal kanal içinde bulunur. Spermatik kordon (funiculus spermaticus) iç halka hizasından preperitoneal alanda başlar, inguinal kanaldan geçerek dış halkadan çıkar, pubisin üst-yan kısmından geçip skrotumda testisle birleşir. İçinde yağ dokusu, lenfatikler, genitofemoral sinirin dalı olan spermatik sinir, spermatik arter, pleksus pampiniformis ve duktus deferens bulunur. Pleksus 8

13 pampiniformis spermatik kordonun venöz drenajını sağlar ve iç halka hizasında testiküler veni oluşturur. Yine kord içinde bir peritoneal kıvrım da bulunur. Önceleri kese halinde olan bu yapı (Processus vaginalis) daha sonra kapanır. Kordonu oluşturan tabakalar içten dışa: 1- Fasya spermatika interna: Kordonu iç halkadan testise kadar sarar, transvers fasyanın devamıdır. 2- Orta tabaka (Kremaster kası): İç oblik kasın devamıdır. Testislerin yukarı çekilmesini sağlar. 3- Fasya spermatika eksterna: Eksternal oblik aponevrozu saran fasyanın (fasya innominata Gallaudet fasyası) devamıdır. Kordonu testise kadar sarar. İNGUİNAL KANAL FİZYOLOJİSİ Normal şartlarda inguinal bölgeyi fıtık oluşumuna karşı koruyan iki önemli mekanizma vardır. İlk mekanizma; transversal fasyanın ve iç oblik kasın iç halkada meydana getirdiği huni benzerid daralmadır. Buna Transversal fasyal sling (askı) mekanizması denir. Şekil 4. Transvers fasyal askı iç halkanın medial ve alt kenarını kuvvetlendirir ve onu transversus abdominis kasına bağlar. Transvers adele kasıldığında askıyı yukarı ve laterale doğru çeker. Bu hareketi halkanın kordon yapılarına sıkıca sarılmasına ve iç oblik kasın arkasına itilmesina neden olur. Mekanizmanın tam olarak işlemesi için transvers fasya ve 9

14 ilgili yapılar iç ve dış oblik kaslardan bağımsız olarak hareket edebilmelidirler.bu hareketi bozan cerrahi girişimler sfinkter mekanizmasını bozar. İkinci mekanizma inguinal kanalı kapatan transversus abdominis aponevroz arkusunun kepenk (shutter) hareketidir. Hasta istirahatteyken bu arkus yukarı doğru konvekstir. İNGUİNAL BÖLGENİN ARTERLERİ İnguinal bölgeye dağılan yüzeyel arterlerin birçoğu A. Femoralis ten çıkarlar. Derin arterleri A. Epigastrika İnferior ve direkt aortadan çıkan A. Spermatika ve A.Ovarika dır. İNGUİNAL BÖLGENİN VENLERİ Şekil 5. Arterlere eşlik ederler ve femoral vene dökülürler, aynı isimle anılırlar. Şekil 6. 10

15 İNGUİNAL BÖLGENİN SİNİRLERİ N.İliohipogastrikus, N.İlioinguinalis ve genitofemoralisin genital dalıdır. İliohipogastrikus ve ilioinguinal sinirler inguinal bölgenin cildini, penis kökünü ve kalçanın üst kısmının duyusunu sağlar. İlioinguinal sinir genellikle spermatik kord üzerinde bulunur. Genital sinir inguinal kanalda iliopubik traktus üzerindedir. Kremaster kasını inerve eder. Skrotum ve labiaların yan duvar cildinin duyusunu sağlar(2,7). Şekil 7. İnguinal bölgede inguinal kanal ve femoral kanalın tabanı bulunmaktadır. İnguinal kanal Poupart bağının yarı iç kısmının yaklaşık 2 cm. üstünde ve ona paralel bir doğrultuda olup ortalama 4 cm. uzunluğundadır. İki deliği ve dört duvarı vardır. Ön duvar; eksternal oblik kasın aponevrozu, Arka duvar; transvers fasya, 11

16 Üst duvar; internal oblik kası, transvers abdominus kası ve aponevrozundan, Alt duvar; inguinal ligaman tarafından oluşturulur. İç inguinal halka (Anulus inguinalis profundus), inguinal kanalın karın boşluğuna açılan deliğidir cm. uzunluğunda dikine bir yarık şeklinde olup karın ön duvarındaki iz düşümü, inguinal ligamanın ortasının 1.5 cm. kadar üstüne isabet eder. Üst kenarını transvers aponevrotik arkus, alt kenarını iliopubik traktus, iç kenarını transvers fasya, dış kenarını ise transvers kas oluşturur. Dış inguinal halka (Anulus inguinalis süperfisyalis) ise inguinal kanalın deri altına açılan deliği olup pubik tüberkülün cm dış yan ve biraz yukarısında, eksternal oblik aponevrozun lifleri ile sınırlanan üçgen bir halkadır. 2.3.İNGUİNAL HERNİ TANIMI Hernia Latince rüptür, Yunanca tomurcuklanma yada çıkıntı anlamına gelmektedir. Herni karın duvarındaki zayıf bir noktadan karın içindeki organların peritonla birlikte dışarıya protrüzyonudur. Hernilerin insanda görülen en sık rahatsızlıklarından biri olmasına rağmen etyolojik sınıflama ve tanım konusunda tartışmalar devam etmektedir. Bazı yazarlar herniyi katların kapanışındaki zayıflık veya abdominal açıklık terimi ile tanımlarlar. Kimileri ise kendiliğinden açılma yerine, mevcut açıklığın içinden çıkıntı üzerinde durmuştur. Bazıları her ikisinin kombinasyonunu vurgular. Herni oluşumunda dışarı çıkabilen organın ve doku içeriğinin içinden geçtiği yapının destek dokusunda defekt varlığı gereklidir. Fakat herni varlığı için zayıf yer içinde organ varlığı gerekmez (24). Hernilerin çok büyük bir kısmı kasıkta oluşur. Cordon tarafından 1978 de tanımlanan, spina iliaka anterior superior seviyesinin altındaki ön abdominal duvarda (inguinal bölge) akışkan, palpe edilebilir şişlik inguinal herni olarak değerlendirilir. Eğer akışkan, herniden normal duruma dönebilirse herni redüktabl dir. Organ veya doku, içeriği redükte edilmezse inkarsere olarak adlandırılır. İlaveden içerik organın kan dolaşım bozukluğu varsa strangüle herni olarak değerlendirilir. Herni kesesinin duvarının bir kısmı sigmoid kolon, mesane veya çekum gibi organların meydana getirmesine sliding herni adı verilir. Fıtık kesesi dikkatlice anterolateralden açılır, organı fıtık duvarının posterolateralini oluşturduğu görülür. Bu organ disseke edilmeye çalışılırsa beslenme problemi olur. Sliding fıtıklar inguinal fıtıkların %2-3 ünü oluşturur. Sağa göre sol tarafta 4-5 kat daha sıktır. Sliding fıtık tanısı güçtür. Genellikle tanı ameliyat anında 12

17 konulur. Ancak eğer hasta şişman ise, uzun süredir varolan redükte edilmesi güç ve skrotal büyük fıtık ise şüphelenmek gerekir. Sliding fıtıklarda onarımın temeli visseranın intra peritonal kaviteye redüksiyonu ve herni kesesinin ligasyonu takiben standart inguinal kanal rekonstrüksiyonudur(25-26). Peritoneal yaklaşımla sliding herni kesesini tanımak redüksiyon yapmak ve defekti kapamak kolaydır (27). Fıtık kesesinin tek içeriğinin Meckel divertikülü olduğu fıtıklara Littre fıtığı denir. Littre fıtığı, inguinal, femoral ve umblikal fıtıklarda eşit sıklıkta görülür. Eğer barsak, lümenin tam çevresinden az bir kısmı (antimezenterik) fıtık orifisinden çıkarsa buna Richter fıtığı denir. Son zamanlarda laparoskopinin yaygın kullanılması ile trokar giriş yerleride Richter fıtığını tanımlayan yayınlar çıkmıştır (28). Eğer herni kesesinde inkarsere iki barsak urvesi birden bulunursa Maydle hernisi denir. W şeklinde bir görünüm oluşur. Herni eğer karın ön duvarında rektus kasının lateralinden (Linea Semilünaris) ortaya çıkıyorsa spigel hernisi denir (29). Nadiren kasık fıtıklarında kese inguinal kanal yolu yerine abdominal duvarın katları arasında, dışarı yayılır. Bu durumdaki herni interparietal herni adını alır. Bu herniler kese peritoneum ve transvers fasya arasında uzandığında preperitoneal, çeşitli kas yaprakları arasında uzandığında intertisyel veya external oblik aponevrozu ile cilt arasında bulunduğunda superficial herni adını alır (2). İnguinal bölgede abdomino-krural hattın üzeride gelişen fıtıklara inguinal (groin). Ve hattın altınd gelişenlere femoral (thigh) veya krural (leg) herni denilir. İnguinal herniler direkt veya indirekt olabilir. İndirekt inguinalhernilerde kese, oblik olarak skrotuma ilerler (skrotal herni). Direkt hernilerde kese dışa öne doğru protruze olur. İnguinal herninin muayenesi hekim otururken hasta karşısında ayakta durarak yapılır. Hekim inpeksiyonla asimetri yada şişlik fark eder. Şişlik görülmüyorsa hasta öksürtülür (Valsava manevrası yaptırılır). Şişlik görülür hale gelebilir. Hekim işaret parmağını skrotum derisinden external ve internal ringe doğru yerleştirilir. Bu esnada hasta öksürtülür. Eğer parmak ucunu lateralden mediale iten bir şişlik olursa sıklıkla indirekt herniden şüphelenilir. İnguinal kanalın posteriorundan direkt dışa parmağı itiyorsa direkt herniden şüphelenilir. İndirekt herni kesesi gerçekte dilate, persiste processus vaginalistir. İç halka ilerler, spermatik kordun içindedir ve kordun scrotuma indirekt ilerleyişini takip eder. Preperitoneal yağ. İndirekt herni çoğunlukla eşlik eder (Kordun lipoması). Bu indirekt herni kesesini taklit 13

18 edebilir. İndirekt herni kesesi testite kadar inmiş ve scrotumun bir tarafını doldurmuşsa komplet, doldurmamışsa inkomplet denilir (24-29). Direkt herni kesesi, inguinal kanalın tabanında orjinini alır (Hesselbach üçgeni). İnguinal kanalın tabanını oluşturan transvers fasyadaki zayıflığa bağlı oldukları için daha geniş ve diffüz bir şişkinlik halinde belirirler. Çok ender olmakla birlikte yönünü süperfisyel halkaya doğru çevirirler ve scrotum içine düşebilirler. Direkt herniler için yine bir istisna geniş bir defekt yerine fasya transversalisteki küçük, noktasal bir defektten kaynaklanabilir. Buna funiküler fıtık denir. Funiküler tip inkarserasyona ve strangülasyona daha yatkındır (24-29). Aşağıdaki tabloda belirtilmiştir: Tablo 1: İndirekt ve Direkt Hernilerin Karakteristik Özellikleri İNDİREKT DİREKT Sebep Konjenital Akkiz Yaş Dağılımı Her yaş; özellikle gençlerde Orta ve ileri yaş Seks Dağılımı Erkek/Kadın: 10/1 Sadece erkek Lokalizasyon İnguinal ve Skrotal Sadece inguinal External Ring Dilate, özellikle skrotalsa Dilate olabilir Fıtık Kesesinin Lokalizasyonu Kremaster içerisinde Kremaster arkasında Fıtık Kesesi Eldiven parmağı gibi Kubbe şeklinde Büyüklüğü Masif olabilir Genellikle küçük İçeriği Palpable barsak yaygın Yaygın değil Fıtık Boynu Dar Geniş Palpabl Defekt Bazen Sık Öksürükle Görülme İnternal ringde Daha medialde İnternal Ringe Parmak Kontrol edilebilir Kontrol edilemez Konunca Öksürtülme Hayat Tehlikesi Strangülasyon korkusu Strangülasyon pek görülmez Onarımın Ana Noktaları Kese yukarıya kadar disseke edilir. İnternal ring onarılır. Kanalın posterior duvarı kuvvetlendirilir. Nüks Daha az Daha çok 14

19 2.4.FITIK ETYOLOJİSİ İnguinal herniler konjenital yada edinsel olabilirler ve her şekilde de aile anemnezi kuvvetlice pozitiftir. Böylece inguinal herniler genetik geçişten bahsedebilir. Konjenital inguinal herniler patent prosesus vajinalisten kaynaklanmaktadır. Patent prosesus vajinalisin yenidoğanlarda %80, 1 yaşında %50 ve yetişkinlerde %20 olduğu tesbit edilmiştir (49). Herniyasyon için potansiyel riske sahip olmak her zaman herni gelişeceği anlamına gelmez. Miyopektineal orifiste visseral keseyi tutan fasya transversalisin zayıflamasına neden olan diğer faktörlerin de bulunması gerekir(49). Alt abdominal duvardaki açıklık; üstte tendon konjuvanı oluşturan, internal oblik kaslar ve trasversus abdominis alt sınırının miyoaponevrotik arkı ve altta da superior ramus pubisin pektineal çizgisi ile kuşatılmıştır. Bu açıklık abdomenle alt ekstremite arasında kan damarları, sinirler, lenfatikler, kaslar ve tendonların geçişine izin verir. Bu alan (inguinal kanal); eksternal oblik kasın alt serbest aponevrotik sınırı (inguinal ligament) ile üst ve alt iki yarıya ayrılır ve posteriorda sadece fasya transversalis ile kapalıdır. İnsanlarda ki bu talihsiz gelişimler defekt, arkuat çizginin altında posterior rektus kılıfının olmaması, fasya transversalisin kas ya da aponevroz ile desteklenmemesi, intraabdominal basınca karşı koyma ve uylukla abdomen açıklığı koruma gereksinimi, insaların dörtekstremite yerine iki ekstremite ile hareketi ve dik postür benimsemesiyle daha de şiddetlenmiştir (49). Bu değişikliğin inguinal bölgeyi daha açıkekstremite yerine iki ekstremite ile hareketi ve dik postür benimsemesiyle daha de şiddetlenmiştir (49). Bu değişikliğin inguinal bölgeyi daha açık gergin hale getirdiğine inanılmaktadır ve inguinal herni gelişmesine eğilimi arttıran kepenk mekanizmasının mekanik etkinliğinin azalması gibi insanın fonksiyonel anatomisinde değişikliklere neden olmuştur. Diğer memelilerin hemen hemen hepsi dört ekstremite üzerinde yürümektedir ve hem de hepsinde açık prosesus vaginalis kalıcıdır. Fakat onlar nadiren inguinal hernilerden acı çekerler. Bunun nedeni dört ayaklılarda uyluğun öne flekse olması, inguinal yapıların gergin olmaması ve inguinal kanalın yukarı doğru olarak düşünülmektedir. Abdominal içeriğin ağırlığı, direkt olarak öne ve aşağı doğru, inguinal bölgeden yapı olarak bu ağırlığa daha dirençli olan aterior karın duvarına doğrudur. Böylece inguinal kanal önemli yerçekimi stresine maruz kalmaz. 15

20 İnsanlarda ise dik postür alt abdomen duvarına geçen yerçekimi stresine maruz bırakır. Bu fasya transversalisin zayıflamasına ve inguinal herni gelişmesine neden olan önemli bir faktör olabilir. Daha da ötesi inguinal kanal aşağı doğru yönelmiştir ve intraabdominal içeriğin ağırlığı direkt internal açıklığa yansımaktadır ve dilate etmektedir(49). Normal ya da artmış intraabdominal basınca karşı koyan fasya transversalisin zayıflaması abdominal içeriğin herniyasyonuna neden olmaktadır. Bu durum düşünüldüğü zaman şaşırtıcı bir şekilde insanlarda inguinal herni % 5 in altında gelişmektedir. Fasya transversalisin zayıflamasına sağlam kalmasını sağlayan faktörlerden bahsedilecektir. İnguinal herninin nedeni muhtemelen multifaktöriyeldir. Açık Prosesus Vajinalis Açık prosesus vajinalis insanlarda ve çocuklarda indirekt inguinal herninin primer nedenidir. Yetişkenlerde de bazen prosesus vajinalis tam olarak açık kalabilir ya da parsiyel oblitere olur. Prosesus vajinalisin gelişmesi, skrotuma migrasyonu ve sonunda obliterasyonu testisin abdominal kaviteden skrotuma inmesiyle açıkça ilgilidir. Bu işlemler fetal androjenlerin etkisi altındaki genitofemoral sinir tarafından salgılanan calcitonin gene-related peptide (CGRP) ile başlatılır ve kontrol edilir. Testis 26. ve 40. haftalar arasında prosesus vajinalis önceliği ve önderliğinde internal ring ve inguinal kanaldan skrotuma iner. Testis skrotuma ulaştıktan sonra prosesus vajinalis lümeni internal ringle testisin süperioru arasında oblitere olur. Obliterasyon mekanizması bilinmemektedir. Prosesus vajinalis tamamen ya da kısmen açık kalabilir. Bu da indirekt inguinal herniye, skrotal hidrosele ya da kordun ankiste hidroseline neden olabilir (44). Benzer bir oluşum dişi fetuslarda görülür. Prosesus vajinalisle round ligament labiya majoraya inerler fakat overin inişi gerçek pelvis sınırında engellenir. Açık prosesus vajinalisin bulunması indirekt inguinal herninin varlığını göstermez. Hughson (19) hayatları boyunca fıtıktan acı çekmemiş yetişkinlerin otopsi muayenelerinde % 20 oranında açık prosesus vajinalis saptamıştır. Bu bulgu diğerleri tarafından desteklenmiştir (43). Böylece açık bir prosesus vajinalis olduğu zaman indirek inguinal herni gelişmesi için ek faktörler olmalıdır. 16

21 İntraabdominal Basınç Artışı 1804 te, Cooper (18), herni nedeni olarak visseral basınçla abdominal kas direnci arasındaki mekanik farktan söz etmiştir. Eğer birincisi ikincisini aşarsa abdomen duvarı yırtılır ve fıtık ortaya çıkar. Öksürük, prostatizm, konstipasyon, hamlelik, obesite ve ağır egzersizleri liste etmiştir. Ağır egzersizlerden özellikle ağırlık kaldırmayı artan intraabdominal basınç nedeniyle fıtık nedeni olarak göstermiştir. Ancak günümüzde bu durumlar kendi başlarına herniye neden olmazlar. Fakat herninin ortaya çıkmasını sağlayan ek kolaylaştırıcı faktörler olarak kabul edilmektedirler ( ). İntraabdominal basınç aktif olarak arttığı zaman koruyucu mekanizmalar otomatik olarak devreye girer ve fasya transversalisle birlikte bu artan basınca karşı koyarak herni oluşmasını engeller. Bununla beraber intraabdominal basınç pasif olarak arttığı zaman abdominal kaslar gevşektir. Bu mekanizmalar aktive olmaz. Bu durumda basınç artışına karşı koymada fasya transversalis tek başına kalır. Eğer açık prosesus vajinalis mevcutsa ya da fasya transversalis yeterince güçlü değilse ya da uzamış basınç ve gerilme sonucu incelmiş, zayıflamış ise herni oluşumuna izin verir ve indirekt ya da direkt herni ortaya çıkar. Bu durum hamilelerde görülür. İnguinal herni ilk kez hamilelikte ortaya çıkar ve doğumdan sonra kaybolur. Bu genellikle açık processus vaginalisden gelişen indirekt hernidir ve sadece latent herni olarak kalır. Fakat direkt ya da femoral herniler de hamilelik boyunca görülebilir. Sirozun neden olduğu kronik asitler (32), ventriküloperitoneal şantlar ve periton diyalizleri (33) gibi benzer mekanizmalarda inguinal ve sıklıkla umblikal hernilere neden olurlar. Burada da fasya transversalis pasif olarak gerilir, incelir ve fıtık ortaya çıkar. Bazen malign asit nedeniyle inguinal hernilerin ortaya çkıması intraabdominal kanserlerin ilk belirtisi olabilir. Aşırı şişmanlık artık inguinal herniye neden olan faktör olarak düşünülmemektedir. Aslında yağlılık (Adiposity) inguinal herni gelişmesine karşı koruyucu bir etkiye sahiptir (2-23). Abdominal duvar direnci ile intraabdominal basınç arasındaki denge genç bir insanın ani ağırlık kaldırması ile bozulup aniden skrotuma kadar ilerleyen fıtık meydana gelebilir. Abdominal duvar yırtılması muhtemelen açık prosesus vaginalis varlığında oluşur. Yırtılma (Açılma) artmış, karşı konulamaz bir basınç oluşuncaya kadar karşı mekanizmalarla önlenir. İnguinal herniler özellikle indirekt inguinal herniler 50 yaş üzeri erkeklerde çok yaygındırlar.yaşlı insanlarda yaşlanma ve artan strese bağlı abdominal kaslar, kepenk mekanizması ve fasya transversalis zayıflar Böylece orta düzeyde bir zorlama ile bile 17

22 hemncecik inguinal herni gelişebilir. İndirekt herni önceden varolan açık prosesus vajinalis ile, direkt herni ise zayıflamış olan fasya transversalisin yırtılması ya da öne balonlaşması şeklinde ortaya çıkar. Yaşlanma ile inguinal herni insidansının artmasının bir sebebi de azalan oxytalan fibrilleri ve artan elastik fibrillerin amorf maddeleri fasya transversalisin direncindeki değişiklikten sorumlu tutulmaktadır (2-29). Fasya Transversalisin Sağlamlığı (İntegrity) Fasya transversalis karın duvarının çok güçlü bir tabakası değildir. Herniler bu tabakanın kas ya da aponevrotik tabaka ile desteklenmediği her yerde ortaya çıkma eğilimindedir. Fasya transversalisin intraabdominal basınçta fizyolojik ve patolojik yükselmelere karşı koyabilme yeteneği kollojen fibrillerinin durumuna bağlıdır. Kollojen, üretimi ve absorbsiyonu sürekli dengede sürdürülen canlı, aktif bir dokudur. Dokulara sertliği, dayanıklığı kollojen verir. Fasya transversalis, normal kollojen üretiminin durdurulması ile, kollojen yıkımının artması ile ya da normal kollojen fibrillerinin üretimi ile zayıflatılabilir. Bu faktörler Marfan Ehlers Danlos, Hunter sendromu gibi bazı konnektif doku hastalığını ve kollojen yetmezliğine neden olan bazı mezenkimal metabolik defektler ve kollejen fibrillerinin yapısal anomalilerini içermektedir. İnguinal herni gelişiminde aynı zamanda hereditenin rolü vardır. Bazı toplumlarda bazı jenerasyonlarda insidansın artması ile kanıtlanmaktadır. Bu ailelerde patent prosesus vaginalis insidansı mı yüksek, yoksa fasya transversalisin yapısal defekti mi var ya da her ikisi de birden mi mevcut tam açıklanamamıştır. Son zamanlarda yapılan bir çalışma ile inguinal herni genetiğinde konnektif doku patolojisinin rolü olduğu gösterildi(11). İnguinal hernili hastalarda fasya transversalisin kollojen çatısının, artmış vaskularizasyon ve seluüeriteyle bozulmuş ve modifiye olduğu görülmüştür. Bu değişiklikler direkt hernililerde de ve herni olmayan tarafın fasya transversalisinde de mevcuttur(2-3). Sigara Read, özellikle sigara içenlerde kollojenin normal ve anormal metabolizmasını ve herniyle olan ilişkisini araştırdı ( ). Akciğerlerde antiproteazları inaktive eden ve akciğerin sağlamlığını sağlayan proteaz/antiproteaz sistemini bozan, akciğerde destrüksiyon ve amfizeme neden olan bazı maddeler buldu. Sigara içenlerin serumlarında serbest, bağlanmamış ve aktif proteaz ve elastaz bileşikleri bulundu. Kanda dolaşan proteaz/antiproteaz sistemini bozan bu enzimler 18

23 rekkus kılıfı ve fasya transversaliste elastin ve kollojen yıkımına neden olurlar ve herniyasyonu arttırırlar. Kanda dolaşan elastotik ve proteaz maddeleri bu fıtığı olan hastalarda kontrollerde daha yüksek çıkmıştır(2). Stres ve bazı sistemik hastalıklarda kanda dolaşan proteaz ve elastaz artar. Proteaz ve antiproteaz dengesi bozulur ve herniyasyona neden olan doku destrüksiyonuna neden olur. Genel Faktörler İnguinal bölgeye uygulanan bazı kesiler, jinekolojik, ürolojik ve kozmetik apendektomi gibi inguinal herninin ortaya çıkmasına neden olur. Bu iki şekilde olur; İnternal oblik ve transvers abdomen kaslarının alt fibrillerinin oluşturduğu miyoaponevrotik arkın kesilmesi ile olabilir ya da inguinal bölgenin motor ve duyu sinirlerinin kesilmesi sonucu bölgedeki kaslarda atrofi meydana gelir ve zamanla fıtık oluşumuna neden olur. Hamilelik, yaşlanma ve fizik egzersiz yetersizliği ile dokuların zayıflaması ve kilo kaybı fıtık oluşumuna predispoze faktörlerdir. 2.5.FITIK İNSİDANSI Fıtıklar genel olarak toplumun %2 ile %4 ünde görülmektedir. Bütün eksternal fıtıkların %75 i direkt veya indirekt olmak üzere inguinal herni ve %10 u femoral herni şeklindedir. Tüm kasık bölgesi fıtıklarının %86 sı erkeklerde, femoral fıtıkların %84 ü kadınlarda görülmektedir(24-29). Buna rağmen bayanlarda en sık görülen inguinal herni femoral değil, indirektir. Erkeklerde görülen inguinal hernilerin ise ancak %2 si femoral hernidir. Femoral hernide bayan/erkek oranı 3 e 1 dir. Tüm inguinal hernilerin %12 si bilateraldir. Sabiston a göre inguinal bölgede görülen herniler tüm hernilerin %75 ini oluşturur. Bunun da %50 sini indirekt, %24 ünü direkt herni oluşturur(30). Zimmerman ve Anson a göre tüm hernilerin %83 ü inguinal, %6 sı femoral, %5 i insizyonel, %4 ü umblikal, %1 iepigastrik ve %1 i diğer tip fıtıklardır. Direkt kasık fıtığı kadınlarda çok nadir görülür. Bebeklerin ve çocukların kasık fıtıkları hemen adima indirekt tiptedir. Çocukluk çağında direkt fıtıklar oldukça nadirdir. İndirekt kasık fıtıklarının 50 yaş üzerinde görülme sıklığı artar. İndirekt inguinal ve femoral herniler sağda sola göre iki kat fazla görülür. İndirekt hernilerde bu durum, prosesus vaginalis atrofisideki gecikmeye ve bunun sonunda sağ testisin skrotuma normale göre daha yavaşdüşmesine bağlıdır. Femoral hernilerde ise sigmoid kolonun sol femoral kanalı tampone etmesine bağlıdır (24). Yaşlanma ile inguinal herni insidansı, strangülasyon ve hospitalizasyon gerekliliği artmıştır (31). 19

24 Strangülasyon inguinal hernilerin en yaygın ve ciddi komplikasyonudur. Mortalite ve morbiditeyi arttırır. Strangülasyon inguinal hernilerin %1,3 ile %3 ünde oluşur. En yaygın strangüle olan herniler indirekt inguinal hernilerdir. Ancak strangülasyon riski en yüksek olan herniler ise femoral hernilerdir. (%5-20) Bir kişide inguinal herni ortaya çıktıktan sonra strangülasyon riski 3 ay içerisinde %2,8 iken 2 yıl sonra %4,5 dur. Femoral herniler için ise bu oranlar sırasıyla %22 ve %45 dir (31). 2.6.İNGUİNAL FITIKLARIN SINIFLANDIRILMASI İnguinal herniler için pek çok sınıflandırma sistemi mevcuttur. Fıtıkların sınıflandırması gerçekte fıtığın oluşmasındaki etyolajiye göre gruplandırıp ona göre cerrahi tedavisini öngörmektedir. Fıtıklarda basitçe ve yaygın bir şekilde kullanılan Nyhus sınıflandırmasıdır. TİP I : İndirekt inguinal herni; internal abdominal ringin boyut, yapı ve görünümü normal olduğu fıtıklardır. Genellikle bebeklerde, çocuklarda ve genç erişkinlerde görülür. Sınırları belirgindir. Hasselbach üçgeni normaldir. TİP II: İndirekt inguinal herni; inguinal kanal tabanına taşırmadan internal ringin genişlediği ve yapısının bozulduğu fıtıklardır. Hasselbach üçgeni normaldir. Fıtık kesesi skrotumda değildir. Fakat tüm inguinal kanalı doldurabilir. TİP III: Üç tipi vardır, direkt indirekt, femoral. IIIA: Bunlar direk inguinal fıtıklardır. Zayıflamış fasya transversalis fıtıklaşan kitlenin önünde dışa doğru itilir. IIIB: İnguinal indirekt fıtıklardır. Ring genişlemiş mediale doğru ilerlemiş ve az yada çok posterior inguinal kanalı içine almıştır. Fıtık kesesi sıklıkla skrotumdadır. Bazen sağ tarafta çıkan kolon, sol tarafta ise sigmoid kolon fıtık kese duvarının birkısmını oluşturur. Bu tür sliding fıtıklar daima inguinal kanal tabanının bir kısmın bozarlar. İnferior epigastirik damarlar yer değiştirmeden de internal abdominal ring dilate olabilir. Fıtık kesesinin direkt ve indirekt kompanentleri bu damarların her iki yanında yer alarak pantolon fıtık yapabilirler. IIIC: Posterior duvar kusurunun özel bir şekli olan femoral fıtıklardır. TİP IV: Nüks herniler. Bu direk (TİP IV A), indirekt (TİP IV B), femoral (TİP IV C) veya bunların kombinasyonu (TİP IV D) olabilir. 20

25 İnguinal Hernilerde Ayırıcı Tanı Femoral herniler Kord lipomları Epididimit Testis torsiyonu Üriner sistem enfeksiyonu Prostatit İnguinal nod apse ve enflamasyonu: Tüberküloz, psoas absesi, bubon Femoral arterin psödoanevrizması Damar greftlerine bağlı apse ve hematom İnflamatuvar retroperitoneal flegmon (Pankreatit) Apandisit Meckel Divertiküliti İntestinal obstrüksiyon Peritonit Tromboflebit Ascites toplanması Kasık sellüliti Sebase kistler İnguinal bölgedeki hidradenitler Sütür reaksiyonu Perirektal apseler Üretral ekstravazasyon 2.7.FITIK ONARIMI Herniografi inguinal fıtık ameliyatına en sık uygulanan cerrahi prosedürlerinin arasında olduğu ortaya konmuştur.(33) Fıtık onarımlarının, primer cerrahi girişimlerinin %5 ini ve yaşlılarda uygulanan cerrahi girişimlerinin %15 ini oluşturduğu bildirmiştir. Fıtık Tipine Göre Onarımın Belirlenmesi Fıtığın oluşmasındaki patolojinin değerlendirilmesi ve defektin internal inguinal ringde mi yoksa posterior inguinal duvarda mı, femoral ring muayenesine göre fıtık onarım yöntemleri seçilir. TİPI: Fasya onarımı gereksizdir. Fıtık kesesini Yüksek Ligasyonu yeterlidir. TİPII: Anulus inguinalis profundus biraz daha genişlemiştir. Bu hernilerde yapılması gereken yüksek ligasyondan sonra anulusu daraltmaktır. TİPIII A ve III B: Anterior veya posterior yaklaşımla rahatça onarılır. Bu fıtıkların posterior yaklaşımla iliopubik trakt onarımı, anatomik takviye etmek için inlay mesh desteğini 21

26 de kapsamaktadır. Stoppa dev prostetik mesh ameliyatlarının böyle kompleks fıtıklarda oldukça fazla taraftarı vardır.(34) TİPIII C: Subinguinal, anterior veya posterior yaklaşım uygulanabilir. Nyhus ve arkadaşları femoral fıtıklar posterior yaklaşımla ve mevcut açıklığı, kapatmak için iliopubik traktı cooper ligamanına dikerek tedaviyi onaylamaktadır.(35) TİPIV: Anterior veya posterior yaklaşım seçilebilir. Yaklaşım ve onarım cerrahın deneyimi ve olguya göre değişir.(36) Fıtık Onarım Tekniklerinin Ana Prensipleri 1. Yüsek ligasyon ve iç ringin daraltılması: çocuklarda ve genç erişkinlerde inguinal anatomi normal olduğundan, fıtık tamirinde yüksek ligasyona ilave olarak iç halkanın daraltılması yeterli bir işlemdir. 2. Defektin anatomik tamiri 3. Eksplorasyon. 4.Onarımın gerginlik meydana getirmeden yapılması. 5. Fıtığın tipine göre onarımın yapılması. 2.8.FITIK AMELİYATLARI Anterior yaklaşım Yüksek ligasyon Bassini onarımı Halsted Onarımı- Halsted II(Ferguson Andrews) Mc Vay onarımı Shouldice onarımı Arka duvar örgüsü Lichtenstein Onarımı (Anterior yoldan mesh tatbiki) Mesh Plug Posterior yaklaşım Preperitoneal Sütürler ile onarım Preperitoneal sütür ve veya mesh ile onarım(nyhus) Laparoskopik Onarım Total abdominal preperitoneal laparoskopik onarım Ekstraperitoneal laparoskopik onarım İntraperitoneal On-lay mesh onarım (IPOM) 22

27 Herniorafi İlkeleri Başarılı bir fıtık onarımıiçin öncelikle cerrahın anatomi bilgisi yeterli olmalıdır. Özellikle arka duvar anatomisi iyi bilinmelidir. Fıtık sınırları sağlam dokulara kadar belirlenmeli, tamirde yeterli sağlamlıkta dokular kullanılmalıdır. Onarım esnasında gerginlik oluşturmamaya özen gösterilmelidir. Fıtık onarımının iki temel aşaması vardır: 1-) Fıtık kesesinin yüksek disseksiyonu ve ligasyonu, 2-) Arka duvar tamiri. İndirekt fıtık kesesi tam olarak ortaya konmalı, sağlam peritona kadar disseke edilmeli ve buradan bağlanmalıdır. Çocuklarda kasık anatomisi normal olduğundan tamirde yüksek ligasyona ilave olarak iç halkanın daraltılması yeterli olacaktır. Erişkinlerde ise fıtık tabanının da sağlamlaştırılması gerekir. Direkt fıtıkların onarımında zayıflamış Hasselbach üçgeni takviye edilmelidir. Direkt fıtık kesesi genellikle açılmaz, asıl onarımdan önce birkaç dikişle invajine edilir. Olası bir indirekt herni varlığı da dikkatle araştırılmalıdır. Onarımın gerginlik oluşturmamasına dikkat edilmelidir. Bu sayede postoperatif ağrı, hareket kısıtlılığı, yatış süresi ve normal yaşama dönüş süresi en aza iner. Ağ örgü ve mesh yöntemleri gerginliğe yol açmayan yöntemlerdir. (3,4) Bilateral fıtıklar, özellikle direkt herniler iki ayrı seansta ameliyat edilmelidir. Bunun nedeni oluşacak doku gerginliği ve nüks oranının artmasıdır. Fıtık Komplikasyonları: Fıtık komplikasyonlarını 3 kategoride inceleyebiliriz. 1-) Preoperatif komplikasyonlar: a-) İntestinal obstrüksiyon: Fıtık bağırsak tıkanıklığına neden olabilir. Bu yüzden tüm fıtık noktaları dikkatle kontrol edilmelidir. b-) İnkarserasyon: İndirekt ve femoral fıtıklarda rölatif olarak daha sık rastlanır. İnsidans indirekt hernilerde yaklaşık %10; femoral hernilerde ise %20 dir. İnkarserasyon, heri kitlesinin batına redükte edilememesidir.intestinal obstrüksiyon ve strangulasyona gidebileceği için önemli bir bulgudur. (15) İnkarsere herninin rediksüyonu, inflamasyonun gerilemesine yol açacağı için cerrahiyi kolaylaştırır. Ancak bunda çok dikkatli olunmalı ve nekroze ans şüphesi varsa denenmemelidir. c-) Strangulasyon: Strangulasyon, fıtıklaşmış dokuların kan dolaşımlarının bozulmasıdır.olay genellikle indirekt veya femoral herni boynunda açılanma veya sıkışmaile başlar. Lenf dolaşımı bozulur ve doku ödemi gelişir. Sonuçta sıkışma daha da artar, ağrı ve hassasiyet başlar. Ven ve arter dolaşımının da bozulmasıyla doku nekrozu olur. 23

28 İnguinal herniler için ilk 3 aylık strangulasyon riski %2.8, 2 yıllık risk % 4.5 dir. Femoral herniler için 3 aylık risk %22, 2 yıl sonunda %45 dir. Bu rakamlar strangulasyon riskinin ilk üç ayda en fazla olduğunu ve cerrahi tedavinin ihmal edilmemesi gerektiğini göstermektedir. (8) d-) Fıtık korsesine bağlı komplikasyonlar: Fıtık korsesi strangulasyon şansını arttırır. Ayrıca fasya ve aponevrotik dokularda atrofiye yol açarak fıtığın büyümesi ve cerrahi tamirin başarısız olmasına neden olabilir. 2-) Operatif Komplikasyonlar: a) Kanama: Fıtık cerrahisinde kanama şu damarlardan olabilir: 1- Obturator arterin pubik dalı (Corona motris) 2- Derin circumflex iliak damarlar, 3- İnferior derin epigastrik damarlar, 4- Kremasterik arter, 5- Eksternal iliak damarlar. Fıtık cerrahisinde kanama pek sık olmamaktadır. Şekil 8. 24

29 b-) Sinir Kesileri: İlioinguinal, iliohipogastrik ve genitofemoral sinirin genital ve femoral dalları cerrahi olarak yaralanabilir. Bu sinirlerde % 40 oranında anomalik pozisyona rastlanır. (43) Prensip olarak bu sinirler elden geldiğince korunmalıdır. Yine de %1.5 gibi oranlarla sinir kesileri görülür.(13) Kesilen sinir uçları nöroma gelişmemesi için bağlanmalıdır. c-) Testis Kan Akımının Bozulması: Testiküler arter aortadan çıkar ve testisin ana arteridir. İç halka hizasında kort yapılarıyla birleşir. Bunun kesilmesi her zaman testis atrofisiyle sonuçlanmaz. Kollateral dolaşım sağlamsa hasar gelişmeyebilir. d-) Vas Deferens Kesisi: Tek vas deferens kesisi insanda önemli rahatsızlıklara neden olmaz. Ancak kesildiği fark edilirse uç uca onarım denenmelidir, bunun %50 başarı şansı vardır (43) e-) Bağırsak Yaralanması: Özellikle indirekt fıtık kesesinin yüksek ligasyonu esnasında kese ağzı dikişi dikkatli atılmazsa iğne bağırsak duvarından geçer ve fekal fistül,bağırsak duvarı absesi,bağırsak tıkanıklığı gibi komplikasyonlar gelişebilir. Sliding herni tamiri sırasında da dikkatli olunmazsa bağırsak lümenine girebilir.bu komplikasyona değişik yayınlarda % oranlarında rastlandığı kaydedilmiştir.(13). f-) Mesane Yaralanması:Direkt inguinal hernilerin medial tarafı sıklıkla mesane duvarını içerir.yaralanma hemen fark edilir ve tedavi edilirse morbiditesi fazla değildir.defekt iki kat krome katgütle kapatılır,mesane sondası konur ve 5 gün yerinde bırakılır. g-)femoral Ven Sıkışması:Femoral ven fıtık tamiri esnasında konan dikişlerle kolayca basıya uğrayabilir.özellikle Cooper ligamanının kullanıldığı durumlarda buna rastlanır.sonuçta pulmoner emboli, derin ven trombozu gibi ciddi komplikasyonlar yaratabilir. 3-) Postoperatif Komplikasyonlar: a) İdrar Retansiyonu: İnguinal fıtık tamirlerinde 1/3 oranında rastlanır. Özellikle prostat hipertrofili yaşlı hastalar ile adeleli genç hastalarda görülür. Anestezide verilen atropin, post-op, verilen analjezikler ve spinal anestezi bu duruma yol açabilmektedir. 12 Saatten uzun süren retansiyonlarda idrar sondası yerleştirilmelidir. 25

30 b) Skrotal Ekimoz: Postoperatif günlerde ortaya çıkar. Kanın spermatik kord yoluyla inguinal bölgeden skrotuma geçmesiyle oluşur. Nedeni genellikle intraoperatif olarak atlanan küçük kanayan damarlardır. Önemli sekel bırakmaz, birkaç günde rezorbe olur. Skrotal elevasyon ve antienflamatuvar tedavi genelde yeterli olmaktadır. c) Testis Atrofisi: İskemik orşitin sekelidir. İnsidans primer herniorafilerde %4.6, rekürren hernilerde %7.9 olarak belirtilmiştir. Spermatik kordun nazik palpasyonu, testis dolaşımına dikkat edilmesi ve ameliyat bitiminde testislerin skrotuma çekilmesi bu can sıkıcı komplikasyonu en aza indirir(43). d)hidrosel: Herni kesesinin bir parçasının distalde bırakılması sonucu skrotumda sıvı toplanabilir. Ayrıca tamirde lenfatik ve venöz dolaşımın bozulması da sıvı toplanmasına yol açabilir. Genelde tedavi gerektirmez. Devam ederse enjektörle boşaltılabilir. e)yara Enfeksiyonu: Primer fıtık tamiri sonrası yara enfeksiyonu gelişme oranı %1 civarındadır. Rekürren herniorafilerde bu oran %3 e çıkar. Enfeksiyon derin dokulara, özellikle eksternal oblik aponevrozuna yayılırsa nüks şansı artar. Tanı konunca dikişler açılır, drene edilir ve lokal yara bakımı yapılır. Sistematik antibiyotik uygulaması yüksek ve bacaklı ateşle yaygın hassasiyet durumlarında önerilir. f) Nöroma: Sinirin kesilmesini takiben kesik uçlardan gelişir. Kronik ağrı ve yanma olabilir. Çoğu vaka spesifik tedavi gerektirmeden düzelir. İnatçı vakalarda post-op 1. ayda lokal sinir blokları yapılabilir. Nadiren cerrahi girişimi gerektirir. g) Nüks: Fıtık nüksü bir herniorafi komplikasyonu olarak değerlendirilmelidir. İndirekt inguinal hernilerde nüks oranı %1-7, direkt hernilerde %4-10, femoral hernilerde %1-7, rekürren hernilerde ise %5-35 gibi oranlar verilmiştir(15). 2.9.FITIK AMELİYATLARINDA NÜKSLER İnguinal bölgenin primer onarımlarından sonra nüks herni insidansı çeşitli araştırmalara göre % 1 ile % 20 arasında değişmektedir(2). Tam olarak uzun süre takip edilebilirse nüks oranının arttığı görülecektir. Yapılan vakaların artması da oranını yükseltecektir. Nükslerin çoğu primer onarımın ikinci ve üçüncü yılında görülür. Bu erken dönem nüksler başlıca cerrahın başarısızlığı ve infeksiyon nedeniyle olmaktadır. 3 yıldan daha sonra 26

31 görülen ve küçük bir grubu oluşturan geç dönem nükslerde ise doku yetersizliği suçlanmaktadır. Bununla beraber bu geç nüksler orijinal operasyonda posterior duvar ve inguinal kanalın naylon yama, sentetik mesh ve protezlerle yeterince güçlü onarılamadığını da yansıtmaktadır(2). Erken Nüksler 1. Cerrahın Deneyimi: Fıtık cerrahisinin başarısı hemen hemen tamamen cerrahın yeteneği, bilgisi ve deneyimine bağlıdır. Cerrahın deneyimi arttıkça nüks oranı düşmektedir. Bu kullanılan onarım tekniğinden daha önemlidir. Cerrah hematoma, infeksiyona neden olmaması ve dokuya zarar vermemesi için anatomik diseksiyonu ve doku retraksiyonlarını çok dikkatli ve nazikçe yapmalıdır. Fıtık cerrahisinde spesiyalleşme primer onarımlar için nüks oranını % 0,1 lere indirmektedir(2). 2. Gerginlik: Dokuların yaklaştırılmasının gergin olması fıtık tamirinde başarısızlığın ana nedenidir(2). Gergin olan sutürler iki şekilde nükse neden olur. Birincisi; çok gerginse dokular yırtılır. İkincisi; gerginlik hattındaki dokularda iskemiye neden olarak nüks görülür. Fruchaud un miyopektineal orifisinin büyüklüğü, özellikle üstte miyoaponevrotik ark ile alttaki pektineal ligaman arasındaki vertikal uzaklık kişiden kişiye değişmektedir. Miyoaponevrotik arkın yüksek olduğu geniş açıklığı olan kişilerde tendon konjuvanın inguinal ligaman yada pektineal ligamana (Bassini veya Cooper ligaman onarımı) yaklaştırılması zorlayarak olmuşsa gerginlik yaratır. Doku nekrozu ve dokuların ayrılmasına ve dolayısıyla nükse neden olur. Nüks hernilerin onarımında da sertleşmiş, elastikiyetini kaybetmiş dokulardan sutür geçileceğinden aynı mekanizma ile nüks görülecektir(2). Anterior rektus kılıfına yapılan relaksasyon insizyonlarının Cooper ligaman onarımlarında belirli dereceye kadar gerginliği azlttığının gösterilmesine rağmen (77) nüksü azaltmada etkinliğini gösteren kontrollü karşılaştırmalı çalışmalar yoktur. Gerginlik aynı zamanda femoral ve geniş defektli direkt hernilerde de yüksek oranda nükslerden sorumludur. İnguinal ligaman ve tendon konjuvanın kısmen veya tamamen tahrip olması nüks hernilerin tekrar onarımında zorlanmaya neden olacaktır. Lichtenstein ın (78) gerginliksiz onarımı, Glibert in (40) dikişsiz tekniği ve Rutkow un (75) mesh plug herniyoplastisi gibi yüksek oranda başarılı yeni tekniklerin hepsi mutlak surette gerginliğin olmamasına dayanmaktadır. Bu grup yenilikçiler, Shouldice onarımı, Lotheissen in Cooper 27

32 ligaman onarımı gibi Bassini nin özelliklerini taşıyan sutüre dayalı onarımda ve nüks hernilerde ne kadar iyi preperasyon yapılırsa yapılsın m düzeyde gerginliğin olacağını vurguladılar. Bu gerginlik doku nekrozu ve nükslerden sorumludur. 3.İnfeksiyon: Bu inguinal herni onarımını en ciddi komplikasyonlarından biridir. Nüks hernilerin %50 sinden infeksiyonun sorumlu olduğu tahmin edilmektedir. İnfeksiyon gelişen inguinal herni vakalarının 1/3 ünde veya daha fazlasında nüks gelişmektedir. Spesifik herni cerrahlarınca yapılan vakalarda postoperatif yara infeksiyonu insidansı %1 veya daha azdır(2). Genel hastanelerde ise bu insidans %5 ya da daha fazladır. Ancak bu rakamlar postoperatif takip süresine göre değişebilir. Son çalışmalar göstermiştir ki, yara infeksiyonunun gerçek insidansının %50-%75 i hasta, hastaneden çıktıktan sonra görülmektedir. Yara infeksiyonu çok hafif kızarıklıktan hastayı perişan edebilecek bir düzeye kadar değişiklik göstermektedir. Yara kenarında minimal bir kızarıklık ve seröz akıntı ve dikiş altında küçük bir abse nüks oranını etkilemez. Bununla beraber yara etrafındaki akut selulitis ilerleyip, derin dokularda fasitis, doku nekrozu ve derin abse formasyonlarına dönüşerek yara açılıp görülen akıntıya kadar gidebilir. Akut faz yerleşir ve yara iyileşebilir. Fakat daha sonra sinüs formasyonlu kronik sepsis ve intermittant akıntı olabilir. Hatta açıkça herhangi bir infeksiyon kanıtı olmadığı halde operasyon esnasında mikroorganizmaların üremesinden dolayı kronik, derin yerleşimli inflamasyonel bir proses olabilir. İnfekte yaraların açılmasına neden olan olayın patofizyolojisi henüz araştırılmamıştır. İnfeksiyon yara iyileşmesine müdahale ederek doku destrüksiyonuna neden olur. Bölgeye çok sayıda PNL ve makrofajları çeken, inflamasyona neden olan organizmaların toksin ve enzimleri hücresel yıkıma neden olur. Lökositler, elastin, kollojen ve diğer destekleyici yapıları tahrip eden proteaz, süperoksidaz ve diğer serbest radikalleri içeren azurofik zymogen granüllerini salgılar. Doku yıkımı inflamasyon nedeni ile ortaya çıkar. Hücresel yıkımdan kaynaklanan otoliz enzim ve maddelerle artar. Sütür materyalleri çevrelerinde inflamasyon reaksiyonlarını arttıran yabancı bir cisim gibi davranır ve dokuların zayıflamasına ve kopmasına neden olur. Fasitisli selülitis ve geniş doku nekrozu yaranın tam açılmasına neden olur. Yaygınca kullanılan sentetik sütür materyalleri gerginliğini korurken zayıflamış inflame ödematöz dokular bu gerginliğe karşı koyamaz ve yırtılır. İnfeksiyonun neden olduğu inflamasyon ve ödem nedeniyle dokular şişer ve ortamın dolu volömü sütürleri açar. 28

33 Sonuç olarak yara iyileşse bile sütürler dokulara gerekli desteği veremezler. İyileşme, artmış intraabdominal basıncın stresine karşı koyamayan bir skar dokusuyla olur ve sonunda nüks eder. 4. Sütür Materyalleri: Fıtık tamirinden sonra yara iyileşmesi yaklaşık 1 yıl alır. İyileşme kollojen üretimi, matürasyonu ve şekillenmesi ile olur. 6 ayda maximum gerginliğinin % 80 ine ulaşır. Bu yüzden en azından bu süre içerisinde yara iyi takip edilmeli ve desteklenmelidir. Hiçbir sütür materyali altı ay boyunca gerginliğini koruyacak düzeyde değildir. Kaküt ve yeni absorbabl sentetik sütürler 14 gün içerisinde gerginliğinin % 50-% 80 ini kaybederler ve iki, üç haftada yıkılırlar. Bu yüzden fıtık tamirinde kullanımları uygun değildir. Keza ipek, pamuk ve keten gibi biyolojik materyaller de gerginliklerinin % 40 ını 6 hafta içinde kaybederler ve 3 ay içerisinde yıkılmaya başlarlar. Daha da ötesi daha çok doku reaksiyonuna neden olur ve örgü ve bükümlerde gizlenmiş organizmaların neden olduğu infeksiyonun devam etmesine, infekte yaralarda kronik sinüs oluşumuna, majör doku yıkımı ve nükslere neden olur. Hatta modern poliester ve naylonlar örgü haline getirildikleri zaman organizmaları barındırırlar ve sepsisi sürdürürler. Monoflaman paslanmaz çelik tel inettir ve daha az doku reaksiyonuna neden olur. İntakt kalır ve gerginliğini belirsizce korur. Bu nedenlerle inguinal herni onarımı için ideal sütür materyalidirler. Shouldice Hastanesinde, vakada 34 gauge çelik tel kullanılmıştır. Ve nüks oranı %1 dir. Ancak tamir edilmesi güç olduğundan çoğu cerrahlar bunun yerine monofilaman polyamide ya da polypropylene sutür materyallerini kullanmayı tercih etmektedirler. Bu monoflaman non absorbable sutürler gerginliklerini daima korurlar. Pratik olarak insan dokularında yıkıma uğramazlar. Bu materyaller güçlü,düzgün ve inerttirler. Çok azdoku reaksiyonu ortaya çıkabilir. Bu özelliklerinden dolayı infekte yaralarda yabancı cisim reaksiyonuna neden olmazlar. Pürülan bir yaraya maruz kaldığında bile sağlıklı granülasyon dokusu ile örtülürler ve iyileşmeyi etkilemezler. Bu non absorbable sütürler kullanmanın bir dezavantajı görülmemiştir(2). 5.Sütür Tekniği: Dokudan genişçe geçilen sütür tekniği nüks inguinal hernilerin önlenmesinde büyük bir ilerleme sağlanmıştır. Çok sayıda küçük sütürler, dokudan küçük dikiş geçme ( dikiş hattına yakın geçme ) ve anatomik katları ayrı ayrı sütüre etmenin ve sıkıca düğüm atmanın dokudan daha geriden genişçe geçip, gevşekçe bağlanmasından daha iyi olduğuna halen yaygın ve yanlış bir şekilde inanılmaktadır. Küçük sütürler, sütüre edilen tabakanın sütür hattına yakın küçük bir kısmını kapatır. Her bir küçük ve sıkıca bağlanmış sütür, sütür hattının her iki tarafından iskemi ve nekroza 29

34 neden olur. Eğer sütürler birbirlerine yakın, sık aralıklarla konursa iskemik alan üst üste biner ve bir şerit halini alır ve böylece karşılıklı sütüre edilen dokular açılır ve nükse neden olur(2). Continü spiral şekildeki bir sütür gerginliği, yaklaştıran dokular boyunca daha iyi yayabilir. Aralıklı tek tek dikişlerde gerginlik her bir dikiş üzerine biner. Gerginlik, dokunun sütürü tutabilen kapasitesini aşarsa dikiş yeri açılır. Shouldice Hastanesi her zaman dokuyu genişçe alan continü sütür kullanılmasını vurgulamıştır(42). Bu teknik aynı zamanda naylon örme tekniğinin temelidir. Shouldice Hastanesinde continü sütür için paslanmaz çelik tel kullanılmış ancak enstitünün dışında çoğu cerrahlar monoflaman polyamide ya da polypropylene kullanmışlardır. Monoflaman sütürler, kullanımı kolay, dokuyu gerebilme, gerginliği ayarlayabilme açısından continü sütür tekniği en uygunudur. GENEL FAKTÖRLER 1.Yaş: Primer ya danüks inguinal herni onarımından sonra nüks oranı yaşlılarda, gençlerden daha düşüktür. 2.Lokalizasyon: Herhangi bir kasıkta nükse yatkınlık gösterilememiş. 3.Cins: Fark yok. 4.Anestezi: Anestezi tipi nüks oranını etkilemez 5.Genel Faktörler: Negatif yönde etkileyenler; malnütrisyon, hipoproteinemi, sarılık, uzamış infeksiyonlar, kronik zayıflatıcı hastalıklar, malign hastalıklar, uzun dönem steroid tedavisi. 6.Vücut Ağırlığı: Şişmanlarda herhangi bir nüks riski yokken zayıf kişilerde öenmli düzeyde riks vardır(37). 7.Sigara: Onarımdan sonra sigara içenlerin yüksek bir oranında nüks olmaktadır. Read (35-36) sigara içenlerin serum elastolitik aktivitesinde artış olduğunu göstermiştir. Sigara içenlerde sistemik proteaz/antiproteaz imbalansı faysal dejenerasyona neden olur, normal yara iyileşmesini etkiler ve nüksü arttırır. 8.Öksürük: Çoğu cerrahlar öksürük, kronik bronşit ve solunum sıkıntısının nüksü arttırdığına inanılır, ancak bunun için yeterli kanıt yoktur. Abrahamson ve arkadaşları (23) kronik öksürüğün fıtık oluşması ya da nükslerle ilgili belirgin başlı başına bir kanıt olmadığını göstermişlerdir. 9. Prostatizm: Prostat hipertrofisinin, fıtık gelişmesi ya da nükslerde önemi olmadığı gösterilmiştir (23, 37, 41). 30

35 10.Asit: Asit nedeniyle intraabdominal hidrostatik basıncın artması inguinal herni gelişmesi ve nüks için potent bir etyolojik faktördür. 11.Büyüme Faktörleri: Doğal olarak oluşan büyüme faktörleri ve immünomodülatörler angiogenezisi ve granülasyon dokusu oluşumunu sitümüle ederler. Yaranın selülüritesinin, fibroblast proliferasyonunun ve kollojen üretiminin artması yarayı daha da sağlamlaştırır. Nüks herni gelişen insanlarda güçlü bir iyileşme ve korunma için üretim yetersizdir. Belki de gelecekte fıtık ameliyatı olan herkese erken ve geç nüksleri önlemek için bu faktörler verilecektir(43). 12. Metabolik Defektler: Mezenkimal metabolik defektler ve herediter konnektif doku hastalıkları daha önce değinildiği gibi fıtık oluşumuna neden olurlarken aynı zamande nüksleri de arttırırlar. Bu yüzden böyle hastalarda onarım büyük prostetik meshlerle yapılmalıdır. LOKAL FAKTÖRLER 1.Tekrarlanan Onarımlar: Nüks hernilerde tekrarlayan doku tahribatı ve skarlardan dolayı teknik güçlükler olacak ve nüks riski artacaktır. Onarıma her teşebbüste defekt büyümektedir. Dokular progressif olarak sertleşip direnç kazanacaktır. Gerginlik altındaki defektin solid sınırlarını yaklaştırma girişimleri daha fazla doku nekrozuna ve yeni bir nükse neden olacaktır. Bu durum defektin tekrar sütürle kapatılması yerine prostetik mesh onarımını gerektirmektedir. 2. Femoral Herni: Cerrahlar son yıllarda, femoral hernileri; defekti daha iyi görmek ve onarımı kolaylaştırmak için Lotheissen yaklaşımıyla yukardan onarmaya başlamışlardır. Ancak bu normal inguinal kanalın kesilmesiyle yapılan girişim fasya transversalis ve kepenk mekanizmasını bozmaktadır. Böylece nüks direkt ve indirekt herniler ortaya çıkmaktadır(33). 3. Herni Büyüklüğü: Büyük defektli inguinal herniler küçüklerin iki katı daha sık nüks ederler. Çünkü geniş defektlerde sütürler dokuları daha fazla gerer ve destrüksiyona neden olur(53). Büyük defektlerde onarım sıklıkla daha geniş ve daha güç direksiyon gerektirir. Bu da nükse sebep olan doku hasarı, hematom enfeksiyonu arttırır. 4. Acil Girişimler: Strangüle inguinal hernilerde dokular daha ödemli, frajil ve yırtılabilir hale geldiğinden nüks oldukça artmaktadır. Aynı zamanda postoperatif infeksiyon riski daha yaygındır(37). 5. Cilt Hazırlığı: Şişman ve büyük hernili kişilerde kronik nemli ve infekte dermatitis fıtığın çevresindeki derin katlantılarda sıklıkla vardır. Özellikle onarım için operasyondan önce bu bölgeler iyice temizlenmelidir(37). 31

36 6. İnsizyon: İnsizyon anatomik yapıları ortaya koyabilecek düzeyde (özellikle medialde köşe ve lateralde internal ringi) geniş olmalıdır. Eksplorasyonun yetersiz olması yetersiz onarıma ve nükse neden olmaktadır. Deri fleplerini yükseltmek gereksizdir. Çünkü cilt altında kan ve serum birikmesine neden olur. Bu da infeksiyona yol açarak nüksü arttırabilir. 7. Kreamaster: İnternal ring sınırlarının ve posterior duvarın tam olarak konması için kreamaster kası açılmalı ve eksize edilmelidir. Prolabe preperitoneal yağ dokusu eksize edilmelidir. Kreamasterin eksizyonundaki yetersizlik yüksek nüks oranı ile ilişkilidir(37). 8. Gözden Kaçan Herniler: Gözden kaçan ya da önemsenmeyen herniler nüks nedenidirler. Direkt herni onarımı sırasında indirekt nüksü önlemek için kord explore edilmeli ve indirek fıtık kesesi ya da periton protrüzyonu araştırılmalıdır. 9. Femoral Kanal: İnguinal herni operasyonlarında femoral kanal edilmelidir. Özellikle potansiyel femoral kanal mevcutsa fıtık onarımında inguinal ligamanın yukarı traksiyonuyla kolayca femoral herni oluşumu sağlanır ve nüks riski artar. 10. Herni Kesesi: İndirek inguinal hernilerde, herni kesesinin yetersiz diseksiyon ve exizyonu erken nükslere neden olur. Yüksek ligasyon ve exizyon nüks onarımı etkilemez, hatta postoperatif fazla ağrıya neden olabilir. Ancak retroperitona kadar kesesinin diseksiyonu, internal ringde kesesinin kenarlarının serbestleştirilmesi nüksü önlemede önemlidir. 11. İnternal Ring: İnternal ringin yetersiz rekonstrüksiyonunda nüks indirekt herni görülebilir. 12. Posterior Duvarın Desteklenmesi: İnfantlarda ve çocuklarda simple herniyotomi uygulanır. Posterior duvara müdahaleye gerek yoktu(44). Posterior duvara müdahale gereksiz doku hasarı ve nükse neden olabilir. Ancak yetişkinlerde ister direkt herni olsun, ister indirekt herni olsun, posterior duvarı destekleyici girişim yapılmalıdır. 13. Medial Nüks: Eğer pübik tüberkülden yeterli destek yapılmazsa rektus kılıfı ile inguinal ligamanın köşesinden direkt herniler nüks edebilir. 14. Onarım Tipi: İnguinal herni onarımında tartışma eniyi onarım şeklinin ne olduğudur. Cevap muhtemelen cerrahın en iyi bildiği ve en iyi yaptığı ameliyat tipidir. Bütün standart metodlar iyidir. Herniyasyon derecesine ve bazı fıtık tiplerine göre bazı onarım tekniklerini destekleyen sınıflamalar mevcuttur(45). Bazıları bunu kullanır. Bazıları da her ne tip fıtık olursa olsun aynı onarım tekniğini kullanır(23, 41, 42). Bununla beraber deneyimli herniyologlar her ne tip tekniği uygularlarsa uygulasınlar, nüksleri % 1 in altındadır. Wantz (46) cerrahın yeteneği ve deneyiminin onarım tipinden daha önemli olduğunu söylemiştir. 32

37 15. Orşiektomi: Kordun tamamen kesilerek internal ringin kapatılması nüksü etkilememiştir. Bu yüzden nüksü azaltmak amacıyla orşiektomiye gerek yoktur. 16. Drenler: Rutin olarak drene gerek yoktur. Ancak büyük ve fazla diseksiyon gerektiren güç hernilerde, nüks hernilerde ve büyük sentetik mesh gerektiren komplike hernilerde hematom, seroma ve infeksiyonu azaltmak amacıyla dren konulabiliyor. 17. Erken Mobilizasyon: Post operatif erken dönemde mobilize olması, normale dönmesi ve ağır iş yapması nükse neden olmaz. Aksine sekonder mesleği olanlarda ağır metal işçilerinin iki katı nüks gözlenmiştir(41). İşe dönme zamanı, sosyo ekonomik faktörlere, hastanın motivasyonuna, yaptığı işin durumuna göre değişiklik gösterir. Postoperatif istirahat dönemi nüksü etkilemez. 18. Bilateral Onarımlar: İnfantlarda ve çocuklarda bilateral herniyotomi rutin prosedürdür ve nüksü etkilemez. Yetişkinlerde bilateral simultane inguinal herniyorafi güvenli, ekonomik ve hasta için elverişlidir ve nüks oranını arttırmaz. Ancak komplike, büyük, fazla diseksiyon gerektiren zor bir fıtıkta diğer tarafın ertelenmesi daha güvenlidir. 19. Kombine Prosedürler: Tek taraflı ya da bilateral inguinal herni onaromları başka herhangi bir operasyonla beraber uygulanabilir ve nüks oranını etkilemez GEÇ NÜKSLER İnguinal hernilerin nüks oranı ilk 5 yıldan sonra oldukça azalır. Ancak 30 yıl gibi dönemlerde de nüks olabilir. Uzun yıllar dayanan kollojen dokusu neden birdenbire bozuluyor, anlamak güçtür. Geç nüksler için yaşlanmakla kasların zayıflaması ve vücudun direncini kaybetmesi gibi nedenler öne sürülmektedir. Fakat temel mekanizmalar bilinmemektedir. Bununla beraber kollojen sağlamlığını dengeleyen metabolik sistemde bir bozulma vardır(26, 27) FITIK AMELİYATLARINDA KULLANILAN MATERYALLER l-sütür Materyalleri. Prolen. İpek ll- Sentetik Greftler Nonabsorbabl 1. Polyester (Dacron) 2. Dacronla güçlendirilmiş silikon: siliastic 33

38 3. Polyester dokuma(mylen) 4. Polyumil dokuma: Vinyon-n 5. Polyumi sponge: (Ivalon) 6. Polypropylene greft: Marlex, prolen Gelatin ile kaplanmış polypropylene greft (Gelfilm) Absorbabl 1.Polyglactik 910 (Vicryl) 2.Polyglactik asit (Dekson) Herniyoplasti için kolay parçalanmayan, biyolojik toleranslı, sentetik mesh protezler kullanılmıştır. Bugüne kadar en çok tercih edilenler marlex, prolen, surgipro, mersilene ve Goro tex tir. Her birinin başarılı olduğu özellikleri vardır. Ancak hiçbiri mükemmel değildir ve pratikte hangisinin seçileceği tartışma konusudur(49). Marlex ve prolen, örgülü monoflamen polypropylene fiberlerden yapılmıştır ve birbirlerine benzerler. İkisi de delikli, kısmen elastik, semirijid, kısmen ağır bükülebilen materyallerdir. Surgipro, saç örgülü polypropylene dir. Fiziksel özellikleri marlex ve prolen e benzer. Mersilene, açık örgülü, saf kaplanmamış, saç örgülü polyester Dacron liflerinden yapılmıştır. Delikli, yumuşak, hafif şeritli, elastik, eğilebilir, plastik, pürüzlü sathı olan ve kayganlığı önleyen, minimal eğilebilen meshdir. Goro-tex, zenginleştirilmiş polytetrafluoretylene dir(ptfe-teflon). Deliksiz, düz satıhlı, bükülebilir kumaş şeklinde, içinde fibroblastların yürüyebilecekleri, ancak seroanginöz sıvının akışına izin vermeyen mikroskopik porları bulunan meshlerdir. Polypropylene ve polyesterden yapılan meshler, istenilen fibroblast cevabını teşvik eder ve vücutta minimal inflamasyon yaratarak entegre olurlar. Goro-tex inaktif durumdadır ve fibroplazya veya inflamasyon yaratmaz. Bu nedenle fiksasyon ve entegrasyonu 40 güne kadar gecikir. Yine Goro-tex in diğer protezlere göre üstünlüğü, barsakların mesh e yapışkanlığının minimal oluşudur. Polyester ve Polypropylen kalıcı protezler mümkünse abdominal organlara direkt olarak temas etmemelidir. Bunlar adezyonu provake ederler. Böylece intestinal obstrüksiyon ve fistülizasyona yol açarlar. Bu adezyonların engellenmesinin yolu protez ile barsaklar arasına omentum veya absorbabl bir materyalin konmasıdır. Bu amaçla örgülü veya polyglactin (vicryl) ve polyglactin asit (Dexon) absorbabl protezler kullanılabilir. 34

39 Biz, ideale en yakın olanı ve vakalarımızda kullandığımız için prolenden daha ayrıntılı bahsetmek istiyoruz. Prolen, uygulaması kolay, biyolojik olarak inert fibrogenezis ve angiogenezisi yeterince indükleyen ve hızlıca dokulara adapte olabilen bir materyaldir. Mesh in implante edilmesini takiben fibröz dokunun mesh gözeneklerine dolması, minimal akut inflamatuvar reaksiyon ortaya çıkarır. Bu normal yara iyileşmesini bozmaz. Prolen mesh ne absorbe olur ne de doku enzimlerince zayıflar. Mesh in porları 75 mikron dan daha geniş olursa makrofajlar, granülositler, fibroblastlar, kan damarları ve kollojen fibrilleri geçer ve angiogenezis ve fibrogenezis yeterince ve hızlıca sağlanır. Eğer porlar 10 mikron dan daha küçük olursa makrofaj ve granülositler geçemeyeceğinden bakteriler elimine edilemez ve infeksiyon riski artar. Böylece polyprolene mesh fasya transversalisevre ile periton arasında, sabit, biolojik olarak uyumlu ve güvenilir bir tabaka olarak zayıflamış transversus abdominus tabakasının yerini almaktadır(2). Sonuçta seçilecek prostetik materyal, orta derecede bir inflamatuvar reaksiyon, güçlü bir fibroblastik aktive oluşturmalı, kolay steril olmalı, elastik olmalı, gerginliğini korumalı ve yeteri kadar ucuz olmalıdır(19) LAPAROSKOPİK FTIK ONARIMI İÇİN HASTA SEÇİMİ Anterior herni tamiri için kullanılan endiksyonlar laparoskopik herni tamiri içinde aynıdır. 1-Genel anestezi alabilen ve videoskopik cerrahinin genel kontrendikasyon kritelerini taşımayan her erişkin hastaya, video endoskopik hernioplasti uygulanabilir yaş ve öncesi çocuk hastalarda TAPP ve TEP önerilmemektedir. 3- Alt batın ameliyatı ya da pelvik enfeksiyon (peritonit) geçirmiş olup da, pelvik adhezyonu bulunan hastalarda TAPP uygulaması zor ve riskli olabilir. 4-Boğulmuş fıtıklarda kontrendikasyon vardır. 5-Nüks ve bilateral herni onarımları için ideal bir yöntemdir. Ancak bu vakalarda teknik uygulama zorluğu daha fazla olduğu için, cerrahın belirli sayıda normal vaka yapmış ve iyi deneyim kazanmış olması gerekir. 6-Endikasyonu olan hastalara, laparoskopik tekniğin avantaj ve dezavantajları hastaya açık olarak anlatıldıktan sonra karar alınması gerekir. 35

40 2.13. LAPAROSKOPİK HERNİ ONARIMLARININ KONVANSİYONEL TEKNİKLERLE KIYASLANMASI Laparoskopik hernionarımlarının üstünlükleri: 1-Postoperatif ağrının klasik yöntemlere göre çok daha az olması 2-Hastaneden daha erken çıkılabilmesi 3-Her türlü fiziki aktiviteye daha erken başlanabilmesi 4-Yara iyileşmesi yönünden morbiditesinin çok düşük olması 5-Preperitoneal olaraka fıtık defektinin iç ağzına yerleştirilen protez ile, daha efektif ve Tension Free bir onarımın yapılmış olması 6-TAPP girişiminde şüpheli fıtık tanılarının kesinleştirilip tamiri yapılırken aynı zamanda eksplorasyon ve diagnostik laparoskopi imkanın olması 7-Nüks fıtıklarda daha güvenli ve etkili onarım imkanı vermesi 8-Bilateral fıtıklarda daha güvenli ve etkili onarım vermesi 9-Kozmetik üstünlüğünün bulunması Laparoskopik herni onarımlarının zorlukları: 1-Klasik yöntemle onarımlarına göre daha karışık ve biraz pahalı enstrümantasyon gerektirmesi. 2-Laparoskopik cerrah eğitimi ve belirli deneyimi gerektirmesi. 3-TAPP ta pnömoperitoneum ve intraperitoneal morbidite riskinin yüklenmiş olması. 4-Lokal anestezi altında yapılma imkanın az olması. 5-Nüks insidansı yönünden, 5-10 sene takipli geniş seri sonuçların henüz yeterli olmaması. 36

41 3.GEREÇ VE YÖNTEM yılları arasında İstanbul Eğitim Hastanesine 2.Genel Cerrahi polikliniğine başvuran hastalar arasından randomize olarak saptanan 10 u kadın olmak üzere toplam 55 inguinal ve femoral herni olan hastalara laparoskopik yöntemle herni onarımı uygulanmıştır. Hastaların 53 ne laparoskopik ekstraperitoneal, 2 ne laparoskopik intraperitoneal mesh uygulanmıştır. Operasyonda tüm vakalara genel anestezi verilmiştir. Hastalar primer indirekt, nüks indirekt inguinal, direkt inguinal, nüks direkt inguinal, femoral herni ve bilateral olmak üzere sınıflandırıldı. Hastalarımız yaş, hastanede yatış süresi, aktif iş hayatına başlama süresi postoperatif erken ve geç dönem lokal komplikasyonlar yönünden ve özellikle nüks açısından takibe alındı. En geç hasta 17, en yaşlı hasta 73 yaşındaydı. Yaş ortalaması olarak bulunmuştur. 55 hastanın 53 ü inguinal herni, 2 tanesi femoral herni idi. 53 inguinal herninin 46 si indirekt inguinal herni, 7 sında direkt inguinal herni vardı. İndirek hernilerin 3'ü nüx idi. Tüm inguinal hernilerin 8 i bilateral inguinal herni idi. Tablo 2: Fıtıkların, fıtık tipine göre dağılımı. Toplam hasta (%) İndirekt ing. Direkt ing. Femoral herni Bilateral ing. 55 % % % % %14.28 Laparoskopik herni onarımı yaptığımız hastaların 3 inde (%5.35) prostatizm şikayetleri mevcuttu. Hastalarımızın 4 inde (%7.14) kronik obstrüktif akciğer hastalığı mevcuttu. 5 hasta (%8.92) 65 yaşın üstündeydi. 37

42 Tablo 3: Fıtık oluşumunda risk faktörleri ve hasta sayıları. Risk faktörleri Hasta sayısı % KOAH 4 %7.14 Prostatizm şikayetleri 3 %5.35 İleri yaş (65 ve üstü) 5 %8.92 Tablo 4: Olgularımızın Nyhus Klasifikasyonuna göre sayı ve oranlar. TİP Sayı(n) Yüzde(%) ll llla lllb lllc lv LAPAROSKOPİK ONARIMINDA KULLANILAN GEREÇLER İnsüflasyon iğnesi (Veress: Palmer): İntraabdominal yaklaşımlarda batın boşluğunun CO2 insüflasyonu için gereklidir. İntraabdominal basıncın 12mmHg olması yeterlidir. Total eksraperitoneal yönetmde trokların açık görülerek girilmesi nedeni ile veress gibi insüflasyon iğnesine gerek yoktur. Bu yöntemde oluşturulan alanın 8mmHg CO2 basıncıyla açık tutulması yeterli olmaktadır. Trokarlar: Çoğunlukla üç adet trokar girişi laparoskopik onarım için yeterli olmaktadır.bütün onarım tekniklerinde kamera girişi olarak 10 mm lik trokar hemen göbek altında olacak şekilde uygulanmaktadır. Ekstraperitoneal alan yaratılması için kullanılan balonlu trokarlar iki çeşittir. Birinde balon hava ile diğerinde ise serum fizyolojikle şişirilmektedir. Hava ile şişirişlerde balon içinden teleskopla yaratılan ekstraperitonel alanı gözlemesi mümkündür. Balonla alan oluşturulduktan sonra açık girişin yapıldığı balonlu trokar gaz kaçağının önlenmesi için Hasson trokar ile değiştirilir. Mesh tesbitinde staplerin kullanılacağı 12 mm lik trokar transsbdominal yaklaşımlarda fıtık tarafının karşı tarafında olacak şekilde girilmelidir. Üçüncü ve asistans için kullanılacak olan 5 mm lik trokar fıtık tarafında olacak şekilde girilmektedir. Total Ekstraperitoneal yöntemde ise orta hatta Simfisis pubis in 2 cm üzerinden girilmektedir. Trokar girişleri 38

43 teleskopla görülerek yapılmalıdır. Dar bir alana giriş gerektiren total ekstraperitoneal yöntemde, batın duvarı çamaşır klempleri ile yukarı doğru asıldıktan sonra trokar nazik fazla kuvvet uygulanmadan burgu hareketleri ile görülerek girilmelidir. Bu yöntem peritonun trokar ile yaralanması batın içine gaz kaçmasına neden olarak tekniğin uygulanmasını imkansız kılar. Teleskop: Düz teleskop kullanılabileceği gibi, 30 derece açılı teleskop kullanılması büyük oranda görüş kolaylığı sağlanmaktadır. Maniplasyon Gereçleri a)grasper ve Disektör: Bu cerrahide, grasper ve asistans ve cerrahın kullanacağı disektör yardımı ile yapılacak künt diseksiyon anatomik yapıların ortaya konmasında çoğunlukla yeterli olmaktadır. Gerek grasper gerekse disektörler 5 mm lik trokarlardan kullanılabilmektedir. b)elektrokoter ve Makas: Bu her iki gereç oldukça az kullanılmaktadır. Transabdominal preperitoneal prosedürde (TAPP) ve Total Ekstraperitoneal yöntemde büyük damarların yer aldığı inguinal bölgede elektrokoter kullanımı büyük dikkat gerektirmektedir. c)aspirasyon-irrigasyon gereçleri: Direksiyonda oluşacak kanamaların durdurulması, gerekse alandan temizlenmesi amacı ile kullanılabilir. İrrigasyon gerecinden 20cc veya 50cc lik enjektörlerden ılık serum fizyolojik verilerek yapılacak yıkamalar eyeterli olmaktadır. d)endohernia-stapler: Endohernia staplerle protezin tesbiti için 12 mm lik trokarlardan kullanılabilen tel zımba basan gereçlerdir. Üç kısmı çerçevesinde 360 C derece dönebilen ve yine uç kısmına 60 açı verilen tiplerin kullanım kolaylığı mevcuttur. e)endoklip: Endoklip bu cerrahın uygulanmasında oluşabilecek kanamaların kontrolü açısından kullanılacak gereçler arasında kesinlikle bulundurulmalıdır. Özellikle diseksiyon alanının tam ortasında seyir gösteren inferiorepigastrik damarların yaralanması endoklip ile bağlanmalarını gerektirebilir. f)endo-stitch: Periton veya fıtık kesesinin kapatılmasında sütür konmasını kolaylaştıran bir gereçtir. g)endo peanut: Tampon monte olarak künt diseksiyon için kullanılmaktadır. 39

44 Protez Mesh Laparoskopik fıtık onarım teknikleri protez kullanılmasını gerektirmektedir. Protez kullanımı gerginlik oluşturmaması ve düşük nüks görülmesi gibi avantajları beraberinde getirmektedir. Bu amaçla üretilmiş olan nonabsorbabl, monoflaman tül örgü şeklindeki polypropylen (prolen) mesh, bugün için en ideal ve en yaygın kullanılan protez materyaldir. Yapılan anatomik çalışmalarda Os pubisin dış kenarı ile anulus inguinalis profundus dış kenarı arasındaki mesafe erişkin insanda 4-6 cm olarak bulunmuştur. Geniş fıtıklarda 14x11 cm küçük olmamak şartı ile kullanılması tüm potansiyel fıtık alanlarını örtmektedir. OPERASYON TEKNİĞİ Transabdominal preperitoneal fıtık onarımı (TAPP) Operasyon Salonunda Yerleşim Cerrah onarılacak tarafın tam karşı tarafında, kameraman ve ikinci asistan cerrahın karşı tarafında yani fıtık tarafında olacaktır. Monitör hastanın ayak tarafında olmalıdır. Hemşire cerrah tarafındadır. Şekil 9: Transabdominal peritoneal onarımda yerleşim şekli. 40

45 Trokarların girilmesi Veress iğnesi ile pnönoperitoneum oluşturduktan sonra batın içi basıncın 12 mmhg da tutulması yeterlidir. Kamera için 10 mm lik trokar göbeğin hemen altından yapılan insizyonla cerrahın tercihine bağlı olarak açık yada kapalı olarak batına yerleştirilir. Olası herhangi bir başka batın içi patoloji için laparoskop ile eksplorasyon yapıldıktan sonra her iki kasık bölgesi incelenmelidir. Göbek transvers hattı üzerinde olacak şekilde, m rectus abdominusların dış kenarından (linea semilunaris) yaklaşık 5 er cm uzaklıktan cerrahın ve asistanın kullanacağı trokarlar girilmelidir. Cerrahın kullanacağı trokar çapı 12 mm lik olmalıdır. Üçüncü trokarın çapı 5 mm lik olması ve fıtık tarafında olması yeterlidir (Şekil 6). Trokar girişlerinden sonra ameliyat masasına trendelenburg ve fıtık tarafının hafif yükseltilmesi şeklindeki pozisyon barsakların ekartasyonunu sağlayacaktır. Fıtık Alanının Diseksiyonu: Diseksiyona başlamadan önce, orta hat (lig.umblicale medianum) ve lig. Umblicale mediale, inferior epigastik arter ve venin oluşturduğu lig.umblicale laterale, peritonun hemen arkasından seçilebilen kordon elemanları ve nihayet fıtığın yerleşim alanını tanınması gereken sınırları oluşturmaktadır. Bazı indirekt fıtıklar hariç, fıtık kesesi tepe noktasından tutularak kolaylıkla eldiven parmağı şeklinde tersine çevrilebilmektedir. Diseksiyona defektin yaklaşık 1 cm üzerinde olacak şekilde lig. Umblikale medialeden başlayan ve hemen hemen spina iliaka antaerior superiora kadar uzanan peritoneal insizyonla başlanır. Bu diseksiyon koterli makas ile rahatlıkla yapılabilir. Bu insizyonun arkasına, yani peritoneal bölgeye girilip yukarıya ve aşağıya künt diseksiyonla flebler hazırlanır. Fıtık kesesi alt peritoneal flebde kalmaktadır. Bu işlem, direkt fıtıkla kolay olmasına karşın, spermatik kordon ile yapışıklık gösteren indirekt fıtıklı olgularda kısmen keskin diseksiyon gerektirmektedir. Preperitoneal mesafede sürdürülen künt diseksiyonlarda inferior epigastrik arter ve ven, spermatik kordon ve elemanları Cooper ligamanı ve iliopubik trakt, transvers aponevrotik ark ve pubis gibi anatomik yapılar ortaya konulmalıdır. Spermatik kordon elemanları ile beraber peritoneal flebden diseke edildiğinde operasyonun ilk etabı tamamlanmış olmaktadır. Protezin Yerleştirilmesi Bu aşama, hazırlanmış ve tamirinde önem taşıyan anatomik oluşumları ortaya konulmuş olan fıtık bölgesine tüm potansiyel fıtık alanlarını da kapatacak şekilde protez seçilmesidir. Protez rulo şeklinde sarılarak 12 mm lik trokardan batın içine itilmelidir. Bu teknikte 41

46 kordonun dönülmesi çok gerekli değildir. Spermatik kordon dönülmediyse mesh kordon üzerine serilerek anatomik yapılara tesbit edilebilir. Protezin Tesbiti Meshin tesbitini, yukarıda ve dış yanda transvers aponevrotik arka, iç yanda os pubikuma, alt yanda cooper ligamanı ve traktus iliapublikusa yapılmalıdır. Burada çok dikkat edilmesi gereken husus, eksternal iliak arter ve venin lateraline ve ileopubik traktın lateral kenarının inferioruna stapler kullanılmamasıdır. Bu bölgeler n.genitofemoralisin femoral dalının ve n.cutaneus lateralisin muhtemel seyir bölgeleridir. Protezin üst kenarının lateralde tutturulacağı son nokta üstünde olacak şekilde spina iliaka anterior superiorun medilalidir. Tesbitte 6 veya 7 stapler zımbası kullanılması yeterlidir. Sağ ve sol üst köşelere birer adet, yine üst kenarda transversal aponevrotik ark üzerinde inferior epigastrik damarların sağ ve sol yanlarına birer adet medialde os pubicuma ve iliapubik trakta birer adet zımba konulmalıdır. Özellikle femoral ve direkt fıtıklarda cooper ligamanına da ilaveten fiksasyon yapılması uygundur. Periton Fleblerinin Kapatılması Son aşamada açılmış olan periton febleri kapatılarak meshin batın içi organlarla teması engellenmektedir. Alt ve üst periton flebleri stapler ile karşılıklı getirilir. Bu yaklaştırma işleminde zorlukla karşılaşılıyorsa batın içi basıncın azaltılması faydalıdır(40). Total Ekstraperitoneoskopik Preperitoneal Onarım Tekniği (TEP) Hastanın operasyona hazırlanması konvensiyonel fıtık onarımından farklı olmamaktadır. Preperitoneal alanın daralmaması açısından mesanenin operasyon öncesinde boşaltılması gerekmektedir. Operasyon Salonunda Yerleşim Monitör hastanın ayak tarafına yerleştirilir. Cerrah fıtık tarafın karşı tarafında, kameraman cerrahın sağında, hemşire ve asistan fıtık tarafında cerrahın karşısında yer almalıdır. 42

47 Şekil 10. Total ekstraperitoneal onarım tekniğinde yerleşim ve Total ekstraperitoneal onarım tekniğinde trokar girişi. Ekstraperitoneal Boşluğun Oluşturulması Trokar girişleri bu yöntemde özellik göstermektedir. İlk trokar girişi göbeğin alt kenarından yapılan açıklığı yukarı bakan ay şeklinde mm lik cilt insizyonu ile yapılır. İlk trokar girişindeki amaç m.rectus abdominus ön kılıfının geçilerek arka kılıfa ulaşılmasıdır. Arka kılıf ile kas arasına parmak sokularak tünelin başlangıcı hazırlanır. Ekstraperitoneal alan oluşturulmasında iki yöntem vardır. Birinicisi rectus abdominus adalesinin ön kılıfı askıya sonra oluşturulan tünel içine 10 mm lik trokar sokularak ve gazinsülasyonu yapılarak künt uçlu probu olan laparoskopik trokar içinden preperritoneal olarakinguinal bölgeye ilerletilir. İkinci ve daha sık uygulanan yöntemler halen kullanılarak gerekli alanın yaratılmasıdır. Balonlu trokar tünel ağzından içeri sokularak nazik burgu hareketleri ile simfisis pubise doğru yönlendirlir. Tek taraflı fıtıklarda trokar kanülünün fıtık tarafına doğru, bilateral olanlarda ise orta hatta tutulmalıdır. Eğer bu safhada periton denilirse kanül çıkarılarak kas ön kılıfı kapatılıp karşı rectus abdominus adalesi ön kılıfı açılarak işleme yeniden başlanmalıdır. Kanül ucunun pubise ulaştığı dışarıdan palpasyonla kolaylıkla anlaşılmaktadır. Bu aşamada balonlu trokarın probunu teleskop ile değiştirilerek balon şişirilmeye başlanır kez psası sıkmak gerekmektedir. İlk önce görülen pubistir. Cooper ligamanı görülünceye kadar balon diseksiyonu sürdürülür. Şişirilen balon ortalama 3 dakika 43

48 yerinde tutulmalıdır. Bu işlem oluşturulan mesafenin kalıcı olması ve küçük kanamaların tampone edilmesini sağlayacaktır. Trokarın Girilmesi Alan oluşturuldıktan sonra balonlu trokar çıkarılarak aynı girişten gaz çıkışını önleyecek Hasson trokar yerleştirilmektedir. Daha sonra insüflatör hortumu Hasson trokar musluğuna bağlanarak 8-12 mmhg basınca kadar oluşturulan ekstraperitoneal alan şişirilmektedir. Diğer iki trokarın preperitoneal inguinal boluğa sokulmasında, giriş noktaları yönünden iki değişik uygulama vardır. Daha çok benimsenen birinci uygulamada; 5mm trokar pubis simfizinin bir parmaküstünden, 12 mm trokar ise göbek ile pubis hattı ortasından (her iki trokarda aynı median hatta) girilir. Bazı cerrahların tercih ettiği ikinci uygulamada ise 12 mm trokar suprapubik olarak girilirken, 5 mm.trokar fıtık etrafında, göbek yatay hattının biraz altında, rectus adalesinin dış kenarı ile bir noktadan girilir. Fıtık Alanının Diseksiyonu Diseksiyon orta hattan başlanarak mediale ve laterale doğru sürdürülmelidir. Diseksiyon için grasper ile irigasyon-aspirasyon gereci veya ucu kapalı olarak makas kullanılabilmektedir. Ekstraperitoneal yöntemde fıtık kesesi peritondan oluşan fıtık kesesi düşürülerek mesh tesbiti için gerekli anatomik yapılar ortaya konulmalıdır. Spermatik kordon künt diseksiyonla arkasındaki iliak damarlardan ayrıldıktan sonra anulus inguinalis profundus hizasında disektör ile dönülerek arkasındaki dokulardan tamamen serbestleştirilir. Eğer indirekt fıtık kesesi söz konusu ise spermatik kordonun anteromedialinde yer alacaktır. Testiküler damarlar fıtık kesesinin posterolateralinde, vas deferens ise medial kenarında seyreder. Fıtık kesesi grasper ile yakalanıp kordon eksenine dik olacak şekilde öne ve içe, testiküler damarlar ise dışa doğru çekilerek künt diseksiyonla mümkün olduğunca serbestleştirilir. Fıtık kesesi küçük ise, preperitoneal mesafeye bırakılabilir veya endoklip ile bağlanarak distal kısım eksize edilebilir. Büyük fıtık keselerinde ise, kese sütür ile bağlandıktan sonra fazlası kesilebilir. Diğer bir seçenekte iç halka hizasında kesenin kesilmesi ve prokimal bölümün kapatılmasından sonra distal kısmın yerinde bırakılmasıdır. Özellikle indirekt kongenital fıtıklarda bu işlem kaçınılmazdır. 44

49 Protezin Yerleştirilmesi İlk stapler zımbası Cooper ligamanı üzerine konuldukten sonra meshin düzgün olarak serilmesi kolaylaşmaktadır. Bazen tam iliak venin medialinde Cooper ligamanını bir kavis yaparak çaprazlayan obturator damarlar bulunabilir. Mesh tesbitinde TAPP de anlatılan aynı prensipler ve anatomik nokatlar bu teknik içinde geçerlidir. Mesh yerleştirildikten sonra işlem bitirilmiş olur. Gazın boşaltılması, direk gözlem altında yavaş olarak yapılmalıdır. Tesbit edilmeyen alt ve dış kenarların katlanmaması için gaz boşaltılırken grasper yardımı ile bu uçların düzgün bir şekilde uzanması sağlanır. 12 mm ve 10 mm lik trokar yerlerindeki fasya absorbabl sütür materyali ile kapatılır(41). 45

50 4.BULGULAR 55 hastanın 53 ü inguinal herni 2 ü femoral herni idi. 53 inguinal herni hastanın 46 sı indirekt herni idi. 7 si direkt herni idi. İndirekt hernilerin 3 ü nüks inguinal herni hastasıydı. İnguinal hernilerin 8 i bilateraldı. Hastalarımızın 9(%17.85) u bayan, 46(%82.15) si erkek. En genç hasta 17, en yaşlı hasta 73 yaşındaydı. Yaş ortalaması olarak bulunmuştur. 4(%7.14) hasta kronik obstrüktif akciğer hastasıydı. Preoperatif konservatif tedaviye alındılar. Prostat yakınması olan 3 (%5.35) hastanın birisi preop prostat operasyonu (TUR) geçirmiş olup, diğer ikisine herhangi bir tedaviye gerek duyulmadı. Hastaların tümüne antibiyotik profilaksisi uygulandı. Ayrıca batın cildi ve inguinal bölgeye operasyondan 2 saat önce mekanik temizlik yapıldı. Ekstrabdominal onarım yapılan bir hastada; inguinal bölgede ağrı yakınması postop erken dönemde başladı. Analjezik antienflamatuar tedavisine başlanarak takip edilen hasta postop 8. gününde kontrol altına alındı. Sinir yaralanması ve/veya nevralji olarak değerlendirilmedi. Transabdominal onarım yaptığımız bir hasta postoperatif dönemde hematom gelişti, aynı hastaya operasyon esnasında dren takılmıştı, günlük debisi takip edilen hasta postoperatif üçüncü gününde drenden gelen miktar azalması üzerine dren alındı. Trokar yeri enfeksiyonu 2 hastada görüldü. Lokal pansumanlarla tedavi edildi. Üriner enfeksiyon bir hastada görüldü. Medikal tedavi düzenlenen hastanın bir hafta sonra şikayetlerinde gerilme oldu. Bir hastamızda postop erken dönemde orşit görüldü. Üroloji konsültasyonu istendi. Medikal tedavi düzenlenen hasta 10 gününde şikayetlerinde düzelme oldu. En erken takip süresi 2 ay, en uzun takip süresi 24 ay olup bu süre içinde takip ettiğimiz hastalar içerisinde nükse rastlanmamıştır. 46

51 Tablo 5:Laparoskopik fıtıkonarımında komplikasyonlarımız. Total Ekstraperitoneoskopik teknikte Transabdominal teknikte Yara enfeksiyonu 1(%1.78) 1(%1.78) Skrotal ağrı 1(%1.78) _ Üriner enfeksiyon 1(%1.78) _ Orşit 1(%1.78) _ Seroma(yalancı nüks) 1(%1.78) _ Hematom 5(%9.09) Olgularımız hastanede kalış süresi en az 1 gün en fazla 3 gündür. Ortalama hastanede yatış süresi 1.5 gün olarak belirlenmiştir. Aktif olarak çalışan hastaların ortalama aktif iş hayatına başlama süresi 7 gündür. 55 hastanın 18(%33.0) na operasyon esnasında dren konmuştur. Drenlerin 17 i postoperatif 1.gününde alınmıştır. Transabdominal yöntemle inguinal herni onarımı esnasında hematom oluşulan hastamızın dreni postop 3. gününde alınmıştır. Operasyon süresi en kısa süre 25 dakika, en uzun süre 120 dakika olarak bulunmuştur. Ortalama ameliyat süresi 60 dakikadır. Vakalarımızın ilk 5 ne preperitoneal alanın açılmasında balon kullanıldı, sonraki vakalarda balon yerine laparoskop un künt ucuyla bu işlem yapıldı. Kullanılan ikinci yöntem maliyeti büyük oranda azalttı. Çalışmamızın başlangıcında, prolen mesh tespitinde 8 stapler zımbası kullanıyorduk. Bu konudaki deneyimiz arttıktan sonra sonraki vakalarımızda sayısını 4 e indirdik. Sayısının azaltılması ile maliyeti büyük oranda düşürdük. 47

52 5.TARTIŞMA Kasık fıtığı tamiri genel cerrahlar tarafından en sık uygulanan ameliyatlardan biri olmaya halen devam etmektedir. Kasık fıtığı ameliyatları emniyetli, teknikleri açıkça tanımlanmış ve sonuçları sıklıkla tatmin edici olmasına karşın hastalarda iyileşme zamanı uzayabilir, işe dönüş gecikebilir ve fıtık nüks edebilir. Çeşitli kaynaklarda nüks oranları uzun dönem takiplerde % 2.3 ile % 20 arasında verilmektedir. Her yıl dünya üzerinde yaklaşık 20 milyon fıtık tamiri yapıldığı sanılmaktadır. Ülkelerdeki oranlar farklılık gösterse de yüz bin nüfuslu bir yerleşim alanı için bu sayı 100 ile 300 arasında değişmektedir. Bu oran kasık fıtığı onarımının iş gücü kaybındaki ve sağlık harcamalarında ne denli önemli bir yer tuttuğunu açıkça göstermektedir. İnguinal fıtıklar tüm fıtıkların % 80 ini oluştururlar ve kadınlara oranla erkeklerde 9 kez daha sık görülürler. Zimmerman ve Anson a (42) göre tüm hernilerin % 83 ü inguinal, % 5 i insizyonel, % 4 ü umblikal, % 1 i diğer tip fıtıklardır. İnguinal herninin güçlüklerini yenmek için birçok cerrahi metod denemişlerdir. Son olarak cerrahi literatüre laparoskopik fıtık onarımının eklenmesiyle tartışma yoğunlaşmıştır. Pek çok inguinal fıtık tamiri metodlarını karşılaştırmada kullanılan faktörlerden nüks insidansı başarının ölçüsü olarak kabul edilir. Literatürde uygulanan fıtık onarım tekniğine bakılmaksızın yayınlanan nüks oranları ortalama; İndirekt inguinal fıtıklar için % 1-7 Direkt inguinal fıtıklar için % 4-10 Femoral fıtıklar için % 1-7 Nüks fıtık oranı için ise % 5-35 dir. Laparoskopik olarak herni onarımı yapılan 55 hastada yaptığımız takip (en kısa 2 ay, en uzun 24 ay) süresi içerisinde nükse rastlanmamıştır. Ameliyat ettiğimiz hastalarda postoperatif komplikasyon olarak 5 (% 9,09) hastada hematom gelişmiştir. Tüm serilerde en sık olarak belirtilen komplikasyondur ( % 29 ) (37). Hematom hastaların hastanede kalış süresini uzatmıştır. Yapılan kontrollerde nüks ve enfeksiyon görülmemiştir. 48

53 Skrotal ağrı tarif eden bir hastaya 8 gün süreyle analjezik antieflamatuar verilmiş. Yakınmaları büyük ölçüde azalmıştır. Bu hastalarda skrotal ödem ve kord ödemi tesbit edilmemiştir. Mesh için spiral şeklindeki titanyum sabitleyici Tacker kullanılmasına başlanmış ve ameliyat ettiğimiz tüm hastalara kullanılmıştır. Nöralji benzeri semptomlar bu hastalarda görülmemiştir. Nöralji tüm serilerde (komplikasyonların % 13 ü) ikinci sıklıkla bildirilmektedir(37). Transabdominal preperitoneal yapılan vakalarda Brough, peritoneal fleblerin uç uca getirmede uygulanan zımbalar arasında kalan açıklıklar içinde ince bir barsak segmentinin sıkışması sonucu reopere ettiği bir olgudan söz etmektedir. Bizim olgularımızın hiçbirinde bu komplikasyon görülmemiştir. Seroma vakaların 1 inde (% 1.78) görüldü. Drenle 3 günde geriledi. Bu komplikasyon açık teknikle daha nadir görüldüğü için laparoskopiye özgü kabul edilir. Direkt fıtık olgularında operasyon sırasında fasya transversalis rektus kası arkasında zımbalanırsa büyük ölçüde bu komplikasyon önlenmiş olur (38). Nüks laparoskopik fıtık onarımlarının belki de en talihsiz komplikasyonudur. Bu tip girişimlerin yeni başladığı dönemdeki talihsiz ve başarısız girişimler yüksek oranlı erken nükslere neden olmuş, bu nedenle de fıtık onarımlarının laparoskopik olarak yapılmasına uzun süre şüphe ile bakılmasına neden olmuştur. Fitzgibbons ve arkadaşlarının yaptığı çok merkezli bir çalışmada intraperitoneal on-lay mesh, transabdominal preperitoneal ve total ekstraperitoneoskopik preperitoneal teknikleri 888 fıtıkta uygulanmış ve genel olarak % 5 oranında komplikasyon bildirmiştir(11). Sadece herniorafiye bağlı komplikasyonlar ise % 21.2 olarak bildirilmiştir. Bu komplikasyonların % 5.9 u geçici kasık ağrısı, % 3.7 si seroma, % 3.3 ü geçici bacak ağrısı % 1.2 si geçici testiküler ağrı oluşturmaktadır. Tablo 6: Laparoskopik ekstraperitoneaskopik preperitoneal fıtık tamiri (47) Otör-yıl Mesh boyları Fıtık sayısı Nüks % İzleme süresi (ay) McKernan(1993) 8x13 cm Philips(1993) 10x12 cm Kietuvakis(1994) 8x10cm Feliks(1995) 15x15 cm Voellev(1995) x15 cm

54 Tetik ve Auregui 1330 girişimli serilerinden genel kopmlikasyon oranı intraperitoneal on-lay mesh (IPOM) tekniğinde % 13.4, transabdominal preperitoneal teknikte % 19.9 olarak bildirmiştir(49) hastada 3229 laparoskopik fıtık onarımı uygulanan birleştirilerek oluşturulmuş çalışmada nüks oranları transabdominal peritoneal % 1 total ekstraperitoneoskopik preperitoneal teknikte % 0, İntraperitoneal On-lay mesh tekniğinde % 2, Plug Mesh % 9 olarak bulunmuştur(40). Philips ve arkadaşlarının çalışmalarında, olguların % 60 ında nüks nedeninin küçük mesh olduğu, % 15 inde nüks nedeninin belirlenemediği veya onarımın tam olmadığını, % 30 unda birden fazla nüks nedeni saptadıklarını bildirmişlerdir(38). Yine ilk iki yıl içinde oluşan nükslerin teknik yetersizlikten oluştuğu, yeterli eğitim oluşabilecek komplikasyonların bilinmesi ve deneyimle laparoskopik fıtık onarımının güven içinde başarı ile uygulanabileceği vurgulanmaktadır. Son zamanlarda, retrospektif ve prospektif iyi karşılaştırmaları olan dört çalışma literatüre ulaşmıştır.(2) Tablo 7: Laparoskopik ile açık fıtık tedavilerinin karşılaştırıldığı rasgele prospektif çalışmalar Yazarlar Maddern ve Ark. Payne ve Ark. Stoker ve Ark. Vogt ve Ark. Çalışma TAPP'a karşı Shouldice TAPP'a karşı Lichtenstein TAPP'a karşı Shouldice Takip(ay) Açık/lap. Hastalar 44/42 68/ 52 75/ 75 81/ 30 Cerrahi süresi(dk) 30/35 56/58 35/50 81/ 63 TAPP'a McVey Operatif (%) Komp. Açık/kapalı Hastanede (saat) Kalma, açık/kapalı 47/40 17/ 13 21/ 18 16/ 17 2/4 4.4/4.8 10/ 10 <24/<24 Aktiviteye (gün) Dönme, Açık/kapalı <30/<30 17/ 9 7/ /7.5 Nüksler (%) 0/4 0/1 0/0 6/ 3 Hastane ücretleri (dolar). Açık/kapalı bilinmiyor 2494/3093 bilinmiyor bilinmiyor 50

55 Uzun dönem sonuçları henüz belirlenmemiş olmakla beraber çeşitli merkezlerde bildirilen laparoskopik onarım sonuçları açık yöntemlere göre oldukça ideal oranlardır. Mc Fayden in çalışmasında 5-15 aylık takip süreleri içinde Transabdominal teknikte, intraperitoneal on-lay mesh tekniğinde ve total ekstraperitoneoskopik tekniklerde % 1.4 ile % 4.2 arasında nüks oranları vermektedir J Laparoendosc Adv surg tech 292 fıtık hastasının 150 sine TEP, 142 sine mesh plug hernioplasti yapılmış. Hastaların benzer nüks oranları, TEP için % 2,5 mesh plug için % 3 verilmiş. TEP vakalarında hastanede kalış süreleri, normal aktivitelere dönüş süreleri daha kısa bulunmuş ve daha az analjezik ihtiyacı, daha az minor komplikasyon bildirilmiştir (53) yılında Cochrane Database Syst Rev. de laparoskopik tekniklerle açık tekniklerin karşılaştırıldığı meta-analiz çalışması sonuçları yayınlanmıştır. 41 yayında 7161 örnekleme yapılmış, 6 haftadan 36 aya kadar takip süreleri bildirilmiştir. Operasyon süresi laparoskopik teknikler için daha uzun bulunmuştur. Operasyon komplikasyonları her iki grup için az bulunsa da ; viseral organ yaralanması laparoskopik teknik için tümüne bakıldığında 2315 vakada 8, açık tekniklerde 2599 vakada 1 bulunmuş. Damar yaralanması laparoskopik teknik için 2498 vakada 7, açık tekniklerde 5 vakada oluşmuştur. Hastnede kalış süresi her iki grup için benzer, fakat normal günlük aktivitelere dönüş laparoskopik vakalarda daha kısa bulunmuştur. Post operatif ağrı takibi yapılan çalışmalarda laparoskopik vakalarda kalıcı ağrı ve sinir yaralanması daha az bulunmuştur. Nüks oranları her iki grupta benzerdi. Laparoskopik tekniklerde 3138 vakada 86, açık tekniklerde 3504 vakada 109 nüks bulunmuştur. Sonuç olarak nüks oranları arasında fark bulunmamıştır. Laparoskopik tamirde daha az kalıcı ağrı ve sinir yaralanması bulunmuştur. Buna rağmen laparoskopik fıtık tamirinde operasyon süresi daha uzun ve ciddi komplikasyon, özellikle TAPP a bağlı, daha çok görülmüştür (54). Geleneksel fıtık onarımında kullanılmak üzere prostetik materyellerin geliştirilmesinden sonra preperitoneal protez yerleştirilmesine başlandı. Protez başlangıçta fasyanın yaklaştırılmasına yardımcı olmak için kullanıldı ve gevşetici bir insizyon ihtiyacını ortadan kaldırdı. 51

56 Tablo 8: Açık yöntemle preperitoneal yaklaşımla primer sütür ve mesh uygulamasında nüks oranları (47) Otorite Hasta sayısı Nüks oranı % Nyhus LM 115 %1.7 Rosenault 50 0% Rignault 1640 %1.2 Schaap 55 32% Hoffman 204 1% Laparoskopik inguinal fıtık cerrahisinde uyguladığımız total ekstraperitoneoskopik preperitoneal tekniğinde sıfır nüks oranına ulaştık. Ekstraperitoneal yaklaşımın transabdominal girişimlere göre kısa ameliyat süresi, abdominal organ yaralanma riski az olması, postoperatif adhezyon görülmemesi, CO2 insüflasyonunun yan etkilerinin daha azalması, pelvik alanda daha geniş bir ekspojur sağlaması gibi avantajları vardır. Ayrıca transabdominal onarımın greftin enfekte olması halinde bunun peritonu da içermesi gibi dezavantajları nedeniyle total ekstraperitoneal yaklaşımı önermekteyiz. Özellikle nüks oranının sıfır ve sıfıra yakın olması yanısıra aktif iş hayatına kısa sürede dönülebilmesi en önemli avantajlarını oluşturduğu düşüncesindeyiz. İnguinal fıtık tedavisinde laparoskopik yaklaşım teknolojik desteğe paralel olarak gelişmiştir. Bu sayede zorlu, hatanın çok yapıldığı, intraabdominal veya transabdominal yaklaşımdan organ yaralanmasına neden olmayan preperitoneal yaklaşıma geçilmiştir. Laparoskopik yol çoğu cerrahin bilmediği kasık bölge anatomisi üzerinde çalışmamızı cesaretlendirdi. 52

57 6.ÖZET SSK İstanbul Eğitim Hastanesi 2. Genel Cerrahi Kliniğinde, tariheri arasında 55 hastaya uygulanan laparoskopik herni onarımını sonuçlarını retrospektif olarak değerlendirildi. 55 hastanın 53 ü inguinal herni, 2 ü femoral herni idi. 53 inguinal herni hastanın 46 sı indirekt inguinal herni, 7 si direkt herni idi. İndirekt hernilerin 3 ü nüks ve indirekt herni idi. Tüm hernilerin 8 si bilateral inguinal herni idi. Hastalarımızın yaş ortalaması olarak bulunmuştur. En genç hastamız 17 yaş, en yaşlı hastamız 73 yaşındaydı. Hastalarımızın 9 (%17.85) u bayan, 46(%82.15) sı bay idi. Laparoskopik herni onarımı yaptığımız hastaların 53 ne laparoskopik ekstraperitoneal onarım, 2 ne laparoskopik intraperitoneal onarım tekniği uygulanmıştır. Çalışmamıza aldığımız hastalarımızı en kısa süre 2 ay, en uzun süre 24 ay takibe aldık. Ortalama takip süresi 12 ay. Bu süre içerisinde hastalarımıza meydana gelen erken dönem ve geç dönem komplikasyonları gözlemledik. TEP onarımı yaptığımız, 53 hastanın 10(%18,8) inde erken dönem komplikasyonları görüldü. Komplikasyonlar tıbbi tedavi ve takibe aldığımız hastalarda nükse rastlamadık. Laparoskopik cerrahi teknikleri kullanarak, inguinal ve femoral herni onarımında elde ettiğimiz sonuçları; konvansiyonel teknikler kullanılarak inguinal ve femoral herni onarım sonuçlarıyla karşılaştırdık. Laparoskopik inguinal herni onarımın, konusunda uzmanlaşmış kişiler tarafından yapılırsa ideal herni onarımı olacağı kanısına vardık. Çalışmamızdan çıkan sonuçları, literatürden dünyanın değişik merkezlerinde yapılan çalışmaların sonuçlarıyla karşılaştırdık, elde ettiğimiz sonuçların benzer olduğunu gördük. 53

58 7.SONUÇ Kolesistekomi endikasyonu bulunan hastaların tedavisi için laparoskopik yöntemi Maurice nin ilk uygulamayı yapmasından 14 yıla yakın zaman geçmiş artık tartışılır olmaktan çıkmış ve altın standart halini almıştır. Kolesistektominin laparoskopik yolla yapılmaya başlandığı ilk yıllardaki tartışmaları bugün gelinen tablo ile karşılaştırırsak bu yöntemin diğer klinik uygulamaları için ulaşacağı nokta rahatlıkla tahmin edilebilir. Proteztetik materyallerin yetersiz kollejen yerini alması ve minimal cerrahi teknik sayesinde alabildiğine kolaylaşmış bir arka duvar onarımı metodu ile fıtık onarımları için optimal tekniğe yaklaştığı artık görülebilmektedir. Fıtık onarım tekniklerinin başarısı nüks oranıyla ters orantılı olduğunu düşünürsek nüksü önleyebilecek tedbirler olarak şu sonuca vardık. 1- Tercihan total ekstraperitoneoskopik preperitoneal (TEP) teknik uygulanmalıdır. 2- Peritoneal diseksiyon yeterli grefti yerleştirebilecek kadar geniş olmalıdır. 3- Mesh her üç potansiyel defekt alanını da kapatacak şekilde yerleştirilmelidir. 4- Büyük direkt hernilerde meshin medial kenarı rektus kası arkasına iyi sabitlenmelidir. 5- Meshin büyüklüğü defekt kenarını en az 4 cm aşacak şekilde saptanmalıdır. 14x11 cm den küçük olmamalıdır. Tekniği bilen tecrübeli laparoskopik cerrah bulmak hala pek çok merkez için problemdir. Maliyet makül seviyeye indiğinde ve laparoskopi cerrahların öğrenme eğrileri düştüğünde kasık fıtıklarında laparoskopik preperitoneal tamir bu problemin en son cevabı olacaktır. Laparoskopik ekstraperitoneal mesh ile herni onarımın; postoperatif analjezik gereksinimin az olması, ameliyattan çok kısa bir süre sonra hastaların günlük aktivitelerine başlayabilmeleri, kısa sürede işe dönebilmeleri, daha iyi kozmetik sonuçlar ve sıfır düzeyinde nüks gibi özelliklerinden dolayı tercih sebebi olmasını sağlayacaktır. Bu sınırlamalar dahilinde, laparoskopik yaklaşımın inguinal herni tamirinde kesinlikle bir yeri olduğunu hissediyoruz. Gelecekte yeni tekniklerle, ekipman maliyetinin düşmesi ve lokal anestezi kullanabilme yeteneği, laparoskopik herni tamirinin uygulanabilirliğini arttırabilir. 54

59 8.KAYNAKLAR 1. Kingsnort An, Gray MR, Nott DM : Prospective ve randomized trial comparing the shouldice rechnique and plication darn of inguinal herni Br.sur.1992;79: Sayek i: Temel Cerrahi II. Bölüm 13,sayfa 1442, Ankara Günrş Kitabevi, Lee L. Swanstrom, MD: Laparoscopic Herniorrhaphy, Surgical Clinics of North America, Vol 76. No;3. june Uğur DA İnguinal ve femoral fıtıkların cerrahi tedavisi. Ankara Üniversitesi Basımevi Ankara Read RC historical survay of the treatmentof hernia, in Nyhus LM, Condon RE (Eds). Hernia. 3 nd Ed. Leppencott co, Philadelphia pp DemirU : İnguinal ve femoral fıtıkların cerrahi tedavisi. 3. Baskı Bölüm 1. Sayfa 9, Sarıyar M, Kalafat H : Kasık fıtığı tamirinde arka duvar örgüsü. Çağdaş Cerrahi Dergisi 1990; 4: Russel R. H. : The sacculer Theory of Hernia and the radical operation, Lancet 2: 1197; Read RC, The development of inguinal hernioraphy in the 20 th Century. İn, Rutkow LM. The Surgical clinics of North America Philadelphia pp , Nyhus LM,İliopubic tract repair of inguinal and femoral hernia, The posterior (preperitoneal) approach in surgical clinics of North America, Vol: 73, June Rives j, Lardennois B, Flament JB, convers G. La piece en tulle de Dacron, traitment de choix des hernies d aine de I adulte. A propos de 183 cas. Churirgie 1973; 19: Stoppa R, Petir J, Henry X. Unsutured Dacron prothesis in groin hernias. Int Surg 1975; 60; Stoppa RE, Rives J. L, Worlaumont C. The use dacron in the repair of hernias of the groin. Surg Clin North Am 1984; 64: Ger R. The management of the certain abdominal hernias by laparoscopic closire of the neck of the sac. Am J Surg 1990; 159: Lichtenstein IL, Shulman AG, Amid PK et al. The tension free hernioplasty. Am J Surg 1989; 157: Shultz L, Graber J, Pietrafitta J et al. Laser Laparoscopic herniorraphy: A clinical trial: Preliminary results. J Laparaendosc Surg 1990; 1: Corrbitt JD. Transabdominal preperitoneal herniorraphy. Surg Laparosc Endosc 1993;4: Fitgibbons RJ, Jr. Salerno GM, Filipi CJ, hunter WJ, Watson PA: Laparoscopik intaperitoneal onlay mesh techique for the repair of an indirect inguinal hernia. Ann. Surg. 1994;219(2): Gaur DD.: Laparoscopic operativre retroperitoneescopy: Use of a new device J Urol 1992;148:

60 20. Mc Kernan BJ, Laws HL. Laparoscopic repair of inguinal hernias using a totally extraperitoneal prosthetic approach. Surg Endosc 1993; 7: Raaf J; Hernia healers Ann. Med. Hist.4:337: The Lumber Pleksus in Gray s Anatomy,pp Edit by Williams PL, Warwick R. Dyson M, Bannister CH. 37 th ed. Churchill-Liringstone London, Spaw AL, Enis BW, Spaw L.Laparoscopic hernia repair. The anatomic basic. J. Laparosendos. Surg. 1991;5: Morton John H., Abdominal wall Hernies, in scwartz S1. (Ed) principles of surgery. Vol: 2.5 th, McCOOW Hill, pp , Alican F. Cerrahi Dersleri 1 Baskı İst. Afa Matbaası Sabiston Textbook of Surgery 15. th Ed. 27. Nyhus LM et al. Hernia. Pp 782, J.B. Lippncott co. Philadelphia second edition. 28. Williams, M.D., Flowers, s.s., et al: A Rare compication of laparoscopy surg. Laparosc. Endosc, s:419; Değerli II. Cerrahi 3. Baskı İst Nobel Tıp Kitabevi Read RC: Blood Protease/ antiprotease imbalance in patients with acguirred herniation prop. Gensurg. 12; 41-46, Groin Hernia Surgery. The Surgical clinics of North America December Read RC. The development of inguinal herniography. Surgical clinics of North America, Vol 64 No:2 April Llyod M, Nhhus WDS, Thomas Bombeck WD and Micheal. 34. Stoppa RE, Warlaumont CR.: Preperitoneal approach and prosthetic repair of groin hernia, in Nyhus LM, Condon RE.: Hernia 31. Philadelphia, PA, Lippincott 1989; Candan RE. Nyhus LM, Mc Kernan JB: Inguinal fıtık cerrahisinde güncel yaklaşımlar. Sempozyum notları, Amerikan Hastanesi, Mayıs Skandalakis. L.J. Modern Hernia Repair. 1. publ. London. Catagologing Publ Seid AS, Amos E: Entrampment neuropaty in laparoskopik hernioraphy Surg Endose 1994; Philips EH, Arregui M. Carrol BJ, Corbitt. Inccidence of compications following laparoscopic hernioplasty Surg Endosc 1995; 9: Miller K, Junger W: Ileocuttaneus fistule formulation following laparoscopic polyprophylene mesh repair Surg Endosc 1997;11: Panton ONM, Panton RJ: Laparoscopic hernia repair Am J. Surg 1994; 167: Bencherit S, Brault JA: Laparoscopic hernia repair: Total ekstraperitoneal approach. Eksperience with 200 hernia repair. 2 nd Asian pacific Congress of Endoscopic Surgery. June Hong Kong. 42. Llyod M. Nyhus MD, Thomas Bombeck, M.D., and Micheal S.Klein, Klein. MD., Hernias: Tekstbook of surgery fourteenth edition. P

61 43. Cristoper D. Hernias Tekstbook of Surgery. Sabiston II.th edition ed. David C. Sebastian Jr.W. B. Saunders Comp. Philadelphia Pendurti TK. De Moria EJ. Kellum JM. Laparoscopic bilateral hernia repair under local anesthesia Surg Endos 1995; 9: Felix EL, Michas CA, Gonzales Jr. Laparoscopic hernioplasty TAPP and TEP Surg. Endosc. 1995; 9: Phillips, Rosental, Falls m.reasons for carly recurrence fallowing laparoscopic hernioplasty. Surg Endosc 1995; 9: Antony S. Lowhan M.D., Charles J, Filipi M.D., Robert Ftizzgibons JR. Mechanisms of hernia recurrence after preperitoneal mesh reparir. Traditional and laparoscopic. Annals of Surgery. Vol.225 no: , Lippincott, Ger R, Monroe K, Duvivier R, Mishrick A. Management of indirect inguinal hernias by laparoscopic clossure of the neck of the sac Am J. Surg 1990; 159(4): Philips EH, Arregui Bj, Carrol J. İncidence of complications following laparoscopic herniplasty. Surg Endosc 1993; 9: Berlier SD, Burson L, Katz P.Nise L: An anterior transversalis fascia repair for adult inguinal hernias. The American Journal of Surgery 1978; 135: Moran RM, Blick M, Calluva M: Double layer of transversalis fascia for repair of inguinal hernia Surgery 1968; 63: Glassow WF: A comparison of the Shouldice and cooper ligament repair for adult inguinal hernias. The American Jurnal of Surgery 1976; 131: A randomized prospective controlled trial of laparoscopic extraperitoneal hernia repair and mesh-plug hernioplasty: a study of 315 cases. J Laparoendosc Adv Surg Tech A Dec;8(6): Laparoscopic techniques versus open techniques for inguinal hernia repair. Cochrane Database Syst Rev. 2003;(1):CD