ÖZGÜN MAKALE & Hastal klar Dergisi Journal of Diseases of the Colon and Rectum Hematokezya fiikayeti ile Baflvuran Hastalar n Kolonoskopik nceleme Sonuçlar Colonoscopy Outcomes of Patients who Present with Hematochezia GÜRKAN YETK N, SMA L AKGÜN, MEHMET ULUDA, S NAN KARAKOÇ, BÜLENT Ç TGEZ, ABDULCABBAR KARTAL fiiflli Etfal E itim ve Araflt rma Hastanesi, 2.Genel Cerrahi Klini i, stanbul ÖZET Amaç: Hematokezya, kolonoskopi endikasyonlar aras nda ilk s rada yer almaktad r ve hastan n sa l k kurulufllar na müraacat na neden olan en önemli bulgudur.hematokezyal her sekiz hastadan birinde altta yatan ciddi bir hastal k bulunabilece i bildirilmektedir.bu çal flmada hematokezya nedeniyle kolonoskopi yapt m z hastalar n sonuçlar n irdelemeyi amaçlad k. Materyal ve Metod: 2003-2008 tarihleri aras nda hematokezya nedeniyle kolonoskopi yap lm fl olan 234 hastan n sonuçlar retrospektif olarak incelendi. Polipektomi ve biopsi yap lan hastalar n histopatolojik inceleme sonuçlar da de erlendirme e al nd. Bulgular: 55 y l içinde kolonoskopik inceleme yap lan 720 hastadan 234 (%32.5) hasta hematokezya nedeniyle müracaat etmiflti. 205 (%28.47) hastaya konstipasyon, 134 (%18.61) hastaya kilo kayb ve anemi tetkiki 42 (%5.83) hastaya diare, 105 (14.58) hastaya ise daha önce ABSTRACT Purpose: Hematochezia takes place in the first row of the indications for colonoscopy, and it is the most important finding that causes the patient to present to a health center. It is reported that one of the eight patients with hematochezia may have a serious underlying disease. In this study, we aimed to investigate the colonoscopic results of the patients with hematochezia. Material and Methods: The outcomes of the 234 patients who had colonoscopy for hematochezia between 2003-2008 were investigated retrospectively. The histopathological examination results of the patients who had polypectomy and biopsy were also included. Results: The outcomes of 720 patients who had colonoscopy in 5 years were evaluated. 234 patients (32.5%) presented with hematochezia. The indications for colonoscopy were as follows: constipation for 205 patients (28.47%), weight loss and anemia examination for 134 Baflvuru Tarihi: 02.07.2009, Kabul Tarihi: 15.10.2009 Dr. Bülent Çitgez fiiflli Etfal E itim ve Araflt rma Hastanesi 34377 stanbul-türkiye Tel: 0.212.2312209, 0.505.2376847 e-mail: bcitgez@yahoo.com Kolon Rektum Hast Derg 2009;19:163-167
164 YETK N ve ark. Kolon Rektum Hast Derg, Aral k 2009 polipektomi veya kolorektal kanser ameliyat sonras takip amaçl kolonoskopi yap ld. Hematokezya nedeniyle baflvuran 234 hasta retrospektif olarak de erlendirildi. Bu hastalar n 96's nda (%41.02) hemoroidal hastal k, 56's nda (%23.93) kolon veya rektumda polip, 28'inde (%11.96) kolon veya rektum tümörü, 16's nda (%6.83) divertiküler hastal k, 9'unda (%3.84) inflamatuvar barsak hastal, 3 hastada rektal ülser saptand. 26 hastada ise kolonoskopik inceleme normal bulundu. Sonuç: Hematokezyalarda, hem kanayan lezyonun gözle görülebilmesine olanak sa lamas, malignite flüphesi olan olgularda histopatolojik tan n n sa lanabil-mesi, hem de kanayan lezyona müdahale edilebilme flans verdi inden kolonoskopinin son derece önemli bir tetkik oldu unu düflünmekteyiz. Anahtar kelimeler: Kolonoskopi, Hematokezya, Kolorektal neoplazm patients (18.61%), diarrhea for 42 patients (5.83%) and prior polypectomy or colorectal cancer operation followup for 105 patients (14.58%). The colonoscopic examination of the patients with hematochezia showed hemorrhoidal disease in 96 patients (41.02%), colonic or rectal polyp in 56 patients (23.93%), colon or rectum tumor in 28 patients (11.96%), diverticular disease in 16 patients (6.83%), inflammatory intestinal disease in 9 patients (3.84%) and rectal ulcer in 3 patients. 26 patients had normal outcomes of colonoscopy. Conclusion: Colonoscopy is a unique method in providing the bleeding lesion to be visible, providing hystopathological diagnosis in suspicion of malignity, and giving a chance to treat a bleeding lesion Key words: Colonoscopy, Hematochezia, Colorectal neoplasms Girifl Alt G S (gastrointestinal sistem) kanamalar terimi, Treitz ligaman n n distalinde kalan, ince barsaklar ve kolon veya her ikisinden birden olan kanamalar için kullan lmaktad r. Alt G S kanamas görülme oran 27/100000 olarak bildirilmifltir ve tüm G S kanamalar içinde alt G S kanamalar %24'lük bir pay almaktad r. 1 Erkeklerde kad nlara k yasla daha fazla görülmekte ve büyük ço unlu u kendili inden durmaktad r. Alt gastrointestinal kanamalar hemoridal hastal k, divertikülozis ve kolorektal polip gibi selim bir hastal n belirtisi olabildi i gibi, kolorektal karsinomun da habercisi olabilir. 2 Kal n barsak ile iliflkili semptomlar n araflt r lmas nda en etkili yöntem endoskopik incelemedir. Kolonoskopide amaç çekuma kadar kolonun görüntülenmesidir. fllemin üstünlü ü, ayn anda histopatolojik inceleme için biyopsi al nabilmesi ve polipektomi veya hemostaza yönelik giriflimlere olanak sa lamas d r. 3 Bu çal flmam zda hematokezya flikayeti ile baflvuran 234 hastan n kolonoskopi bulgular n retrospektif olarak inceledik ve elde edilen sonuçlar literatürler eflli inde tart flt k. Materyal ve Metod 2003-2008 tarihleri aras nda fiiflli Etfal E itim ve Araflt rma Hastanesi Cerrahi endoskopi ünitesinde hematokezya, konstipasyon, barsak al flkanl de ifliklikleri, kanl mukuslu d flk lama, tenezm hissi, demir eksikli i anemisi, veya gayta da gizli kan pozitifl i olan ve çekuma kadar ulafl labilen 720 hastaya kolonoskopi uyguland. Barsak temizli ine engel klinik bulgusu olmayan tüm hastalara barsak temizli i yap ld ve ifllem öncesi "bilgilendirilmifl onay" belgesi al nd. Hastalar sol yan pozisyona al narak iflleme baflland. ncelemeler, Olympus CF-Q160L marka kolonoskopi cihaz ile gerçeklefltirildi. Elde edilen kolonoskopi sonuçlar retrospektif olarak incelendi. Polipektomi ve biopsi yap lan hastalar n histopatolojik inceleme sonuçlar da de erlendirme e al nd. Bulgular Endoskopi ünitemizde 2003-2008 tarihleri aras nda kolonoskopik inceleme yap lan ve çekuma kadar ulafl labilen 720 hastan n 234'ünde (%32.5) hematokezya flikayeti mevcuttu. Geriye kalan 205 (%28.47) hastaya konstipasyon, 134 (%18.61) hastaya kilo kayb ve anemi tetkiki 42 (%5.83) hastaya diare, 105 (14.58) hastaya ise daha önce polipektomi veya kolorektal kanser ameliyat sonras takip amaçl kolonoskopi yap ld (Tablo1). Hematokezya nedeniyle kolonoskopik inceleme yap lan 234 hastan n yafl ortalamas 41.2 ± 13.8 idi. Hastalar n 96's nda (%41.02) hemoroidal hastal k, 56's nda (%23.93) kolon veya rektumda polip, 28'inde (11.96) kolon veya rektum tümörü, 16's nda (%6.83) divertiküler hastal k,
Vol. 19, No.4 HEMATOKEZYALI HASTALARDA KOLONOSKOP 165 9'unda (%3.84) inflamatuvar barsak hastal, 3 hastada rektal ülser saptand. 26 hastada ise kolonoskopik inceleme normal bulundu (Tablo 2). Uygulama s ras nda ve sonras nda hastalar da her hangi bir komplikasyon geliflmedi. Tablo 1. Kolonoskopi sonuçlar Bulgu n % Hemoroid 96 41.02 Polip 56 23.93 Divertikül 16 6.83 BH 9 3.84 Rektal Ülser 3 1.28 Malignite 28 11.96 Toplam 234 100 Tablo 2. Kolonoskopi yap lma sebepleri Semptom n % Hematokezya 234 32.5 Konstipasyon 205 28.4 Anemi 134 18.6 Polipektomi, takip 105 14.5 Diare 42 5.8 Toplam 720 100 Tart flma Alt gastrointestinal sistem kanama belirtileri, s k olarak görülen gastroenterolojik sorunlar aras nda yer almaktad r. Bu belirtiler, hemoroid gibi iyi huylu bir hastal n göstergesi olabilece i gibi karsinom gibi önemli bir hastal n da habercisi olabilir. Bu nedenle, özellikle hematokezya flikayetiyle baflvuran hastalarda, hastal n kesin tan s n koymak ve maligniteyi erken saptamak amac yla endoskopi geciktirilmeden yap lmal d r. 4 Kolonoskopi alt gastrointestinal sistem flikayetlerinde, hematokezyalarda, kolon grafisinde anormal bulgular saptand nda, sigmoidoskopide polip saptand nda, inflamatuvar barsak hastal klar nda ve daha önceden polip veya kolorektal kanseri bulunan hastalarda tan amaçl olarak yap labilir. Bunun yan s ra; kolonoskopi tedavi amac yla polipektomide, kanama kontrolünde, yabanc cisimlerin ç kar lmas nda, psödoobstrüksiyonun dekompresyonunda, sigmoid volvulus detorsiyonunda, striktürlerin dilatasyonunda, tümörlerin fulgurasyonunda kullan labilir. 5 Günümüzde hematokezyalarda artan bir oranda kolonoskopi tercih edilmektedir. fllem biopsi yap lmas na olanak sa lamas n n yan s ra, senkron lezyonlar n gözden geçirilmesine ve ameliyat seçeneklerinin de erlendirilmesine olanak sa lar. Önceden hastaya kolon grafisi çekilen ve kanama nedeni saptanamayan hastalarda kolonoskopinin yap lmas kolon grafisiyle gözden kaç r labilecek küçük lezyonlar n erken tan nmas n sa layabilir. 6 Alt G S kanamalar n n %75 ile %85'inde kolonoskopi ile tan konulabilece i bildirilmektedir. 5,6 Biz de çal flmam zda literatürle uyumlu olarak hastalar n %88.5'inde tan koyabildik. Hematokezya flikayetine en s k hemoroidal hastal k neden olmaktad r. Bu hastal k genellikle aral kl ve düflük volümlü kanamalara sebep olur. Hemoroidal hastal n s k görülmesi nedeniyle, alt G S kanamas olufltu unda di er sebepler ekarte edilmeden kanaman n körleme bu hastal a ba lanmamas gerekir. 7 Robert F. Wong ve ark. yapt klar 223 olguluk çal flmada hastalar n %60.5'inde hemoroidal hastal k saptad klar n ve bu hastalar n %27'sinde adenom, polip, inflamatuvar barsak hastal ve kolon karsinomu gibi baflka bir hastal n da bulundu unu bildirmifllerdir. 8 Biz de çal flmam zda hastalar n %41.2'sinde hemoroidal hastal k saptad k. Ayr ca divertiküler hastal k tan s alan olgular n 2'sinde, kolon karsinomu tan s alan olgular n 3'ünde, kolorektal polip tan s alan olgular n 4'ünde hemoroidal hastal n da bulundu u gözlemledik. Bu yüzden hematokezyas olan hemoroidal hastal kta sadece rektoskopik inceleme yap lmas n n yetersiz kalabilece ini düflünmekteyiz. Kolonik polipler genellikle agresif seyirli olmayan kanamaya yol açarlar. Kolonoskopi ile saptanmas ve eksize edilmeleri mümkün oldu undan kolon poliplerinde kolonoskopi hem tan hem de tedavi edici özelli e sahiptir. 9 Ayr ca kolonoskopi s ras nda saptanan tüm poliplerin ç kart lmas kolorektal kanser insidans n %76-90 oran nda azaltmaktad r. 10 Çal flmam zda 56 (%23.93) olguda kolonoskopide polip saptand. Bu poliplerin hepsine polipektomi uyguland. Bu poliplerin histopatolojik incelemesinde 19 unda tubuler, 9'unda, tubulovillöz, 7 sinde villöz adenom, 21 tanesi ise hiperplastik yap da olduklar saptand. Kolonoskopi hematokezyas olan kolorektal kanserli hastalarda erken teflhis ve tedavi ile prognozda avantaj
166 YETK N ve ark. Kolon Rektum Hast Derg, Aral k 2009 sa lamaktad r. Lewis ve ark. 50 yafl ndan küçük 570 hematokezyal olguda 38 adet adenomatöz neoplazm saptam flken sadece bir tane malignite bulmufltur. 11 fller ve ark. n n 1023 olguluk sigmoisdoskopi serisinde ise malignite oran %2.7 olmufltur. 12 Nikpour ve Asgari 402 olguluk kolonoskopi sonucunda da 26 hastada (%6.5) malignite saptam flt r. 13 Dakubo ve ark. 596 olguluk serisinde de 39 (%6.7) hastada kolorektal malignite saptanm flt r. 14 Bizim yapt m z çal flma da olgular n 28'inde (%11.96) kolon veya rektum tümörü saptand. Malignite oran m z n literatürden yüksek ç kmas n hafif hematokezyal olgularda endoskopik incelemenin hasta taraf ndan tercih edilmemesine ve endoskopik ünitesi olmayan merkezlerden ünitemize hasta sevkinin fazla olmas na ba lamaktay z. Hematokezyal hastalarda selim kolorektal hastal klar n tan ve ay r c tan s nda kolonoskopi önemli rol oynamaktad r. Kolon mukozas nda birçok etyolojik faktöre ba l olarak ülserasyon veya inflamasyon oluflabilir. Spesifik bir tan konulabilmesi için klinik tablo ile birlikte endoskopik ve histolojik bulgular n birlikte de erlendirilmesi gerekir. 15 Çal flmam zda olgular n 9'unda (%3.84) inflamatuvar barsak hastal tan s konuldu ve medikal tedaviye baflland. Di er bir selim hastal k olan kolonun divertiküler hastal bat toplumlar nda ve ileri yafllarda s kt r, de iflen diyet al flkanl na ba l olarak görülme s kl giderek artmaktad r. 16 Divertiküllerin da l m incelendi inde ço unun inen kolon ve sigmoid kolonda yerleflti i görülür. Divertikülozisli olgular n %90-95'inde sigmoid kolon tutulmufltur. 16 Bizim çal flmam zda da divertiküler hastal k saptanan 16 hastan n 14'ünde (%87.5), divertiküller sigmoid kolonda yerleflim gösterilmifltir. Çal flmam zda 26 (%11.1) hastada kolonoskopik inceleme normal bulundu. Dikkatli bir kolonoskopiye ra men kanama saptanam yor ve kanama da devam ediyorsa sintigrafi, anjiyografi, enteroklizis gibi yöntemler uygulanmal d r. 17,18 Çal flmam zda kolonoskopisi normal bulunan olgulardan birinde kanama devam etti inden enteroklizis uygulanm fl ve jejunumda polip saptanm flt r. Di er olgularda ise kanama devam etmedi inden ek inceleme yap lmam fl hastalar bilgilendirilerek takibe al nm flt r. Kolonoskopi genelde güvenilir bir ifllem olup komplikasyon oran azd r. Fakat nadiren fatal sonuçlar oluflabilmektedir. 19 100.000 hastada yap lan diyagnostik kolonoskopi de, mortalite oran %0.02 ve morbidite oran da %0.25 olarak tespit edilmifltir. 20 Çal flma grubumuzdaki hastalarda kolonoskopiye ba l komplikasyon geliflmemifltir. Sonuç olarak hematokezyalarda, hem kanayan lezyonun gözle görülebilmesine olanak sa lamas, malignite saptanan veya flüphesi olan olgularda histopatolojik tan n n sa lanabilmesi hem de kanayan lezyona müdahale edilebilme flans verdi inden kolonoskopi son derece önemli bir yöntemdir. Çal flmam zda hematokezyan n en s k sebebi olarak hemoroidal hastal k görülmesi ve kolon rektum tümörlerinin az msanmayacak oranda olmas, hematokezyalarda kolonoskopik incelemenin gereklili ini göstermektedir. Kaynaklar 1. Waye JD. Diagnostic endoscopy in lower intestinal bleeding. In: Sugawa C, Schuman BM, Lucas CE, eds. Gastrointestinal bleeding. New York: Igaku Shoin Medical Publishers 1992: 230-41. 2. Farrell JJ, Friedman LS. Gastrointestinal bleeding in the elderly. Gastroenterol Clin North Am 2001;30:377-407. 3. Lieberman DA, Weiss DG, Bond JH, et al. Use of colonoscopy to screen asymptomatic adults for colorectal cancer. Veterans Affairs Cooperative Study Group 380. N Engl J Med 2000;343:162-68. 4. Williams NS. Colorectal cancer: Epidemiology, aetiology, pathology, clinical features and diagnosis. In Surgery of the Anus, Rectum and Colon, Williams NS, Keighley MR(Eds), WB Saunderss Company 1993;29:830-86. 5. Lieberman DA, Smith FW: Frequency of isolated proximal colonic polyps among patients referred for colonoscopy. Arch Intern Med 1988;148:473-75. 6. Jensen DM, Machicado GA. Diagnosis and treatment of severe hematochezia. The role of urgent colonoscopy after purge. Gastroenterology 1988;95:1569-74. 7. Church JM. Analysis of the colonoscopic findings in patients with rectal bleeding according to the pattern of their presenting symptoms. Dis Colon Rectum 1991;34:391-95.
Vol. 19, No.4 HEMATOKEZYALI HASTALARDA KOLONOSKOP 167 8. Wong RF, Khosla R, Moore JH, et al. Consider colonoscopy for young patients with hematochezia.j Fam Pract 2004;53:879-84. 9. Gibbs DH, Opelka FG, Beck DE, et al. Postpolypectomy colonic hemorrhage. Dis Colon Rectum 1996;39:806-10. 10. Özden A, fiahin B, Y lmaz U, Soykan I. Gastroenteroloji. In: Özbak r Ö, Yücesoy M, eds. Kolon Polipleri ve Polipozis Sendromlar. 1. Bask. Ankara: Fersa Matbaac l k; 2002:309. 11. Lewis JD, Brown AR, Localio R, Schwartz JS. Initial evaluation of rectal bleeding in young persons: a cost-effectiveness analysis. Ann Intern Med. 2002;136:99-110. 12. Ifller M, Koçer M, Bahçeci M, Özelsancak R,Aygündüz M. Tan sal rektosigmoidoskopi olgular m z n de erlendirilmesi. SDÜ T p Fakültesi Dergisi 1999;6:11-15. 13. Nikpour S, Asgari AA. Colonoscopic evaluation of minimal rectal bleeding in average-risk patients for colorectal cancer World J Gastroenterol 2008;14:6536-40. 14. Dakubo J, Kumoji R, Naaeder S, Clegg-Lamptey J. Endoscopic evaluation of the colorectum in patients presenting with haematochezia at korle-bu teaching hospital accra. Ghana Med J 2008;42:33-37. 15. Papa A, Mocci G, Scaldaferri F, et al. A.new therapeutic approach in inflammatory bowel disease. Eur Rev Med Pharmacol Sci 2009;13:33-35. 16. Commane DM, Arasaradnam RP, Mills S, Mathers JC, Bradburn M. Diet, ageing and genetic factors in the pathogenesis of diverticular disease. World J Gastroenterol 2009;15:2479-88. 17. Charbonnet P, Toman J, Bühler L, et al. Treatment of gastrointestinal hemorrhage. Abdom Imaging. 2005;30:719-26. 18. Olds GD, Cooper GS, Chak A, et al. The yield of bleeding scans in acute lower gastrointestinal hemorrhage. J Clin Gastroenterol 2005;39:273-77. 19. Lim AG. Death after flumazenil. BMJ 1989;299:858-59. 20. Köflüfl A, Atefl M, Köflüfl N. Alt gastrointestinal sistem selirtileri ile baflvuran kad nlarda endoskopi bulgular Turkiye Klinikleri J Med Sci 2008;28:635-39.