Türk Toraks Derneği Turkish Thoracic Society Türk Toraks Derneği Cep Kitapları Serisi Çocuklarda Toplumda Gelişen Pnömoni Tanı ve Tedavi Uzlaşı Raporu Cep Kitabı www.toraks.org.tr
Editörler HAZIRLAYANLAR Prof. Dr. Münevver Erdinç Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı, İzmir, Türkiye Prof. Dr. İnci Gülmez Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi Gö üs Hastalıkları Anabilim Dalı, Kayseri, Türkiye Emine Kocabaş, Deniz Doğru Ersöz, Fazilet Karakoç, Gönül Tanır, Ali Bülent Cengiz, Deniz Gür, Ayten Pamukçu Uyan, Nermin Güler, Mithat Haliloğlu, Derya Alabaz Raporun tam metni Türk Toraks Dergisi 2009; 10 (Ek 3): 06-09 da yayınlanmıştır. Türk Toraks Derne i Turan Güneş Bulvarı, No: 175/19 Oran-Ankara Tel.: 0312 490 40 50 Faks: 0312 490 41 42 E-mail: toraks@toraks.org.tr Web sitesi: www.toraks.org.tr Yayın Hizmetleri AVES Yayıncılık Adres: Kızılelma cad. 5/3 34096 Fındıkzade-İstanbul Tel.: 0212 589 00 53 Faks: 0212 589 00 94 E-mail: info@avesyayincilik.com Baskı Yeri: Görsel Dizayn Ofset Matbaacılık Tic. Ltd. Şti. 0212 671 91 00 Baskı Tarihi: Mayıs 2010 Türk Toraks Derneği Turkish Thoracic Society
Pnömoni; ateş, solunumsal belirtiler ve akciğer parankim tutulumunun fizik muayene ve/veya göğüs radyografi bulguları ile tanımlandığı klinik bir tablodur. Çocuklarda, özellikle alt solunum yolu enfeksiyonlarında etken olan patojenlerin tanımlanması oldukça güçtür. Kullanılan yöntemlerle, olguların ancak %24-85 inde etyolojik etkenler belirlenebilmektedir. Çocukluk çağında pnömoni etkenleri yaş gruplarına göre farklılıklar göstermektedir. Öykü, etyolojinin belirlenmesine yardımcı olabilir (yaş, mevsim, aşılanma öyküsü, toplumdaki hastalıkların sıklıkları). Okul öncesi bir çocukta tabloya eşlik eden hışıltı varsa bakteriyel pnömoni olma olasılığı düşüktür. Temel fizik muayene bulguları; ateş, takipne, solunum güçlüğü bulguları (göğüste çekilmeler, siyanoz) ve anormal solunum seslerinin varlığıdır. Birinci basamak sağlık kuruluşlarında tanı, sıklıkla öykü ve fizik muayene bulguları ile konmaktadır. Ağır ve çok ağır pnömoni olguları dışında radyolojik inceleme gerekli değildir. İzlemde radyolojik tetkik; lober kollaps gelişen, yuvarlak pnömoni görüntüsü olan ve solunumsal bulguları devam eden hastalarda düşünülmelidir Pnömoni tanısı ile hastaneye yatırılan tüm çocuklarda oksijen satürasyonu bakılmalıdır. 4 Akut faz reaktanları (CRP, sedimentasyon hızı, lökosit sayısı vb.) bakteriyel ve viral pnömonileri ayırt etmede yararlı değildir ve rutinde kullanılmamalıdır. Hastaneye yatırılan ateşli, ağır hastalığa sahip çocuklardan antibiyotik tedavisi başlamadan önce kan kültürü alınmalıdır. Akciğer tüberkülozu olan bir olgu ile temas öyküsü olduğunda ve/veya akciğer tüberkülozundan kuşkulanıldığı zaman tüberkülin cilt testi yapılmalıdır. Tedavinin temel hedefleri; 1. Oksijenizasyonun sağlanması (Oda havasında transkütanöz nabız oksimetresinde O 2 satürasyonu %92 ise oksijen tedavisi uygulanır), 2. Etken mikroorganizmanın temizlenmesidir. Mukolitik,ekspektoran ve dekonjestan ajanlar önerilmez. Tedavi süresi, komplike olmayan pnömonilerde 7-10 gün, ya da ateş düştükten sonra 5 gündür. Hastalıktan genel korunma ilkeleri; eğitim, anne sütünün öneminin vurgulanması, sağlıklı beslenmenin sağlanması, malnutrisyonun önlenmesi, vitaminmineral desteği, hijyen, el yıkama eğitimi, sigaraya maruziyetin önlenmesi ve kalabalık yaşama koşullarının düzeltilmesidir. BCG, kızamık, boğmaca, pnömokok ve Hib konjuge aşısı ile rutin bağışıklama ve yüksek risk gruplarında özgül bağışıklama (pnömokok polisakkarit aşı, influenza aşısı) korunmada temel ilkelerdir. 5
Tablo 1. Çocuklarda Toplumda Gelişen Pnömoni (TGP) de yaş gruplarına göre sık görülen etkenler Doğum 3 hafta Grup B streptokoklar, Gram negatif bakteriler, Listeria monocytogenes, S. aureus, CMV, HSV 3 hafta 3 ay S. pneumoniae, H. influenzae, C. trachomatis, Bordatella pertussis, Moraxella catarrhalis, S. aureus, Adenovirus, İnfluenza virus, PIV, RSV 4 ay 5 yaş Respiratuvar viruslar, S. pneumoniae, H. influenzae, C. pneumoniae, M. pneumoniae S. aureus, S. pyogenes, M. tuberculosis 5 yaş 9 yaş S. pneumoniae, M. pneumoniae, C. pneumoniae, Respiratuvar viruslar, M. tuberculosis 10 yaş M. pneumoniae, C. pneumoniae, S. pneumoniae Respiratuvar viruslar, M. tuberculosis Tablo 2. Yaşa göre Solunum Sayıları ve Takipne Ölçütleri (DSÖ) Yaş Normal Solunum Hızı Takipne sınırı (Solunum hızı/dakika) (Soluk/dakika) 0-2 ay 40-60 60 3-11 ay 25-40 50 1-5 yaş 20-30 40 5 yaş 15-25 30-20 Tablo 3. Pnömonide klinik sınıflandırma Tablo 4. Pnömoni tanısında radyolojik değerlendirme endikasyonları Klinik bulgularda belirsizlik Ağır ve çok ağır pnömoni bulguları Komplikasyon gelişimi (plevral efüzyon, vb.) Ayaktan standart tedaviye yanıtsızlık ve uzamış klinik seyir Hasta 5 yaşından küçük, >39 C odağı belli olmayan ateşi var ve beyaz küre sayısı 20.000/mm 3 nin üzerinde ise Yineleyen pnömoni varlığı Akciğer TB kuşkusu Pnömoni Ağır Pnömoni Çok Ağır Pnömoni Bilinç durumu Normal Uykuya eğilim Letarji/konfüzyon/ olabilir ağrılı uyaranlara yanıtsızlık İnleme Yok Olabilir Var Renk Normal Soluk Siyanotik Solunum Hızı Takipneik Takipneik Takipneik-Apneik Göğüste Çekilme Yok Var Var Beslenme Normal Oral alımda azalma Beslenemez Dehidratasyon Yok Olabilir Var (şok bulguları) Yabancı cisim aspirasyonu kuşkusu Solunum güçlüğüne neden olan diğer nedenlerin dışlanmasında radyolojik değerlendirme yapılmalıdır 6 7
Tablo 5. Toplumda gelişen pnömonilerde antibiyotik tedavisi Yaş AYAKTAN TEDAVİ HASTANEDE TEDAVİ Pnömoni Ağır pnömoni *Çok ağır pnömoni 0-2 ay Hastaneye yatır Ampisilin IV + Aminoglikozit Ampisilin IV + Sefotaksim ± Aminoglikozit 3hafta-3ay ** (C. trachomatis için) Sefotaksim/Seftriakson Sefotaksim/Seftriakson Oral makrolid (azitromisin, ± Makrolid (C. trachomatis için) klaritromisin, eritromisin) 2ay - 5yaş *** Penisilin veya Amoksisilin ***Penisilin G/ Sefotaksim/Seftriakson # Ampisilin-sulbaktam/ amoksisilin- klavulonat/ Sefuroksim # >5 yaş ***Penisilin /Amoksisilin Penisilin G/Ampisilin Sefotaksim/Seftriakson ± ve/veya Makrolid ve/veya Makrolid Makrolid * Hasta toksik görünümde ve sepsis bulguları varsa ve/veya plevral ampiyem, pnömotosel veya piyopnömotoraks varsa ** Hasta afebril, hipoksemi ve toksisite bulguları yok, ancak boğulur tarzda öksürüğü varsa *** Olası etken S. pneumoniae ise, akciğer grafisinde lober konsolidasyon saptanmışsa Yoğun bakımda izlenen çok ağır olgularda, S.pneumoniae suşlarında betalaktam direncinde veya MRSA ya bağlı tedavi yetersizliğinde vankomisin veya linezolid ekle # Tedaviye yanıt iyi değilse makrolid ekle Tablo 6. Hastaneye yatış ölçütleri 2 ayın altında pnömoni tanısı alan her bebek 2 ayın üstünde pnömoni tanısı alan çocuklar Hipoksemi varlığı (SpO 2 % 92) Solunum güçlüğü bulguları Takipne varlığı (SS >70/dk, süt çocuğu; SS> 50 /dk, büyük çocuk) Bilinç düzeyinde bozulma Ağızdan beslenememe Dehidratasyon / önemli miktarda kusma Toksik görünüm Oral antibiotiklere yanıtsızlık (ayaktan tedavi sırasında klinik ilerleme) Akciğer grafisinde multilober tutulum, geniş atelektazi, apse, pnömotosel, plevral efüzyon Hızlı radyolojik ilerleme Tedavi uyumsuzluğu (anne / babanın tedaviye uymaması) Sosyal endikasyon (ailenin evde bakım koşullarının yetersizliği) 8 9
Toplumda gelişen pnömoni düşünülen çocuğa tanı ve tedavi yaklaşımı TGP düşündüren klinik bulgular Temas öyküsü varsa tüberkülin cilt testi yap DEĞERLENDİR Takipne Ateş 38 C O 2 satürasyonu Burun kanatlarının solunuma katılması Anormal dinleme bulguları Solunum işgücünde artma Pnömoni değil Komplike olmayan bakteriyel pnömoni * Kuşkulu klinik bulgular ya da * <5 yaş nedeni bilinmeyen yüksek ateş * Komplikasyon kuşkusu veya * Antibiyotiklere yanıtsızlık * Beyaz küre ve periferik yayma yap: BK>15.000/mm 3 ise bakteriyel neden düşün * Akciğer grafisi 7-10 gün antibiyotik tedavisi: * <5yaş: S. pneumonia için amoksisilin * 5yaş: Mycopasma,Chlamydiae, S. pneumonia için ayaktan tedavide makrolid ya da * diğer antibiyotik seçenekleri için TGP Uzlaşı Raporu Tablo 11 e bak Evet Bakteriyel TGP Hayır Hayır Komplikasyon kuşkusu Evet Antibiyotiksiz izle Bulgular uyumsuzsa hastayı tekrar değerlendir Klinik tabloya göre izle Gerekirse antibiyotik tedavisini düzenle * Komplikasyonu tedavi et * İnfeksiyon ve/veya göğüs hastalıkları uzmanı ile hastayı değerlendir 10 11
Türk Toraks Derneği Turkish Thoracic Society