DOGUMSAL KALP HASTALIKLARINDAN KORUNMA VE FETAL KARD YOLOJ K TARAMAYA GÜNCEL PRAT K YAKLAfiIMLAR Arda SAYGILI* Gebelik süreci yo un bir düfl sürecidir. Sa l kl ve mutlu bir yaflama bebe in haz rlanmas için fetusun sa l ile u raflan hekimlerin de çok ciddi görevlerinin oldu u dönemdir. Günümüzde fetal kardiyolojideki geliflmeler her geçen gün daha karmafl k sorunlara çözüm aramakta ve bulmaktad r. Do umsal kusurlar içinde en s k görüleni kalp hastal klar d r. Her 1000 canl do umdan 5 ila 8 oran nda görülmektedir[1,2]. Ailede herhangi bir risk fakörü olmasa bile görülmektedir. DSÖ nün 44 y ll k epidemiyolojik verilerine göre çocuk ölümlerinin %42 si do umsal kalp hastal klar (DKH) nedeniyledir [3]. Mortalitenin azalt lmas için do umdan sonra, yap sal bozukluklar n n acil cerrahi veya giriflimsel tedavileri gerçeklefltirilmesi gerekti inden prenatal tan yaflamsald r. Ülkemizde kaba bir hesaplama ile her y l 10-12 bin çocuk kalp hastas olarak do maktad r. Bebek ölüm olas l n n yaklafl k %3 oldu u bilindi ine göre kalp hastal klar n n prenatal tan s ve önlenmesi programlar önem kazanmaktad r. Do umsal kalp hastal klar kromozom anomalilerinden 6,5 kat, nöral tüp defektlerinden 4 kat fazla görülmektedir [4,5]. Ekokardiyografik olarak kalbin yap sal hastal saptanan fetuslar n %15'ine bir kromozom anomalisi efllik edebilir[6]. Kromozom anormalli i olmayan ve DKH l olan fetüslerin %17 sinde ekstrakardiyak bir malformasyon olabilece i gösterilmifltir[7]. Do umsal kalp patolojilerinin erken saptanmas, çocuk ölümlerinin azalt lmas n, cerrahi ve medikal çözümlerin zaman nda gerçeklefltirilmesini sa layacakt r. Kalp hastal kl çocuklar n, yaflam kalitesi kötü ve yaflam s n r k sad r.yurdumuzda do umsal kalp hastal klar öksüz kalan hastal klar gurubunda yer almakta, prognozu belirsiz ve kalp cerrahi merkezlerinin de yetersizli i ile ulusal politika bekleyen di er sa l k problemlerinden birisini oluflturmaktad r. Prenatal tan da yo unlaflan yerel mültidisipliner iflbirli i çerçevesinde kurumlaflma ve örgütlenmeyi gerektirmektedir. Fetüste do umsal kalp hastal risk analizi ve yönetimi Do umsal kalp hastal klar genetik, herediter sendromlar, annenin metabolik, enfeksiyöz hastal klar, baz ilaç al mlar ile s k olarak görüldü ü bilinmekle birlikte, yüzde 70-90' çoklu nedenlere ba l geliflti i söylenmekte ancak nedenleri tam bilinmemektedir[1]. Çoklu nedenli, büyük oranda nedenleri bilinmeyen ayr ca en s k görülen do umsal kusur olma özelli i nedeniyle DKH lar kromozom anormallikleri veya ekstrakardiyak malformasyonlar ile olan yak n ba lant lar nedeni ile prenatal tan da önem kazanmaktad r[8-11]. Her gebelikte bu nedenle, bebe in kalp sa l üzerinde etkili olabilecek faktörlerin analizi yap lmal d r. Analiz aileye ve anneye ait öz geçmifl ve soy geçmiflinde yer alan hastal klar n tan narak risklerin saptanmas n takiben annede var olan ve sürekli ilaç kullanmay gerektiren hastal klar n yaratabilece i riskler göz önünde bulundurularak gerekli non teratojen tedavi alternatifleri ile düzenlemelerin yap lmas gereklidir. Örne in epilepsi tedavisi alan annede ilaçlar n daha az toksik olanlarla de ifltirilmesi ile gebeli in takip stratejisinin oluflturulmas yla bafllan r (Tablo.1). Sonra gebeli in oluflumu s ras nda oluflabilecek edinsel hastal klardan (örne in enfeksiyonlardan korunma), çevresel toksik ve teratojen ajanlardan uzak kalma gibi riski azaltan koruyucu tedbirlerin al nmas n içeren bilgilendirme gereklidir. Riski azaltt bilinen vitaminler kullan lmal d r. Folik asit, B6 ve B12 vitaminleri do umsal kalp hastal riskini de azaltmaktad r. Do umsal kalp hastal klar n n etyolojisi henüz ayd nlat lmam fl, mültifaktöryel nedenlerle oldu u genetik ve çevresel faktörlerin birlikte rol oynad bilinmektedir. Folik asit kullan m n n nöral tüp defektlerini azaltt in vitro çal flmalar d fl nda epidemiyolojik olarak gösterilmifl, ancak DKH lar n da önledi ine dair kan tlar son y llarda epidemiyolojik çal flmalarla da pekifltirilmektedir. Önce Macaristan da yap lan randomize çal flmayla gösterilmifl bunu di er çal flmalar izlemifltir. Genelde perinatoloji, çocuk ve fetal kardiyolojinin koru- * Pediatrik ve Fetal Kardiyoloji, Ac badem Hastanesi.
KL N K GEL fi M 23 Tablo.1 : Do umsal kalp hastal klar oluflumunda risk faktörleri [12-14]. Ailesel risk faktörleri: Annede DKH varsa risk 1/5 ve 1/20,babada DKH varsa risk 1/30,kardeflte DKH varsa 1/10-1/20,Otozomik dominant bir herediter durumda %50 oranda risk vard r. Anneye ait risk faktörleri: Metabolik hastal klar: Diyabet(Tip I nedeni ile insulin al m ), fenilketonuri Enfeksiyonlar: Parvovirus B19, koksaki, rubella Oto antikor varl : Anti R(SSA), Anti La (SSB) Kardiyak teratojen ilaç al m : Retinoidler, fenitoin, karbamazepin,lithium karbonat, valproik asid ve alkol al m. Artm fl risk faktörleri: Annede ileri yafl (>35 yafl), Üçlü testlerde artm fl Trizomi 21 ve 18 risk düzeyleri. Fetal risk faktörleri: Ekstrakardiyak anomaliler: Özellikle omphalosel, diafragma hernisi, duodenal atrezi, trakeosözefagial fistül, atnal böbrek, tek umbilikal arter, renal agenezi, kistik higroma. Kromozom anormallikleri: Anormal fetal karyotip, Down sendromu trizomi 18 ve 13, Turner sendromu ve kardiyofasiyal sendrom, Di George sendromu Nonimmun hydrops, Aritmiler( bradikardiler <100/dk, takikardiler >180/dk), s k ektopik at mlar, Anormal dört boflluk görüntüsü, anormal ç k m yolu görüntüsü, veya görülememesi. Kalp yetmezli i yapan durumlar: Tümörler, arteriovenöz fistüller, duktus venozusun olmamas, akardiyak ikizler, feto-fetal transfüzyon, anemi, monokorinonik ikizler. Ense kal nl nda artma: 14 gebelik haftas ndan önce 3.5 mm, 15 20. gebelik haftas nda (menstrual yafla göre) 6.0 mm Di er genetik hastal klar: Hemen hemen fetusa ait her türlü anormalli in efllik etti i Marfan, Ellis-van Creveld, Holt-Oram, Noonan William's syndromlar mukopolisakkoridoz, VAC- TERL, tübero-skleroz, hipertrofik kardiyomyopati gibi hastal klar. yucu riskleri önleme ve ortadan kald rma stratejisi yoktur. Süre gelen çal flmalar gebelik öncesi folik asit al m - n n, düflük riskini ve nöral tüp defektini azaltmas n n yan s ra, kalp hastal klar n % 30-58 oranda azaltt n göstermifltir. Birlikte B6 ve B12 al nmas ile riskin daha da azald de iflik çal flmalarla belirlenmifltir [15-17]. Ülkemizde ulusal sa l k politikas belirleyicileri bu konuda karar alma aflamas ndan flimdilik uzaktad rlar. Bu nedenle çocuk sahibi sürecinde olan bütün gebelerde folik asit kullan m yayg nlaflt r lmal d r. Fetal ekokardiyografi gebeli in hangi döneminde kimlere uygulanmal d r? Fetal ekokardiyografi rutin obstetrik inceleme yapan her kad n do um uzman n n dört boflluk veya büyük damarlarda herhangi bir flüpheli durum belirledi inde risk faktörü olsun olmas n bütün gebelere yap lmal d r. DKH saptanan gebeliklerin %70 inde herhangi bir risk saptanmad ndan fetal ekokardiyografi bütün gebeliklerde gereklidir [15-18]. Daha erken ve do ru tan ma sürecinin devam etti i günümüzde, ultrasonografi teknolojisindeki ilerlemelere paralel olarak 10-14 gebelik haftas nda transvaginal yolla kalbin 4 boflluk görüntüsü elde edilebilmektedir. Gebeli in 12-13 GH'lar nda transabdominal %76 ve transvaginal %95olguda kalp boflluklar ortaya konulabilmektedir. Baz major kalp anomalilerinin 10-12 gebelik haftas nda (ektopia kordis, genifl sa atrium, atrioventriküler septal defekt) tan s konulan olgular yay nlanmaktad r. Genel olarak birleflilen ortak nokta 13-14. gebelik haftas nda ortalama %90 oran n nda DKH belirlenebilmesidir [12,14, 18-22]. Riskli gebeliklerde fetal ekokardiografinin 13-14. gebelik haftas nda transvajinal yolla yap lmas planlanabilir. Riskli gebelerde 14-16 nc haftada transvajinal fetal ekokardiyografi yap lan bir çal flmada %70 duyarl l kta ve %98 özgüllükte tan konulabildi i gösterilmektedir[23]. Trans-abdominal yolla optimal görüntüleme 18-24. gebelik haftalar nda elde edilebilir, ancak do umsal kalp hastal saptand nda genetik kromozomal haritan n net bilinmesi gerekti inden alt n standart fetal ekokardiyografinin 18-20.gebelik haftas nda gerçeklefltirilmesi en ideal olarak gözükmektedir [18-23]. Kad n do um uzman fetal kalpte nelere bakmal d r? Çocuk kardiyoloji derne i fetal kardiyoloji çal flma gurubunun 2004 ve ISUOG un 2006 klavuzlar temel alarak anomali taramas na yönelik rutin fetal ultrasonografik incelemede kalp taramas nda dikkat edilecek noktalar afla- daki tabloda özetlenmifltir (Tablo -2) [12,14]. Genel olarak, normal kalp ekseni situsu ve pozisyonu belirlenir, kalp toraks n 1/3 ünü kaplar büyük k sm sa gö üs bofllu undad r. Normal bir kalpte her zaman dört boflluk vard r, hipertrofi ve perikardiyal effüzyon yoktur. Atriyumlar dengeli eflit boyutlarda foramen ovale kapakç sol atriyumda izlenir ve atriyumlar ay ran septumun primum bölümü her zaman vard r. Ventriküller dengeli eflit boyutlarda ve duvarda hipertrofi yoktur.sa ventrikülde apekse do ru moderatör bant izlenir.ventrikülleri ay - ran duvarda apeksten crux cordise herhangi bir defekt yoktur. Atriyo-ventriküler kapaklar serbest olarak aç l r. Triküspit kapak mitral kapa a göre apekse do ru daha afla düzeyde ventriküle yap fl kl k gösterir [13].
24 DOGUMSAL KALP HASTALIKLARINDAN KORUNMA VE FETAL KARD YOLOJ K TARAMAYA GÜNCEL PRAT K YAKLAfiIMLAR Tablo-2: Ultrasonografik incelemede kalp taramas na temel yaklafl m. Mide ve kalp fetusun sol taraf ndad r. Normal dört boflluk görüntüsü Boyutlar Kalp toraks n 1/3 ünü oluflturur. Pozisyon Septum orta hatta ortalama %45 derecelik aç dad r. Yap 2 atriyumun boflluklar eflit dengeli boyutlardad r. 2 ventrikülün boflluklar ve duvar kal nl klar normal eflit dengeli boyutlardad r. Atriyoventriküler kapaklar iki adet ve fonksiyoneldir. Crux cordis kabin çat s n n sa lam yerinde görülmelidir. Interventriküler septum apeksten crux cordise kadar sa lam defektsiz izlenmelidir. Foramen ovale atriyal septumun orta bölümünde ve çap en az septum uzunlu una 1/3 oran nda olmal d r. Fonksiyon Ventriküler deneli ve düzenli ritimde kas lmas izlenmelidir. Fetal kalbin ekokardiyografi ile de erlendirilmesine temel yaklafl m. Dört boflluk görüntüleme fetal kalp hastal klar n n tan nmas nda anahtar rol oynar. Ultrasonografik taramada önemli olan kalpte dört boflluk olup olmad ve boflluklar aras boyutlar n dengeli olup olmad n n bilinmesidir. Dört boflluk görüntüleme anatomik yap lar n optimal de- erlendirmesini sa lar %50-70 oran nda DKH tan s nda yard mc d r (4,24). Dört boflluk görüntü ile %0,2 oran nda görülen ventriküller aras dengenin bozulmas %60 do rulukla, ayr ca %0,3 oran nda rastlanan büyük damar patolojileri ise %90 do rulukla belirlenebilir [8,24,25]. Normal kalp gö üs bofllu unda önde solda yerleflmifltir, apeks orta hatta ortalama 30-60 derecelik aç yaparak sola bakar. Kalbin yüzey alan ayn kesitte toraks yüzey alan na oran yaklafl k 1/3 orandad r (fiekil-1). fiekil 1 : 24. gebelik haftas nda normal dört boflluk görüntüsünda kalbin pozisonu : Kalp gö üs bofllu una 1/3 oranda solda, önde, ve orta hatta yerleflmifltir.(rv:sa ventrikül;lv: Sol ventrikül; LA: Sol atriyum; RA: Sa atriyum;ao: arta; VC: inferior vena kava.) Dört boflluk görüntüsünde dengeli iki ventrikül, boyutlar birbirine 20-24. gebelik haftalar nda hemen hemen eflit, 30-32.haftalarda sa ventrikülden biraz daha büyük oldu u (sa ventrikül/sol ventrikül oran <1,4 ) izlenir. E er bu oran 1.8 i aflarsa mutlaka DKH lar ndan flüphe edilmelidir.ventrikül duvar kal nl yaklafl k 2 mm ve perikardiyal s v kal nl ndan her zaman fazlad r [4,13]. Sa ventrikülde yer alan apikal moderator bant sa ventrikül ile sol ventrikül morfolojisinin birbirinden ay rt edilmesinde yol göstericidir. Ventrikülleri ay ran septum normal kalpte apeksten crux cordise kadar herhangi bir defekt içermez. Crux cordis atriyumlar ay ran septumun primum bölümü ile süreklilik gösterir, kalbin çat s n oluflturur olmamas atriyo-ventriküler kanal defektinin habercisi olabilir (fiekil-2). fiekil 2 : Dört boflluk görüntüsünde ventrikül boflluklar aras nda hemen hemen eflit denge sa ventrikülde moderatör bant izlenmekte. nterventriküler septumda defekt görülmemekte. (rv:sa ventrikül;lv:sol ventrikül; la: sol atriyum; ra: sa atriyum)
KL N K GEL fi M 25 Atriyumlar boyut ve çap olarak birbirlerine eflittir. nteratriyal septum üzerinde foramen ovale kapakc herzaman sol atriyumda izlenir. Foramen ovale septumun ortas nda yer al r apekse do ru altta defekt varsa crux cordis görüntülenemiyorsa ostium primum defekt, e er üst bölüm posterior rim yoksa sinus venosus tipi bir defektten flüphe edilir. Foramen ovale aç kl, kalpte sol ventrikülün dengeli geliflmesini sa lad ndan restriktif olmamas, interatriyal septum uzunlu unun en az 1/3 uzunlu u kadar ve atriyal kapakc n sol atriyuma do ru hareketli olmas gereklidir. Sistemik ve pulmoner venöz dönüfllerin do ru anatomik aç l mlar ayr ca incelenmelidir. Vena kava inferior her zaman sa atriyuma aç l r ayr ca vena kava süperior ve koroner sinüs sa atriyumda pulmoner venler sol atriyumdad r (fiekil 3). Dört boflluk görüntüleme ventrikül-arter iliflkisini, ventrikül ç k m yollar, Büyük arter kapaklar, büyük damar patolojileri, arkus aorta süreklili i, Duktus arteriosus, baz interventriküler septum defektlerini, sistemik ve pulmoner venöz dönüfl anomalilerini göstermekte yetersizdir. Büyük arterlerden aorta, sol ventrikülden anterior duvar interventriküler septumda olacak flekilde ç kar (fiekil 4,5). Aorta pulmoner arter ile çaprazlafl r ve arkus aortay oluflturur, buradan brakiyosefalik arter ve subklavyen arterler ç kar (fiekil-6). Mitral kapakla süreklilik iliflkisi içindedir. Ekokardiyografide aortik ve pulmoner annulus çaplar n n eflit dengede olup olmad ç k m yollar nda darl k olup olmad na ve damarlar aras çapraz iliflki olup olmad na bak lmal d r. Pulmoner arter, aortadan biraz büyük sa ve sol pulmoner arter ile duktus arteriosusu verir. Duktal arkus pulmoner arter ile inen aorta iliflkisinin birlikte görüntülenmesi ile belirlenebilir. Duktus arteriosus ve arkus aorta ayn çaplardad r (fiekil 4-6).Büyük damar ç k fllar fetus kalbini hangi aç dan gösteriyorsa de erlendirmek yeterlidir, flematik kalp görüntü eksenlerini elde etmek her zaman kolay olmayabilir. Genelde teknik olarak dört boflluk görüntü elde edildikten sonra probun anterior ve posterior hareketleri ç k m yollar n gösterir. Rutin dört boflluk görüntüleme ile %93 oran nda yeterli inceleme olana verir. Sol ventrikül ç k m yolu % 4.2, sa ventrikül ç k m yolu % 1,6, iki ç k m yolunun da birlikte %1.3 oranlar nda görülmeme ihtimali vard r[13].dört boflluktaki herhangi bir anormallik durumunda veya büyük damar ç k fllar n n da görüntülenmemesi mutlaka fetal ekokardiyografi gerektirir. fiekil 3 : Dört boflluk görüntüsünde atriyum boflluklar aras nda hemen hemen eflit denge izlenmekte. nteratriyal septum orta hatt nda foramen ovale ve sol atriyumda kapakç - izlenmekte, ayr ca sol atriyuma iki pulmoner ven aç l fl izlenmekte (rv:sa ventrikül;lv: sol ventrikül; la: sol atriyum; ra: sa atriyum,fo: foramen ovale, pv:pulmoner ven) Ventriküller ile atriyumlar, solda mitral sa da triküspit kapak ay r r. Triküspit ve mitral kapak ayn eflit düzlemde de ildir. Triküspit kapak sa ventrikül apeksine do ru daha afla da yap flm flt r. Triküspit kapak papiller adaleleri sa ventrikül apeksine, Mitral kapak adaleleri sol ventrikül posterior duvar na yap fl rlar. fiekil 4 : Farkl eksenlerden sa ventrikül ç k m yolunun izlenmesi. Görüntülerde darl k olmad görülmekte ayr ca aorta ve pulmoner arter çapraz seyretmedi i k sa eksende izlenmektedir. (rv:sa ventrikül; ra: sa atriyum, ao: aorta, pa: pulmoner arter)
26 DOGUMSAL KALP HASTALIKLARINDAN KORUNMA VE FETAL KARD YOLOJ K TARAMAYA GÜNCEL PRAT K YAKLAfiIMLAR fiekil 5 : Sol ventrikül ç k m yolu farkl aç larla görülmekte (lv :sol ventrikül; rv:sa ventrikül; la: sol atriyum ra: sa atriyum, ao: aorta,) fiekil 6 : Arkus aorta kesintisiz ve koarktasyonsuz izlenmekte, aortadan brakiyosefalik arter ve subklavyen arterlerin ç k fl ve vena kavainferiorun sa atriyuma aç l fl izlenmekte (aao: ç kan aorta, dao: inen aorta, bca: brakiyosefalik arter, sca: subklavyen arter) DKH tan s alan fetus, multidisipliner yaklafl mla genetik ve ekstakardiyak risk faktörlerinin netlefltirlmesini takiben yasal s n rlarda sonlad r lma veya takip ve tedavi sürecinin organizasyonunu gerektirir.do umdan sonra, yap - sal bozukluklar n n cerrahi veya giriflimsel tedavileri gerçeklefltirilmesi planlan r. Fetal dolafl m n do umla birlikte ortadan kalkmas ile çocuk postnatal yaflamda dengesini patolojik bir tabloda sa lamaya çal fl r. Bazen sessiz ve derin bazen de ani, a r tablolarda karfl m za ç kar. Do- umsal kalp hastal klar n n %20 si do umdan sonra acil cerrahi müdahale gerektirir.çocuk kalp cerrahisi ve kardiyolojisi olan merkezde anneyle birlikte in-utero transferle birlikte bebe e do ar do maz müdahalelerin baz kalp hastal klar nda yaflam flans n de ifltirece i unutulmamal d r [26,27]. KAYNAKLAR: 1. Allan LD. The normal fetal heart in Textbook of fetal cardiology, First Ed.London.Greenwich Medical Media Limited 2000, pp55-102. 2. Hoffman JI, Kaplan S. The incidence of congenital heart disease.j Am Coll Cardiol 2002;39: 1890-900. 3. Rosano A, Botto LD, Botting B, Mastroiacovo P. Infant mortality and congenital anomalies from 1950 to 1994: an international perspective. J Epidemiol Community Health 2000;54:660-6. 4. David N. Les anomalies des quatre cavités. In Echographie F?tale. Paris, Masson 1996, pp:63-76. 5. Yagel S, Weissmann A, Rotstein, Manor M, Hegesh J, Anteby E, Lipitz S, Achiron R. Congenital heart defects.natural course and in utero development. Circulation 1997; 96:550-5 6. Lin AE. Congenital heart defects in chromosome abnormality syndromes. In Emmanouilides GC, Allen HD, Reimenschneider TA, Gutgesell HP. Heart disease in infants, children, and adolescents. Baltimore, Williams & Wilkins 1995, pp:633-43. 7. Khoshnood B, DeVigan C, Vodovar V, Goujard J, Lhomme A, Bonnet D, Goffinet F.Trends in prenatal diagnosis,pregnancy termination, and perinatal mortality of newborns with congenital heart disease in France,1983-2000: a population-based evaluation.pediatrics2005;115:95-101. 8. Allan LD. Antenatal diagnosis of heart disease. Heart 2000; 83: 367-70 9. Wren C, Richmond S, Donaldson L. Temporal variability in birth prevalence of cardiovascular malformations. Heart 2000;83:414-19. 10. Meberg A, Otterstad JE, Froland G, Lindberg H, Sorland SJ. Outcome of congenital heart defects a population-based study. Acta Paediatr 2000; 89: 1344-51. 11. Cuneo BF, Curran LF, Davis N, Elrad H. Trends in prenatal diagnosis of critical cardiac defects in an integrated obstetric and pediatric cardiac imaging center. J Perinatol 2004; 24:674 678. 12. The ISUOG guidelines.cardiac screening examination of the fetus: guidelines for performing the basic and extended basic cardiac scan Ultrasound Obstet Gynecol 2006; 27: 107 113 13. Lee W, Comstock C H. Prenatal Diagnosis of Congenital Heart Disease: Where Are We Now? Ultrasound Clin.2006 273 291 14. Allen L, Dangel J, Fesslova V, and all.recommendations for the practice of ftal cardiology in Europe.Cardiol Young 2004;14:109-114. 15. Huhta JC, Linask K, Bailey L.Recent advances in the prevention of congenital heart disease.curr OpinPediatr 2006:18;484-9
KL N K GEL fi M 27 16. Van Beynum IM, Kapusta L, den Heijer M, Vermeulen SH, Kouwenberg M, Daniëls O,Blom HJ.Maternal MTHFR 677C>T is a risk factor for congenital heart defects: effect modification by periconceptional folate supplementation.eur Heart J. 2006;27:981-7. 17. Czeizel AE, Dobo M, Vargha P. Hungarian cohortcontrolled trial of periconceptional multivitamin supplementation shows a reduction in certain congenital abnormalities. Birth Defects Res (Part A) 2004;70:853 861 18. Schleich JM, Almagne C.Fetal echocardiography.arch Pediatr 1998;8:1236-45 19. Sayg l A, Y lmaz ES, Barutçu Ö, Tokel K. Fetal kalbin de erlendirilmesinde transvaginal ekokardiyografinin etkinli i. Perinatoloji Dergisi 2001:9;235-240 20. Achiron R, Rotstein Z, Lipitz S, Mashiach S, Hegesh J. First trimester diagnosis of fetal congenital heart disease by transvaginal ultrasonography. Obstet Gynecol 1994; 84: 69-72. 21. Carvalho JS. Fetal heart scanning in the first trimester. Prenat Diagn 2004; 24: 1060-67. 22. Carvalho JS,Moscoso G, Tekay A, Campbell S, Thilganathan B,Shinebourne EA. Clinical impact of first and early second trimester fetal echocardiography on high risk pregnancies. Heart 2004; 90: 921-926. 23. McAuliffe F.M,Trines J, Nield L.E,Chitayat D, Jaeggi E, Hornberger L K. Early fetal echocardiography a reliable prenatal diagnosis tool. American Journal of Obstetrics and Gynecology.2005:193; 1253 9 24. Montaña E, Khoury MJ, Cragan JD, Sharma S, Dhar P, Fyfe D.Trends and outcomes after prenatal diagnosis of congenital cardiac malformations by fetal echocardiography in a well defined birth population, Atlanta, Georgia,1990-1994.J Am Coll Cardiol. 1996; 28:1805-9 25. Oggè G, Gaglioti P, Maccanti S, Faggiano F, Todros T.Prenatal screening for congenital heart disease with four-chamber and outflow-tract views: a multicenter study.ultrasound Obstet Gynecol. 2006 ;28:779-84. 26. Sayg l A, Mercan fi, Tokel K, Barutçu Ö, Varan B, Afllamac S, Ünlü C. Antenatal tan s konulan kritik pulmoner valvuler stenoz olgusunda postnatal seyir ve tedavide multi-disipliner iflbirli i. Klinik Bilimler & Doktor. 2002 ;8:401-404 27. Bonnet D, Coltri A, Butera G, Fermont L, Le Bidois J, Aggoun Y,et al. Prenatal diagnosis of transposition of the great vessels reduces neonatal morbidity and mortality. Arch Mal Coeur Vaiss.1999;92:637-40.