18-22 HAFTA RUTİN FETAL ULTRASONOGRAFİ

Transkript

1 18-22 HAFTA RUTİN FETAL ULTRASONOGRAFİ Doç. Dr. Ahmet GÜL TJOD İstanbul Şubesi Perinatoloji Kliniği, İstanbul Bakırköy Kadın Doğum ve Çocuk Hastalıkları EAH ÖNEMLİ NOTLAR AMAÇ: hafta temel fetal ultrasonografideki amaçlar şu iki ana başlıkta toplamak mümkündür: 1) TEMEL BİOMETRİK ÖLÇÜMLERİ YAPMAK 2) NORMAL YAPILARI TANIMLAMAKTIR KİM YAPMALI? Tanısal obstetrik / fetal USG eğitimi almış Düzenli fetal USG yapan Sürekli Tıp Eğitimine katılan Şüpheli ya da anomali durmunda konsültasyon-refere sistemi olan Kalite ve kontrol sistemi tedbirlerini alan NELERİ İÇERMELİ? NASIL YAPILMALI? GİRİŞ Kalp aktivitesi Fetus sayısı / koryonisite Plasenta görünümü ve yerleşimi Fetal biometrik ölçümler / gebelik haftası Temel fetal anotomik inceleme Fetal ultrasonografi (USG) gebelik döneminin farklı dönemlerinde farklı amaçlar için yapılmaktadır ve günümüzde obstetrik bakım ve izlemin temel bir parçası olmuştur. En sık yapılma nedenlerini aşağıdaki gibi özetlemek mümkündür: Fetal USG genel amaçlar; Fetal kalp aktivitesini teyit etmek Kanamalı hastada değerlendirme Plasenta, amniyon, kordon yapı ve yerleşim anomalilerini tespit etmek Çoğul gebeliklerde koryonisite ve özellikli durumları belirlemek

2 Fetal büyümeyi tespit etmek Fetal yapıların normal / anormal olduğunu teyit etmek Preeklampsi ve preterm doğumu öngörmek Prezentasyon anomalilerini belirlemek hf Fetal USG deki temel amaç ise şunlardır: Majör fetal anomalilerin tespiti Fetal büyümenin belirlenmesi ve IUGR tespiti için temel oluşturmak Bu amaçlara ulaşmak için yapılan hf temel fetal ultrasonografi şu iki ana başlıkta toplamak mümkündür: 1) TEMEL BİOMETRİK ÖLÇÜMLERİ YAPMAK 2) NORMAL YAPILARI TANIMLAMAKTIR Bu temel çalışmada normalden farklı bir bulgu tespit edilmesi halinde ek biometirk ölçümler, fetal sistemlerin çalışılması, maternal-fetal Doppler ve fetal ekokardiografi yapılması ya da konsülte edilmesi gerekebilmektedir. Temel fetal USG kime, kimler ve nasıl yapılmalı sorularına yanıtlar ve sınırıları uzun yıllar net tanımlanmamıştır. Buna yönelik çalışmalar ve klavuzlar Türkiye Maternal Fetal Tıp- Perinatoloji Derneği 2005, Amerikan Kadın Doğum Birliği (ACOG) 2007, İngiliz Kadın Doğum Birliği (RCOG) 2007 (2008 güncelleme) ve Ocak 2011 yılında da Kadın Doğumda Uluslararası Ultrasonografi Birliği (ISUOG) tarafından yayınlanmıştır 1-6. Günümüzde ISUOG tüm dünyada ortak bir birlik olarak kabul edilmekte ve çok farklı ülkerin bilim adamlarının çalışmaları sonucu ortak uzlaşma klavuzları oluşturulmaktadır. Fetal USG ile ilgili literatürde farklı sınıflandırma ve terimler kullanılmakla birlikte, genel kabul gören sınıflandırma aşağıdaki tabloda (Tablo 1) sunulmuştur: Tablo I. Fetal Ultrasonografinin Sınıflandırılması

3 HASTANIN BİLGİLENDİRİLMESİ: Ultrasonografi yardımı ile obstetrik muayenenin İMKAN ve SINIRLAMALARI hakkında hastaya mutlaka bilgi verilmelidir. KİME YAPILMALI?: hafta temel fetal USG nin tüm gebelere yapılması önerilmektedir. KİM YAPMALI? Tanısal obstetrik / fetal USG eğitimi almış Düzenli fetal USG yapan Sürekli Tıp Eğitimine katılan Şüpheli yada anomali durmunda konsültasyon-refere sistemi olan Kalite ve kontrol sistemi tedbirlerini alan NELERİ İÇERMELİ? NASIL YAPILMALI? Kalp aktivitesi Fetus sayısı / koryonisite Plasenta görünümü ve yerleşimi Fetal biometrik ölçümler / gebelik haftası Temel fetal anotomik inceleme Fetal kalp aktivitesine bakılması, daha önce koryonisite belirlenmemiş ise koryonisitenin belirlenmeye çalışılması gerekmektedir. Uterin anomali açısından ve adnekslere bakılması izlem için yararlı olabilmektedir. Plasentanın görünümü ve yerleşim yeri, servikal kanal ile ilişkisi, alt segmente yerleşmiş ya da servikal kanalı kapatıyorsa plasenta previa için ve özellikle inkreata riski açısından geç üçüncü trimester döneminde tekrar değerlendirilmelidir. Amniotik sıvı subjektif, vertikal dört kadran amniotik sıvı indeksi (ASI) ve sıvının en fazla olduğu tek cep şeklinde değerlendirmek mümkündür. ASI < 5.0 cm ya da tek cep < 2.0 cm oligohidramnios, ASI > 24 cm ya da tek cep > 8.0 cm polihidramnios olarak tanımlanmaktadır. Kordonda üç damarın teyit edilmesi ise zorunlu değildir. HANGİ BİOMETRİK ÖLÇÜMLER YAPILMALI? BPD: Biparietal çap; HC: Baş çevresi ; AC: Karın çevresi ; FL: Femur uzunluğu, Fetal kilo Lateral ventrikül; Cisterna magna; Renal pelvisler

4 BPD: Biparietal çap (Resim 1) II. Aksiyel planda, Kalvarium simetrik Talamus ve CSP düzleminde, Serebellum görünmeyecek Dıştan içe 5-95 persantil ya da +2 SD aralığı belirtilmelidir Resim 1. Biparietal çap ölçüm kesiti HC: Baş çevresi (Resim 2); BPD ölçümü ile aynı planda yapılır. II. Aksiyel planda, Kalvarium simetrik, Talamus ve CSP düzleminde, Serebellum görünmeyecek

5 Kalvarium dış kenarından 5-95 persantil ya da +2 SD aralığı belirtilmelidir Resim 2. Baş çevresi ölçüm kesiti AC: Karın çevresi (Resim 3) Transvers kesit Umblikal ven, portal sinus bileşkesi ve mide Cilt çizğisinden 5-95 persantil ya da +2 SD aralığı belirtilmelidir Resim 3. Karın çevresi ölçüm kesiti FL: Femur uzunluğu (Resim 4) Yatay, derece

6 Femur diafiz uzunluğu Femur başı ve epifiz dahil değil <5 % ise diğer uzun kemikler ölçülmeli 5-95 persantil ya da +2 SD aralığı belirtilmelidir Resim 4. Femur uzunluk ölçüm kesiti FETAL KİLO Farklı biometrik ölçümlerden elde etmek mümkün; AC AC, HC AC, HC, BPD AC, HC, BPD, FL 5-95 persantil ya da +2 SD normal. Literatürde persantil aralığı da kullanılabilmektedir. Genel kabul edilen ise 5.0 persantilin altında intrauterin büyüme kısıtlılığı (IUGR), 95 persantilin üstü ise büyük (iri) fetus olarak tanımlanmaktadır. LATERAL VENTRİKÜL I. Aksiyel plan (Resim 5) Talamuslara hafif süperior kesit, CSP görünecek Serebellum görünmeyecek Atrium, koroid pleksus glomus sevyesinden İçten içe < 10 mm altında olması gerekmektedir (>10 mm, +4 SD, ek çalışma gerektirir)

7 Resim 5. Lateral ventrikül ölçüm kesiti CISTERNA MAGNA III. Aksiyel plan (Resim 6) CSP, serebellum ve süperior vermis kesitinde İçten içe < 10 mm altında olması gerekmektedir (>10 mm, ek çalışma gerektirir) Resim 6. Sisterna Magna ölçüm kesiti

8 Limon ve Muz belirtisi nöral tüp defekti (NTD) için mutlak araştırma gerektirmektedir. RENAL PELVİSLER Transvers kesit (Resim 7) A-P ölçümü hf < mm Resim 7. Renal pelvis ölçüm kesiti FETAL SİSTEMLERİN ANATOMİK MUAYENESİ Fetal anatomik muayenede görülmesi gereken temel anatomik yapılar aşağıdaki tabloda mevcuttur (Tablo II). Temel fetal sistemler: Kranium - Spina Yüz - Boyun

9 Kalp-Toraks Batın-Pelvis Ekstremiteler Tablo II. Temel fetal ultrasonografide görüntülenmesi gereken anatomik yapılar KRANİUM Kranium, falks serebri, kavum septum pellisidium (CSP), lateral ventriküller (LV) ve koroid pleksuslar, sisterna magna (CM), serebellum görüntülenmesi gerekmektedir. Resim 8. Kranium

10 SPİNA-VERTEBRALAR Tüm spinalar-vertebralar ve cilt bütünlüğü sagital ve transvers kesitte görüntülenmelidir. Koronal kesit zorunlu değildir. Resim 9. Spinalar YÜZ Üst dudak, burun, orbitalar görüntülenmelidir. Sagital kesitte yüz profili mümkünse bakılmalı, zorunlu değildir. Resim 10. Yüz

11 KALP-TORAKS Fetal pozisyon ve kardiak situs ilişkisi, toraks, akciğerlerde kist-kitle olmadığı, pelvral ve perikardial efüzyonun bulunmadığı, kalp/toraks oranı < 1/3 ve kalbin 2/3 nün ise sol hemitoraksa yerleşimli olduğu, aksın derece sola, kalp ritmi /dk sinus ritmi olduğu teyit edilmelidir. Temel kalp kesiti olarak dört kadran-odacık çalışılması beklenmektedir. Sol ve sağ ventrikül çıkışları zorunlu değildir ancak mümkün ise bakılması önerilir. Üç damar-trekea (3VT) kesitinde inceleme şu aşamada önerilmemektedir. Resim 11. Kalp-Toraks Resim 12. Kalp dört kadran-odacık

12 Resim 13. Sol ve sağ ventrikül çıkışı (zorunlu değil, optional ) BATIN Mide boyut-yerleşimi ve viseral situs, kordonun batın ön duvar girişi, böbrekler ve mesane görüntülenmelidir. Bağırsakların dilate olmadığı teyit edilmelidir. Resim14. Batın

13 EKSTREMİTELER Her iki üst ve alt ekstremite incelenmelidir. Her iki femur, tibia, fibula, ayaklar ve humerus, ulna, radius ve eller görüntülenmelidir. El ve ayak parmaklarının sayılması zorunlu değildir. Resim 15. Ekstremiteler ÖZET: Ultrasonografi bulgularını özetlenmesi, anormal bir bulgu var ise tanımlanması ya da konsültasyon isteminin belirtilmesi ve izlem planı not edilmesi önerilmektedir. Tablo III. Fetal ultrasonografi bulgularının kayıt edilmesi

14 ISUOG USG Formu: KAYNAKLAR 1. Salomon LJ et al. Practice guidelines for performance of the routine mid-trimester fetal ultrasound scan. Ultrasound Obstet Gynecol 2011; 37: Lee w et al. Cardiac screening examination of the fetus: guidelines forperforming the basic and extended basic cardiac scan. Ultrasound Obstet Gynecol 2006; 27: Malinger G et al. Sonographic examination of the fetal central nervous system:guidelines for performing the basic examination and the fetal neurosonogram. Ultrasound Obstet Gynecol 2007; 29: ACOG. Ultrasound in pregnancy Practice Bulletin, N ACOG ve AIUM, Practice Guidelines for Performance of Obstetrik Ultrasonography. 6. RCOG ve BMUS, 2007 Ultrasonography Guideline.