Kitap Bölümü DERMAN Ekstremite Ateşli Silah Yaralanmaları Niyazi Öztürk GİRİŞ Ateşli silah yaralanmalarının tarihine bakılacak olunursa barutun icadı, belki de ateşin bulunması kadar eski olabilir. Ateşli silahlar barutun kapalı bir boru içinde yanmasıyla oluşan itici gücün; metal bir nesneyi (mermi) hızla ittirmesiyle çalışır. Tabancadan topa kadar geniş bir yelpazede çeşitleri vardır. Ateşli silahların en eski kanıtı Kuzeybatı Çin de, 10. yüzyıldan kalan ipek bir sancak üzerine yapılmış bir alev makinesinin resmidir. Bugüne kalan en eski ateşli silah Mançurya da bulunan bir tunç toptur. 1288 e ait olduğu söylenebilir [1]. BALİSTİK Balistik ateşli silahları ve mermilerin hareketini inceleyen bilimdir. Ateşli silahlar namlunun özelliğine göre, kabaca düz namlulu ve yivli setli ateşli silahlar olarak 2 grupta incelenir. Düz namlulu ateşli silahlar av tüfekleridir ve saçma taneleri denilen kurşundan yapılan çok sayıda cisim atarlar. Yivli-setli silahlar ise tabanca ve askeri tüfeklerdir. Namlunun içinde yivler ve setler vardır ki mermi dönerek ilerler bunun sonucu olarak tahrip gücü daha fazladır [2]. Enerjilerine göre ise ateşli silahlar düşük ve yüksek enerjili ateşli silahlar ola- DOI:10.4328/DERMAN.4407 Received: 17.02.2016 Accepted: 17.02.2016 Published Online: 19.02.2016 Corresponding Author: Niyazi Öztürk, Ortopedi ve Travmatoloji Servisi, Medikal Park Hastanesi, 07100 Antalya, Türkiye. GSM: +905337646720 E-Mail: drniyazi76@hotmail.com 80 I Derman Tıbbi Yayıncılık Derman Tıbbi Yayıncılık 1
rak 2 grupta incelenir. Düşük enerjili olanlara tabanca, yüksek enerjili olanlara ise askeri tüfekler en iyi örnektir. Yaralanan bölgedeki etki ateşli silahın enerjisine bağlıdır. Enerji ise E=1/2mv2 formülüyle hesaplanır. Yani merminin kütlesi ve hızının karesiyle orantılıdır. Yaralanma düşük hızlı, yüksek hızlı ve yakın atış olarak da sınıflandırılır. 600 m/sn ve daha hızlı yaralanmalar yüksek hızlı yaralanmalardır. Her ateşli silah yaralanmasında bir giriş deliği mutlak vardır. Çıkış deliği bazen olmayabilir. Mermi vücut içerisinde kalabilir. Giriş deliğinde yara genelde küçük yuvarlak halka şeklindedir. Mermi vücut içerisinde geçtiği dokuların özelliğine göre değişik hareketler yapıp enerjisi yeter ise çıkış deliği oluşturup vücudu terk eder. Çıkış deliği ise genelde patlama, dokuda yırtılmalar tarzındadır. HASTANIN DEĞERLENDİRİLMESİ FİZİK MUAYENE Ateşli silah ile yaralanmış bir hastanın ilk değerlendirilmesi acil serviste multidisipliner bir yaklaşım içinde olmalıdır. Hastanın muayenesi sırasında tüm giysileri çıkarılmalıdır. Çoklu bir yaralanma olabileceği unutulmamalı koltuk altı, ağız içi, genital bölge, saçlı deri gibi ilk muayenede gözden kaçabilecek alanlar detaylıca muayene edilmelidir. Ateşli silah ile yaralanmış bir ekstremite potansiyel olarak, parçalı kırık, nörovasküler dokularda yaralanma, yumuşak dokuda nekroz ve enfekte olarak değerlendirilmelidir. Fizik muayenede inspeksiyonda; yaralanan ekstremitenin rengi, ısısı, ödem, ekimoz, siyanoz olup olmadığı, giriş ve varsa çıkış delikleri, açık yaranın boyutu, yabancı cisim olup olmadığı detaylıca değerlendirilmelidir. Palpasyonda krepitasyon, anormal hareket olup olmadığı değerlendirilmelidir. Nörolojik yaralanma açısından duyu muayenesi, vasküler yaralanma açısından periferik nabız muayenesi yapılmalıdır. Periferik nabızlar açık olsa bile arteriel yaralanmanın kesinlikle olmadığı anlamına gelmez. Bu nedenle dopler ultrasonografi gerekirse de anjiografi, hem olası bir arteriel yaralanmanın ( özellikle inti- Derman Tıbbi Tıbbi Yayıncılık I 812
mal yaralanma) atlanmaması hemde medikolegal açıdan önemlidir. RADYOLOJİ Direk grafi: İlk olarak hastanın direk grafileri çekilmelidir. Direk grafide kırık olup olmadığı, mermi çekirdeği olup olmadığı, yabancı cisim olup olmadığı (metal, tıpa vs) değerlendirilir. Bilgisayarlı tomografi: Eklem içi kırıklarda ve çok parçalı kırıklarda kırığın konfigürasyonu için bilgisayarlı tomografi endike olabilir. Dopler ultrasonografi ve anjiografi: Damar yaralanmasından şüphelenilen olgularda dopler ultrasonografi, gerekirse de anjiografi yapılmalıdır. Acil servis şartlarında yara değerlendirilmelidir. Değerlendirme yapılırken giriş-çıkış deliği, yaranın durumu, yabancı cisim olup olmadığı değerlendirilmelidir. Merminin trasesi değerlendirilmeli, trase boyunca olan anatomik yapılardaki olası yaralanmalar değerlendirilmelidir. TEDAVİ Unutulmamalıdır ki mermi çekirdeği, şarapnel, saçma tanesi vs steril değildir. Tüm ateşli silah yaralanmaları kirli yaralanma olarak kabul edilmelidir. Acil servisteki ilk değerlendirmede, yara dikkatlice değerlendirilmeli ilk etapta gözle görülen elbise parçası, fişek tıpası, gibi gözle görülen yabancı cisimler yaradan uzaklaştırılmalı, bol miktarda serum fizyolojik ile yara yıkanmalı ve steril pansuman yapılmalıdır. Yara etrafı antiseptik solüsyonlar ile temizlenmelidir. Yaranın içine antiseptik uygulanması uygun değildir. Kırık var ise atel yapılmalıdır. Kırık içermeyen düşük enerjili ateşli silah yaralanmaları acil serviste lokal anestezi ile debridman yapılarak tedavi edilebilir. Yüksek enerjili yaralanmalarda ise debridman mümkün olan en kısa sürede ameliyat- 82 I Derman Tıbbi Yayıncılık Derman Tıbbi Yayıncılık 3
hane ortamında anestezi altında yapılmalıdır. Debridman sırasında tüm ölü dokuların ( kas, yağ, cilt) agresif debridmanı gereklidir. Kas dokusunu debride ederken kasın canlılığı önemlidir. Kanayan, kasılan, rengi canlı olan kas teorik olarak canlı olarak kabul edilir. Yumuşak dokuların canlılığından ve yaranın yeterinde debride edilemediğinden şüphelenilen vakalarda debridman 24-48 saat sonra tekrarlanabilir. Düşük enerjili yumuşak doku hasarının fazla olmadığı vakalarda yara debridman sonrası kapatılabilir ancak yüksek enerjili ve yumuşak doku hasarının fazla olduğu vakalarda yara açık bırakılmalıdır. Özellikle yüksek enerjili yaralanmalarda kompartman sendromu açısından hasta değerlendirilmeli gerekirse fasiatomi uygulanmalıdır[3] Kırık ile birlikte olan ateşli silah yaralanmalarında ise tedavi genellikle cerrahidir. Kırık ile birlikte olan ateşli silah yaralanmalarında sınıflandırma Gustilo-Anderson sınıflandırmasına göre yapılır. Bu sınıflandırmaya göre tip III olarak sınıflandırılır. Yaranın durumuna göre tip III a, veya b olarak vasküler yaralanma var ise Tip III c olarak sınıflandırılır. Son yapılan çalışmalarda düşük enerjili yaralanmalarda yaranın durumuna göre tip I ve tip II olarak sınıflandıranlar da vardır [4]. Düşük enerjili ateşli silah yaralanmalarında, eklem içi olmayan uzun kemik kırıklarında,yara debridmanı sonrası kırığın defektif tedavisi intramedüller çivileme yapılabilir [5-7] Eklem içi kırıklarda ise eklem anatomik redükte edilmeli, gerekirse artrotomi ile birlikte tesbit sağlanmalıdır. Enfeksiyon açısından yüksek riskli olgularda kirchener teli, mini vida, kanüle vida gibi tesbit yöntemleri ile eklem içi fragmanlar tesbit edilmelidir [8]. Yüksek enerjili yumuşak doku kondüsyonunun iyi olmadığı yaralanmalarda ise tedavide eksternal fiksatör kullanımı ve 3 hafta sonra enfeksiyon riski azalması ve yumuşak doku iyileşmesiyle birlikte kalıcı tedavi yapılması en uygun tedavi gibi görünmektedir [9-11] (Resim 1) Derman Tıbbi Tıbbi Yayıncılık I 834
Resim 1. Yakın mesafeden tabanca ile yaralanma Tibia proksimal metafizde orta diafizde çok parçalı deplase kırık ve distalde füssür mevcut. Tabanca düşük enerjili bir silah olarak tanımlanabilir ancak mesafe yakın olduğu için ve aynı bölgeye 4 yerden isabet alıp parçalı kırığa neden olduğu için yüksek enerjili yaralanma gibi değerlendirildi. Proksimalde patella inferiorunda 3 adet, kruris anteriorda orta seviyede 1 adet, posteriorda 1 adet ve ayak bilek proksimal anterolateralde 1 adet giriş çıkış deliği mevcuttu. Hastanın acil servisteki muayenesinde nörolojik defisit saptanmadı. Arteria dorsalis pedis ve arteria tibialis posterior nabızları palpabl idi ancak herhangi bir damarsal patalojiyi gözden kaçırmamak için hastaya acil dopler usg yapıldı. Dopler usg de pataloji saptanmadı. Hasta acil operasyona alındı. Spinal anestezi eşliğinde tüm giriş çıkış delikleri debride edildi. 5 litre serum fizyolojik ile yara yıkandı. Profilaktik olarak 1 kuşak sefalosporin 3 gün uygulandı (Resim 2) 84 I Derman Tıbbi Yayıncılık Derman Tıbbi Yayıncılık 5
Resim 2. Hastanın intraoperatif görüntüleri. Hastaya debridman sonrası uniplanar eksternal fiksatör ile tesbit uygulandı. Kalıcı tedavi ise rutin ortopedik tesbit yöntemleri ile yapılabilir. Bunlar açık redüksiyon ve plak ile osteosentez, intramedüller çivileme yöntemleri ve yine eksternal tesbit yöntemleri olabilir. Defektli ve çok parçalı olgularda greft kullanımı önerilmektedir (Resim 3) Resim 3. Postoperatif direk grafi görüntüleri. Derman Tıbbi Yayıncılık 6 Derman Tıbbi Yayıncılık I 85
Hastaya debridman ve ekstrenal fiksatör ile geçici tesbit uygulandıktan sonra 3 gün boyunca profiaktik antibioterapi uygulandı. Profilakside sefazolin sodyum günde 3 kez 1 gr IV olarak uygulandı. Elevasyon ve dolaşım takibi yapıldı. Takipte enfeksiyon, kompartman sendromu, vasküler sorun yaşanmadı. Hasta postoperatif 3 hafta takip edildi. Takipte ödem de geriledi. Dikişleri alındı. Yara sorunu yaşanmadı. Bunun üzerine hasta 4. hafta tekrar operasyona alındı. Unilateral eksternal fiksatör çıkarıldı yerine ilizarov tipi eksternal fiksatör uygulandı (Resim 4 ). Resim 4. Hastanın kalıcı tedavisi sonrası a: postoperetif resimleri b: direk grafileri Düşük enerjili yaralanmalarda profilaktik antibiotik kullanımı ise tartışmalıdır. Sadece enfeksiyon bulgusu 86 I Derman Tıbbi Yayıncılık Derman Tıbbi Yayıncılık 7
olan vakalarda kullanımı önerilmektedir [12]. Yüksek enerjili ateşli silah yaralanmalarında antibiotik kullanmı gereklidir. Profilaktik antibioterapi önerilmektedir, enfeksiyon gelişen vakalarda ise kültür antibiogramlara göre antibioterapi rejimi değiştirilmelidir [13,14]. KOMPLİKASYONLAR Komplikasyonlar kırığa ve yumuşak dokulara ait olabilir. Yumuşak dokulara ait komplikasyonlar arasında damar yaralanmaları, sinir yaralanmaları, yumuşak doku kayıpları, olarak sıralanabilir. Damar yaralanmalarının acil olarak tanı ve tedavisinin yapılması gereklidir. Sinir yaralanmaları için ise akut dönemde tedavi önerilmez. 3. haftada emg ile sinir değerlendirilmelidir. Sinir yaralanmalarının çoğu nöropraksi ve aksonotimezis şeklinde olup %69 u kendiliğinden 3-9 ay içinde düzelir [15]. Nörotmezis olgularında ise tamir sonrası bile başarı düşüktür.yaralanma seviyesi ekstremite proksimaline doğru yaklaştıkça başarı daha da düşer. Enfeksiyon belki de en çok beklenen komplikasyondur. Enfeksiyon olup olmayacağı düşük yada yüksek enerjili yaralanmaya göre, yumuşak doku durumuna göre, hastanın komorbid durumlarına göre (DM, immün defekt),debridmanın kalitesine ve zamanlamasına göre değişiklikler gösterebilir. Kaynamama ve yanlış kaynama kemiğe ait komplikasyonlardır. Kaynamama ve kaynama gecikmesi, yüksek enerjili yaralanmalarda daha yüksek olasılıklıdır. Ayrıca kemik etrafındaki yumuşak dokunun durumu ve kemiğin vaskülaritesi enfeksiyon durumu kaynamayı etkileyen faktörlerdir. Tespit yöntemi de kaynamayı önemli ölçüde etkiler. Yumuşak dokulara ve kemiğin vaskülaritesine en az zarar veren bir o kadar da stabil olan tesbit yöntemi idealdir. Hareket kısıtlılığı da beklenen bir komplikasyon olup ekleme yakın olan kırıklarda daha fazladır. Hareket kısıtlılığından korunmak için erken postoperatif dönemde eklem hareketlerini korumaya yönelik fizik tedavi programı başlanmalıdır. Derman Tıbbi Tıbbi Yayıncılık I 878
SONUÇ Ekstremite ateşli silah yaralanmaları ekstremiteyi ve fonksiyonunu ciddi derecede etkileyen yaralanmalardır. Bu konuda deneyimi olan ortopedist ve damar cerrahisi uzmanının bir arada olduğu bir merkezde multidisipliner bir yaklaşımla tedavi edilmelidir. Damar yaralanması olan vakalara acil damar onarımı yapılmalıdır. Sinir yaralanması olan vakalarda ise primer sinir onarımı önerilmez. Düşük enerjili yumuşak doku hasarının ciddi olmadığı kırıklarda debridman ve primer kırık tedavisi yapılabilirken, yüksek enerjili ve yumuşak doku kondüsyonu iyi olmayan yaralanmalarda debridmanı ve eksternaşl fiksatör ile tespit 3 hafta sonrası ise kırığın kalıcı tespit önerilir. Kaynaklar 1. Chase, Kenneth (2003), Firearms: A Global History to 1700, Cambridge University Press 2. Ateşli silahlarla oluşan yaralan malar Prof. Dr. Ahmet YILMAZ TBB Dergisi, Say ı 50, 2004 3. Ateşli silah yaralanması ile oluşan uzun kemik kırıklarının tedavisi N. Serdar NECMİOĞLU, Mehmet SUBAŞI TOTBİD türk ortopedi ve travmatoloji birliği dergisi 2003 cilt 2 sayı 3-4 4. Joseph Tejan M.D,Ronald W. Lindsey, M.D. Management of civilian gunshot injuries of the femur injury 1998,29,suppl 1:18.22 5. Winquist RA, Hansen ST, Clawson DK: Closed Intramedullary nailing of femoral fractures. A report of five hundered twenty cases. J Bone Joint Surg 1984, 66-A(4):529:39 6. Gellman RE, Paiment GD, Green HD, Coughlin RR: Treatment of supracondyler femoral fractures with a retrograde intramedullary nail. Clin Orthop 1996, 332: 90-7. 7. Lucas SE, Seligson D, Henry SL. Intramedullary supracondylar nailing of femoral fractures.a preliminary reprt of the GSH supracondylar nail. Clin Orthop 1993, 296:200-6. 8. Pape HC, Hildebrand F, Pertschy S,Zelle B, Garapati R, Grimme K, Krettek C, Reed RL 2nd: Changes in the management of femoral shaft fractures in plytrauma patients: from early total care to damage control orthopedic surgery. J Trauma 2002,53(3):452-61. 9. Bowyer GW, Rossiter ND. Management of gunshot wounds of the limbs. J Bone Joint Surg 1997,79-B(6):1031-6 10. Shepard GH: High energy, low-velocity close range shotgun wounds.j Trauma 1980,20(12):1065-7. 11. Subası M, Kesemenli C, Kapukaya A, Necmioglu S: Treatment of intertoracanteric fractures by external fixation. Acta Orthop Belg 2001, 67(5):468-74 12. Gustilo RB, Mendoza RM, Williams DN,: Problems in the management of type III (severe) open fractures. J Trauma 1984, 24(89:742-6 13. Woloszyn JT, Uitvlugt GM, Castle ME: Management of civilian gunshot 88 I Derman Tıbbi Yayıncılık Derman Tıbbi Yayıncılık 9
fractures of extremities. Clin Orthp 1988,226:247-51. 14. Dickey RL, Barnes BC, Keans RJ, Tullos HS: Efficaty of antibiotics in lowvelocity gunshot fractures. Clin Ortop 2003, 408:6-10. 15. Omer GE, Spinner M: Management of peripheral nerve problems. Selected labaratory studies with potential clinical application. Instr Course Lect 1984, 33:528-30. Derman Tıbbi Yayıncılık I 89 10