KORUMA AŞISI İÇİN MUVAFAKATNAME Repevax - Enjeksiyon için süspansiyon içeren kullanıma hazır enjektör Difteri, tetanoz, boğmaca (asellüler komponentleri), çocuk felci (inaktive edilmiş) aşısı (adsorbe edilmiş, antijen miktarı azaltılmış) LÜTFEN AŞAĞIDAKİ SORULARI CEVAPLAYINIZ: ( Lütfen uygun olan seçeneği işaretleyiniz) Bu aşı ile ilgili başka sorularınız varsa, lütfen aşıyı yapacak olan doktorlar görüşme imkanından faydalanınız. Aşının yapılacağı gün, aşı ile ilgili tüm belgeleri (aşı kartı vb.) lütfen yanınızda bulundurunuz. Çocuğunuz son 7 gün içerisinde akut bir hastalık geçirdi mi (örn. ateş, öksürük, burun akması, boğaz ağrısı vb.)? Evetse, hangisi? Evet Hayır... Çocuğunuzda herhangi bir alerji (özellikle de yumurta beyazına, ilaçlara karşı) var mı? Evetse, hangisi?... Çocğunuzun sürekli kullandığı bir ilaç (örn. kortizon, sitostatik, kan inceltici) var mı? Cevap evets, hangisi?... Çocuğunuzun ağır veya kronik bir hastalığı var mı? (örn. doğumsal veya sonradan gelişen bağışıklık sistemi zayıflığı, kanser, otoimmün bir hastalık, kan pıhtılaşma rahatsızlığı, beyinde veya omurilikte kronik inflamasyon hastalıkları, epileptik nöbetler) Evetse, hangisi?... Çocuğunuz geçmişte bir aşıdan sonra herhangi bir rahatsızlık veya yan etki (aşı yerinde meydana kızarıklık, döküntü, ağrı veya hafif ateş hariç) yaşadı mı? Çocuğunuz son 4 hafta içerisinde başka bir aşı oldu mu? Evetse, hangi aşıyı... ve ne zaman?... Çocuğunuza son 3 ay içerisinde kan, kan ürünleri veya immunoglobulin verildi mi? Çocuğunuz şu an için bir kemoterapi ve/veya radyo terapi görüyor mu? Çocuğunuza yakın bir zamanda bir cerrahi müdahalede (örn. ameliyat) bulunuldu mu? Çocuğunuz hamileyse lütfen işaretleyiniz! Lütfen sayfayı çeviriniz, teşekkürler! Yan etkiler hakkında bilgilendirme yapıldığına dair onay Sayfa 1 / 5
Lütfen el yazısı ile değil, düz yazı ile doldurunuz, teşekkürler! --------------------------------------------------------------- ----------------------------------------------------------------- Çocuğun soyadı Çocuğun adı ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Adres --------------------------------------------------------------- ----------------------------------------------------------------- Çocuğun sosyal güvenlik numarası Çocuğun doğum tarihi: Gün/Ay/Yıl ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Sosyal güvenlik kurumunun adı (örn. WGKK) ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ Velinin adı-soyadı İşbu imzam ile, yukarıda adı geçen aşının kullanım bilgilerini dikkatli bir şekilde okuyup anladığımı beyan ederim. Kullanım bilgilerini okuyarak aşının içerdiği maddeler, kontrendikasyonlar (kullanılmaması gerektiği durumlar) ve aşının yan etkileri hakkında bilgi edinme imkanım oldu. Aşının faydaları ve riskleri hakkında yeterli şekilde bilgilendirildim ve aklımdaki soruları aşıyı yapacak olan doktora sorma fırsatım oldu. Aşının yapılmasını onaylıyorum. Bilgilerin bir bilgisayar programında işlem görmek için veya dokümantasyon amacıyla aktarılmasını onaylıyorum. ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ Tarih Aşı olacak kişinin veya velisinin imzası Reşit olmayan küçük yaştaki kişilerde (15 yaşından gün almamış) velinin veya çocuğun yasal vasisinin yazılı onayı alınmalıdır. Muhakeme ve anlama yeteneğine sahip gençler kendileri onaylamalıdır. Bilgiler: Federal Sağlık Bakanlığı bu aşının yapılmasını önermektedir ve Avusturya aşı konsepti gereğince aşı ücretsizdir Ayrıntılı bilgileri aşı broşüründe bulabilir veya Federal Sağlık Bakanlığı'nın www.bmg.gv.at internet adresinde "Impfen" (Aşı) kelimesi ile arama yaparak gerekli bilgilere ulaşabilirsiniz. Yan etkiler ortaya çıktığında lütfen aşıyı yapan doktora bilgi veriniz Aşı zamanı kaçırıldığında, eksik kalan aşı mümkün olan en yakın zamanda mutlaka tamamlanmalıdır! Doktorun notları: ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ Tarih Doktorun kaşesi ve imzası Yan etkiler hakkında bilgilendirme yapıldığına dair onay Sayfa 2 / 5
AŞI İLE İLGİLİ ÖNEMLİ BİLGİLER Repevax - Enjeksiyon için süspansiyon içeren kullanıma hazır enjektör Difteri, tetanoz, boğmaca (asellüler komponentleri), çocuk felci (inaktive edilmiş) aşısı (adsorbe edilmiş, antijen miktarı azaltılmış) REPEVAX NEDİR VE NE AMAÇLA KULLANILIR? Repevax bir aşıdır. Aşılar, enfeksiyon hastalıklarına karşı koruma sağlamak için uygulanır. Aşılar, önlenmek istenen hastalıklara neden olan patojenler (hastalık yapıcı) olan bakterilere ve virüslere karşı vücudun kendi savunma mekanizmasını aktive etmektedir. Repevax, 3 yaşını doldurmuş ve daha büyük çocuklarda, gençlerde ve yetişkinlerde, tetanoz, difteri, boğmaca ve çocuk felci hastalıklarına karşı yenileme aşısı olarak kullanılmaktadır. Repevax, sadece aşının yapımında kullanılan bakterilerin ve virüslerin yol açtığı hastalıklara karşı korumaktadır. Fakat siz veya çocuğunuz buna rağmen başka bakterilerin veya virüslerin neden olduğu benzer hastalıklar geçirebilirsiniz. Repevax, canlı bakteri veya virüs içermemektedir ve bu nedenle, aşının koruma sağladığı hastalıkların ortaya çıkmasına neden olmaz. Hiçbir aşının, aşı olan kişide ömür boyu ve tam bir koruma sağlayamayacağı unutulmamalıdır. REPEVAX UYGULANMADAN ÖNCE KENDİNİZDE/ÇOCUĞUNUZDA NELERE DİKKAT ETMENİZ GEREKİYOR? Aşağıda belirtilen durumlarda size veya çocuğunuza Repevax aşısı yapılmamalıdır: Alerjikseniz (aşırı duyarlı): Repevax ın etken maddelerine karşı. Aşının diğer bileşenlerine karşı. Aşıda eser miktarda bulunması mümkün olan üretim artığı maddelere (formaldehid, glutaraldehid, streptomisin, neomisin ve polimiksin B) karşı. Daha önceden yapılan bir difteri, tetanoz, boğmaca ve/veya çocuk felci aşısından sonra aşağıda belirtilen reaksiyonlardan biri meydana geldiyse: Alerjik bir reaksiyon ve özellikle de ağır geçen herhangi bir reaksiyon. Boğmaca aşısı yapıldıktan sonraki bir hafta içerisinde beyni etkileyen ağır bir reaksiyon Ateşle birlikte veya ateşsiz olarak seyreden akut bir hastalık geçiriyorsanız. Aşı, siz veya çocuğunuz tekrar iyileşene kadar ertelenmelidir. Hafif bir ateş normalde aşıyı ertelemek için tek başına bir neden oluşturmaz Size veya çocuğunuza Repevax yapılıp yapılmaması gerektiğini doktorunuz veya uzman tıbbi personel karar verecektir. Repevax aşısının aşağıda belirtilen durumlardaki kullanımında çok dikkatli olunmalıdır: Sizde veya çocğunuzda aşağıda belirtilen durumlar söz konusuysa, aşı yapılmadan önce lütfen doktorunuza veya tıbbi uzman personele bilgi veriniz: Hafif kan oturmalarına veya küçük kesiklerden sonra daha fazla kanamaya neden olan herhangi bir kan hastalığınız varsa (örneğin hemofili veya trombositopeni gibi bir kan hastalığı veya kan inceltici ilaçlarla yapılan bir tedavi nedeniyle). Yan etkiler hakkında bilgilendirme yapıldığına dair onay Sayfa 3 / 5
Daha önceden tetanoz toksoidi içeren bir aşı olduktan sonra Guillian-Barré sendromu (tüm vücutta veya uzuvlarda geçici hareket ve duyu kaybı) veya brakiyal nevralji (hareket kaybı, kollarda veya omuzlarda ağrı veya uyuşma hissi) geçirdiyseniz. Sizin veya çocuğunuzun Repevax aşısı olmanız gerekip gerekmediğine doktorunuz karar verecektir. İlerleyici bir beyin/sinir hastalığınız veya kontrolsüz kramplarınız varsa. Doktorunuz öncelikle bir tedaviye başlayacak ve sağlık durumunuz düzeldiğinde aşıyı yapacaktır. Son dört yıl içerisinde difteriye veya tetanoza karşı bir yenileme aşısı olduysanız. Doktorunuz yerel tavsiyeler doğrultusunda size veya çocuğunuza başka bir enjeksiyon yapılıp yapılmaması gerektiğine karar verecektir. Aşağıda belirtilen nedenlerden dolayı zayıf veya kısıtlı bir bağışıklık sistemine sahipseniz: Bir ilaç tedavisi (örn. steroidler, kemoterapi veya radyoterapi) nedeniyle HIV enfeksiyonu nedeniyle Herhangi bir başka hastalığınız nedeniyle Bu tür durumlarda aşı, sağlıklı insanlardaki kadar iyi bir koruma sağlayamayabilmektedir. Aşı, mümkün olması halinde, söz konusu hastalığın tedavisi sona erdikten sonraki bir zamana ertelenmelidir. Repevax aşısının başka aşılarla birlikte kullanımı: Repevax, canlı bakteri veya virüs içermemektedir ve bu nedenle, enjeksiyonların vücudun değişik yerlerine yapılması şartıyla, başka aşılar veya immünglobülinler ile birlikte uygulanabilmektedir. Yapılan araştırmalar göstermiştir ki, vücudun farklı uzuvlarına enjekte edilmeleri şartıyla, Repevax aşısı ve bir hepatit B aşısı aynı zamanda uygulanabilmektedir. Siz veya çocuğunuz, kanı veya bağışıklık sistemini etkileyen (örn. kanı inceltici ilaçlar, steroidler, kemoterapi) tıbbi bir tedavi görüyorsanız, lütfen Repevax aşısının aşağıda belirtilen durumlardaki kullanımında çok dikkatli olunmalıdır: bölümünde verilen bilgileri dikkate alınız. Reçetesiz olsalar bile siz veya çocuğunuz başka ilaçlar kullanıyorsanız veya kısa bir süre önce kullandıysanız, lütfen doktorunuza veya eczacınıza bunu bildiriniz. HANGİ YAN ETKİLER GÖRÜLEBİLİR? Ağır seyreden alerjik reaksiyonlar: Nefes alıp vermede güçlük Dilde veya dudaklarda morarma Deride döküntü, kızarıklık vb. Yüzde veya boğazda şişkinlik Baş dönmesine veya bayılmaya neden tansiyon düşmesi. Bu belirtiler normalde doğrudan aşı yapıldıktan sonra ortaya çıkar ve hasta genelde hala doktor muayenehanesindedir. Diğer yan etkiler: 10 yaş ve üzeri kişilerde: Yan etkilerin gençlerde görülme ihtimali yetişkinlere oranla bir miktar daha yüksektir. Yan etkilerin büyük çoğunluğu aşı yapıldıktan sonraki ilk üç gün içerisinde ortaya çıkmaktadır. Çok sık (her 10 kişiden 1 inde veya daha çok kişide): Aşı yapılan yerde ağrı, şişkinlik ve kızarıklık, baş ağrısı, bulantı, eklem ağrısı veya eklemlerde şişkinlik, kas ağrısı, halsizlik ve titreme. Yan etkiler hakkında bilgilendirme yapıldığına dair onay Sayfa 4 / 5
Sık olarak (10 da 1 den daha az, fakat 100 de 1 den daha yüksek oranda): Kusma, ishal, ateş (38 C ve üzeri). 5-6 yaş arasındaki çocuklar: Çok sık (her 10 çocuktan 1 inde veya fazlasında): Aşı yapılan yerde ağrı ve şişkinlik, yorgunluk. Sık olarak (10 da 1 den daha az, fakat 100 de 1 den daha fazla çocukta): Aşı yapılan yerde kızarıklık ve kaşıntı, ateş (38 C ve üzeri). Ara sıra (100 de 1 den daha az, fakat 1.000 de 1 den daha fazla çocukta): İshal, kusma. 3-5 yaş arasındaki çocuklar: Çok sık (her 10 çocuktan 1 inde veya fazlasında): Aşı yapılan yerde ağrı, şişkinlik ve kızarıklık, yorgunluk, ateş (37,5 ve üzeri), hırçınlık. Sık olarak (10 da 1 den daha az, fakat 100 de 1 den daha fazla çocukta): Aşı yapılan yerde kan oturması ve ciltte iltihaplanma, bulantı, kusma, ishal, deride döküntüler. Aşağıda sıralana ilave yan etkiler, Repevax piyasa verildikten sonra aşı yapılan çeşitli yaş gruplarında gözlemlenmiştir. Burada belirtilen yan etkiler, aşı uygulanmış sınırlı sayıdaki insanın kendi iradeleri ile yaptıkları bildirimlere dayandığı için yan etkilerin görülme sıklığı hakkında kesin bir bilgi vermek mümkün değildir. Lenf düğümü hastalıkları, kramplar, bayılma nöbetleri, vücudun belli bölümlerinde veya tamamında felç (Guillain-Barre sendromu), aşı yapılan uzuvda ağrı, kol ve bacaklarda geniş yüzeyli şişkinlikler (genelde kızarıklıklar ve kabarcıklar ile birlikte), hastalık hissi, soluk deri, aşı yapılan yerde sert bir düğüm (sertleşme), alerjik/ağır alerjik reaksiyonlar. Diğer olası yan etkiler Yukarıda belirtilmeyen, fakat başka tetanoz aşıları yapıldıktan sonra ortaya çıktığı gözlemlenmiş olan yan etkiler, Repevax aşısının olası yan etkileri olarak dikkate alınmalıdır: Kollardaki sinirlerde iltihaplanma (brakiyal nevralji). Yan etkiler hakkında bilgilendirme yapıldığına dair onay Sayfa 5 / 5