T.C SAĞLIK BAKANLIĞI OKMEYDANI EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ İNFEKSİYON HASTALIKLARI VE KLİNİK MİKROBİYOLOJİ KLİNİĞİ ŞEF DR. M.

T.C SAĞLIK BAKANLIĞI OKMEYDANI EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ İNFEKSİYON HASTALIKLARI VE KLİNİK MİKROBİYOLOJİ KLİNİĞİ ŞEF DR. M. TANER YILDIRMAK GENEL CERRAHİ VE BEYİN CERRAHİ KLİNİKLERİNDE POSTOPERATİF CERRAHİ ALAN İNFEKSİYONU SÜRVEYANSI (UZMANLIK TEZİ) DR. DURSUN ALİ AKSU İSTANBUL, 2008 1

İÇİNDEKİLER Sayfa No: 1- Giriş ve Amaç 4 2- Genel Bilgiler 6 3- Materyal ve Metod 32 4- Bulgular 35 5- Tartışma ve sonuç 53 6- Özet 63 7- Summary 65 8- Kaynaklar 67 2

ÖNSÖZ Asistanlık eğitimim sırasında yetişmemde büyük emekleri olan; Kliniğimiz Şefi Sayın Dr. M. Taner YILDIRMAK a, Kliniğimiz Şef Muavini Sayın Dr. Elvin Dinç e, Tez çalışmamdan dolayı gereken yardımları benden esirgemeyen 1. Genel Cerrahi Kliniği Klinik Şefi Sayın Doç. Dr. Enis YÜNEY e, 5. Genel Cerrahi Kliniği Klinik Şefi Sayın Dr. Yavuz ERYAVUZ a, Beyin Cerrahi Kliniği Klinik Şefi Sayın Doç. Dr. Celal İPLİKÇİOĞLU na, Rotasyonum sırasında yardımlarından dolayı 5. Dahiliye Klinik Şefi Sayın Prof Dr. Ziya MOCAN a, Çocuk Hastalıkları Klinik Şef Muavini Sayın Dr. Figen PEKÜN e, Tez danışmanım Sayın Dr. Gül ÇETMELİ ye, asistanlığım süresince bilgi ve deneyimlerinden yararlanmdığım Kliniğmiz Başasistanları Sayın Dr. Funda ŞİMŞEK e ve Sayın Dr. Erdoğan AĞAÇ a, uzmanlarımızdan Sayın Dr. İsmail AYDIN, Sayın Dr. İlkay AKDİL, Sayın Dr. Nur Efe İRİS, Sayın Dr. Tülay ERKMEN, Sayın Dr. Arzu KANTÜRK, Sayın Dr. Muret ARAT ve tüm asistan arkadaşlarıma, Sağlık Bakanlığı Okmeydanı Eğitim ve Araştırma Hastanesi İnfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Kliniği ve Laboratuvarı çalışanlarına, Yetişmem için büyük emek sarfeden ve başardığım her işte katkıları olan annem ve babama, genç yaşta aramızdan ayrılan değerli kardeşime, başından sonuna kadar sabırla beni destekleyen sevgili eşim İlknur AKSU ya EN İÇTEN TEŞEKKÜRLERİMİ SUNARIM. 3

GİRİŞ VE AMAÇ Hastane infeksiyonları, hastaneye başvuru anında var olmayan, inkübasyon dönemi içinde bulunmayan ve hastalar hastaneye yatırıldıktan sonra gelişen veya hastanede gelişmesine rağmen, bulguları hasta taburcu olduktan sonrada ortaya çıkabilen infeksiyonlar olarak tanımlanmaktadır (1). Günümüzde alınan tüm kontrol önlemlerine karşın hastane infeksiyonları 19. asırdan beri önemli bir sağlık sorunu olma özelliğini korumaktadır. Gelişmiş ülkelerde hastanede yatarak tedavi gören hastaların % 5-10 unda hastane infeksiyonu görülürken, bu oran gelişmekte olan ülkelerde % 25 lere kadar çıkmaktadır (2,3) Hastane infeksiyonları, önemli oranlarda morbidite ve mortaliteye neden olmaları yanında hastanede kalış süresini uzatmakta, sağaltım maliyetlerini artırarak ülke ekonomilerine önemli bir yük getirmektedir. Tanı ve sağaltım amacıyla uygulanan çeşitli invaziv girişimler, çeşitli operasyonlar bir yandan insan yaşamını uzatmakta ve yaşam kalitesini yükseltmekte, ancak öte yanda bu girişimler nedeni ile dirençli mikroorganizmalarla oluşan hastane infeksiyonları oluşmakta ve bu infeksiyonlar yaşamı tehdit eder boyuta gelmektedir (2,3). Önlenebilir hastane infeksiyonları oranı çok değişik olarak tahmin edilmekle birlikte, gelişmiş ülkelerde % 20, gelişmekte olan ülkelerde ise % 40 ve daha fazla olduğu bildirilmektedir. İyi uygulanan infeksiyon kontrol programları ile hastane infeksiyonları azalmakta, hastanede kalış süresi kısalmakta ve hastane harcamaları azalmaktadır (2-3). Hastane infeksiyonları açısında en riskli hastane bölümleri; başta yoğun bakım üniteleri olmak üzere, cerrahi bölümler, yenidoğan üniteleri gibi bölümlerdir. Arechibald ve ark. (4) yaptıkları bir çalışmada hastane infeksiyon etkenleri ile toplumdaki infeksiyon etkenleri ve direnç oranlarını karşılaştırmışlar ve hastanedeki infeksiyon etkenlerinin çok daha dirençli olduğunu bildirmişlerdir. Cerrahi servislerde en sık rastlanan nozokomiyal infeksiyonlar, üriner sistem infeksiyonları olup bunu cerrahi alan infeksiyonları, alt solunum yolu infeksiyonları ve bakteriyemi izlemektedir (5). Hastane infeksiyonları nedeni ile artan tedavi maliyetleri, artan morbidite ve mortalite oranları, infeksiyon kontrol stratejilerinin geliştirilmesini ve uygulanmasını zorunlu kılmaktadır. Her hastanenin kendi hasta profilini, hastane florasını oluşturan mikroorganizmaları ve bunların direnç paternlerini, her ünitedeki hastane infeksiyonu dağılımını ve sıklığını bilmesi doğru stratejilerin geliştirilmesini sağlar. Bu da sürveyans 4

çalışmaları ile mümkün olmaktadır. Çalışmamızda, S.B. Okmeydanı Eğitim ve Araştırma Hastanesi nde 1. ve 5. Genel Cerrahi Klinikleri ve Beyin Cerrahi Kliniği nde postoperatif gelişen cerrahi alan infeksiyonlarının sıklığı, lokalizasyonları, etken olan mikroorganizmalar ve etkenlerin antibiyotik direnç profillerinin ortaya konulduğu prospektif sürveyans çalışması gerçekleştirilmiştir. 5

GENEL BİLGİLER HASTANE İNFEKSİYONLARI Hastane infeksiyonları, hastaneye başvuru anında var olmayan, inkübasyon dönemi içinde bulunmayan ve hastalar hastaneye yatırıldıktan sonra gelişen veya hastanede gelişmesine rağmen, bulguları hasta taburcu olduktan sonrada ortaya çıkabilen infeksiyonlar olarak tanımlanmaktadır (1). Değişik çalışmalarda, hastane infeksiyonlarının hastaneye yatırılan hastaların % 3.1-14.1 inde geliştiği bildirilmektedir. Amerika Birleşik Devletleri gibi gelişmiş ülkelerde bile bu oran % 5 in üzerindedir (2). Dünya Sağlık Örgütü nün dört bölgesini temsil eden (Avrupa, Doğu Akdeniz, Güney Doğu Asya ve Batı Pasifik) 14 ülkede, 55 hastanede yapmış olduğu bir prevalans çalışmasında yatan hastaların ortalama % 9 unda hastane infeksiyonu geliştiği saptanmıştır. En yüksek hastane infeksiyonu sıklıkla Doğu Akdeniz ile Güney Doğu Asya Bölgelerinde sırasdıyla % 12 ve % 10 olarak tespit edilmiştir. Bu değer Avrupa da % 8, Batı Pasifik de % 9 olarak saptanmıştır (6). Ülkemizde yapılan çalışmalarda hastane infeksiyonları oranı % 5 ile % 8 civarında bulunmuştur (7). Bu oranlar hastaneden hastaneye farklılık gösterebildiği gibi, aynı hastanenin değişik ünitelerinde de farklılık gösterebilmektedir. Hastane infeksiyonlarında ortalama mortalite oranı % 1 olup, % 3.4 oranında da ölüme katkıda bulunduğu bildirilmektedir. ABD de yılda ortalama 2 milyon hastane infeksiyonu ve buna bağlı olarak 20 bini direk hastane infeksiyonuna bağlı ve 60 bin hastane infeksiyonlarının katkısı olan ölüm bildirilmektedir (7). Hastanede kalış süresinin hasta başına 7-10 gün uzadığı ve yılda ortalama 10 milyar dolar ek maliyete neden olduğu bildirilmektedir (2). Etyoloji: Hastane infeksiyonuna neden olan mikroorganizmalar sağlık kuruluşuna başvuran hasta populasyonuna, bulunduğu ülke ve bölgeye ve yıllara göre değişiklik arzetmektedir. Hastane infeksiyonuna neden olan mikroorganizmalar kişinin kendi florasından (endojen) veya çevreden (eksojen) kaynaklanabilir. Hastane infeksiyonları endemik veya epidemik olabilir ve bu duruma göre etkenler farklılık gösterebilir. Epidemik hastane infeksiyonları: Hastane infeksiyonlarının yaklaşık % 4 ünü teşkil ederler. Yüksek mortaliteye sahip olmaları ve önlenebilir olmaları nedeni ile önem 6

arzederler. Bir anatomik alanda spesifik bir patojenle ortaya çıkmaları (örneğin cerrahi yara infeksiyonunda S. aureus) sık karşılaşılan bir durumdur. Epidemilerin önemli bir kısmı yoğun bakım ünitelerinde yüksek mortaliteli infeksiyonlar olarak ortaya çıkmaktadır. Hastane infeksiyonu etkenlerinin başında Gram negatif basiller, sıklıkla da Enterobacteriaceae ailesi gelmektedir. Bunun başlıca nedeni bu bakterilerin üriner sistem infeksiyonlarında rol almaları, besin gereksinimlerinin az olması, hastanenin cansız ortamının rezervuar görevi yapmaları olabilir. Gram negatif basiller Gram pozitif koklara göre antibiyotiklere daha kolay direnç kazanmaktadır. Bu direnç sıklıkla plazmitlere bağlı veya kromozomal olarak ortaya çıkmaktadır. Plazmitler, ekstarkromozomal sirküler DNA parçaları olup ilaçları inaktive eden enzimleri kodlaayarak veya antibiyotik uptek sistemlerini değiştirerek antibiyotik direncine yol açarlar. Birçok antibiyotik direncinin aynı plazmid ile ilgili olduğu, plazmid transferinin Gram negatif bakteri türleri ve ailesi arasında olabildiği bildirilmiştir (8). Enterobacter, Serratia, Pseudomonas gibi Gram negatif basiller beta-laktamaz yapımı gibi kromozomal direnç geliştirebilirler. Bu enzimlerin yapımı bazı antibiyotiklere, özellikle yeni sefalosporinlere maruz kaldıkça arttığı için, bu grup antibiyotiklerin hastanelerde yaygın ve gereksiz kullanımı, tedavisi zor olan Gram negatif basil infeksiyonlarının ortaya çıkmasına yol açmaktadır. Özellikle 1986 dan beri genişlemiş spektrumlu beta-laktamaz (GSBL) yapan Gram negatif basillerle oluşan hastane infeksiyonları insidansında giderek artan oranlarda artış tespit edilmiştir. Özellikle yoğun bakım ünitelerinde GSBL üreten Klebsiella pneumoniae spp ve Escherichiae coli kolonizasyon ve infeksiyonların daha yüksek olduğu, bu durumun yoğun bakım ünitelerinde kalış süresini ve tedavi maliyetlerini artırdığı bildirilmektedir (8). National Nosocomial Infections Surveillance (NNIS) System hastanelerinde 3. jenerasyon sefalosporinlere dirençli Klebsiella pneumoniae spp. yoğun bakımlarda bile % 6.5 oranında rastlanırken, ülkemizde ciddi sorun olan bu patojen nozokomiyal izolatlar içinde % 71 i bulmaktadır (11,12). Ülkemizde nozokomiyal Klebsiella pneumoniae izolatlarının % 60 ı geniş spektrumlu beta-laktamaz üretmektedir (12). Gram negatifler arasında Escherichiae coli, Klebsiella pneumoniae spp, Pseuodomonas spp, Enterobacter spp, Acinetobacter spp. ön planda görülmektedir (2). Son yıllarda nozokomiyal epidemilere yol açan mikroorganizmalardan gram pozitif bakteriler artış göstermiştir ve epidemilerin yaklaşık yarısında metisiline dirençli S.aureus saptanmıştır. Streptokok ve enterokoklarda sıklıkla saptanmaktadır (9). Gram pozitif koklardan özellikle S.aureus 1950 lerde penislinlerin kullanılmaya başlanmasından birkaç yıl sonra önce penisilin daha sonra metisilin direnci geliştirmişlerdir. 7

Son yıllarda metisiline dirençli S.aureus (MRSA) özellikle yoğun bakım ünitelerinde ciddi hastane infeksiyonları oluşturmaktadır. MRSA lar tüm beta-laktam antibiyotiklere dirençli olup tedavilerinde, özellikle ciddi infeksiyonlarda glikopeptitler (vankomisin ve teikoplanin) kullanılmaktadır (9). Hastane infeksiyonlarında önemli yere sahip enterokoklarda vankomisine direnç önemli bir sorun oluşturmaktadır. 1989 dan beri ABD de vankomisine dirençli enterokoklar (VRE) kolonizasyonu ve infeksiyon insidansında hızlı bir artış olduğu ve bu artışın yoğun bakım ünitelerinde 34 kat fazla olduğu, VRE infeksiyonlarının sağaltımında kullanılabilecek etkili antibiyotiklerin olmaması nedeni ile sorunlar yaşandığı bildirilmektedir. Bunların yanı sıra VRE den direnç genlerinin S.aureus gibi diğer Gram pozitif koklara geçme olasılığının güçlü olduğu, bu nedenle vankomisin kullanımında akılcı davranmanın önemine dikkat çekilmektedir. 1996-1999 yılları arasında NNIS hastanelerindeki yoğun bakımlarda nozokomiyal S.aureus izolatlarının % 39.4 ü MRSA, enterokokların ise % 16.7 si vankomisine dirençli (VRE) suşlardır (11, 12). Enterokoklar, üriner sistem infeksiyonlarında ve geniş spektrumlu sefalosporin uygulanan hastaların yara yeri infeksiyonlarında (sefalosporin direnci nedeni ile) rol alırlar. İmmünsüpresif olan ve yoğun invaziv girişim uygulanan hastalarda virülansı düşük normal flora bakterileri (Corynobacteriumlar, Koagülaz negatif Staphylococcus spp. gibi) ve funguslarla (Candida, Aspergillus gibi) fırsatçı infeksiyonlar gelişebilmektedir (9). Viral nozokomiyal infeksiyonlar, hastanelerde tanı yöntemlerinin yetersizliği ve taplumdan kazanılmış nozokomiyal infeksiyon kriterlerinin virüsler için standardize edilmemesi nedeni ile genellikle görülme sıklığı hakkında bilgi vermek güçtür. Buna rağmen virüslerin % 5.3 oranında hastane infeksiyonlarına neden olabileceği düşünülmektedir. Sıklıkla (% 90) gastrointestinal ve solunum yolu infeksiyonlarına neden olurlar. Halbuki nozokomiyal bakteriyel infeksiyonlar ancak % 15 oranında bu sistemlerde infeksiyonlara neden olmaktadırlar. Özellikle nozokomiyal viral infeksiyonlar yenidoğan ve çocok kliniklerinde sıktır. Kronik hastalığı olan ve yaşlılarda da viral infeksiyon riski yüksektir. Sıklıkla İnfluenza A, B, Parainfluenza virüs, Respiratory syncytial, Adenovirüs, Enterovirüslar ve Rotavirüslar sorumludur. Herpes virüs ve Cytomegalovirüs, Hepatit B, C infeksiyonları transplantasyon yapılan hastalarda kan ve kan ürünleri transfüzyonuna bağlı görülebilir. HIV in nozokomiyal infeksiyon oluşturma riski düşüktür (5). Fungal nozokomiyal infeksiyonlar immunosüpresif ve kronik hastalığı olanlarda ve sık oranda kullanılan geniş spektrumlu antibiyoterapi nedeni ile yüksek oranda görülürler. Fungal infeksiyonlar % 6-10 oranında hastane infeksiyonu nedenidir. Candida türleri, cerrahi 8

alan infeksiyonlarında gittikçe artan sıklıkta görülmektedir. Yanık hastalarında, prostetik alet takılanlarda, transplant hastalarında candida infeksiyonlarının sıklığı artmaktadır. Histoplazmozis, Coccidioides, Cryptococcus ve Aspergilluslar özellikle immunosüpresif ve maligniteli olgularda infeksiyona neden olurlar. Derinin kommensal florasında bulunan Malassezia furfur un neden olduğu infeksiyonlarda kaynak total parenteral beslenme sıvılarıdır (5, 10). Center for Disease Control (CDC), NNIS, Hacettepe ve Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi nin verilerine göre ilgili yıllarda hastane infeksiyonuna en sık neden olan mikroorganizmalar göre tablo 1 de gösterilmiştir (2). Tablo 1: Hastane İnfeksiyonlarında İzole Edilen Patojenlerin Oranları: CDC NNIS Hacettepe Marmara 1984 1983 1986-9 1994 1991 1995 E.coli 17.8 18.6 16 20 17 19 Pseudomonas spp. 11.4 10.6 11 12 6 10 Enterococcus spp. 10.4 10.7 12 6 3 4 S.aureus 10.3 10.8 10 15 18 18 KNS -- 6.1 9 12 7 6 Enterobacter spp. -- 5.8 7 12 13 17 Klebsiella spp. -- 7.4 5 17 11 9 Candida spp. -- 5.1 7 1 10 5 Diğer. -- 24.9 23 5 15 12 Hastane infeksiyonlarına yol açan önemli mikroorganizmalar şunlardır: Gram pozitif koklar: Staphylococcus aureus., Staphylococcus epidermitis. Enterococcus sp. Gram negatif basiller: Enterobacteriaceae; Escherichiae coli, Klebsiella pneumoniae sp., Proteus sp., Enterobacter sp. 9

Nonfermentatif Gram negatif basiller: Pseudomonas sp., Acinetobacter sp. Funguslar: Candida sp., Aspergillus sp Virüsler: Hepatit A, B, C, D virüsleri., Cytomegalovirüs, Ebstein- Barr virüs. İnfluenza virüsü, Respiratuar sinsityal virüs., Human immunodeficiency virüs (HIV) Tip1 ve Tip 2. CDC nin 1984 verilerine göre hastane infeksiyonuna en sık neden olan mikroorganizmalar scherichiae coli (% 17.8), Pseudomonas spp (% 11.12), Enterococcus spp (% 10.4) ve S.aureus (% 10.3) dur (2). Hastane infeksiyonlarının tedavi ilkeleri: Hastane infeksiyonlarında tedaviye sıklıkla ampirik olarak başlanır. Bunun nedeni gelişen infeksiyonlar hastaların çoğunda ciddi sorunlar yaratmasıdır. Uygun antibiyoterapi için infeksiyon kaynağının belirlenmesi, etkenin hangi patojen olabileceğinin tespit edilmesi, ve olası patojenin antibiyotik duyarlılık paterninin saptanması gerekir. Bu nedenle her hastanenin hastane infeksiyon hızını, kaynağa ve servise göre dağılımını, neden olan etkenkaynak- servis ilişkisinin belirlemesi ve tedaviyi bu yönde düzenlemesi uygundur (2, 13, 14, 15, 16, 17). Hastane infeksiyonlarının tedavisini güçleştiren faktörler şunlardır: Etkenlerle ilgili faktörler; hastane içi- hastane dışı etken farkı ve etkenlerin antibiyotik duyarlılık farkları, Konakla ilgili faktörler; altta yatan hastalık, invaziv işlem yapılma sıklığı, antibiyotik kullanımı ve çoklu antibiyotik direnci. 10

Tablo 2: Hastane infeksiyonlarının infeksiyon yerine göre dağılımı (%): CDC NNIS WHO Hacettepe Marmara 1984 1984 1985 1989 1991 1994 1991 1995 Cerrahi yara 17 17 25 19.7 13.2 22 16 21 Solunum sistemi 18 18 21 17.4 10.8 9 15 9 Üriner sistem 38 38 22 31.5 45.1 36 35 41 Deri 5.7 -- 11 -- 22.4 -- -- -- Bakteriyemi 7.5 7 -- 9.4 5.1 12 14 15 Diğer 13.8 20 20 -- -- 21 20 14 ÜRİNER SİSTEM İNFEKSİYONLARI En sık rastlanan hastane infeksiyonu olup hastane infeksiyonlarının %35-40 nı teşkil etmektedir. Erişkin ve çocuklarda benzer oranlarda görülür. Üriner sistem infeksiyonlarının % 70-88 inde üretral kateter uygulanması söz konusudur. % 5-10 unda sistoskopi ve diğer genitoüriner girşimler sorumlu tutulmaktadır (18). Bir kısım infeksiyonlar ise asemptomatik bakteriürinin hastane de ortaya çıkması ile geliştiği düşünülmektedir. Üriner infeksiyonlar sepsis ve sepsisle ilişkili mortalitenin de en büyük sebebidir(19). Hastaneye yatırılan hastaların yaklaşık % 10 unda üriner kateter uygulanmakta, bunların % 10 unda bakteriüri gelişmekte, bakteriüri gelişenlerin % 30 unda ise semptomatik üriner sistem infeksiyonu ve % 3 ünde ise bakteriyemi gelişmektedir (20). Kateterizasyon sonucu bakteriüri gelişmesinde kateterin tipi önemlidir. Açık sistemlerde drenaja göre kapalı sistem drenajı daha iyi olup açık sistemle yapılan drenajda 4 günde kesinlikle bakteriüri gelişirken, kapalı sistemlerde bu süre 30 güne kadar uzamaktadır. Organizmalar mesaneye kateter konulma anında, kateter lümeninden veya kateterüretra yüzeyi boyunca ilerleyerek ulaşabilmektedirler. Organizmaların çoğu hastanın kendi kolon florasından köken almakla birlikte, hastane ortamından kateteri kolonize ederek (özellikle hastane personelinin elleri yoluyla) de infeksiyona yol açabilmektedir. Periüretral kolonizasyona neden olan organizma daha sonra hastaların 2/3 ünde bakteriüriye yol açmaktadır. Bakteriüriden sorumlu giriş yeri olarak, kadınların % 70-80 inde, erkeklerin % 20-30 unda kateter lümeni çevresi gösterilmektedir (20). 11

Bakterilerin kateterize hastalarda mesaneye girmeleri, üroepitelyal hücrelere ve kateter yüzeyine adezinleriyle yapışmaları, polimorfonüveli lökosit (PMNL) fonksiyonlarını bozmaları, mukozanın koruyucu tabakası olan mukopolisakkarit tabakaya zarar vermeleri enfeksiyon için uygun ortam hazırlamaktadır. Üroepitel, kateter veya drenaj torbalarında bulunabilen biofilm (glikokaliks) tabakası organizmaları idrar akışından, konakçı savunma mekanizmalarından ve antibiyotiklerin etkisinden koruyabilmektedir (20). Nozokomiyal bakteriüriye yol açan bağımsız risk faktörleri arasında kateterizasyon süresi, drenaj torbasının kolonizasyonu, antibiyotik kullanımı, diabetes mellitus, kadın olma, cerrahi esnasında uygulama veya idrar ölçümü dışı nedenlerle kateter konulması, kreatinin yüksekliği ve kateter bakımında aksama bulunmaktadır (21). Hastaneye yatanların % 15-25 inde kısa süreli kateterizasyon uygulanmakta ve uygulama ortalama 2-5 gün devam etmekte, bunların % 10-30 unda da bakteriüri gelişmektedir. Kısa süreli kateterizasyonda gelişen üriner sistem infeksiyonlarının % 80 inden tek bir patojen sorumlu olup ve en sık görülen etken E.coli dir. Diğerleri ise Pseudomonas spp, Klebsiella pneumoniae, Proteus spp, Koagülaz negatif Staphylococcus spp, ve Enterococcus spp dir (19). Yaşlı hastalarda, kadınlarda inkontinans, erkeklerde üriner darlık ve tıkanıklık nedeni ile sıklıkla uzun süreli kateterizasyon (30 günün üzerinde kullanım) uygulanmaktadır. Günlük bakteriüri insidansı % 3-10 dur ve polimikrobiyal bakteriüri söz konusudur. Morganella ve Providencia gibi sık rastlanmayan etkenler sıklıkla izole edilir (19). Hastaların çıkardığı kontamine idrarlar ve hastaların ciltleri ile temas eden hastane personeli, kontamine elleri ile infeksiyonun yayılmasına neden olabilmektedir. Nozokomiyal üriner sistem infeksiyonlarının % 15 i bu yolla olduğundan, el yıkamaya önem vermek, kateter sistemini açık yara gibi değerlendirmek, uzamış kateterizasyonu engellemek, ve kapalı sistemin devamlılığını sağlamak üriner sistem infeksiyon insidansını azaltacaktır. Antibiyotik seçiminde belirleyici olan etken mikroorganizmanın tipi, ve direnç profili olacaktır (19). 12

NOZKOMİYAL SOLUNUM SİSTEMİ İNFEKSİYONLARI Hastane infeksiyonları içinde 2. veya 3. sıradadır. Nozokomiyal pnömoniler, hastaneye yatıştan en az 48 saat veya daha sonra hastanede veya taburcu olduktan ilk 48 saat içinde gelişen; yatış sırasında pnömoni etkeni olabilecek bir mikroorganizma için inkübasyon döneminde olmadığı bilinen, bildirimi zorunlu olmayan akciğer parankim infeksiyonudur (22, 23). Ventilatörle ilişkili pnömoni (VİP) ise sıklıkla mekanik ventilatör kullanımından 48 saat sonra gelişen pnömoni olarak adlandırılır (22). Yeni ortaya çıkan veya ilerleme gösteren radyolojik pulmoner infiltrasyon, ateş, lökositoz ve trakeabronşial pürülan sekresyon hastane kaynaklı pnömoni yi tanımlar (24). Nozokomiyal pnömoni, hastaneye yatan her 1000 hastanın 5-10 unda görülmektedir. Yoğun bakım ünitelerinde yatan, entübe hastalarda ve major cerrahi operasyon geçiren hastalarda pnömoni riski % 17-20 dolaylarındadır. ABD de nozokomiyal pnömoni nozokomiyal infeksiyonlara bağlı ölümlerin % 30-35 i ile ilk sırayı oluşturmaktadır. Etken Pseudomonas aeruginosa ise risk % 80'î bulmaktadır (25). Yoğun bakım ünitesinde yatış mortaliteyi 2-10 kat, hastanede yatış süresini 8-10 gün artırmaktadır. Erken ve geç başlangıçlı nozokomiyal pnömonilerde etyolojik ajanlar değişmektedir. Hastaneye yatışın ilk 3 gününde görülen erken pnömonilerde en sık karşılaşılan etkenler S.pneumoniae, H.ifluenzae ve Moraxella catarrhalis olarak saptanmıştır. 3 günden sonra gelişen pnömonilerde K.pneumoniae spp, Enterobacter spp., Serratia spp., P. Aeruginosa ve S. aureus sıklıkla saptanır (25). Genel olarak hastane kökenli pnömonilerde sorumlu bakteriyel patojenler % 60 Gram negatif bakteriler (P. aeruginosa % 17.2, Enterobacter spp. % 10.4, Klebsiella pneumoniae spp % 7.4, E.coli % 6.4), % 14.6 S.aureus, % 6.4 H.influenzae ve % 3' den az oranda Streptococcus. pneumoniae dir. Buna rağmen nozokomiyal pnömonilerde etken saptamak oldukça güç olup % 45 oranında gerçek neden saptanamamaktadır (26). Risk faktörü olan ve herhangi bir zamanda ortaya çıkan ciddi nozokomiyal pnömonilerde temel mikroorganizmaların yanında P.aeruginosa, Acinetobacter türleri ve MRSA etken patojenler olarak saptanır (24). Hastane kökenli pnömonilerin gelişimdeki başlıca risk faktörleri; 60 yaş üzerinde olmak, altta yatan hastalık, şok, bilinç kaybı, intrakraniyal başınç monitörleri kullanımı, travma yada kafa yaralanmaları, solunum yolu reflekslerinde azalma, bronkoskopi, nazogastrik sonda, endotrakeal entübasyon, serum albumin düzeyinin düşük olması, üst batın 13

veya toraks operasyonları, nöromüsküler hastalık, kronik obstrüktif akciğer hastalığı, daha önceden H2 reseptör antagonisti kullanımı, organ yetersizlikleri, gastrik kolonizasyon, trakeostomi, supin pozisyonu ve immünosupresyondur (24, 26). Bu faktörlerin yardımıyla orofarinksin anormal kolonizasyonu, gastrik kolonizasyon ve bunların neticesinde mekanik, humoral ve hücresel savunmaları bozulan hastalarda alt solunum yoluna bu içeriklerin aspirasyonu nozokomiyal pnömoni gelişiminde en önemli patogenezi oluşturur (24, 26). İnfekte aerosol inhalasyonu, infekte bölgeden eksojen penetrasyon, personelin entübe hastalara direkt inokülasyonu yoluyla da infeksiyon gelişebilmektedir (26). İleri yaş, aklorhidri, bazı gastrointestinal hastalıklar, antasit veya H2 blokerleri kullanımı gastrik kolonizasyonu artırmakta ve bu da retrograt olarak orofaringeal kolonizasyona zemin hazırlamaktadır. Hastane kökenli pnömoni olgularının çoğunda birden çok patojenin bulunabileceği; özellikle VİP li olguların yarısından çoğunda çoğul dirençli patojenler mevcuttur. Bu olgularda mekanik ventilasyonun 6 günden fazla uygulanması, 25 yaşından büyük olma, önceden kronik akciğer hastalığı, bakteriyemi veya şok tablosu ölüm oranlarını artırmaktadır (27). Nozokomiyal pnömoniye önemli nedenlerinden olan neden olan Enterobactericeae ler hastanın endojen florasından, Enterobactericeae dışındakilerin çevresel kaynaklardan kaynaklandığı gösterilmiştir. Özellikle yoğun bakımda yatan hastalarda Pseudomonas aeruginosa nın gastrointestinal sistemde yüksek oranda kolonize olduğu ve endojen olarak infeksiyon nedeni olabileceği gösterilmiştir. Çeşitli çalışmalarda çevresel floranın taşınmasında ve infeksiyon kaynağı olarak ortaya çıkmasında sağlık personelinin elleri önemli rol oynamaktadır (26). CDC tarafından önerilen kriterlere göre; hastanede yatan bir hastada yeni gelişen ve ilerleyen pulmoner infiltrasyonla birlikte yeni başlayan ateş, lökositoz, ve pürülan balgam nozokomiyal pnömoni lehine yorumlanmakla birlikte nozokomiyal pnömoni tanısı multidsipliner bir yaklaşım gerektirmektedir. Anamnez, fizik muayene, radyolojik inceleme, solunum yolu örneklerinin mikrobiyolojik ve patolojik incelenmesi önem taşımaktadır (24). Nozokomiyal pnömoni tedavisi destekleyici bakım, altta yatan hastalığın tedavisi ve uygun antibiyoterapiyi gerektirmektedir. Başlangıç antibiyotik tedavisinde kullanılacak ilaç seçiminde öykü, altta yatan hastalık, hastanede geçirilen zanan, daha önceki kültür bilgileri, ünitedeki nozokomiyal patojenler ve antibiyotik duyarlılık paternleri ve gram boyama ile elde edilen bilgile göz önünde bulundurulmalıdır. Ampirik tedavi ünitede sık izole edilen patojenleri kapsayacak genişlikte olmalıdır. Pseudomonas aeruginosa ve S. aureus 14

nozokomiyal pnömonide sıklıkla karşılaşılan etkenler olması nedeni ile verilecek ampirik tedavi bu etkenleri de kapsayacak şekilde düzenlenmelidir (28). İNTRAVASKÜLER KATETER İNFEKSİYONLARI İntravasküler kateterler, total parenteral beslenme kateterleri, diyagnostik amaçlı veya terapötik amaçlı kateterler olup, meydana gelen infeksiyonlar çevre dokuların hasarına, kateter ve protezlerin disfonksiyonuna, sistemik infeksiyonlara neden olarak hastanın hayatını tehlikeye atmakta, hastanede kalış süresini uzatmakta ve ekonomik kayıplara yol açmaktadır (29, 30). Nozokomiyal bakteriyemilerin % 75 e yakını intravasküler kateter infeksiyonlarına bağlı gelişmektedir (30). İntravasküler katetere bağlı bakteriyemilerde mortalite % 12-28 oranında değişmekte olup hastanede kalış süresini ortalama 14 gün, yoğun bakımda kalış süresini ortalama 8 gün uzattığı görülmüştür. Buna karşılık inttravasküler kateter infeksiyonları önlenebilir komplikasyonlardır (31). İntravasküler katetere bağlı infeksiyonlar; kanül giriş yerinin kolonizasyonundan, kanül ağzının kolonizasyonundan ve sıvının kontaminasyonundan kaynaklanmaktadır. Bu infeksiyonlar infüzyon flebitinden intravasküler kateterin asempomatik kolonizasyonu veya sepsise ilerleyen bir yelpazede ortaya çıkabilmektedir (31). Kateter infeksiyonlarında en önemli risk faktörü kateterizasyon süresidir. İnfeksiyon riski 3. günde % 3 iken 7. günde bu oran % 11 e çıkmaktadır. Santral venöz kateterizasyon periferik kateterizasyona göre daha fazla kolonizasyon ve infeksiyon riski taşımaktadır. Bunun en önemli nedeni kateterizasyon süresidir. Aynı zamanda uzun kateterlerde kısa kateterlere göre kolonizasyon daha fazla bulunmuştur. Femoral kateterler subklaviyan ve juguler kateterlere göre daha fazla infeksiyon riski taşımaktadırlar. Total parenteral beslenme ugulanan kateterlerde hipertonik solüsyonların tromboza yol açmaları nedeni ile infeksiyon oranları daha fazla bulunmuştur. Cilt ve kateter ucu kolonizasyonu da kateter içi kolonizasyon riskini artırıyor görünmektedir (32, 33). İntravasküler kateterlerlere bağlı infeksiyon gelişmesinde rol oynayan risk faktörleri şunlardır (29): 1- Hasta ile ilgili risk faktörleri: Hastanın yaşı (2 yaşında küçük, 60 yaşından büyük), İmmünosüpresif tedavi, altta yatan ciddi bir hastalığının olması,deri bütünlüğünün kaybı (yanık, cilt hastalığı), başka bir alanda infeksiyon varlığı, granülositopeni. 15

2- Hastane ile ilgili risk faktörleri: Kateter tipi, kateter yeri (santral kateter periferik kateterden; femoral kateter juguler ve subklaviyan kateterden daha riski), yerleştirme şekli (cutdown, perkütanöz kateterden daha riskli), kateterin kalış süresi ve acil koşullarda uygulama, takan kişinin tecrübe ve becerisi. 3- Diğer risk faktörleri: Cilt florasının değişimi, sağlık çalışanlarının hijyeni, kateter yapısı. Yapılan çalışmalarda intravasküler kateter infeksiyonları ve kolonizasyonlarına en sık neden olan mikroorganizmalar ile stafilokoklardır. Kateter kolonizasyonlarında % 43 ile koagülaz negatif staphylococcus spp. izole edilmiş olup katetere bağlı sepsislerde sıklıkla S. aureus saptanmıştır. Gram negatif bakterilerden ise Klebsiella pneumoniae spp., Enterobacter spp., Serraia marcescens, Pseudomonas spp., Citrobacter freundii ve Corynebacteria spp. sıklıkla izole edilmektedir. Nozokomiyal fungal patojenlerden kateter infeksiyonlarında en sık izole mantar ise Candida albicans dır (30). Kateter infeksiyonlarında Enterobacter spp., Citrobacter freundii, Klebsiella pneumoniae spp., Burkholderia cepaciae gibi etkenlerin saptanması infüzyon sıvısının kontamine olduğunu veya çevrede sıvı bir rezervuarın varlığını düşündürmelidir (30). Katetere bağlı sepsis tanısında lokal flebit veya kateter girişinde lokal inflamasyon varlığı, başka bir bakteriyemi odağının bulunamaması, risk olmayan hastada sepsis, kanüle arterin distal kısmında emboli, kateterin çıkarılması ile semptomların gerilemesi veya kaybı, yeterli tedaviye rağmen sepsisin devamı ile birlikte, kateterden semikantitatif tekniklerle yapılan kültürde 15 in üzerinde koloni saptanması anlamlıdır. Ayrıca kateter kültürü ile kan kültüründe aynı tip mikroorganizmanın üremesi de kateter infeksiyonunu gösterir (30). NOZOKOMİYAL BAKTERİYEMİ Hastane kaynaklı mikroorganizmalarla meydana gelen dolaşım sistemi infeksiyonlarıdır. Hastane dışı sepsis etkenlerine göre farklılıklar göstermektedir. Bu farklılık mikroorganizma türlerinde olduğu gibi antibiyotik direnç paternlerinde de izlenmektedir. Primer nozokomiyal bakteriyemi: Kanda üreyen mikroorganizmanın başka bir alanda belirlenen infeksiyondan sorumlu olmadığı durumlardır. İntravenöz ve arteryel katetere bağlı bakteriyemiler bu gruba girer (34). 16

Sekonder bakteriyemi: Başka bir anatomik alanda tespit edilen infeksiyondan sorumlu mikroorganizmanın takiben bakteriyemi yapmasıdır. En fazla üriner ve solunum yolu infeksiyonlarını takiben görülür (34). Nozokomiyal bakteriyemi hastaneye yatan her 1000 hastanın 1-13 ünde görülürken nozokomiyal sepsis yoğun bakım ünitelerinde her 100 hastanın 1 inde gelişmektedir. % 25-27 oranlarında mortaliteye sahiptirler ve bu oran yoğun bakım ünitelerinde gelişen olgularda % 33 lere çıkmaktadır.son zamanlarda nozokomiyal bakteriyemi etkenleri sayısında artış görülmüştür. Bu daha çok geniş spektrumlu antibiyotiklerin yaygın kullanımı ve dirençli mikroorganizmalardaki artış ile ilişkili görünmektedir. En sık görülen mikroorganizmalar S.aureus, Koagülaz negatif stafilokoklar, Enterokoklardır. Gelişmekte olan ülkelerde Enterobactericeae ve pseudomonas daha sıklıkla saptanmaktadır (34). Nozokomiyal bakteriyemilerin en sık görüldüğü durumlar % 37.1 ile IV kateter uygulamaları, üriner sistem ve solunum yolu infeksiyonarıdır (35). Nozokomiyal bakteriyemide prognozu belirleyen başlıca faktörler; sepsise neden olan mikroorganizma, infeksiyon kaynağı, hastanın yaşı, altta yatan hastalık, granülositopeni ve antibiyotik tedavisinin uygunluğudur. Polimikrobiyal bakteriyemiler, pseudomonas türlerine bağlı sepsis ve fungemi daha fatal seyretmektedir (35). Mortaliteyi önemli oranda etkileyen faktörlerin başında uygun antibiyotik kullanımı oluşturmaktadır. Hacettepe Üniversitesi Hastanesi nde yapılan bir çalışmada Gram negatifli sepsisli olgularda uygun antibiyotik tedavisi almayan hasta grubunda mortalite % 54 bulunurken, uygun tedavi ile bu oran % 37.1 bulunmuştur (35). Uygun antibiyotik tedavisi mortalitenin azaltılmasında en önemli etken olarak görülmektedir. CERRAHİ ALAN İNFEKSİYONLARI: Cerrahi alan infeksiyonu (CAİ), operasyondan 48 saat sonra ve ilk 30 gün içinde gelişen infeksiyonlardır. İmplant takılanlarda bu süre 1 yıldır. Cerrahi alan infeksiyonlarının % 19-65 i hastalar taburcu olduktan sonra ortaya çıktığı için hastaların taburcu olduktan sonraki takipleri de önemlidir (36). CAİ insidansı hastaneden hastaneye, klinikten kliniğe ve ülkeden ülkeye değişmekle birlikte NNIS verilerine göre tüm nozokomiyal infeksiyon (Nİ) ların % 14-16 sı ile üçüncü sırayı, cerrahi hastalarında ise % 38 ile birinci sırayı almaktadır (36). CAİ gelişen hastalar, gelişmeyenlere kıyasla % 60 oranında daha fazla olasılıkla yoğun bakıma yatmaktadır, tekrar 17

hastaneye yatma olasılıkları beş kat daha fazladır ve ölüm riski iki kat artmıştır. CAİ, hastanede kalış süresini ortalama 7 gün uzatır ve yaklaşık 3000 ABD Doları maliyet artışına neden olur. Kalp ya da ortopedik cerrahi ameliyatlarında CAİ ye bağlı maliyet artışı 30,000 ABD Dolarını aşabilmektedir (37). ABD de yapılan SENIC projesi sonuçlarına göre maliyet açısından ilk sırayı almakta, ancak günümüzde gelişen laparaskopik operasyonlar gibi minimal cerrahi işlemlerin daha sık uygulanması nedeni ile ilave hastanede kalış süreleri ve tedavi maliyetleri azalış göstermektedir (38). CDC nin 1988 yılında cerrahi yara infeksiyonu tanımlaması 1992 yılında revize edilerek Cerrahi Alan İnfeksiyonu olarak değiştirilmiş ve bu değişikliğe göre CAİ anatomik lokalizasyonlarına göre üçe ayrılmıştır (39). 1- Yüzeyel insizyonel CAİ: infeksiyonun operasyondan 48 saat sonra ve ilk 30 gün içinde görülmesi ve yalnızca cilt ve cilt altı dokusunun tutulumu, buna ek olarak da aşağıdaki kriterlerden en az birinin olmasıdır: - Yüzeyel insizyonda pürülan drenaj olması. - Yüzeyel insizyondan aseptik olarak alınmış doku veya sıvı kültüründe mikroorganizma üremesi. - İnfeksiyon semptom veya bulgularından en az birisinin olması (ağrı, hassasiyet, lokalize şişlik, ısı artışı veya kızarıklık). - Kültürde üreme olmadan cerrahın yara yerini açması. - Cerrahın ya da ilgili doktorun tanısı. 2- Derin insizyonel CAİ: İmplant yoksa infeksiyonun operasyondan 48 saat sonra ve ilk 30 gün içinde, implant bırakılmış ise 1 yıl içinde operasyon yerinde infeksiyon oluşması, oluşan infeksiyonun operasyona bağlı olması ve infeksiyonun fasiyal tabaka ve altındaki boşlukları içermesi ile aşağıdaki kriterlerden birisinin mevcut olmasıdır: - Fasiyal tabaka altına yerleştirilen drenden pürülan drenaj olması. - Yaranın kendiliğinden ya da hastanın ateşi ve/ veya üreme olmaksızın lokalize ağrı veya duyarlılık olması nedeni ile cerrah tarafından açılması. - Direkt inceleme, cerrahi sırasında ya da histopatolojik incelemeyle abse ya da infeksiyonun başka bir bulgusuna rastlanılması. - Cerrahın tanısı. 3- Organ boşluk infeksiyonları: İmplant yoksa infeksiyonun operasyondan 48 saat sonra ilk 30 gün içinde, implant bırakılmış ise 1 yıl içinde operasyon sırasında açılan veya manuple edilen insizyon yeri dışındaki anatomik bölgede (organ-boşluk) infeksiyon oluşması ve oluşan infeksiyonun cerrahiye bağlı olması ile aşağıdaki kriterlerden birisinin mevcut olmasıdır: 18

- Organ veya boşluğa, insizyon yerinden konmuş drenden pürülan drenaj olması. - Organ veya boşluktan aseptik olarak alınan doku veya sıvı kültüründe mikroorganizma üremesi. - Direkt inceleme, cerrahi sırasında histopatolojik veya radyolojik incelemeyle abse ya da infeksiyonun başka bir bulgusuna rastlanılması. - Cerrahın tanısı. CAİ hemen daima bakteriyel orjinli olup genellikle eksojen bakterilerin intraoperatif bulaşması veya endojen bakterilerin operasyon alanına yayılmasıyla ortaya çıkarlar. Eksojen patojenler, opere eden personelden veya aletlerden direkt ve indirekt temas ile geçer. Etken ameliyathane ortamında bulunabilecek ağır damlacık yoluylada geçebilir. NNIS verilerine göre CAİ den izole edilen patojen mikroorganizmaların son 10 yıl içinde çok az değiştiği gözlenmektedir. Staphylococcus aureus, Koagülaz negatif stafilokoklar (KNS), Enterokok türleri ve Escherichia coli sıklıkla izole edilen mikroorganizmalardır.metisilin dirençli S. aureus (MRSA) ve Candida albicans gibi mikroorganizmaların son yıllarda artan şekilde izole edildiği görülmektedir. Bu artış, artan oranda geniş spektrumlu antibiyotik kullanma ve geçmişe göre immün düşkün hastaların hastaneye daha fazla kabul edilmesi gibi nedenlere dayandırılmaktadır (36). 19

Tablo 3: Cerrahi Alan İnfeksiyonlarından İzole Edilen Mikroorganizmalar (%) (36, 40) Mikroorganizma 1986-1989* (N=16,727) 1990-1996* (N=17,671) 1993-1998** (N=559) Staphylococcus aureus 17 20 22 Koagülaz-negatif stafilokoklar 12 14 20 Enterococcus spp. 13 12 1 Escherichia coli 10 8 16 Pseudomonas aeruginosa 8 8 16 Enterobacter spp. 8 7 18 Proteus mirabilis 4 3 1 Klebsiella pneumoniae 3 3 1 Streptococcus spp. 3 3 *** Candida albicans 2 3 *** Grup D streptokoklar (enterokok dışı) - 2 --- Diğer gram pozitif aeroblar - 2 *** Bacteroides fragilis - 2 **** * NNIS verileri ** Cumhuriyet Üniversitesi Hastanesi verileri *** Oranı %1 in altında **** Bakılmadı Cerrahi yaraların sınıflandırılması: CAİ larının belirlenmesi, hasta sonuçlarının elde edilmesi, klinikler ve hastaneler arasında kıyaslamanın yapılması ve literatürde ortak dilin konuşılması için cerrahi yaraların sınıflaması yapılmıştır. Cerrahi yara sınıflandırması ilk kez 1964 yılında ABD Ulusal Araştırma Konseyi ve Ulusal Bilim Akademisi (NRC/NAS) tarafından yapılmıştır ve cerrahi yaraları beş gruba ayırmıştır: 1- Tamamen temiz yaralar: Elektif opreasyonlar, drene edilmeyen ve akut inflamasyon oluşturmayan ve primer kapananlar. 2- Öteki temiz yaralar: Tamamen temiz olanlar dışındaki temiz yaralar. 3- Temiz-kontamine yaralar: Temiz yaraların elektif olmayan koşullar içinde oluşması veya mikroorganizma kolonizasyonu bulunan vücut boşluklarına kontrollü olarak girilmesi, 20

steril teknikte minimal aksama olması, temiz yaranın 7 gün içinde yeniden açılması ile oluşan yaralardır. Bu grubun tipik örnekleri kolesistektomi, histerektomi oprasyonlarıdır. 4- Kontamine yaralar: Akut nonpürülan inflamasyon varlığı, steril teknikte büyük aksama, içi boş organ içeriğinin saçıldığı yaralar, 4 saati geçmemiş penetran yaralanmalar bu gruba girer. Gastrektomi, kolektomi,enfekte safra varlığında kolesistektomi sayılabilir. 5- Kirli-infekte yaralar: Pürülan infeksiyon veya abse varlığı, mikroorganizma kolonizasyonu bulunan vücut boşluklarının operasyon dışı perforasyonu, 4 saati geçmiş penetran yaralanmalar kirli infekte yaralar olarak adlandırılır. Bu yaralarda postoperatif infeksiyona yol açan mikroorganizmalar müdahale öncesinde operasyon yerinde bulunmaktadır. Son zamanlarda CAİ yaraları temiz grubun alt grupları olmaksızın dört gruba indirilmiştir. Bu grup infeksiyon oranlarının kabaca tahmin edilmesinde daha da yardımcıdır. Cerrahi yaraların temizden kirliye doğru ilerlemesi ile infeksiyon oranları ve etken mikroorganizma çeşitliliği de artmaktadır (38 ). Cerrahi Alan İnfeksiyonlarında Risk Faktörleri: CDC; CAİ larını önlemeye yönelik 1999 yılında önerilerini derecelendirmiştir (36). Buna göre; Kategori 1A: İyi düzenlenmiş deneysel, klinik veya epidemiyolojik çalışmalarla desteklenmiş uygulanması kesinlikle önerilen. Kategori 1B: Bazı deneysel, klinik veya epidemiyolojik çalışmalarla ve teorik bilgilerle desteklenmiş, uygulanması kesinlikle önerilen. Kategori 2: Anlamlı klinik veya epidemiyolojik çalışmalar ve teorik bilgilerle desteklenen ve uygulanması önerilen. Öneri yok / Çözümlenmemiş sorun: Yetersiz delil varlığı veya etkinliği konusunda konsensus oluşturulamayan. CDC CAİ ları açısından risk faktörlerini hastaya bağlı olanlar ve operatif etmenlere bağlı olanlar adı altında iki ana başlıktan toplamıştır (36); hasta özellikleri ve operatif faktörler. 1-Hasta Özellikleri: a- Diabet: Diabetli bir hastanın preoperatif dönemdeki kan şekeri kontrolünün CAİ önlenmesine etkisi netlik kazanmamış iken özellikle 48 saatlik erken postoperatif dönemde kan şekerinin 200 mg/dl üzerine çıkması artmış CAİ riski ile bağdaşlaştırılmıştır. Bu dönemde kan şekerinin sıkı kontrolü ve hiperglisemiden kaçınılması önerilmektedir. Kategori 1B. 21

b- Sigara alışkanlığı: Nikotin kullanımının primer yara iyileşmesini geciktirdiği ve kardiyak cerrahide CAİ gelişimi için risk faktörü oluşturduğu gösterilmiştir. Nikotin alımının operasyondan 1 ay öncesinden sonlandırılması önerilmektedir. Kategori 1B. c- Steroid kullanımı: Steroid gibi immünosüprese ajanların kullanımı CAİ gelişimi için predispozan olabilir. Halen çözüm bekleyen bir konudur. Preoperatif dönemde bu ilaçların kesilmesi veya azaltılması ile ilgili öneri yoktur. Kategori; çözümlenmemiş konu. d- Malnutrisyon: Ciddi preoperatif malnütrisyonun gerek insizyonel gerekse organboşluk infeksiyon riskini artırdığı tartışılabilir. İnsizyonel infeksiyonlar ile malnütrisyonun birliteliğini epidemiyolojik olarak göstermek güçtür. Tecrübeli cerrahlar için genel görüş; major cerrahi prosedür uygulanacak malnütrisyonlu hastalara preoperatif ve postoperatif nütrisyonel desteğin uygulanması şeklindedir (38). Ancak CDC nin CAİ larının önlenmesi amacıyla nütrisyonel desteğin artırılmasına yönelik bir önerisi yoktur. Kategori; çözümlenmemiş konu. e- Preoperatif hastanede kalış süresi: Hastaların preoperatif hastanede kalış süreleri uzadıkça MRSA ve MRKN kolonizasyonları ve bu etkenlere bağlı CAİ riski artmaktadır (38). Özellikle prostetik operasyona alınacak hastalar operasyon günü sabahı hastaneye kabül edilmeleri uygun olacaktır. Genel olarak preoperatif sürenin kısa tutulması önerilmektedir. Kategori 2. f- Preoperatif nazal kolonizasyon: S. aureus a bağlı CAİ gelişiminin preoperatif dönemdeki nazal kolonizasyon ile ilişkili olduğu ve topikal ajanlar ile eradikasyonun CAİ gelişimini azalttığı gösterilmiştir (38). Ancak CDC nin mupirosin gibi topikal ajanların preoperatif dönemde kullanılması yönünde önerisi yoktur. Kategori; çözümlenmemiş konu. g- Preoperatif tarnsfüzyon: Lökosit içeren allojenik kan ürünlerinin preoperatif dönemde verilmesinin CAİ insidansını artırdığı yönündeki çalışmaların meta analizler ile desteklenmesi gerekmektedir. Bu görüşü savunan CDC nin kan ürünleri verilmemesi yönünde bir önerisi yoktur. Kategori; çözümlenmemiş konu. Hasta ile ilgili diğer risk faktörleri arasında ; ileri yaş, obezite, anemi, kronik hastalık anamnezi, malignite olması, ilave infeksiyon varlığı, invaziv işlemler, birden fazla ameliyat sayılabilir. Bu faktörlerden bazıları azalmış doku oksijenizasyonu, azalmış fagositik fonksiyonlar yol açarlar. Anemi ve hipoalbuminemi de postoperatif infeksiyonlara eğilimi artırır. Operasyondan önce operasyon alanının uzağındaki anormal deri iletisi veya kontrolsüz infeksiyon, operasyon bölgesini kolayca kontamine edebilmekte ve kolonizasyona zemin hazırlamaktadır. Selülit, psöriyazis, püstüler lezyonlar, dermatit ve eksüdatif lezyonlar 22

gibi anormal deri iletisi olan hastalarda bu bölgelerdeki bakteri kolonizasyonu direkt veya indirekt yolla ve lenfatik yolla operasyon sırasında operasyon bölgesine göç edebilmetedir. Operasyon bölgesinin uzağındaki infeksiyonlar (solunum, üriner sistem) postoperatif infeksiyon oluşturabilirler (36, 38). Operasyon bölgesinin anatomik yapısı CAİ gelişmesinde önemli etkendir. Saçlı deri, yüz, ve gövdenin üst bölümlerini içeren girişimler, gövdenin aşağı bölümlerini içeren girşimlere göre daha az infeksiyon oranına sahiptir. 2- Operatif faktörler a- Operasyon süresi; infeksiyon riski ile korelasyon gösterir, sürenin uzaması intraoperatif bakteri kolonizasyonu için zemin hazırlar ( 38, 41).Operasyon öncesi kalış süresi bir gün olan hastalarda cerrahi yara enfeksiyonu % 6 iken, üç haftadan uzun olanlarda %15'i bulmaktadır (42). Hastanede uzun süre yatan olgularda cilt florasındaki mikroorganizmalarda artış gözlenir. Bu flora hastanede rastlanan dirençli mikroorganizmaları içerebilir. Önerilen en azından operasyondan önceki akşam antiseptik solüsyonlarla hastaya duş aldırılmasıdır. Kategori 1 B. Preoperatif dönemde antiseptik solüsyonlarla duş alınması derideki mikroorganizma kolonizasyonunu azalttığı gösterilmiştir. Bu konuda en etkin klorheksidin bulunmuştur (36). b- İnsizyon alanında cilt temizliği: Cilt veya mükoz membranlarına yapılan insizyon kontaminasyona neden olur. Bakteri yükü, bakteri virulansı, mikroçevrenin adjuvan etkileri ve konakçı savunma mekanizmalarıda kontaminasyona katkıda bulunan faktörlerdir (42). Bu nedenle, elektif operasyon öncesi tüm deri ve mukozal enfeksiyonların tedavisi önerilmektedir Kategori 1B. (36, 43). c- Operasyon bölgesindeki kılların temizliği; Uygun şekilde yapılmayan preoperatif cerrahi alan traşı CAİ oranını kesin olarak arttırmaktadır. Tıraş zamanı ile operasyon zamanı arası uzadıkça CAİ riski artmaktadır. Yapılan çalışmalarda operasyondan hemen önce yapılan tıraşlarda CAİ % 1-2 iken, bir gece önce yapılanlarda CAİ % 3-5 e çıkmaktadır. Operasyondan 24 saat önce tıraş yapılanlarda ise CAİ oranı 7 kat artmaktadır. Operasyon öncesi tüy dökücü krem veya elektrikli makinelerle temizlik; jiletle yapılan temizliğin travmatize etkilerinden korunulduğu için infeksiyon riski daha düşük bulunmuştur. CDC tarafından önerilen eğer operasyon sahası için risk teşkil etmeyecekse kılların temizlenmemesidir. Kategori 1A (36, 38). d- Kesi: Yaraları zaten kapatılacağından hastalar için kozmetiğin önemli olduğu unutulmamalıdır. Öte yandan kirli veya kontamine yaraların kapatılması infeksiyon riskini artıracaktır. Dokulara nazik davranılmalı ve gereksiz koter kullanımından kaçınılmalıdır. 23

Yüksek riskli kesiler açık bırakılmalı, uygun duruma gelen kesiler yaklaşık dört gün sonra sütür veya adezivler kullanılarak kapatılmalıdır. Hazır olmayan kesiler haftalar süren ikincil iyileşmeye bırakılmalıdır. Kesi içine dren konulmamalıdır. Yara infeksiyonunu azaltmak için yaranın yıkanması tartışmalıdır. Yaranın rutin olarak düşük basınçlı serum fizyolojik ile yıkanması CAİ riskinin azaltsa da, yüksek basınçlı yıkama daha yararlı olabilir. Operasyon sırasında kesi içine topikal antiseptiklerin kullanımı infeksiyon riskini azaltırken bakteriyel direnç gelişmesini de önler (44, 45). Elektrokoter kullanımı yüzeyel cerrahi alan infeksiyonu oranını artırmaktadır. Ancak bu aletler sadece nokta koagülasyon için veya gerilim altındaki dokuları ayırmak için kullanılırsa, doku hasarı en az düzeydedir, kömürleşme olmaz ve yara infeksiyonu oranı değişmez (46). Cerrahi alan infeksiyonları MRSA ların en sık izole edildiği hastane infeksiyonu alanıdır. İndeks vakalar genelde burun ve cildinde organizmayı taşıyan personel ve hastalardır. Daha önce MRSA tespit edilen hastaların yeniden hastaneye kabullerinde infekte veya kolonize olup olmadıkları anlaşılıncaya kadar izolasyona alınmaları bu infeksiyona bağlı gelişebilecek CAİ larının önlenmesinde büyük önem taşımaktadır (38). e- Cerrahi personelinin el temizliği: Kullanılacak ajanlar cilt temizliği için kullanılanlarla aynıdır. Cerrahın teknik becerisi de risk gelişimini etkileyen faktörlerdendir. Cerrahi ekibin dermatit gibi deri hastalığının olması enfeksiyon için risk faktörüdür. Uzun tırnakların altında mikroorganizmaların biriktiği, bu nedenle önemli bir risk faktörü olduğu bildirilmiştir. Cerrahi el yıkama esnasında cildin fırçalanması, mikrotravma ve kolonizasyona neden olduğu için önerilmemektedir. Operasyon alanının bozuk hemostazı, operasyon alanında ölü boşluk kalması, dokuların travmatize edilmesi risk artışına neden olmaktadır (36, 38). f- Cerrahi kıyafetler: Ameliyathane içinde giyilen rutin ameliyat giysilerinin, kep, maske, galoş kullanımının CAİ açısından risk faktörü olması tartışmalıdır. (47). Cerrahi maskeler konuşma ve aksırma esnasında saçılan mikroorganizmaların yaraya ulaşmasını engelleyerek enfeksiyon riskini azaltırlar. McLure nin çalışmasında, cerrahi maskelerin operasyon sahasındaki bakteriyel kolonizasyonu azalttığını gösterilmiştir (48). Yine, saçların uygun şekilde örtülmesiyle saç ve saçlı derideki mikroorganizmaların yara yerine yayılımını engellenir. Eldiven kullanımı hem hastayı ve hem de cerrahi ekibi korur. Bu konuda CDC nin önerileri Katekori 1 B dir. g- Cerrahi aletlerin sterilizasyonu: Cerrahi aletlerin yetersiz sterilizasyonu CAİ salgınlarına neden olmuştur. CAİ riskini ortadan kaldırmak için kabul edilmiş sterilizasyon kurallarının uygulanması yeterlidir. Öneri Kategori 1 A. Gerek kateterizasyonlar gerekse 24

operasyon için açılacak cerrahi materyaller kullanım öncesi sterilizasyon kurallarına uygun olarak açılmalıdır. Kategori 2. h- Dren uygulanması: Postoperatif uygunsuz ve açık drenlerin uygulanması eksojen bakterilerin kolonizasyonunu kolaylaştırmaktadır. Spesifik ve belirli endikasyonlar( plevral efüzyonu, pnömotoraksı kalp tamponatını, operasyon sahasında seroma ve hematom birikimini önlemek, abse ve püy için çıkış yolu oluşturmak). Kapalı ve hemovac drenler tercih edilmeli, bu şartlar dışında drenler rutin olarak uygulanmamalıdır ve drenler mümkün olan en kısa zamanda çekilmelidir. Öneri Kategori 1 B. (36, 38). I- Postoperatif yara bakımı: Özellikleri insizyonun tipine bağlı olup primer kapatılan insizyonların 24-48 saat süre ile steril yara örtüleri ile kapalı tutulması yeterlidir. Kategori 1 B. Bu süre sonunda insizyonun kapalı tutulması ve kapatılmayan insizyon ile duş/ banyo yapılması konusu halen netlik kazanmamıştır. Yara bakımının steril aletler ve eldivenle yapılması gerekmektedir. Kategori 2 (36, 37, 41). İnfekte ve kontamine bu tür yaraların acil olarak kapatılması CAİ riskini artırı. Dokunun her bir gramı 10 5 bakteri ile kontamine olan yarada, yaranın primer kapatılmasından kaçınılmalıdır. Bu tür yaralar 5. gün ve sonrasında kapatılabilir. Kommensal endojen bakteriler temiz- kontamine, kontamine ve kirli yaralardaki postoperatif infeksiyonların en önemli kaynağıdır. Yabancı cisim varlığında 10 bakteri bile infeksiyon için yeterlidir. Prostetik aletlerin yerleştirildiği temiz operasyonlarda, operasyon alanının uzağındaki infekte bölgelerden mikroorganizmaların lenfojen veya hematojen yolla yayılması özellikle geç gelişen infeksiyonlara zemin hazırlarlar (36-38). k- Operasyon odasındaki personelin sayısı: Total sayı ile havadaki mikroorganizma miktarı arasında direkt ilişki vardır. Aktif enfeksiyonları olan veya belli bazı mikroorganizmaları taşıyan cerrahi personelin CAE ortaya çıkmasına neden olduğu ve salgınlara neden olduğu bildirilmiştir. Personellerdeki deskuame partiküllerde bulunan bakterilerin kısa mesafeli olarak havada taşınması ile operasyon bölgesinin kontaminasyonu söz konusu olabilir. Bu yayılım basit sabunlarla yapılan temizlikle artarken, antiseptik solüsyon ile yıkama yapılırsa önlenmiş olur (36, 38). CAİ ları hemen daima intraoperatif bulaş nedeniyle oluşur. Yara infeksiyonu oluşumunda ikinci etmen bakterinin virulansıdır. Clostridium perfringens veya A grubu streptokoklar yüksek derecede virulandır. Escherichia coli dış hücre zarındaki endotoksin sayesinde özel bir virulansa sahiptir. Bacteriodes spp., özellikle Bacteroides fragilis, normalde çok virulan olmadıkları halde lokal oksijeni tüketen aerobik bakterilerin olduğu ortamlarda 25