AİLE HEKİMLİĞİ UZMANLIK TEZİ

T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI DR.LÜTFİ KIRDAR KARTAL EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ AİLE HEKİMLİĞİ KOORDİNATÖR ŞEF DOÇ.DR.ORHAN ÜNAL ATATÜRK EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ 1.KADIN HASTALIKLARI VE DOĞUM KLİNİĞİ NDE 2008 YILI SEZARYEN HIZINI BELİRLEYEN RİSK ETMENLERİNİN DEĞERLENDİRİLMESİ DR.KAAN DOĞANAY AİLE HEKİMLİĞİ UZMANLIK TEZİ Danışman Öğretim Üyesi: Doç.Dr. Ali Baloğlu İSTANBUL,2009

TEŞEKKÜR Tezimin başından itibaren yakın ilgi ve özverili yardımlarıyla bana vakit ayıran İAEAH 1.Kadın Hastalıkları ve Doğum Kliniği Şefi değerli hocam Doç.Dr.Ali Baloğlu na,keah Aile hekimliği koordinatör yardımcımız Doç.Dr.Ekrem Orbay a ve diğer rotasyonlarım sırasında bana emeği geçen tüm hocalarıma, birlikte çalıştığım hekim arkadaşlarıma ve beni bu zorlu yolda hiç yalnız bırakmadan sabırla yardımcı olan sevgili eşim Dr.Sinem Doğanay a, sabırlarından dolayı biricik kızım Yağmur a teşekkür ederim. Dr.Kaan Doğanay i

İÇİNDEKİLER 1 ÖZET... 1 2 GİRİŞ... 5 3 GENEL BİLGİLER...6 3.1 Endikasyonlar...7 3.2 Sezaryen Oranlarının Artışındaki Tıbbi Olmayan Nedenler...11 3.3 Komplikasyonlar... 12 3.4 Sezaryen ile Doğumların Sosyoekonomik Boyutu...15 3.5 Sezaryen ile doğum...15 4 AMAÇ... 18 5 YÖNTEM... 18 5.1 Araştırmanın Tipi... 18 5.2 Araştırma Bölgesi... 18 5.3 Araştırmanın Evreni ve Örnek Seçimi...18 5.4 Ulaşma Oranı ve Ulaşılamama Nedenleri...18 5.5 Değişkenler... 18 5.6 Değişkenlerin Tanım ve Ölçütleri...20 5.7 Veri Toplama Yöntemi... 23 5.8 Çözümleme... 23 6 BULGULAR... 24 6.1 Sosyo-demografik,ekonomik özellikler...24 6.2 Doğurganlık özellikleri 26 6.3 Son gebelik bilgileri.28 6.4 Doğumla ilişkin değeşkenler..30 ii

6.5 Bebeğe ilişkin değişkenler.33 7 TARTIŞMA... 36 8 SONUÇLAR... 42 9 ÖNERİLER... 43 10 EKLER... 44 11 KAYNAKLAR... 45 iii

TABLOLAR DİZİNİ Tablo 1. Gebelerin yaş gruplarına göre dağılımı...24 Tablo 2. Gebelerin sosyal güvencelerine göre dağılımı...25 Tablo 3. Gebelerin iş durumlarına göre dağılımı...25 Tablo 4. Gebelerin oturdukları semtlere göre dağılımı...25 Tablo 5.Gebelerin gravidetelerine göre dağılımı...26 Tablo 6. Gebelerin paritelerine göre dağılımı...26 Tablo 7. Gebelerin abort sayılarına göre dağılımı...27 Tablo 8. Gebelerin küretaj sayılarına göre dağılımı...27 Tablo 9. Gebelerin yaşayan çocuklara göre dağılımı...27 Tablo 10. Gebelerin bir önceki doğum şekline göre dağılımı... 28 Tablo 11. Gebelerin daha önce geçirdiği sezaryen sayısına göre dağılımı...28 Tablo 12. Gebelerin bu gebelikte geçirdiği hastalıklara göre dağılımı...28 Tablo 13. Gebelerin kronik hastalıklarına göre dağılımı....29 Tablo 14. Gebelerin DÖB göre dağılımı...29 Tablo 15. Doğumdaki gebelik haftası dağılımı...30 Tablo 16.Sezaryen endikasyonlarının sayı ve oranları... 30 Tablo 17Komplikasyonların sayı ve oranları..31 Tablo 18. Yapılan anestezi tipine göre dağılımı...31 Tablo 19.Vakaların cilt dikiş tipine göre dağılımı...32 Tablo 20. Vakaların giriş hemotokrit değerleri...32 Tablo 21.Vakaların çıkış hemotokrit değerleri 32 Tablo 22. Yapılan kan transfüzyon miktarının dağılımı 32 Tablo 23.Vakaların tüp ligasyonuna göre dağılımı...33 Tablo 24. Bebeklerin doğum tartılarına göre dağılımı..33 Tablo 25. Bebeklerin cinsiyetlerine göre dağılımı.33 Tablo 26. Bebeklerin mortaliteye göre dağılımı.34 Tablo 27. Bebeklerin ölüm nedenlerine göre dağılımı.34 Tablo 28.Bebeklerin 1. dakika Apgar değerleri 34 Tablo 29.Bebeklerin 5. dakika Apgar değerleri.35 iv

EKLER DİZİNİ Ek 1. Veri Toplama Formu... 44 KISALTMALAR LİSTESİ AÇS-AP Merkezi: Ana Çocuk Sağlığı- Aile Planlaması Merkezi DÖB: Doğum Öncesi Bakım DSÖ: Dünya Sağlık Örgütü EFM: Elektronik Fetal Monitorizasyon RDS: Respiratuar Distres Sendromu SSK: Sosyal Sigortalar Kurumu TNSA: Türkiye Nüfus Sağlık Araştırması v

1 ÖZET Amaç: Bu araştırmanın amacı Atatürk Eğitim ve Araştırma Hastanesi 1.Kadın Hastalıkları ve Doğum Kliniği nde 01.01.2008 ile 31.12.2008 tarihleri arasında yapılan sezaryen hızını belirleyen risk etmenlerinin değerlendirilmesidir. Yöntem: Atatürk Eğitim ve Araştırma Hastanesi 1.Kadın Hastalıkları ve Doğum Kliniğinde 01.01.2008 ile 31.12.2008 tarihleri arasında yapılan sezaryen doğumlarla ilgili tanımlayıcı bir çalışma yapılması planlandı. Gebe dosyaları taranarak gebenin yatış tarihi, dosya numarası, adı-soyadı, yaşı, oturduğu semt, gravida, parite, yaşayan çocuk sayıları, daha önce geçirdiği sezaryen operasyonu sayısı, bu gebeliğinde geçirdiği hastalıklar, hangi endikasyonla sezaryen yapıldığı, sezaryen komplikasyonları, yapılan transfüzyon sayısı, bebeğin doğum tartısı, 1. ve 5. dakika Apgar skorları, cinsiyeti, mortalitesi, yapılan anestezinin cinsi, operasyon tekniği, gebenin giriş ve çıkış hematokriti, tüp ligasyonu yapılıp yapılmadığı bulunup not edildi. Bu verilerle şu değerlendirmeler yapıldı: 1-Sezaryen oranı 2-Gebelerin yaş gruplarına göre dağılımı 3-Gebelerin oturdukları semtlere göre dağılımı 4-Gebelerin paritelerine göre dağılımı 5-Gebelerin yaşayan çocuk sayısına göre dağılımı 6-Gebelerin daha önce geçirdiği sezaryen sayısına göre dağılımı 7-Gebelerin bu gebeliklerinde geçirdikleri hastalıklara göre dağılımı 8-Sezaryen endikasyonlarına göre dağılım 9-Sezaryen komplikasyonlarına göre dağılım 10-Bebeklerin doğum tartılarına göre dağılımları 11-Bebeklerin cinsiyetlerine göre dağılımları 12-Bebeklerin mortaliteye göre dağılımları 13-Bebeklerin 1. dakika Apgar skoruna göre dağılımları 14- Bebeklerin 5. dakika Apgar skoruna göre dağılımları 15-Anestezi tipine göre dağılım 16-Operasyon tekniği a) Kesi tekniği b) Peritonizasyon 1

c) Cilt dikişi 17-Gebelerin hematokrit değerlerine göre dağılımları 18-Yapılan transfüzyon sayısına göre dağılım 19-Tüp ligasyonuna göre dağılım Çalışmaya 556 sezaryen vakası dahil edilmiş.545 hasta dosyasına ulaşıldı. Veriler SPSS 15.0 aracılığı ile çözümlenmiştir. Bulgular: Ulaşma oranı %98.0 dir. Sezaryen sıklığı %41,3 tür. Vakaların% 57 sı 21-30 yaş grubundaydı. Vakaların çoğu sosyoekonomik düzeyi düşük bölgelerde oturmaktaydı. En çok başvuru Karabağlar ve Buca semtlerinden geldi. Vakaların % 33.8 i nullipar, % 38 i primipar idi. Eski-mükerrer sezaryen oranı %48.6 idi. Vakaların % 77.6 ünde spinal anestezi uygulanmıştı, operasyon tekniği olarak Pfannenstiel alt segment transvers insizyon kullanılmıştı. Bebeklerin ortalama ağırlığı 3143±671 gram olarak bulundu. 1. ve 5. dakika Apgar skorları 8.26±1.6 ve 9.6±1.4 bulundu. Erkek bebek oranı % 51.6 idi. Bebek mortalitesi %1.8 olarak gerçekleşti. Bu ölümlerin 60 i fetal stress nedeniyle sezaryen yapılan vakalarda meydana geldi. Komplikasyonlar içinde yara yeri enfeksiyonu % 1.3 ile birinci sırada gelmekteydi. Vakaların % 43.9 inin hematokrit değeri % 30 un altındaydı. Hastaneye giriş ve çıkış hematokrit değerlerinde % 1.8 lik bir azalma tesbit edildi. Vakalardan 4 tanesine ortalama 2.75 ünite kan verildi. Postoperatif morbidite % 3.4 olarak belirlendi. Sezaryen yapılan vakalarda % 15.8 oranında tüp ligasyonu yapıldığı bulundu. Sonuç: İncelenen bir yıllık dönemde kliniğimizdeki sezaryen hızı % 41.3 olarak belirlendi. Vakaların %48.6 sezaryen endikasyonunu eski sezaryen oluştururken tercih edilen anestezi şekli spinal anestezi idi. Per-postoperatif transfüzyon (% 0.7), morbidite (% 3.4), ve bebek mortalitesi (% 1.8) oranları benzer çalışmalar ile uyumlu bulundu. Vakaların % 15.8 ine tüp ligasyonu yapıldığı belirlendi. Bulgularımız genel anlamda diğer çalışmaların sonuçları ile uyum göstermekteydi. Anahtar kelimeler: Sezaryen, sezaryen nedenleri, doğum. 2

SUMMARY OBJECTIVE: It is aimed to evaluate the condition of cesarean section which has been a commonly preferred method of birth and the risk factors of the rate of cesarean section between 01.01.2008 and 31.12.2008, in Atatürk Education and Research Hospital,1. Department of Obstetrics and Gynecology METHOD: Of the 556 cesarean sections performed between 01.01.2008 and 31.12.2008 in our department, reaching archives files of 545 sections, age of pregnant, residence sites, the number of cesarean section performed before, parities, number of children alive, sex of babies, birth weights, Apgar scores, mortalities, diseases during pregnancy, hematocrit ratios, amount of given transfusions, type of anesthesia, technique of operation, indications and complications of cesarean sections, rate of tube ligation were researched and compared with results of literature. Datas were noted and reached the results below 1. The rate of ceserean section 2.The distribution according to age groups of pregnant women 3. The distribution according to the residence sites of pregnant women 4. The distribution according to the parities 5. The distribution according to the number of children alive 6. The distribution according to the number of cesarean section performed before 7. The distribution according to the diseases during pregnancy 8. The distribution according to the indications of cesarean sections 9. The distribution according to the complications of cesarean sections 10. The distribution according to the birth weights of babies 11. The distribution according to the sex of babies 12. The distribution according to the mortalities of babies 13. The distribution according to 1.minute Apgar scores 14. The distribution according to 5. minute Apgar scores 15. The distribution according to the type of anesthesia 16.Operation tecnique a) Incision b) peritonization 3

c) skin repair 17. The distribution according to hematocrit ratio of pregnant women 18. The distribution according to the amount of given transfusions, 19. The distribution according to the tube ligation Of the 556 cesarean sections performed were reached to archives files of 545 sections. Analyses were performed with SPSS 15.0. RESULTS: Response rate 98.0 percent. Rate of cesarean section was found as 41,3% in Atatürk Hospital,1.Department of Obstetrics and Gynecology between the dates mentioned above. Fifty seven per cent of the cases belonged to 21-30 age group. Most of the cases have been residing in low socioeconomic sites such as Karabağlar and Buca. Thirty four per cent of cases were nulliparous and 38% were primiparous. Rate of repeated cesarean was 48.6%. Spinal anesthesia was applied to 77.6% of the cases and as operation technique, Pfannenstiel, low transverse incision was performed. The average weight of babies was found as 31433±671 gram. Ratio of male babies was 51.6%. 1. and 5. minutes Apgar scores were found as 8.26±1.6 and 9.6±1.4. Mortality of babies was found as 1.8% and 60% of these mortalities have occurred in cases on which cesarean section was applied due to fetal distress. Wound infection was at the top of the list with a ratio of 1.3% in complications. A decrease of 1.8% was established in hematocrit ratios between the admission to and discharge from the hospital. Average of 2.74 units blood transfusıon has been given to 4 of cases. Postoperative morbidity was found as 3.4%. Tubal ligation was performed to 15.8% of cesarean section cases. CONCLUSION: The rate of cesarean section was found as 41.3% for the period that we researched in our department. While previous cesarean was the main indication in half of the cases, preferred anesthesia type was Spinal anesthesia,the rates of per-postoperative transfusion (0.7%),postoperative morbidity (3.4%), and fetal-neonatal mortality (1.8%) were found concordant with similar studies. Tubal ligation was performed in 15.8% of the cases. Our results, in general sense, were concordant with the results of other studies. Keywords: Caesarean section, cause of caesarean section, birth. 4

2 GİRİŞ Sezaryen ile doğum, tıbbi olarak 500 gram ve daha ağır fetusun karın duvarı yoluyla uterusa kesi yapılarak bebeğin doğurtulması şeklinde tanımlanmaktadır 1, 2. Sezaryen kelimesinin Türk Dil Kurumu na göre anlamı, doğumun doğal olmadığı durumlarda karın ve döl yatağının kesilerek bebeğin doğurtulması dır 3. Bu doğum şekli, başlangıçta ölmek üzere olan anneden canlı fetusun alınması için kullanılmıştır. Doğum şeklinin adını Roma imparatoru Sezar ın bu yöntem ile doğmasından aldığı belirtilmekle birlikte Sezar ın annesinin doğumdan sonra yaşadığı bilinmektedir. Bir başka yorum Latince de caesaru kelimesinin kesmek anlamına geldiği ve zaman içinde section kelimesi ile birlikte kullanıldığıdır. Tarihte ilk sezaryen ile doğumun ne zaman yapıldığına ilişkin kesin veri bulunmamaktadır. Ancak Fransız hekim Rousset tarafından ilk olarak 1581 de sezaryen ile doğum terimi kullanılmıştır 4. Önceleri ölen anneden bebeğin canlı olarak alınması için kullanılan bu yaşam kurtarıcı yöntem, zaman içerisinde insanoğlunun geçirdiği süreçte doğurganlık davranışlarındaki değişiminin bir parçası olarak yerini almıştır. Cerrahi tekniklerin gelişmesi, antibiyotiklerin bulunması, güvenli kan transfüzyonunun sağlanması ile de daha güvenli olarak uygulanabilen bir teknik olmuştur. Bütün bunların sonucunda sezaryen ile doğum oranı hızlı bir şekilde artmaktadır. Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ), sezaryen ile doğumların tüm doğumlar içindeki oranının %15 i geçmemesi gerektiğini önermektedir 5. Ancak tüm dünyada özellikle son 30 yıl içinde sezaryen ile doğum oranları tıbbi endikasyonlar ile açıklanamayacak ölçüde yükselmektedir. Brezilya da 1996 yılı verilerine göre sezaryen doğum oranı %36.4 dür 6. Amerika Birleşik Devletleri nde ise 1999-2000 yılı verilerine göre sezaryen ile doğum oranı %22.9 dur 7, 8. Uygulanan projeler ile düşüş gerçekleşse de sezaryen ile doğum oranı 1970 lerden günümüze %300 oranında artış göstermiştir 7, 8. İngiltere nin 2000-2001 yılı verilerine göre bu oran %22 dir 9. DSÖ verilerine göre Avrupa ülkeleri içinde en yüksek sezaryen oranına iye ülke İtalya dır (%31.9). İtalya yı %27.5 ile Portekiz izlemektedir. 5

. Ülkemizde ise doğum şekillerine ait kesin veriler bulunmamaktadır. Türkiye Nüfus Sağlık Araştırması (TNSA) 1998 yılı sonuçlarına göre ülkemizde sezaryen ile doğum oranı %13.6, 2003 TNSA sonuçlarına göre %21 dir. Türkiye nin batısında ve kuzey bölgelerinde sezaryen ile doğum oranı %30 larda iken doğuda bu oran %8.7 olarak saptanmıştır 10-11. Konakçı ve Kılıç tarafından 2002 yılında Narlıdere Eğitim Araştırma ve Sağlık Bölgesi nde yapılan araştırmada bölgede sezaryen ile doğum sıklığı %40.2 olarak saptanmıştır 12. Veriler sezaryen ile doğumların tüm dünyada yüksek oranlarda yapıldığını ve giderek artma eğiliminde olduğunu göstermektedir. Olasılıkla sezaryen ile doğum gerçek endikasyonları dışında kullanılmaktadır ve bu durumu belirleyen tıp dışı pek çok etken bulunmaktadır. Ülkemizde sağlık sistemi içinde doğum şekline ait veri toplanması ve değerlendirilmesine ilişkin rutin bir yapılanma yoktur ve bu nedenle doğum şekilleri hakkında sağlıklı veri kaynağı bulunmamaktadır. Biz de bu çalışmada, tanımlayıcı olarak Ocak 2008 ile Aralık 2008 tarihleri arasında sezaryen olmuş 545 vakanın dosyasını inceleyerek Atatürk 1. Kadın Hastalıkları ve Doğum Kliniğindeki sezaryen oranını,yaş ortalamasını, hastaların hangi semtlerden geldiklerini,daha önce geçirdikleri sezaryen sayılarını, paritelerini,gebelikte geçirilen hastalıklarını, bebeklerin cinsiyetlerini, doğum tartılarını, Apgar skorlarını, mortalitelerini, hematokrit oranlarını, sezaryen endikasyon ve komplikasyonlarını, yapılan transfüzyon miktarın, anestezi tipini, ameliyat tekniğini ve tüp ligasyonu oranını araştırıp literatür bulgularıyla karşılaştırmayı amaçladık. 3 GENEL BİLGİLER Giriş bölümünde belirtildiği gibi sezaryen ile doğum, 500 gram ve daha ağır fetusun karın duvarı yoluyla uterusa kesi yapılarak bebeğin doğurtulması şeklinde tanımlanmaktadır. Bu bölümde sezaryen ile doğumun endikasyonları, oranlarının artışındaki tıp dışı nedenler, komplikasyonlar ve sosyoekonomik boyutu hakkında bilgi verilecektir. 6

3.1 Endikasyonlar Sezaryen ile doğum için belirlenen endikasyonlar oldukça çeşitlilik göstermekle birlikte en sık kabul gören sınıflandırma: Distosi, fetal distres, baş-pelvis uygunsuzluğu, makat geliş, daha önce sezaryen ile doğum yapma ve diğer nedenler şeklindedir 4, 13-14. Yineleyen Sezaryen Yineleyen sezaryenler tüm sezaryenlerin yaklaşık olarak 1/3 ünü oluşturmaktadır. Geçmişteki öngörü bir kez sezaryen daima sezaryen şeklindedir 15. Geçmişte uygulanan vertikal insizyon tekniğinde sonraki gebeliklerde vajinal doğum denemelerinde uterus rüptürü gelişme riski yüksek iken günümüzde kullanılan alt segment transvers kesi tekniği ile sezaryen sonrası vajinal doğumların güvenli olduğunu belirten çalışmalar bulunmaktadır 4, 15,16. Distosi Distosi, fetal, maternal veya plesental nedenler ile doğum eyleminin güçlük göstermesi,doğumun uzaması yada duraklamasıdır. Çok çeşitli nedenler belirtilmekle birlikte bunun için standart bir tanımlama yoktur. Günümüzde distosi tanısı sezaryen ile doğum oranlarındaki artıştan sorumlu tutulmaktadır. Amerika Birleşik Devletleri nde yineleyen sezaryenlerden sonra en sık ikinci sezaryen endikasyonudur ve primer sezaryen oranlarının artışından sorumlu tutulmaktadır. Günümüzde doğumlarda erken amniyotomi ve oksitosin infüzyonuna geçilmektedir ve bu distosi gelişimine neden olmaktadır 18. Doğum eyleminin aktif yönetimi özellikle nulliparlardaki distosi Nedenli sezaryenlerin önlenmesinde anahtar rol oynamaktadır. Doğumun aktif yönetimi iki komponentten oluşmaktadır: birinci olarak gebelikte izlem veren sağlık personelince annenin bilgilendirilmesi, doğumdaki beklenti ve korkuların azaltılması; ikinci olarak doğum başladığında doğum evrelerinin yakın takibi ile doğum eyleminin yönetimidir. Fetal Distres Fetal distres, kalp atımlarındaki bozulma ile kendini gösteren, intrauterin fetal oksijenizasyonun bozulma durumudur. İntrapartum hipoksi 100 doğumda 0.5-1.0 oranında görülür ve olası sonuçlarından olan serebral palsili bebek doğumu 1000 gebelikte bir oluşmaktadır 19-20. Elektronik fetal monitorizasyonun 7

(EFM) 1970 lerde yaygın olarak kullanılmaya başlanmasıyla fetal distres tanısı nedeniyle gebeliklerin sezaryenle sonlandırılması tüm dünyada sezaryen ile doğum oranlarının hızla artmasına neden olmuştur 13. Ender görülen bir durum için sık tanı konmasının olası nedeni EFM nin yorumlanmasının hekimler arasında farklılıklar göstermesi olabilir. Gül ve arkadaşlarının yapmış oldukları bir araştırmada fetal distres tanısı alan ve almayan bebeklerin birinci ve beşinci dakika APGAR Skorları arasında bir farklılık saptanmamıştır 17. Makat Geliş Makat geliş, primer sezaryenlerde ilk sıralarda yer alan endikasyonlardan birisidir. Odlind ve arkadaşlarının yapmış oldukları bir araştırmanın sonuçlarına göre makatgelişlerin %80 i sezaryen ile doğurtulmaktadır 21. Günümüzde makat gelişte sezaryen ile doğumların bebekte beklenen olası sorunların önlenmesinde vajinal doğumlara göre daha iyi olduğunu belirten çalışmalar bulunmaktadır 22,23. Ancak literatürde makat gelişte vajinal doğum ve sezaryen ile doğumun maternal/fetal uzun dönem sonuçları arasında farklılık bulunmadığını gösteren araştırmalar bulunmaktadır 24. Makat gelişte başarılı eksternal sefalik versiyon uygulaması vajinal doğumu güvenli duruma getirebilir 4.Ancak günümüzde özellikle genç hekimlerin makat gelişte vajinal doğum için eksternal sefalik versiyon uygulamasında deneyimsiz oldukları ve riske girmek istemedikleri belirtilmektedir. Sezaryen endikasyonları 5 sınıfta incelenir 3.1.1 Anneyle ilgili endikasyonlar 1-Geçirilmiş sezaryen: Klasik vertikal insizyon yapılan 1916 larda ortayaatıla Bir defa sezaryen,hep sezaryen kavramı,kerrtransvers insizyonunun kullanılmaya başlanması ile ve yapılan çalışmalarda uygun vakaların güvenli bir şekilde vajinal doğum yaptırılabileceğinin gösterilmesiyle geçerliliğini yitirmiş gözükmektedir 25. Sezaryen sonrası vajinal doğum için uygun adayların: 1-Bir veya iki aşağı transvers sezaryen geçirmiş olması, 8

2-Klinik olarak uygun pelvis yapısına sahip olması, 3-Başka uterus skarı veya rüptürü olmaması gerekirken, 4-Hekimin aktif eylem sırasında monitorizasyon ve gerektiğinde acil sezaryen yapma imkanının olması, 5-Acil sezaryen için anestezi ve personelin hazır olması da gerekmektedir. Aşağı transvers insizyonu olan hastalar bir sonraki gebelikleri sırasında semptomatik skar ayrılması riskini diğer insizyonlara oranla daha az taşımaktadırlar. Ayrıca geçirilmiş sezaryen sayısı azaldıkça uterus rüptür riski de azalmaktadır. Daha önceki sezaryenleri makat geliş ya da fetal distres nedeniyle yapılan hastalar distosi nedeniyle yapılanlara göre daha başarılı vajinal doğum yapmaktadırlar 25. Sezaryenden önce veya sonra geçirilmiş vajinal doğumlar da yapılacak vajinal doğumu kolaylaştırmaktadır 25 Elektif sterilizasyon sezaryen için bir endikasyon teşkil etmez. Çünkü postpartum tüp ligasyonunun morbiditesi daha azdır. Sezaryen sonrası vajinal doğum denenecek hastalara oksitosin veya prostaglandin verilirken çok dikkatli olmalı ve yakın monitorizasyon yapılmalıdır. Elektif mükerrer sezaryen yapılacak hastalarda da doğum zamanını iyi belirlemeli fetal matüriteden emin olunmalıdır. Emin olunamadığı durumlarda spontan eylemin başlanması beklenmelidir. Aksi takdirde iatrojenik prematüriteye neden olunabilir 25 2-Sefalopelvik Uyumsuzluk (CPD): Pelvis yapısı bebeğin doğumu için çok küçük veya anormaldir ya da bebek çok iridir. Doğumdan önce tesbit edilebilir ancak bebeğin iri olduğu durumlarda eylemin başlaması ve membran rüptüründen sonra 2. fazda 2 saatlik etkin kasılmalara rağmen ilerleme olmamasının görülmesi gerekir. Pelvis girişinde, midpelviste ve çıkışta uyumsuzluklar olabilir 26 3- Dinamik Distosi: Serviksin 1 cm/saatlik hızla açılamaması disfonksiyonel eylemi hatırlatmalıdır. Genellikle oksitosin infüzyonu ile açılma sağlanır. Ancak buna rağmen 2-3 saat boyunca hiç ilerleme olmazsa hastanın durumu tekrar gözden geçirilmelidir 26 4- Yumuşak doğum yolu ile ilgili sebepler: Bölgede önceden geçirilmiş operasyonlar, enflamatuar veya neoplazik hastalıklar, enfeksiyonlar, konizasyon, koterizasyon ya da kollumun rijid olması gibi sebepler 9

vajinal doğumu imkansız kılabilir 26. 5- Annenin sistemik hastalıkları 3.1.2 Bebekle ilgili endikasyonlar 1-Prezantasyon, situs, habitus anormallikleri 2-Fetal Distres: 1970 lerde elektronik fetal kalp hızı monitörlerinin gelişmesine bağlı olarak fetal oksijenizasyon ve asid-baz durumu ile fetal kalp hızı paterni arasındaki ilişkiler gündeme geldi. Uteroplasental yetmezliğe bağlı nörolojik sekelleri önlemek amacıyla elektronik monitörizasyon yapılmasının aralıklı yapılan kalp hızı oskültasyonuna bir üstünlüğü olmadığının saptanmasına rağmen fetal distres endikasyonu ile sıklıkla sezaryen yapılmaktadır. Oysa ancak sürekli anormal kalp hızı paterni olanlarda yapılmalıdır 26. 3-Miad Aşımı: 42 hafta aşılmasına rağmen eylem başlamamışsa sürmatürasyondan bahsedilir. Postmatürite sendromu gelişip gelişmediği önemlidir. 4-Fetus anormallikleri: Hidrosefali, anensefali, yapışık ikizlik gibi durumlardır. 5-Rh uygunsuzluğu: Ağır formlarında hidrops gelişebilir 26. 3.1.3 Fetus ekleriyle ilgili endikasyonlar Plasenta previa, ablasyo plasenta, plasenta insersiyon anormallikleri, kordon prolapsusu ya da prezantasyonu sezaryen endikasyonu oluşturabilir 26. 3.1.4 Sosyal endikasyonlar Annenin isteğine bağlı olarak ya da kıymetli bebek olması dolayısı ile sezaryen yapılabilir. 3.1.5 Diğerleri Bu sınıfların hiçbirine sokulamayan endikasyonları oluşturur. 10

3.2 Sezaryen Oranlarının Artışındaki Tıbbi Olmayan Nedenler 3.2.1 Doğumda Teknolojinin Etkisi, Elektronik Fetal Monitorizasyon Günümüzde vajinal ya da sezaryen ile doğumlarda tıbbi gerçeklerden bağımsız olarak pek çok medikal uygulama yapılmaktadır. EFM uygulamaları da bunlardan biridir. EFM de fetal kalp atım seyrine bakılarak intrapartum hipoksinin erken dönemde saptanması amaçlanır. Nörolojik sekeller gerçekleşmeden önce gebeliğe acil müdahele edilmesi sağlanır. Yüksek riskli gruplarda kullanılması gereklidir. Ancak günümüzde tüm gebelerde yaygın olarak kullanıldığı görülmektedir 27. 3.2.2 Annelere Ait Etkenler Gebelik ve doğum sağlık olayları olarak ele alınmakla birlikte kültürel birer olgudurlar.kadınların doğum şekillerinin belirlenmesinde içinde yaşadıkları toplumların kültürel yapısı etkili olmaktadır. Aynı ülkede yaşayan ancak farklı etnik kökenden gelen kadınlarda sezaryen oranları farklı olarak gerçekleşmektedir 28. Avustralya da Walker ve arkadaşları tarafından yapılan bir araştırmada Avustralyalı kadınların sosyodemografik özelliklerinden bağımsız olarak sezaryen ile doğumu yeğlemekte oldukları saptanmıştır. Ülkede sezaryen ile doğumun kolay bir yöntem olduğuna inanılmaktadır. Benzer şekilde Çin de sezaryen ile doğan bebeklerin daha zeki oldukları inancı yaygın iken Türkiye de sezaryen ile doğumun özellikle yüksek sosyokültürel seviyedeki kişiler arasında prestijli bir durum olduğunu belirten çalışmalar bulunmaktadır 20,29. Brezilya kültüründe kadınların bedeni annelikten çok cinsellikleri ile ön plandadır ve normal doğum ile cinsel fonksiyon kayıplarının olabileceği inancı vardır. Ülkede vajinal doğum düşük gelir grubunda yer alanlar için bir alternatif olarak görülmektedir 30. Günümüzde kadınlar, kişisel tercihleri nedeniyle de giderek daha yüksek oranda sezaryen ile doğum yapmaktadır. Yapılan birçok çalışmada kadınların kişisel tercihleri ile sezaryen ile doğumu istemelerinin kökeninde doğumla ilgili korkularının yattığı belirtilmektedir. İlk kez doğum yapacak olan kadınlarda doğum ağrısından korkma sık rastlanan bir durum iken, daha önce doğum yapmış olanlarda geçmişteki zor doğum, bebek ölümü tecrübeleri anneleri doğum eyleminden korkutmaktadır. Literatürde sezaryen ile doğumlar ile ilgili olarak yer alan pek çok 11

araştırmanın işaret ettiği tıbbi endikasyon dışı etkenlerden biri de annenin yaşıdır.özellikle 30 yaş ve üstü kadınlarda ileri yaş gebeliklere bağlı komplikasyonların görülme sıklığı ile açıklanamayacak oranda fazla sezaryen ile doğum olduğu belirtilmektedir 21. Literatürde yüksek sayıda doğum öncesi bakım (DÖB) alan kadınlarda daha yüksek oranda sezaryen ile doğum olduğunu belirten çalışmalar bulunmaktadır 6,31,32. Annenin öğrenim ve gelir düzeyi artıkça da sezaryen ile doğum oranı artmaktadır 31,32 3.2.3 Hekimlere Bağlı Etkenler Gerçek sezaryen endikasyonları belirli olmasına karşın bazı hekimlerin beklenenden yüksek sezaryen oranlarına iye olması, hekimin karar sürecinde tıp dışı etkenlerin rol oynadığını düşündürmektedir. Annenin ve hekimlerin korkuları, doğum şekline bağlı olası olumsuz sonuçlar hakkındaki bilgisizlik ve hekimler üzerindeki ekonomik baskı karar verme sürecini olumsuz etkilemektedir. Amerika Birleşik Devletleri ve Brezilya da yapılan iki ayrı araştırmanın sonuçlarına göre hekimlerin sezaryen endikasyonu koymalarında rol oynayan faktörler arasında malpraktis korkusu, eğitim eksikliğine bağlı olarak bir kez sezaryen ile doğumun daima sezaryen ile doğum endikasyonu oluşturduğuna ve sezaryendeki fetal sonuçların daha iyi olduğuna inanmaları ve kısa sürede daha çok para kazanma kaygılarının olması bulunmaktadır 33,34. Kamu hastaneleri ve özel hastanelerde çalışan hekimlerin endikasyon belirlemede yaklaşımları birbirinden farklılık göstermektedir. Yapılan bazı araştırmalarının sonuçlarına göre özel hastanelerde, kamu hastanelerine göre daha yüksek oranda sezaryen ile doğum yapılmaktadır 6,31 Hekimlerin doğum şekline karar verirken etkilendikleri bir başka nokta doğum kayıtlarında yer almamakla birlikte çalıştıkları kurumların hizmet verdikleri sosyoekonomik sınıfın niteliği olmaktadır 35. 3.3 Komplikasyonlar Sezaryen sonrası görülen komplikasyonlar görülme zamanlarına göre erken, postoperatif, sonraki gebelik ve diğerler komplikasyonlar şeklinde sınıflanabilir 36,37. 12

3.3.1 Erken Dönem Komplikasyonlar Başlıca erken dönem komplikasyonları anesteziye bağlı olarak gelişenler, kan kaybı, amniyon embolisi, anne ve bebek yaralanmalarıdır 36,38. Sezaryen girişimi, jinekolojik/obstetrik cerrahinin taşıdığı tüm riskleri taşır. Sezaryen ile doğumlarda gerçekleşen anne ölümlerinin büyük bir çoğunluğu anesteziye bağlı komplikasyonlar nedeni ile olmaktadır. Özellikle genel anestezi teknikleri eşliğinde gerçekleştirildiğinde gebe için artmış pulmoner aspirasyon/mendelson Sendromu riski söz konusudur.genel anestezi ile gerçekleşen diğer cerrahi girişimlerde pulmoner aspirasyon riski 2000 de bir iken, sezaryen olgularında oran 1/400 500 e yükselmektedir 39. Günümüzde bölgesel anestezi uygulamaları anne ve bebekte genel anesteziye bağlı gelişen komplikasyonların azaltılması yönünde daha güvenli kabul edilmekte ve giderek daha yaygın olarak uygulanmaktadır. Ancak Mueller ve arkadaşlarının yapmış oldukları bir çalışmaya göre bölgesel anestezi ile gerçekleştirilen sezaryen ile doğumlarda genel anesteziye göre fetal asidemi riski daha yüksektir 40. Sezaryen ile doğan bebeklerde doğum yaralanmaları oluşabilmektedir. Erb Paralizisi ve kafatası kırıkları gibi ciddi boyutlarda da olabilir. Sezaryen ile doğum sırasında annenin barsak ve idrar kesesinde yaralanma da oluşabilecek diğer yaralanmalara örnek olarak verilebilir 41. 3.3.2 Postoperatif Dönem Sezaryen ile doğumlardan sonra postoperatif dönemde enfeksiyonlar, kanama, bebekte solunum problemleri görülebilir. Günümüzde sezaryen ile doğumlardan önce profilaktik olarak antibiyotik uygulanması rutin olarak gerçekleşmektedir. Ancak sezaryen ile doğumlar sonrası enfeksiyonlar sık karşılaşılan sorunlardır. Sezaryen ile doğumlarda yara yeri enfeksiyonu %5-10 oranında görülmektedir. Bu enfeksiyonlar hastanede kalış süresini uzatmakta, annenin sağaltım almasına neden olmakta ve bu nedenle bebeğin anne sütü ile beslenmesinde engeller oluşturabilmektedir. Postpartum dönemde sık görülen enfeksiyonlardan biri üriner enfeksiyonlardır. İdrar yolu kateterizasyonu sırasında gerçekleşen kontaminasyonlar en önemli etken olarak belirtilmektedir. Scwartz ve 13

arkadaşlarının yapmış olduğu bir araştırmaya göre sezaryen ile doğum yapan kadınlarda üriner sistem enfeksiyonlarının görülme sıklığı vajinal yolla doğum yapan kadınlara göre 2.7 kat daha fazladır 42. Postpartum endometrit oluşumunda en önemli risk faktörü sezaryen ile doğumlardır. Aynı zamanda postpartum endometrit sezaryen ile doğumların en sık rastlanan minör komplikasyonudur ve vajinal doğumlardan sonra gelişen endometrit olgularına göre daha ciddi bir seyir gösterir. Sezaryen ile doğumlarda, vajinal doğumlardan farklı olarak plesentanın el ile ayrılması endometrit oluşumunda en önemli risk faktörü olarak belirtilmektedir 43 Kanama anne yaşamını tehdit eden önemli etkenlerden birisidir ve sezaryen ile doğumlarda cerrahi girişime bağlı olarak annede masif kanama olma olasılığı daha yüksektir.plesentanın elle ayrılmasıkan kaybı nedenlerinden biri olarak gösterilmektedir 36, 3.3.3 Sonraki Gebelik Yineleyen sezaryenlerde uterus rüptürü riski artmaktadır.caughey ve arkadaşlarının yapmış olduğu bir araştırmaya göre ikinci kez sezaryen ile doğum yapan kadınlarda ilk kez sezaryen ile doğum yapan kadınlara göre 4.8 kat daha fazla uterus rüptürü oluşmaktadır 44. Chapman ve arkadaşlarının yaptığı araştırmaya göre daha önce sezaryen ile doğum yapan kadınlarda uterus rüptürü nedeni ile gebeliğin sonlandırılması daha önce sezaryen ile doğum yapmamış kadınlara göre anlamlı olarak daha yüksek oranda olmaktadır 45. Yineleyen sezaryenlerde görülen artmış uterus rüptürü riskinin önceki sezaryenin kesi tipinden, uterotonik kullanımından ve bireysel yatkınlıktan kaynaklanmakta olduğu belirtilmektedir. Caughey ve arkadaşlarının yapmış olduğu araştırmada ikinci kez sezaryen ile doğum yapan kadınların bebeklerinde beşinci dakika APGAR Skoru düşüklüğü, ilk kez sezaryen ile doğum yapan kadınların bebeklerine göre anlamlı oranda daha yüksek bulunmuştur 44. 3.3.4 Diğer Komplikasyonlar Sezaryen ile doğumlara bağlı olarak gelişebilecek diğer komplikasyonlar adezyona bağlı infertilite, barsak obstrüksiyonu, kronik pelvik ağrı ve endometriozis olarak belirtilmektedir. 14

3.3.5 Emzirmenin Engellenmesi Sezaryen ile doğum, başarılı emzirmenin olabilmesi için gerekli adımların gerçekleşmesinde engeller oluşturmaktadır. Komplikasyonlar kadar önemli olan bu sorunun kökeninde anne ve bebeğin doğum sonrası bir araya geliş sürelerinin gecikmesi yatmaktadır. Başarılı bir emzirmenin gerçekleşmesi için anne ve bebeğin doğumun hemen sonrasında tensel temasının sağlanması ve doğumu takiben ilk yarım saat içinde emzirmenin başlatılması önerilmektedir. Ancak sezaryen ile doğumlarda annelerin bebekleri ile buluşması vajinal doğumlara göre daha geç olmaktadır 46,47. 3.4 Sezaryen ile Doğumların Sosyoekonomik Boyutu Ülkeler, sezaryen ile doğumların giderek artması ile yalnızca anne ve bebek sağlığına ek katkısının olmaması; hatta riskler taşıması açısından ilgilenmemektedir. Ülkelerin sağlık sistemlerine getirdiği ek yük yönünden de bu doğum şekli tartışılmaktadır. Sezaryen ile doğumda ortalama hastanede yatış süresinin daha uzun olması, anestezi uygulamalarının ederinin yüksekliği, preoperatif testlerin yapılmasının zorunlu olması, profilaktik antibiyotik kullanımı ve oluşabilecek komplikasyonların sağaltımı ek harcamalara neden olur. Sezaryen ile doğum, sağlık sistemlerine getirdiği bu ek maliyetlere göre çıktıları çok da kabul edilir bir yöntem değildir. 3.5 Sezaryen ile doğum Sezaryen yapılacak gebe operasyon öncesi değerlendirilmeli, hematokriti görülmeli, ultrasonu yapılmalı, 8 saat öncesinden oral beslenme kesilmeli, 1 saat öncesi aspirasyon riskine karşı antasid verilmelidir 25,26.Aktif kanama, pre-eklampsi, HELLP, koagülopati durumlarında 2 ünite eritrosit süspansiyonu hazır olmalıdır. Riskli gruplara (prematür membran rüptürü, uzamış eylem, başarısız forseps denemesi, anemik ve şişman gebelere) profilaktik antibiyotik uygulanmalıdır. Antibiyotik aerob ve anaeroblara karşı etkili olmalıdır. Operasyon başlamadan % 5 Dekstroz veya ringer laktat 15

infüzyonu yapılmalı, mesaneye foley kateter yerleştirilmeli veya operasyonda mesane boş olmalıdır 26. 3.5.1 Abdominal insizyon Sezaryen abdominal insizyonla başlar. Çoğunlukla pubis üstü transvers insizyon tercih edilir. İnsizyonun uçları yukarı bakan çan şekline dönüştüğünde Pfannenstiel insizyonu elde edilir. Fetal distres ya da aşırı şişmanlık durumlarında orta hat suprapubik insizyon çabukluk açısından tercih edilir. Önceden geçirilmiş operasyona bağlı aşağı abdominal skar varlığında periton alt yüzeyine yapışmış olabilecek omentum veya barsak açısından dikkatli olunmalıdır 26. 3.5.2 Uterus insizyonu Uterusa klasik insizyonla girmeyi sağlayan klasik sezaryen insizyonu bugün nadiren kullanılmaktadır. Daha çok aşağı uterus bölümünde transvers yapılan Kerr insizyonu daha nadir de vertikal Krönig insizyonu kullanılmaktadır. Transvers insizyon daha kolay tamir olması, bir sonraki gebelikte daha az rüptür riski olması, kalın barsak ve omentumun insizyon hattına yapışmasına izin vermemesi açısından tercih edilmektedir 25. Sezaryen tipleri: 1-Klasik sezaryen 2-Aşağı transvers sezaryen 3-Ekstraperitoneal sezaryen Bugün klasik sezaryen sadece plasenta previa, bebeğin transvers duruşu ya da prematür doğumlar için tercih edilmektedir 26. Aşağı transvers sezaryende insizyon simfizin 2-3 cm üzerinden yapılır 26. Ekstraperitoneal sezaryen 20.yüzyılın ilk yıllarında enfekte uteruslu gebeliklerde kullanılmıştı. Ancak etkili antimikrobiyal ajanların kullanılmasıyla bu tip sezaryene gerek kalmadı 25. Bebek doğurtulduktan hemen sonra oksitosin infüzyonuna başlanmalıdır. Plasentanın kendiliğinden ayrılmasını beklemek post-operatif enfeksiyon riskini azaltmak açısından 16

önemlidir 26. 3.5.3 Sezaryen Histerektomi Bazı ciddi kanama durumlarında post partum histerektomi hayat kurtarıcı olabilir. Plasenta previa ve plasenta akreta, sezaryen histerektominin en önemli endikasyonlarıdır. Tamir imümkün olmayan rüptür, atoniye bağlı kontrolden çıkmış kanama ve büyük myom diğer endikasyonları oluşturur. Acil histerektomi durumlarında morbidite elektif olana göre daha yüksektir. Kan kaybı, enfeksiyon riski ve mesane zedelenmesi daha fazladır 25. Serviksi çıkarmak post-op kanama riskini azaltmak açısından önemlidir. Gebe olmayan bir kadına oranla uterusun vaskülaritesi ve zedelenebilirliği yüksek olduğundan kan transfüzyonu ihtiyacı daha fazladır 26. 17

4 AMAÇ Atatürk Eğitim ve Araştırma Hastanesi 1.Kadın Hastalıkları ve Doğum Kliniği nde 01.01.2008 ile 31.12.2008 tarihleri arasında yapılan sezaryen hızını belirleyen risk etmenlerinin değerlendirilmesi. 5 YÖNTEM 5.1 Araştırmanın Tipi Tanımlayıcı 5.2 Araştırma Bölgesi Atatürk Eğitim ve Araştırma Hastanesi 1.Kadın Hastalıkları ve Doğum Kliniği nde 01.01.2008 ile 31.12.2008 tarihleri arasında yapılan sezaryen doğumlar. 5.3 Araştırmanın Evreni ve Örnek Seçimi Örnek seçilmedi, evrenin tümüne ulaşılmaya çalışıldı. 5.4 Ulaşma Oranı ve Ulaşılamama Nedenleri Araştırma evreninin %98 ine (545/556) ulaşılmıştır. Ulaşılamayan dosya %2 dır (11/556). Arşiv dosyası bulunamadığından 11 kadına ulaşılamamıştır. 5.5 Değişkenler 5.5.1 Doğum şekli 5.5.2 Gebe ve bebek ile ilgili değişkenler 5.5.2.1 Sosyo demografik, Ekonomik Özellikler: Yaş Kadının işi Sağlık güvence durumu Yaşadığı yer 18

5.5.2.2 Doğurganlık Özellikleri: Toplam gebelik sayısı Toplam düşük sayısı Toplam canlı doğum sayısı Toplam küretaj sayısı Bir önceki doğumun şekli Süregen hastalık varlığı Bu gebelikteki hastalık var ise ne olduğu 5.5.2.3 Son Gebelik Bilgileri: Kaçıncı gebelik olduğu Doğum öncesi bakım (DÖB 5.5.2.4 Doğuma İlişkin Değişkenler: Doğumdaki gebelik haftası Sezaryen endikasyonları Doğum komplikasyonu varlığı Anestezi tipine göre dağılım Operasyon tekniği Yapılan transfüzyon sayısı Tüp ligasyonunun varlığı Hematokrit değerleri 5.5.2.5 Bebeğe İlişkin Değişkenler: Bebeğin cinsiyeti Doğum ağırlığı Mortalite ve nedenleri 1. dakika apgar skoru 5.dakika apgar skoru 19

5.6 Değişkenlerin Tanım ve Ölçütleri 5.6.1 Doğum şekli 01.01.2008 ile 31.12.2008 tarihleri arasında yapılan sezaryen doğumların tümü alınacaktır. 5.6.2 Gebe ve bebek ile ilgili değişkenler 5.6.2.1 Sosyo demografik, Ekonomik Özellikler Yaş: Sürekli veri olarak toplandı. Tek değişkenli çözümlemelerde sürekli değişken olarak ve 15 19, 20 24, 25 29, 30 ve üzeri şeklinde gruplanarak çözümlemeye alındı. Kadının İşi: Ev hanımı,çalışan olarak gruplanarak veri toplandı. Çözümlemelere çalışan ve çalışmayan şeklinde ikili veri şeklinde gruplandırılarak alındı. Sağlık Güvencesi: Emekli Sandığı, Sosyal Sigortalar Kurumu, Yeşil Kart, BağKur ve ücretli şeklinde gruplanarak çözümlemeye alındı. Oturdukları semtler: Oturdukları semtler İzmir dışı ve İzmir ilçelerine göre gruplanarak çözümlemeye alındı. 5.6.2.2 Doğurganlık Özellikleri Toplam Gebelik Sayısı: Açık uçlu olarak ele alınarak çözümlendi. Toplam Canlı Doğum Sayıs(parite durumu): Açık uçlu olarak ele alınarak çözümlendi. Düşük Sayısı: Açık uçlu olarak ele alınarak çözümlendi. 20

Küretaj sayısı: Açık uçlu olarak ele alınarak çözümlendi. Yaşayan çocuk sayısı: Açık uçlu olarak ele alınarak çözümlendi. Bir Önceki Doğumun Şekli: Daha önce doğum yok, vajinal doğum, sezaryen ile doğum şeklinde gruplanarak veri toplandı ve çözümlemeye alındı. çözümlendi Gebelerin bu gebelikte geçirdiği hastalıklar Gebelerin en son gebelikte geçirdiği hastalıklar gruplanarak ele alındı ve Süregen Hastalık Durumu: Gebelikte risk faktörü olarak görülen diyabet, hipertansiyon ve Kalp hastalıklarının olup olmadığı değerlendirildi. Bu süregen hastalıkların dışında başka süregen hastalıklarının olup olmadığı, var ise ne olduğu açık uçlu olarak ele alınarak çözümlendi. 5.6.2.3 Son Gebelik Bilgileri Kaçıncı Gebelik Olduğu: Doğurganlık özelliklerine ilişkin bağımsız değişkenlerin içinde yer alan toplam gebelik sayısı veri olarak elde edildi. DÖB Alma Durumu: Evet/hayır olarak ikili veri şeklinde veri toplanarak çözümlemeye alındı. 5.6.2.4 Doğuma İlişkin Değişkenler Doğumdaki Gebelik Haftası: Biten gebelik haftasına göre 36 hafta ve altı, 37-38,39-40,41-42 hafta ve üstü şeklinde gruplanarak çözümlemeye alındı. Sezaryen endikasyonlari: Fetal distres, doğumun ilerlememesi, baş pelvis uygunsuzluğu, makat geliş, 21

transvers geliş, kordon sarkması, kordon dolanması, daha önce sezaryen ile doğum yapmış olmak, annede diyabet, anne yaşının ileri olması, annede hipertansiyon, doğum öncesi kanama, gebelik haftasına göre küçük bebek, iri bebek, erken membran rüptürü ve olası nedenler açık uçlu olarak değerlendirildi. Doğumda Komplikasyon Varlığı: Kadınlara doğum eylemine bağlı olarak, acil yaklaşımda bulunulmasını, ayaktan sağaltım almasını ya da hastanede yatmasını gerektirecek herhangi bir sağlık sorunu yaşayıp yaşamadığı ele alındı ve çözümlendi. Anestezi tipine göre dağılım: Genel,spinal,epidural ve kombine anestezi olarak gruplandı ve çözümlendi Operasyon tekniği: Kesi tekniği, peritonizasyon (var=1/yok=2) Cilt dikişi tipine göre (ipek cilt dikişi=1 ve subkutan cilt dikişi=2 olarak) göre değerlendirildi. Hematokrit değerleri: Sezaryen öncesi ve sonrası hct değerleri 25 ve altı,26-30,31-35,36 ve üstü olarak gruplanarak çözümlendi Yapılan transfüzyon sayısı: Transfüzyon gruplanarak çözümlendi var/yok şeklinde ikili veri olarak toplandı.transfüzyon sayısı Tüp ligasyonu: Tüp ligasyonu var/yok şeklinde ikili veri olarak ele alınarak çözümlendi. 5.6.2.5 Bebeğe İlişkin Değişkenler Bebeğin Cinsiyeti: Erkek / kadın şeklinde ikili veri olarak toplandı ve çözümlemeye alındı. Doğum Ağırlığı: Gram cinsinden sürekli veri şeklinde toplandı. 1500 gram altı,1501-2000, 2001-2500,2501-3000,3501-4000 ve 4001 gr üstü şeklinde gruplanmış veri olarak çözümlemeye alındı. Mortalite ve nedenleri: Mortalite var/yok şeklinde ikili veri elde edildi ve mortalite nedenleri açık uçlu 22

olarak değerlendirildi. 1. ve 5. dakika apgar: 1. ve 5. dakika apgar skorları açık uçlu olarak ele alınarak değerlendirildi. 5.7 Veri Toplama Yöntemi Veri toplama, sezaryen ile doğum yapan tüm kadınların arşiv dosyalarına ulaşılarak anket aracılığı ile gerçekleştirilmiştir. 5.8 Çözümleme Çözümlemede veriler SPSS 15.0 a girilerek sürekli değişkenlerde aritmetik ortalama, standart sapma, en düşük ve en yüksek değerler hesaplanmış; gruplanmış veriler için yüzde dağılımlar saptanmıştır. 23

6. BULGULAR Atatürk 1. Kadın Hastalıkları ve Doğum Kliniğinde 2008 Ocak-2008 Aralık arası yapılan 556 sezaryen vakasından 545 sinin arşiv dosyasına ulaşılarak aşağıdaki bulgular elde edildi. Sezaryen doğum oranları: Kliniğimizde 2008 Ocak-Aralık da 1347 doğum gerçekleşti. Yapılan sezaryen doğumlar 2008 Ocak- Aralık da 556 olmuştur.bu dönem içindeki ortalama sezaryen oranı % 41.28 dir. 6.1 Sosyo demografik, Ekonomik Özellikler 6.1.1 Gebelerin yaşı Çalışmamızda anne yaş ortalaması 29,09±5,53 olarak tespit edildi. 311 vaka (% 57) gebelik için en uygun yaş grubu olan 21-30 yaş grubunda bulundu. 35 yaş üzeri 76 vaka (% 13.9) vardı.(tablo 1) Tablo 1 Gebelerin yaş gruplarına göre dağılımı YAŞ GRUPLARI SAYI YÜZDE 15 20 28 5.1 21 25 132 24.2 26 30 179 32.8 31-35 130 23.9 35+ 76 13.9 TOPLAM 545 100 6.1.2 Gebelerin sosyal güvenceleri SSK sağlık güvencesi %56.9 oranı ile en sık saptanan sağlık güvencesi olmuştur. Kadınların %15.8 ünün ise sağlık güvencesi yoktur.(tablo 2) 24

Tablo 2 Gebelerin sosyal güvencelerine göre dağılımı SOSYAL GÜVENCE SAYI YÜZDE ssk 310 56,9 bağkur 34 6,2 emekli sandığı 23 4,2 ücretli 86 15,8 yeşilkart 92 16,9 Toplam 545 100,0 6.1.3 Gebelerin iş durumları Araştırmaya katılan kadınların %89.4 ü çalışmıyor.(ev hanımı)(tablo 3) Tablo 3 Gebelerin iş durumlarına göre dağılımı İŞ DURUMU SAYI YÜZDE Çalışmayan 487 89.4 Çalışan 58 10.6 TOPLAM 545 100 6.1.4 Gebelerin oturdukları semtler Gebelerin çoğu sosyoekonomik seviyesi düşük olan semtlerde yaşamaktaydı.en çok başvuru 227 gebe (%41.7) ile Karabağlar dan olmuş,bunu 63 gebe (%11.6) ile Buca izlemiştir. (Tablo 4) Tablo 4 Gebelerin oturdukları semtlere göre dağılımı YER SAYI YÜZDE İzmir dışı 46 8.4 Karabağlar 227 41.7 Bornova 29 5.3 Balçova 14 2.6 Buca 63 11.6 Konak 24 4.4 Karşıyaka 19 3.5 Kemalpaşa 8 1.5 Güzelbahçe 7 1.3 Menemen 6 1.1 Menderes 15 2.8 Torbalı 12 2.2 Gaziemir 25 4.6 Seferihisar 8 1.5 Çiğli 7 1.3 Kiraz 4 0.7 Diğer ilçeler 31 5.7 TOPLAM 545 100 25

6.2 Doğurganlık Özellikleri 6.2.1 Gebelerin graviteleri Araştırmada yer alan gebelerin gebelik sayısı ortalaması 2.52±1.49 (en düşük 1, en yüksek 10) (Tablo 5) Tablo 5 Gebelerin gravitelerine göre dağılımı GRAVİTE SAYI YÜZDE 1,00 152 27,9 2,00 174 31,9 3,00 101 18,5 4,00 61 11,2 5,00 30 5,5 6,00 17 3,1 7,00 7 1,3 8,00 1 0,2 9,00 1 0,2 10,00 1 0,2 Toplam 545 100,0 6.2.2 Gebelerin pariteleri Gebe kadınların %27.9 sinin ilk gebeliği, % 33.8 inin ilk canlı doğumudur. Sezaryen geçiren 184 vakanın (% 33.8) nullipar, 207 vakanın (% 38) primipar olduğu görüldü.ortalama doğum sayısı 1,09±1,07 olarak tespit edildi. (Tablo 6) Tablo 6 Gebelerin paritelerine göre dağılımı PARİTE SAYI YÜZDE 0 184 33,8 1,00 207 38,0 2,00 91 16,7 3,00 50 9,2 4,00 8 1,5 5,00 4 0,7 6,00 1 0,2 Toplam 545 100,0 6.2.3 Gebelerin abort sayıları Araştırmada yer alan gebelerin düşük sayısı ortalaması 0.3±0.7 (en düşük 0, en yüksek 5) dır. (Tablo 7) 26

Tablo 7 Gebelerin abort sayılarına göre dağılımı ABORT SAYI YÜZDE 0 435 79,8 1,00 77 14,1 2,00 20 3,7 3,00 7 1,3 4,00 5 0,9 5,00 1 0,2 Toplam 545 100,0 6.2.4 Gebelerin küretaj sayıları Araştırmada yer alan gebelerin küretaj sayısı ortalaması 0.13±0.5 (en düşük 0,en yüksek 4) dür. (Tablo 8) Tablo 8 Gebelerin küretaj sayılarına göre dağılımı KÜRETAJ SAYI YÜZDE 0 497 91,2 1,00 33 6,1 2,00 9 1,7 3,00 5 0,9 4,00 1 0,2 Toplam 545 100,0 6.2.5 Gebelerin yaşayan çocuk sayısı Araştırmada yer alan gebelerin yaşayan çocuk sayısına göre ortalamaları 1.01±1.0 (en düşük 0, enyüksek 6).Gebelerin %35.6 sının hiç yaşayan çocuğu yoktu.(tablo 9) Tablo 9 Gebelerin yaşayan çocuklara göre dağılımı YAŞAYAN ÇOCUK SAYI YÜZDE 0 194 35,6 1,00 211 38,7 2,00 92 16,9 3,00 39 7,2 4,00 6 1,1 5,00 2 0,4 6,00 1 0,2 Toplam 545 100,0 6.2.6 Gebelerin bir önceki doğum şekli Gebe kadınların %16.9 inin bir önceki doğumu vajinal yolla, %48.6 ünün sezaryen ile olmuştur. (Tablo 10) 27

Tablo 10 Gebelerin bir önceki doğum şekline göre dağılımı ÖNCEKİ DOĞUM SAYI YÜZDE dogum yok 188 34,5 vajinal 92 16,9 sezaryen 265 48,6 Toplam 545 100,0 6.2.7 Gebelerin daha önce geçirdikleri sezaryen sayıları Sezaryen yapılan gebelerin 277 tanesi (% 50.8) daha önce sezaryen geçirmemiş vakalardı. 196 tanesi (%36) bir kez, 52 tanesi (%9,5) iki kez, 19 tanesi (%3.5) üç kez,bir taneside dört kez (%0.2) sezaryen geçirmişti.(tablo 11) Tablo 11 Gebelerin daha önce geçirdikleri sezaryen sayısına göre dağılımı SEZARYEN SAYISI SAYI YÜZDE 0 277 50,8 1,00 196 36,0 2,00 52 9,5 3,00 19 3,5 4,00 1 0,2 Toplam 545 100,0 6.2.8 Gebelerin bu gebelikte geçirdiği hastalıklar Gebelerin % 19.8 inde gebelikte geçirilmiş en az bir hastalık saptandı. Bu hastalıkların başında % 14.8 lik oranla hipertansif durumlar geliyordu. Bunu %5.7 ile gestasyonel diabet ve % 3.3 ile enfeksiyon takip ediyordu. (Tablo 12) Tablo 12 Gebelerin bu gebelikte geçirdiği hastalıklara göre dağılımı GEBELİKTEKİ HASTALIK SAYI YÜZDE yok 437 80,2 gestasyonel diyabet 31 5,7 Preeklemsi+eklemsi 50 9.1 idrar yolu infeksiyonu 18 3,3 vajinismus 2 0,4 kc hastalığı 3 0,6 böbrek hst 1 0,2 varis 2 0,4 trombositopeni 1 0,2 Toplam 545 100,0 28

6.2.9 Gebelerin kronik hastalıkları Gebelerin var olan kronik hastalığına göre baktığımızda 111 gebenin en az bir hastalığı mevcutdu. (Tablo 13) Tablo 13 Gebelerin kronik hastalıklarına göre dağılımı ANNENİN KRONİK SAYI YÜZDE HASTALIĞI hipertiroidit 12 2,2 ht 19 3,5 dm 6 1,1 ITP 2 0,4 astım 9 1,7 hipotiroidit 8 1,5 madde bağımlılığı 1 0,2 kalp hastalığı 14 2,6 migren 1 0,2 hepatit b 14 2,6 infertilite 3 0,6 cerebral anevrizma 1 0,2 hidated kist 1 0,2 konjenital ichtiyozis 1 0,2 chron 1 0,2 talessemi 1 0,2 kondilom 5 0,9 dm+ht 2 0,4 tbc 1 0,2 epilepsi 3 0,6 myoma uteri 1 0,2 bipolar bzk+hipotroid 2 0,4 lösemi 1 0,2 psoriasis 1 0,2 nefrektomi 1 0,2 Toplam 111 20,4 6.3 Son Gebelik Bilgileri 6.3.1 Kaçıncı Gebelik Olduğu: Araştırmada yer alan gebelerin gebelik sayısı ortalaması 2.52±1.49 (en düşük 1, en yüksek 10) (Tablo 5) 6.3.2 Gebelerin Doğum öncesi bakım alıp almadığı Araştırmada yer alan kadınların 467 (%85,7) i en az bir kez doktor kontrolüne gitmiştir.(tablo 14) Tablo 14 Gebelerin doğum öncesi bakım alıp almadığına göre dağılımı DÖB SAYI YÜZDE var 467 85,7 yok 78 14,3 Toplam 545 100,0 29

6.4 Doğuma İlişkin Değişkenler 6.4.1 Doğumdaki Gebelik Haftası: Araştırmada yer alan kadınların gebelik haftası en az 22,en fazla 42 idi.ortalama gebelik haftası 38.43±2,22 di.(tablo 15) Tablo 15 Doğumdaki gebelik haftası dağılımı GEBELİK HAFTASI SAYI YÜZDE 36 77 14,1 37-38 160 29,4 39-40 255 46,8 41-42 53 9,7 Toplam 545 100,0 6.4.2 Sezaryen endikasyonları Vakaların yaklaşık olarak yarısı(%48.6) eski sezaryen öyküsü nedeni ile sezaryene alınmış idi. İkinci sırada fetal distress(20.7), üçüncü sırada baş pelvis uygunsuzluğu(%12.7) mevcuttu. (Tablo 16) Tablo-16 Sezaryen endikasyonlarının sayı ve oranları SEZARYEN SAYI YÜZDE ENDİKASYONLARI Eski+mükerrer sezeryan 265 48,6 fetal distress 113 20,7 makat 42 7,7 extremite 2 0,4 bas pelvis uygunsuzluðu 69 12,7 distosi 2 0,4 anne kalp hastalığı 4 0,7 ileri derecede miyop 1 0,2 İvf gebelik 2 0,4 ilerlemeyen travay 12 2,2 cerebral anevrizma 1 0,2 vajinismus 1 0,2 transverse duruş 6 1,1 uterin rupture 2 0,4 kondilom 5 0,9 gebelik kolestazı 1 0,2 uterin anomoli 3 0,6 IUGR 3 0,6 plasenta previa 1 0,2 Toplam 545 100,0 30

6.4.3 Operatif ve postoperatif komplikasyonları Vakaların % 3.3 inde postoperatif komplikasyon saptandı. Bunların % 38 i yara yeri enfeksiyonu idi. Komplikasyonların % 38 si operatif laserasyona bağlı kanama, % 11 si de ateş şeklindeydi.(tablo 17) Tablo-17.Komplikasyonların sayı ve oranları KOMPLİKASYON SAYI YÜZDE kanama 7 1,3 yumuşak doku enfeksiyonu 7 1,3 ateş 2 0,4 arrest 1 0,2 mesane rüptür 1 0,2 6.4.4 Yapılan anestezi tipi Vakaların % 15.4 üne genel, % 77.6 ine spinal, % 2.8 sine epidural anestezi ve % 4.2 inde kombine anestezi yapılmıştır.(tablo 18) Tablo 18 Yapılan anestezi tipine göre dağılım ANESTEZİ TİPİ SAYI YÜZDE genel 84 15,4 sipinal 423 77,6 epidural 15 2,8 kombine 23 4,2 Toplam 545 100,0 6.4.5 Operasyon tekniği 6.4.5.1 Kesi tekniği Vakaların hepsinde abdominal insizyon olarak Pfannenstiel, 545 sinde uterus insizyonu olarak alt segment transvers insizyon tercih edilmiştir. 6.4.5.2 Peritonizasyon Gebelerin tümüne peritonizasyon yapılmıştır. 6.4.5.3 Cilt dikişi tipi Vakaların 521 unda (% 95.6) subkutan cilt dikişi, 24 inde (% 4.4) matreks dikişi tercih edilmiştir. (Tablo 19) 31