AİLE HEKİMLİĞİ UZMANLIK TEZİ

T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI DR.LÜTFİ KIRDAR KARTAL EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ AİLE HEKİMLİĞİ KOORDİNATÖR ŞEF DOÇ.DR.ORHAN ÜNAL ATATÜRK EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ 1.KADIN HASTALIKLARI VE DOĞUM KLİNİĞİ NDE 2008 YILI SEZARYEN HIZINI BELİRLEYEN RİSK ETMENLERİNİN DEĞERLENDİRİLMESİ DR.KAAN DOĞANAY AİLE HEKİMLİĞİ UZMANLIK TEZİ Danışman Öğretim Üyesi: Doç.Dr. Ali Baloğlu İSTANBUL,2009

TEŞEKKÜR Tezimin başından itibaren yakın ilgi ve özverili yardımlarıyla bana vakit ayıran İAEAH 1.Kadın Hastalıkları ve Doğum Kliniği Şefi değerli hocam Doç.Dr.Ali Baloğlu na,keah Aile hekimliği koordinatör yardımcımız Doç.Dr.Ekrem Orbay a ve diğer rotasyonlarım sırasında bana emeği geçen tüm hocalarıma, birlikte çalıştığım hekim arkadaşlarıma ve beni bu zorlu yolda hiç yalnız bırakmadan sabırla yardımcı olan sevgili eşim Dr.Sinem Doğanay a, sabırlarından dolayı biricik kızım Yağmur a teşekkür ederim. Dr.Kaan Doğanay i

İÇİNDEKİLER 1 ÖZET... 1 2 GİRİŞ... 5 3 GENEL BİLGİLER...6 3.1 Endikasyonlar...7 3.2 Sezaryen Oranlarının Artışındaki Tıbbi Olmayan Nedenler...11 3.3 Komplikasyonlar... 12 3.4 Sezaryen ile Doğumların Sosyoekonomik Boyutu...15 3.5 Sezaryen ile doğum...15 4 AMAÇ... 18 5 YÖNTEM... 18 5.1 Araştırmanın Tipi... 18 5.2 Araştırma Bölgesi... 18 5.3 Araştırmanın Evreni ve Örnek Seçimi...18 5.4 Ulaşma Oranı ve Ulaşılamama Nedenleri...18 5.5 Değişkenler... 18 5.6 Değişkenlerin Tanım ve Ölçütleri...20 5.7 Veri Toplama Yöntemi... 23 5.8 Çözümleme... 23 6 BULGULAR... 24 6.1 Sosyo-demografik,ekonomik özellikler...24 6.2 Doğurganlık özellikleri 26 6.3 Son gebelik bilgileri.28 6.4 Doğumla ilişkin değeşkenler..30 ii

6.5 Bebeğe ilişkin değişkenler.33 7 TARTIŞMA... 36 8 SONUÇLAR... 42 9 ÖNERİLER... 43 10 EKLER... 44 11 KAYNAKLAR... 45 iii

TABLOLAR DİZİNİ Tablo 1. Gebelerin yaş gruplarına göre dağılımı...24 Tablo 2. Gebelerin sosyal güvencelerine göre dağılımı...25 Tablo 3. Gebelerin iş durumlarına göre dağılımı...25 Tablo 4. Gebelerin oturdukları semtlere göre dağılımı...25 Tablo 5.Gebelerin gravidetelerine göre dağılımı...26 Tablo 6. Gebelerin paritelerine göre dağılımı...26 Tablo 7. Gebelerin abort sayılarına göre dağılımı...27 Tablo 8. Gebelerin küretaj sayılarına göre dağılımı...27 Tablo 9. Gebelerin yaşayan çocuklara göre dağılımı...27 Tablo 10. Gebelerin bir önceki doğum şekline göre dağılımı... 28 Tablo 11. Gebelerin daha önce geçirdiği sezaryen sayısına göre dağılımı...28 Tablo 12. Gebelerin bu gebelikte geçirdiği hastalıklara göre dağılımı...28 Tablo 13. Gebelerin kronik hastalıklarına göre dağılımı....29 Tablo 14. Gebelerin DÖB göre dağılımı...29 Tablo 15. Doğumdaki gebelik haftası dağılımı...30 Tablo 16.Sezaryen endikasyonlarının sayı ve oranları... 30 Tablo 17Komplikasyonların sayı ve oranları..31 Tablo 18. Yapılan anestezi tipine göre dağılımı...31 Tablo 19.Vakaların cilt dikiş tipine göre dağılımı...32 Tablo 20. Vakaların giriş hemotokrit değerleri...32 Tablo 21.Vakaların çıkış hemotokrit değerleri 32 Tablo 22. Yapılan kan transfüzyon miktarının dağılımı 32 Tablo 23.Vakaların tüp ligasyonuna göre dağılımı...33 Tablo 24. Bebeklerin doğum tartılarına göre dağılımı..33 Tablo 25. Bebeklerin cinsiyetlerine göre dağılımı.33 Tablo 26. Bebeklerin mortaliteye göre dağılımı.34 Tablo 27. Bebeklerin ölüm nedenlerine göre dağılımı.34 Tablo 28.Bebeklerin 1. dakika Apgar değerleri 34 Tablo 29.Bebeklerin 5. dakika Apgar değerleri.35 iv

EKLER DİZİNİ Ek 1. Veri Toplama Formu... 44 KISALTMALAR LİSTESİ AÇS-AP Merkezi: Ana Çocuk Sağlığı- Aile Planlaması Merkezi DÖB: Doğum Öncesi Bakım DSÖ: Dünya Sağlık Örgütü EFM: Elektronik Fetal Monitorizasyon RDS: Respiratuar Distres Sendromu SSK: Sosyal Sigortalar Kurumu TNSA: Türkiye Nüfus Sağlık Araştırması v

1 ÖZET Amaç: Bu araştırmanın amacı Atatürk Eğitim ve Araştırma Hastanesi 1.Kadın Hastalıkları ve Doğum Kliniği nde 01.01.2008 ile 31.12.2008 tarihleri arasında yapılan sezaryen hızını belirleyen risk etmenlerinin değerlendirilmesidir. Yöntem: Atatürk Eğitim ve Araştırma Hastanesi 1.Kadın Hastalıkları ve Doğum Kliniğinde 01.01.2008 ile 31.12.2008 tarihleri arasında yapılan sezaryen doğumlarla ilgili tanımlayıcı bir çalışma yapılması planlandı. Gebe dosyaları taranarak gebenin yatış tarihi, dosya numarası, adı-soyadı, yaşı, oturduğu semt, gravida, parite, yaşayan çocuk sayıları, daha önce geçirdiği sezaryen operasyonu sayısı, bu gebeliğinde geçirdiği hastalıklar, hangi endikasyonla sezaryen yapıldığı, sezaryen komplikasyonları, yapılan transfüzyon sayısı, bebeğin doğum tartısı, 1. ve 5. dakika Apgar skorları, cinsiyeti, mortalitesi, yapılan anestezinin cinsi, operasyon tekniği, gebenin giriş ve çıkış hematokriti, tüp ligasyonu yapılıp yapılmadığı bulunup not edildi. Bu verilerle şu değerlendirmeler yapıldı: 1-Sezaryen oranı 2-Gebelerin yaş gruplarına göre dağılımı 3-Gebelerin oturdukları semtlere göre dağılımı 4-Gebelerin paritelerine göre dağılımı 5-Gebelerin yaşayan çocuk sayısına göre dağılımı 6-Gebelerin daha önce geçirdiği sezaryen sayısına göre dağılımı 7-Gebelerin bu gebeliklerinde geçirdikleri hastalıklara göre dağılımı 8-Sezaryen endikasyonlarına göre dağılım 9-Sezaryen komplikasyonlarına göre dağılım 10-Bebeklerin doğum tartılarına göre dağılımları 11-Bebeklerin cinsiyetlerine göre dağılımları 12-Bebeklerin mortaliteye göre dağılımları 13-Bebeklerin 1. dakika Apgar skoruna göre dağılımları 14- Bebeklerin 5. dakika Apgar skoruna göre dağılımları 15-Anestezi tipine göre dağılım 16-Operasyon tekniği a) Kesi tekniği b) Peritonizasyon 1

c) Cilt dikişi 17-Gebelerin hematokrit değerlerine göre dağılımları 18-Yapılan transfüzyon sayısına göre dağılım 19-Tüp ligasyonuna göre dağılım Çalışmaya 556 sezaryen vakası dahil edilmiş.545 hasta dosyasına ulaşıldı. Veriler SPSS 15.0 aracılığı ile çözümlenmiştir. Bulgular: Ulaşma oranı %98.0 dir. Sezaryen sıklığı %41,3 tür. Vakaların% 57 sı 21-30 yaş grubundaydı. Vakaların çoğu sosyoekonomik düzeyi düşük bölgelerde oturmaktaydı. En çok başvuru Karabağlar ve Buca semtlerinden geldi. Vakaların % 33.8 i nullipar, % 38 i primipar idi. Eski-mükerrer sezaryen oranı %48.6 idi. Vakaların % 77.6 ünde spinal anestezi uygulanmıştı, operasyon tekniği olarak Pfannenstiel alt segment transvers insizyon kullanılmıştı. Bebeklerin ortalama ağırlığı 3143±671 gram olarak bulundu. 1. ve 5. dakika Apgar skorları 8.26±1.6 ve 9.6±1.4 bulundu. Erkek bebek oranı % 51.6 idi. Bebek mortalitesi %1.8 olarak gerçekleşti. Bu ölümlerin 60 i fetal stress nedeniyle sezaryen yapılan vakalarda meydana geldi. Komplikasyonlar içinde yara yeri enfeksiyonu % 1.3 ile birinci sırada gelmekteydi. Vakaların % 43.9 inin hematokrit değeri % 30 un altındaydı. Hastaneye giriş ve çıkış hematokrit değerlerinde % 1.8 lik bir azalma tesbit edildi. Vakalardan 4 tanesine ortalama 2.75 ünite kan verildi. Postoperatif morbidite % 3.4 olarak belirlendi. Sezaryen yapılan vakalarda % 15.8 oranında tüp ligasyonu yapıldığı bulundu. Sonuç: İncelenen bir yıllık dönemde kliniğimizdeki sezaryen hızı % 41.3 olarak belirlendi. Vakaların %48.6 sezaryen endikasyonunu eski sezaryen oluştururken tercih edilen anestezi şekli spinal anestezi idi. Per-postoperatif transfüzyon (% 0.7), morbidite (% 3.4), ve bebek mortalitesi (% 1.8) oranları benzer çalışmalar ile uyumlu bulundu. Vakaların % 15.8 ine tüp ligasyonu yapıldığı belirlendi. Bulgularımız genel anlamda diğer çalışmaların sonuçları ile uyum göstermekteydi. Anahtar kelimeler: Sezaryen, sezaryen nedenleri, doğum. 2

SUMMARY OBJECTIVE: It is aimed to evaluate the condition of cesarean section which has been a commonly preferred method of birth and the risk factors of the rate of cesarean section between 01.01.2008 and 31.12.2008, in Atatürk Education and Research Hospital,1. Department of Obstetrics and Gynecology METHOD: Of the 556 cesarean sections performed between 01.01.2008 and 31.12.2008 in our department, reaching archives files of 545 sections, age of pregnant, residence sites, the number of cesarean section performed before, parities, number of children alive, sex of babies, birth weights, Apgar scores, mortalities, diseases during pregnancy, hematocrit ratios, amount of given transfusions, type of anesthesia, technique of operation, indications and complications of cesarean sections, rate of tube ligation were researched and compared with results of literature. Datas were noted and reached the results below 1. The rate of ceserean section 2.The distribution according to age groups of pregnant women 3. The distribution according to the residence sites of pregnant women 4. The distribution according to the parities 5. The distribution according to the number of children alive 6. The distribution according to the number of cesarean section performed before 7. The distribution according to the diseases during pregnancy 8. The distribution according to the indications of cesarean sections 9. The distribution according to the complications of cesarean sections 10. The distribution according to the birth weights of babies 11. The distribution according to the sex of babies 12. The distribution according to the mortalities of babies 13. The distribution according to 1.minute Apgar scores 14. The distribution according to 5. minute Apgar scores 15. The distribution according to the type of anesthesia 16.Operation tecnique a) Incision b) peritonization 3

c) skin repair 17. The distribution according to hematocrit ratio of pregnant women 18. The distribution according to the amount of given transfusions, 19. The distribution according to the tube ligation Of the 556 cesarean sections performed were reached to archives files of 545 sections. Analyses were performed with SPSS 15.0. RESULTS: Response rate 98.0 percent. Rate of cesarean section was found as 41,3% in Atatürk Hospital,1.Department of Obstetrics and Gynecology between the dates mentioned above. Fifty seven per cent of the cases belonged to 21-30 age group. Most of the cases have been residing in low socioeconomic sites such as Karabağlar and Buca. Thirty four per cent of cases were nulliparous and 38% were primiparous. Rate of repeated cesarean was 48.6%. Spinal anesthesia was applied to 77.6% of the cases and as operation technique, Pfannenstiel, low transverse incision was performed. The average weight of babies was found as 31433±671 gram. Ratio of male babies was 51.6%. 1. and 5. minutes Apgar scores were found as 8.26±1.6 and 9.6±1.4. Mortality of babies was found as 1.8% and 60% of these mortalities have occurred in cases on which cesarean section was applied due to fetal distress. Wound infection was at the top of the list with a ratio of 1.3% in complications. A decrease of 1.8% was established in hematocrit ratios between the admission to and discharge from the hospital. Average of 2.74 units blood transfusıon has been given to 4 of cases. Postoperative morbidity was found as 3.4%. Tubal ligation was performed to 15.8% of cesarean section cases. CONCLUSION: The rate of cesarean section was found as 41.3% for the period that we researched in our department. While previous cesarean was the main indication in half of the cases, preferred anesthesia type was Spinal anesthesia,the rates of per-postoperative transfusion (0.7%),postoperative morbidity (3.4%), and fetal-neonatal mortality (1.8%) were found concordant with similar studies. Tubal ligation was performed in 15.8% of the cases. Our results, in general sense, were concordant with the results of other studies. Keywords: Caesarean section, cause of caesarean section, birth. 4

2 GİRİŞ Sezaryen ile doğum, tıbbi olarak 500 gram ve daha ağır fetusun karın duvarı yoluyla uterusa kesi yapılarak bebeğin doğurtulması şeklinde tanımlanmaktadır 1, 2. Sezaryen kelimesinin Türk Dil Kurumu na göre anlamı, doğumun doğal olmadığı durumlarda karın ve döl yatağının kesilerek bebeğin doğurtulması dır 3. Bu doğum şekli, başlangıçta ölmek üzere olan anneden canlı fetusun alınması için kullanılmıştır. Doğum şeklinin adını Roma imparatoru Sezar ın bu yöntem ile doğmasından aldığı belirtilmekle birlikte Sezar ın annesinin doğumdan sonra yaşadığı bilinmektedir. Bir başka yorum Latince de caesaru kelimesinin kesmek anlamına geldiği ve zaman içinde section kelimesi ile birlikte kullanıldığıdır. Tarihte ilk sezaryen ile doğumun ne zaman yapıldığına ilişkin kesin veri bulunmamaktadır. Ancak Fransız hekim Rousset tarafından ilk olarak 1581 de sezaryen ile doğum terimi kullanılmıştır 4. Önceleri ölen anneden bebeğin canlı olarak alınması için kullanılan bu yaşam kurtarıcı yöntem, zaman içerisinde insanoğlunun geçirdiği süreçte doğurganlık davranışlarındaki değişiminin bir parçası olarak yerini almıştır. Cerrahi tekniklerin gelişmesi, antibiyotiklerin bulunması, güvenli kan transfüzyonunun sağlanması ile de daha güvenli olarak uygulanabilen bir teknik olmuştur. Bütün bunların sonucunda sezaryen ile doğum oranı hızlı bir şekilde artmaktadır. Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ), sezaryen ile doğumların tüm doğumlar içindeki oranının %15 i geçmemesi gerektiğini önermektedir 5. Ancak tüm dünyada özellikle son 30 yıl içinde sezaryen ile doğum oranları tıbbi endikasyonlar ile açıklanamayacak ölçüde yükselmektedir. Brezilya da 1996 yılı verilerine göre sezaryen doğum oranı %36.4 dür 6. Amerika Birleşik Devletleri nde ise 1999-2000 yılı verilerine göre sezaryen ile doğum oranı %22.9 dur 7, 8. Uygulanan projeler ile düşüş gerçekleşse de sezaryen ile doğum oranı 1970 lerden günümüze %300 oranında artış göstermiştir 7, 8. İngiltere nin 2000-2001 yılı verilerine göre bu oran %22 dir 9. DSÖ verilerine göre Avrupa ülkeleri içinde en yüksek sezaryen oranına iye ülke İtalya dır (%31.9). İtalya yı %27.5 ile Portekiz izlemektedir. 5

. Ülkemizde ise doğum şekillerine ait kesin veriler bulunmamaktadır. Türkiye Nüfus Sağlık Araştırması (TNSA) 1998 yılı sonuçlarına göre ülkemizde sezaryen ile doğum oranı %13.6, 2003 TNSA sonuçlarına göre %21 dir. Türkiye nin batısında ve kuzey bölgelerinde sezaryen ile doğum oranı %30 larda iken doğuda bu oran %8.7 olarak saptanmıştır 10-11. Konakçı ve Kılıç tarafından 2002 yılında Narlıdere Eğitim Araştırma ve Sağlık Bölgesi nde yapılan araştırmada bölgede sezaryen ile doğum sıklığı %40.2 olarak saptanmıştır 12. Veriler sezaryen ile doğumların tüm dünyada yüksek oranlarda yapıldığını ve giderek artma eğiliminde olduğunu göstermektedir. Olasılıkla sezaryen ile doğum gerçek endikasyonları dışında kullanılmaktadır ve bu durumu belirleyen tıp dışı pek çok etken bulunmaktadır. Ülkemizde sağlık sistemi içinde doğum şekline ait veri toplanması ve değerlendirilmesine ilişkin rutin bir yapılanma yoktur ve bu nedenle doğum şekilleri hakkında sağlıklı veri kaynağı bulunmamaktadır. Biz de bu çalışmada, tanımlayıcı olarak Ocak 2008 ile Aralık 2008 tarihleri arasında sezaryen olmuş 545 vakanın dosyasını inceleyerek Atatürk 1. Kadın Hastalıkları ve Doğum Kliniğindeki sezaryen oranını,yaş ortalamasını, hastaların hangi semtlerden geldiklerini,daha önce geçirdikleri sezaryen sayılarını, paritelerini,gebelikte geçirilen hastalıklarını, bebeklerin cinsiyetlerini, doğum tartılarını, Apgar skorlarını, mortalitelerini, hematokrit oranlarını, sezaryen endikasyon ve komplikasyonlarını, yapılan transfüzyon miktarın, anestezi tipini, ameliyat tekniğini ve tüp ligasyonu oranını araştırıp literatür bulgularıyla karşılaştırmayı amaçladık. 3 GENEL BİLGİLER Giriş bölümünde belirtildiği gibi sezaryen ile doğum, 500 gram ve daha ağır fetusun karın duvarı yoluyla uterusa kesi yapılarak bebeğin doğurtulması şeklinde tanımlanmaktadır. Bu bölümde sezaryen ile doğumun endikasyonları, oranlarının artışındaki tıp dışı nedenler, komplikasyonlar ve sosyoekonomik boyutu hakkında bilgi verilecektir. 6

3.1 Endikasyonlar Sezaryen ile doğum için belirlenen endikasyonlar oldukça çeşitlilik göstermekle birlikte en sık kabul gören sınıflandırma: Distosi, fetal distres, baş-pelvis uygunsuzluğu, makat geliş, daha önce sezaryen ile doğum yapma ve diğer nedenler şeklindedir 4, 13-14. Yineleyen Sezaryen Yineleyen sezaryenler tüm sezaryenlerin yaklaşık olarak 1/3 ünü oluşturmaktadır. Geçmişteki öngörü bir kez sezaryen daima sezaryen şeklindedir 15. Geçmişte uygulanan vertikal insizyon tekniğinde sonraki gebeliklerde vajinal doğum denemelerinde uterus rüptürü gelişme riski yüksek iken günümüzde kullanılan alt segment transvers kesi tekniği ile sezaryen sonrası vajinal doğumların güvenli olduğunu belirten çalışmalar bulunmaktadır 4, 15,16. Distosi Distosi, fetal, maternal veya plesental nedenler ile doğum eyleminin güçlük göstermesi,doğumun uzaması yada duraklamasıdır. Çok çeşitli nedenler belirtilmekle birlikte bunun için standart bir tanımlama yoktur. Günümüzde distosi tanısı sezaryen ile doğum oranlarındaki artıştan sorumlu tutulmaktadır. Amerika Birleşik Devletleri nde yineleyen sezaryenlerden sonra en sık ikinci sezaryen endikasyonudur ve primer sezaryen oranlarının artışından sorumlu tutulmaktadır. Günümüzde doğumlarda erken amniyotomi ve oksitosin infüzyonuna geçilmektedir ve bu distosi gelişimine neden olmaktadır 18. Doğum eyleminin aktif yönetimi özellikle nulliparlardaki distosi Nedenli sezaryenlerin önlenmesinde anahtar rol oynamaktadır. Doğumun aktif yönetimi iki komponentten oluşmaktadır: birinci olarak gebelikte izlem veren sağlık personelince annenin bilgilendirilmesi, doğumdaki beklenti ve korkuların azaltılması; ikinci olarak doğum başladığında doğum evrelerinin yakın takibi ile doğum eyleminin yönetimidir. Fetal Distres Fetal distres, kalp atımlarındaki bozulma ile kendini gösteren, intrauterin fetal oksijenizasyonun bozulma durumudur. İntrapartum hipoksi 100 doğumda 0.5-1.0 oranında görülür ve olası sonuçlarından olan serebral palsili bebek doğumu 1000 gebelikte bir oluşmaktadır 19-20. Elektronik fetal monitorizasyonun 7

(EFM) 1970 lerde yaygın olarak kullanılmaya başlanmasıyla fetal distres tanısı nedeniyle gebeliklerin sezaryenle sonlandırılması tüm dünyada sezaryen ile doğum oranlarının hızla artmasına neden olmuştur 13. Ender görülen bir durum için sık tanı konmasının olası nedeni EFM nin yorumlanmasının hekimler arasında farklılıklar göstermesi olabilir. Gül ve arkadaşlarının yapmış oldukları bir araştırmada fetal distres tanısı alan ve almayan bebeklerin birinci ve beşinci dakika APGAR Skorları arasında bir farklılık saptanmamıştır 17. Makat Geliş Makat geliş, primer sezaryenlerde ilk sıralarda yer alan endikasyonlardan birisidir. Odlind ve arkadaşlarının yapmış oldukları bir araştırmanın sonuçlarına göre makatgelişlerin %80 i sezaryen ile doğurtulmaktadır 21. Günümüzde makat gelişte sezaryen ile doğumların bebekte beklenen olası sorunların önlenmesinde vajinal doğumlara göre daha iyi olduğunu belirten çalışmalar bulunmaktadır 22,23. Ancak literatürde makat gelişte vajinal doğum ve sezaryen ile doğumun maternal/fetal uzun dönem sonuçları arasında farklılık bulunmadığını gösteren araştırmalar bulunmaktadır 24. Makat gelişte başarılı eksternal sefalik versiyon uygulaması vajinal doğumu güvenli duruma getirebilir 4.Ancak günümüzde özellikle genç hekimlerin makat gelişte vajinal doğum için eksternal sefalik versiyon uygulamasında deneyimsiz oldukları ve riske girmek istemedikleri belirtilmektedir. Sezaryen endikasyonları 5 sınıfta incelenir 3.1.1 Anneyle ilgili endikasyonlar 1-Geçirilmiş sezaryen: Klasik vertikal insizyon yapılan 1916 larda ortayaatıla Bir defa sezaryen,hep sezaryen kavramı,kerrtransvers insizyonunun kullanılmaya başlanması ile ve yapılan çalışmalarda uygun vakaların güvenli bir şekilde vajinal doğum yaptırılabileceğinin gösterilmesiyle geçerliliğini yitirmiş gözükmektedir 25. Sezaryen sonrası vajinal doğum için uygun adayların: 1-Bir veya iki aşağı transvers sezaryen geçirmiş olması, 8

2-Klinik olarak uygun pelvis yapısına sahip olması, 3-Başka uterus skarı veya rüptürü olmaması gerekirken, 4-Hekimin aktif eylem sırasında monitorizasyon ve gerektiğinde acil sezaryen yapma imkanının olması, 5-Acil sezaryen için anestezi ve personelin hazır olması da gerekmektedir. Aşağı transvers insizyonu olan hastalar bir sonraki gebelikleri sırasında semptomatik skar ayrılması riskini diğer insizyonlara oranla daha az taşımaktadırlar. Ayrıca geçirilmiş sezaryen sayısı azaldıkça uterus rüptür riski de azalmaktadır. Daha önceki sezaryenleri makat geliş ya da fetal distres nedeniyle yapılan hastalar distosi nedeniyle yapılanlara göre daha başarılı vajinal doğum yapmaktadırlar 25. Sezaryenden önce veya sonra geçirilmiş vajinal doğumlar da yapılacak vajinal doğumu kolaylaştırmaktadır 25 Elektif sterilizasyon sezaryen için bir endikasyon teşkil etmez. Çünkü postpartum tüp ligasyonunun morbiditesi daha azdır. Sezaryen sonrası vajinal doğum denenecek hastalara oksitosin veya prostaglandin verilirken çok dikkatli olmalı ve yakın monitorizasyon yapılmalıdır. Elektif mükerrer sezaryen yapılacak hastalarda da doğum zamanını iyi belirlemeli fetal matüriteden emin olunmalıdır. Emin olunamadığı durumlarda spontan eylemin başlanması beklenmelidir. Aksi takdirde iatrojenik prematüriteye neden olunabilir 25 2-Sefalopelvik Uyumsuzluk (CPD): Pelvis yapısı bebeğin doğumu için çok küçük veya anormaldir ya da bebek çok iridir. Doğumdan önce tesbit edilebilir ancak bebeğin iri olduğu durumlarda eylemin başlaması ve membran rüptüründen sonra 2. fazda 2 saatlik etkin kasılmalara rağmen ilerleme olmamasının görülmesi gerekir. Pelvis girişinde, midpelviste ve çıkışta uyumsuzluklar olabilir 26 3- Dinamik Distosi: Serviksin 1 cm/saatlik hızla açılamaması disfonksiyonel eylemi hatırlatmalıdır. Genellikle oksitosin infüzyonu ile açılma sağlanır. Ancak buna rağmen 2-3 saat boyunca hiç ilerleme olmazsa hastanın durumu tekrar gözden geçirilmelidir 26 4- Yumuşak doğum yolu ile ilgili sebepler: Bölgede önceden geçirilmiş operasyonlar, enflamatuar veya neoplazik hastalıklar, enfeksiyonlar, konizasyon, koterizasyon ya da kollumun rijid olması gibi sebepler 9

vajinal doğumu imkansız kılabilir 26. 5- Annenin sistemik hastalıkları 3.1.2 Bebekle ilgili endikasyonlar 1-Prezantasyon, situs, habitus anormallikleri 2-Fetal Distres: 1970 lerde elektronik fetal kalp hızı monitörlerinin gelişmesine bağlı olarak fetal oksijenizasyon ve asid-baz durumu ile fetal kalp hızı paterni arasındaki ilişkiler gündeme geldi. Uteroplasental yetmezliğe bağlı nörolojik sekelleri önlemek amacıyla elektronik monitörizasyon yapılmasının aralıklı yapılan kalp hızı oskültasyonuna bir üstünlüğü olmadığının saptanmasına rağmen fetal distres endikasyonu ile sıklıkla sezaryen yapılmaktadır. Oysa ancak sürekli anormal kalp hızı paterni olanlarda yapılmalıdır 26. 3-Miad Aşımı: 42 hafta aşılmasına rağmen eylem başlamamışsa sürmatürasyondan bahsedilir. Postmatürite sendromu gelişip gelişmediği önemlidir. 4-Fetus anormallikleri: Hidrosefali, anensefali, yapışık ikizlik gibi durumlardır. 5-Rh uygunsuzluğu: Ağır formlarında hidrops gelişebilir 26. 3.1.3 Fetus ekleriyle ilgili endikasyonlar Plasenta previa, ablasyo plasenta, plasenta insersiyon anormallikleri, kordon prolapsusu ya da prezantasyonu sezaryen endikasyonu oluşturabilir 26. 3.1.4 Sosyal endikasyonlar Annenin isteğine bağlı olarak ya da kıymetli bebek olması dolayısı ile sezaryen yapılabilir. 3.1.5 Diğerleri Bu sınıfların hiçbirine sokulamayan endikasyonları oluşturur. 10

3.2 Sezaryen Oranlarının Artışındaki Tıbbi Olmayan Nedenler 3.2.1 Doğumda Teknolojinin Etkisi, Elektronik Fetal Monitorizasyon Günümüzde vajinal ya da sezaryen ile doğumlarda tıbbi gerçeklerden bağımsız olarak pek çok medikal uygulama yapılmaktadır. EFM uygulamaları da bunlardan biridir. EFM de fetal kalp atım seyrine bakılarak intrapartum hipoksinin erken dönemde saptanması amaçlanır. Nörolojik sekeller gerçekleşmeden önce gebeliğe acil müdahele edilmesi sağlanır. Yüksek riskli gruplarda kullanılması gereklidir. Ancak günümüzde tüm gebelerde yaygın olarak kullanıldığı görülmektedir 27. 3.2.2 Annelere Ait Etkenler Gebelik ve doğum sağlık olayları olarak ele alınmakla birlikte kültürel birer olgudurlar.kadınların doğum şekillerinin belirlenmesinde içinde yaşadıkları toplumların kültürel yapısı etkili olmaktadır. Aynı ülkede yaşayan ancak farklı etnik kökenden gelen kadınlarda sezaryen oranları farklı olarak gerçekleşmektedir 28. Avustralya da Walker ve arkadaşları tarafından yapılan bir araştırmada Avustralyalı kadınların sosyodemografik özelliklerinden bağımsız olarak sezaryen ile doğumu yeğlemekte oldukları saptanmıştır. Ülkede sezaryen ile doğumun kolay bir yöntem olduğuna inanılmaktadır. Benzer şekilde Çin de sezaryen ile doğan bebeklerin daha zeki oldukları inancı yaygın iken Türkiye de sezaryen ile doğumun özellikle yüksek sosyokültürel seviyedeki kişiler arasında prestijli bir durum olduğunu belirten çalışmalar bulunmaktadır 20,29. Brezilya kültüründe kadınların bedeni annelikten çok cinsellikleri ile ön plandadır ve normal doğum ile cinsel fonksiyon kayıplarının olabileceği inancı vardır. Ülkede vajinal doğum düşük gelir grubunda yer alanlar için bir alternatif olarak görülmektedir 30. Günümüzde kadınlar, kişisel tercihleri nedeniyle de giderek daha yüksek oranda sezaryen ile doğum yapmaktadır. Yapılan birçok çalışmada kadınların kişisel tercihleri ile sezaryen ile doğumu istemelerinin kökeninde doğumla ilgili korkularının yattığı belirtilmektedir. İlk kez doğum yapacak olan kadınlarda doğum ağrısından korkma sık rastlanan bir durum iken, daha önce doğum yapmış olanlarda geçmişteki zor doğum, bebek ölümü tecrübeleri anneleri doğum eyleminden korkutmaktadır. Literatürde sezaryen ile doğumlar ile ilgili olarak yer alan pek çok 11

araştırmanın işaret ettiği tıbbi endikasyon dışı etkenlerden biri de annenin yaşıdır.özellikle 30 yaş ve üstü kadınlarda ileri yaş gebeliklere bağlı komplikasyonların görülme sıklığı ile açıklanamayacak oranda fazla sezaryen ile doğum olduğu belirtilmektedir 21. Literatürde yüksek sayıda doğum öncesi bakım (DÖB) alan kadınlarda daha yüksek oranda sezaryen ile doğum olduğunu belirten çalışmalar bulunmaktadır 6,31,32. Annenin öğrenim ve gelir düzeyi artıkça da sezaryen ile doğum oranı artmaktadır 31,32 3.2.3 Hekimlere Bağlı Etkenler Gerçek sezaryen endikasyonları belirli olmasına karşın bazı hekimlerin beklenenden yüksek sezaryen oranlarına iye olması, hekimin karar sürecinde tıp dışı etkenlerin rol oynadığını düşündürmektedir. Annenin ve hekimlerin korkuları, doğum şekline bağlı olası olumsuz sonuçlar hakkındaki bilgisizlik ve hekimler üzerindeki ekonomik baskı karar verme sürecini olumsuz etkilemektedir. Amerika Birleşik Devletleri ve Brezilya da yapılan iki ayrı araştırmanın sonuçlarına göre hekimlerin sezaryen endikasyonu koymalarında rol oynayan faktörler arasında malpraktis korkusu, eğitim eksikliğine bağlı olarak bir kez sezaryen ile doğumun daima sezaryen ile doğum endikasyonu oluşturduğuna ve sezaryendeki fetal sonuçların daha iyi olduğuna inanmaları ve kısa sürede daha çok para kazanma kaygılarının olması bulunmaktadır 33,34. Kamu hastaneleri ve özel hastanelerde çalışan hekimlerin endikasyon belirlemede yaklaşımları birbirinden farklılık göstermektedir. Yapılan bazı araştırmalarının sonuçlarına göre özel hastanelerde, kamu hastanelerine göre daha yüksek oranda sezaryen ile doğum yapılmaktadır 6,31 Hekimlerin doğum şekline karar verirken etkilendikleri bir başka nokta doğum kayıtlarında yer almamakla birlikte çalıştıkları kurumların hizmet verdikleri sosyoekonomik sınıfın niteliği olmaktadır 35. 3.3 Komplikasyonlar Sezaryen sonrası görülen komplikasyonlar görülme zamanlarına göre erken, postoperatif, sonraki gebelik ve diğerler komplikasyonlar şeklinde sınıflanabilir 36,37. 12

3.3.1 Erken Dönem Komplikasyonlar Başlıca erken dönem komplikasyonları anesteziye bağlı olarak gelişenler, kan kaybı, amniyon embolisi, anne ve bebek yaralanmalarıdır 36,38. Sezaryen girişimi, jinekolojik/obstetrik cerrahinin taşıdığı tüm riskleri taşır. Sezaryen ile doğumlarda gerçekleşen anne ölümlerinin büyük bir çoğunluğu anesteziye bağlı komplikasyonlar nedeni ile olmaktadır. Özellikle genel anestezi teknikleri eşliğinde gerçekleştirildiğinde gebe için artmış pulmoner aspirasyon/mendelson Sendromu riski söz konusudur.genel anestezi ile gerçekleşen diğer cerrahi girişimlerde pulmoner aspirasyon riski 2000 de bir iken, sezaryen olgularında oran 1/400 500 e yükselmektedir 39. Günümüzde bölgesel anestezi uygulamaları anne ve bebekte genel anesteziye bağlı gelişen komplikasyonların azaltılması yönünde daha güvenli kabul edilmekte ve giderek daha yaygın olarak uygulanmaktadır. Ancak Mueller ve arkadaşlarının yapmış oldukları bir çalışmaya göre bölgesel anestezi ile gerçekleştirilen sezaryen ile doğumlarda genel anesteziye göre fetal asidemi riski daha yüksektir 40. Sezaryen ile doğan bebeklerde doğum yaralanmaları oluşabilmektedir. Erb Paralizisi ve kafatası kırıkları gibi ciddi boyutlarda da olabilir. Sezaryen ile doğum sırasında annenin barsak ve idrar kesesinde yaralanma da oluşabilecek diğer yaralanmalara örnek olarak verilebilir 41. 3.3.2 Postoperatif Dönem Sezaryen ile doğumlardan sonra postoperatif dönemde enfeksiyonlar, kanama, bebekte solunum problemleri görülebilir. Günümüzde sezaryen ile doğumlardan önce profilaktik olarak antibiyotik uygulanması rutin olarak gerçekleşmektedir. Ancak sezaryen ile doğumlar sonrası enfeksiyonlar sık karşılaşılan sorunlardır. Sezaryen ile doğumlarda yara yeri enfeksiyonu %5-10 oranında görülmektedir. Bu enfeksiyonlar hastanede kalış süresini uzatmakta, annenin sağaltım almasına neden olmakta ve bu nedenle bebeğin anne sütü ile beslenmesinde engeller oluşturabilmektedir. Postpartum dönemde sık görülen enfeksiyonlardan biri üriner enfeksiyonlardır. İdrar yolu kateterizasyonu sırasında gerçekleşen kontaminasyonlar en önemli etken olarak belirtilmektedir. Scwartz ve 13

arkadaşlarının yapmış olduğu bir araştırmaya göre sezaryen ile doğum yapan kadınlarda üriner sistem enfeksiyonlarının görülme sıklığı vajinal yolla doğum yapan kadınlara göre 2.7 kat daha fazladır 42. Postpartum endometrit oluşumunda en önemli risk faktörü sezaryen ile doğumlardır. Aynı zamanda postpartum endometrit sezaryen ile doğumların en sık rastlanan minör komplikasyonudur ve vajinal doğumlardan sonra gelişen endometrit olgularına göre daha ciddi bir seyir gösterir. Sezaryen ile doğumlarda, vajinal doğumlardan farklı olarak plesentanın el ile ayrılması endometrit oluşumunda en önemli risk faktörü olarak belirtilmektedir 43 Kanama anne yaşamını tehdit eden önemli etkenlerden birisidir ve sezaryen ile doğumlarda cerrahi girişime bağlı olarak annede masif kanama olma olasılığı daha yüksektir.plesentanın elle ayrılmasıkan kaybı nedenlerinden biri olarak gösterilmektedir 36, 3.3.3 Sonraki Gebelik Yineleyen sezaryenlerde uterus rüptürü riski artmaktadır.caughey ve arkadaşlarının yapmış olduğu bir araştırmaya göre ikinci kez sezaryen ile doğum yapan kadınlarda ilk kez sezaryen ile doğum yapan kadınlara göre 4.8 kat daha fazla uterus rüptürü oluşmaktadır 44. Chapman ve arkadaşlarının yaptığı araştırmaya göre daha önce sezaryen ile doğum yapan kadınlarda uterus rüptürü nedeni ile gebeliğin sonlandırılması daha önce sezaryen ile doğum yapmamış kadınlara göre anlamlı olarak daha yüksek oranda olmaktadır 45. Yineleyen sezaryenlerde görülen artmış uterus rüptürü riskinin önceki sezaryenin kesi tipinden, uterotonik kullanımından ve bireysel yatkınlıktan kaynaklanmakta olduğu belirtilmektedir. Caughey ve arkadaşlarının yapmış olduğu araştırmada ikinci kez sezaryen ile doğum yapan kadınların bebeklerinde beşinci dakika APGAR Skoru düşüklüğü, ilk kez sezaryen ile doğum yapan kadınların bebeklerine göre anlamlı oranda daha yüksek bulunmuştur 44. 3.3.4 Diğer Komplikasyonlar Sezaryen ile doğumlara bağlı olarak gelişebilecek diğer komplikasyonlar adezyona bağlı infertilite, barsak obstrüksiyonu, kronik pelvik ağrı ve endometriozis olarak belirtilmektedir. 14

3.3.5 Emzirmenin Engellenmesi Sezaryen ile doğum, başarılı emzirmenin olabilmesi için gerekli adımların gerçekleşmesinde engeller oluşturmaktadır. Komplikasyonlar kadar önemli olan bu sorunun kökeninde anne ve bebeğin doğum sonrası bir araya geliş sürelerinin gecikmesi yatmaktadır. Başarılı bir emzirmenin gerçekleşmesi için anne ve bebeğin doğumun hemen sonrasında tensel temasının sağlanması ve doğumu takiben ilk yarım saat içinde emzirmenin başlatılması önerilmektedir. Ancak sezaryen ile doğumlarda annelerin bebekleri ile buluşması vajinal doğumlara göre daha geç olmaktadır 46,47. 3.4 Sezaryen ile Doğumların Sosyoekonomik Boyutu Ülkeler, sezaryen ile doğumların giderek artması ile yalnızca anne ve bebek sağlığına ek katkısının olmaması; hatta riskler taşıması açısından ilgilenmemektedir. Ülkelerin sağlık sistemlerine getirdiği ek yük yönünden de bu doğum şekli tartışılmaktadır. Sezaryen ile doğumda ortalama hastanede yatış süresinin daha uzun olması, anestezi uygulamalarının ederinin yüksekliği, preoperatif testlerin yapılmasının zorunlu olması, profilaktik antibiyotik kullanımı ve oluşabilecek komplikasyonların sağaltımı ek harcamalara neden olur. Sezaryen ile doğum, sağlık sistemlerine getirdiği bu ek maliyetlere göre çıktıları çok da kabul edilir bir yöntem değildir. 3.5 Sezaryen ile doğum Sezaryen yapılacak gebe operasyon öncesi değerlendirilmeli, hematokriti görülmeli, ultrasonu yapılmalı, 8 saat öncesinden oral beslenme kesilmeli, 1 saat öncesi aspirasyon riskine karşı antasid verilmelidir 25,26.Aktif kanama, pre-eklampsi, HELLP, koagülopati durumlarında 2 ünite eritrosit süspansiyonu hazır olmalıdır. Riskli gruplara (prematür membran rüptürü, uzamış eylem, başarısız forseps denemesi, anemik ve şişman gebelere) profilaktik antibiyotik uygulanmalıdır. Antibiyotik aerob ve anaeroblara karşı etkili olmalıdır. Operasyon başlamadan % 5 Dekstroz veya ringer laktat 15

infüzyonu yapılmalı, mesaneye foley kateter yerleştirilmeli veya operasyonda mesane boş olmalıdır 26. 3.5.1 Abdominal insizyon Sezaryen abdominal insizyonla başlar. Çoğunlukla pubis üstü transvers insizyon tercih edilir. İnsizyonun uçları yukarı bakan çan şekline dönüştüğünde Pfannenstiel insizyonu elde edilir. Fetal distres ya da aşırı şişmanlık durumlarında orta hat suprapubik insizyon çabukluk açısından tercih edilir. Önceden geçirilmiş operasyona bağlı aşağı abdominal skar varlığında periton alt yüzeyine yapışmış olabilecek omentum veya barsak açısından dikkatli olunmalıdır 26. 3.5.2 Uterus insizyonu Uterusa klasik insizyonla girmeyi sağlayan klasik sezaryen insizyonu bugün nadiren kullanılmaktadır. Daha çok aşağı uterus bölümünde transvers yapılan Kerr insizyonu daha nadir de vertikal Krönig insizyonu kullanılmaktadır. Transvers insizyon daha kolay tamir olması, bir sonraki gebelikte daha az rüptür riski olması, kalın barsak ve omentumun insizyon hattına yapışmasına izin vermemesi açısından tercih edilmektedir 25. Sezaryen tipleri: 1-Klasik sezaryen 2-Aşağı transvers sezaryen 3-Ekstraperitoneal sezaryen Bugün klasik sezaryen sadece plasenta previa, bebeğin transvers duruşu ya da prematür doğumlar için tercih edilmektedir 26. Aşağı transvers sezaryende insizyon simfizin 2-3 cm üzerinden yapılır 26. Ekstraperitoneal sezaryen 20.yüzyılın ilk yıllarında enfekte uteruslu gebeliklerde kullanılmıştı. Ancak etkili antimikrobiyal ajanların kullanılmasıyla bu tip sezaryene gerek kalmadı 25. Bebek doğurtulduktan hemen sonra oksitosin infüzyonuna başlanmalıdır. Plasentanın kendiliğinden ayrılmasını beklemek post-operatif enfeksiyon riskini azaltmak açısından 16

önemlidir 26. 3.5.3 Sezaryen Histerektomi Bazı ciddi kanama durumlarında post partum histerektomi hayat kurtarıcı olabilir. Plasenta previa ve plasenta akreta, sezaryen histerektominin en önemli endikasyonlarıdır. Tamir imümkün olmayan rüptür, atoniye bağlı kontrolden çıkmış kanama ve büyük myom diğer endikasyonları oluşturur. Acil histerektomi durumlarında morbidite elektif olana göre daha yüksektir. Kan kaybı, enfeksiyon riski ve mesane zedelenmesi daha fazladır 25. Serviksi çıkarmak post-op kanama riskini azaltmak açısından önemlidir. Gebe olmayan bir kadına oranla uterusun vaskülaritesi ve zedelenebilirliği yüksek olduğundan kan transfüzyonu ihtiyacı daha fazladır 26. 17

4 AMAÇ Atatürk Eğitim ve Araştırma Hastanesi 1.Kadın Hastalıkları ve Doğum Kliniği nde 01.01.2008 ile 31.12.2008 tarihleri arasında yapılan sezaryen hızını belirleyen risk etmenlerinin değerlendirilmesi. 5 YÖNTEM 5.1 Araştırmanın Tipi Tanımlayıcı 5.2 Araştırma Bölgesi Atatürk Eğitim ve Araştırma Hastanesi 1.Kadın Hastalıkları ve Doğum Kliniği nde 01.01.2008 ile 31.12.2008 tarihleri arasında yapılan sezaryen doğumlar. 5.3 Araştırmanın Evreni ve Örnek Seçimi Örnek seçilmedi, evrenin tümüne ulaşılmaya çalışıldı. 5.4 Ulaşma Oranı ve Ulaşılamama Nedenleri Araştırma evreninin %98 ine (545/556) ulaşılmıştır. Ulaşılamayan dosya %2 dır (11/556). Arşiv dosyası bulunamadığından 11 kadına ulaşılamamıştır. 5.5 Değişkenler 5.5.1 Doğum şekli 5.5.2 Gebe ve bebek ile ilgili değişkenler 5.5.2.1 Sosyo demografik, Ekonomik Özellikler: Yaş Kadının işi Sağlık güvence durumu Yaşadığı yer 18

5.5.2.2 Doğurganlık Özellikleri: Toplam gebelik sayısı Toplam düşük sayısı Toplam canlı doğum sayısı Toplam küretaj sayısı Bir önceki doğumun şekli Süregen hastalık varlığı Bu gebelikteki hastalık var ise ne olduğu 5.5.2.3 Son Gebelik Bilgileri: Kaçıncı gebelik olduğu Doğum öncesi bakım (DÖB 5.5.2.4 Doğuma İlişkin Değişkenler: Doğumdaki gebelik haftası Sezaryen endikasyonları Doğum komplikasyonu varlığı Anestezi tipine göre dağılım Operasyon tekniği Yapılan transfüzyon sayısı Tüp ligasyonunun varlığı Hematokrit değerleri 5.5.2.5 Bebeğe İlişkin Değişkenler: Bebeğin cinsiyeti Doğum ağırlığı Mortalite ve nedenleri 1. dakika apgar skoru 5.dakika apgar skoru 19

5.6 Değişkenlerin Tanım ve Ölçütleri 5.6.1 Doğum şekli 01.01.2008 ile 31.12.2008 tarihleri arasında yapılan sezaryen doğumların tümü alınacaktır. 5.6.2 Gebe ve bebek ile ilgili değişkenler 5.6.2.1 Sosyo demografik, Ekonomik Özellikler Yaş: Sürekli veri olarak toplandı. Tek değişkenli çözümlemelerde sürekli değişken olarak ve 15 19, 20 24, 25 29, 30 ve üzeri şeklinde gruplanarak çözümlemeye alındı. Kadının İşi: Ev hanımı,çalışan olarak gruplanarak veri toplandı. Çözümlemelere çalışan ve çalışmayan şeklinde ikili veri şeklinde gruplandırılarak alındı. Sağlık Güvencesi: Emekli Sandığı, Sosyal Sigortalar Kurumu, Yeşil Kart, BağKur ve ücretli şeklinde gruplanarak çözümlemeye alındı. Oturdukları semtler: Oturdukları semtler İzmir dışı ve İzmir ilçelerine göre gruplanarak çözümlemeye alındı. 5.6.2.2 Doğurganlık Özellikleri Toplam Gebelik Sayısı: Açık uçlu olarak ele alınarak çözümlendi. Toplam Canlı Doğum Sayıs(parite durumu): Açık uçlu olarak ele alınarak çözümlendi. Düşük Sayısı: Açık uçlu olarak ele alınarak çözümlendi. 20

Küretaj sayısı: Açık uçlu olarak ele alınarak çözümlendi. Yaşayan çocuk sayısı: Açık uçlu olarak ele alınarak çözümlendi. Bir Önceki Doğumun Şekli: Daha önce doğum yok, vajinal doğum, sezaryen ile doğum şeklinde gruplanarak veri toplandı ve çözümlemeye alındı. çözümlendi Gebelerin bu gebelikte geçirdiği hastalıklar Gebelerin en son gebelikte geçirdiği hastalıklar gruplanarak ele alındı ve Süregen Hastalık Durumu: Gebelikte risk faktörü olarak görülen diyabet, hipertansiyon ve Kalp hastalıklarının olup olmadığı değerlendirildi. Bu süregen hastalıkların dışında başka süregen hastalıklarının olup olmadığı, var ise ne olduğu açık uçlu olarak ele alınarak çözümlendi. 5.6.2.3 Son Gebelik Bilgileri Kaçıncı Gebelik Olduğu: Doğurganlık özelliklerine ilişkin bağımsız değişkenlerin içinde yer alan toplam gebelik sayısı veri olarak elde edildi. DÖB Alma Durumu: Evet/hayır olarak ikili veri şeklinde veri toplanarak çözümlemeye alındı. 5.6.2.4 Doğuma İlişkin Değişkenler Doğumdaki Gebelik Haftası: Biten gebelik haftasına göre 36 hafta ve altı, 37-38,39-40,41-42 hafta ve üstü şeklinde gruplanarak çözümlemeye alındı. Sezaryen endikasyonlari: Fetal distres, doğumun ilerlememesi, baş pelvis uygunsuzluğu, makat geliş, 21

transvers geliş, kordon sarkması, kordon dolanması, daha önce sezaryen ile doğum yapmış olmak, annede diyabet, anne yaşının ileri olması, annede hipertansiyon, doğum öncesi kanama, gebelik haftasına göre küçük bebek, iri bebek, erken membran rüptürü ve olası nedenler açık uçlu olarak değerlendirildi. Doğumda Komplikasyon Varlığı: Kadınlara doğum eylemine bağlı olarak, acil yaklaşımda bulunulmasını, ayaktan sağaltım almasını ya da hastanede yatmasını gerektirecek herhangi bir sağlık sorunu yaşayıp yaşamadığı ele alındı ve çözümlendi. Anestezi tipine göre dağılım: Genel,spinal,epidural ve kombine anestezi olarak gruplandı ve çözümlendi Operasyon tekniği: Kesi tekniği, peritonizasyon (var=1/yok=2) Cilt dikişi tipine göre (ipek cilt dikişi=1 ve subkutan cilt dikişi=2 olarak) göre değerlendirildi. Hematokrit değerleri: Sezaryen öncesi ve sonrası hct değerleri 25 ve altı,26-30,31-35,36 ve üstü olarak gruplanarak çözümlendi Yapılan transfüzyon sayısı: Transfüzyon gruplanarak çözümlendi var/yok şeklinde ikili veri olarak toplandı.transfüzyon sayısı Tüp ligasyonu: Tüp ligasyonu var/yok şeklinde ikili veri olarak ele alınarak çözümlendi. 5.6.2.5 Bebeğe İlişkin Değişkenler Bebeğin Cinsiyeti: Erkek / kadın şeklinde ikili veri olarak toplandı ve çözümlemeye alındı. Doğum Ağırlığı: Gram cinsinden sürekli veri şeklinde toplandı. 1500 gram altı,1501-2000, 2001-2500,2501-3000,3501-4000 ve 4001 gr üstü şeklinde gruplanmış veri olarak çözümlemeye alındı. Mortalite ve nedenleri: Mortalite var/yok şeklinde ikili veri elde edildi ve mortalite nedenleri açık uçlu 22

olarak değerlendirildi. 1. ve 5. dakika apgar: 1. ve 5. dakika apgar skorları açık uçlu olarak ele alınarak değerlendirildi. 5.7 Veri Toplama Yöntemi Veri toplama, sezaryen ile doğum yapan tüm kadınların arşiv dosyalarına ulaşılarak anket aracılığı ile gerçekleştirilmiştir. 5.8 Çözümleme Çözümlemede veriler SPSS 15.0 a girilerek sürekli değişkenlerde aritmetik ortalama, standart sapma, en düşük ve en yüksek değerler hesaplanmış; gruplanmış veriler için yüzde dağılımlar saptanmıştır. 23

6. BULGULAR Atatürk 1. Kadın Hastalıkları ve Doğum Kliniğinde 2008 Ocak-2008 Aralık arası yapılan 556 sezaryen vakasından 545 sinin arşiv dosyasına ulaşılarak aşağıdaki bulgular elde edildi. Sezaryen doğum oranları: Kliniğimizde 2008 Ocak-Aralık da 1347 doğum gerçekleşti. Yapılan sezaryen doğumlar 2008 Ocak- Aralık da 556 olmuştur.bu dönem içindeki ortalama sezaryen oranı % 41.28 dir. 6.1 Sosyo demografik, Ekonomik Özellikler 6.1.1 Gebelerin yaşı Çalışmamızda anne yaş ortalaması 29,09±5,53 olarak tespit edildi. 311 vaka (% 57) gebelik için en uygun yaş grubu olan 21-30 yaş grubunda bulundu. 35 yaş üzeri 76 vaka (% 13.9) vardı.(tablo 1) Tablo 1 Gebelerin yaş gruplarına göre dağılımı YAŞ GRUPLARI SAYI YÜZDE 15 20 28 5.1 21 25 132 24.2 26 30 179 32.8 31-35 130 23.9 35+ 76 13.9 TOPLAM 545 100 6.1.2 Gebelerin sosyal güvenceleri SSK sağlık güvencesi %56.9 oranı ile en sık saptanan sağlık güvencesi olmuştur. Kadınların %15.8 ünün ise sağlık güvencesi yoktur.(tablo 2) 24

Tablo 2 Gebelerin sosyal güvencelerine göre dağılımı SOSYAL GÜVENCE SAYI YÜZDE ssk 310 56,9 bağkur 34 6,2 emekli sandığı 23 4,2 ücretli 86 15,8 yeşilkart 92 16,9 Toplam 545 100,0 6.1.3 Gebelerin iş durumları Araştırmaya katılan kadınların %89.4 ü çalışmıyor.(ev hanımı)(tablo 3) Tablo 3 Gebelerin iş durumlarına göre dağılımı İŞ DURUMU SAYI YÜZDE Çalışmayan 487 89.4 Çalışan 58 10.6 TOPLAM 545 100 6.1.4 Gebelerin oturdukları semtler Gebelerin çoğu sosyoekonomik seviyesi düşük olan semtlerde yaşamaktaydı.en çok başvuru 227 gebe (%41.7) ile Karabağlar dan olmuş,bunu 63 gebe (%11.6) ile Buca izlemiştir. (Tablo 4) Tablo 4 Gebelerin oturdukları semtlere göre dağılımı YER SAYI YÜZDE İzmir dışı 46 8.4 Karabağlar 227 41.7 Bornova 29 5.3 Balçova 14 2.6 Buca 63 11.6 Konak 24 4.4 Karşıyaka 19 3.5 Kemalpaşa 8 1.5 Güzelbahçe 7 1.3 Menemen 6 1.1 Menderes 15 2.8 Torbalı 12 2.2 Gaziemir 25 4.6 Seferihisar 8 1.5 Çiğli 7 1.3 Kiraz 4 0.7 Diğer ilçeler 31 5.7 TOPLAM 545 100 25

6.2 Doğurganlık Özellikleri 6.2.1 Gebelerin graviteleri Araştırmada yer alan gebelerin gebelik sayısı ortalaması 2.52±1.49 (en düşük 1, en yüksek 10) (Tablo 5) Tablo 5 Gebelerin gravitelerine göre dağılımı GRAVİTE SAYI YÜZDE 1,00 152 27,9 2,00 174 31,9 3,00 101 18,5 4,00 61 11,2 5,00 30 5,5 6,00 17 3,1 7,00 7 1,3 8,00 1 0,2 9,00 1 0,2 10,00 1 0,2 Toplam 545 100,0 6.2.2 Gebelerin pariteleri Gebe kadınların %27.9 sinin ilk gebeliği, % 33.8 inin ilk canlı doğumudur. Sezaryen geçiren 184 vakanın (% 33.8) nullipar, 207 vakanın (% 38) primipar olduğu görüldü.ortalama doğum sayısı 1,09±1,07 olarak tespit edildi. (Tablo 6) Tablo 6 Gebelerin paritelerine göre dağılımı PARİTE SAYI YÜZDE 0 184 33,8 1,00 207 38,0 2,00 91 16,7 3,00 50 9,2 4,00 8 1,5 5,00 4 0,7 6,00 1 0,2 Toplam 545 100,0 6.2.3 Gebelerin abort sayıları Araştırmada yer alan gebelerin düşük sayısı ortalaması 0.3±0.7 (en düşük 0, en yüksek 5) dır. (Tablo 7) 26

Tablo 7 Gebelerin abort sayılarına göre dağılımı ABORT SAYI YÜZDE 0 435 79,8 1,00 77 14,1 2,00 20 3,7 3,00 7 1,3 4,00 5 0,9 5,00 1 0,2 Toplam 545 100,0 6.2.4 Gebelerin küretaj sayıları Araştırmada yer alan gebelerin küretaj sayısı ortalaması 0.13±0.5 (en düşük 0,en yüksek 4) dür. (Tablo 8) Tablo 8 Gebelerin küretaj sayılarına göre dağılımı KÜRETAJ SAYI YÜZDE 0 497 91,2 1,00 33 6,1 2,00 9 1,7 3,00 5 0,9 4,00 1 0,2 Toplam 545 100,0 6.2.5 Gebelerin yaşayan çocuk sayısı Araştırmada yer alan gebelerin yaşayan çocuk sayısına göre ortalamaları 1.01±1.0 (en düşük 0, enyüksek 6).Gebelerin %35.6 sının hiç yaşayan çocuğu yoktu.(tablo 9) Tablo 9 Gebelerin yaşayan çocuklara göre dağılımı YAŞAYAN ÇOCUK SAYI YÜZDE 0 194 35,6 1,00 211 38,7 2,00 92 16,9 3,00 39 7,2 4,00 6 1,1 5,00 2 0,4 6,00 1 0,2 Toplam 545 100,0 6.2.6 Gebelerin bir önceki doğum şekli Gebe kadınların %16.9 inin bir önceki doğumu vajinal yolla, %48.6 ünün sezaryen ile olmuştur. (Tablo 10) 27

Tablo 10 Gebelerin bir önceki doğum şekline göre dağılımı ÖNCEKİ DOĞUM SAYI YÜZDE dogum yok 188 34,5 vajinal 92 16,9 sezaryen 265 48,6 Toplam 545 100,0 6.2.7 Gebelerin daha önce geçirdikleri sezaryen sayıları Sezaryen yapılan gebelerin 277 tanesi (% 50.8) daha önce sezaryen geçirmemiş vakalardı. 196 tanesi (%36) bir kez, 52 tanesi (%9,5) iki kez, 19 tanesi (%3.5) üç kez,bir taneside dört kez (%0.2) sezaryen geçirmişti.(tablo 11) Tablo 11 Gebelerin daha önce geçirdikleri sezaryen sayısına göre dağılımı SEZARYEN SAYISI SAYI YÜZDE 0 277 50,8 1,00 196 36,0 2,00 52 9,5 3,00 19 3,5 4,00 1 0,2 Toplam 545 100,0 6.2.8 Gebelerin bu gebelikte geçirdiği hastalıklar Gebelerin % 19.8 inde gebelikte geçirilmiş en az bir hastalık saptandı. Bu hastalıkların başında % 14.8 lik oranla hipertansif durumlar geliyordu. Bunu %5.7 ile gestasyonel diabet ve % 3.3 ile enfeksiyon takip ediyordu. (Tablo 12) Tablo 12 Gebelerin bu gebelikte geçirdiği hastalıklara göre dağılımı GEBELİKTEKİ HASTALIK SAYI YÜZDE yok 437 80,2 gestasyonel diyabet 31 5,7 Preeklemsi+eklemsi 50 9.1 idrar yolu infeksiyonu 18 3,3 vajinismus 2 0,4 kc hastalığı 3 0,6 böbrek hst 1 0,2 varis 2 0,4 trombositopeni 1 0,2 Toplam 545 100,0 28

6.2.9 Gebelerin kronik hastalıkları Gebelerin var olan kronik hastalığına göre baktığımızda 111 gebenin en az bir hastalığı mevcutdu. (Tablo 13) Tablo 13 Gebelerin kronik hastalıklarına göre dağılımı ANNENİN KRONİK SAYI YÜZDE HASTALIĞI hipertiroidit 12 2,2 ht 19 3,5 dm 6 1,1 ITP 2 0,4 astım 9 1,7 hipotiroidit 8 1,5 madde bağımlılığı 1 0,2 kalp hastalığı 14 2,6 migren 1 0,2 hepatit b 14 2,6 infertilite 3 0,6 cerebral anevrizma 1 0,2 hidated kist 1 0,2 konjenital ichtiyozis 1 0,2 chron 1 0,2 talessemi 1 0,2 kondilom 5 0,9 dm+ht 2 0,4 tbc 1 0,2 epilepsi 3 0,6 myoma uteri 1 0,2 bipolar bzk+hipotroid 2 0,4 lösemi 1 0,2 psoriasis 1 0,2 nefrektomi 1 0,2 Toplam 111 20,4 6.3 Son Gebelik Bilgileri 6.3.1 Kaçıncı Gebelik Olduğu: Araştırmada yer alan gebelerin gebelik sayısı ortalaması 2.52±1.49 (en düşük 1, en yüksek 10) (Tablo 5) 6.3.2 Gebelerin Doğum öncesi bakım alıp almadığı Araştırmada yer alan kadınların 467 (%85,7) i en az bir kez doktor kontrolüne gitmiştir.(tablo 14) Tablo 14 Gebelerin doğum öncesi bakım alıp almadığına göre dağılımı DÖB SAYI YÜZDE var 467 85,7 yok 78 14,3 Toplam 545 100,0 29

6.4 Doğuma İlişkin Değişkenler 6.4.1 Doğumdaki Gebelik Haftası: Araştırmada yer alan kadınların gebelik haftası en az 22,en fazla 42 idi.ortalama gebelik haftası 38.43±2,22 di.(tablo 15) Tablo 15 Doğumdaki gebelik haftası dağılımı GEBELİK HAFTASI SAYI YÜZDE 36 77 14,1 37-38 160 29,4 39-40 255 46,8 41-42 53 9,7 Toplam 545 100,0 6.4.2 Sezaryen endikasyonları Vakaların yaklaşık olarak yarısı(%48.6) eski sezaryen öyküsü nedeni ile sezaryene alınmış idi. İkinci sırada fetal distress(20.7), üçüncü sırada baş pelvis uygunsuzluğu(%12.7) mevcuttu. (Tablo 16) Tablo-16 Sezaryen endikasyonlarının sayı ve oranları SEZARYEN SAYI YÜZDE ENDİKASYONLARI Eski+mükerrer sezeryan 265 48,6 fetal distress 113 20,7 makat 42 7,7 extremite 2 0,4 bas pelvis uygunsuzluðu 69 12,7 distosi 2 0,4 anne kalp hastalığı 4 0,7 ileri derecede miyop 1 0,2 İvf gebelik 2 0,4 ilerlemeyen travay 12 2,2 cerebral anevrizma 1 0,2 vajinismus 1 0,2 transverse duruş 6 1,1 uterin rupture 2 0,4 kondilom 5 0,9 gebelik kolestazı 1 0,2 uterin anomoli 3 0,6 IUGR 3 0,6 plasenta previa 1 0,2 Toplam 545 100,0 30

6.4.3 Operatif ve postoperatif komplikasyonları Vakaların % 3.3 inde postoperatif komplikasyon saptandı. Bunların % 38 i yara yeri enfeksiyonu idi. Komplikasyonların % 38 si operatif laserasyona bağlı kanama, % 11 si de ateş şeklindeydi.(tablo 17) Tablo-17.Komplikasyonların sayı ve oranları KOMPLİKASYON SAYI YÜZDE kanama 7 1,3 yumuşak doku enfeksiyonu 7 1,3 ateş 2 0,4 arrest 1 0,2 mesane rüptür 1 0,2 6.4.4 Yapılan anestezi tipi Vakaların % 15.4 üne genel, % 77.6 ine spinal, % 2.8 sine epidural anestezi ve % 4.2 inde kombine anestezi yapılmıştır.(tablo 18) Tablo 18 Yapılan anestezi tipine göre dağılım ANESTEZİ TİPİ SAYI YÜZDE genel 84 15,4 sipinal 423 77,6 epidural 15 2,8 kombine 23 4,2 Toplam 545 100,0 6.4.5 Operasyon tekniği 6.4.5.1 Kesi tekniği Vakaların hepsinde abdominal insizyon olarak Pfannenstiel, 545 sinde uterus insizyonu olarak alt segment transvers insizyon tercih edilmiştir. 6.4.5.2 Peritonizasyon Gebelerin tümüne peritonizasyon yapılmıştır. 6.4.5.3 Cilt dikişi tipi Vakaların 521 unda (% 95.6) subkutan cilt dikişi, 24 inde (% 4.4) matreks dikişi tercih edilmiştir. (Tablo 19) 31

Tablo 19 Vakaların cilt dikiş tipine göre dağılımları DİKİŞ TİPİ SAYI YÜZDE subkutan 521 95,6 matreks 24 4,4 Toplam 545 100,0 6.4.6 Gebelerin hematokrit değerleri Vakaların ortalama giriş hematokrit değeri 35.3±3.5 bulundu. Sezaryene alınan vakaların % 43.9 inin hematokriti % 30 un altındaydı. (Tablo 20) Tablo 20 Vakaların giriş hematokrit değerleri HCT SAYI YÜZDE 25 39 7,2 26-30 200 36,7 31-35 306 56,1 Toplam 545 100,0 Hastaların çıkış hematokrit değeri ortalama % 33.5±3.7 idi. Vakaların giriş ve çıkış hematokrit farkının ortalaması ise % 1.8 bulundu. (Tablo 21) Tablo 21 Vakaların çıkış hematokrit değerleri HCT SAYI YÜZDE 25 8 1,5 26-30 91 16,7 31-35 260 47,7 36 186 34,1 Toplam 545 100,0 6.4.7 Yapılan transfüzyon miktarı Sezaryen operasyonu sırasında veya sonrasında yapılan kan transfüzyonları aşağıdaki tablodaki gibidir. Buna göre 2 vakaya 1 ünite,1 vakaya 2 ünite, 1 vakaya 8 ünite kan verilmiştir.(tablo 22) Tablo 22 Yapılan kan transfüzyon miktarının dağılımı TRANSFÜZYON SAYI YÜZDE var 4 0,7 yok 541 99,3 Toplam 545 100,0 TRANSFÜZYON SAYISI SAYI YÜZDE 0 541 99,3 1,00 2 0,4 2,00 1 0,2 8,00 1 0,2 Toplam 545 100,0 32

6.4.8 Tüp ligasyonu Her beş vakadan birine sezaryen operasyonu sırasında tüp ligasyonu yapıldığı bulundu.(tablo 23) Tablo 23 Vakaların tüp ligasyonuna göre dağılımları TÜP LİGASYONU SAYI YÜZDE var 86 15,8 yok 459 84,2 Toplam 545 100,0 6.5 Bebeğe İlişkin Değişkenler 6.5.1 Bebeklerin doğum tartıları Bebeklerin %13.9 2500 gr altında,%23.8 i 2501-3000,%34.2 i 3001-3500,%22.9 u 3501-4000 ve %5 i 4001 gr üzerindeydi. (Tablo 24) Tablo 24 Bebeklerin doğum tartılarına göre dağılımı DOĞUM AĞIRLIĞI SAYI YÜZDE 1500 13 2,3 1501-2000 22 3.9 2001-2500 43 7,7 2501-3000 133 23,8 3001-3500 191 34.2 3501-4000 128 22.9 4001 28 5,0 Toplam 558 100,0 6.5.2 Bebeklerin cinsiyetleri Sezaryenle doğan bebeklerin 288 si (% 51.6) erkek ve 270 ı (% 48.4) kız idi. (Tablo 25) Tablo 25 Bebeklerin cinsiyetlerine göre dağılımı CİNSİYET SAYI YÜZDE kız 270 48,4 erkek 288 51,6 Toplam 558 100,0 33

6.5.3 Bebeklerin mortalitesi Vakaların % 1.8 ünde bebek mortalitesi mevcuttu. (Tablo 26) Tablo 26 Bebeklerin mortaliteye göre dağılımı BEBEĞİN DURUMU SAYI YÜZDE canli 548 98,2 ölü 10 1,8 Toplam 558 100,0 Bebek ölümlerinin % 60 i fetal stress nedeniyle sezaryen yapılan vakalarda meydana geldi. (Tablo 27) Tablo 27 Bebeklerin ölüm nedenlerine göre dağılımı ÖLÜM NEDENİ SAYI YÜZDE dekolman 3 0,5 fetal stress 6 1,1 immaturite 1 0,2 Toplam 10 1,8 6.5.4 Bebeklerin 1. ve 5. dakika Apgar skorları Doğumda bebeklerin % 1.4 ü 0 Apgar, % 2.4 ü 1-4 Apgar, % 37 sı 5-8 Apgar, % 59.3 si ise 9-10 Apgar a sahipti. Ortalama 1. dakika Apgar skoru 8.26±1.6 bulundu.(tablo 28 ) Tablo 28 Bebeklerin 1. dakika Apgar değerleri 1.DK. APGAR SAYI YÜZDE 0 8 1,4 1,00 1 0,2 2,00 1 0,2 3,00 6 1,1 4,00 5 0,9 5,00 6 1,1 6,00 11 2,0 7,00 72 12,9 8,00 117 21,0 9,00 273 48,9 10,00 58 10,4 Toplam 558 100,0 34

Bebeklerin ortalama 5. dakika Apgar skoru 9.6±1.4 bulundu. (Tablo 29) Tablo 29 Bebeklerin 5. dakika Apgar değerleri 5.DK.APGAR SKOR SAYI YÜZDE 0 8 1,4 1,00 2 0,4 5,00 4 0,7 7,00 9 1,6 8,00 17 3,0 9,00 35 6,3 10,00 483 86,6 Toplam 558 100,0 35

7. TARTIŞMA Atatürk Eğitim ve Araştırma Hastanesi 1. Kadın Hastalıkları ve Doğum Kliniğinde incelenen 1 yıllık sürede sezaryen oranı %41.28 olarak gerçekleşmiştir. Sezaryen oranı yıllara ve ülkelere göre farklılık gösterebilmektedi. Şişli Etfal Hastanesi nde 1995-99 yılları arasında yapılan bir çalışmada sezaryen oranı % 11.8 den % 20.9 a çıkmıştır 48. Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Kliniği nde 1995-99 yılları arasında yapılan sezaryenlerin oranı % 29.7 bulunmuştur 49. Yüzüncü Yıl Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Kliniği nde 1996-98 yılları arasında sezaryen oranı%17.2olarak gerçekleşmiştir 50. Hindistan da bir eğitim hastanesinde 1993-94 de %21 iken 1998-99 da %25 olmuş 51, Çin Shantou da 1990-97 arası sezaryen hızı %19.4 bulunmuştur 52. Ohio da 1989-96 arası yapılan çalışmada %15.7 den %12.4 e düştüğü bildirilmiştir 53. 1980,1985 ve 1990 yıllarını merkez alan ve Norveç, İskoçya, İsveç ve Amerika daki sezaryen oranlarını değerlendiren bir çalışmada sezaryen oranının giderek düştüğü, eski sezaryen ve fetal distresin sezaryen oranını büyüten başlıca endikasyonları teşkil ettiği bulunmuştur 54. Bu çalışmaya göre Amerika da oran %24, İsveç de %11 olmuştur. Clark, yenidoğan yoğun bakım ünitesi olan, anne ve bebek konusunda üst ihtisas sahiplerinin bulunduğu, 24 saat anestezi imkanı bulunan yerlerde sezaryen oranının düşük olduğunu bulmuştur 55. Thornton a göre doğumda özel yönetim pratiği uygulanması, oksitosinin tek veya amniotomi ile birlikte kullanılması sezaryen hızını azaltmaktadır 56. 1946-96 yılları arasının analiz edildiği bir çalışmada müdahaleli doğumların azaldığı, sezaryen sıklığı ve özellikle eski sezaryenlilerin arttığı bulunmuş ve 25 yaşından küçük eski sezaryenlilerde vajinal doğumların başarılı olduğu ortaya konmuştur 57. Bir çalışmada önceden sezaryen olmuş 1251 hastadan 674 ünde vajinal (%54) ve 577 sinde mükerrer sezaryen (% 46) gerçekleştirilmiştir 58. Shin, bebeğin başı angaje olmamış 41 hafta üzeri nullipar kadınlarda 12.4 kat daha fazla sezaryene gidildiğini bulmuştur 59. Lopez in 705 nullipar kadın üzerinde yaptığı çalışmada, geleneksel yöntemle (az doz oksitosin) % 14 olan sezaryen oranının aktif yöntemle (6 mu/dak. ile başlayıp 1 cm/saat den az açılma olursa her 15 dakikada bir 6 mu/dak. artırarak) sezaryen oranını %10.5 a düşürmenin mümkün 36

olduğu bulunmuştur. Bu şekilde distosi insidansı azaltılıp vajinal doğum hızı artırılmış ve maternal-neonatal morbidite de artmamıştır 60. İki doğum arası 19 aydan az olup indüksiyon yapılan eski sezaryenlilerde vajinal doğum başarısı düşüktür 61. Sezaryen tercih eden kadınların bu tercihlerini gidermek için duygusal durumlarını düzeltecek çalışmalara ihtiyaç olduğu ileri sürülmüştür. Primer elektif sezaryenler hastanın isteği ile bütün sezaryenlerin %4-18 inde yapılmaktadır. Hastalar sezaryeni çoğunlukla tokofobi ya da doğum korkusu nedeniyle tercih etmektedirler. Kadın-Doğum uzmanlarının üçte ikisi de hastanın isteği üzerine sezaryen yapmaya istekli bulunmuştur 62. Çalışmamızda sezaryen olan vakaların yaş ortalaması 29.03±5.53 dir. Vakaların % 57 sı 21-30 yaş grubundadır. Şişli Etfal Hastanesi nde yaş ortalaması 26.0±5.7 63, Conway e göre 28.5±6.6 64, Lieberman a göre 29±0 65 bulunmuştur. 20-29 yaş arası vakaların oranı % 54-59 arasında bildirilmiştir 63,66,70. Kliniğimizde sezaryen olan hastaların %41.7 i Karabağlar da, %11.6 si Buca da oturmaktadır. Bunu sırasıyla İzmir dışı,bornova,gaziemir izlemektedir. Hastaların çoğu sosyoekonomik düzeyi düşük olan semtlerden gelmektedir. Gould sezaryen oranının sosyoekonomik düzeyle doğru orantılı olduğunu bulmuştur 67. Gebelerin pariteye göre dağılımı incelendiğinde primipar %38, nullipar %33.8 bulunmuştur. Bu oranlar Şişli Etfal Hastanesi nde sırasıyla %25, %45 olarak bulunmuştur 63. Nullipar oranını Robson 68 %42.5, Tadesse 66 %25 bulmuştur. Hindistan da bu oran %42 dir 51. Bizim hastanemizde daha çok eski-mükerrer seksiyo endikasyonu ile sezaryen yapıldığı düşünülürse nullipar oranının neden düşük olduğu anlaşılır. Nullipar 3917 (30 yaşından sonra ilk kez gebe kalan) kadında düşükdoğum ağırlıklı bebek doğurma riskinin hafifçe arttığı, 35 yaşından büyük olup antepartum komplikasyonları olanlarda sezaryen olma olasılığının da arttığı bulunmuştur(28). Çalışmamızda vakaların %50.8 si daha önce hiç sezaryen geçirmemiş vakalar idi. Bu oran Şişli Etfal Hastanesi nde %72 (4), Kesim in çalışmasında %68 (8), Polard ın çalışmasında %70(30), Gregory nin çalışmasında %63 (9) ve Tadesse nin çalışmasında %67 (25) idi. Sezaryen endikasyonlarına baktığımızda %48.6 ile eski-mükerrer seksiyo nedeniyle sezaryen birinci sırada gelmektedir. Şişli Etfal Hastanesi nde bu oran %21.9 bulunmuştur 63. Şişli Etfal Hastanesi nin diğer kliniğinde yapılan çalışmada eski-mükerrer sezaryen oranı % 32.6 48, Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi 37

Kadın Hastalıkları ve Doğum Kliniği nde bu oran % 28.6 49 ve Yüzüncü Yıl Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Kliniği nde ise %22.2 50 bulundu. Notzon un çalışmasına göre ABD de %36, İsveç de %28 mükerrer sezaryen yapılmıştır 54. Çin Shantou da bu oran %14 52, Hindistan da ise %29 51 bulunmuştur. Rane 73, 484 ü vajinal doğum, 120 si sezaryenle sonuçlanan 604 tekil gebelik üzerinde yaptığı çalışmada oksiputun pozisyonu, servikal uzunluk ve açının ultrasonografi ile değerlendirilmesi ile indüksiyonun sonucunu tahmin etmede sonografik parametreler Bishop skoruna göre daha değerli bulmuştur. Dolayısıyla sezaryen kararı verirken bütün verileri doğru ve tam olarak değerlendirmek sezaryen oranını makul seviyelere indirecektir. Fetal distres oranı bizde %20.7 bulunmuştur. Bu oran Şişli Etfal Hastanesi nde %21.6 63, ve % 21.9 48, Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Kliniği nde % 16.3 49, Yüzüncü Yıl Üniversitesi Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Kliniği nde %19.1 50, ABD de %9.7, İsveç de %15.4, Norveç te %15.6, İskoçya da %17.1 54 Çin de %19 52 ve Hindistan da %33 dür 51. Gregory bu oranı %9.8 72 bulmuştur. Leveno nun yaptığı bir çalışmada 36 ay boyunca 34995 kadın incelenmiş ve intrapartum fetal monitorizasyon yapılmıştır. Her gebeye monitorizasyon ile selektif monitorizasyona göre daha fazla sezaryen kararı verilmiş ancak perinatal sonuçlarda bir fark görülmemiştir. (Düşük Apgar, yardımcı solunuma ihtiyaç, yoğun bakım ihtiyacı, neonatal konvülsiyon gibi). Özellikle düşük riskli gebeliklerde sürekli elektronik fetal monitorizasyon yapılmasının gereksiz olduğu sonucuna varılmıştır 74. Sezaryen komplikasyonlarına baktığımızda yara enfeksiyonu %1.3 ile birinci sırada gelmektedir. Ehrenkranz ın 1863 düşük riskli sezaryen hastası üzerinde yaptığı bir çalışmada %1.4 endometrit, %1.1 yara enfeksiyonu oranı bulundu 75. Enfeksiyon antibiyotik profilaksisi verilenlerde %0.9, verilmeyenlerde %3.7 idi. Persad özel eğitim hastanesi olmayan bir merkezde primer sezaryenli 167 hastadan 20 sinde post-op ateş, 18 endometrit ve 2 yara enfeksiyonu buldu. Ateşli hastaların ortalama kalış süresi 4.4 gün, ateşsiz olanların 2.7 gün idi 76. Suudi Arabistan da 2002 de yapılan bir çalışmada yara enfeksiyonu sıklığı %4.5 bulundu. Yirmi yaşından küçük gebe, operasyon süresinin 1.5 saatten uzun sürmesi ve diabetes mellitus risk faktörleri arasındaydı 77. 2003 te yapılan bir çalışmada vücut kitle indeksi 35 ten fazla 239 primer sezaryenli hastada yara komplikasyonu %12 bulundu. Vertikal deri insizyonunun, obezitenin ve endometritin bu komplikasyonu artırdığı, pre-op yüksek hematokritin koruyucu olduğu bulundu 78. 38

Tropikal bölgede yaşayan 100 vakada yapılan çalışmada en sık septik komplikasyon olarak pürülan yara enfeksiyonu bulundu. Sepsis nedeniyle 4 maternal ölüm meydana geldi. Yetersiz antenatal bakım, anemi, düşük sosyoekonomik durum ve poş açıldıktan sonra uzamış eylem risk faktörleriydi 79. Kozursky postpartum endometriti önlemek için sefazolin profilaksisinin süresini uzatmak, hafif-orta endometrit için amoksisilin+klavulanik asid, ciddi endometrit için 12 saatte bir 1 gram Sefotetan profilaksisini önermiştir 80. Bizim çalışmamızda operatif laserasyon bağlı kanama% 1,3 olarak bulundu. 2002 de Haas bu oranı % 0.74 olarak verdi 81. Bergholt, utero-servikal laserasyon ve 1 litreden fazla kan kaybının en sık görülen intra-operatif komplikasyon olduğunu yazmıştır 82. 1988-2000 yılları arası 308755 kadın üzerinde yapılan bir çalışmada % 0.19 oranında transfüzyonla ilgili komplikasyon görülmüştür 83. Bizim çalışmamızda ateş % 0.4 bulunmuştur. Koroukian ın yaptığı çalışmada puerperal enfeksiyon,tromboembolik olay,anestezi komplikasyonu ve yara enfeksiyonunun sezaryende daha fazla, obstetrik travmanın ise vajinal doğumda daha fazla olduğu bulunmuştur 84. Takoudes pregestasyonel diabetlilerde sezaryen sonrası yara komplikasyonunda 2.5 kat artış tesbit etmiştir 85. Çalışmamızda kan transfüzyonu yapılan hastaların %50 ine 1Ü, %25 una2 Ü, %25 ine 8Ü transfüzyon yapılmıştır. 33795 obstetrik vakada yapılan bir çalışmada % 0.6 oranında, ortalama 2Ü kan transfüzyonu yapıldığı bulunmuştur. Bebeklerin doğum tartılarına göre dağılımlarına baktığımızda % 37.7 sinin 3000 gramın altında olduğu görülmektedir. Şişli Etfal Hastanesi nde bu oran %39 63, Kesim e göre % 32 70, Lieberman a göre % 16 dır 65. 3000-3500 g. arasında oran bizde % 34.2, Şişli Etfal Hastanesi nde % 34.9 63, Kesim de % 38 70 ve Lieberman da % 42 dir 65. 3500-4000 g. arası bizde % 22.9, Şişli Etfal Hastanesi nde % 18.5 63 ve Lieberman da % 18.5 dur 65. 4000 g. üzeri bizde% 5, Şişli Etfal Hastanesi nde % 7.4 63 ve Lieberman da % 7.6 dır 65. Çalışmamızda ortalama doğum ağırlığı 3243±671 g. bulunmuştur. Çalışmamızda sezaryenle doğan bebeklerin % 51.6 ünün erkek, % 48.4 sının kız olduğunu tesbit ettik. Bu oran Şişli Etfal Hastanesi nde % 52 erkek, % 48 kızdır 63. Kesim % 54.1 erkek, % 45.9 kız 70, Lieberman ise % 58.8 erkek, %41.2 kız olarak bulmuşlardır 65.Lieberman ın yaptığı bir çalışmada sezaryen oranı erkeklerde % 13 kızlarda % 9.6 bulunmuş,erkek cinsiyetin sezaryen için öngörülen bir risk olmadığı ama fetal distresin 3 kat fazla görüldüğü saptanmıştır 65. 39

Bebek mortalitesi incelendiğinde oranın % 1.8 olduğu görülür ki bu oran Şişli Etfal Hastanesi nde % 4.5 63, Kesim de 1986 da % 8.8 70, Tadesse de %7.5 66, Nielsen de % 0.6 dır. Bebek ölümleri endikasyonlara göre değerlendirildiğinde mortalitenin % 30 i dekolman ile ilişkilidir. Bu oran Şişli Etfal Hastanesi nde % 77 dir 63. Witlin in dekolmanı takiben perinatal ve maternal sonuçlar üzerine yaptığı bir çalışmada fetus canlıyken hastaneye başvuranlarda sezaryenin neonatal ölüm hızını önemli ölçüde azalttığı, fetus ölüyken başvuranlarda ise transfüzyon ihtiyacı, küretaj, akut böbrek yetmezliği ve akut solunum yetmezliğinin daha fazla görüldüğü bulunmuştur 86. Maternal mortalite oranı hastanemizde bu süreler içinde sıfırdır. Şişli Etfal Hastanesi nde % 0.1 63, Tadesse de % 1.6 dır 66. Kesim in çalışmasında maternal ölüme rastlanmamıştır 70. Sezaryenle doğurtulan bebeklerin 1 ve 5. dakika Apgar skorlarına baktığımızda 8 bebeğin 1. dakika Apgar ının 0 olduğunu, 5. dakikada 8 bebeğin 0 Apgar a sahip olduğunu görüyoruz. Birinci dakika Apgar ortalaması 8.26±1.6, 5. dakika Apgar ortalaması 9.6±1.4 dir. Bu oranlar Şişli EtfalHastanesi nde ±2.0 ve 8.5±2.1 dir 63. Bir çalışmada fetal distres oluştuğunda düşük Apgarlı bebek doğma ihtimalinin daha fazla olduğu ve bunun çocuğun gelişimini etkilediği bulunmuştur 87.Sezaryen operasyonunda kullanılan anestezi tipine baktığımızda % 77.6 spinal, % 15,4 genel ve % 2.8 epidural anestezinin kullanıldığını görüyoruz. Sezaryen maternal ve fetal riskleri artıran bir durumdur ve anestezi bu riskleri daha da artırır. Fetus için düşük doğum ağırlığı ve asfiksi anestezi açısından problem teşkil eder 88. Genel anestezi ve epidural anestezi ile sezaryen yapılan hastalar karşılaştırıldığında oksijen basıncı, asid-baz dengesi (umbilikal vende), Apgar skorları, solunum için geçen zaman açısından neonataller arasında bir farka rastlanmamıştır 89. Ancak bir başka çalışmada genel anestezinin spinal anesteziye göre Apgar skorlarını düşürdüğü ve solunum desteği ihtiyacını artırdığı bulunmuştur 90. Epidural anestezi verilen 6 sezaryen hastasında yapılan ultrasonografide aorta ve intraabdominal umbilikal ven akımında anesteziden 15 veya 30 dakika sonra bir değişiklik görülmemiştir 91. Bir başka çalışmada Apgar skorları, yoğun bakım ihtiyacı, post-operatif pulmoner ödem ve en düşük kan basınçları açısından spinal ile epidural anestezi arasında bir farka rastlanmamış ancak intra-operatif kristalloid kullanımı spinal grubunda daha fazla bulunmuştur 92. Vakaların hepsinde batın Pfannenstiel insizyonuyla açılırken tamamında uterus 40

alt segment transvers insizyonu ile açılmıştır. Şişli Etfal Hastanesi nde ise bütün hastalara Pfannenstiel ve alt segment transvers insizyonu yapılmıştır 63. Çalışmamızda sezaryen yapılan vakaların % 100 inde peritonizasyon yapılmıştır. Periton kapatılmadığında kısa dönem post-operatif sonuçların daha iyi olduğuna dair çalışmalar vardır 93. Bir çalışmada da 549 hastanın 262 sinde peritonizasyon yapılmamış, 287 sinde ise yapılmıştır. Operasyon ve anestezi sürelerinin kapatılmayanlarda daha kısa, febril morbidite ve sistitin, antibiyotik ve aneljezi ihtiyacının ve hastane kalış süresinin daha az olduğu bulunmuştur 94. Cilt dikişine göre hastalar sınıflandırıldığında % 95.6 inin subkutan ve %4.4 inin matreks ile kapatıldığı görüldü. Birbirini destekleyen iki çalışmada subkutan yağ dokusu 2 cm nin üzerinde olan hastalarda subkutan yağ dokusunun absorbabl dikişle yaklaştırılmasının post-operatif yara ayrılma riskini % 34 azalttığı bulunmuştur 95-96. Başka bir çalışmada peritonun kapatılmasına gerek olmadığı, fasyanın kontinü kapanmasının zaman açısından separe kapamaktan daha iyi olduğu ve post-operatif yara ayrılması veya herni oluşumuna da neden olmadığı bulunmuştur. Ayrıca derinin subkutiküler kapanmasının separe kapanmasına göre kozmetik açıdan bir üstünlük sağlamadığı saptanmıştır 97. Obstetrik ve jinekolojik ameliyatlarda kromik katgüt kullanımının çoğunlukta olduğu ancak poliglikolik asid ve poliglaktinin abdominal kapama ve rekonstrüktif tübal cerrahide giderek yaygınlaşmakta olduğu saptanmıştır 98. Vakalarımızın % 15.8 ine tüp ligasyonu uygulanmıştır. Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Kliniği nde yapılan çalışmada sezaryenle birlikte tüp ligasyonu oranı %13 bulunmuştur 49. Çin de doğum kontrol yöntemleri içinde tüp ligasyonunun% 25 lik bir oran teşkil ettiği bulunmuştur 99. Vakalarımızın hematokrit oranları şu şekilde bulunmuştur. Hastaneye ilk yattığında vakaların ortalama hematokrit değerleri % 32.3±4.2 iken, çıkış ortalama hematokrit değerleri % 29.6±4.4 idi. Vakalar hastanede yattıkları süre içinde % 1.8 lük bir hematokrit kaybına uğradılar. Lone unyaptığı bir çalışmada anemik kadınlarda 4 kat erken doğum, 1.9 kat düşük doğum ağırlıklı bebek sahibi olma riski saptanmıştır. 1. dakika Apgar skorunun 5 in altında olma riski de 1.8 kat bulunmuştur 100. Diğer iki çalışmada da anemik kadınların prematür, düşük doğum ağırlıklı, mortalite hızı yüksek, Apgar skoru düşük bebek doğurma ihtimalinin yüksek olduğu bulunmuş ve anemi ile plasental ağırlık arasında sıkı bir ilişki saptanmıştır 101-102. Milasinovic doğumdan sonra kadınların üçtebirinin anemik olduğunu sezaryen olanlarda enfeksiyon 41

yüzünden aneminin daha fazla görüldüğünü saptamıştır 103. Preziosi 100 mg. demir tedavisi verdiği 99 gebe ile plasebo verdiği 98 gebenin doğumdan 3 ay sonra bebeklerini incelediğinde, demir tedavisi alan annelerin bebeklerinde serum ferritin seviyesinin daha yüksek olduğunu bulmuş ayrıca bu bebeklerin ortalama boy uzunluğu ve Apgar skorlarını da daha yüksek bulmuştur 104. 8.SONUÇ Kliniğimizde bir yıllık sezaryen hızı % 41.28 olarak bulunmuştur. Bu hızı benzer diğer kliniklerle karşılaştırdığımızda yüksek bir düzeyde olduğunu söyleyebiliriz. Kliniğimizdeki sezaryen endikasyonlarının yarısını eskimükerrer sezaryenlerin oluşturması, son yıllarda ülkemizde sezaryene olan eğilimin bir göstergesi olarak yorumlanmıştır. Birçok ülkede olduğu gibi sezaryen sonrası vajinal doğum denemeleri yapılarak sezaryen oranının düşürülmeye çalışılması, sezaryen endikasyonlarının daha dikkatli konulması ülkemiz için de bir gereksinim olarak görülmektedir. Fetus ve yenidoğan açısından incelediğimizde vakaların % 81 sinin 2500-4000 gram arasında olduğu, bebek kayıp oranının % 1.8 olduğu, bunların da %60 inin fetal stressden ileri geldiği belirlendi. Vakaların genel olarak spinal anestezi ile Pfannenstiel cilt kesisi ve alt segment transvers uterus insizyonu yapılarak opere edildikleri belirlendi. Sezaryen sırasında %15.8 oranında tüp ligasyonunun da birlikte yapıldığı,ortalama hematokrit kaybının % 1.8 olduğu belirlendi. Anne mortalitesine rastlanmazken per ve postoperatif % 3.4 maternal morbidite ile karşılaşıldı. Sonuç olarak Atatürk Eğitim ve Araştırma Hastanesi 1.Kadın Hastalıkları ve Doğum Kliniği ndeki sezaryen oranı kabul edilebilir bir düzeyde olup genel anlamda eski sezaryenlilerden kaynaklanmakta ve operasyon sonrası önemli bir morbiditeye neden olmamaktadır. Sezaryen sırasında yapılan % 15.8 lik tüp ligasyonu oranı dikkat çekicidir. 42

9.ÖNERİLER Doğum şekline karar verme sürecinde göz önünde bulundurması gereken birçok nokta vardır. Bunların en önemlisi anne ve bebek sağlığının korunması ve geliştirilmesi olmalıdır. 1. Sezaryen ile doğum sıklığının kabul edilebilir sınırlara çekilebilmesi için Sağlık Bakanlığı nca ulusal sağlık politikaları belirlenmelidir. 2. Ulusal hedeflere ulaşılabilmesi amacıyla toplumsal iletişim kaynakları konuya ilgi çekme ve bilgilendirme amacı ile kullanılmalıdır. 3. Sezaryen oranlarının düşürülmesine yönelik hastane temelli tüm yaklaşımlar kamu hastaneleri yanı sıra özel hastaneleri de kapsamalıdır. 4. Doğum öncesi bakım ve doğum yardımı bir ekip hizmetidir. Bu nedenle sağlık ocaklarında çalışan ebelerin, pratisyen hekimlerin ve hastanelerde çalışan uzman hekimlerin bir ekip anlayışı içinde hizmet vermesi sağlanmalıdır. Ekip hizmetinin yürütülebilmesi için kurumlar arası sevk zinciri ve geri bildirim sistemi işletilmelidir. 5. Ebelerin mezuniyet öncesi eğitim müfredatları yapılandırılmalı, bilgi ve becerileri artırılarak doğum sürecine nitelikli katkıları sağlanmalıdır. 6. Sağlık Bakanlığı ve Türk Tabipleri Birliği tarafından ebeler, aile hekimleri ve kadın doğum uzmanları için mezuniyet sonrası eğitim sistemi oluşturulmalı ve sürekliliği sağlanarak bilgi ve beceriler güncellenmelidir. 7. Tüm gebelere,gebelikleri süresince doğum şekillerinin gerçek endikasyonları, olumlu ve olumsuz yanları hakkında yeterli düzeyde danışmanlık verilmeli, aydınlatılmış onamları sağlanmalıdır. 8. Ülkemizde kadın doğum uzmanlarının sezaryen ile doğum yaptırmayı yeğlemelerindeki nedenler hakkında araştırmalar yapılmalıdır. Sezaryen ile doğum oranlarının kabul edilebilir sınırlara çekilmesine yönelik önlemlerin alınmasında saptanan sonuçlardan yola çıkılmalıdır. 43

10. EKLER VERİ TOPLAMA FORMU Değişkenler 1. Gebe ile ilgili değişkenler Yaş: Parite durumu: Yaşayan çocuk sayısı: Eşiyle akrabalık durumları: Daha önce geçirdiği sezaryen sayısı: Bu gebeliğinde geçirdiği hastalıklar: Hematokrit değerleri: 1. Doğum öncesi 2. Doğum sonrası 2. Bebekle ilgili değişkenler Bebek sayısı: Doğum tartısı:.. Cinsiyeti: 1. Canlı doğum 2. Ölü doğum Ölü doğum ise nedenleri ve ne zaman öldüğü Canlı doğum ise 1. dakika Apgar skoru: 5. dakika Apgar skoru: 3. Sezaryenle ilgili değişkenler Sezaryen endikasyonu konma nedeni: Sezaryen komplikasyonları oluşup oluşmadığı: Komplikasyonların neler olduğu: Anestezi tipi: genel spinal epidural Operasyon tekniği Kesi tekniği: Peritonizasyon Var Yok Cilt dikişi tipi İpek : Subkutan: Yapılan transfüzyon sayısı Tüp ligasyonu Evet hayır 44

11 KAYNAKLAR 1. Açıklamalı Tıp Terimleri Sözlüğü. onuncu basım. Ankara: U. Kocatürk, 2005; 2. Scott JR, DiSaia PJ, Hammond CB, Spellacy WN. Danforth s Obstetrics and Gynecology. 10th ed. İstanbul2008 3. http://tdk.org.tr/tdksozluk/sozbul.asp?geridon=0&eskisoz=&kelime=sezaryen 4. Churchill H. Caesarean birth experience, practice and history. First edition. Books for Midwives Press;1997 5. Dosa L. Caesarean section delivery, an increasingly popular option. Bulletin of the World Health Organization 2001;79(12):1173 6. Gomes UA, AM Silva A, Bettiol H, Barbieri MA. Risk factors for the increasing caesarean section rate in Southeast Brazil: a comparison of two Birth cohorts, 1978-1979 and 1994. International Journal of Epidemiology 1999; 268:687-694 7. Menacker F, Curtin SC. Trends in cesarean birth and vajinal birth after previous cesarean,1991-99. National Vital Statistics Reports [serial in the Internet] 2001[cited July2003];49(13):1-16.Availablefrom: www.healthypeople.gov/document/pdf/volume2/16mich.pdf 8. Hung S, Morrison DR, Whittington LA, Fein SB. Prepartum work, job characteristics and risk of cesarean delivery. Birth 2002;29: 10-17 9. Mayor S. Caesarean section rate England reaches 22%. BMJ 2002;324:1118 10. Akın A, Özvarış ŞB. 2002. Türkiye de Doğum ve Doğum Sonrası Bakım. Türkiye de Ana Sağlığı, Aile Planlaması Hizmetleri ve İsteyerek Düşükler: Türkiye Nüfus ve Sağlık Araştırması1998 İleri analiz Sonuçları içinde. Ed. A. Akın. Hacettepe Üniversitesi, TAP Vakfı ve UNFPA. 11. Koç I. Increased cesarean section rates in Turkey [abstract]. Eur J Contraception Report Health Care 2003;8(1):1-10 12. Konakçı SK, Kılıç B. İzmir de sezaryen ile doğum sıklığı ve buna etki eden faktörler. Jinekoloji Obstetrik 2004;14(2):88-95 13. Paul RH, Miller DA. Cesarean birth: how to reduce the rate. Am J Obstet Gynecol 1995;172(6):1903-1908 14. Hindawi IM, Meri ZB. The Jordanian cesarean section rate [abstract]. Saudi Med J 2004;25(11):1631-1635 45

15. Paul RH. Toward fewer cesarean sections--the role of a trial of labor [editorials]. N Engl J Med 1996;335(10):735-736 16. Koyuncu FM, Önoğlu AS, Erdinç B, Demir N. Sezaryen sonrası vajinal doğum ve yineleyen sezaryenlerin maternal-neonatal riskinin karşılaştırılması. Perinatoloji Dergisi 1995;3(1):64-66 17. Gül A, Şimşek Y. Yüzüncü Yıl Üniversitesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Kliniği nde 1996-1998 yılları arasında sezaryen oranı ve endikasyonları. Perinatoloji Dergisi 1998;6(1-2):10-12 18. Thornton JG, Lilford RJ. Active management of labour: current knowledge and research issues. BMJ 1994;309:366-369 19. James D. Caesarean section for fetal distress [editorial]. BMJ 2001;322:1316-1317 20. Tatar M, Günalp S, Somunoğlu S, Demirol A. Women s perceptions of caesarean section: reflections from a Turkish teaching hospital. Social Science& Medicine 2000;50:1227-1233 21. Odlind V, Haglund B, Pakkanen M, Olausson PO. Deliveries, mothers and newborn infants in Sweden, 1973-2000. Acta Obstet Gynecol Scand 2003;82:516-528 22. Hannah ME, Hannah WJ, Hewson SA, Hodnett ED, Saigal S, Willan AR. Planned caesarean section versus planned vajinal birth for breech presentation at term: a randomised multicentre trial. The Lancet 2000;356:1375-1383 23. Ziadeh TAS, Obeidat AA. Breech delivery at term: do the perinatal results justify a trial of labour? J Obstet Gynaecol 1997;17(3):258-260 24. Whyte H, Hannah ME, Saigal S, Hannah WJ, Hewson S, Amankwah K, Cheng M et al. Outcomes of children at 2 years after planned cesarean versus planned vajinal birth for breech presentation at term: the international randomized Term Breech Trial. Am J Obstet Gynecol 2004;191(3):864-871 25.Cunningham FG, Gant NF, Leveno KJ: Cesarean section and postpartum hysterectomy In: Williams Obstetrics. 22st Ed 2005 p:537-65 26. De Cherney AH, Nathan L. Cesarean Section In: Current Obstetric and Gynecologic Diagnosis and Treatment. 10th Ed 2007 p:518-29 27. Johanson R, Newburn M, Macfarlane A. Has the medicalisation gone too far? BMJ 2002;324:892-895 46

28. Vangen S, Stoltenberg C, Skrondal A, Magnus P, Stray-Pedersen B. Cesarean section among immigranrs in Norway. Acta Obstet Gynecol Scand 2000;79:553-558 29. Wu W. Cesarean delivery in Shantou, China: a retrospective analysis of 1922 women. Birth 2000;27:86-90 30. Nuttal C. The caeserean culture of Brazil [letter]. BMJ 2000;320:1072 31. Patmadas SS, Kumar S, Nair SB, Kumari K.R. A. Caesarean section delivery in Kerala, India: evidence From a National Family Health Survey. Soc Sci Med 2000;51:511-521 32. Béhague DP, Victora CG, Barros FC. Consumer demand for caesarean sections in Brazil informed decision making, patient Choice, or social inequality? A population based Birth cohort study linkink ethnogrophic and epidemiological methods. BMJ 2002; 324:942 33. okc.cc.ok.us [homepage on the internet]. Cesarean deliveries: are mother and child at risk? [cited 2003 July 24]. Available from: http://www. okc.cc.ok.us/djcharlson/cesarean.htm 34. Potter JE, Berquó E, Perpétuo IHO, Leal OF, Hopkins K, Souza MR et al. Unwanted caesarean sections among public and private patients in Brazil: prospective study. BMJ 2001;323:1155-1158 35. Seven M, Özyurt ON, Karacaoğlu MÜ, Çelikdelen B, Savan K, Yıldırım B. Sezaryen oranları, endikasyonları ve perinatal morbidite-mortalite. Jinekoloji ve Obstetrik Dergisi 1997;11:112-115 36. Dölen İ, Özdeğirmenci Ö. Optimal sezaryen hızı ne olmalıdır? Türkiye de ve dünyada güncel nedir? Uzmanlık Sonrası Eğitim Dergisi 2004; 7:113-117 37. hencigoer.com[homepage on the internet]. The case against elective cesarean [cited 2004 June 8]. Available from: http://www.hencigoer.com/downloads/elecc- sec2003.doc 38. Berghold T, Stenderup JK, Vedsted-Jakobsen A, Helm P, Lenstrup C. Intraoperative surgical complication during cesaretion section: an observational study of the incidance and risk factors. Acta Obstet Gynecol Sca 2003; 82:251-256 39. Norman B, Crowhurst JA, Plaat F. Elective caesarean section on request: All types of anaesthesia carry risk [letter]. BMJ 1999; 318:120 40. Mueller MD, Brühwiller H, Scüpfer GK, Lüscher KP. Higher rate of fetal acidemia after regional anesthesia for elective cesarean delivery. Obstetrics & Gynecology 1997; 90:131-134 41. amednews.com [homepage on the internet]. Does an obstertrician always have to 47

fallow the patient s wishes? [ethics forum] [cited 2004 January 10] 42. Scwartz MA, Wang CC, Eckert LO, Critchlow CW. Risk factors for urinary infection in the postpartum period. Am J Obstet Gynecol1999; 181:547-553 43. Önvural A, Saygılı U, Altınyurt S. Jinekoloji ve obstetrikte postoperatif enfeksiyonlar. İstanbul Jinekoloji ve Obstetrik Dergisi 1997; 1:68-74 44. Caughey AB, Shipp TD, Repke JT, Zelop CM. Rate of uterine rupture during a trial of labor in women whit one or two prior cesarean deliveries. Am J Obstet Gynecol 1999; 181:872-876 45. Chapman SJ, Crispens M, Owen J, Savage K. Complications of midtrimester pregnancy termination: the effect of prior cesarean delivery Am J Obstet Gynecol 1996; 175:889-892 46. Rowe-Murray HJ, Fisher JRW. Baby friendly hospital practices: Cesarean section is a persistent barrier to early initiation of breastfeeding. Birth 2002; 29:124-131 47. familyresource.com [homepage on the internet]. Breastfeeding after cesarean [citet 2004 June8].Availablefrom:http://www.familyresource.com/pregnancy/16/261 48.Yumru E, Davas I, Baksu B, Altıntaş A, Altın A, et al: 1995-1999 yılları arasında sezaryen operasyonu endikasyonları ve oranları. Perinatoloji Dergisi2000 8(3): 94-8 49.Bayhan G, Yalınkaya A, Yayla M, Yalınkaya Ö, Erden A.C: Kliniğimizde1995-1999 Yılları arasında yapılan sezaryenlerin ve sezaryen esnasında yapılan diğer operasyonların değerlendirilmesi. Klinik Bilimler ve Doktor 2000 6(2):249-51 50. Gül A, Şimşek Y: Yüzüncü Yıl Üniversitesi Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Kliniğinde 1996-1998 yılları arasında sezaryen oranı ve endikasyonları. Perinatoloji Dergisi 1998 6(1-2): 10-2 51-Kambo I, Bedi N, Dhillon BS, Saxena NC: A critical appraisal of cesarean section rates at teaching hospitals in India. Int J Gynaecol Obstet 2002 79 (2):151-8 52-Wu WL: Cesarean delivery in Shantou, China: a retrospective analysis of 1922 women. Birth 2000 27(2): 86-90 53-Koroukian SM, Rimm AA : Declining trends in cesarean deliveries, Ohio1989-1996: an analysis by indications. Birth 2000 27(1): 12-8 54-Notzon FC, Cnattingius S, Bergio P, Cole S, Taffel S, et al: Cesarean section delivery in the 1980s : international comparison by indication. Am J Obstet Gynecol 1994 170(2) : 495-504 55-Clark SL, Xu W, Porter TF, Love D: Institutional influences on the primary cesarean section rate in Utah, 1992 to 1995. Am J Obstet Gynecol 1998179(4): 841-5 48

56-Thornton JG: Active management of labor. British Med J 1996 313(17):378 57-Latkowski K, Grybos M, Blok R, Korzeniewski J: Analysis of labor methods after cesarean section in the last 50 years. Pol Merkuriusz Lek 2003 15 (87) :239-43 58-Cappa F, D Alfanso A, Di Luzio F, Zaurito V, Di Stefano L: Indications and contraindications for normal labor in patients who previously underwent cesarean. Minerva Ginecol 1991 43(1-2): 7-13 59-Shin A, Karen S, Katherine L: Risk of cesarean delivery in nullipar women at greater than 41 weeks gestational age with an unengaged vertex. Am J Obstet Gynecol 2004 190(1): 129-34 60-Lopez JA, Peaceman AM: Controlled trial of a program for the active management of labor. New England J Medicine 1992 326 (13): 450-4 61-Huang WH, Nakashima DK, Rumney PJ, Keegan KA, Chan K: Interdelivery interval and success of vaginal birth after cesarean delivery. Obstet Gynecol 2002 99(1): 41-4 62- Wax JR, Cartin A, Pinette MG, Blackstone J : Patient choice cesarean: An evidence-based review. Obstet Gynecol Survey 2004 59(8): 601-5 63-Dayan A. : 3. Kadın Hastalıkları ve Doğum Kliniğinde sezaryen insidansı ve endikasyonlarının değerlendirilmesi. Uzmanlık Tezi 1999 64-Conway DL, Langer O: Elective delivery of infants with macrosomia in diabeticwomen: Reduced shoulder dystocia versus increased cesarean deliveries. Am J Obstet Gynecol 1998 178: 922-5 65-Lieberman E, Lang JM, Cohen AP : The association of fetal sex with the rate of cesarean section. Am J Obstet Gynecol 1997 176: 667-71 66-Tadesse E, Adane M : Cesarean section deliveries at Tikur Anbesa Teaching Hospital, Ethiopia. East Afr Med J 1996 73(9):619-22 67-Gould JB:, Davey B, Stafford BS: Socioeconomic differences in rates of cesarean section. N Eng J Med 1989 321:133-7 68-Robson MS, Scudamore IW: Using the medical audit cycle to reduce cesarean section rates. Am J Obstet Gynecol 1996 174:199-205 69-Resnik R: The elderly primigravida in 1990. N Eng J Med 1990 322(10):693-4 70-Kesim ME : 307 sectio olgusunun klinik değerlendirilmesi. Erciyes MedicalJournal 1986 8: 69-81 71-Pollard JK, Capeless EL: Cesarean at a university hospital: analysis of rates and indications. Am J Perinatol 1997 14(5):245-8 72-Gregory KD, Curtin SC, Taffel SM, Notzon FC : Changes in indications for cesarean delivery : United States, 1985 and 1994. Am J Public Health 1998 49

8:1384-87 73-Rane SM, Guirgis R, Higgins B, Nicolaides KH: The value of ultrasound in the prediction of successful induction of labor. Ultrasound Obstet Gynecol2004 24(5) :538-9 74-Leveno KJ, Cunningham FG: A prospective comparison of selective and universal electronic fetal monitoring in 34995 pregnancies. N Eng J Med 19864:315(10):615-9 75-Ehrenkranz NJ, Blackwelder WC: Infections complicating low risk cesarean section in community hospitals: efficacy of antimicrobial prophylaxis. Am J Obstet Gynecol 1990 162 :337-41 76-Persad SI: Febrile morbidity and hospital stay in high risk cesarean patients at a non- teaching hospital. Prim Care Update Obstet Gynecol 1998 5 (4): 148-52 77-Habip FA: Incidence of post cesarean wound infection in a tertiary hospital Riyadh, Saudi Arabia. Saudi Med J 2002 23(9): 1059-63 78-Wall PD, Deucy EE: Vertical skin incisions and wound complications in the obese parturient. Obstet Gynecol 2003 102(5): 952-6 79-Moran BJ, Busch I, Kirby K: Septic complications of 100 abdominal deliveries in the rural tropics. Trop Doct 1990 20(1): 39-40 80-Kozyrsky J, Ryan G: Postpartum endometritis: proposal for improved patient care and reduced costs. Canadian J Hospital Pharmacy 199548(3): 181-3 81-Haas DM, Ayres AW: Laceration injury at cesarean section. J Matern FetalNeonatal Med 2002 11(3):196-8 82-Bergolt, Thomas: Intraoperative surgical complication during cesarean section. Acta Obstet Gynecol Scand 2003 82(3):251-6 83-Wen SW, Rusen ID: Comparison of maternal mortality and morbidity between trial of labor and elective cesarean section among women with previous cesarean delivery. Am J Obstet Gynecol 2004 191(4):1263-9 84-Koroukian SM: Relative risk of postpartum complications in the Ohio population: vaginal versus cesarean delivery. Med Care Res Rev 2004 61(2):203-24 85-Takoudes TC, Weitzen S: Risk of cesarean wound complications in diabetic gestations. Am J Obstet Gynecol 2004 191(3): 958-63 86-Witlin AG, Sibai BM: Perinatal and maternal outcome following abruptio placentae. Hypertens Pregnancy 2001 20(2):195-203 87-The relation between Apgar score and subsequent developmental functioning. Int J Gynecol Obstet 1980 17(6): 620-3 88-Fakeye O: Breech births in twin pregnancy: an analysis of Apgar score and 50

perinatal mortality from a Nigerian sample. Int J Gynecol Obstet 1988 27(1):11-6 89-Fox GS, Smith JB: Anesthesia for cesarean section further studies. Am J Obstet Gynecol 1979 133(1): 15-9 90-Afolabi BB, Kaka AA: Spinal and general anesthesia for emergency cesarean section: effects on neonatal Apgar score and maternal hematocrit. Niger Postgrad Med J 2003 10(1):51-5 91-Lindblad A, Marsal K: Fetal circulation during epidural analgesia for cesarean section. British Med J 1984 288(5):1329-30 92-Hood DD, Curry R: Spinal versus epidural anesthesia for cesarean section in severely pre-eclamptic patients: a retrospective survey. Anesthesiology 199990(5): 1276-89 93-Bamigboye AA, Hofmeyr GJ: Closure versus non closure of the peritoneum at cesarean section. Cochrane Database System Rev. 2003(4) CD000163 94-Nagele F, Karas H: Closure or non-closure of the visceral peritoneum at cesarean delivery. Am J Obstet Gynecol 1996 174(4):1366-70 95-Çetin A, Çetin M: Superficial wound disruption after cesarean delivery:effect of the depth and closure of subcutaneous tissue. Int J Gynecol Obstet1997 57(1):17-21 96-Chelmow D, Rodriguez EJ: Suture closure of subcutaneous fat and wound disruption after cesarean delivery : a meta analysis. Obstet Gynecol 2004 103:974-80 97-Nygaard IE, Squatrito RC: Abdominal incisions from creation to closure. Obstet Gynecol Surv 1996 :51(7) 429-36 98-HartkoWJ, Ghanekar G: Suture materials currently used in obstetricgynecologic surgery in the United States:a questionnaire survey. Obstet Gynecol 1982 59(2):241-6 99-Xiao B, Wang M: Birth control techniques in China. China Popul Newsl1983 1(2):1-7 100-Lone FW, Qureshi RN: Maternal anemia and its impact on perinatal outcome. Trop Med Int Health 2004 9(4): 486-90 101-Khan MM: Effect of maternal anemia on fetal parameters. J Ayub MedColl Abbotabad 2001 13(2):38-41 102-Rusia U, Madan N: Effect of maternal iron deficiency anemia on fetal outcome. Indian J Pathol Microbiol 1995 38(3):273-9 103-Milasinovic L, Kapamadzija A, Dobric J, Petrovic D: Postpartum anemiaincidence and etiology. Med Preg 2000, 53(7-8):394-9 51

104-Preziosi P, Prual A: Effect of iron supplementation on the iron status of pregnant women: consequences for newborns. Am J Clin Nutr 1997 66(5):1178-82 52

53

54