Ağrı Tedavisinde Akupunkturun Yeri Zekeriya AKTÜRK Şifa Üniversitesi Tıp Fakültesi, Aile Hekimliği AD 22 Mart 2016 zekeriya.akturk@sifa.edu.tr, http:aile.sifa.edu.tr 1
Sunum planı Akupunktur nedir? Akupunkturun popülaritesi Önerilen endikasyonlar Literatür incelemesi: meta analizler Bir grup akupunktur örneği Kişisel görüşlerim 2
3
Akupunktur giderek yaygınlaşıyor 140 130 120 110 100 90 80 70 60 50 40 NIH Bütçe 50 68.7 89.2 104.6 128.8 128 121.6 123.1 125.5 127.7 117.7 122.7 121.5 114.1 120.7 124 124.1 https:www.youtube.comwatch?v=s5m0igc1as0 National Center for Complementary and Integrative Health (formerly National Center for Complementary and Alternative Medicine) https:nccih.nih.govaboutbudgetappropriations.htm 4
Önerilen Endikasyonlar http:www.medscape.comviewarticle501973_4 5
6
7
http:www.resmigazete.gov.treskiler20141020141027-3.htm 8
http:www.resmigazete.gov.treskiler20141020141027-3.htm 9
Yönetmelikte geçen modaliteler: 1. Akupunktur 2. Hipnoz 3. Hirudoterapi 4. Refleksoloji 5. Ozonla tedavi 6. Mezoterapi 7. Fitoterapi 8. Homeopati 9. Osteopati 10. Kyropraktik 11. Maggot tedavisi 12. Apiterapi 13. Proloterapi 14. Kupa tedavisi 15. Müzik terapi 10
1827 1917 1946 1949 1952 1955 1958 1961 1964 1967 1970 1973 1976 1979 1982 1985 1988 1991 1994 1997 2000 2003 2006 2009 2012 2015 PubMed Yayın Sayıları 2000 1800 1600 1400 1200 1000 800 600 400 200 0 11
12
33 makaleden 25 inin tam metnine ulaştım ve inceledim. 13
33-Acupuncture and chronic pain: a criteria-based meta-analysis. (1990) Akupunkturun kronik ağrıdaki etkinliği şüphelidir. 14
31-Acupuncture for back pain: a meta-analysis of randomized controlled trials (1998) Akupunktur birçok kontrol girişimine göre daha üstün olmakla birlikte plaseboya göre üstünlüğünü gösterecek yeterli kanıt yoktur. Akupunkturun kontrol grubuna göre odds oranı OR = 2.30 (%95 GA, 1.28-4.13). Sham kontrollü, değerlendiricinin körlendiği 15 araştırmalarda OR=1.37 (95% CI, 0.84-2.25)
28-Is acupuncture effective for the treatment of chronic pain? A systematic review (2000) Akupunkturun tedavi almayanlara göre daha etkin olduğunu gösteren araştırmaların kalitesi düşüktür. Bu nedenle akupunkturun kontrol grubuna göre etkinliğini gösteren kanıtlar sınırlıdır. Akupunkturun kronik ağrıda tedavi almayanlara göre daha etkili olduğunu gösteren kanıtlar sınırlıdır; plasebo ve sham akupunktura göre daha etkili olduğunu göstermek 16 için yeterli kanıt yoktur.
25-The pain-relieving effect of electro-acupuncture and conventional medical analgesic methods during oocyte retrieval: a systematic review of randomized controlled trials (2005) Herhangi bir yöntem ötekine üstün bulunmamıştır. Hangisinin daha optimal olduğuna karar verilememiştir. Bununla birlikte, paraservikal blokta düşük dozlarda lignokain veya premedikasyon 17 olmadan EA kullanılabilir.
23-Meta-analysis: acupuncture for low back pain. (Cochrane) (2005) Veriler akupunkturun akut düşük bel ağrısındaki etkinliğiyle ilgili kesin çıkarımlar yapmaya izin vermemektedir. Kronik düşük bel ağrısında ise akupunktur sadece kısa dönemde tedavi almayan veya sham akupunkturu yapılan gruba göre ağrıyı kesme ve fonksiyonel iyileşme açısından daha etkilidir. Akupunktur diğer modern ve alternatif tedavilere göre daha etkili değildir. Veriler, akupunktur ve kuru iğnelemenin kronik düşük bel ağrısında diğer tedavilere ek olarak kullanılabileceğini düşündürmektedir. Araştırmaların çoğunun yöntem kalitesi açısından zayıf olması nedeniyle bu alanda daha kaliteli çalışmalara ihtiyaç vardır. 18
23-Diğer girişimlerle karşılaştırıldığında veya eklendiğinde akupunktur 19
23-Akupunkturla tedavi almama, plasebo veya sham tedavisinin karşılaştırılması 20
22-Acupuncture for shoulder pain. (Cochrane) (2005) Az sayıda yöntem açısından çok farklı çalışmalar nedeniyle bu derlemeden fazla bir çıkarım yapılamamıştır. Kısa vadede ağrı ve işlev açısından faydaları gözükse de akupunkturun omuz ağrısındaki kullanımını desteklemek veya reddetmek için yeterli kanıt yoktur. Daha ileri, iyi planlanmış klinik araştırmalara ihtiyaç vardır. 21
21-Acupuncture treatment for chronic knee pain: a systematic review (2007) Uygun kriterlere göre yapılan akupunktur, kronik diz ağrısında ağrıyı azaltmak ve işlevi artırmak için sham akupunktura ve tedavi almamaya göre anlamlı derecede üstündür. Yine de sonuçlardaki heterojenlik nedeniyle bu bulguları doğrulamak ve uzun vadedeki etkileri göstermek için daha ileri araştırmalar gerekir. 22
20-Bee venom acupuncture for musculoskeletal pain: a review (2008) Meta analiz BVA nın muskuloskeletal ağrı yönetiminde etkili olduğunu göstermektedir. Ancak, primer veriler azdır. daha büyük örneklemlerde, uygun kontrol gruplarıyla ileri çalışmalar yapılmalıdır. 23
18-Acupuncture and related techniques for postoperative pain: a systematic review of randomized controlled trials (2008) Postoperatif ağrı yönetiminde perioperatif akupunktur iyi 24 bir destek olabilir.
19-Acupuncture and dry needling in the management of myofascial trigger point pain: a systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials (2009) Bir araştırmadaki sınırlı kanıta göre miyofasiyal triger noktalarına derin iğneleme standart tedaviye göre daha etkili gösterilmiştir. Plaseboyla karşılaştırıldığında sonuçlar anlamlı olmasa da, sonuçların genel yönü akupunkturun miyofasiyal triger noktası ağrısında etkili olduğu şeklindedir. Ancak, sınırlı örneklem sayıları ve arşatırma kalitelerinin düşük olması, daha büyük ölçekli, plasebo kontrollü, kaliteli araştırmalara 25 ihtiyaç olduğunu göstermektedir.
17-Acupuncture treatment for pain: systematic review of randomized clinical trials with acupuncture, placebo acupuncture, and no acupuncture groups (2009) Akupunkturun klinik olarak önemli bulunmayan küçük bir analjezik etkisi bulunmuş olup biastan ayırt edilmesi zordur. Tedavi ritüelinin etkisinden bağımsız olarak akupunktur noktalarına veya herhangi bir noktaya iğneleme yapmanın ağrıyı düşürüp düşürmediği belirsizdir. 26
16-Randomized controlled trials of acupuncture for neck pain: systematic review and meta-analysis (2009) Meta analiz akupunkturun boyun ağrısındaki kısa vadeli etkilerini doğrulamaktadır. Akupunkturun daha uzun vadeli etkilerini inceleyen araştırmalara ihtiyaç vardır. 27
14-Acupuncture for chronic pain: is acupuncture more than an effective placebo? A systematic review of pooled data from meta-analyses (2010) Birikmiş kanıtlar akupunkturun kronik ağrılı durumlarda plaseboya göre daha etkili olduğunu göstermektedir. Eğer bu çıkarım doğruysa, o zaman şu soruyu sormalıyız: artık araştırma önceliklerimizi plaseboyla ilgili sorular sormaktan, etkinliğin klinik anlamı ve maliyet-etkinlik gibi daha pratik sorulara 28 yönlendirmemiz gerekmez mi?
13-Acupuncture for pain relief in labour: a systematic review and meta-analysis (2010) Randomize klinik araştırma kanıtları akupunkturun doğum sancısını kontrol altına aldığını doğrulamamaktadır. Primer araştırmalar çok farklı ve sıklıkla yanıltıcıdır. daha ileri çalışmalara ihtiyaç vardır. 29
10-Acupuncture for the treatment of cancer pain: a systematic review of randomised clinical trials (2012) Analize dahil edilen toplam randomize kontrollü araştıma sayısı ve metodolojik kaliteleri kesin çıkarımlar yapmak için yetersizdir. Bu alanda akupunkturun etkinliğini göstermek için daha ciddi araştırmalara gerek vardır. 30
9-Acupuncture for chronic pain: individual patient data meta-analysis (2012) Akupunktur kronik ağrının tedavisinde etkilidir ve bu nedenle iyi bir sevk seçeneğidir. Gerçek ve sham akupunktur arasındaki belirgin farklılıklar akupunkturun bir plasebodan daha fazlası olduğunu göstermektedir. Ancak, bu farklılıkların orta düzeyde olması, iğnelemenin spesifik etkisine ek olarak başka faktörlerin de katksıının olduğunu düşündürmektedir. 31
8-Acupuncture for chronic low back pain in long-term follow-up: a meta-analysis of 13 randomized controlled trials (2013) Tedavi verilmemesine göre akupunktur ağrıyı azaltma, işlevsellik ve yaşam kalitesi açısından daha iyi sonuçlar oluşturmuştur. 32
7-Acupuncture and other physical treatments for the relief of pain due to osteoarthritis of the knee: network meta-analysis (2013) Mevcut araştırmaların özetlenmesi, diz osteoartritinin kısa vadedeki tedavisi için akupunkturun etkili fiziksel tedavilerden biri olarak düşünülebileceğini göstermektedir. Ancak, bu alandaki kanıtların çoğunun kalitesinin düşük olması, birçok fiziksel tedavinin etkinliğinde soru işaretleri oluşturmaktadır. 33
5-Characteristics of acupuncture treatment associated with outcome: an individual patient meta-analysis of 17,922 patients with chronic pain in randomised controlled trials (2013) Akupunktur uygulama farklılıkları ve uygulayıcının tedavi etkinliğini değiştirdiğini gösteren az sayıda kanıt bulundu. Iğne ve seans sayısını artırmanın akupunktur dışı kontrollere göre daha iyi sonuçlar verdiği bulundu. Buna göre, akupunktur dozu önceden zannedildiğine göre daha önemli olabilir. 34
11-Acupuncture or acupressure for pain management in labour. (review of systematic reviews) (2014) Doğum sancısı için akupunkturun etkinliğini gösteren güncel kanıtlar yanıltıcı olabilir. Uygun yöntemler ve araştırma çıktıları ile yeni 35 araştırmalar yapılmalıdır.
36
37
4-Influence of control group on effect size in trials of acupuncture for chronic pain: a secondary analysis of an individual patient data meta-analysis (2014) Kontrol grubunun tipinden bağımsız olarak akupunktur daha üstün bulunmuştur. 38
3-Pain management with acupuncture in osteoarthritis: a systematic review and metaanalysis (2014) Akupunktur, ağırının şiddeti, fonksiyonel durum ve yaşam kalitesi açısından faydalı bulunmuştur. Kanıtlar önceki derlemeler kadar kuvvetli olmasa da bu drleme akupunkturun osteoartritte ağrı kesicilere alternatif bir yöntem olarak kullanılabileceğini göstermektedir. 39
2-Laser acupuncture for treating musculoskeletal pain: a systematic review with meta-analysis (2014) Uygun dozlarda verilen lazer akupunkturunun muskuloskeletal ağrını azaltmada etkli olduğunu gösteren orta kalitede kanıtlar mevcuttur. Ancak, pozitif etkiler uzun süreli takipte görülmekte 40 olup tedavinin hemen sonrasında olmamaktadır.
Derlemelerin Özeti No Yıl Ağrı çeşidi Etki 33 1990 Kronik ağrı Yok 31 1998 Bel ağrısı Var 28 2000 Kronik ağrı Var 25 2005 Oosit toplama Yok 23 2005 Bel ağrısı Evet 22 2005 Omuz ağrısı Yok 21 2007 Kronik diz ağrısı Var 20 2008 Muskuloskeletal ağrı Var 18 2008 Postoperatif ağrı Var 19 2009 Miyofasiyal triger noktası Yok 17 2009 Ağrı Var 16 2009 Boyun ağrısı Var 14 2009 Kronik ağrı Var 13 2010 Doğrum sancısı Yok 10 2012 Kanser ağrısı Yok 9 2012 Kronik ağrı Var 8 2013 Kronik bel ağrısı Var 7 2013 Diz osteoartriti Var 5 2013 Kronik ağrı Var 11 2014 Doğrum sancısı Yok 4 2014 Kronik ağrı Var 3 2014 Osteoartrit Var 41
Osteoartrit için grup akupunkturu: Parkbury House Surgery Uygulaması https:www.youtube.comwatch?v=hx3zij_dncq 42
Sonuç olarak: Akupunktur tecrübe gerektirir. Sham akupunkturu uygulamak zordur. Modern tıbbi paradigma ile çelişebilmektedir. Bua ralnda araştırmacı sayısı azdır. Genelde araştırmaların kalitesi düşüktür. Kanıt önemlidir ama tecrübeyi de göz ardı edemeyiz. Seçilmiş endikasyonlarda akupunktur işe yarıyor. Akupunkturu nasıl yaygınlaştırabileceğimiz ve SGK desteği gibi pratik konuları konuşmaya başlamalıyız.