T.C. Ege Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Restoratif Diş Tedavisi ve Endodonti Anabilim Dalı ERİŞKİNLERDE ÇÜRÜK PROFİLAKSİSİ BİTİRME TEZİ Stj. Diş Hekimi Zeynep ÖZER Danışman Öğretim Üyesi: Doç. Dr. Tijen PAMİR İZMİR-2010
İÇİNDEKİLER 1.GİRİŞ VE AMAÇ... 1 2. DİŞ ÇÜRÜĞÜ... 2 2.1 Diş Minesinin Kimyasal formülü... 2 2.2 Çürük Oluşumu... 2 2.2.1 Konağa ilişkin faktörler... 3 2.2.2 Şeker (Karbonhidrat)... 3 2.2.3 Plak ve mikroorganizma... 4 3. ÇÜRÜK RİSKİ... 5 3.1 Çürük Riskini Belirleme Yöntemleri... 5 3.1.1 Tükürük akış hızının ölçülmesi... 6 3.1.2 Tükürük tamponlama kapasitesinin ölçülmesi... 7 3.1.3 Tükürükte mutans streptokok sayımı... 8 3.1.4 Tükürükte laktobasil sayımı... 8 3.1.5 Tükürükte mantar sayımı... 9 3.1.6 Mikroorganizmaların asidojenik aktivitesini ölçen testler... 10 3.1.6.1 Snyder testi... 10 3.2 Çürük risk modelleri... 10 3.2.1 Karyogram... 10 4. ÇÜRÜKTEN KORUNMA... 11 4.1 Dental plağın mekanik olarak uzaklaştırılması... 12 4.1.1 Diş fırçası... 12 4.1.2 Diş macunu... 13 4.1.3 Diş ipi ve ara yüz fırçası... 13
4.1.4 Gargara kullanımı... 13 4.2 Florür kullanımı... 14 4.2.1 Topikal florür uygulamaları... 15 4.2.2 Sistemik florür uygulamaları... 15 4.3 Antimikrobiyal ajan kullanımı... 16 4.4 Uygun diyet seçimi... 17 5. ÖZET... 20 6. KAYNAKLAR... 21 7.ÖZGEÇMİŞ... 23
TABLOLAR DİZİNİ Tablo 1. Tükürük akış hızı... 7 Tablo 2. Tükürükteki S.mutans Düzeyleri... 8 Tablo 3. Tükürükteki laktobasil düzeyleri... 9 Tablo 4. Tükürükteki mantar düzeyleri... 9 ŞEKİL DİZİNİ Şekil 1. Çürük oluşumuna sebep olan faktörler... 3
Erişkinlerde Çürük Profilaksisi konulu bitirme tezimde bilgisini ve desteğini benden esirgemeyen danışman hocam Doç. Dr. Tijen Pamir e sonsuz teşekkürlerimi sunarım. İZMİR-2010 Stj. Dt. Zeynep Özer
1.GİRİŞ ve AMAÇ İlk dişlerin sürdüğü andan daimi dişlenmenin tamamlanmasına kadar geçen dönemde ortaya çıkan ağız-diş sağlığı problemleri ile çocuk diş hekimliği (yani pedodonti) ilgilenirken, daimi dişlenme döneminden yaşlılığa kadar geçen süreç erişkin diş hekimliğinin, yaşlılık dönemindeki ağız-diş sağlığı problemleri ise geriodontolojinin konusunu oluşturmaktadır. Süt dişlerinin korunması, çocuğun beslenmesi ve daimi dişlerin iyi gelişip, yerleşmesi açısından önemlidir. Süt dişleri düşme zamanı gelinceye kadar ağızda tutulmalıdır. Koruyucu diş hekimliği hizmetleri, 1930'lu yıllardan itibaren başlayarak, 6 11 yaş grubu çocuklara yönelik ağız ve diş sağlığı hizmetleriyle ön plana çıkmıştır. Çocuklarda ağız sağlığının geliştirilmesi fikri, hayatın ileri dönemlerine taşınacak olan diş fırçalama, diyet kontrolü, sigara içme gibi genel sağlık ile ilgili davranış ve düşüncelerin edinilmesine yardımcı olacağı düşüncesinden doğmuştur. Bu yüzden ilk dişler sürdüğü andan itibaren koruyucu önlemler alınmalı ve küçük yaşlarda ağız bakımı alışkanlığı kazandırılmalıdır. Yaşlı bireylerin gerek psikolojik yapıları, gerek genel sağlık durumları ve gerekse ağız ve diş yapılarındaki farklılıklar, bu bireylerin geriodontoloji konusunda deneyim kazanmış diş hekimlerince tedavi edilmelerini gerektirir. Yaşlı hastalarda gerek kaslardaki zayıflamaya ve gerekse romatizmal hastalıklara bağlı olarak kişilerin hareket kabiliyeti ve el becerisi azalır. Bu da ağız bakımının iyi yapılamamasına yol açar. Yaşlı hastalar ağız bakımına yönlendirilirken uygulaması kolay yöntemler ve materyaller seçilmelidir. Yaşlanma ile birlikte görülme sıklığı artan kronik hastalıklar ve bunların tedavisinde kullanılan ilaçlar tükürük miktarı ve kalitesinde önemli değişikliklere yol 0
açar. Çalışmalarda tükürük akışı ve tükürük tamponlama kapasitesindeki azalmanın, çürük oluşumunu artıran önemli risk faktörleri olduğu bildirilmiştir. Kötü ağız hijyenine ve buna neden olan alışkanlıklara sahip erişkin bireylerde, (hele bir de bu tabloya eklenmiş metabolik ve sistemik hastalıklar söz konusu olduğunda) erken dönem diş kayıplarına ve beraberinde gelen problemlere rastlanmaktadır. Diş kayıpları fonksiyonel bozuklukların yanı sıra estetik problem de oluşturur. Genç yaşlarda bu tip rahatsızlıklarla karşılaşmamak adına erişkinlerde de koruyucu önlemlerin uygulanması önemlidir. Koruyucu önlemler vasıtasıyla hem kişiler açısından oldukça rahatsız edici süreç olan diş hekimi tedavisi hem de bu tedavinin gerektirdiği maddi külfetten hasta kurtarılmış olur. Yukarıda sözünü ettiğimiz dönemlerin her biri için kendine özgü koruyucu uygulama programları başlatmak ve yürütmek gerekmektedir. Ancak biz bu tez konusu kapsamında erişkin dönemdeki koruyucu önlemleri gözden geçirmeyi ve incelemeyi hedefledik. Bu bağlamda tez kapsamında öncelikle diş çürüğüne ve diş çürüğünün temel dinamiklerine genel bir bakışın uygun olacağını düşündük. 1
2. DİŞ ÇÜRÜĞÜ 2.1 Diş Minesinin kimyasal formülü: Diş minesi bir tür hidroksiapatitten oluşmaktadır ve formülü Ca 10 (PO 4 ) 6 (OH) 2 şeklindedir. Çürüme reaksiyonu ise ortamdaki serbest H+ iyonlarınca başlatılır ve dişteki kalsiyum dişten ayrışır. Şöyle ki: Ca 10 (PO 4 ) 6 (OH) 2 + 8 H + -----> 10 Ca +2 +6 HPO 4 + 2 H 2 O 10 Ca +2 +6 HPO 4 ise ayrışmış, bozunmuş olan diş yapısı yani çürüktür. Diş çürüğü, kimyasal olarak organik ve inorganik bölüm arasındaki dengenin bozulmasıdır. Normalde diş minesinde organik ve inorganik bölümler birbirine sıkı biçimde bağlı bulunur. Bu kenetlenmenin bozulması sonucu organik ve inorganik bölümler ayrışır ve inorganik bölümdeki iyonlar çözünerek ağız ortamına geçmeye başlar (9,10). 2.2 Çürük Oluşumu Diş çürüğü, multifaktöriyel enfeksiyöz bir hastalıktır. Karmaşık bir etyolojiye sahiptir ve ağızdaki mikroflora ile konak biyolojisi arasındaki dengenin bozulmasıyla ortaya çıkmaktadır. Diş çürüğü; diş üzerinde bulunan bakteri plağındaki asidojen mikroorganizmaların, bireyin yiyecek ve içeceklerle aldığı şekeri plak içinde metabolize edip asit üretmesi ve bu asitler karşısında diş sert doku elemanları olan kalsiyum fosfat kristallerinin çözünmesiyle başlamaktadır (6,9). Çürük oluşumunda plak ve asidojenik mikroorganizma (streptokokus mutans, sangius v.b.), şeker (sakaroz, fruktoz, glikoz) ve konağa ilişkin diğer birçok faktör birlikte etkili olmaktadır (6,9,10). 2
Şekil 1. Çürük oluşumuna sebep olan faktörler Yukarıda belirtilen faktörlerin zaman içerisinde birbiriyle etkileşimi sonucu çürük oluşur. Önemli olan tüm bu faktörlerin bir alanda örtüşmesidir ki zaten çürük de bu kesişim noktasında ortaya çıkar. Zaten diş çürüğünün önlenmesindeki temel yaklaşım da bu faktörler üzerine etki ederek hastalığın lezyon formasyonundan kavite formuna dönüşmesindeki zamanı ertelemek olmalıdır (4). 2.2.1 Konağa ilişkin faktörler; Dişin kimyasal elemanlarının aside dirençli olmaması, Dişin biçiminin ve diş dizilerinin plak retansiyonuna elverişli olması, Tükürükteki antibakteriyel elemanların yetersizliği, Tükürük özelliklerinin mikroorganizmaların dişe tutunmalarını kolaylaştırıcı nitelikte olması, Tükürüğün asit tamponlama kapasitesinin yetersiz olması, Remineralizasyonun yetersizliği ve buna benzer faktörler çürük açısından konağa ilişkin faktörleri ortaya koyar (9,10). 2.2.2 Şeker (Karbonhidrat) Karbon, hidrojen ve oksijen elementlerinin organik bileşenleridir. 3
Beslenmede önemli olan karbonhidratlar; monosakkarit, disakkarit ve polisakkaritlerdir. Monosakkaritler 5 veya 6 karbonlu moleküller olup, glikoz, fruktoz ve galaktoz olarak adlandırılırken; disakkaritler iki monosakkaritin birleşiminden ortaya çıkan sakaroz, laktoz ve maltozdur Polisakkaritler ise ondan fazla monosakkaritin birleşmesinden oluşur (15). Çürük oluşumunda anahtar karbonhidrat sakarozdur ve çürük oluşturma riski en yüksek şeker olarak sınıflandırılmıştır. Sakarozun bu niteliği yalnızca asit oluşturma özelliğinden değil, plak oluşumundaki rolünden de kaynaklanmaktadır. Bakteriler sakarozu kullanarak ekstrasellüler polisakkarit salgılar, bu da bakterilerin diş yüzeyine adeziv ve koheziv tutunmalarını artırır (6,15). 2.2.3 Plak ve mikroorganizma Diş üzerine biriken yiyecek artıkları mekanik olarak temizlenmezse zamanla dental plak oluşur. Çürük oluşumunda, biyofilm tabakada 750 den fazla bakteri çeşidi olduğu tespit edilmiştir. Bu bakterilerin arasında çapraz beslenme ve metabolik işbirliği vardır. Örneğin Veillonellae; S.Mutans ve P.gingivalis tarafından üretilen laktik asit ve T.denticola tarafından üretilen süksinik asitten faydalanabilir (12). Streptococcus mutans çürüğün başlangıcında en önemli role sahip mikroorganizmadır. Bu bakteri salgıladığı maddelerle diş yüzeyinin yapışkanlığını artırarak bakteriler ve gıda artıklarının diş yüzeyine daha kolay yapışmasına sebep olur. Ağız içerisinde besin artıkları kaldıkça, mikroorganizmalara tutunacak daha fazla alan ve gıda sağlanmış olur. Mikroorganizmalar bu besinleri kullanır ve metabolizmaları sonucu açığa çıkan asitler ağız "ph"ını düşürür (12,18). Yukarıdaki sözü edilen faktörlerin etkinliğine göre bireye yönelik koruyucu program hazırlanır. Bu nedenle etkin faktörleri de belirleyebilmek adına öncelikle hastanın çürük riski belirlenmelidir. 4
3. ÇÜRÜK RİSKİ Bireysel olarak çürük profilaksisi yapılabilmesi için bireyin çürük risk faktörlerinin değerlendirilmesi gerekmektedir. Bu değerlendirmede, anamnezle bireyin sosyal durumu, genel sağlığı, diet ve florür kullanımına bakılır. Klinik muayene ile hastanın çürük, dolgulu diş sayısı, eksik diş sayısı ve plak miktarı kontrol edilir. Tükürük bakterilerine ilişkin çeşitli çürük aktivite testleri kullanılarak bireylerin risk düzeyi tespit edilir. Bu etkenlere göre bireyin yüksek, orta, düşük çürük risk grubunda olduğuna karar verilir (9,16). Çürük riskini belirleme yöntemleri ile hastanın risk grubu belirlenir ve kişisel koruma programı hazırlanır. 3.1 Çürük Riskini Belirleme Yöntemleri I.Çürük aktivite testleri 1.Tükürük akış hızının ölçülmesi 2.Tükürük tamponlama kapasitesinin ölçülmesi 3.Mutans Streptokok sayım testleri 4.Laktobasil sayım testleri 5.Mantar sayım testleri 6.Mikroorganizmaların asidojenik aktivitesini ölçen testler II.Çürük risk modelleri 1.Regresyon analizleriyle çürük faktörlerin belirlenmesi 2.Anahtar risk modeli 3.Karyogram (7,8) 5
Tükürük, ağız ortamının sağlığının devam ettirilmesi ve korunması açısından önemli bir vücut salgısıdır. Tükürüğün fonksiyonu; gıdaların ağızdan uzaklaştırılması, dişlerin mekanik olarak temizlenmesi, mikroorganizmalar tarafından salgılanan asitlerin seyreltilmesi ve minedeki küçük defektlerin remineralizasyonuna yardımcı olmaktır. Ayrıca antibakteriyel bileşikler de içeren tükürüğün fonksiyonlarının zayıflaması çürük riskini artırmaktadır. 3.1.1 Tükürük akış hızının ölçülmesi Tükürük bezlerinden günlük tükürük salgısı ortalama 1000-1500 ml dir. Tükürüğün akış hızı ve viskozitesi çürük oluşumu açısından önemlidir. Akış hızı, tükürük bezleri uyarıldığında artar. Tükürük akış hızı, bir dakikada salgılanan tükürük miktarının ölçülmesi ile hesaplanabilir. Bu miktar uyarılmış veya uyarılmamış şartlar altında belirlenebilir. Uyarılmış tükürük hızının belirlenmesi için hastaya 1.5gr parafin veya şekersiz sakız çiğnetilir. İlk olarak sakız yumuşayana kadar olan tükürük hasta tarafından yutulur. Hasta sakızı çenesinin her iki tarafını kullanarak çiğnemeli ve oluşan tükürüğü sık aralarla steril kap içine tükürmeli ve bu işleme beş dakika devam edilmelidir.. Sürenin sonunda toplanan tükürük miktarı ölçülür, sonuç dakikada ml olarak belirlenir (8). Uyarılmamış tükürük örneği almak için hasta dik olarak oturtulur, başı öne doğru eğdirilerek ağız tabanında tükürüğün toplanması sağlanır. Bu şekilde oluşan tükürük 15 dakika boyunca steril bir kaba biriktirilir (6,8). 6
Tablo 1. Tükürük akış hızı Tükürük akış hızı Uyarılmış Uyarılmamış Yorum >1.0ml/dak 0.7-1.0ml/dak <0.7ml/dak <0.1ml/dak >0.25ml/dak 0.1-0.25ml/dak <0.1ml/dak Normal Düşük Çok düşük Kserostomi 3.1.2 Tükürük tamponlama kapasitesinin ölçülmesi Tükürüğün tamponlama kapasitesi; ağız ortamına dışarıdan etki eden ve ph ı değiştiren maddelere karşı kendi ph ını koruma özelliğidir. Tükürüğün tampon sistemleri; bikarbonat, fosfat iyonları, peptidler ve aminoasitlerin yıkım ürünlerinden olan amonyakla sağlanmaktadır (6,8). Tükürüğün tamponlama kapasitesinin ölçülmesi; uyarılmış tükürük için 0.005 N HCl den 3ml alınıp üzerine 1ml tükürük eklenir. Tüp iyice çalkalanır. Yirmi dakika sonra ph metre veya ph kağıdı ile ölçüm yapılır. Klinikte tükürük tamponlama kapasitesi kit şeklinde ürünlerle de ölçülebilir. Plastik çubuk üzerine tükürük damlatılır. Beş dakikada oluşan renk değişimine göre kite özel hazırlanmış skaladan ph belirlenir. Sonuçlar düşük, orta, yüksek tamponlama kapasitesi olarak üç grupta değerlendirilir. Mavi renk yüksek(ph>6), yeşil renk orta(ph 4.5-5.5), sarı renk düşük(ph<4) tamponlama kapasitesini ifade eder (6). 7
3.1.3 Tükürükte mutans streptokok sayımı Bakteri plağındaki mikroorganizmaların çürük oluşturabilmesi için; diş yüzeyine yapışabilme, laktik asit üretebilme, düşük ph lı ortamlarda canlı kalabilme, üreyebilme, yüksek sakaroz konsantrasyonlarına dayanabilme, ekstrasellüler ve intrasellüler polisakkarit yapabilme gibi özelliklere sahip olmaları gerekmektedir (6). Çürüğün mikrobiyolojisi S.mutans ın metabolik aktivitesi ile ilgilidir (17). S.mutans yüksek sakaroz konsantrasyonlu ortamlarda büyüyebilir ve asitlere karşı dirençlidir. Çürük oluşumundaki etkin rolü nedeniyle S.mutans ın sayımı sık kullanılan çürük aktivite testlerindendir (6-9). S.mutans Tablo 2. Tükürükteki S.mutans Düzeyleri Yüksek düzey Orta düzey Düşük düzey 10 6 cfu/ml >10 5 <10 6 cfu/ml 10 5 cfu/ml 3.1.4 Tükürükte laktobasil sayımı Laktobasiller asidojenik ve asidofilik özelliklere sahiptir. Oral floranın %1 ini oluşturan bu mikroorganizmalara derin dentin çürüklerinde rastlanır. Ağızda ph ın uzun süre düşük kalabildiği alanlarda yerleşmeleri mümkündür. Diş yüzeyine afiniteleri yoktur. Bu nedenle çürüğün başlangıç aşamalarından çok ileri evrelerinde etkilidir. Yaygın çürük lezyonlarının bulunması, protez, ortodontik aparey gibi ağızda retansiyon yerlerinin artması ile laktobasil sayısı artar (6,9). 8
laktobasil sayısı Tablo 3. Tükürükteki laktobasil düzeyleri Yüksek düzey Orta düzey Düşük düzey 10 5 cfu/ml >10 4 <10 5 cfu/ml 10 4 cfu/ml 3.1.5 Tükürükte mantar sayımı Mantarlar asidürik ve hafif asidojenik mikroorganizmalardır. Uzun süreli antibiyotik kullanımı, azalan tükürük akım oranı ve ağız içindeki ortodontik apareyler oral floradaki mantar sayısını artırır. İmmün sistemi baskılanan bireylerde ve hareketli protez kullanan hastalarda protez stomatiti sonucunda ağız içinde mantar enfeksiyonları gözlenebilir (6-8). mantar düzeyi Tablo 4. Tükürükteki mantar düzeyleri Yüksek düzey Orta düzey Düşük düzey 10 6 cfu/ml >10 5 <10 6 cfu/ml 10 5 cfu/ml 9
3.1.6 Mikroorganizmaların asidojenik aktivitesini ölçen testler 3.1.6.1 Snyder testi: Snyder testi; asit oluşum hızının ölçülmesi esasına dayanır. Ayrıca indirek olarak asidojenik ve asidürik bakterileri değerlendirir. Hastadan uyarılmış tükürük örneği alınır. Renk indikatörü olarak bromkresol yeşili içeren ph ı 4.7-5 arasında olan glikoz agar kullanılır. 24, 48 ve 72 saat inkübasyon periyotları sırasında oluşan renk değişimi inkübe edilmemiş örnekle beyaz bir arka plan üzerinde karşılaştırılır. Snyder testini uygulamak kolay ve maliyeti düşüktür (6). 3.2 Çürük risk modelleri Regresyon analizleriyle çürük faktörlerin belirlenmesi ve anahtar risk modeli de çürük risk modelleri arasında yer almaktadır. Karyogram kolay kullanılabilir olması, düzenli bir bilgisayar programı olması, birçok faktöre ilişkin bilgi vermesi dolayısıyla daha çok tercih edilir. Bu nedenle bu karyogramdan bahsedeceğiz. 3.2.1 Karyogram Karyogram; geçmiş çürük deneyimi, çürükle ilişkili sistemik hastalıklar, diyet içeriği ve sıklığı, plak miktarı, tükürükteki S.mutans ve laktobasil sayısı, tükürük akış hızı ve tamponlama kapasitesi, florlu bileşiklerin kullanım sıklığını içine alan çürük oluşumunu kontrol eden farklı etkenlerin etkileşimini değerlendiren interaktif bir bilgisayar programıdır. Olası çürük riskini pasta diyagramı oluşturarak ayrıntılı bir şekilde incelemektedir (7). 10
4. ÇÜRÜKTEN KORUNMA Diş çürüğü karmaşık bir etiyolojiye sahiptir. Bunun önlenmesi için her bireyde etiyolojik faktörler yumağının çözülüp nedenlerinin ayrı ayrı incelenip değerlendirilmesi gerekmektedir. Bu bulgulara göre kişiye özel bir koruma planı bireysel profilaksi hazırlanıp uygulanmalıdır (10). Bireysel profilakside bilinçli uygulamaların yapılabilmesi için önceden bu faktörlerin etkinliğinin bir diş hekimi tarafından anamnez, klinik, radyolojik inceleme ve tükürük testleri ile saptanmış olması gerekmektedir. Bu şartlar altında bireyin çürük riski ve bu riski artıran etkenler tayin edilmelidir ve profilaksi programı planlanmalıdır (5,10). Bireysel profilaksi günümüzde en etkin profilaksi yöntemidir. Bu nedenle özellikle hamileler, immunosupressif kullananlar, tükürük sekresyonunda sorunu olanlar gibi risk grubundakilerde, bireysel profilaksi çok büyük önem taşımaktadır (5). Ayrıca toplumun tüm bireylerinin bu açıdan muayene edilmesi, çeşitli testler ile çürük riski saptanması ve gerektiğinde bireysel profilaksi programına alınması hem toplumda diş sağlığı açısından hem de makroekonomide tedavi giderlerinin aşağı çekilmesi açısından büyük önem taşımaktadır. Bu nedenle; ülkemizde de sağlık politikaları ile bu tür muayene ve testlerin yaptırılmasının ve bireysel profilaksi uygulamalarının teşvik edilmesi gerekmektedir. Diş çürükleri ve benzer etiyolojiye sahip periodontal hastalıkların önlenmesine yönelik sağlık düzeyini artırma ve iyileştirme amaçlı programların ilk aşaması, ağız ve diş sağlığı eğitimi olarak kabul edilmektedir (9,12). 11
Diş hekimlerinin bireye uygulayabileceği koruyucu hekimlik hizmetleri şu şekilde sıralanabilir (10). 1) Dental plağın mekanik olarak uzaklaştırılması 2) Fluorürlerin kullanımı 3) Antimikrobiyal ajan kullanımı 4) Uygun diyet seçimi 4.1 Dental plağın mekanik olarak uzaklaştırılması Diş çürüğünün ana etkeni plaktır. Dental plağın uzaklaştırılması ve birikiminin önlenmesi diş hekimliğindeki koruyucu önlemlerin en önemlisidir. Plak uzaklaştırmanın en etkili yolu mekanik yoldur. Diş hekimi klinikte diş yüzeyi temizliği ve kök yüzeyi düzleştirmesi ile mekanik temizliği yaptıktan sonra hastaya dişlerini temizlemesi konusunda eğitim vermelidir. Bu da diş fırçası ve diğer yardımcı araçlar tarafından yapılmaktadır. Diş macunlarının ve gargaraların içindeki kimyasal maddeler; ancak mekanik plak uzaklaştırılmasına yardımcı olarak görülmektedir. 4.1.1 Diş fırçası; Amerikan Diş Hekimleri Birliği (ADA) kabul edilebilir diş fırçasının boyutlarını şöyle belirlemiştir: Fırça yüzeyi; 25.4-31.8 mm uzunluğunda, 7.9-9.5 mm genişliğinde, 2-4 sıra kıl demetli ve her sırada 5-12 demet olmalıdır (17). Bir diş fırçası dişlerin hepsine ve her yüzeye ulaşabilir ve temizleyebilir olmalıdır. Diş fırçasının tipi, kişisel bir tercihtir. Bir fırçanın hasta tarafından kolayca kullanılması ve iyi temizliyor duygusu vermesi, tercih edilmesi için en önemli faktörlerdendir. 12
Plak uzaklaştırmanın etkinliği, fırça kılları yıprandığında giderek azalır. Bu nedenle diş fırçasının düzenli olarak değiştirilmesi gerekir (16). 4.1.2 Diş macunu; Diş fırçası ile dişlerin yüzeyinde ve aralarında biriken artıkları ve mikrobiyal dental plağı diş yüzeyine ve ağız mukozasına zarar vermeden temizlemek için kullanılan preparattır. Fırçanın mekanik etkisi sırasında daha rahat çalışması için ortam hazırlar. Diş macunu; yeni plak oluşumunu en aza indirmek, dişi çürüğe karşı güçlendirmek, renklenmeleri temizlemek, yiyecek artığını uzaklaştırmak ve ağza ferah bir tat vermek için kullanılır (15). Diş macunu; su, aktif bileşenler, aşındırıcılar, yüzey aktif maddeler, nemlendiriciler, bağlayıcılar, tatlandırıcılar, koruyucular, renklendiriciler içerir. Diş macunu seçerken Flor içermesine, aşındırıcı oranının fazla olmamasına ve tadının kötü olmamasına dikkat edilmelidir (3). 4.1.3 Diş ipi ve ara yüz fırçası; Diş fırçasının ulaşamadığı bölgeler olan dişlerin ara yüzlerini temizlemek için diş ipi kullanılır. Dişler arasında boşluk fazla ise hastanın daha rahat kullanabileceği materyal olan ara yüz fırçası hastaya önerilir. 4.1.4 Gargara kullanımı; Dişin asitler karşısındaki direncini arttırmak için florürlü ağız gargaraları, mikroorganizmaları ortadan kaldırmak için antibakteriyel maddeler içeren ağız 13
gargaraları kullanılmaktadır. Florürlü gargara kullanımı, kullanım kolaylığı nedeniyle hastalar tarafından kabul görmektedir (1). Orta ve yüksek çürük sıklığı görülen toplumlarda florür tableti veya florür vernikleri gibi kişisel florür terapisinin yanı sıra florürlü gargaralar da kullanılmaktadır. Bu şekilde florürlü diş macunlarının da etkisi de artırılmış olur (1,17). 4.2 Florür kullanımı Flor, yüksek elektronegatifliğe sahip, oldukça reaktif bir gazdır. Genellikle doğada serbest halde değil, flor bileşikleri şeklinde bulunur. Sularda, toprakta, kayalarda, atmosferde, yiyeceklerde, içeceklerde, bitki ve hayvanlarda rastlanan flor, en fazla çayda, tütünde ve balıkta mevcuttur. Flor, insan metabolizması için gerekli eser elementlerden biridir (13). İçme suyundaki flor konsantrasyonunun düşük olduğu (<0.5 ppm) coğrafi bölgelerde, sistemik ve topikal yollarla flor uygulanmaktadır. Böylece çürük prevalansı belirgin şekilde azalmaktadır (5,13). Florür uygulamaları dünyada çürüğü önlemede en yaygın olarak kullanılan yöntemdir. Sistemik ve topikal olarak uygulanan florürün diş minesinin yapısını güçlendirici, diş plağı oluşumunu azaltıcı, başlangıç halindeki diş çürüklerini durdurucu ve diş hassasiyetini önleyici etkisi vardır. Sistemik florürler; gelişim ve kalsifikasyonları döneminde, dolaşım yoluyla dişlerin yapılarına girerek etki ederler. Topikal florür uygulamalarında etki, dişlere direkt temas yoluyla sağlandığından, bu uygulamalar ömür boyu yapılabilir (5,11). 14
4.2.1 Topikal florür uygulamaları Diş macunları, gargaralar, jel ya da solüsyonlar, cilalar ile florürlü cikletler topikal uygulamalara örnek olarak verilebilir. Florürlü diş macunları en yaygın olarak kullanılan topikal florür uygulama yöntemi olmasına karşın, çürüğe yatkın bireylerde ilave topikal florür uygulamalarına ihtiyaç vardır. Bu uygulamalarda genel amaç, çürük gelişimini engellemek, durdurmak, hatta süreci tersine çevirmektir (11,13). Topikal flor uygulaması diş hekimleri tarafından sistemik uygulamalara göre daha güvenli bulunmaktadır. Çünkü kişiye uygulanan flor dozu hekim tarafından ayarlanabilir ve organizmaya flor geçişi olmaz ya da minimal düzeydedir. 4.2.2 Sistemik florür uygulamaları Bu uygulamalar; içme suyunun florürlenmesi, tuzlara ve sütlere florür ilavesi ve florür tabletlerinin kullanılması şeklinde yapılabilmektedir. (İçme sularındaki optimal flor konsantrasyonu 0.6 ppm civarındadır) İçme sularına florür ilavesi veya florürlü tuzların kullanımı, daha geniş kitlelere ulaşması, daha kontrollü ve ekonomik uygulama yöntemleri olmaları nedeniyle öncelikli olarak önerilen yöntemlerdir (11). Dünya Sağlık Örgütü nün bu yöntemlerin kullanılamadığı gelişmekte olan ülkeler için önerisi, florür tabletlerinin kullanımıdır (5)..Günlük optimal flor dozu aşıldığında, vücutta çeşitli sistemik etkiler ortaya çıkar. Bunlardan en önemlisi dental florozistir. Diş hekiminin kişiye flor uygularken kişinin günlük aldığı flor dozunu göz önünde bulundurmalıdır. Kanada Diş Hekimleri Birliği (2000), florür desteklerinin kullanımının, dental florozise neden olduğunu ve bunun yanında diş çürüğünü önleyici etkilerinin değişkenlik gösterdiğini ortaya koymuştur.. Birlik, florür takviyelerinin, ancak yüksek diş çürüğü 15
riski taşıyan bireylerde düşünülmesi gerektiğini ve yeterli düzeyde florür alan bireylerde kullanılmaması gerektiğini ifade etmektedir (1,11). Pastiller ve çiğnenebilir tabletler, önerilen florür takviye formlarıdır. Damlalar özel amaçlı hastalar için kullanılabilir. Diş hekimleri, kendi bölgelerindeki ortalama florür tüketimini bilmelidir. Florürsüz şişe suları, damıtma cihazları gibi florür azaltıcı tüm olası etkiler dikkate alınmalıdır (1). Florür takviyeleri reçete edilmeden önce, tam bir klinik muayene, diş çürüğü risk değerlendirmesi ve bilgilendirilmiş hasta veya ebeveyn onayı gereklidir. Gerçekte, her birey için, içme suyu florür konsantrasyonu da değişkenlik göstermektedir. Her bireyin, florür kaynakları farklılık göstermektedir. Optimal kabul edilen florür konsantrasyonu, birey bazında, düşük ya da yüksek olabilmektedir (13). Her bireyin, kilosu, sosyoekonomik düzeyi, beslenme alışkanlıkları farklıdır. Bireyin durumu, sistemik florür takviyesini gerekli kılıyorsa, hassas bir yaklaşım ile doğru programa ulaşıldığında, uygulama da güvenli olacaktır. Sosyoekonomik düzeyi düşük toplumlarda, yaygın olarak tercih edilen florür tabletleri, diş hekimleri tarafından reçete edilmektedir. Diş hekimlerinin, florür toksik potansiyelinin farkında olmaları ve riski en az düzeyde tutarak mineralize dokuların sağlığını artırmaları gereklidir (13,17). 4.3 Antimikrobiyal ajan kullanımı Kimyasal plak kontrolü için antimikrobiyal ajanlar kullanılmaktadır. Florür bileşikleri, klorheksidin, povidon iodin ve kitosan antimikrobiyal ajanlardır. Etkinliği ve yaygın kullanımı nedeniyle bu ajanlar arasından klorheksidini bu bölümde kapsamlıca inceleyeceğiz (17). 16
Birinci Avrupa Periodontoloji Çalışma Grubu nun sonuç bildirgesine göre mekanik olarak diş temizliği yapılamadığı veya hijyen sağlamada yetersiz kalındığında kimyasal plak kontrolü için kısa ve orta vadede kullanılabilecek en değerli kimyasal ajan klorheksidin ürünleri olarak belirlenmiştir. Sekonder ya da nasokomiyal infeksiyonlardan korunmak amacıyla klorheksidinin kullanımı üzerine yapılan çalışmalarda da yine başarılı sonuçlar elde edilmiştir. Oral cerrahideki başarısının, büyük oranda plak kontrolüne bağlı olduğunu savunan araştırmacılar da klorheksidinin etkin bir antiseptik olduğu konusunda hemfikirdir (2,10). Klorheksidini diğer antiseptiklerden ayıran en önemli özelliği, oral kaviteye uygulandığında dokulara tutunarak uzun süreli salım yapabilmesidir. Bu özelliği sayesinde klorheksidinin antiseptik etkinliği artar (2). Klorheksidinli gargaranın uzun süreli kullanımı sonucu; dişlerde ve dilde renklenme, deskuamasyon ve tat bozukluğu görülmektedir (3). O nedenle uzun süreli kullanımdan kaçınılmalı ve hastalar bu konuda bilgilendirilmelidir. 4.4 Uygun diyet seçimi Dişlerin gelişim döneminden itibaren dengeli beslenme, minenin gelişimi, dişlerin sürme zamanı, şekil ve boyutları ile kimyasal ve fiziksel yapılarını etkiler. Bu nedenle dişlerin gelişmeye başladığı intrauterin hayatın 4.haftasından itibaren annenin özellikle protein, A ve D vitaminleri ile kalsiyumdan zengin diyet ile beslenmesi önemlidir (14). Dişler sürmesinden sonra beslenme ve diş çürüğü arasındaki ilişki ise özellikle şekerli gıdaların fazla tüketilmesi ile bu gıdaların ağızda kalma sürelerine bağlıdır. Özellikle gece uyku sırasında tükürük akışının azalması sonucu dişler, tükürüğün fizyolojik yıkama etkisinden mahrum kalmaktadır. Bu 17
nedenle geceleri sık beslenme alışkanlığı olan, çok tatlı tüketen ve dişlerini fırçalamadan uykuya geçen bireylerde diş çürüğü oluşumu hızlanmaktadır (17). Hastalara vereceğimiz bazı beslenme önerileri ile çürük oluşumu önlenmeye çalışılır. Beslenme önerileri: 1) Günde üç ana öğün, en fazla bir, iki ara öğün yapılması, 2) Karbonhidrattan alınacak olan toplam enerjinin %10 unun şeker, diğerinin nişasta ile karşılanması, 3) Şeker kullanımına haftada bir kez gibi bir kısıtlama getirilmesi. 4) Yemeğin, çürük yapıcı etkisi olmayan aksine koruyucu nitelik taşıyan bir gıda ile sonlandırılmasının önerilmesi, örneğin; peynir ile 5) Hasta eğitiminde olumsuz bir tavır olan yapma lar yerine pozitif tavra götürecek yap ları öne çıkarmak 6) Şeker yerine şeker alkolleri veya suni tatlandırıcı kullanımını teşvik etmek şeklinde sıralanabilir (5). Şeker alternatifi tatlandırıcılar, diş çürüğünün ana nedeninin şekerli gıdalar olduğunun anlaşılmasından beri pek çok ürüne ilave edilmektedir. Bu maddelerden diş çürüğü ile ilişkisi en fazla kanıtlanmış olanlar; sorbitol, mannitol ve xylitoldür. Sorbitol ve mannitol tüketildiğinde çürük oluşturmaz ancak aktif olarak diş çürüğünü önleyici etkileri yoktur. Xylitol ise araştırmalarda en çok adından söz ettiren tatlandırıcıdır (13,16). Diğerlerinden farklı olarak ağızda hiç fermente olmaz ve non 18
asidojeniktir. Bu özelliğinin yanı sıra xyltolün diş çürüğünü direkt ya da dolaylı olarak önleyecek şu etkileri bulunmaktadır: 1) Mutans streptokokların yapısına girerek büyümelerini önler. 2) Bakteri plağının ph ını düşürmez. 3) Özellikle florürle birlikte kullanıldığında diş çürüğüne karşı koruyucu etki artar. 4) Xylitolün tükürük üzerinde salgı miktarını arttırmak ve total protein miktarı ile tükürük enzimlerinin aktivasyonunu sağlamak gibi etkileri de bulunmaktadır (10,16). 19
5.ÖZET Ağız ve diş sağlığı problemleri, ciddi ekonomik ve sosyal sorunları da beraberinde getirmektedir. Bu nedenle, ağız ve diş sağlığının bozulmasından önce, koruyucu ve önleyici önlemlerin alınması ve tedavi hizmetlerinin konservatif yöntemlere doğru kaydırılması görüşü önem kazanmıştır. Bu amaçla diş hekimleri, toplumsal ve bireysel koruyucu programları uygulamaktadır. Koruyucu programların ilk aşaması, toplum ağız diş sağlığı eğitiminin verilmesidir. Ağız ve diş sağlığı eğitiminin temel amacı, diş fırçalama, diş ipi ile ara yüz temizliği, florürlü gargara kullanımı ve diyet düzenlemesinin yapılmasıdır. Ancak toplumda eğitim düzeyi, sosyoekonomik düzey farklılığı sebebiyle toplumsal eğitimin yerine bireysel eğitim tercih edilmiştir. Bireysel koruyucu program oluşturulmadan önce kişinin risk düzeyi belirlenmelidir. Risk düzeyi belirlenirken kişinin sosyal durumu, genel sağlığı, diyet ve florür anamnezleri göz önünde bulundurulur. Klinik muayeneleri ve çürük aktivite testleri değerlendirilerek koruyucu program belirlenir. Koruyucu önlemler alınarak hem kişiler açısından oldukça rahatsız edici süreç olan diş hekimi tedavisi hem de bu tedavinin gerektirdiği maddi külfetten hasta kurtarılmış olur. 20
6. KAYNAKLAR 1.Aasenden R, Brudevold F, Richardson B, Clearence of fluoride from the mouth after topical treatment or use of mouthrinse. Arch Oral Biol 1998; 13:625-636. 2.Aktaş A., Giray B., Menemenlioğlu D., Hayran M., Short Term Effects of Using 0.2% Chlorhexidine Digluconat on Oral Flora, Hacettepe Diş Hekimliği Fakültesi Dergisi, 2008;32:81-93 3.Buduneli E.,ders notları 4. Dental caries: The Disease and its Clinical Management 5.Frame P., Sawai R., Bowen W., Preventive Dentistry: Practitioners Recommendations for Low Risk Patients Compared with Scientific Evidence and Practice Guidelines, Am J Prev Med 2000;18(2):159-162 6.Gökay N., ders notları 7. Hansel Petersson G., Isberg P., Twetman S., Caries irisk assessment in school children using a reduced Cariogram model without saliva tests, BMC Oral Health 2010, 10:5 8. Hepgüner Ş., Hürmüzlü F., Caries Activity Tests, Cumhuriyet Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Dergisi, 2005;8:113-118 9. Joseph A. Bartoloni, Susan Y. Chao, Gary C. Martin, Gerard A. Caron, Dental caries risk in the U.S. Air Force, JADA 2006;137(11):1582-91. 10.Koray F., İndividüel (Bireysel) Profilaksinin Önemi, İstanbul Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Dergisi 10-13. 11..Kumar J.V., Is water fluoridation stil necessary, Adv. Dent. Res. 2008;20;8 21
12. Marthaler TM., Changes in dental caries 1953-2003.Caries Res., 2004; 38(3): 173-81. 13. Mjor I., Holts D., Eriksen H., Caries and Restoration Prevention, J Am Dent Assoc 2008;139:565-570 14. Sekino S., Ramberg P., Uzel NG., Socransky S., Lindhe J., Effect of various chlorhexidine regimens on salivary bacteria and de novo plaque formation, J. Clin. Periodontol., 2003; 30: 919-925. 15. Soyman M., Diş Macunları Klinik Etkinlikleri, İstanbul Üniversitesi Diş Hek. Fak. Dergisi 52-53 16.Teresa A. Marshall, PhD, RD/LD, Chairside diet assessment of caries risk, JADA 2009;140(6):670-674. 17.Ulusoy T., Pedodontide Güncel Koruyucu Yaklaşımlar, Atatürk Üniv. Dis Hek. Fak. Derg., 2010;3:28-37 18. Wen Z., Yates D., Ahn S. and Burne R., Biofilmlformation and virulence expression by Streptococcus mutans are altered when grown in dual-species model, BMC Microbiology 2010, 10:111 22
7.ÖZGEÇMİŞ 1987 yılında Isparta da doğdum. İlköğrenimimi Isparta Ali Haydar Albayrak İlköğretim Okulu nda tamamladım. Ortaöğrenimimi 2005 yılında Isparta Milli Piyango Anadolu Lisesi nde tamamladım ve 2005 yılında Ege Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi ni kazandım. 23