Patoloji laboratuvarını kurduk: (Daha) Đyi bir kesit ve yayma için i in ne yapmalıyız? 8-99 Mayıs s 2010, ĐZMĐR Bu sunumda yer alan resimler yazarın n izni olmadan kullanılamaz. lamaz. 1
ARTEFAKTLAR Kabus mu? Yardımcı mı? Arkadaş mı? Dr.Havvanur Turgutalp 2
ARTEFAKT Đnsan eliyle yapılan şey, sanat eseri, yapı Normalde bulunmayan yapı ve oluşumlar Klinik işlemlerden mikroskopiye kadar, dokuların hazırlanmasındaki her aşamada, hücrelerin doğal görünümlerinin bozulması veya değişmesi ile ortaya çıkar 3
Bazı artefaktlardan kaçınılamaz Fiksasyon Bazı artefaktlar bilerek yapılır Boyamayla renk oluşturulması Diğer artefaktlar kazaen, hata sonucu olur Kesitlerdeki dalga ve buruşukluklar gibi 4
Artefakt nedenleri Biyopsi öncesi uygulanan işlemler ve tedaviler Biyopsi sırasındaki işlemler Biyopsinin alınmasından sonraki işlemler Spesmenin ön fiksasyonu - laboratuvara ulaşması Fiksasyon Makroskopik işlemler - boyama, parça alınması Doku takibi Bloklama - kesit alınması Deparafinizasyon boyama, kapatma Arşivleme 5
Isı Koter Laser enerjili cerrahi araçlar Laser vaporizasyon - laser eksizyon Patoloji laboratuvarında dokunun fazla ısıtılması - aşırı ısıtılmış penset kullanılması gibi Kazaen - radyatör üzerinde unutulması 6
Koter (ısı) artefaktı Çekirdek ve sitoplazma koyu boyanır Çekirdekler iğ şeklini alır - palizatik dizilim Hücrelerde elektrik akımı yönünde polarizasyon Morfolojik değişiklikler ezilme artefaktına benzer 7
Koter (ısı) Epitel bazal membrandan ayrılabilir Vakuolasyon Yumuşak dokular opak - amorföz - hyalini - daha eozinofilik görünümde Doku kurur - daha dens - dehidrasyona bağlı çatlaklar Hücre ve doku büzüşmeye (shrinkage) eğilimli Koter granülomları oluşabilir 8
9
10
11
12
13
Isı artefaktı Fallop tüpleri - tanı zorluğu Tuba uterina tümörleri (WHO) - Tümör benzeri lezyonlar - Isı artefaktı 14
Koter (ısı) Tümör tanısı - sınıflaması etkilenebilir Nükleer - histolojik dereceleme sorun Özellikle displastik değişikliklerde zorluk Cerrahi kenarda sorun dokunun yüzeyinden bir mm kadar derine iner. Koter artefaktı olduğu belirtilmelidir Đmmun boya ÖR, FVIII azalır / -, HMWCK - Histokim boyanma özellikleri değişebililr -Trikrom -Kongo kırmızısı yalancı + 15
Ezilme (crush) artefaktı Cerrahide veya patoloji laboratuvarında Forseps - Keskin olmayan bistüri ile Đğne biyopsileri, endoskopik biyopsiler Yeterli doku örneğini tanı konulamaz hale getirir Ezilmiş hücre koyu kromatin iplikleri şeklinde Özellikle küçük hücreli karsinomda 16
17
18
19
20
21
22
Yırtılma (tearing) artefaktı Karaciğer biyopsilerinde kısmi yırtıklar, önemsiz Kompresyon artefaktı kitleye komşu kc değişiklikleri Diş macunu veya sıkma artefaktı Spinal kord çıkartılırken santral gri cevherin internal herniasyonu - enine kesitte heterotopi / malformasyon Psödolipomatozis Transbronşial biyopside bası sonucu alveolde Histereskopik materyalde Kolonoskopide iatrojenik gaz verilmesine bağlı hava artefaktı Deride 23
Balık eti (fish flesh) artefaktı 24
Teleskop artefaktı 25
26
27
Biyopsi travması 28
Yer değiştirme (displacement) artefaktı Doku komponentlerinin yer değiştirmesi Cerrahi işlemler, iğne - forseps biyopsileri - Memede B/M epitel hücreleri - iğne traktı, lenfatik kanallar, LN içine taşınabilir - Kolonda psödoinvazyonlu adenom - Epidermis ve mokozada yalancı kistler - Laparoskopik histerektomi, B/M endometrial doku, myometrium damarları içine taşınabilir Cerrahın tümörü kesmesi Kötü gros teknik 29
Yer değiştirme (displacement)-bulaş artefaktı-bıçak metastazları Pelvikalikseal sistem ürotelyal karsinomları Kolon karsinom hücreleri, LN içine Wilms tümörü gibi bazı pediatrik tümörler Testis tümörleri Endometrial tümörler Over damarlarında, fallopyan tüpte non-neoplastik granüloza hücreleri 30
Fiksasyon yetersizliği Otolitik değişiklikler Önemli sorunlardan biridir Fiksatifsiz dokularda Fiksatifin yetersiz penetrasyonu Dilimlenmemiş spesmende yüzeyde kabuk etkisiyle yetersiz fiksasyon-merkezde otoliz Otoliz aktivite indeksi Knodell skorlama sistemine benzer, kolaylıkla uygulanabilir 31
Fiksasyon yetersizliği Otolitik değişiklikler Ön fiksasyon % 25 yetersiz Büyük dokularda patolojiye gelmeden önce, değişik derecelerde otoliz Otoliz herhangi bir bakteriyel faaliyete bağlı değildir Đnflamatuar veya hücresel yanıt yoktur ĐHK güvenilmez sonuç J Clin Pathol 1992;45:546-7 32
FĐKSASYON Süresinin uzun olması Aşırı fiksasyon olabilir Büzülme - sertleşme özellikle altı saati geçtiği zaman suda eriyebilen materyalin kaybı ĐHK - antijenlerin boyanmasında zorluk 33
Mitoz sayısını etkileyen artefaktual nedenler Fiksasyon saptanması zorlaşır sayıda azalma olur Fiksatifin asiditesi Düşük ph - doku büzülür Frozen Kesit kalınlığı 4-5 mikrondan fazla olmamalı Boyama Fazla olması % 15 hata nedeni Mitoz sayılacak alanın seçimi Katlantı, kalsifikasyon 34
Mitoz - fiksasyon gecikmesi Meme Altı saat gecikme 8 tümörden birinde hist greyd Virchows Arch A Pathol Anat Histopathol 1991;419:475-7 35
ARTEFAKT PĐGMENTĐ formalin pigmenti Tamponsuz formalin doku asidik otoliz hızlanır formol-hem pigmenti çöker Küçük, siyah birikimler Polarize ışıkta parlak beyaz, yıldızlı gökyüzü Çok hücresel, kanlı dokular, otopsi dokuları Çeşitli pigmentlerle karışabilir 36
Dehidrasyon (kuruma) Fiksatife konmayan dokularda Hücresel ayrıntı azalır, çekirdek büzülür ve kromatin kümelenir Dokuda büzüşme - sertleşme - renkte koyulaşma - çatlaklar (cracking artefakt) Đnterstisyel alanlar genişler Kesit zorlaşır 37
Fiksasyon - Retraksiyon artefaktı Hücresel Hodgkin (N sklerozan) laküner hücreler Mikozis fungoides haloed hücreler Epidermisdeki melanositler Oligodendrosit (B/M) fried egg görünümlü hücreler Perinöral ITGCN deki neoplastik hücreler Apopitotik cisimler şeffaf bir alan içinde E histolitika trofozoidleri etrafında şeffaf halo 38
39
40
Retraksiyon artefaktı kleft Farklı yoğunluktaki dokularda meydana gelebilir BCC nodüler tip, tümör nodülü kopar, tümör alanı tamamen boş olarak görülür önemli ipucu Bazı deri eki tümörleri Folliküler lenfoma - nodüller etrafında Liken planus (% 17) Max Joseph aralığı Bazı nevüsler ve MM 41
42
Fiksasyon - retraksiyon Çekme - büzülme (shrinkage) artefaktı Đsimlendirme nedeni Epidermis st spinosumda dikensi tabaka hücreler büzüşür - desmosomlarla bağlantı kalır Yanlış isimlendirme nedeni (misnomer) Histoplazma kapsülatum 43
Retraksiyon artefaktı ipucu Ürotelyal karsinomlarda mikroinvazyon için karakteristik bir stromal yanıt (% 77) Over tümörlerinin invaziv implantlarında Meme - tm etrafında, ĐDK % 84, DKĐS % 16 Prostat kanseri - gland çevresi kleftler Yaygın ve belirginse sorun Tümör etrafında oluştuğunda LVĐ sanılabilir (Testis tümörlerinde % 20 ) Am J Surg Pathol 2001;25:356-62 44
Çekme (shirinkage) artefaktı Cerrahi kenar Oral kavite % 30-50 Özofagus % 50 - Üst cerrahi kenarda daha fazla Kolorektal % 57 * Karaciğer % 10 Meme % 34 Tümörlü deride % 15-25 şirinkaj (Yaş? Lokalizasyon?) 45
Çekme (shrinkage) artefaktı tümör-doku Özofagus tümörde % 10 Prostat hacminde azalma Shrinkage faktörü (1-1.5) Servikste % 15 Glomerüllerin çapında % 15 azalma 46
Frozen Buz kristalleri Hücre zarı bozulur Çekirdek ve hücrede anormal formasyon Dokuda delikler, boşluklar Sitoplazmik vakuolasyon - taşlı yüzük benzeri h Nükleer vakuolasyon Meningiom - dokunun yavaş soğumasından - dokunun büyük olmasından kaynaklanır 47
Frozen Uygun olmayan donma tümör kümeleri etrafında artefaktual boşluk LVĐ sanılabilir Kolaylıkla ezilme artefaktı oluşur Dokunun fazla dondurulması Özellikle yağ gibi dokularda dağılma, parçalanma Beyin gibi dokularda sorun ĐHK azalma/spesifik olmayan boyanma Özellikle hipofiz adenomlarında 48
49
50
51
SÜNGER ARTEFAKTI Küçük dokuların kaset deliklerinden kaybınıönler Üçgen şeklinde boşluklar Hücreler yassılaşır ve ezilme artifaktı olur Beyin ve dalakta daha fazla (stroması az yumuşak dokular) 52
53
BĐYOPSĐ TORBASI ARTEFAKTI Prostat - Ac - Böbrek biyopsilerinde önemli bozulma Kesitte ızgara şeklinde boşluklar KB - damar veya gland lümenine benzeyebilir Doku periferinde testere dişi görünüm 54
Doku takibinden sonra BLOKLAMA ve KESĐT HATALARI Dokular aynı seviyede gömülmeli Atlantis olayı Dokular eğik gömülmemeli MM kalınlığı 45 eğimle % 41 Prostat iğne biyopsilerinde 10 kayma ile doku yüzey alanında 15 mm² 4.52 mm² Blokta doku etrafında parafin çerçeve yağlı dokuların su banyosunda dağılmasını önler Tanjansiyel kesit sorunları-psödoinvazyon 55
Kesit artefaktları Aşırı kuruluk Güve yeniği görünüm Aşırı sertlik Kesitin periferinde parçalanma Yoğunluk farklılıkları jaluzi görünümü Kalsifiye alanlar çizik, parçalanma Kesit zorlaşır, psammom cisimcikleri, küçük kalsifikasyonlar kısmen veya tamamen kaybolur Ekzojen pigmentler jaluzi görünümü Yabancı cisimler ameliyat ipeği, kağıt, pamuk lifleri iyi kesiti engeller 56
57
58
Kesit artefaktı Mikrotom bıçağıyla ilgili olanlar Kör - çentikli - kirli olması Bası, çizik ve yırtılma, parçalanma, ufalanma, kesit parçalarını doku üzerine iter, kesitler bloğa yapışır. Bıçak - blok arasındaki açı Fazlalığı - kırışıklık Azlığı - titreşim - jaluzi görünümü Mikrotoma gevşek bağlanması Titreşim ve jaluzi görünümü 59
60
61
SU BANYOSU ARTEFAKTLARI Suyun ısısı yüksekse kesit aşırı yayılır- uzar- dağılır düşükse doku düzgün olarak yayılmaz Kesit ile lam arasında hava Su banyosu yüzeyinin temizlenmemesi kontaminasyon Yabancı doku Bakteri, mantar üremesi 62
KAPATMA HATALARI Ksilenden çıkartıldıktan sonra beklenmeden kapatılmalı Kapatma maddesinin - Yetersizliği lamel altına hava sızar Fungusa benzer (mantar boyalarında) - Fazlalığı bulanıklığa yol açar lamelin kenarlarından taşıp, üzerine çıkar - Kalitesi iyi değilse zamanla kristalize olur, kırıklar, çizgiler oluşur - Çok inceltilmiş olması sonradan hava sızması 63
64
Yabancı cisim ve kontaminantlar Kemik tozları, eldiven pudrası (nişasta, talk), el epitel hücreleri, lam - lamelin silika partikülleri (1-5 µ).. Sonradan bulaştığından doku reaksiyonu yok Genellikle mikroskopta seviyeli görülür 65
El epitel hücreleri 66
Patetes nişastası Eldiven pudrası 67
Yabancı doku Spesmen karışması- floaterler- çapraz kontaminasyontaşıma artefakları şeklinde olabilir Patolojistlerin kabusu Kontaminasyon, % 90 patoloji laboratuvarında Yabancı dokulu lamlarda eşik oranı prospektif % 0.31 retrospektif % 0.99 laboratuvar işlemlerine DĐKKAT Arch Pathol Lab Med 1996;120:1009 68
Yazıartefaktları!!!!! Tedaviden sonra smear tekrarı önerilir Teraviden sonra smear tekrarı önerilir Kavernöz hemanjiom Kavanoz hemanjiom 69