Eğitimi Etkinlikleri.Ü. Cerrahpafla T p Fakültesi Sürekli T p E itimi Etkinlikleri Solunum Yolu Enfeksiyonlar Sempozyumu 21 Ocak 2000, stanbul, s. 73-103 Sürekli Tıp İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Sürekli Tıp Eğitimi Komisyonu S NÜZ TLERDE F ZYOPATOLOJ, KL N K TABLOLAR VE TANI YÖNTEMLER Prof. Dr. As m Kaytaz Günlük prati imizde her yafl grubu hastada s k olarak karfl laflt m z akut ve kronik sinüzitler genelde medikal yöntemler ile tedavi edebilece imiz hastal klard r. Fizyopatoloji iyi bilindi inde sinüzit tan s konulan hastalar cerrahi yöntemlere baflvurmadan, basit medikal tedaviler ile k sa sürede sa l klar - na kavuflturulabilirler. Son y llarda sinüs endoskoplar n n kullan ma girmesi ile birlikte sinüzitlerde tüm kavramlar de iflime u ram fl, fizyopatoloji yan nda anatomik yap lara bak flta, tan yöntemlerinde ve özellikle cerrahi tedavide büyük de iflimler yaflanm flt r. Bu bölümde KBB alan d fl nda çal flan hekimlere bu de iflimleri iletmek amac ile k sa ve basit olarak sinüs anatomisi, fizyolojisi ve fizyopatolojisi, klinik tablolar ve tan yöntemleri anlat lacakt r. ANATOM Yüz kemikleri içinde yerleflen ve yerlefltikleri kemiklerin adlar n alan, boyutlar kifliye göre de iflen, geliflimleri farkl 4 çift sinüs vard r: Maksiller sinüs Etmoid sinüs Frontal sinüs Sfenoid sinüs Maksiller sinüs: Fötal hayat n üçüncü ay nda geliflmeye bafllayan maksiller sinüs do umda yaklafl k 6-8 cm 3 hacme sahip olup birkaç ay içinde radyolojik olarak görüntülenebilecek boyutlara ulafl r. 5 3 yafl ndan sonra geliflmesi yavafllarsa da 7 yafl ndan itibaren yine h zla büyür ve puberte ile birlikte gelifliminin ço unu tamamlar. Eriflkinde maksiller sinüs sinüslerin en büyü ü olup taban burun bofllu u taraf nda olan bir piramit fleklindedir. Sinüs taban 73
KAYTAZ, A çocukta burun bofllu u ile ayn düzeyde iken eriflkinde burun bofllu u düzeyinin 1-1.2 cm alt na kadar uzan r. Sinüs medial duvar n n üst bölümünde yerleflen ve fontanel ad n alan membranöz yap da sinüs ostiumu * yer al r ve çevresindeki etmoid kemik yap lar n n etkisi ile boyutu de iflir. Ortalama olarak 2-4 mm çap ndad r. nsanlar n %25-30'unda fontanelin arka k sm nda aksesuar bir ostium daha bulunur ama normal sinüs mukosilier ak m ve drenaj sadece tabii ostium arac l ile olur 5 (Resim 1). Resim 1 Maksiller sinüs aksesuar ostiumu. OK: Orta konka, U: Uncinate process, OM: Orta meatus, Ok iflareti: Aksesuar ostium Etmoid sinüsler: Maksiller sinüs gibi fötal hayat n üçüncü ay nda geliflmeye bafllay p do um sonras nda rinosinüzit aç s ndan dikkat edilmesi gereken boyutlara sahiptirler. 1 yafl ndan itibaren de radyolojik olarak de erlendirilebilecek boyutlarda olup puberte ile birlikte eriflkin boyutlar na ulafl rlar. Her iki tarafta fonksiyonel aç dan de ifliklik gösteren, de iflik boyutlarda 5-15 etmoid hücre vard r. Orta konka bazal lamellas ile ön ve arka diye iki ayr sisteme ayr lan etmoid hücreler drenaj ve mukosilier ak m aç s ndan belirgin farkl l k gösterirler. 2-8 hücreden oluflan ön etmoid sinüsler çevrelerinde- * Ostium= Sinüs a z. Ço ulu= Ostia 74
S NÜZ TLERDE F ZYOPATOLOJ, KL N K TABLOLAR VE TANI YÖNTEMLER ki oluflumlarla birlikte kompleks bir yap gösterirler: Uncinate process ince bir kemik yaprak olup çengele benzer ve orta meatus'u ön k s mdan kapat r. Etmoid bulla ön etmoid hücreler aras nda en büyük ve pek varyasyon göstermeyen bir hücredir, laterali lamina papyracea'dan oluflur. Hiatus semilunaris etmoid bulla ile uncinate process aras nda kalan yar m ay fleklindeki boflluktur. Medialde orta meatus ile birleflirken lateralini yine lamina papyracea oluflturur. Hiatus semilunaris in dip k sm na infundibulum ad verilir (Resim 2). nfundibulum maksiller, frontal ve baz etmoid sinüslerin ostiumlar n n aç ld anatomik ve fizyolojik aç dan çok önemli bir boflluktur ve maksiller, frontal, etmoid infundibulum diye üç k s mda incelenebilir. %80 insanda bulunan ve hiatus semilunaris'in üst ön k sm nda yerleflen 1-2 hücreye agger nasi ad verilir. Agger nasi hücreleri etmoid havalanman n lakrimal kemi e uzan m ile oluflur ve etmoid sistemde en önde yerleflen hücrelerdir (Resim 3). Frontal sinus ostiumu ve frontal recess'in ön-alt k sm nda yerleflti i için büyük oldu unda frontal sinus drenaj n etkileyip sinüzit oluflumuna katk da bulunabilir. nfraorbital etmoid hücreler var olduklar nda Haller hücreleri ad n al p maksiller sinüs tavan ile orbita alt nda yerleflirler (Resim 4). Orta konka içinde haval bir hücre oldu unda konka bullosa ad n al r, ki çok s k rastlanan bir varyasyondur (Resim 5). Etmoid bulla ile bazal lamella aras nda kalan bofllu a sinus lateralis ad verilir ve bullan n drenaj yeridir. Supraorbital 1 3 2 4 Resim 2 Hiatus semilunaris etmoid bulla (1) ile uncinate process (3) aras nda kalan boflluktur. (4) Maksiller sinüs, (2) Orta konka. 75
KAYTAZ, A hücreler, frontal bulla hücreleri, suprabullar hücreler az görülen ön etmoid hücre türleridir ve frontal sinüzit oluflumuna katk da bulunurlar. Bazal lamellan n arka-üst k sm nda yerleflen arka etmoid hücreler say ca az (1-8) ama ön etmoid hücrelerden daha büyüktürler. Drenajlar ise üst konkan n lateralinde yerleflen üst meatus'a olur. Sfenoid sinüsün üst ve lateraline do ru havalanma olursa bu hücreler optik sinir ve internal karotis arteri çevreleyebilir ve cerrahi aç dan büyük önem tafl r. Bu hücrelere Onodi = sfenoetmoid hücre ad verilir. Resim 3 Bilateral agger nasi hücresi (Ok iflareti) Resim 4 Bilateral Haller hücresi (Ok iflareti) 76
S NÜZ TLERDE F ZYOPATOLOJ, KL N K TABLOLAR VE TANI YÖNTEMLER 1 2 Resim 5 Sa orta konkada hava hücresi = Konka bulloza (1) ve uncinate process (2) Frontal sinüs: Do umdan yaklafl k bir y l sonra ay rd edilebilen frontal sinüsler ancak alt yafllar nda radyolojik olarak görüntülenebilir. Geliflimleri puberte sonras da devam eder. 5 Ön duvar kal n diploik kemikten, arka duvar daha ince ama daha kompakt kemikten oluflur. Eriflkinde düzensiz bir septum ile birbirinden ayr lan frontal sinüsler asimetrik olup yaklafl k olarak 3 cm yüksekli e, 2.5 cm geniflli e ve 2 cm derinli e sahiptir 5 (Resim 6). Kum saati fleklindeki ostiumu orta meatus'ta frontal recess veya infundibuluma aç l r. Resim 6 Düzensiz bir septum ile ikiye ayr lm fl genifl frontal sinüsler. Sa frontal sinüs infeksiyon nedeniyle opak 77
KAYTAZ, A Sfenoid sinüs: 4 ayl k fetusta görülebilse de do um sonras nda oldukça küçüktür ve befl yafl ndan sonra geliflimi h zlan r. Puberte sonras nda da bir süre geliflim devam eder. Düzensiz bir intersinüs septum ile ikiye bölünüp asimetrik bir hal al r (Resim 7). Bu septum bazen internal karotis arteri kaplayan kemik lamel üzerine yap flabilir. Vücutta en de iflken hacme sahip bilateral kavite olarak adland r l rlar ve hacimleri 0.5 ile 30 cm 3 aras nda oynar (ortalama: 7.5 cm 3 ). 9 Eriflkinde ortalama olarak 2 cm yüksekli e, 2.3 cm derinli e ve 1.7 cm geniflli e sahip olan sfenoid sinüsler bazen afl r havalan p çevredeki anatomik yap lar da içine alabilir: nternal karotis arterler ve optik sinirlerin izleri görülebilir hatta bu yap lar n üzerleri sadece mukoza ile kapl olabilir. 5 Bu durum sinüs cerrah için çok özel önem tafl r. Sfenoid sinüs ön duvar n n orta k s mlar nda yerleflen ostium üst konkan n üzerindeki sfenoetmoid recess'e aç l r. Resim 7 Düzensiz septum ile ikiye ayr lm fl asimetrik sfenoid sinüsler Burun bofllu u lateral duvar nda üç adet ç k nt -konka- ve bunlar n alt nda üç adet boflluk -meatus- vard r. Daha önce belirtildi i gibi orta meatus'a ön etmoid hücreler, maksiller ve frontal sinüsler, üst meatus'a arka etmoid hücreler ve sfenoid sinüsler drene olurken alt meatus'a sadece nazolakrimal kanal alt ucu aç l r. Lateral duvarda yerleflen ostiomeatal kompleksten (OMC) daha sonra bahsedilecektir. Paranazal sinüsler ön kafa taban, kribriform plak, orbita, optik sinir, kavernöz sinüs ve internal karotis arter ile komfluluk içerisindedir. nfeksiyon 78
S NÜZ TLERDE F ZYOPATOLOJ, KL N K TABLOLAR VE TANI YÖNTEMLER yay l m ve cerrahi giriflimler aç s ndan önemli olan bu komfluluklar ile sinüslerin iliflkileri radyolojik tetkikler ile ayr nt l olarak ortaya konulabilir. NORMAL S NÜS F ZYOLOJ S Sinüzitlerin oluflumunu anlamak için etmoid sistem anatomisinin yan nda tüm burun bofllu unu ve sinüsleri döfleyen epitel ve üzerlerindeki müküs örtüsünün hareketlerini yani mukosilier klirensi anlamak gerekir. Sa l kl bir insanda tüm burun bofllu u ve paranazal sinüsleri döfleyen silial kolumnar epitelin üzeri bir müküs örtü ile kapl d r. Bu örtü mükoseröz glandlar ve goblet hücreleri taraf ndan salg lan r ve iki kat halinde yer al r: Derin seröz tabaka ve yüzeyel visköz tabaka. Gövdeleri seröz tabakada yer alan silialar ritmik hareketleri ile uç k s mlar n n temas halinde oldu u yüzeyel visköz tabakay ve bu tabakan n solunan hava içinden yakalad ince yabanc partikülleri, epitel döküntülerini ve mikroorganizmalar sinüs ostiumlar na do ru hareket ettirir. Ostiumlardan d flar ç kan sekresyon burun bofllu unda nazofarinkse do ru hareket eder ve burun bofllu unu terk eder. Mikroorganizmalar mekanik olarak uzaklaflt r l rken glandüler sekresyonlardaki enzimler ve di er proteinler de antimikrobial aktivite gösterirler. Nazal müküs devaml üretilir ve temizlik ifllemi durmadan devam eder. Bu süreci ve müküs miktar ve niteli ini, havan n nemi, s s, hava kirlili i, hava bas nc, sinirsel stimuluslar, kullan lan ilaçlar ve lokal metabolik bozukluklar gibi bir çok faktör etkiler. Silier hareketin düzenli olmas için bu faktörlerin optimal flartlarda olmas gerekir ki bu da ancak sinüslerin düzgün ventilasyonu ile sa lan r. Müküs örtü hareketi her sinüs için özel flekilde düzenlenmifltir. Maksiller sinüslerde tabandan bafllayan mükosilier hareket daima tabii ostiuma do ru olur. E er var ise aksesuar ostium ve alt meatusta cerrahi olarak yarat lan nazoantral ifltirak drenaj ifllemine kat lmaz hatta burun bofllu undaki sekresyonlar n sinüs içine girmesine bile yol açabilir. 7,19 Maksiller sinüs içinde tam temizlik yaklafl k 20-30 dakikada tamamlan r. Frontal sinüste drenaj daha farkl bir flekilde olur. Sekresyon medial septal duvardan yukar, üst duvardan laterale ve alt duvardan mediale, ostiuma do ru olur, yani bütün sinüs çeperi kat edilir. Ostiuma gelen sekresyonun bir k sm d flar ç karken bir k sm yeniden sinüs içi dolafl ma kat l r. Etmoid hücrelerin ostiumlar alt yüzlerinde ise sekresyon direkt olarak ostiumdan d flar ç karken, ostiumun yan veya üstte yerleflti i etmoid hücrelerde mukosilier transport sisteminin çal flmas gereklidir. Sfenoid sinüste de aktif mukosilier transport sistemi vard r, çünkü sinüs ostiumu sinüs taban ndan oldukça yukar da yerleflir. Orta meatusa drene olan sekresyonlar burun bofllu unu östaki tüpünün alt ucunun alt ndan geçerek terkederken üst meatusa drene 79
KAYTAZ, A olanlar üstünden geçerler. Bu ak m tarz patolojik hallerde östaki a z n n tam üzerinden geçecek tarzda de iflir, ki sinüzitlerde neden otitis media komplikasyonunun s k oldu unu bize izah eder. S NÜZ T F ZYOPATOLOJ S Basit bir viral üst solunum yolu infeksiyonundan (ÜSYE) kronik sinüzite kadar uzanan genifl klinik tablonun fizyopatolojisini 4 evreye ay rarak incelemek uygun olur: A - Bafllang ç evresi B - Ostial obstrüksiyon evresi C - Bakteriyel evre D - rreversibl (Kronik) evre A- Bafllang ç evresi: Viral üst solunum yolu infeksiyonlar her yaflta s kça görülen ve sinüzit oluflumuna yol açan hastal klard r. Rhinovirüsler, ECHO virüsler, Coxackie virüsler, adenovirüsler, reovirüsler ve paramiksovirüsler gibi gruplardan yaklafl k 200 de iflik virüs ile ortaya ç karlar. Nazal muayenede ödemli, eritemli mukoza ve bol miktarda serömüköz sekresyon görülür. Sekresyon daha çok transüda tarz ndad r. Sistemik rahats zl klar yan nda mukosilier klirensin bozulmas na yol açan silial epitel nekrozu vard r. Sekresyon miktar ndaki art fl da silier hasar olmadan da klirensin bozulmas na katk da bulunur. 7 Sinus ostiumlar ve drenaj alanlar ndaki ödem klirens yan nda ventilasyonu da engeller ve mukozadaki stress daha da artar. Yaklafl k 6-7 gün içinde düzelmesi gereken tablo uzar ve flikayetlerin artmas na yol açar. Bu aflamada sinüslerin etkilenip etkilenmedi i pek kolay anlafl lmaz. E er tablo kendili inden veya tedavi ile düzelirse bir sekel kalmaz. E er haz rlay c faktörler varsa ikinci evreye geçifl olur. B- Ostial obstrüksiyon evresi: Ön etmoid hücrelerin, maksiller sinüs ve frontal sinüsün drene oldu u ostiomeatal kompleksin (OMC) tarifi üzerinde bir konsensus oluflmam flt r. S n rlar anatomik olarak belirgin de ildir. Daha çok ön grup sinüslerin ventilasyon ve drenaj için ortak olan ve etmoid labirent içinde yerleflen fonksiyonel bir aland r. Maksiller ve frontal sinüs ostiumlar, ön etmoid hücreler ve ostiumlar, infundibulum, hiatus semilunaris ve orta meatus OMC içinde yer al r. Muayene s ras nda görmenin ve görüntülemenin zor oldu u bu bölge, hastal n en s k yerleflti i yerdir ve tüm di er sinüsler dolayl olarak bu patolojiden etkilenir (fiekil 1). Herhangi bir nedenle (viral infeksiyon, allerji, irritasyon) oluflan mukoza ödemi bafllang çta hafif ve 80
S NÜZ TLERDE F ZYOPATOLOJ, KL N K TABLOLAR VE TANI YÖNTEMLER gölgelenmifl semptomlar verir ve hafif bir ödem dahi OMC'deki dar kanallar n t kanmas na, silialar n hareketsiz kalmas na yol açar. ki mukozal yüzey birbirine çok yaklaflt nda silier hareketin engellendi i hatta durdu u ve klirensin bozuldu u Messerklinger taraf ndan bildirilmifltir. 21,22 Ventilasyon bozuklu u ve sinüs içindeki oksijenin mukoza taraf ndan absorbsiyonu ile birlikte sinüs içinde rölatif oksijen azl, karbon dioksit birikimi ve negatif bas nç ortaya ç kar. 15 Bu olay daha fazla staz ve mukosilier klirens bozulmas demektir. Ayr ca sinüs içindeki negatif bas nç nedeniyle burun bofllu undaki sekresyonlar ve mikroorganizmalar da sinüs içine emilir. 17 Sinüs içinde sekresyon birikimi, sekresyon salg lanmas n n azl veya çoklu undan ve viskozitenin artmas ndan da kaynaklanabilir. Normal mukosilier fonksiyon için normal ventilasyon, humidifikasyon, metabolizma, osmotik bas nç, ph ve d fl etkilerden uzak olmak gerekir. 19,20 Sinüs içinde sekresyon birikimi, d flar dan infekte materyal emilmesi ve hipoksi patojenler için ideal ortam temin eder ve bol miktarda bakteri art fl görülür. Bu evreden sonra bakteriyel evre bafllar. OMC obstrüksiyonu ve oluflan fizyopatolojik olaylar fiekil 2'de özetlenmifltir. Ostiomeatal kompleks fizyopatolojisi Anatomik Anormallik Partikül Birikimi Allerji Viral nf. Mukosilier Anormallik Ostiomeatal Kompleksin Dar Kanallar nda obstrüsiyon Kal c Lokalize nflamasyon Maks. ve Fron. Sinüs Hast. fiekil 1 Ostiomeatal kompleks'teki bir patoloji dolayl olarak di er sinüsleri de etkiler C- Bakteriyel evre: OMC'nin obstrüksiyonu ile sinüs drenaj ve ventilasyonunun engellenmesi sonucunda sinüs içinde bakterilerin geliflmesi için uygun bir ortam oluflur. Bakteri art fl ile birlikte granülosit immigrasyonu görü- 81
KAYTAZ, A lür ama oksijen azl ve ph azalmas nedeniyle aktiviteleri azalm flt r. Anaerob bakteriler de ço almaya bafllar. Akut sinüzitlerde anaerob bakteriler %10 'dan az görülürken kronik sinüzitte bu oran bir hayli yüksektir. 23 nfeksiyon süresi uzad kça Peptococcus ve Bacteriodes türlerinin görülme olas l artar. 6 Genel olarak akut sinüzitlerde Streptococcus pneumoniae, Haemophylus influenzae ve Moraxella catarrhalis bafl rolü oynar. Pediatrik grupta %75 oran nda Streptococcus pneumoniae ve Haemophylus influenzae kültürlerde üretilir. Az miktarda Staphylococcus aureus elde edilebilir. Kronik sinüzitte ise bu bakterilerin yan s ra alfa hemolitik Streptococcus, Veillonella, Peptococcus, Corynebacterium acnes türleride infeksiyona neden olabilir. 14 Genel olarak kronik sinüzitlerde polimikrobial infeksiyon oldu u ve gere inde sinüs içinden kültür al nmas önerilir. Ostiomeatal kompleks hastal Maksiller ve/veya frontal sinüste de ifliklik PO2 azalmas, mukus staz Mukozal inflam. ve hipertrofi, mukus viskozitesinde art fl Opsonin azalmas, fagositoz azalmas, proteolitik en. Silier hasar anaerob infeksiyon fiekil 2 OMC obstrüksiyonu ve oluflan fizyopatolojik olaylar D- rreversibl (kronik) evre: Kronik infeksiyon mukozada geri dönüflümsüz de iflikliklere yol açar. Bu de ifliklikler ortadan kalkmad sürece sinüs veya sinüslerin normal drenaj ve ventilasyona kavuflmas, normal fonksiyonlar n kazanmas mümkün olmaz. Mukozadaki fibrozis, silier hasar, lokal immun mekanizman n kayb ancak kal c ostial obstrüksiyonun ve haz rlay c faktörlerin ortadan kald r lmas ile mümkün olur. Yo un medikal tedavi ve gerekti inde cerrahi tedavi ile normal fonksiyonlar elde edilmeye çal fl l r. 82
S NÜZ TLERDE F ZYOPATOLOJ, KL N K TABLOLAR VE TANI YÖNTEMLER S NÜZ TLERDE HAZIRLAYICI FAKTÖRLER Sinüzitlerin oluflumunda bir çok faktör rol oynar (Tablo 1). Bu faktörlerden bir veya birkaç beraberce yukar da bahsedilen fizyopatolojik tablonun bafllamas na yard mc olur. Akut sinüzitler genellikle bir viral infeksiyonu takiben ortaya ç k p genellikle bir süre sonra düzelirken rekürren akut ve kronik sinüzitler ço unlukla bir haz rlay c faktör nedeniyle geliflir ve bu faktör düzeltilmeden sinüzitde tedavi edilemez. Tablo 1 Sinüzitlerde haz rlay c faktörler Nazal anatomik bozukluklar ve varyasyonlar Molar difl absesi mmun yetmezlik Aspirin duyarl l / Allerji Burun içi yabanc cisim Rekürren üst solunum yolu infeksiyonlar / Viral hastal klar / Adenoidit Vazomotor rinit Kistik fibrozis Çevresel irritanlar ve sigara içimi Primer silier diskinezi Gastroözefageal reflü Çok say da anatomik varyasyon sinüzitlerin oluflumuna katk da bulunur. Bu anormallikler muayene esnas nda veya radyolojik görüntüleme ile saptan r. Baz araflt rmac lar bu anormalliklerin sinüzit oluflumuna katk s n n az oldu unu savunurken baz lar anormalli in boyutunun da önemli oldu unu vurgular. 2,16,24 Tablo 2'de görülebilecek varyasyonlar s ralanm flt r. Bu varyasyonlardan bir veya birkaç bir arada olup bir veya birkaç sinüsün ventilasyon ve drenaj n engelleyebilir (Resim 8 ve 9). Basit bir ÜSYE ve geliflen mukozal ödem nedeniyle zaten yap sal olarak daralm fl olan OMC'nin tam obstrüksiyonu ortaya ç kabilir. Septum deviasyonu orta konkay orta meatus ve OMC aleyhine iterek bazen de bir spur arac l ile direkt olarak ostiumu t kayarak sinüzit geliflimine katk da bulunur (Resim 10 ve 11). Orta konkadaki haval hücre (konka bulloza) OMC'yi itmenin yan s ra kendisi de normal sinüs mukozas ile döfleli oldu undan infekte olabilir. Paradoks konka (orta konkan n büyük e iminin septal taraf yerine laterale do ru olmas ) yine OMC'yi etkilerken Haller hücresi maksiller sinüsü, büyük agger nasi hücresi frontal sinüsü etkiler (Resim 12). 83
KAYTAZ, A Tablo 2 Paranazal sinüsler ve burun bofllu unda görülebilecek anomali ve varyasyonlar Nazal septum deviasyonu Konka bulloza Paradoks orta konka Büyük agger nasi Maksiller sinüs hipoplazisi Uncinate proces hipoplazisi Uncinate proces lateralizasyonu Uncinate proces'te hava hücresi Onodi hücresi Sfenoid sinüs afl r havalanmas Büyük etmoid bulla Crista galli havalanmas Büyük infraorbital hücre (Haller) Büyük supraorbital hücre Kraniofasial anomaliler Baflta ikinci premolar ve birinci molar olmak üzere üst çenede yerleflen difller maksiller sinüs ile komfluluk içindedir. Zaman zaman bu difl köklerinin sinüs içine projekte oldu u görülür ve difl kökü iltihab nda tek tarafl maksiller sinüzit geliflir. Bu tür difllerin tedavisinde ve özellikle çekiminde oroantral fistül oluflma riski nedeniyle dikkatli olmak gerekir. Akut sinüzitler genellikle bir viral üst solunum yolu infeksiyonunu takiben geliflir. Viral infeksiyon esnas nda ortaya ç kan ödemin OMC'de yaratt - fizyopatolojik tablo daha önce anlat lm fl idi. Di er haz rlay c faktörler de viral infeksiyona ilave olursa bu ifllem daha kolay ortaya ç kar. Bu sürecin bafllamas için so uk alg nl sürecinin mutlaka uzun olmas da gerekmez. 10 Allerjik rinit ayn tarzda etkili olman n yan nda lokal ve sistemik immun cevab da etkiler. Özellikle eriflkinde sinüzit oluflumu için en önemli faktör olarak gösterilmifl ve her rekürren akut veya kronik sinüzitli hastada allerji testlerinin yap lmas önerilmifl ise de allerjinin çok önemli bir etken olmad n ve sadece afl r atopi varsa tedaviye antiallerjenlerin kat lmas n savunanlar da vard r. 8 Çevresel irritanlar, hava kirlili i, sigara içimi veya özellikle çocuklarda dumanalt olma, kuru havaya maruz kalma ve çeflitli kimyasallar mukosilier fonksiyonu bozarak, mukozan n allerjen ve mikroorganizmalara karfl direncini azaltarak etkili olurlar. Son y llarda gastroözefageal veya daha do ru bir ifade ile laringofaringeal reflü nedeniyle birçok hastal n ortaya ç kt, 84
S NÜZ TLERDE F ZYOPATOLOJ, KL N K TABLOLAR VE TANI YÖNTEMLER Resim 8 Sa maksiller sinüs hipoplazisi ve uncinate proces'te haval hücre 3 2 1 Resim 9 nfekte hipoplazik sa maksiller sinüs (1), sol parodoks konka (2) ve hipoplazik sa uncinate process(3) sinüzitin de bunlardan biri oldu u yönünde çok say da yay n yap lm flt r. Düflük ph'l gastrik s v n n üst solunum yolu mukozas ile temas sonucu ortaya ç kan irritasyon ve ödem OMC'de de etkili olmaktad r. Bariz GER belirtileri olmasa dahi özellikle çocuk hastalarda GER akla getirilmelidir. 1 Tedaviye cevap vermeyen, komplikasyona e ilimli bütün sinüzitlerde mutlaka immun yetmezlik düflünülmelidir. Primer veya sekonder immun yetmezlik genellikle kendini a r, rekürren üst solunum yolu infeksiyonu olarak gösterir. Çocuk- 85
KAYTAZ, A Resim 10 Bilateral dev konka bulloza Resim 11 Orta meatusa uzanan septal spur (Ok iflareti), septum (S), orta konka (O) 86
S NÜZ TLERDE F ZYOPATOLOJ, KL N K TABLOLAR VE TANI YÖNTEMLER Resim 12 Paradoks konka larda 10 yafl ndan önce allerjik veya infektif nazal polipozis ender olarak geliflti inden nazal polipozis ile karfl lafl ld nda kistik fibrozisi düflünmek gerekir. Burun içi veya sinüs içi yabanc cisimler, primer silier diskinezi, vazomotor rinitler di er haz rlay c faktörlerdendir. KL N K TABLO Sinüzitlerde hastal n süresi ve oluflan patolojiye göre 3 tür klinik tablodan bahsedilebilir: Akut sinüzit, rekürren akut sinüzit ve kronik sinüzit (Tablo 3). Akut ve rekürren akut sinüzitlerde klinik görünüm tamamen ayn olup fark rekürrens say s ndad r. Bir viral ÜSYE sonras flikayetlerin uzun süre devam etmesi ve artmas ile kendini gösterir. Komplike olmayan bir akut sinüzitte spontan rezolüsyon %40 civar ndad r. Kronik sinüzit ise akut evreden sonra süpürasyonun devam etmesi ile kendini belli eder ve flikayetler 6-8 haftadan daha uzun bir süreye yay l r. Akut ve kronik sinüzitlerde belirtiler Tablo 4'te özetlenmifltir. Sinüs mukozas yan nda tüm burun bofllu unu döfleyen mukozadaki ödem ve sekresyon art fl nedeniyle burun t kan kl ve seröz/müköz/pürülan burun ak nt s sinüzitlerde en belirgin semptom ve bulgulard r. Neredeyse hastalar n hepsinde tesbit edilen burun t kan kl ve burun ak nt s predispozan faktörlerin de katk s ile daha belirginleflir. Kronik sinüzitte sekresyon miktar daha 87
KAYTAZ, A Tablo 3 Sinüzitlerde klinik tablo Akut sinüzit Semptomlar n 6-8 haftadan az sürdü ü tablo VEYA Y lda herbiri 10 günden az süreli dörtten az atak ve tedavi ile herhangi bir mukozal hasar olmadan iyileflen tablo Rekürren akut sinüzit Y lda her biri 10 günden k sa süreli dörtten fazla atak ve tedavi ile herhangi bir mukozal hasar olmadan iyileflen tablo Kronik sinüzit Eriflkin: 8 haftad r flikayetlerin devam etmesi VEYA Y lda en az 4 rekürren sinüzit ata geçirilmesi ve her ata n en az 10 gün sürmesi ve 4 haftal k tedavi sonras çekilen BT'de kal c de iflikliklerin saptanmas Çocuk: 12 haftad r flikayetlerin devam etmesi VEYA Y lda en az 6 rekürren sinüzit ata geçirilmesi ve her ata n en az 10 gün sürmesi ve 4 haftal k tedavi sonras çekilen BT'de kal c de iflikliklerin saptanmas Tablo 4 Akut ve kronik sinüzitlerde belirtiler Akut sinüzit Burun t kan kl Anterior ve/veya posterior pürülan nazal ak nt Bafl a r s Yüz a r s Atefl Koku alma bozuklu u A z kokusu Kronik sinüzit Majör belirtiler: Burun t kan kl Posterior pürülan nazal ak nt Bafl a r s Yüz a r s Atefl Koku alma bozuklu u Minör belirtiler: A z kokusu Atefl Öksürük ve irritabilite (Sadece çocuklarda) 88
S NÜZ TLERDE F ZYOPATOLOJ, KL N K TABLOLAR VE TANI YÖNTEMLER azalm fl ama viskositesi artm fl oldu undan postnazal ak nt daha fazla görülür, devaml bo az temizleme ihtiyac, yanma ve tak lma hissedilir. Postnazal ak nt n n supraglottik yap larda birikmesi sonucu karakteristik kuru öksürük ortaya ç kar. Öksürü ün direkt kontaminasyon ve tahrifl yan nda sinüslerden bronfllara uzanan refleks nedeniyle geliflmesi de söz konusudur. Öksürük çocuklarda daha çok gece yat nca, eriflkinde ise sabah kalk nca görülür. Postnazal ak nt n n oro/hipofarinkste birikmesi sonucu a z kokusu ve a zda kötü tad da bulunabilir. A z kokusu tedavi sonras bir süre devam edebilir. Sinüzitlerde bafl ve yüz a r s s k görülür. Yüz a r s daha çok bas nç hissi tarz ndad r ve akut sinüzitte belirgindir. Bafl a r s na göre daha kolay lokalize edilir. Bafl a r s ise daha çok kronik sinüzitte görülür ve her sinüsün bafl ve yüz a r s farkl yer ve tarzda olur. Kronik maksiller sinüzit fazla bafl a r s - na yol açmaz iken kronik frontal sinüzitte en belirgin semptomlardan biri bafl a r s d r. Sinüzitlerde görülen bafl ve yüz a r lar n n özellikleri Tablo 5'te gösterilmifltir. Bo az a r s, müküs yutmaya ba l mide bulant s, ses k s kl -, yüzde fliflkinlik, burun kanamas ve koku alma bozukluklar di er belirtilerdir. Koku alma bozuklu u kakosmi, anosmi, hiposmi veya parosmi tarz nda olabilir ve genellikle tedavi sonras düzelir. Ayr ca geliflmekte olan veya geliflen otolojik ve orbital komplikasyonlar ile predispozan faktörlere ait belirti ve bulgular da gözlenir. Tablo 5 Sinüzitlerde görülen bafl ve yüz a r lar n n özellikleri Etmoid sinüs A r : ç kantus üzeri Hassas nokta: Orbita mediali, lakrimal fossa üzeri Bafla r s : Periorbital veya temporal yerleflimli Maksiller sinüs A r : Yanak üstünde, periorbital veya difl a r s gibi Hassas nokta: Maksiller sinüs üzeri, canine fossa Bafla r s : Temporal yerleflimli Frontal sinüs A r : Al n ve göz üzeri Hassas nokta: Orbita superomedial taraf, frontal sinüs üzeri Bafla r s : Frontal yerleflimli ve fliddetli Sfenoid sinüs Bafla r s : Çok odakl veya oksipital / frontal / temporal / retro-orbital / vertex 89
KAYTAZ, A S NÜZ TLERDE TANI Akut ve kronik sinüzitlerde tan amac yla ilk önce ayr nt l anamnez al nmal, flikayetler de erlendirilmeli ve daha sonra muayeneye geçilmelidir. Bafll ca muayene ve tetkik yöntemleri Tablo 6'da özetlenmifltir. Tablo 6 Sinüzitlerde tan ve tetkik yöntemleri Hikaye Anterior rinoskopi Nazal endoskopi Palpasyon Transillüminasyon Ultrason Maksiller sinüs ponksiyonu/ Sinüs endoskopisi Radyolojik tetkik -Standart grafiler / CT / MRI Anterior rinoskopide burun bofllu u içindeki ödem ve hiperemi gözlenir. E er görülebilirse orta meatusa drene olan sekresyonun özelli i ve hangi sinüsten geldi i belirlenmeye çal fl l r. Gözle görülen bir haz rlay c faktör araflt r l r. Bo azdaki postnazal ak nt gözlenir. Genellikle ilk muayenede hekime yetecek bulgular elde edilir. Nazal endoskopi her yerde yap lamayan ama tan de eri çok yüksek bir yöntemdir. Burun içi lidokain ile spreylendikten ve topik anestezi sa land ktan sonra 0 veya 30 derece nazal endoskop ile burun içine girilir ve bir kaç dakika içinde tan koydurucu bilgiler elde edilir (Resim 13 ve 14). Tüm burun bofllu u ve OMC'nin büyük bölümü, baz ostiumlar var olan patolojiler aç - s ndan gözlenir. Sekresyonlar n hangi sinüs veya sinüslerden geldi i, nerelerde ödem oldu u tesbit edilir (Resim 15, 16 ve 17). Presipite edici faktörlerin önemli bir k sm BT'ye gerek kalmadan görülebilir. Bazen, septum deviasyonunda oldu u gibi, baz faktörlerin hakikaten etkili olup olmad ancak endoskopik muayene ile anlafl l r (Resim 18). Rekürren akut ve kronik sinüzitlerde mutlaka nazal endoskopik muayene yap lmal d r. Yüzdeki hassas noktalar n palpasyonu yap larak hangi sinüs/sinüslerin hastaland konusunda bir fikir sahibi olunabilir (Bkz. Tablo 5). 90
S NÜZ TLERDE F ZYOPATOLOJ, KL N K TABLOLAR VE TANI YÖNTEMLER Resim 13 Septum (S), orta konkay (O) itmifl ve uncinate process e (U) yap flt rm fl; temas noktas ödemli (Ok iflareti) Resim 14 Konka bulloza (*) paradoks hal alm fl. Septum (S), Uncinate Process (U) Transillüminasyon tarihi de eri olan ve günümüzde kullan lmayan bir yöntemdir. Karanl k bir odada a z içindeki kuvvetli bir fl k kayna ile maksiller sinüslerden d flar ya geçen fl k miktar ve dolay s ile maksiller sinüslerde bir koleksiyon olup olmad de erlendirilmeye çal fl l r. Ultrason baz Avrupa ülkelerinde yayg n olarak kullan lsa da Anglosakson ve Amerikan literatüründe tamamen güvenilmez bir yöntem olarak nitelendirilir ve sinüzit tan s nda yeri yoktur. 91
KAYTAZ, A Resim 15 Etmoid hücrelerden pürülan sekresyon orta meatusa drene oluyor (Ok iflareti). OK: Orta konka, AK: Alt konka, S: Septum Resim 16 Septum (S) ile orta konka (O) temasta ve maksiller sinüs aksesuar ostiumundan pürülan sekresyon s z yor (*) Bazen hem tan hem de tedavi amaçl bir giriflim olan maksiller sinüs ponksiyon ve lavaj na baflvurulur. Alt meatus veya canine fossadan trokar ile maksiller sinüs içine girildikten sonra sinüs içindeki pürülan sekresyondan kültür ve antibiyogram için örnek al n r, serum ile sinüs içi y kan p birikmifl sekresyon d flar ç kar l r, gerekirse sinüsün içi nazal endoskop ile gözlenir ve patolojik oluflumlar hakk nda bilgi sahibi olunur. Eriflkinde lokal anestezi ile kolayca yap l rken çocukta genel anestezi gerekebilir. Maksiller sinüs ponksiyon endikasyonlar Tablo 7'de s ralanm flt r. 92
S NÜZ TLERDE F ZYOPATOLOJ, KL N K TABLOLAR VE TANI YÖNTEMLER Resim 17 Sfenoid sinüs ostiumundan pürülan sekresyon s z nt s (*) Resim 18 Septum deviasyonu (S) orta konkay (O) laterale itti i için uncinate process (U) temas oluflmufl; (*): ödem 93
KAYTAZ, A Tablo 7 Maksiller sinüs ponksiyon indikasyonlar Konvansiyonel tedaviye yetersiz yan t mmun yetmezli i olan hasta Afl r yüz a r s Komplikasyon geliflme olas l Burun ve nazofarinks yüzey kültürleri ile sinüs aspirasyon kültürü aras nda daha önce saptanan uyumsuzluk Sinüs hastal klar nda radyoloji Sinüs hastal klar nda radyolojik görüntüleme klinik muayene bulgular n tamamlayan, tedavi sonuçlar n de erlendirmede ve hastal evrelendirmede hekime yard mc olan ve cerrahi tedavi için cerraha sinüs anatomisi ve çevre yap larla iliflkisi konusunda ayr nt l bilgi veren yöntemlerdir. 3 tür radyolojik görüntüleme yöntemine baflvurulabilir: A - Geleneksel yöntemler B - Bilgisayarl tomografi (BT) C - Manyetik rezonans görüntüleme (MRI) A- Geleneksel yöntemler: Ucuz ve kolay eriflilebilir olmalar nedeniyle geleneksel yöntemler önceleri tan amac yla s k olarak kullan l r idi. Sinüslerdeki akut infeksiyon bulgular n, özellikle patognomonik olmasa da hava-s v hatt n göstermede oldukça yararl olsalar da kronik sinüzitte hastal n uzan m n de erlendirmede yetersiz kalmalar, endoskopik sinüs cerrah na anatomik yap lar, özellikle ostiomeatal kompleks (OMC) hakk nda bilgi vermemeleri nedeniyle günümüzde kullan mlar oldukça k s tl kalmaktad r. Endoskopik cerraha sinüslerdeki sekonder de iflimlerden ziyade anatomik varyasyonlar ve anomaliler, OMC'deki patoloji, hastal n uzan m ve önemli komfluluklar hakk nda bilgi gereklidir. Geleneksel görüntüleme yöntemleri ile bu bilgiler tam olarak elde edilemez. Son y llarda geleneksel yöntemler ve bilgisayarl tomografi (BT) görüntüleme yöntemleri ile elde edilen bulgular karfl laflt ran araflt rmalarda geleneksel yöntemler ile %40-46 oran nda hastal n saptanamad, %34-36 oran nda ise yanl fl pozitif bulgu elde edildi i gösterilmifltir. 11 Yine ameliyat ve sinoskopi bulgular ile geleneksel yöntemlerle elde edilen bulgular n ço u zaman korrele olmad n gösteren çal flmalar da vard r. 12 Bu korrelasyon eksikli i çocuk hastalarda daha belirginleflmektedir ve geleneksel görüntüleme yöntemlerinin sinüs hastal klar n tesbit taramalar nda ve klinik karar verme aflamas nda güvenilir bir yöntem olmad, s kl k- 94
S NÜZ TLERDE F ZYOPATOLOJ, KL N K TABLOLAR VE TANI YÖNTEMLER la yanl fl yöne sevk edici bilgiler verdi i konusunda çeflitli yay nlar mevcuttur. 13 Geleneksel görüntüleme yöntemlerinde 4 pozisyon kullan l r: 1- Waters: Maksiller sinüs, orbita ve baz ön etmoid hücreler de erlendirilebilir. Nazal kemiklerin superpozisyonu nedeniyle bütün etmoid hücreler hakk nda bilgi sahibi olunamaz (Resim 19). 2- Caldwell: Frontal sinüs hakk nda bilgi verir. Petroz apeks süperpozisyonu nedeniyle etmoid hücreler hakk nda bilgi sahibi olunamaz (Resim 20). 3- Submentoverteks: Sfenoid sinüsü de erlendirmede yard mc olur. 4- Lateral: Frontal, maksiller ve sfenoid sinüslerin uzan m ve boyutlar n saptamada yard mc olur. Resim 19 Waters görüntüsü; Bilateral maksiller sinüzit B- Bilgisayarl tomografi (BT): Sinüs hastal klar n de erlendirmede alt n standart olup baflvurulacak en önemli görüntüleme yöntemidir. Kemik yap lar, yumuflak dokular, hava ve s v ile dolu boflluklar ayr nt l bir flekilde ortaya konurken kronik sinüzitin uzan m belirleme ve dökümante etme, anatomik anomali ve varyasyonlar tesbit etme, komplikasyonlar saptama ancak BT ile mümkün olur. Geleneksel yöntemlerin aksine OMC'deki yap lar ince ayr nt lar na kadar görüntülenebilir (Resim 21). BT'de görüntüleme koronal planda yap l r. Böylece OMC bütünüyle de erlendirildi i gibi etmoid tavan 95
KAYTAZ, A Resim 20 Resim 19 daki hastada Caldwell görüntüsü ve beyin, lamina papyracea ve orbita yap lar hakk nda bilgi sahibi olunur. Arka etmoidler ve sfenoid sinüste patoloji varsa aksial kesitler de istenir ki böylece bu sinüslerin internal karotis arteri ve optik sinir ile iliflkileri görüntülenir. Genel kan BT tetkikinin hastan n ilk görüldü ü zamanda de il uygun bir medikal tedavi sonras nda, hastan n flikayetlerinin en aza indi inde istenmesidir. Böylece medikal tedaviye ra men yok edilemeyen, cerrahi giriflim gerektiren patolojiler görülmüfl olur. BT'nin akut bir üst solunum yolu infeksiyonu s ras nda çekilmemesi ve e er çekilmifl ise bunun hekim taraf ndan bilinmesi gerekir; üst solunum yolu infeksiyonuna ait mukozal ödem özellikle çocuk hastalarda hekimi yanl fl yönlendirebilir. Herhangi bir nedenle kranial BT çektiren pediatrik bir grupta %50'ye varan oranda nazal ve paranazal sinüs anormalli i saptand bildirilmifltir. 17 Genellikle semptomlar n en az oldu u zamanda, uygun medikal tedavi uyguland ktan sonra, e er kronik sinüzite ait flikayetler devam ediyorsa, tan koymada problem yaflan yorsa ve cerrahi tedavi düflünülüyorsa BT istenmelidir. Endoskopik sinüs cerrah BT'de sinüsleri, boyutlar n, pnömatizasyon derecelerini, birbirlerine mesafelerini, ostium yerlerini, etmoid tavan n, bulla etmoidalisi, agger hücrelerini, uncinate procesi, infundibulumu, bazal lamellay, orta meatus ve konkalar, arka etmoid hücrelerin yüksekli ini, sfenoid sinüs ve bunun optik sinir ve internal karotis arter ile iliflkisini, sinüslerde görülebilecek varyasyon ve anomalileri, varsa eski cerrahi izlerini de erlendirir. 96
S NÜZ TLERDE F ZYOPATOLOJ, KL N K TABLOLAR VE TANI YÖNTEMLER Resim 21 Resim 19 ve 20'deki hastan n BT görüntüsü; Arka etmoid hücreler de infekte Kronik sinüzitte en önemli BT bulgusu di er sinüslerde de sekonder de iflikliklere yol açan ostiomeatal kompleks (OMC) opasitesidir. 16 Orta mea opak oldu unda %82 hastada etmoid sinüslerde de inflammatuar de ifliklikler vard r. 16 Ayr ca sinüslerde mukoza kal nlaflmas, opasifikasyon, osteitis nedeniyle kemik kal nlaflmas, nazal polipozis görülebilir. E er varsa anatomik bozukluk ve anomaliler, retansiyon kistleri ve muko-piyoseller de tesbit edilir (Resim 22, 23 ve 24). Resim 22 Sa maksiller sinüste sessiz ve zarars z bir mukus retansiyon kisti 97
KAYTAZ, A Resim 23 Tüm sinüsler ve burun bofllu u polipoid kitle ve sekresyon ile dolu; Nazal polipozis Resim 24 Bir maksiller sinüs tamamen opak iken di erinde hava-s v hatt izleniyor; Arka etmoid hücrelerde de mukozal kal nlaflma mevcut C- Manyetik rezonans görüntüleme (MRI): Kemik ve hava MRI sinyalleri vermedi inden MRI'n n sinüzit de erlendirmesinde yeri yoktur. Sadece fungal infeksiyonlarda, mukosel ile ensefalosel aras nda ay r c tan da, bir komplikasyon geliflti inde çevre yumuflak dokular de erlendirmek amac ile istenebilir. 18 Sagital kesitler de al nabildi inden bu durumlarda klinisyene yard mc olur (Resim 25 ve 26). 98
S NÜZ TLERDE F ZYOPATOLOJ, KL N K TABLOLAR VE TANI YÖNTEMLER Resim 25 MRI'de sfenoid sinüste fungal infeksiyona ait opasitenin görünümü Resim 26 Ayn hastada BT görünümü; Sfenoid sinüs arka duvar ndaki kemik destrüksiyonu daha belirgin KOMPL KASYONLAR Mukus retansiyon kisti Genellikle maksiller sinüs taban nda yerleflen ve genel popülasyonun %10'unda herhangi bir belirti vermeden saptanan küçük kistlerdir. Mukozadaki seromüsinöz glandlar n inflammasyon nedeniyle t kanmas sonucu ortaya ç k p ender olarak kemik erozyonu yaratacak veya sinüs ostiumunu t kay p semptom verecek boyuta ulafl rlar. BT'de iyi çevrelenmifl hipodens kitle olarak görülürler ve belirti vermedikçe tedaviye ihtiyaç duyurmazlar (Resim 27). Tedavi cerrahidir. 99
KAYTAZ, A Resim 27 Maksiller sinüste mukus retansiyon kisti Mukosel / piyosel ç çeperi çok katl epitel ile döfleli dilate sinüse mukosel denir. Sinüs ostiumunun inflammatuar, travmatik veya cerrahi giriflim nedeniyle kronik obstrüksiyonu ve sinüs içinde s v birikmesi sonucu sinüsün yavafl yavafl ekspanse olmas ile uzun zamanda ortaya ç kar. 25 Etyolojisinde mukoza içinde bulunan minör tükrük bezlerinin kanallar n n t kanmas sonucu geliflti i sav da vard r. 4 nfekte oldu unda piyosel ad n al r. Mukosellerin %66's frontal sinüsten, %25'i etmoid sinüsten ve %10'u maksiller sinüsten kaynaklan r. 16 BT'de hipodens, tüm sinüs içini doldurup geniflleten, kemik destrüksiyonu yapan kitle olarak görülür. Belirtiler bulundu u yere ve büyüklü üne ba l olarak de iflir. Frontal sinüste yerleflirse frontal bafl a r s ve proptoz'a yol aç p globu alt ve d fla itebilir. Diplopi geliflebilir. Sfenoetmoidal mukosellerde burun köküne yerleflen, oksiput veya vertekse vuran bafla r s ile birlikte diplopi, görme alan bozuklu u ve glob deplasman görülür. Tedavi cerrahidir. Polipler Poliplerin etyolojisi tart flmal d r. Kronik inflammasyon ve obstrüksiyon nedeniyle mukozan n hiperplazisi ve lokal kabarmas ile oluflurlar ama mukozadaki ödemin ne zaman polip halini ald pek tespit edilemez. 19 Allerjik rinit, aspirin duyarl l ve bronflial astma ile de beraber görülebilir. Genellikle etmoit hücrelerden kaynaklan p büyük oldu unda OMC'yi obstrükte etti inden di er sinüslerinde infeksiyona kat lmas na yol açar. Bazen tüm sinüsler polip ile dolu olabilir. BT'de retensiyon kistleri gibi hipodens görüntü verip 100
S NÜZ TLERDE F ZYOPATOLOJ, KL N K TABLOLAR VE TANI YÖNTEMLER ay rd edilemez (Resim 28). Medikal ve cerrahi tedaviler beraberce uygulan r. Maksiller sinüsün içinde kistik-polipoid bir komponent ve tabii ostiumdan d - flar ç k p orta meatusu dolduran, nazofarinkse uzanan hatta bazen orofarinkse kadar uzanabilen bir polipten oluflan kitlelere antrokoanal polip ad verilir ki genellikle çocuk ve gençlerde görülür. Antrokoanal poliplerde tedavi seçene i sadece cerrahidir. Resim 28 Bilateral nazal polipozis Orbital komplikasyonlar Sinüzitler çevre dokularda en s k orbitada komplikasyonlara yol açar. Sinüzitlerin yaklafl k %3'ünde orbital bir kat l m görülür (C56). Orbita yumuflak dokular etmoid hücrelerden ince bir kemik lamel, lamina papyracea, ile ayr - l r. nfeksiyon ajanlar var olan bir aç kl ktan yani konjenital dehissans veya sütür hatt ndan orbitaya geçebildi i gibi infeksiyon nedeniyle kemik duvar n destrükte olmas ile de kendine yol bulur. Bu bölgedeki venlerin valflar olmad için retrograt tromboflebit te bir yay lma yöntemidir. Bugün hala 1970'te Chandler'in yapt orbital komplikasyonlar s n flamas geçerlidir: 3 Grup 1: Periorbital ödem. Venöz drenaj obstrüksiyonu nedeniyle preseptal dokuda ödem geliflir. Göz kapaklar ödemli ve hiperemiktir. Grup 2: Orbital sellülit. Orbital içeri in infeksiyöz proces ile infiltrasyonu. Grup 3: Subperiostal abse. Etmoid kemikler ile orbital periost aras nda pürülan materyal birikimi. 101
KAYTAZ, A Grup 4: Orbital abse. Orbita içinde yumuflak dokuda abse oluflumu. Grup 5: Kavernöz sinüs tromboflebiti. Flebitin kavernöz sinüse ulaflmas. Orbital komplikasyonlar genellikle çocuklarda etmoidit, eriflkinde ise frontal sinüzit ile birlikte geliflirler. Atefl ile birlikte s ras ile periorbital ödem ve eritem, proptoz, kemozis, oftalmopleji ve görme azl geliflir. nfeksiyon kavernöz sinüse ulaflt nda oftalmopleji ve görme kayb bilateraldir. Orbital komplikasyonlar n oküler belirtileri Tablo 8'de görülmektedir. Ay r c tan BT ve MRI ile yap l r ve yo un medikal ve cerrahi tedavi gerekir. Tablo 8 Sinüzitlerde orbital komplikasyonlar n oküler belirtileri Komplikasyon Ekstraoküler kas hareket kayb Görme kayb nflamamatuar ödem Subperiostal abse Orbital sellülit Orbital abse Kavernöz sinüs trombozu Yok Minimal Minimal Tam Tam, s kl kla bilateral Yok Minimal Minimal A r A r, s kl kla bilateral ntrakranial komplikasyonlar nfeksiyon frontal sinüs arka duvar n n osteomiyeliti sonucu veya daha önce var olan bir aç kl ktan, valfs z venler arac l ile kafa içine ulafl p epidural abse, subdural abse, kavernöz sinüs trombozu, menenjit ve beyin absesine yol açabilir. Çocuklarda sinüzit kökenli bakteriel menenjit s k görülür. Bu nedenle ÜSYE ile gelen çocuklarda ense sertli inide kontrol etmek önemlidir. Otolojik komplikasyonlar Otolojik komplikasyonlardan, daha do rusu otitis media'n n nas l geliflti- i ve bu sürece üst solunum yollar infeksiyonlar n n nas l etki etti i bu kitap içinde baflka bir bölümde ayr nt l olarak anlat laca için özel olarak burada bahsedilmeyecek, sadece sinüs drenaj n n östaki tüpü alt ucu ile komflulu unu hat rlatmakla yetinilecektir. KAYNAKLAR 1. Barbero GJ. Gastroesophageal reflux and upper airway disease, Otolaryngol Clin North Am 29:27, 1996. 2. Bolger W, Butzin C, Parsons D. Paranasal sinus bony anatomic variations and mucosal abnormalities: CT analysis for endoscopic sinus surgery. Laryngoscope 101:56, 1991. 3. Chandler JR, Langenbrunner DJ, Stevens ER. The pathogenesis of orbital complications in acute sinusitis. Laryngoscope 80:1414, 1970. 102
S NÜZ TLERDE F ZYOPATOLOJ, KL N K TABLOLAR VE TANI YÖNTEMLER 4. Close LG, O'Conner WE. Sphenoethmoidal mucoceles with intracranial extension. Otolaryngol Head Neck Surg 91:350, 1983. 5. Graney DO, Rice DH. Anatomy, Otolaryngology-Head & Neck Surgery, Ed: Cummings CW ve ark. 3. ed., Vol:2, Bölüm:55, Mosby CD-Online. 6. Johnson JT, Ferguson BJ. Infection, Otolaryngology-Head & Neck Surgery, Ed: Cummings CW ve ark. 3. ed., Vol:2, Bölüm:58, Mosby CD-Online. 7. Kennedy DW, Zinreich SJ. The functional endoscopic approach to inflammatory sinus disease: current perspectives and technique modifications. Am J Rhinol 2:89, 1988. 8. Kennedy DW. Medical treatment of sinusitis: educational goals and management guidelines. Ann Otol Rhinol Laryngol Suppl 167:22, 1995. 9. Levine HL. Endoscopic sinus surgery, New York, 1993, Thieme. 10. Lund VJ, Kennedy DW. Quantification for staging sinusitis. Ann Otol Rhinol Laryngol Suppl 167:17, 1995. 11. Lusk RP, McAlister B, Fouley A: Anatomic variations in pediatric chronic sinusitis: a CT study. Otolaryngol Clin North Am 29:75, 1996. 12. Maes JJ, Clement PA. The usefulness of irrigation of the maxillary sinus in children with maxillary sinusitis on the basis of the Water's X-ray. Rhinology 25:259, 1987. 13. McAlister WH, Lusk RP, Muntz HR. Comparison of plain radiographs and coronal CT scans in infants and children with recurrent sinusitis. Am J Roentgenol 153:1259, 1989. 14. Muntz HR, Lusk RP. Nasal antral windows in children: a retrospective study. Laryngoscope 100:643, 1990. 15. Norlander T, Wstrin K, Stierna P. The inflammatory response of the sinus and nasal mucosa during sinusitis: implications for research and therapy. Acta Otolaryngol (Stockh) 515:38, 1994. 16. Oliveiro PJ, Zinreich SJ. Radiology of the Nasal Cavity and Paranasal Sinuses. Otolaryngology-Head & Neck Surgery, Ed: Cummings CW ve ark. 3. ed., Vol:2, Bölüm:56, Mosby CD-Online. 17. Parsons DS, Wald ER. Otitis media and sinusitis:similar diseases. Otolaryngol Clin North Am 29:11, 1996. 18. Som P. Imaging of paranasal sinus fungal disease. Otolaryngol Clin North Am 26:983, 1993. 19. Stammberger H. Functional sinus surgery, Philadelphia, 1991, Mosby 20. Stammberger H, Wolf G. Headaches and sinus disease: the endoscopic approach. Ann Otol Rhinol Laryngol Suppl 134:3, 1988. 21. Stammberger H. Endoscopic endonasal surgery: concepts in treatment of recurring rhinosinusitis. I: anatomic and pathophysiologic considerations. Otolaryngol Head Neck Surg 94:143, 1986. 22. Stammberger H. Endoscopic endonasal surgery: concepts in treatment of recurring rhinosinusitis. II: surgical technique. Otolaryngol Head Neck Surg 94:147, 1986. 23. Su WY: Bacteriological study of chronic maxillary sinusitis. Laryngoscope 93:931, 24. Yousem D, Kennedy D, Rosenberg S. Ostiomeatal complex risk factors for sinusitis: CT evaluation. J Otolaryngol 20:419, 1991. 25. Zinreich S. Paranasal sinus imaging. Otolaryngol Head Neck Surg 103:863, 1990. 103