Diyabetik Ayaklı Hastaların Yara Bakımında Yenilikler 52.Ulusal Diyabet Kongresi 22 Nisan 2016 Prof. Dr. Habib BİLEN Atatürk Üniversitesi Tıp fakültesi İç Hastalıkları ABD Endokrinoloji ve Metabolizma Hastalıkları Bilim Dalı Erzurum
Diyabetik Ayak (DA) American Diabetic Association (ADA) Wound Healing Society(WHS) International Working Group for Diabetic Foot International Diabetic Federation Infectious Diseases Society of America Ulusal Dernek-Vakıf ve Federasyonlar
Bütün tedavi girişimlerine rağmen halen DA önemli bir amputasyon nedenidir. Olguların %25 i amputasyonla sonuçlanmaktadır. Diyabetli bir birey diyabetli olmayan bireye göre 10-20 kat daha fazla alt uzuv kaybı riski taşımaktadır. Diabetes Care 2001.
Hastaların %25 i yaşamlarının bir döneminde DA nedeni ile hospitalize edilmektedir. Amerika Birleşik Devletleri (ABD) de diyabetik hastaların sağlık harcamalarının yine %25 i DA nedeni ile yapılmaktadır. Diabetes Care 2013.
Yenilikler Debridman-pansuman alanındaki yenilikler Yara iyileşmesini hızlandırıcı yöntemler
Diyabetik Ayak Yarası? Diyabetik bir bireyde alt ekstremitede epidermiste başlayan tüm deride ve deri altı dokuda hasara yol açan patolojidir. Altı haftadan daha uzun sürdüğünde kronik yara olarak adlandırılır. Diyabetik yaralar genellikle konvansiyonel yöntemlerle 12-24 hafta kadar sürede iyileşmektedirler. Diabetes Care 1999.
Ayırıcı Tanı
DA tedavisinde esas yaklaşım DA gelişmesini önlemeye çalışmaktır. Bir kez DA ile karşılaşan hastada 5 yıl içerisinde tekrar DA gelişme riski %70 civarındadır. Cochrane Database of Systematic Reviews 2010.
Yara iyileşmesi süreçleri Hemostaz, enflamasyon, proliferasyon, maturasyon, remodelling. Bu süreçlerden herhangi birinde oluşan duraksama ve/veya aksaklık yarayı kronik yara haline getirmektedir.
Debridman-Pansuman Alanındaki Yenilikler Maggot-Kurtçuk tedavisi Enzimatik Debridman Ultrasonik Debridman Basınçlı Su Debridmanı Monoflament Polyester Lif Debridmanı Radyofrekans Ablasyon Negatif Basınçlı Yara Tedavisi Sargı Yöntemleri
Debridman ne işe yarar? Nekrotik doku yaradan uzaklaştırılır. Yara iyileşmesinde rol alacak olan hücrelere yer açılmış olur. Granülasyon dokusu gelişimi uyarılır. Ehil ellerde yapılmış debridman kronik yara ortamını akut yaraya çevirebilir. Wound Repair Regen 2003.
Kurtçuk Tedavisi Phaenicia (Lucilia) sericata Protophormia terraenovae Phormia regina
Eski Çin de, Maya kültüründe, Avustralya yerli kültüründe yara tedavisinde kullanılmıştır. Esas olarak ABD iç savaşında ve 1.Dünya savaşında kullanılmıştır. Son 10 yıldır FDA tarafından onaylanmış şekilde kullanılan medikal ürünler mevcut.
Dirençli enfeksiyonların kontrolünde, immünsüpresif hastalarda, Diyabetiklerde kullanım endikasyonu daha öne çıkmaktadır.
Etki Mekanizmaları Mekanik debritman Sindirim sıvılarının enzimatik debritmanı Sindirim sıvılarının anti-bakteriyal, viral ve protozoal etkinliği Biyofilm tabakanın kaldırılması Sindirim sıvılarının çeşitli büyüme faktörlerini içermesi Int J Infect Dis 2014
Yarada trombosit, nötrofik, monosit ve makrofaj aktivitesini, anjiogenezi, fibroblast çoğalmasını ve migrasyonunu artırdığı bulunmuştur. Ayrıca son yıllarda genetiği değiştirilmiş ve Human platelet derived growth factor-bb (PDGF-BB) üretebilen kurtçuklar da kullanıma girmiştir. Am J Physiol Cell Physiol. 2011.
Diyabetik yaralarda debride edici etkisi Enfeksiyon yönetimine katkısı Yara dokusunun matürasyonu ve remodelingi üzerine olumlu etkileri gösterilmiştir. Eplasty 2011
Enzimatik Debridman Kollajenaz Streptokinaz Papain-üre
Sprey veya krem formları olup yaraya direk veya gazlı bez aracılığı ile uygulanabilirler. Enzimatik debridmanda kullanılan enzimler özellikle nekrotik dokudaki kollajeni parçalamaktadırlar ve fakat yarada canlı kalan ve iyileşmeyi sağlayan hücrelere bu etkiyi göstermemektedirler. Int Wound J.2013
Enzimatik debridmanda da yara iyileşmesinin yalnızca enzimlerin debridman yeteneği sayesinde olmadığı görüşü giderek kabul görmektedir. Bu yöntemin angiogenesisi, keratinosit çoğalmasını ve migrasyonunu uyardığı düşünülmektedir.
Ultrasonik Debridman(UD) UD ölü dokulardaki doku sıvısında gaz kabarcıkları-baloncuklar meydana getirmekte ve bu baloncukların patlaması ile oluşan harabiyet sayesinde debridman yapmaktadır. Diş hekimliğinde uzun süredir kullanılmaktadır.
UD uygulaması ile yara iyileşmesinde faydalı proteinler ve büyüme faktörlerin üretimi uyarılmaktadır. Ayrıca düşük yoğunluklu UD ile antibakteriyel etkilerinde oluşabildiği gösterilmiştir.
Kullanılacak USG dalga boyu ile ilgili tartışmalar mevcut ancak şu an ensık 25kHz frekanslı cihazlar kullanılmaktadır. İşlem esnasında aeresol kontaminasyon riski mevcut olup, mutlaka kişisel koruyucu ekipman kullanımına özen gösterilmelidir. Int Wound J.2013
Basınçlı Su Debridmanı (BSD) Venturi Etkisi: Debi sabit olmasına rağmen bir akışkan dar bir alandan geçirildiğinde artan basınç nedeni ile akış hızının artmasıdır. Giovanni Battista Venturi (15 March 1746-24 April 1822)
BSD venturi etkisi adı verilen sıvıların dar bir alandan basınçla püskürtülmesinden oluşan etkiden yola çıkılarak yarada meydana gelen debrisin uzaklaştırılması esasına dayanır. Yüksek basınçlı ve hızlı akımlı su; dar bir kanaldan yara yüzeyine doğru püskürtülürken, aynı cihazda paralel bir şekilde sağlanan vakum etkisi yardımı ile debride edilen materyal ile birlikte su tekrardan geri emilmektedir.
BSD tekniği kullanılarak tedavi edilmeye çalışılan kronik yaralarla ilgili literatürde verilen sonuçlar henüz tatminkar değildir Yalnızca birkaçı diyabetik yara ile ilgilidir. Ann Acad Med Singapore. 2014
Monoflament Polyester Lif Debridman Monoflament polyester lifler ile hazırlanmış ticari ürünler yaklaşık 18 milyon sentetik lifin bir araya getirilmesi sayesinde oluşan materyallerdir.
Yara yüzeyine uygulanması ile nekrotik dokunun, enfekte materyalin ve çeşitli debris artıklarının mikrolifler aracılığı ile hapsedilerek tutulmaktadır. Sağlam dokuya zarar vermeden hiperkeratotik dokunun, ölü dokunun ve debrisin temizlendiğini gösteren çalışmalar mevcuttur. J Wound Care 2011
Radyofrekans Ablasyon (RFA) 1891 yılında RF etki ile dokularda ısı oluşabildiği gösterilmiştir. Belirli dalga boylarında lokalize bir alanda oluşan ısı ile koagulasyon nekrozu oluşmaktadır. Jacques-Arsène d'arsonval (June 8, 1851 December 31, 1940)
İlk olarak 1990 larda medikal alanda kullanılan RFA uzun yıllardır artroskopik girişimlerde, spinal cerrahide, tümör rezeksiyonunda ve kulak burun boğaz cerrahisinde kullanılan bir yöntemdir.
RFA
Bu sistem nekrotik dokuyu yaklaşık 40-50 derecelik bir ısıda çözmekte ve bu sayede rölatif alarak minimal canlı doku hasarı ile nekrotik doku parçalanmaktadır. Radyofrekans uygulaması sayesinde nekrotik dokuda oluşan ısı, dokudaki sıvıda serbest oksijen radikallerinin oluşumunu tetiklemekte ve bu moleküller dokunun bağlarını parçalamak sureti ile dokuda çözülmeye neden olmaktadır. Int J Low Extrem Wounds.2014
Negatif Basınçlı Yara Tedavisi (NBYT) Özel adeziv bir yara örtü materyali sayesinde uygulanan yara yüzeyi negatif basınca maruz kalmaktadır. Bu amaçla kullanılan pompa sistemi aralıklı veya sabit olarak -75 ila -125 mmhg aralığında bir negatif basınç uygulamaktadır.
NBYT Bu sayede yara yüzeyinde ödem azalmakta, Debris materyali ve yara iyileşmesinde aksaklıklara yol açan bazı sitokinler uzaklaştırılmakta, Bakteriyel çoğalma azaltılmakta, Lokal kan akımı artmakta, Granülasyon dokusunda hiperplazi meydana gelmektedir. Plast Reconstr Surg. 2014
NBYT FDA tarafından onay almış ticari ürünler dünya genelinde yaygın olarak kullanılmaktadır. FDA bazı çekinceleri saklı tutmaktadır:
Enfeksiyonun daha yaygın ve şiddetli hale gelmesi, kan transfüzyonunu gerektirecek kadar ciddi kanama, hematom, hipotansiyon, şok ve ölüme kadar giden durumlar FDA tarafından bildirilmiştir.
Bu nedenle FDA; yaygın nekrozlu eskarla örtülü yaralarda, tedavisiz osteomiyelitin eşlik ettiği yaralarda, aşırı kanlanan yada damar yapısının açıkta olduğu yaralarda, anastomoz sahalarında, sinir dokusunun açıkta olduğu yaralarda ve kanser bulunan yaralarda kullanımını yasaklamıştır. FDA 2014
Ayrıca kanama riski yüksek hastalarda, antikoagülan veya trombosit fonksiyonlarını bozucu ilaç kullanılan durumlarda da kullanımını önermemektedir.
NBYT yaygın kullanılan bir yöntem olmakla birlikte hünerli ve deneyimli ellerde dikkatle kullanılması gereken önemli komplikasyonlara sahip bir tedavi yöntemidir. Klasik tedaviye üstünlüğü gösterilmekle birlikte pahalı bir yöntem olup seçilmiş vakalarda kullanımı düşünülmelidir.
Sargı Yöntemleri Yarayı koruma İdeal nem ortamını sağlama Debris materyalini hapsetme Termal izolasyon gibi faydalar sağlar.
1- Basit Sargılar - Yapışma potansiyeli düşük sargılar - Ansorbant sargılar 2- Gelişmiş sargılar - Alginatlı kollejen içeren sargılar - Hidrojel sargı - Geçirgen filmler veya membranlar - Yumuşak polimer sargılar - Hidrokolloid sargılar - Köpükler 3- Antimikrobiyal Sargılar - Medikal bal emdirilmiş sargılar - İyodinli sargılar - Gümüşlü sargılar - Antiseptik içerikli sargılar 4- Enzim içerikli sargılar
Yeni Yöntemlerin Etkinliklerini Değerlendirmede Karşılaşılan Problemler Yara boyutu Yaranın anatomik lokalizasyonu Randomizasyon Mevcut komorbit durumlar Yara iyileşme kriterleri.
Yara İyileşmesini Hızlandırıcı Elektrik Stimülasyonu: Yöntemler Elektrik akımının yara yüzeyine uygulanması ile iyileşmekte olan granülasyon dokusunda dolaşımın, nötrofil- makrofaj migrasyonun ve fibroblast çoğalmasının arttığı gösterilmiştir. Bu sayede enfeksiyonla daha iyi mücadele edildiği ve yara iyileşmesinin hızlandığı bildirilmektedir. FDA? 2017 Int J Low Extrem Wounds. 2014
50 or 200 mv/mm 6 h. Tissue Engineering Part A. July 2015
Elektromanyetik Tedavi Elektirikle benzer etkileri mevcut.
Fototerapi Fototerapide 660 ile 890 nm dalga boyundaki ışığın özel geliştirilmiş bir lazer cihazı marifetiyle yara yüzeyine uygulanması sonucu ışık yaradaki hücrelerde bulunan kromoforlar tarafından absorbe edilmekte ve bir dizi metabolik etki ortaya çıkmaktadır.
Büyüme Faktörleri ile Tedavi
Yara oluşmasını izleyen aşamada ilk olarak alan pıhtı ile dolar ve alana nötrofil göçü meydana gelir. Physiol Rev.2003
7-14 gün içinde nötrofiller apopitoza gider. Bu aşamada makrofajlar yaraya göçerler ve endotel hücrelerinin de alana gelmesi ile anjiogenez başlar. Anjiogenezisi fibroblast göçü izler. Fibroblastlar ise yara matriksini sentezleyerek granülasyon dokusu dediğimiz doku oluşmaya başlar.
2 hafta sonra bütün alan granülasyon dokusu ile dolmuş haldedir. Bu aşamada fibroblastlar myofibroblastlara transforme olarak yara dudaklarının kapanmasını sağlarlar. Son olarak yara yeni bir epidermis ile tam bir şekilde kapanmış olur. Physiol Rev.83: 835 870, 2003;
Clin Podiatr Med Surg 2015
Hemostaz aşamasında Plateletderived growth factor (PDGF) ve Transforming growth factor- β (TGF- β) yaranın ilk oluşumunda trombosit aktivasyonu ile uyarılır. Proliferasyon aşamasında makrofajlar vascular endothelial growth factor (VEGF), transforming growth factor (TGF) β salgılanmasını uyarır.
Ayrıca keratinocyte growth factor KGF, epidermal growth factor EGF ve fibroblast growth factor FGF 2 gibi çeşitli faktörler yaranın başlamasından düzgün bir şekilde kapanmasına kadar çeşitli aşamalarda rol almaktadırlar. Expert Rev Mol Med. 2009
PDGF, FGF, EGF ve trombositten zengin plazma kullanımı daha ön planda gibi görülmektedir. Lokal krem ve benzeri ticari ürünler, yara bölgesine enjeksiyon uygulamaları ve sistemik uygulamalar şeklinde bu tedaviler denenmektedir. Clin Podiatr Med Surg 32 (2015)
Yara iyileşmesi tek bir GF ile oluşmamaktadır. Dışarıdan verilen GF hızla yıkılmaktadır. Literatürde fiyat/fayda konusunda tartışmalar mevcuttur. Clin Podiatr Med Surg 32 (2015)
ADA, FDA, Uluslararası Diyabet Federasyonu, Uluslararası Diyabetik Ayak çalışma Gurubu, Uluslararası Yara iyileşme Cemiyeti gibi otoritelerin kılavuzlarında bazı çekinceler bildirilmekte, Kanser gelişimi ve mortaliteye kadar varan ciddi yan etkilere dikkat çekilmektedir. Expert Opin Emerg Drugs. 2013
Ülkemizde de bazı merkezlerde kullanılmakta olan büyüme faktörlerini içeren ticari ürünlerin diyabetik ayak yaralarında kullanımı mutlaka deneyimli ve ehil ellerde yapılmalıdır. Yaranın lokalizasyonuna, boyutuna göre yaranın ve hangi aşamasında kullanılacağı konusu tartışmalıdır.
Kök hücre Tedavisi Kök Hücre Tedavisi (KHT) kök hücrelerin alınış şekline göre allojenik veya otolog olarak uygulanabilmektedir. Allojenik kök hücreler plesantal veya amniyotik mezankimal kök hücreleri ve embriyonik kök hücreleridir.
Otolog hücreler ise bone-marrow derived endothelial progenitor cells (EPCs), bonemarrow derived mesenchymal stem cells (BM-MSCs), hematopoietic stem cells (HSCs), adipoz dokudan köken alan mezenkimal kök hücreleri içermektedir.
KHT günümüzde giderek yangınlaşan bir yöntemdir. Ancak elde ediliş yöntemlerinin kimi zaman karmaşık olması, hangi kök hücrenin yaranın hangi fazında esas olarak etkili olacağı ve, Elde edilen kök hücre sayısı ile yara iyileşme hızının nerede ise doğru orantılı olmasına rağmen kök hücre elde edilse bile hücrelerin yaraya tam olarak nasıl uygulanacağı konuları tartışmalı konulardır.
Topikal sprey uygulamaları ve lokal enjeksiyonlar için onay almış ticari ürünler bulunmaktadır. Sistemik uygulamalarla ilgili kanser gelişimi gibi konularda maalesef çekinceler bulunmaktadır. Science.2013
Biyomühendislik Ürünü Hücre Kültürleri Kullanımı Kollajenden ve glikojenden zengin bir alt tabaka ile üstüne eklenmiş silikon katmandan oluşan iki katmanlı özel yara örtücüler, Medikal polimerlerin kullanımı ile edilen yüzey sağlayıcılar, Üç boyutlu kollajen bazlı biyoabsorbe edilebilen ekstraselüler matriksler,
Amniyotik dokudan elde edilen greftler, Hücre kültürlerinde elde edilen dermis ve fibroblast hücreleri, Bu ürünler içerdikleri bazı prekürsör hücreler ve sentezlettirdikleri büyüme faktörleri ile yara iyileşmesini hızlandırmaktadırlar. Ayrıca yaranın üstünde adeta deri benzeri bir koruma sağlayarak travma ve enfeksiyonlara karşı koruma sağlamaktadırlar
Ozon Tedavisi (OT) OT antioksidan enzimleri uyararak oksidatif stresi azaltmakta ve enfeksiyon kontrolüne yardımcı olmaktadır. Bazı büyüme faktörlerinin(egf gibi) üretimini artırmaktadır. Kullanımı son derece basittir. International Wound Journal.2016
Enjeksiyon İnfüzyon Rektal İntramusküler Direk krem şeklinde.
Basınç-Yük Azaltıcı tedaviler
Hiperbarik Oksijen Tedavisi (HBO) Hiperbarik oksijen tedavisi kapalı bir basınç odasında, 1 atmosferden (1 ATA= Absolute Atmosfer = 760 mmhg ) daha yüksek basınç altında, maske, başlık veya endotrakeal tüple oksijen solutmak suretiyle uygulanan bir tedavi yöntemidir.
- HB0 ile doku oksijen parsiyel basıncı artar ve bu sayede fibroblastik aktivite artışı ve kollajen matriks birikimi uyarılır. - Ancak doku hipoksisi kuvvetli bir angiogenez uyarıcısıdır. - Bu nedenle seanslar 2-4 saatlik seanslardır. - Kalan sürede anjiogenez baskılanmamış olur.
- TEŞEKKÜRLER -