T. C. SAĞLIK BAKANLIĞI TÜRKİYE KAMU HASTANELERİ KURUMU Samsun İli Kamu Hastaneleri Birliği Genel Sekreterliği KOMİTELER EL KİTABI 2013 www.ayvacik-dh.gov.tr
AYVACIK DEVLET HASTANESİ HAZIRLAYANLAR İlkay DAĞ Elif ARSLAN Metin Editörü Elif ARSLAN Resimler İlkay DAĞ 2
İÇİNDEKİLER: Hasta Güvenliği Komitesi 4-5 Çalışan Güvenliği Komitesi 6-7 Tesis Güvenliği Komitesi 8-9 Eğitim Komitesi 10-11 Enfeksiyon Kontrol Komitesi 12-13 Antibiyotik Kullanımı Kontrol Alt Komitesi 14-15 Tıbbi Cihaz Sorumlu Ekibi 16-17 Mavi Kod Yönetimi Ekibi 18-19 Pembe Kod Ekibi 20-21 Beyaz Kod Ekibi 22-23 Bina Turları Ekibi 24-25 Bilgi Güvenliği Ekibi 26-27 Hasta Ve Çalışan Öneri/Görüşleri Ve Anketleri Değerlendirme Ekibi 28-29 Temizlik Komitesi 30-31
HASTA GÜVENLİĞİ KOMİTESİ Uzm. Dr. Çiğdem ÇAKIR Ramazan Gökhan ŞEN Murat ÇAKIR Çocuk Hast. Uzm. Bilgi Sistem Sorumlusu Ecz. Birim Sorumlusu Remziye ALTIKAT Hemşire Hilal YILDIZ Yatan Hasta Serv. Sor. Baki CERAV Radyoloji Birim Sor. Elif ARSLAN Sağ. Bak. Hiz. Müd. İlkay DAĞ İdari ve Mali Hiz. Müd Dr. Eşref ERGÜL Kalite Yönetim Direktörü 4
HASTA GÜVENLİĞİ KOMİTESİ Sağlıkta Performans ve Kalite Yönergesi ve HKS gereğince oluşturulan Hasta Güvenliği Komitesi çalışmaları asgari; Hastaların doğru kimliklendirilmesi, Çalışanlar arasında etkili iletişim ortamının sağlanması, Güvenli ilaç uygulamalarının sağlanması, Radyasyon güvenliğinin sağlanması, Düşmelerden kaynaklanan risklerin azaltılması, Güvenli cerrahi uygulamalarının sağlanması, Tıbbi cihaz güvenliğinin sağlanması, KYB tarafından gönderilen güvenlik raporlama formlarında belirtilen konularda kök neden analizlerinin yapılması, gerektiğinde düzeltici-önleyici faaliyetlerin başlatılması ve sonuçlarının KYB ne gönderilmesi, Çalışanlara konu ile ilgili eğitimlerin düzenlemesi, konularını kapsayacak şekilde yürütülür. Komite düzenli aralıklarla 2 ayda bir kez ayın ilk haftası toplanır. Hasta güvenliğini etkileyebilecek durumlarda komite başkanının/üyelerinin talebi ile acil olarak da toplanabilir. Toplantı, toplantı salonunda olup zamanı web sayfamız üzerinde bulunan HKS Kalite Yönetimi sekmesinin altında Komite Toplantı Tarihleri sayfasında yer alır. Komite üyeleri toplantı zamanını bu bölümden takip ederler. Bu toplantıları planlamaktan Başhekimlikçe belirlenen Hastane İdari Memuru R. Gökhan ŞEN sorumludur. Toplantıya dair kayıtlar bu üye tarafından kayıt altına alınır ve toplantı sonucu alınan kararlar yazı ile Kalite Yönetim Direktörüne bildirilir. Kalite Yönetim Birimi toplantı kararlarını gerekli durumlarda Başhekime bildirir. Başhekim talimatları doğrultusunda işlem yapılır. 5
ÇALIŞAN GÜVENLİĞİ KOMİTESİ Dr. Ufuk AKKAYA Pratisyen Hekim Hüseyin AYDIN Enfeksiyon Kontrol Hemş. Gülşah GÜLAÇTI Laboratuvar Kalite Sor. Elif ARSLAN Sağ. Bakım Hiz. Müd. Yalçın GÜLER Güvenlik Görevlisi İlkay DAĞ İdari ve Mali Hiz. Müd. Ayşe ÖZDEMİR Acil Birim Sorumlusu Baki CERAV Röntgen Birim Sorumlusu Hilal YILDIZ Yatan Hasta Servis Sorumlusu Eşref ERGÜL Kalite Yönetim Direktörü 6
ÇALIŞAN GÜVENLİĞİ KOMİTESİ Sağlıkta Performans ve Kalite Yönergesi ve HKS gereğince oluşturulan Çalışan Güvenliği Komitesi çalışmaları asgari olarak; İki ayda bir düzenli toplanarak çalışan güvenliği ile uygulamaları değerlendirir, yapılacak iyileştirmeler ile ilgili kararlar alır, gerekirse düzeltici/önleyici faaliyet başlatır. Çalışan personelin zarar görme risklerinin azaltılması amacıyla prosedür ve talimatları oluşturur, çalışanlara bu prosedür ve talimatlarla ilgili eğitimlerin verilmesini sağlar, uygulamaları başlatır ve kontrol eder. Riskli alanlarda çalışanlara yönelik gerekli önlemlerin alınmasını sağlar. Fiziksel ve psikolojik şiddete maruz kalınma risklerinin azaltılması için gerekli düzenlemeleri yapar. Kan ve vücut sıvılarıyla bulaşma risklerinin azaltılması ve kesici delici alet yaralanma risklerinin azaltılması için Enfeksiyon Kontrol Komitesi ile birlikte çalışır. Personelin sağlık taramalarını yapar/yaptırır, sağlık tarama kayıtlarını bilgi güvenliği talimatları doğrultusunda muhafaza eder. Çalışan güvenliği açısından düzenlemeler yapar/yaptırır. Bölüm bazında risk değerlendirmesini ilgili sorumlular ile birlikte yapar. Risk değerlendirmesi asgari; radyasyon, gürültü, tehlikeli maddeler kanserojen/mutajen maddeler, tıbbi atıklar, enfeksiyon, alerjen maddeler, ergonomi, şiddet, iletişim konularını kapsar. Tüm personelin bölüm bazında kullanması gereken kişisel koruyucu ekipmanları belirler, sorumluları tarafından teminini sağlar, kullanım alanında kontrol eder. KYB tarafından gönderilen güvenlik raporlama formlarında belirtilen konularda kök neden analizlerinin yapılmasını, gerektiğinde düzelticiönleyici faaliyetlerin başlatmasını ve sonuçlarının KYB ne gönderilmesini sağlar. Çalışanlara konu ile ilgili eğitimlerin düzenlenmesini sağlar. Komite düzenli aralıklarla 2 ayda bir kez ayın ikinci haftası toplanır. Çalışan güvenliğini etkileyebilecek durumlarda komite başkanının/üyelerinin talebi ile acil olarak ta toplanabilir. Toplantı, toplantı salonunda olup zamanı web sayfamız üzerinde bulunan HKS Kalite Yönetimi sekmesinin altında Komite Toplantı Tarihleri sayfasında yer alır. Komite üyeleri toplantı zamanını bu bölümden takip ederler. Bu toplantıları planlamaktan Başhekimlikçe belirlenen Tıbbi Sekreter Ümran AKBULUT sorumludur. Toplantıya dair kayıtlar bu üye tarafından kayıt altına alınır ve toplantı sonucu alınan kararlar yazı ile Kalite Yönetim Birimine bildirilir. Kalite Yönetim Birimi toplantı kararlarını gerekli durumlarda Başhekime bildirir. Başhekim talimatları doğrultusunda işlem yapılır. 7
TESİS GÜVENLİĞİ KOMİTESİ Elif ARSLAN Sağlık Bakım Hiz. Müd. İlkay DAĞ İdari ve Mali Hiz.Müdürü Yalçın GÜLER Güvenlik Amiri Birgül MELANLIOĞLU Tıbbi Cihaz Yön. Sor Yasir DALKILINÇ Tıbbi Sekreter Uğur GÖK Atık Yönetimi Birim Sorumlusu Beyzanur PENEKLİ Hasta Başı Test Cihz. Sor. Eşref ERGÜL Kalite Yönetim Direktörü 8
TESİS GÜVENLİĞİ KOMİTESİ Sağlıkta Performans ve Kalite Yönergesi ve HKS gereğince oluşturulan Tesis Güvenliği Komitesi çalışmaları asgari olarak; Bina turlarından elde edilen verilerin değerlendirilmesi Hastane alt yapı güvenliğinin sağlanması, Kurumda can ve mal güvenliğinin sağlanması, Acil durum ve afet yönetimi çalışmaları, Atık yönetimi çalışmaları, Tıbbi cihazların bakım, onarım, ölçme, ayar ve kalibrasyon planlarını ve kalibrasyonlarının yapılması, Tehlikeli maddelerin yönetimi konularını kapsamalıdır. KYB tarafından gönderilen güvenlik raporlama formlarında belirtilen konularda kök neden analizlerini yapılması, gerektiğinde düzeltici- önleyici faaliyetlerin başlatması ve sonuçlarının KYB ne gönderilmesini sağlar. Komite düzenli aralıklarla 3 ayda bir kez ayın ikinci haftası toplanır. Tesis güvenliğini etkileyebilecek durumlarda komite başkanının/üyelerinin talebi ile acil olarak ta toplanabilir. Toplantı, toplantı s a l o n u n d a olup zamanı web sayfamız üzerinde bulunan HKS Kalite Yönetimi sekmesinin altında Komite Toplantı Tarihleri sayfasında yer alır. Komite üyeleri toplantı zamanını bu bölümden takip ederler. Bu toplantıları planlamaktan Başhekimlikçe belirlenen Tıbbi Sekreter Yasir DALKILINÇ sorumludur. Toplantıya dair kayıtlar bu üye tarafından kayıt altına alınır ve toplantı sonucu alınan kararlar yazı ile Kalite Yönetim Birimine bildirilir. Kalite Yönetim Birimi toplantı kararlarını gerekli durumlarda Başhekime bildirir. Başhekim talimatları doğrultusunda işlem yapılır. 9
EĞİTİM KOMİTESİ Yasir Enes BAŞYİĞİT Pratisyen Hekim Ayşe ÖZDEMİR Eğitim Hemşiresi Zehra CANBULAT Hemşire Ümran AKBULUT Arşiv Birim Sorumlusu Neslihan ARI Doğumhane Birim Sorumlusu Elif ARSLAN Dr. Eşref ERGÜL İlkay DAĞ Sağlık Bakım Hizmetleri Müd. Kalite Yönetim Direktörü İdari ve Mali Hiz. Müdürü 10
EĞİTİM KOMİTESİ Sağlıkta Performans ve Kalite Yönergesi ve HKS gereğince oluşturulan Eğitim Güvenliği Komitesi çalışmaları asgari olarak; Hizmet kalite standartları eğitimi, Genel oryantasyon ve klinik oryantasyon eğitimlerini yaptırır, Hizmet içi eğitimler, Uyum eğitimleri, Hastalara yönelik eğitimleri planlamalarını içerir. Komite düzenli aralıklarla 3 ayda bir kez ayın üçüncü haftası toplanır. Komite gerekli durumlarda başkanın/üyelerinin talebi ile acil olarak ta toplanabilir. Toplantı, toplantı salonunda olup zamanı web sayfamız üzerinde bulunan HKS Kalite Yönetimi sekmesinin altında Komite Toplantı Tarihleri sayfasında yer alır. Komite üyeleri toplantı zamanını bu bölümden takip ederler. Bu toplantıları planlamaktan Başhekimlikçe belirlenen Eğitim Hemşiresi Ayşe ÖZDEMİR sorumludur. Toplantıya dair kayıtlar bu üye tarafından kayıt altına alınır ve toplantı sonucu alınan kararlar yazı ile Kalite Yönetim Birimine bildirilir. Kalite Yönetim Birimi toplantı kararlarını gerekli durumlarda Başhekime bildirir. Başhekim talimatları doğrultusunda işlem yapılır. 11
ENFEKSİYON KONTROL KOMİTESİ Uz. Dr. Çiğdem ÇAKIR Çocuk Hastalıkları Uzmanı Hüseyin AYDIN Enfeksiyon Hemşiresi Uz. Dr. Okay ÖZER İç Hastalıkları Uzmanı Murat ÇAKIR Ecz. Birim Sorumlusu Elif ARSLAN Sağlık Bakım Hiz. Müdürü İlkay DAĞ İdari ve Mali Hiz. Müdürü Dr. Eşref ERGÜL Kalite Yönetim Direktörü 12
ENFEKSİYON KONTROL KOMİTESİ Bilimsel esaslar çerçevesinde, yataklı tedavi kurumunun özelliklerine ve şartlarına uygun bir enfeksiyon kontrol programı belirleyerek uygular, Yönetime ve ilgili bölümlere bu konuda öneriler sunar. Güncel ulusal ve uluslararası kılavuzları dikkate alarak yataklı tedavi kurumunda uygulanması gereken enfeksiyon kontrol standartlarını yazılı hale getirir, bunları gerektikçe günceller. Yeni politika ve prosedürler konusunda hemşire ve hekim grubu ile ilişkiyi sağlar. Yataklı tedavi kurumunda çalışan personele, bu standartları uygulayabilmeleri için devamlı hizmet içi eğitim verilmesini sağlar ve uygulamaları denetler. Yataklı tedavi kurumunun ihtiyaçlarına ve şartlarına uygun bir sürveyans programı geliştirir ve çalışmaların sürekliliğini sağlar. Sürveyans verilerini değerlendirerek, sorunları ortaya koyar çözüm önerilerini sunar. Hastane çalışanlarının enfeksiyon kontrol programı çerçevesinde sürekli hizmet içi eğitimini sağlar. Personel sağlığı ile ilgili olarak, personelin sağlık durumunu izler. Antibiyotiklerin kullanımı ile ilgili politikaları belirleyerek (kontrollü antibiyotik kullanımı) ve bunların uygulanmasını ilgili kurullarla birlikte değerlendirir. Sterilizasyon ve dezenfeksiyonla ilgili ilkeleri belirler, dezenfektanların seçimi ve kullanımı, temizliğin ne sıklıkta yapıldığını kontrol eder. Dezenfeksiyon, antisepsi, sterilizasyon araç ve gereçlerin, enfeksiyon kontrolü ile ilgili diğer demirbaş ve sarf malzeme alımlarında, ilgili komisyonlara görüş bildirir. Görev alanı ile ilgili hususlarda, inşaat ve tadilat kararları ile ilgili olarak gerektiğinde Yönetime görüş iletir. Enfeksiyon kontrol komitesi, görev alanı ile ilgili olarak, gerekli gördüğü durumlarda çalışma grupları oluşturur. Hastane enfeksiyonu yönünden, öncelik taşıyan bölümleri saptayarak ve bulgulara göre harekete geçerek, hastane enfeksiyon kontrol programı için hedefler koyar, her yılın sonunda hedeflere ne ölçüde ulaşıldığını değerlendirir. Hastalar veya yataklı tedavi kurumu personeli için tehdit oluşturan bir enfeksiyon riskinin belirlenmesi durumunda, gerekli incelemeleri yapmak, izolasyon tedbirlerini belirlemek, izlemek ve böyle bir riskin varlığının saptanması durumunda, ilgili bölüme hasta alımının kısıtlanması veya gerektiğinde durdurulması hususunda karar alır. Üç ayda bir olmak üzere, hastane enfeksiyonu hızları, etkenleri ve direnç patenlerini içeren sürveyans raporunu hazırlar ve ilgili bölümlere iletilmek üzere Yönetime bildirir. Enfeksiyon kontrol ekibi tarafından hazırlanan yıllık faaliyet değerlendirme sonuçlarını Yönetime sunar. Enfeksiyon kontrol ekibi tarafından iletilen sorunlar ve çözüm önerileri konusunda karar alır ve üst yönetime iletir. Enfeksiyon kontrol komitesince alınan kararlar uygulanmak üzere başhekimliğe iletilir. Bu kararlar, hastanenin bütün personeli için bağlayıcıdır. Bu kararlara uyulmaması halinde doğacak sonuçlardan ilgililer sorumludur. Komite düzenli aralıklarla 3 ayda bir kez ayın üçüncü haftası toplanır. Gerekli durumlarda komite başkanının/üyelerinin talebi ile acil olarak ta toplanabilir. Toplantı, toplantı salonunda olup zamanı web sayfamız üzerinde bulunan HKS Kalite Yönetimi sekmesinin altında Komite Toplantı Tarihleri sayfasında yer alır. Komite üyeleri toplantı zamanını bu bölümden takip ederler. Bu toplantıları planlamaktan Başhekimlikçe belirlenen EKK Hemşiresi Hüseyin AYDIN sorumludur. Toplantıya dair kayıtlar bu üye tarafından kayıt altına alınır ve toplantı sonucu alınan kararlar yazı ile Kalite Yönetim Birimine bildirilir. Kalite Yönetim Birimi toplantı kararlarını gerekli durumlarda Başhekime bildirir. Başhekim talimatları doğrultusunda işlem yapılır. 13
AKILCI İLAÇ KULLANIMI KONTROL ALT KOMİTESİ Uzm. Dr. Çiğdem ÇAKIR Çocuk Hastalıkları Uzmanı Uzm. Dr. OKAY ÖZER İç Hastalıkları Uzmanı Dr. Ufuk AKKAYA Farmokovijilans Sorumlusu Murat ÇAKIR Eczane Sorumlusu Hüseyin AYDIN Enf. Kont. Hemş. Elif ARSLAN Sağlık Bakım Hiz. Müdürü İlkay DAĞ İdari ve Mali Hiz. Müd. Zehra CANBULAT Hasta Hakları Birim Sorumlusu Eşref ERGÜL Kalite Yönetim Direktörü 14
AKILCI İLAÇ KULLANIMI SORUMLU EKİBİ 1. Hastane işleyişinin akılcı ilaç kullanımı ilkeleri çerçevesinde yürütülmesini sağlar ve akılcı ilaç kullanımı ile ilgili farkındalık oluşturulmasına yönelik çalışmaların planlar ve yürütür. 2. Akılcı ilaç kullanımı ilkeleri çerçevesinde hastane politikası belirler. 3. Hastaneye alınacak ilaçların çeşit ve miktarları ile ilgili görüş ve önerilerini yazılı olarak ilgili satın alma sürecinde hastane yönetimine sunar. 4. Hastanedeki sağlık personelinin (hekim, diş hekimi, eczacı, hemşire, ve diğer yardımcı sağlık personeli) ve o hastanede yatan ve ayaktan tedavi alan hastaların akılcı ilaç kullanımı konusunda bilinç düzeyini ölçmek amacıyla faaliyetler planlar. 5. Akılcı ilaç kullanımı hakkında hastaların bilgilendirilmesi için faaliyetler planlar. Bu amaçla tüm sağlık personelinin programa dahil olması sağlar. Ekip düzenli aralıklarla 3 ayda bir kez ayın üçüncü haftası toplanır. Ekip gerekli durumlarda ekip başkanının/üyelerinin talebi ile acil olarak ta toplanabilir. Toplantı Başhekimlik toplantı odasında olup zamanı web sayfamız üzerinde bulunan HKS Kalite Yönetimi sekmesinin altında Komite Toplantı Tarihleri sayfasında yer alır. Ekip üyeleri toplantı zamanını bu bölümden takip ederler. Bu toplantıları planlamaktan Başhekimlikçe belirlenen Eczane Sorumlusu Murat ÇAKIR sorumludur. Toplantıya dair kayıtlar bu üye tarafından kayıt altına alınır ve toplantı sonucu alınan kararlar yazı ile Kalite Yönetim Direktörüne bildirilir. Kalite Yönetim Direktörü toplantı kararlarını gerekli durumlarda Başhekime bildirir. Başhekim talimatları doğrultusunda işlem yapılır. 15
TIBBİ CİHAZ SORUMLU EKİBİ Ramazan Gökhan ŞEN Bilgi İşlem Sorumlusu Zübeyde ŞEN Lab. Tek. Uğur GÖK Hemşire Baki Cerav Rontgen Teknikeri Birgül Melanlıoğlu Ayniyat Beyzanur PENEKLİ Hasta Başı Test Cihz. Sor. Dr. Eşref ERGÜL Kalite Yönetim Direktörü 16
TIBBİ CİHAZ SORUMLU EKİBİ Sağlıkta Performans ve Kalite Yönergesi ve HKS gereğince oluşturulan Tıbbi Cihaz Sorumlu Ekibi çalışmaları asgari olarak aşağıdaki konuları kapsar; Tıbbi cihazların bölüm bazında envanterinin yapılması, Tıbbi cihazların bakım, onarım, ölçme, ayar ve kalibrasyonlarına yönelik plan oluşturulması, Plan dahilinde cihazların ölçme, ayar ve yapılması, kalibrasyonlarının Bu etiket; Kalibrasyonu yapılan cihazların kalibrasyon etiketi bulunması sağlanır. Kalibrasyonu yapan firmanın adı, Kalibrasyon tarihi, Geçerlilik süresi, Sertifika numarası gibi bilgileri içerir. Ekip düzenli aralıklarla 6 ayda bir kez ayın üçüncü haftası toplanır. Gerekli durumlarda ekip başkanının/üyelerinin talebi ile acil olarak ta toplanabilir. Toplantı, toplantı salonunda olup zamanı web sayfamız üzerinde bulunan HKS Kalite Yönetimi sekmesinin altında Komite Toplantı Tarihleri sayfasında yer alır. Komite üyeleri toplantı zamanını bu bölümden takip ederler. Bu toplantıları planlamaktan Başhekimlikçe belirlenen Tıbbi Sekreter Birgül MELANLIOĞLU sorumludur. Toplantıya dair kayıtlar bu üye tarafından kayıt altına alınır ve toplantı sonucu alınan kararlar yazı ile Kalite Yönetim Direktörüne bildirilir. Kalite Yönetim Birimi toplantı kararlarını gerekli durumlarda Başhekime bildirir. Başhekim talimatları doğrultusunda işlem yapılır. 17
MAVİ KOD YÖNETİMİ EKİBİ Dr. Ufuk AKKAYA Acil Hekimi Elif ARSLAN Sağlık Bakım Hiz. Müdürü Tuğba CEYLAN Acil Tıbbi Tek. Murat ARAR Acil Tıbbi Tek. Beyzanur PENEKLİ Acil Tıbbi Tek İlkay DAĞ İdari ve Mali Hiz. Müdürü. 18
MAVİ KOD YÖNETİMİ EKİBİ Sağlıkta Performans ve Kalite Yönergesi ve HKS gereğince oluşturulan Mavi Kod Yönetimi Ekibi asgari olarak; Uyarı sistemi oluşturulmalı, Mavi kod ile ilgili tatbikat ve eğitimlerin organizasyonunu yapmalı, Gerektiğinde düzeltici önleyici faaliyet başlatmalıdır. Her vardiya için ekipleri belirlemeli, Uygulamalarda kullanılmak üzere acil müdahale setinin birim sorumluları tarafından hazır bulundurulmasını ve müdahale setinin miat ve kritik stok seviyelerinin takibinin yapılmasını sağlamalıdır. Mavi kod uygulamalarını yapmak üzere ekip oluşturmalı; Mavi kod ekibinin en geç üç dakika içerisinde olay yerine ulaşması sağlanmalı, Yapılan müdahale ile ilgili kayıtların düzenli tutulmasını ve kayıtların kalite yönetim birimine gönderilmesini sağlamalıdır. Ekip tarafından mavi kod uygulamasına yönelik olarak her dönem tatbikat yapılmalı, Çalışanlara mavi kod ile ilgili eğitim verilmelidir. Komite düzenli aralıklarla 3 ayda bir kez ayın üçüncü haftası toplanır. Gerekli durumlarda komite başkanının/üyelerinin talebi ile acil olarak ta toplanabilir. Toplantı, toplantı salonunda olup zamanı web sayfamız üzerinde bulunan HKS Kalite Yönetimi sekmesinin altında Komite Toplantı Tarihleri sayfasında yer alır. Komite üyeleri toplantı zamanını bu bölümden takip ederler. Bu toplantıları planlamaktan Başhekimlikçe belirlenen Acil Tıbbi Teknisyen Murat ARAR sorumludur. Toplantıya dair kayıtlar bu üye tarafından kayıt altına alınır ve toplantı sonucu alınan kararlar yazı ile Kalite Yönetim Birimine bildirilir. Kalite Yönetim Birimi toplantı kararlarını gerekli durumlarda Başhekime bildirir. Başhekim talimatları doğrultusunda işlem yapılır. 19
PEMBE KOD EKİBİ İlkay DAĞ İdari ve Mali Hiz. Müd. Elif ARSLAN Sağlık Bakım Hiz. Müd. Sevilay YALÇIN EBE Yalçın GÜLER Güvenlik Amiri Ahmet BALCI Personel 20
PEMBE KOD EKİBİ Sağlıkta Performans ve Kalite Yönergesi ve HKS gereğince oluşturulan Pembe Kod Ekibi asgari olarak; Ekip; pembe kod ile ilgili olarak uyarı sistemi oluşturur. Pembe kod uygulamalarını standardize etmek amacıyla yazılı bir düzenleme oluşturur. Belirli aralıklarla gözden geçirir, gerekirse revize eder. Ayrıca Pembe kod uygulamaları ile ilgili kayıtları düzenli tutar. Kayıtların kalite yönetim birimine gönderilmesi sağlanır. Ekip tarafından pembe kod uygulamasına yönelik olarak her dönem tatbikat yapılır. Çalışanlara pembe kod ile ilgili eğitim verilir. Gerektiğinde düzeltici/önleyici faaliyet başlatır. Komite düzenli aralıklarla 3 ayda bir kez ayın dördüncü haftası toplanır. Gerekli durumlarda komite başkanının/üyelerinin talebi ile acil olarak ta toplanabilir. Toplantı, toplantı salonunda olup zamanı web sayfamız üzerinde bulunan HKS Kalite Yönetimi sekmesinin altında Komite Toplantı Tarihleri sayfasında yer alır. Komite üyeleri toplantı zamanını bu bölümden takip ederler. Bu toplantıları planlamaktan Başhekimlikçe belirlenen Hastane Sağlık Bakım Hizmetleri Müdürü Elif ARSLAN sorumludur. Toplantıya dair kayıtlar bu üye tarafından kayıt altına alınır ve toplantı sonucu alınan kararlar yazı ile Kalite Yönetim Birimine bildirilir. Kalite Yönetim Birimi toplantı kararlarını gerekli durumlarda Başhekime bildirir. Başhekim talimatları doğrultusunda işlem yapılır. 21
BEYAZ KOD EKİBİ İlkay DAĞ İdari ve Mali Hiz. Müdürü Elif ARSLAN Ebe Ercan ÇAKIR Personel Yalçın GÜLER Güvenlik Amiri Dr. Eşref ERGÜL Kalite Yönetim Direktörü 22
BEYAZ KOD EKİBİ Sağlıkta Performans ve Kalite Yönergesi ve HKS gereğince oluşturulan Beyaz Kod Ekibi ile ilgili olarak; Ekip; beyaz kod ile ilgili olarak uyarı sistemi oluşturur. Beyaz kod uygulamalarını standardize etmek amacıyla yazılı bir düzenleme oluşturur. Belirli aralıklarla gözden geçirir, gerekirse revize eder. Beyaz kod ekibi tarafından yapılan Beyaz kod müdahalesi ile ilgili kayıtlar tutulur. Kayıtlar kalite yönetim birimine gönderilir. Beyaz kod uygulamasına yönelik olarak her dönem tatbikat yapılır. Gerektiğinde düzeltici önleyici faaliyet başlatılır. Ekip tarafından, olaya maruz kalan çalışanlara gerekli destek sağlanır. Düzenli olarak çalışanlara beyaz kod ile ilgili eğitim verilir. Ekip düzenli aralıklarla 3 ayda bir kez ayın dördüncü haftası toplanır. Gerekli durumlarda ekip başkanının/üyelerinin talebi ile acil olarak ta toplanabilir. Toplantı, toplantı salonunda olup zamanı web sayfamız üzerinde bulunan HKS Kalite Yönetimi sekmesinin altında Komite Toplantı Tarihleri sayfasında yer alır. Komite üyeleri toplantı zamanını bu bölümden takip ederler. Bu toplantıları planlamaktan Başhekimlikçe belirlenen Hastane Sağlık Bakım Hizmetleri Müdürü Elif ARSLAN sorumludur. Toplantıya dair kayıtlar bu üye tarafından kayıt altına alınır ve toplantı sonucu alınan kararlar yazı ile Kalite Yönetim Birimine bildirilir. Kalite Yönetim Direktörü toplantı kararlarını gerekli durumlarda Başhekime bildirir. Başhekim talimatları doğrultusunda işlem yapılır. 23
BİNA TURLARI EKİBİ Dr. Eşref ERGÜL Kalite Yönetim Direktörü Elif ARSLAN Sağlık Bakım Hiz. Müd. İlkay DAĞ idari ve Mali Hiz. Müd. Ayşe ÖZDEMİR Acil Servis Sorumlu Hemş. Baki CERAV Röntgen Birim Sor. Tek. Gülşah GÜLAÇTI Laboratuvar Sor. Tek. Dt. M.Nurullah TURĞUT Diş Hekimi Hilal YILDIZ Servis Sorumlusu Uğur GÖK Atık Yönetim Sorumlusu 24
BİNA TURLARI EKİBİ Sağlıkta Performans ve Kalite Yönergesi ve HKS gereğince oluşturulan Bina Turları Ekibi ile ilgili olarak; Bina turlarında hastanedeki fiziksel durum ve işleyiş ile ilgili aksaklıklar tespit eder, Bu denetimlerde genel işleyiş Bina Turu Denetim ve Kontrol f ormu ile kontrol edilir ve kayıt altına alınır. Tespit edilen aksaklıklara yönelik düzeltici önleyici faaliyet başlatır. Gerektiğinde elde edilen verileri Tesis Güvenliği Komitesi ne iletir. Ekip düzenli aralıklarla 3 ayda bir kez ayın ikinci haftası toplanır. Gerekli durumlarda ekip başkanının/üyelerinin talebi ile acil olarak ta toplanabilir. Toplantı, toplantı salonunda olup zamanı web sayfamız üzerinde bulunan HKS Kalite Yönetimi sekmesinin altında Komite Toplantı tarihleri sayfasında yer alır. Komite üyeleri toplantı zamanını bu bölümden takip ederler. Bu toplantıları planlamaktan Başhekimlikçe belirlenen İdari ve Mali Hizmetler Müdürü İlkay DAĞ sorumludur. Toplantıya dair kayıtlar bu üye tarafından kayıt altına alınır ve toplantı sonucu alınan kararlar yazı ile Kalite Yönetim Birimine bildirilir. Kalite Yönetim Direktörü toplantı kararlarını gerekli durumlarda Başhekime bildirir. Başhekim talimatları doğrultusunda işlem yapılır. 25
BİLGİ GÜVENLİĞİ EKİBİ Dr. Fatih BAYTÖRE Pratisyen Hekim Ramazan Gökhan ŞEN İdari Memur Serpil BAYRAM Bilgi İşlem İlkay DAĞ İdari ve Mali Hizm. Müd. Ümran AKBULUT Tıbbi Sekreter Dr. Eşref ERGÜL Kalite Yönetim Direktörü 26
BİLGİ GÜVENLİĞİ EKİBİ Sağlıkta Performans ve Kalite Yönergesi ve HKS gereğince oluşturulan Bilgi güvenliği ekibi ile ilgili olarak; Bilgi güvenliği ile ilgili mevcut durumu tespit eder, Bilgi güvenliği ile ilgili olası riskleri belirler, Tanımlı kullanıcılar için yapılan yetki değişikliklerini izler, Gerektiğinde düzeltici önleyici faaliyet başlatır. Bilgi güvenliği konusunda çalışanlara eğitim düzenler. Ayrıca ekip; uygulamalarını standardize etmek amacıyla yazılı bir düzenleme oluşturur. Belirli aralıklarla gözden geçirir, gerekirse revize eder. Görevleri ile ilgili manuel ve elektronik ortamdaki kayıtları düzenli tutulmasını ve saklanmasını sağlar. Ekip düzenli aralıklarla 3 ayda bir kez ayın dördüncü haftası toplanır. Bilgi güvenliğini etkileyebilecek durumlarda ekip, başkanının/üyelerinin talebi ile acil olarak ta toplanabilir. Toplantı toplantı salonunda olup zamanı web sayfamız üzerinde bulunan HKS Kalite Yönetimi sekmesinin altında Komite Toplantı Tarihleri sayfasında yer alır. Ekip üyeleri toplantı zamanını bu bölümden takip ederler. Bu toplantıları planlamaktan Başhekimlikçe belirlenen İdari Memur Ramazan Gökhan ŞEN sorumludur. Toplantıya dair kayıtlar bu üye tarafından kayıt altına alınır ve toplantı sonucu alınan kararlar yazı ile Kalite Yönetim Birimine bildirilir. Kalite Yönetim Birimi toplantı kararlarını gerekli durumlarda Başhekime bildirir. Başhekim talimatları doğrultusunda işlem yapılır. 27
HASTA VE ÇALIŞAN ÖNERİ/GÖRÜŞLERİ VE ANKETLERİ DEĞERLENDİRME EKİBİ Songül TOMAR Pratisyen Hekim Elif ARSLAN Sağlık Bakım Hizmetleri Müdürü İlkay DAĞ İdari ve Mali Hiz. Müd. Merve ÇELİK Hemşire Zehra CANBULAT Hemşire Merve İNAL Hemşire Dr. Eşref ERGÜL Kalite Yönetim Direktörü 28
HASTA VE ÇALIŞAN ÖNERİ/GÖRÜŞLERİ VE ANKETLERİ DEĞERLENDİRME EKİBİ Sağlıkta Performans ve Kalite Yönergesi ve HKS gereğince oluşturulan Hasta ve Çalışan Öneri/Görüş ve Anketleri Değerlendirme Ekibi ile ilgili olarak; Servislerden hasta hakları birimine ilgili formla yapılan bildirimler, internet üzerinden iletilen şikâyetler, hastanede kullanılan intranet aracılığıyla ve formlar aracılığıyla gelen öneri ve görüşleri her ay düzenli olarak değerlendirir. Değerlendirme neticesinde yapılabilecek düzeltici önleyici faaliyetleri başlatır. HKS Memnuniyet anketleri ( hasta ve çalışan) uygulama rehberine göre belirlenen anket sorularının uygulama zamanı ve uygulanacak kişi sayısına göre İl Sağlık Müdürlüğü Kalite Koordinatörlüğünce görevlendirilen anketörlerce uygulanmasını sağlar. Yapılan anketlerin değerlendirilmesinde İl Sağlık Müdürlüğü Kalite Koordinatörlüğünce gönderilen anket sonuçlarının Sağlık Bakanlığı Performans Kalite Daire Başkanlığı internet sitesine zamanında ve doğru bir şekilde girişini sağlar. Bu uygulamalar ile ilgili talimatları hazırlar, dökümante eder ve gerekirse revizyon yapar. Hasta ve Çalışan Öneri/Görüş ve Anketleri Değerlendirme Ekibi düzenli olarak her ayın ilk haftası toplanır. Gerektiğinde ekip, başkanının/üyelerinin talebi ile acil olarak ta toplanabilir. Toplantı, toplantı salonunda olup zamanı web sayfamız üzerinde bulunan HKS Kalite Yönetimi sekmesinin altında Komite Toplantı Tarihleri sayfasında yer alır. Komite üyeleri toplantı zamanını bu bölümden takip ederler. Bu toplantıları planlamaktan Başhekimlikçe belirlenen Hasta Hakları Birim Sorumlusu Zehra CANBULAT sorumludur. Toplantıya dair kayıtlar bu üye tarafından kayıt altına alınır ve toplantı sonucu alınan kararlar yazı ile Kalite Yönetim Direktörüne bildirilir. Kalite Yönetim Direktörü toplantı kararlarını gerekli durumlarda Başhekime bildirir. Başhekim talimatları doğrultusunda işlem yapılır. 29
TEMİZLİK KOMİTESİ Elif ARSLAN Sağlık Bakım Hiz. Müd. İlkay DAĞ İdari ve Mali Hiz. Müd. Hilal YILDIZ Yatan Hasta Servis Sor. Ayşe ÖZDEMİR Acil Servis Sorumlu Hemşire Uğur GÖK Tıbbi Atık Yönetim Sor. Mustafa BALCI Temizlik Personeli Sorumlusu Dr. Eşref ERGÜL Kalite Yönetim Direktörü 30
TEMİZLİK KOMİTESİ Sağlıkta Performans ve Kalite Yönergesi ve HKS gereğince oluşturulan Temizlik Komitesi Ekibi çalışmaları asgari olarak; Hastanede bölüm bazında temizlik planını yapmalı, Temizlik planı ile ilgili gerekli prosedür, talimat ve formları Enfeksiyon Kontrol Komitesi ile birlikte oluşturmalı, Risk düzeylerine göre temizlik kuralları belirlemeli. Tüm açık ve kapalı alanların temizlik kontrolleri yapılmalı; bu sorumluları belirlenmeli. Temizlik malzemeleri ve malzemelerin kullanımı ile ilgili kurallar belirlenmelidir. Kişisel temizlik alanlarına yönelik düzenleme yapılmalı,tüm kapalı ve açık alanların temizlikleri kontrol edilmelidir konularını kapsamalıdır. Yapılabilecek düzeltici önleyici kontrollerin periyotları ve faaliyetleri başlatmalıdır. Komite düzenli aralıklarla 3 ayda bir kez ayın ilk haftası toplanır. Gerekli durumlarda komite başkanının/üyelerinin talebi ile acil olarak ta toplanabilir. Toplantı, toplantı Salonunda olup zamanı web sayfamız üzerinde bulunan HKS Kalite Yönetimi sekmesinin altında Komite Toplantı Tarihleri sayfasında yer alır. Komite üyeleri toplantı zamanını bu bölümden takip ederler. Bu toplantıları planlamaktan Başhekimlikçe belirlenen Hastane Sağlık Bakım Hizmetleri Müdürü Elif ARSLAN sorumludur. Toplantıya dair kayıtlar bu üye tarafından kayıt altına alınır ve toplantı sonucu alınan kararlar yazı ile Kalite Yönetim Direktörüne bildirilir. Kalite Yönetim Direktörü toplantı kararlarını gerekli durumlarda Başhekime bildirir. Başhekim talimatları doğrultusunda işlem yapılır. 31