Kalp damar cerrahisi kliniğinde geçici hemodiyaliz kateter uygulamaları- tek merkez deneyimi

RESEARCH ARTICLE ARAŞTIRMA MAKALESİ Izm Univ Med J 2015; 3:22-27 Kalp damar cerrahisi kliniğinde geçici hemodiyaliz kateter uygulamaları- tek merkez deneyimi Temporary hemodialysis catheter applications in the cardiovascular surgery clinic- a single-center experience Celal Selçuk Ünal 1, Emre Kubat 1, Aydın Keskin 1, Emre Gök 1 1 Kalp ve Damar Cerrahisi Kliniği, Karabük Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Karabük, Türkiye Sorumlu Yazar/Corresponding Author: Uzm. Dr. Emre Kubat Kalp ve Damar Cerrahisi Kliniği, Karabük Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Karabük, Türkiye e-mail: ekubat@gmail.com Geliş Tarihi/Received: 11.05.2015 - Kabul Tarihi/Accepted: 28.12.2015 ÖZET Amaç: Hemodiyaliz hastaları için damar giriş yolu hayati öneme sahiptir. Akut böbrek yetmezliği olup acil hemodiyaliz ihtiyacı olan veya vasküler erişim yolunu kaybetmiş hemodiyaliz hastalarında damar erişim yolu olarak geçici hemodiyaliz kateterleri kullanılmaktadır. Bu çalışmada, akut ve kronik böbrek yetmezlikli hastalarda kliniğimizde uygulanan geçici hemodiyaliz kateter girişimlerinin erken ve geç dönem komplikasyonlarını sunmayı amaçladık. Gereç ve Yöntem: Kasım 2012 - Kasım 2015 tarihleri arasında acil hemodiyaliz endikasyonu konulan veya değişik nedenlerle damar giriş yolunda disfonksiyon olması nedeniyle kliniğimizdeki kardiyovasküler cerrahlar tarafından geçici hemodiyaliz kateteri uygulanan 348 hasta yapılan retrospektif gözlemsel çalışmaya dahil edildi. Hastalar yaş, cinsiyet, kateter uygulama yeri, katetere bağlı erken ve geç dönem komplikasyonlar açısından incelendi. Bulgular: Hastaların ortalama yaşı 55,4±14,1 idi. 348 hastaya 656 geçici hemodiyaliz kateteri uygulandı. Kateterlerin 514 ü (sağ 396, sol 118) internal juguler, 136 i (sağ 94, sol 42) femoral ve 6 si (sağ 5, sol 1) subklavyan venlere uygulandı. İşlem sırasında 27 (% 4) hastada arter ponksiyonu ve bunların 3 ünde (%0,3) ciltaltı hematom gelişti. En sık görülen komplikasyon kateter disfonksiyonuydu. Sonuç: Geçici hemodiyaliz kateterlerinin kullanımı erken ve geç dönemde komplikasyonlara neden olabilir. Geçici hemodiyaliz kateterinin iyi eğitilmiş kişiler tarafından takılması girişime bağlı tehlike ve komplikasyonları önemli ölçüde düşürülebilir. Katetere bağlı oluşacak geç komplikasyonları önlemede en önemli durum hemodiyaliz ihtiyacı olan hastalarda erken dönemde kalıcı damar erişim yolu oluşturulmasıdır Anahtar kelimeler : hemodiyaliz; geçici kateter; kronik böbrek yetmezliği. ABSTRACT Purpose : Vascular access is most important issue for patients on hemodialysis. Temporary hemodialysis catheters are used for patients with acute renal failure who need urgent hemodialysis and patients on maintenance hemodialysis who have lost their permanent access function. In the present study, we aimed to present early and late period complications of placement of temporary hemodialysis catheters to patients with acute and chronic renal failure in our clinic. Material and Methods: The 348 patients who needed urgent hemodialysis or had dysfunction of the current vascular access while on chronic hemodialysis program were implanted a catheter by the cardiovascular surgeons in our clinic between November 2012 and November 2015 were included in this retrospective observational study. The patients were screened for their age, sex, catheter insertion site, catheter related early and late period complications. Results: The mean age of the patients was 55,4±14,1 years. 656 temporary hemodialysis catheters were performed to 348 patients. 514 catheters were applied to the internal jugular vein (396 to the right, 118 to the left vein), 136 catheters were applied to the femoral vein (94 to the right, 42 to the left vein) and 6 catheters were implanted to the subclavian veins (5 to the right, 1 to the left vein). Puncture of the artery occurred in 27 patients (4 %) during the procedure, and 3 of these patients (0,3%) had a subcutaneous hematoma. The most commonly seen complication was catheter dysfunction. 22

Conclusion : Usage of temporary hemodialysis catheters may cause complications in the early and late periods hazards and complications of inserting temporary hemodialysis catheters can be significantly reduced by welltrained persons. The patients with renal failure disease requiring hemodialysis, early creation of permanent vascular access site is the most important issue for preventing late catheter complications. Keywords: hemodialysis; temporary catheter; chronic renal failure. GİRİŞ Arteryovenöz fistül (AVF), son dönem böbrek yetmezliğinde hemodiyaliz yapılabilmesi amacıyla oluşturulan yüksek patensi ve düşük komplikasyon oranı olan bir vasküler erişim metodu olup damara giriş yolu olarak ilk düşünülmesi gereken seçenektir (1). Akut böbrek yetmezliğinde hastanın acil diyaliz ihtiyacı mevcutsa veya vasküler erişim yolunu kaybetmiş hemodiyaliz hastalarında damar erişim yolu olarak geçici hemodiyaliz kateterleri kullanılmaktadır. Son verilere göre ülkemizde 2013 yılında kronik hemodiyaliz programında olan hastaların % 3.9 (n = 1889)u, kronik hemodiyaliz programına yeni alınan hastaların % 31.9 (n = 2793) u geçici hemodiyaliz kateteri ile hemodiyalize alınmaktadır (2). Hastanın en kısa zamanda diyalize girebilmesine olanak sağlayan geçici hemodiyaliz kateter uygulamarında nadir olsa da komplikasyonlar izlenmektedir ve bu istenmeyen durumlar kronik böbrek yetmezlikli hastalarda morbidite ve mortalite nedeni olmaktadır. Bu çalışmada kliniğimizde uyguladığımız geçici hemodiyaliz kateterleriyle ilişkili komplikasyonları retrospektif olarak incelemeyi amaçladık. Yöntem Kasım 2012 Kasım 2015 tarihleri arasında Karabük Üniversitesi Eğitim ve Araştırma Hastanesine başvurup Dahiliye veya Nefroloji kliniği tarafından acil hemodiyaliz endikasyonu konulan veya hemodiyaliz tedavisi görmekte iken değişik nedenlerle damar giriş yolunda disfonksiyon gelişmesi nedeniyle kliniğimiz kalp damar cerrahları tarafından geçici hemodiyaliz kateter uygulanan 348 hasta retrospektif gözlemsel çalışmaya dahil edildi. Hasta bilgilerine, hastane bilgisayar sistemi ve arşiv dosya sisteminden ulaşıldı. Hastalar yaş, cins gibi demografik özellikleri yanında, kateter yeri, katetere bağlı gelişen erken veya geç dönem komplikasyonları açısından retrospektif olarak toplanan veriler değerlendirildi. Kateter uygulanmasını takiben ilk 24 saatte gelişen komplikasyonlar erken komplikasyon, bu süre sonrasında gelişen komplikasyonlar ise geç komplikasyon olarak değerlendirilmiştir. Juguler ve subklavian vene kateter yerleştirilmesi sonrasında rutin kontrol radyolojik görüntüleme yapılarak katetere bağlı erken komplikasyonlar açısından hastalar değerlendirilmiştir. İstatistiksel analizler SPSS for Windows ver. 15.0 (standart versiyon) paket programı kullanılarak yapıldı. Sayısal (numerik) veriler ortalama ± standart sapma (SD) olarak verildi. Bulgular Çalışmaya dahil edilen 348 hastaya (195 erkek, 153 kadın, ortalama yaş 55,4±14,1) uygulanan 656 girişimde 167 hastaya bir kez, 86 hastaya iki kez, 63 hastaya üç kez, 32 hastaya dört kez geçici hemodiyaliz kateteri takılmıştır. Hastaya birden çok kateter yerleştirilme nedeni olarak fistülün diyalize girebilecek şekilde gelişmesinin uzaması, fistülün tıkanması veya kateterle ilişkili komplikasyonların ortaya çıkması olarak saptanmıştır. Kronik böbrek yetmezliği hastası olup düzenli diyalize giren 215 hasta, kronik böbrek yetmezliği tanısını yeni almış olan 102 hasta ve kısa sureli hemodiyaliz amacıyla 31 hastaya geçici hemodiyaliz kateteri takılmıştır. Geçici hemodiyaliz kateteri takılma bölgeleri Tablo 1 de gösterilmiştir Izm Univ Med J 2015; 3:22-27 23

Tablo 1. Geçici hemodiyaliz kateterlerinin yerleştirildiği bölgeler ve hasta sayıları. Kateter yeri Vena jugularis interna sağ 396 (%60) Hastalarda erken dönem komplikasyonu olarak, 27 hastada (%4) arter ponksiyonu, 3 hastada (% 0.5) ciltaltı hematom, 2 hastada (%0.03) kateter malpozisyonu saptanmıştır. Arter ponksiyonu meydana gelen 27 hastanın 15 i femoral ven 12 si ise internal juguler ven (İJV) girişimlerinde meydana gelmiştir. Arter ponksiyonu olan hastalardan 3 tanesinde ciltaltı hematom oluşmuştur. Sol İJV girişimlerinden dolayı meydana gelen hematomlar sol musculus sternocleidomastoidus orta hat sınırında lokalize kalıp trakea deviyasyonu oluşturmadığı için medikal takip edilmiştir. Kateter malpozisyonu olan 2 hastada da komplikasyon, Sol İJV kateterizasyonu sonrasında gelişmiş olup kontrol radyografi ile kateterler sol subklavian ven içinde saptanmıştır. Hastalarda geç dönem komplikasyonu olarak 41 hastada (%6) kateter disfonksiyonu, 5 hastada (% 0.7) derin ven trombozu saptanmıştır. Disfonksiyon gelişen 41 kateterin 32 si femoral ven, 9 u İJV pozisyonunda saptandı. Kateter uygulandıktan sonra venöz tromboz semptomları gelişen 5 hastada yapılan dopler ultrasonografi ile derin ven trombozu tanısı konmuş olup kateterlerin hepsi femoral ven pozisyonunda saptanmıştır. Geçici hemodiyaliz kateteri takılmasına bağlı komplikasyonlar Tablo 2 de gösterilmiştir. Geçici hemodiyaliz kateteri takılan hiçbir hastada pnömotoraks, hemotoraks, aritmi, hava embolisi, enfeksiyon, santral ven stenozu gibi komplikasyonlar saptanmamıştır. N sol 118 (%18) Vena femoralis sağ 94 (%14) sol 42 (%6) Vena subclavia sağ 5 (%1) sol 1 (% 0,2) Toplam 656 Tablo 2. Geçici hemodiyaliz kateterlerinin erken ve geç dönem komplikasyonlar. Erken Dönem komplikasyonlar Hasta sayısı (%) Kateter disfonksiyonu 0 (%0) Arter ponksiyonu 27 (%4) Kanama ve hematom 3 (% 0,5) Pnömotoraks 0 (%0) Hemotoraks 0 (%0) Aritmi 0 (%0) Hava embolisi 0 (%0) Kateter malpozisyonu 2 (% 0,3) Geç dönem komplikasyonlar Kateter disfonksiyonu 41 (%6) Ven trombozu 5 (%0,7) Enfeksiyon 0 (%0) Santral ven stenozu 0 (%0) Tartışma Hemodiyaliz amacıyla santral venöz kateter yerleştirilmesi, akut veya acil bir durumda diyalize başlama gereksinimi bulunan ve kalıcı bir damar yolu olmadan rasgele başvuran hastaların dışında damar yolu yetmezliği ile başvurup girişimsel veya cerrahi damar yolu kurtarılması ya da yeni bir damar yolu oluşturulması için bekleyen renal replasman tedavisi almakta olan 5. evre kronik böbrek yetmezliği hastalarında da endikedir (3 ). Kateter yerleştirme işlemi için ilk seçenek sağ İJV, ikincisi de sol İJV vendir. Bilateral İJV tıkanıklığı, intrakardiyak trombüs varlığında ya da acil HD ihtiyacı olan ortopneik hasta varlığında femoral ven hemodiyaliz kateteri için kullanılabilir (4). Sağ İJV ilk seçenek olarak kullanılan santral venöz yol olmasının nedeni vena kava süperiorla açılanmadan birleşmesi ve vena cava süperiorun sağ atriyuma kısa bir segment ile dökümesidir (5). Subklavian vene kateter uygulanması, İJV kateterizasyonuna göre santral venöz stenoz ve oklüzyon gelişme oranları belirgin olarak yüksek olduğu gösterilmiştir. Bundan dolayı iki juguler venin tıkalı olması gibi zorunluluk durumları dışında subklavian kateterizasyon yapılmamalıdır (1). Kliniğimizde uygulanan geçici hemodiyaliz kateteri yerleştirme işlemlerinde en sık sağ İJV Izm Univ Med J 2015; 3:22-27 24

tercih edilmiş olup subklavian ven mecbur kalınmadıkça tercih edilmemiştir. Vasküler giriş yolu olarak femoral ven, ortopneik olup acil hemodiyaliz ihtiyacı olan, bilateral İJV tıkanıklığı olan, ve kliniğimizde USG kullanılmaya başlamadan önceki dönemde kanama diyatezi olan hastalarda tercih edilmiştir. Kateter uygulaması sonucu katetere bağlı erken ve geç dönem komplikasyonlar ortaya çıkabilmektedir. Erken komplikasyonlar; arter ponksiyonu sonucu hematom oluşumu, sinir yaralanması (brakiyal pleksus injurisi gibi), pnömotoraks, hemotoraks, kateter disfonksiyonu, kateterin malpozisyonu ve aritmidir (3). Arter ponksiyonu en sık görülen erken komplikasyon olup yapılan bir çalışmada en sık femoral arter uygulamalarında arter ponksiyonu yapıldığı saptanmış (6). Kliniğimizde en sık arter ponksiyonu, femoral ven ve ultrasonografi (USG) kullanılmadan İJV girişimi yapılan hastalarda saptanmıştır. Kliniğimizde Haziran 2014 tarihinden itibaren tüm İJV girişimleri USG eşliğinde yapılmaya başlanmış ve arter ponksiyonu oranı belirgin azalmıştır. Kanama ve hematom oluşan üç hastada cerrahi girişime gerek olmadan medikal takip edilmiştir. Kateter malpozisyonu sol İJV kateterizasyonu sonucu 2 hastada kontrol radyografide gözlenmiş ve kateter sol subklavian ven pozisyonunda saptanmıştır. Hayatı tehdit edici pnömotoraks, hemotoraks, aritmi gibi erken dönem komplikasyonları kliniğimizde gözlenmemiştir. Geç komplikasyonlar; tromboza bağlı kateter tıkanması, enfeksiyon, santral ven stenozu ve derin ven trombozudur (3,7). Geç dönem komplikasyonların tamamı kateterin kalış süresi ile ilgilidir. Ancak ven ponksiyonunun kaçıncı denemede başarılı olduğu ve erken dönemde hematom komplikasyonunun olup olmadığı da enfeksiyon gelişimi gibi geç dönem komplikasyonlar açısından önemlidir. Geçici kateterler için ideal kalış süresi İJV ve subklavyan ven için 3-4 hafta, femoral ven için ise 2 haftadır (1,8). Bu sürenin uzaması hem trombotik komplikasyonları, hem de enfeksiyon riskini artırmaktadır (9). Son dönem böbrek yetmezliği olan hemodiyaliz hastalarında immün sistemin zayıflamasından dolayı bakteriyemi gelişme riski yüksektir (10). Bu nedenle santral venöz kateter yerleştirme işlemi yüksek riskli bir girişim olarak kabul edilir ve titiz aseptik koşullar gerektirir. Çalışmamızda geçici hemodiyaliz kateterine bağlı enfeksiyon saptanmamıştır. Bu durumun nedeni, kliniğimizde takılan geçici hemodiyaliz kateterlerinin 2 haftadan uzun süre kalması planlandığında erken dönemde kalıcı hemodiyaliz katerteri ile değiştirilmesidir. Kateter disfonksiyonu en sık görülen geç komplikasyondur ve bunun en sık nedeni kateterin ucunda fibrin oluşmasına bağlı endoluminal kateter trombozudur (11, 12). Çalışmamızda da en sık karşılaştığımız geç dönem komplikasyonu kateter disfonksiyonudur ve en sık femoral vene takılan kateterlerde gözlenmiştir. Endoluminal kateter trombozunun yanı sıra femoral bölgenin eklem hareketinin fazla olması nedeniyle kateterdeki kırılma oluşması disfonksiyon oranını arttırmaktadır. Karşılaşılabilecek bir diğer geç dönem komplikasyonu derin ven trombozudur. Kateterize edilen venin trombozu ağır bir komplikasyondur ve pulmoner emboliye neden olabilir. İJV e kateter takılan hastaların kateterleri çekildikten 24-48 saat sonra yapılan Doppler ultrasonografik incelemede % 34 oranında trombüs saptamış ve 10-12 gün sonra yapılan incelemede trombüslerin büyük kısmının kaybolduğu veya azaldığı izlenmiştir (13). Katetere bağlı tromboz femoral ven yolunda %21-25 gibi yüksek sıklıkta tespit edilmiştir (14). Geçici hemodiyaliz kateteri uyguladığımız hastaların 5 tanesinde derin ven trombozu gelişmiş olup bunların hepsi femoral ven kateterizasyonuna bağlı olarak gelişmiştir. Bu hastalara fibrinolitik tedavi uygulanmış ve hastalarda klinik olarak düzelme sağlanmıştır. Izm Univ Med J 2015; 3:22-27 25

Santral ven stenozu venöz kateterizasyonun major bir komplikasyonudur. Genellikle sert kateterlerde, yumuşak kateterlerden daha sık görülür (11). Bu stenozların çoğu semptomsuzdur çünkü gelişim seyri yavaştır ve kollateral gelişimine izin verir (7). Semptomatik santral ven stenozununu tedavisi cerrahi veya perkütan anjiyoplasti şeklinde yapılabilmektedir (11). Literatürde santral ven stenozu oranı %7 olmasına (15) rağmen hastalarımızda semptomatik santral ven stenozu saptanmamıştır. Sonuç olarak; otojen AVF, kronik böbrek yetmezliği hastalarında ilk düşünülmesi gereken damar erişim yolu olmasına ragmen periferik damar problemi olan son dönem böbrek yetmezliği hastalasının sayısının artması ve hastaların erken refere edilmemesi ile akut hemodiyaliz uygulamaları nedeniyle kateter gereksinimi olan hastaların sayısı oldukça yüksektir. Katetere bağlı geç dönem komplikasyonları azaltmak için hemodiyaliz ihtiyacı olan hastalara erken dönemde kalıcı damar erişim yolu sağlanmalıdır. İnternal juguler venin ilk tercih edilmesi ve USG eşliğinde takılması komplikasyonları azaltacağı düşünülmekle birlikte bu işlemin deneyimli kişiler tarafından yapılmasının başarı oranını arttıracağı, komplikasyon oranını azaltacağı kanaatindeyiz. Kaynaklar 1. Hemodialysis Adequacy 2006 Work Group. Clinical practice guidelines for hemodialysis adequacy, update 2006. Am J Kidney Dis. 2006 Jul;48 Suppl 1:S2-90 2. Registry of the Nephrology, Dialysis and Transplantation in Turkey. Registry 2013. Omega CRO. İstanbul, Turkey: Turkish Society of Nephrology; 2014. 3. Rayner HC, Besarab A, Brown WW, Disney A, Saito A, Pisoni RL: Vascular access results from the Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study (DOPPS): Performance against Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (K/DOQI) Clinical Practice Guidelines. Am J Kidney Dis 2004; 44: 22 26 4. Frykholm P, Pikwer A, Hammarskjöld F, et al. Clinical guidelines on central venous catheterisation. J Acta Anaesthesiol Scand 2014;58:508-524. 5. El Minshawy O, Abd El Aziz T, Abd El Ghani H. Evaluation of vascular access complications in acute and chronic hemodialysis. The Journal of Vascular Access 2004;5(2):76-82. 6. Aydin Z, Öztürk S, Gürsu M, Uzun S, Karadağ S, Tayfur F, Çoban T, Kazancioğlu R. Use of Catheters for Vascular Access among Hemodialysis Patients: A Single Center s Experience. DOI Turk Neph Dial Transpl 19;1, 46-51. 10.5262/tndt.2010.1001.07 7. Mickley V. Central venous catheters: many questions, few answers. Nephrol Dial Transplant 2002; 17: 1368-73. 8. Akpolat T. Hemodiyaliz ve nazokomial infeksiyonlar. Hastane Infeksiyonları Dergisi 2004;8(1):27-34. 9. Liangos O, Gul A, Madias NE, Jaber BL. Long-term management of the tunneled venous catheter. Semin Dial 2006; 19:158. 10. Hoen B, Paul-Dauphin A, Hestin D, Kessler M. EPIBACDIAL: a multicenter prospective study of risk factors for bacteremia in chronic hemodialysis patients. J Am Soc Nephrol 1998;9 (5):869-76. 11. Canaud B, Desmeules S, Klouche K, Leray- Moragues H, Beraud JJ. Vascular Access for dialysis in the intensivecare unit. Best Pract Clin Anaesthesiol 2004;18(1):159-74. 12. Oguzkurt L, Tercan F, Torun D, ıldırım T, Zümrütdal A, Kızılkılıc O. Impact of shortterm hemodialysis cathetersation the central veins: a catheter venographic study. Eur J Radiol 2004;52(3):293-9. 13. Kurt N, Gürel A, Erel V, Karaman C, Taşkın F. Açık kalp cerrahisinde internal juguler ven kateterizasyonuna bağlı trombüs insidansını etkileyen faktörler. Anestezi Dergisi 2003; 11: 283-289. Izm Univ Med J 2015; 3:22-27 26

14. Merrer J, De Jonghe B, Golliot F, Lefrant JY, Raffy B, Barre E, et al. Complications of femoral and subclavian venous catheterization in critically ill patients: a randomized controlled trial. JAMA 2001;286:700-7 15. Dammers R, de Haan MW, Planken NR, van der Sande FM, Tordoir JHM. Central vein obstruction in hemodialysis patients: Results of radiological and surgical intervention. Eur J Endovasc Surg 2003;26(3):317-21. Izm Univ Med J 2015; 3:22-27 27