DİYABETİK AYAK VE OKSİJEN TEDAVİSİ Doç.Dr.İlgen Ertam Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Deri ve Zührevi Hastalıklar Anabilim Dalı
Sunum Planı Hiperbarik oksijen tedavisi nedir? Etki mekanizması Yara iyileşmesindeki yeri Endikasyonları Kontrendikasyonları Yan etkileri Diyabetik ayakta etkinliği-olgu örnekleri
Hiperbarik oksijen tedavisi (HBOT) İlk kez «hiperbarik basınç» 1662 lerde bir din adamı tarafından uygulanmış 1960 dan sonra tıpta yaygın kullanım Türkiye de ise 1976 da İstanbul Tıp Fakültesi nde kurulmuştur
Tanım Sualtı ve Hiperbarik Tıp Cemiyeti tarafından bütünüyle kapalı bir sistemin içine alınan hastaya 1 ATA dan (1 atmosfer absolute [ATA]-760mmHg) yüksek basınçlarda aralıklı olarak % 100 oksijen solutulması HBOT olarak tanımlanmıştır ***Hampson NB, ed. Hyperbaric Oxygen Therapy: 1999 Committee report. Kensington, MD: Undersea and Hyperbaric Medical Society; 1999.
Kabinler tekli ya da multipl olabilir
HBOT Normobarik oksijenin hiperbarik oksijene göre angiogenik etkisi yok Basınç 2-2.5 absolu atmosfer (ATA) arasında 60-120 dk süre ile günde 1 ya da 2 kez Seanslar 15-30 arasında değişir Oksijenin toksik etkisi nedeniyle 3 ATA dan daha yüksek basınçlarda uygulanmaz
Hiperbarik oksijenin kullanım alanları İstanbul Tıp Fakültesi Sualtı Hekimliği ve Sualtı ve Hiperbarik Tıp Derneği tarafından hazırlanmıştır 2001 yılında yürürlüğe konulan «Hiperbarik Oksijen Tedavisi Uygulanan Özel Sağlık Kuruluşları Hakkında Yönetmelik» te de yer alır
Hiperbarik oksijenin kullanım alanları Diyabetik Ayak Dekompresyon hast. Hava ve gaz embolisi CO, siyanid, duman inhalasyonu Gazlı gangren Yumuşak doku nekrotizan inf. Akut travmatik iskemiler Kronik osteomiyelit (diffüz sklerozan hariç) Radyonekroz Riskli greft ve flepler Termal yanıklar Beyin absesi Anoksik ansefalopati Ani işitme ve görme kaybı
HBOT Bilinen medikal ve cerrahi tedavi yöntemleri denenmiş ve yanıtsız olan ülserasyonlarda hastaneye yatış süresini kısalttığı tedavi maliyetlerini azalttığı biliniyor* *Chuck AW et al. Cost-effectiveness and budget impact of adjunctive hyperbaric oxygen therapy for diabetic foot ulcers.int J Technol Assess Health Care 2008;24(2): 178 183.
HBOT etki mekanizması Hiperbarik oksijenin etki mekanizması 2 yönlü: 1. Mekanik etki 2. %100 oksijen solunumu nedeniyle dokularda oksijen parsiyel basıncının artması ile gerçekleşen etkiler
HBOT etki mekanizması Vazokonstriksiyon Fibroblast proliferasyonu-kollajen sentezi İnflamatuar sitokinleri azaltır Büyüme faktörlerinde artış Antibakteriyel etki (lökosit ve makrofaj fonksiyonunu arttırır-anaeroblar üzerinde bakterisid etkili) Lökosit kemotaksisini azaltır
HBO tedavisi ile hem oksijenize hemoglobin, hem de plazmada çözünür oksijen artar Doku oksijen konsantrasyonu Eritrositlerin esnekliği ve lokal mikrodolaşım artar Damar çapının daralması sayesinde doku ödeminde azalma *Bakker DJ. Hyperbaric oxygen therapy and the diabetic foot.diabetes Metab Res Rev. 2000;16(suppl 1):S55-S58. *Niinikoski JH. Clinical hyperbaric oxygen therapy, wound perfusion, and transcutaneous oximetry. World J Surg. 2004;28(3):307-311.
VEGF ve PDGF artması ile epitelizasyon ve anjiyogenezisi uyarılır Kılcal damarlarda proliferasyonu arttırır Antibiyotik tedavi süresini kısaltır* Rodriguez PG, Felix FN, Woodley DT, Shim EK. The role of oxygen in wound healing: a review of the literature. Dermatol Surg.2008;34(9):1159-1169. Sen CK. Wound healing essentials: let there be oxygen. Wound Repair Regen. 2009;17(1):1-18. Gill AL, Bell CN. Hyperbaric oxygen: its uses, mechanisms of action and outcomes. QJM. 2004;97(7):385-395. Gurdol F, Cimsit M, Oner-Iyidogan Y, Kocak H, Sengun S, Yalcinkaya-Demirsoz S. Collagen synthesis, nitric oxide and asymmetric dimethylarginine in diabetic subjects undergoing hyperbaric oxygen therapy. Physiol Res. 2010;59(3):423-429. Thom SR. Hyperbaric oxygen: its mechanisms and efficacy. Plast Reconstr Surg. 2011;127(suppl):S131. *Kutlay M, Colak A, Simsek H, Yildiz S, Topuz K, Kaya S, Cetinkal A, Demircan M. Antibiotic and hyperbaric oxygen therapy in the management of post-operative discitis. Undersea Hyperb Med. 2008 Nov-Dec;35(6):427-40.
Temel Etkileri Antihipoksik etki Antiödem etki Antitoksik etki Antiinfeksiyöz etki Yara iyileşmesine etki
Diyabetik Ayak-HBOT %2.5-10.5 arası yıllık ülserasyon oranı Amputasyon oranı %2.5-10.7 Ampütasyon yapılan hastaların % 20 sinde bir yıl içinde aynı ve karşı ekstremite ampütasyonu gerekmekte Diyabetik ayak, HBOT de, diğer ülserasyonlara göre en fazla araştırılan endikasyon Papanas N, Maltezos E. Advances in treating the ischaemic diabetic foot. Curr Vasc Pharmacol. 2008;6(1):23-28. *** Boulton AJ. The diabetic foot: grand overview, epidemiology and pathogenesis. Diabetes Metab Res Rev. 2008;24(suppl 1):S3-S6.
Hiperbarik Oksijen Tedavi Komitesi (UHMS) ne göre Hasta Tip I ve II DM ve alt ekstremitede yara vardır Wagner Evre III ve üzeridir Hasta 30 gün boyunca uygulanan standart tedaviye yanıtsızdır
*WAGNER EVRE 1 *WAGNER EVRE 3 *WAGNER EVRE 5 *WAGNER EVRE 2 *WAGNER EVRE 4
Diyabetik Ayak-HBOT Hem ülsere ayakta hem de karşı tarafta oksijenizasyonun artışını sağlar Hem iyileştirici hem koruyucu bir tedavidir Endikasyon doğru ve zamanında konulmalıdır Hasta seçimi önemlidir
Hasta seçimi İskeminin kritik düzeyde olması Doku parsiyel oksijen basıncı (TcP02) yol gösterici Yara ve çevresinin perfüzyon ve oksijenizasyonunu gösterir
TcP02 Ölçümü 1.0 ATA da yani oda havası solurken lezyonun yakın çevresinde yapılır TcP02 >40mmHg ise Genel durum iyi, yarası derin ve enfekte değilse HBOT gerekmeyebilir
TcP02 1 ATA da %100 oksijen solurken >20mmHg ise ve 2.5 ATA da %100 oksijen solurken >100mmHg HBOT düşünülmelidir-etkili olacaktır
Hiperbarik oksijen tedavisi kontrendikasyonları Kanser Pnömotoraks İleri KKY ve bradikardi Klostrofobi
Relatif kontrendikasyonlar Ağır amfizem ve KOAH Gebelik Epilepsi Yüksek ateş Optik nörit
HBO Yan Etkileri Kurallara uyulduğu takdirde güvenli bir tedavi Kulak (%17), sinüs ve dişlerde barotravma Görme değişiklikleri (reversibl miyopi, katarakt) Tedavi sırasında konvulzyon gelişimi Parestezi Bradikardi MSS ve pulmoner oksijen zehirlenmesi (50000 tedavide 1) Serbest oksijen radikallerinin artışı Yangın riski
Literatür Randomize kontrollü çalışma sayısı az Olanlarda olgu sayısı az 18 hasta, randomize HBO ve kontrol grubu 2.4 ATA, 30 seans HBOT grubu (5/8) tam iyileşme Kontrol (1/8) tam iyileşme* *Abidia A et al. The role of hyperbaric oxygen therapy in ischaemic diabetic lower extremity ulcers: a double-blind randomised-controlled trial. Eur J Vasc Endovasc Surg 2003; 25(6): 513 518.
Ülserasyonda iyileşme oranı HBOT de %54 plasebo %24 Major amputasyon gerekliliği HBOT de %5 iken yapılmayanlarda %24 Diabetes Metab Res Rev 2012; 28(Suppl 1): 78 84. LondahlM et al. Hyperbaric oxygen therapyfacilitates healing of chronic foot ulcers in patients with diabetes. Diabetes Care 2010; 33(5): 998 1003.
Lokal Oksijen Tedavisi Çalışmalar az sayıda Ancak HBOT yerine geçebilecek bir tedavi olmadığı görüşü de var Clin Exp Pharmacol Physiol. 2008 Aug;35(8):957-64. Topical oxygen therapy induces vascular endothelial growth factor expression and improves closure of clinically presented chronic wounds.
OLGU-1 59 y E 20 yıllık tip II DM 6 yıldan beri hemodiyalize giriyor 2 ay önce başlayan ülserasyon Başka hastanede amputasyon önerilmiş Konseyimize başvurmuş Osteomiyelit yok
5.HBOT 15.HBOT
26. HBOT 57. HBOT 48. HBOT
HBOT sonrası 2. ay HBOT sonrası 4. ay
OLGU-2 75 y E Tip II DM Periferik damar hastalığı
10.HBOT
20 HBOT 28. HBOT
45. HBOT 60. HBOT
HBOT sonrası 1. ay 2. ay 4. ay
Sonuç Hasta seçimi kriterleri Tedavi standardizasyonu Tedavinin ne zaman başlayıp ne zaman sonlandırılacağı ile ilgili protokoller oluşturulmalı