İNTEGRATİF TIP DERGİSİ TURKISH JOURNAL OF INTEGRATIVE MEDICINE REVIEW / DERLEME Turgay Altınbilek 1, Elif Kaya 2, Mehmet Uyar 3, Mehmet Sıddık Tuncay 4, Önder Taylan Çifçi 5, Gamze Yılmaz 6, 1 Haliç Üniversitesi, Sağlık Bilimleri Yüksekokulu, Fiziksel Tıp Ve Rehabilitasyon, İstanbul 2 Muayenehane, İstanbul 3 Ümran Tıp Merkezi, İstanbul 4 Cumhuriyet Üniversitesi, Fiziksel Tıp Ve Rehabilitasyon, Sivas 5 Türkiye Proloterapi Ve Ağrı Klinği, İstanbul 6 Medicana Hastanesi, Fiziksel Tıp Ve Rehabilitasyon, Konya YARALANMALARDA OZON TERAPİ UYGULAMALARI Özet Ozon terapinin yaralanmalarda kullanımı yumuşak doku travmaları ve diyabetik ayak olmak üzere iki temel alanda incelenebilir. Ancak uygulama sıklıkla diyabet gibi iyileşmeyen kronik yaralara neden olan, periferal vasküler hastalık, radyasyon yaralanması, basınç yaralanması ve venöz staz gibi birçok durumda kullanılır. Integr Tıp Derg. 2014;2(2):44-48. Anahtar kelimeler: Yara, ozon tedavisi, ülser OZONE THERAPY FOR TREATMENT OF WOUNDS Abstract Ozone therapy is widely used for treatment of soft tissue trauma and diabetic foot. Ozone therapy should be used in conditions leading chronic wound such as diabetes, peripheral vascular disease, radiation injury, pressure injury and venous stasis. Turk J Integr Med. 2014;2(2):44-48. Keywords: Wound, ozone therapy, ulcer Yaralanmalarda ozon terapi uygulamaları. Integr Tıp Derg. 2014;2(2):44-48. Yazışma Adresi: Haliç Üniversitesi, Sağlık Bilimleri Yüksekokulu, Fiziksel Tıp Ve Rehabilitasyon, İstanbul Türkiye E posta: turgayaltinbilek@hotmail.com Kabul/Yayın Tarihi: 19 Eylül 2014
Giriş Ozon üç oksijen atomundan oluşan bir moleküldür. Ozon terapi ise belirli oranlarda ozon oksijen karışımının dolaşıma veya vücut boşluklarına uygulanmasına verilen isimdir. Ozon plazmada antioksidanları aktive eder. Oluşan hidrojen peroksit ozonun biyolojik ve tedavi edici etkilerinden sorumludur. Bu etkilerin sonucunda antioksidan enzim ekspresyonu başta olmak üzere bazı savunma sistemleri uyarılır. Bu yolla oksidan sürece direnç artar. Ozonun tedavi edici etkilerinden sorumlu moleküllerden olan hidrojen peroksit hemoglobin-oksijen dissosiasyon eğrisini sağa kaydır ve kırmızı kan hücrelerinde 2,3-difosfogiserat seviyesini arttırarak dokulara oksijenin kolayca salınımını sağlar (1). Ozon terapi diyabet, romatoid artrit, Alzheimer hastalığı ve HIV gibi çok geniş bir hastalık yelpazesinde kullanılır. Son dönemde ozon terapisinin etki mekanizmaları ile ilgili daha fazla bilgiye ulaşılabilmekle birlikte ozonun uygun olmayan kullanımı ve toksisitesi halen önemli bir sorundur. Terapötik dozların üzerinde uygulanan ozon toksik etkilere neden olur. Ozon uygulamasının otohemoterapi, intramusküler, intraartiküler ve paravertebral enjeksiyonlar, rektal veya vajinal insuflasyonlar ve topikal uygulama gibi birçok farklı uygulama yolu vardır (2). Ozon terapinin yaralanmalarda kullanımı yumuşak doku travmaları ve diyabetik ayak olmak üzere iki temel alanda incelenebilir. Yumuşak doku travması olan hastalar şişlik, hareket kısıtlılığı ve ağrı gibi şikayetler ile doktora başvururlar. Fizik muayene ve görüntüleme yöntemleri ile diğer patolojilerin dışlandığı hastalarda birçok farklı tedavi yaklaşımı vardır. Yaralanma alanının alçı, atel ve sargılar ile desteklenmesi, elevasyon, soğuk uygulama, topikal steroid olmayan antiinflamatuvar ilaçlar, vasküler dilatörler, pıhtı çözücü ilaçlar ve antioksidanlar yumuşak doku ödemi, iskemi ve inflamasyon için yaygın olarak kullanılan tedavilerdir (1). Diyabetik ayak ise alt ekstremite farklı seviyelerde periferal arter hastalığı ve nörolojik anormalliklere bağlı olarak enfeksiyon, ülserasyon ve derin dokularda hasar olarak tanımlanabilir. Kronik yara iyileşmesinin yaranın özelliklerine göre beklenen makul bir süre içinde tamamlanması gerekmektedir. Ancak kronik, iyileşmeyen yaralar yaygın olarak görülür ve tedavide zorluklar ile karşılaşılır. Diyabet, periferal vasküler hastalık, radyasyon yaralanması, basınç yaralanması ve venöz staz gibi birçok durum kronik yaraların oluşumu ve sürmesinden sorumludur (3). Diyabetik ayak hastalarında ozonun tedavi edici etkisi üzerine yapılan bir çalışmada ozon ile tedavi edilen (lokal ve rektal insuflasyon) ve topikal/sistemik antibiyotik ile tedavi edilen gruplar oluşturulmuştur. Ozon tedavisinin kontrol grubuna göre glisemik kontrolü iyileştirdiği, oksidatif strese karşı koruyucu olduğu, organik peroksitlerin seviyesini normale getirdiği ve süperoksid dismutazı aktive ettiği bildirilmiştir. Süperoksidin diyabet patolojisi ve komplikasyonları ile ilgili birçok metabolik yol ile ilişkili olduğu bilinmektedir. Nöroinfeksiyöz diyabetik ayak tedavisinde ozon tedavisinin farmakodinamik etkisi süperoksidlerin yok edilmesine bağlanabilir. Aynı çalışmada lezyonların daha iyi 45
iyileşmesinin yanında ozon terapi grubunda daha düşük oranda ampütasyona ihtiyaç olduğu, herhangi bir yan etki gözlenmediği, bu nedenle medikal ozon tedavisinin diyabet ve komplikasyonlarının tedavisinde alternatif bir yol olabileceği vurgulanmıştır (4). Diyabetik ayak ülserlerinde ozon-oksijen bileşiklerinin etkinliğinin araştırıldığı bir çalışmada ozon grubunun tedavi etkinliği kontrol grubuna göre anlamlı olarak daha yüksek bulunurken, yara boyutu ozon grubunda daha hızlı azalmıştır. Tedavi sonrası vasküler endotelyal büyüme faktörü, transforming growth faktör- β ve platelet-derive growth faktör (PDGF) proteinlerinin ekspresyonu ozon grubunda anlamlı olarak artarken, bu proteinlerin indüksiyonu yoluyle ozon terapinin diyabetik ayak ülserlerinin tedavisinde etkili olabileceği bildirilmiştir (5). Bir hayvan modelinde topikal ozonlu zeytin yağının akut kutanöz yara iyileşmesi üzerine etkilerinin değerlendirildiği bir çalışmada ozon grubunda yara iyileşmesinin daha iyi olduğu, izlemin 5. gününde ozon grubunda kontrol grubuna göre daha küçük bir yara boyu izlendiği bildirilmiştir (6). Ozon terapinin yara iyileşmesini arttırdığı, immün sistemi modüle ettiği ve antibakteriyel etkilerinin olduğu bilinmektedir. Ozon kana geçtiğinde reaktif oksijen türleri ve lipit oksidasyon ürünlerine ayrışır. Lipid oksidasyon ürünleri endotel üzerine etki ederek, prostasiklinlerin, interlökin-8`in ve nitrik oksidin salınımına neden olarak vazodilatasyona neden olur. Reaktif oksijen türleri ise yara iyileşmesinde önemli rol oynayan platelet agregasyonuna ve PDGF, interlökin-8 salınımına neden olur. Özellikle ozon otohemoterapinin iskemik dokulara oksijen taşınmasını arttırdığı bildirilmiştir. Ozon otohemoterapi ile oluşan terapötik oksidatif stres, hücre içi antioksidan enzimlerin regülasyonu ile yara iyileşmesinde önemli bir etken olan dokunun iskemi/reperfüzyon hasarından ve inflamasyondan korunmasını sağlayan heme-oksidaz-1 ve ısı şok proteini-70 üretimine neden olur (7). Nöroinfeksiyöz diyabetik ayakta ortaya çıkan hiperglisemiye bağlı vasküler hasar, sıklıkla ampütasyon ihtiyacını gündeme getiren ülser ve enfeksiyonlara neden olur. Bu durumun engellenmesi ve tedavisi için hem antibiyotikler hem de ozon terapi kullanılabilir. Ozon terapi diyabet mekanizması üzerine olası etkileri ve hücresel redoks dengesini koruması ile antibiyotik tedavisine üstün olabilir. Bununla birlikte her iki tedavi yaklaşımının da antimikrobiyal özelliği vardır (4). Yara iyileşmesinde ozon terapi uygulamaları ile ilgili yan etki ve komplikasyonlar net olarak tanımlanmamakla birlikte ozon uygulamaları geleneksel yara bakımı uygulamasının geç kalmasına neden olabilir. Yara bakımında geleneksel yöntemler ile tamamlayıcı tıp uygulamalarının birlikte kullanımı ile geliştirilen bütüncül bir modele ihtiyaç vardır. Bu modelin oluşturulabilmesi için yumuşak doku yaralanmalarından açık yaralara geniş bir yelpazede ozon terapinin etkileri ile ilgili nitelikli çalışmalara ihtiyaç vardır. 46
EK 1: Yara İyileşmesinde Topikal Uygulama Önerileri (8,9) Endikasyon Ozon Uygulama Süre Sıklık konsantrasyonu Dekübit ülser, yara temizliği başlangıçta Düşük basınçlı kupa 2 10 dk Başta günlük, sonra sonrası 20 30µg/ml Diyabetik gangren, yara başlangıçta Düşük basınçlı plastik torba 10 20 dk Başta günlük, sonra temizliği sonrası 20 30µg/ml Ulcus kruris, yara temizlemesi beginning Plastik torba (düşük basınçlı değil) 10 20 dk Başta günlük, sonra Yara iyileşmesi 20 30µg/ml Kompres ve ozonlu 1 5 dk Günde birkaç kez su ile durulama Evre 1 veya 2 yanıklar 20 30µg/ml Plastik torba, kompres ve ozonlu su ile durulama 10-20 dk 1 5 dk Başta günlük 1-2, sonra günde birkaç kez * Güncel bilimsel çalışmalar ışığında uygulama ile ilgili bilgiler değişiklik gösterebilir. Kaynaklar 1. Yıldırım AO, Eryılmaz M, Kaldırım U, Eyi YE, Tuncer SK, Eroğlu M, Durusu M, Topal T, Kurt B, Dilmen S, Bilgiç S, Serdar M. Effectiveness of hyperbaric oxygen and ozone applications in tissue healing in generated soft tissue trauma model in rats: an experimental study. Ulus Travma Acil Cerrahi Derg. 2014;20(3):167-75. 2. Mutluoglu M, Karabacak E, Karagöz H, Uzun G, Ay H. Topical ozone and chronic wounds: improper use of therapeutic tools may delay wound healing. N Am J Med Sci. 2012;4(11):615-6. 3. Ahmed M. Fathi, Mohamed N. Mawsouf & Renate Viebahn-Hänsler. zone Therapy in Diabetic Foot and Chronic, Nonhealing Wounds, Ozone: Science&Engineering 2012;34(6):438-450. 4. Martínez-Sánchez G, Al-Dalain SM, Menéndez S, Re L, Giuliani A, Candelario-Jalil E, Alvarez H, Fernández-Montequín JI, León OS. Therapeutic efficacy of ozone in patients with diabetic foot. Eur J Pharmacol. 2005;523(1-3):151-61. 5. Zhang J, Guan M, Xie C, Luo X, Zhang Q, Xue Y. Increased growth factors play a role in wound healing promoted by noninvasive oxygen-ozone therapy in diabetic patients with foot ulcers. Oxid Med Cell Longev. 2014;2014:273475. 47
6. Kim HS, Noh SU, Han YW, Kim KM, Kang H, Kim HO, Park YM. Therapeutic effects of topical application of ozone on acute cutaneous wound healing. J Korean Med Sci. 2009;24(3):368-74. 7. Shah P, Shyam AK, Shah S. Adjuvant combined ozone therapy for extensive wound over tibia. Indian J Orthop. 2011;45(4):376-9. 8. Ministry Of Health Service Of The Russian Federation The State Medical Academy Of Nizhny Novgorod. Ozone Therapy In Practice. Health Manual, 2008. 9. Wound Healing. http://drsozone.com/procedures/wound-healing/ 48