İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Sürekli Tıp Eğitimi Etkinlikleri TÜRKİYEDE SIK KARŞILAŞILAN HASTALIKLAR II Sindirim Sistemi Hastalıkları Akciğer Kanserine Güncel Yaklaşım Sempozyum Dizisi No:58 Kasım 2007; s. 79-90 Kronik Hepatit B ve C Prof. Dr. Abdullah Sonsuz HEPATİT B Akut B hepatiti, hepatit B virüsü (HBV) ile karşılaşılmasını takiben, 6 hafta ile 6 ay arasında değişen bir inkübasyon peryodunundan sonra gelişmekte ve asemptomatik enfeksiyondan, fulminant hepatite kadar değişebilen bir klinik görünüm içerisinde ortaya çıkmaktadır. Akut hepatit B geçiren bir hastada beklenen iyileşme süresi 6 aydan kısadır. Bu süre (6 ay) sonunda HBsAg pozitifliğinin devam etmesi durumunda enfeksiyonun kronikleştiği kabul edilir. Kronik HBV enfeksiyonunun doğal seyri oldukça değişkendir. Bazı hastalar bütün yaşamları boyunca virüsü taşımalarına karşın hiçbir karaciğer fonksiyon bozukluğu göstermezken, bazılarında kısa süre içerisinde karaciğer yetersizliğine kadar ilerleyebilir. Bu günkü bilgilerimize göre hepatit B virüsü doğrudan sitopatik bir virüs olmayıp, sebep olduğu hastalık virüsün taşıdığı antijenik yapılara karşı gelişen immun yanıt neticesinde ortaya çıkmaktadır. Hastalığın patogenezi ve doğal seyrine ilişkin detaylar bilinmedikçe konunun klinik yönü anlaşılması güç ve birbiriyle karıştırılan kavramlar olarak kalmaya devam edecektir. Bunun için öncelikle kronik HBV enfeksiyonunu ile ilgili temel kavramları tanımlamak, ardından hastalığın doğal seyri ve patogenezindeki evreleri anlamak ve karşılaştığımız klinik tabloların anlamını bu bilgiler temelinde değerlendirmek doğru olacaktır. Temel kavramlar (1): 1. Kronik HBV enfeksiyonu: Altı aydan uzun süre devam eden bütün HBV enfeksiyonları kronik HBV enfeksiyonu olarak tanımlanır. 2. İnaktif HBsAg taşıyıcılığı: Hepatit B virüsünü taşımakla birlikte karaciğerde nekroz ve inflamasyon bulunmadığı ve viral replikasyonun sonlandığı veya belirli limitlerin 79
Prof. Dr. Abdullah Sonsuz altında kaldığı hastaların durumu inaktif taşıyıcılık olarak tanımlanır. Bu tanım için gereken kriterler: o HBsAg (+) 6 aydan uzun süreli o HBeAg (-) / Anti HBeAg (+) o HBV DNA < 2000 IU/ ml (104 kopya/ml) o ALT ve AST düzeyi sürekli olarak normal o Karaciğer biyopsisinde hepatite özgü bulguların görülmemesi. İnaktif taşıyıcılık selim bir klinik seyre sahip olmasına rağmen bu kişilerin bazılarında zaman içerisinde hastalığın aktifleştiği görülebilir. Bazı hastalarda ise zamanla HBsAg de kaybolup enfeksiyon tamamen sonlanabilir. İnaktif HBsAg taşıyıcıları için eskiden sağlıklı taşıyıcı veya asemptomatik taşıyıcı gibi ifadeler kullanılmaktaydı. Yanlış anlaşılmalara yol açabilen bu kavramlar günümüzde terk edilmiştir. 3. Kronik hepatit: Aktif viral replikasyon bulguları (HBeAg ve / veya HBV DNA pozitifliği ile birlikte karaciğerde belirgin bir inflamatuvar aktivitenin mevcut olduğu olgulardır. Kronik hepatitin HBeAg nin pozitif veya negatif olmasına göre iki farklı formu mevcuttur. HBeAg (+)kronik hepatit HBsAg (+), 6 aydan uzun süreli HBeAg (+) HBV DNA > 20 000 IU/ml (105 kopya/ml) Kalıcı veya aralıklı ALT / AST yüksekliği Karaciğer biyopsisi: Belirgin inflamatuvar aktivite HBeAg (-)kronik hepatit HBsAg (+), 6 aydan uzun süreli HBeAg (-)/ Anti HB (+) HBV DNA > 2 000 IU/ml (104 kopya/ml) Kalıcı veya aralıklı ALT / AST yüksekliği Karaciğer biyopsisi: Belirgin inflamatuvar aktivite 4. Kronik hepatitin akut alevlenmesi: ALT seviyesinin öncesine göre en az iki kat artması ve normalin üst limitinin 10 kat üzerinde bulunması. 5. Reaktivasyon: İnaktif HBsAg taşıyıcısı veya iyileşmiş hepatiti olanlarda karaciğerdeki nekroinflamasyonun yeniden başlaması 6. HBeAg serokonversiyonu: Hepatit B li hastada HBeAg nin negatifleşip, anti HBe nin pozitifleşmesi. Sadece HBeAg negatifleşip, anti HBe oluşmamışsa bu durumu seronkonversiyon olarak adlandırılmamalıdır. 80
Kronik Hepatit B ve C 7. Occult(gizli) Hepatit B enfeksiyonu: HBsAg ( ) bir olguda HBV DNA nın pozitif bulunmasıdır. Bu olguların bir kısmında anti HBs ve anti HBc pozitifliği veya sadece anti HBc pozitifliği de görülebilir (2). Kronik HBV enfeksiyonunun patogenezi ve doğal seyri (Şekil-1): Kronik HBV enfeksiyonu birbirini izleyen dört farklı dönem içerisinde gelişir (3-5): İmmun tolerans dönemi: Özellikle hastalığın perinatal bulaşma ile başladığı olgularda belirgin şekilde gözlenen bir evredir. Organizmanın virüse karşı gösterdiği immun tolerans viral replikasyonun ve vücuttaki viral yükün oldukça yüksek düzeylerde bulunmasına olanak sağlar, buna karşılık immun yanıt mekanizması üzerinden ortaya çıkacak olan karaciğer hasarı gelişmediğinden hastalığın biyokimyasal bulguları (ALT, AST) ve karaciğer biyopsisi normal sınırlarda bulunur. İmmun tolerans İmmun klirens İnaktif dönem İnaktif taşıyıcı Reaktivasyon HBeAg(-) KHB Şekil-2: Kronik B Hepatitinin doğal seyri İmmun temizlik (yanıt) dönemi: Önceki evrenin yıllar-on yıllar sonrasında, virüse karşı gösterilen tolerans kırılmaya başlar. Bu evrede viral replikasyon hızı ve hastadaki viral yük önceki döneme göre azalmaya başlar. Oluşan immun yanıtın neticesinde karaciğer hücre hasarı, bununla ilişkili biyokimyasal bulgular (ALT, AST yüksekliği) ve karaciğer biyopsisinde aktif inflamasyon bulguları ortaya çıkar. Bu dönemin klinikteki ifadesi HBeAg (+) kronik B hepatitidir. Bu 81
Prof. Dr. Abdullah Sonsuz evrenin devamı durumunda karaciğerdeki inflamasyon ve fibrotik süreç devam ederek hastalık karaciğer sirozuna kadar ilerleyebilir (HBeAg + karaciğer sirozları). İnaktif dönem: İmmun yanıt döneminin sona ermesi ile hastalar inaktif döneme geçerler. Bu dönemde HBV DNA ( ) veya düşük düzeylerde pozitif bulunur. Bazı olgularda bu dönemden sonra bir daha aktif enfeksiyon formları gelişmez ve eğer immun yanıt döneminde çok ağır bir karaciğer hasarı meydana gelmemişse virolojik aktivitenin sonlanmasını takiben histopatolojik düzelme ve ALT seviyesinin de normale dönmesi ile tipik bir inaktif taşıyıcı örneği oluşur. İnaktif taşıyıcılarda zamanla HBsAg nin negatifleşmesi ve anti HBs pozitifliği gözlenebileceği gibi hastalığın yeniden aktif formlara geçmesi de mümkündür. Reaktivasyonu dönemi: İnaktif döneme geçen hastaların büyük bir kısmı ömür boyu inaktif taşıyıcı olarak kalırken, diğerlerinde viral replikasyonun yeniden başlamasıyla HBeAg negatif kronik B hepatiti gelişir. Bu evrede HBV DNA düzeyleri genelde önceki iki dönemden (immun tolerans fazı ve immun klirens fazı) daha düşüktür. Bazı olgulara ise belirgin bir inaktif dönem ayırt edilmeksizin doğrudan HBeAg (+) kronik hepatitinden HBeAg (-) kronik hepatite geçiş söz konusu olabilir. Bu durumun devam etmesi ile HBeAg (-) karaciğer sirozları oluşur. Bu dönemin önemli bir özelliği de ALT düzeylerinin dalgalanma göstermesidir. Bu nedenle zaman zaman normal ALT düzeylerinin gözlenmesi olasıdır. HBeAg ( ) kronik B hepatiti gelişmesinde olgularının büyük çoğunluğunda viral genomun precore veya core promoter bölgesinde oluşan mutasyonlar sorumludur. HBV enfeksiyonun bu evrelerine ilişkin bilgiler Tablo-1 de özetlenmiştir. Enfeksiyonun Serum Karaciğer biyopsisi dönemi HBsAg HBeAg HBV DNA ALT İmmun tolerans Normal, minimal + + N fazı değişiklikler İmmun yanıt fazı + + (-)* Kronik hepatit bulguları İnaktif dönem + - - N Normal Reaktivasyon + - N / Kronik hepatit bulguları Tablo 1: Kronik HBV enfeksiyonunun evreleri * Bu evrenin sonlarında hastaların bir kısmında HBeAg (-) olur Kronik B hepatitinde serolojik göstergeler nasıl değerlendirilmelidir: Hepatit B virüsünün serolojik göstergeleri aslında günlük klinik pratikte bakılanlarla sınırlı değildir. Bununla birlikte rutin olarak bakılan bu göstergeler hastalığı değerlendirmek bakımından yeterlidir ve bu konuda oldukça önemli bilgiler sağlamaktadır. Bu serolojik göstergeler aşağıda görülmektedir (Tablo2). 82
Kronik Hepatit B ve C Tablo2: Hepatit B virüsünün serolojik göstergeleri 1. HBsAg 2. HBeAg 3. Anti HBc 4. Anti HBc IgM 5. Anti HBe 6. Anti HBs 7. HBV DNA Bu testleri kullanarak doğru yoruma varabilmek için yeterli deneyim kazanıncaya kadar belirli kuralların izlenmesinde yarar vardır ve aşağıdaki şema bu konuda yol gösterici olabilir (Şekil 2). Değerlendirmeye Anti HBc ile başlanılmalı ve sırasıyla diğer aşamalar izlenilmelidir. Bu şekilde her hekim tipik serolojik bulgulara sahip olgularda bu testlerin doğru yorumunu yapabilmiş olur. Atipik serolojik bulguların değerlendirilmesi ise konu üzerinde daha fazla deneyimi olan kişilere bırakılmalıdır. Anti HBc (+) Hepatit B Virüsü ile karşılaşılmıştır İki olasılık mevcuttur HBsAg (+) 1. Halen enfektedir İki olasılık mevcuttur HBsAg (-), Anti HBs (+) Bağışıklık kazanmıştır Anti HBc IgM (+) Akut hepatit B Anti HBc IgM (-) Kronik hepatit B Dört olasılık söz konusudur* İmmun tolerans HBeAg (+) KHB İnaktif taşıyıcı HBeAg ( ) KHB HBeAg + + HBV DNA + ( ) + (>105 kopya/ml) <104 kopya/ml + (>104 kopya/ml) 83
Prof. Dr. Abdullah Sonsuz HBsAg pozitifliği saptanan hastalar nasıl izlenilmelidir* 1. HBsAg pozitifliği saptana hastada ayrıntılı bir anamnez alınmalı ve sistematik fizik muayene yapılmalıdır. 2. Tam kan sayımı, karaciğer fonksiyon testler ve α -FP düzeylerine bakılmalı, daha sonraki kontrollerle karşılaştırmak üzere hasta dosyalarına kaydedilmelidir. 3. Hastalar viral replikasyon göstergeleri bakımından araştırılmalıdır ( HBeAg, Anti HBe ve HBV DNA) 4. Birlikte bulunabilecek diğer viral hepatitler bakımından araştırılmalıdır ( Anti Delta, Anti HCV) 5. Aile bireyleri yakın temasta bulunduğu kişilerde hepatit B serolojik göstergelerine (HBsAg ve Anti HBs) bakılmalı, gerekenler aşılanmalıdır. Aşılama 0-1-12 aylarda üç doz olarak yapılmalıdır. I. HBeAg (+) olgular: ALT normal veya < 1 kat yüksekse 6 ay, ALT normalin 1-2 katı arasında ise 3 ay aralıkla ALT kontrolü yapılmalıdır. ALT nin normalden 2 kat veya daha fazla olduğu hastalar ile 1-2 kat artış saptanıp 40 yaşından büyük olanlarda karaciğer biyopsisi ve gerekirse tedavi başlanılması uygundur. HBeAg antijeninin kontrolü 6 ayda bir yapılmalıdır. II. HBeAg ( ) olgular: ALT normalden 2 kat veya daha fazla yüksek olup HBV DNA 20 000 IU/ml ise tedavi edilmelidir. Biyopsi yararlı olabilir, ancak ALT yüksekliğinin sürekli olduğu olgularda zorunlu değildir. ALT normalin 1-2 katı arasında, HBV DNA düzeyi 2 000-20 000 IU/ml arasında olanlarda bu bulgular 3 ay sonra kontrol edilmeli, devam ediyorsa tedavi başlanmalıdır. İhtiyaç duyulursa karaciğer biyopsisi yapılabilir. ALT artışı <1 kat, HBV DNA< 2 000 IU/ml, 3 ay arayla en az 3 defa ALT kontrolü, artış 1 katı geçmezse 6-12 aylık aralıklarla kontrol. Hepatoselüler karsinom (HCC) için izleme: HBsAg (+) bulunan 40 yaş üstü erkekler ve 50 yaş üstü kadınlar Sirozlu hastalar veya ailesinde HCC öyküsü olanlar ALT yüksekliği ve/veya HBV DNA 2 000 IU/ml olanlar Hastanın risk durumuna göre 6-12 ay arayla tekrarlanan Ultrasonografi ve α-fp tayini ile HCC riskine karşı izlenilmelidir. * Hastaların izlenmesi ile ilgili kurallar, Lok ASF, McMahon BJ: AASLD Practice Guidlines; Chronic hepatitis B. Hepatology. 2007;45 (2):507-39 kaynağından basitleştirilerek alınmıştır. 84
Kronik Hepatit B ve C Başka hastalıkların tedavisi: HBsAg (+) olup, başka hastalıkların tedavisi amacıyla steroid ve her tür immunosupressif tedavi verilecek hastalarda reaktivasyon veya akut alevlenme riskine karşı koruyucu önlemler (Lamivudine proflaksisi) alınmalıdır. İster inaktif taşıyıcı olsun, isterse kronik hepatit bulguları saptansın HBsAg (+) bulunan her hasta uzun süreli bir klinik takip ve tedaviye aday hastalar olarak düşünülmelidir. Bu nedenle hastalar bu işin sürekliliğini sağlayarak takip edilebilecekleri gastroenteroloji kliniklerine yönlendirilmelidir. Hastayı doğrudan kendiniz izlemek istiyor olsanız bile, bunu böyle bir merkez ile işbirliği içerisinde sürdürmenizde büyük yarar vardır. Kronik B Hepatitinde tedavi: Günümüzde hepatit B tedavisi için ruhsatlandırılmış (FDA onayı almış) 5 ilaç bulunmaktadır. Bunlar İnterferon alfa (Interferon alfa 2a ve 2b ile bunların pegile formları), lamivudine, adefovir dipivoxal, entacavir, telbuvidine dir. Bu ilaçların ilk 4 ü ülkemizde de mevcuttur. Tedavi konusunun daha iyi anlaşılabilmesi için tedavi ile ilgili bazı kavramların gerçek karşılıklarının bilinmesi yararlı olacaktır (1,6,7). Biyokimyasal yanıt: ALT seviyesinin normale gelmesi Virolojik yanıt: HBV DNA nın PCR ile saptanamayacak seviyeler düşmesi ve başlangıçta HBeAg (+) olan hastalarda HBeAg ( ) olması Primer yanıtsızlık: HBV DNA seviyesinde 24 hafta içerisinde en az -2 log azalma olmaması(bu yanıt kriteri İnterferon tedavisi için kullanılmaz). Virolojik nüks: Tedavinin kesilmesinden sonra serum HBV DNA seviyesinin en az 4 hafta aralıklı iki örnekte 1 log veya daha fazla artış göstermesi. Histolojik yanıt: Fibroziste kötüleşme olmaksızın HAI nin (Histolojik aktivite indeksi) tedavi öncesine göre 2 veya daha fazla puan azalması Tam yanıt: Biyokimyasal, virolojik ve histopatolojik yanıt kriterlerinin tümünün gerçekleşip, HBsAg nin (-) olması Tedavi süresindeki yanıt: Tedavinin devam etmekte olduğu dönemde gözlenen yanıtlılık halidir. Tedavi sonu yanıt: Belirlene tedavi süresi tamamlandığında alınan yanıt durumu. Kalıcı yanıt (KY-6, KY-12) tedavinin sonlandırılmasından 6 veya 12 ay sonra devam eden yanıt. Mevcut tedavi alternatiflerinin özellikleri HBeAg (+) ve HBeAg ( ) hastalar için ayrı ayrı olmak üzere Tablo 3 ve Tablo 4 de görülmektedir. 85
Prof. Dr. Abdullah Sonsuz Tablo-3: HBeAg (+) Kronik B hepatitinde tedavi (%) İnterferon* Lamivudine Adefovir Entacavir Telbuvidin HBV DNA kaybı 25 45 21 65 60 HBeAg serononversiyonu 30 20 12 22 25 ALT normalleşmesi 40 60 50 70 50 Histolojik iyileşme 40 50 50 70 40 HBsAg kaybı 3 < 1 0 2 3 Yanıtın kalıcılığı 80-90 50-80 90 70? * Yanıt oranları pegile interferonlar içindir Tablo-4: HBeAg ( ) Kronik B hepatitinde tedavi İnterferon* Lamivudine Adefovir Entacavir Telbuvidin HBV DNA kaybı 60 65 50 90 90 ALT normalleşmesi 40 70 70 80 75 Histolojik iyileşme 50 75 65 70 65 Yanıtın kalıcılığı 20 < 10 5?? * Yanıt oranları pegile interferonlar içindir DELTA HEPATİTİ Delta hepatiti virüsü (HDV) ancak hepatit B nin varlığında patojen olan defektif bir virüstür (8). Akdeniz ülkeleri ve Güney Amerikanın bazı bölgelerinde yaygın olarak görülmüştür. Hepatit B aşısının yaygınlaşması, bulaşma kaynaklarının kontrolü ve hepatit B tedavisinde sağlanan ilerlemelere bağlı olarak prevalansında geçen 10 yıl içerisinde önemli bir azalma gözlenmiştir(9). HDV enfeksiyonu koinfeksiyon ( HBV ve HDV nin birlikte alınması) veya superenfeksiyon ( HBV ile enfekte birisinin bunun ardından HDV ile enfekte olması) şeklinde gelişebilir. Birinci form (koenfeksiyon) hastalığın daha ağır bir akut hepatit olarak seyretmesine neden olur, ancak nadiren kronikleşir. Supernefeksiyon ise kronik B hepatitinde bir akut alevlenmeye (akut hepatit atağı) neden olarak hastalığın ağırlaşması ve hızla karaciğer sirozuna ilerlemesi veya dekompanse olması ile sonuçlanır. HDV supernefeksiyonlu hastaların tedavisi son derece güç olup kalıcı yanıt alınma olasılığı düşüktür. HEPATİT C Dünyada 200 milyondan fazla insanın Hepatit C virüsü (HCV) ile enfekte olduğu bilinmektedir(10). Ülkemizdeki prevalansının % 1 den az olduğu düşünülmekte olup kro- 86
Kronik Hepatit B ve C nik karaciğer hastalıkları arasındaki yeri ise % 30 lar civarındadır. Hepatit C nin başlıca bulaşma yolları (2): o Hepatit C taşıyan kan ve kan ürünlerinin kullanılması ile (Günümüzde tüm kan ürünleri hepatit C diğer ve bulaşıcı hastalıklar yönünden araştırılmaktadır ve bu yol ile bulaşma oranı çok azalmıştır). o Damar içi uyuşturucu madde bağımlılarının ortak olarak kullandıkları enjektörler ile o Korunmasız cinsel ilişki yoluyla o Hepatit C Taşıyan materyal ile yapılan dövme, piercing gibi işlemler ile o Uygun şekilde temizlenmemiş tıbbi materyallerin kullanımı ile bulaşma o Hemodiyaliz ünitelerinde bulaşma o Hepatit C taşıyan annenden çocuğa bulaşma Hastalık hepatit C virüsü ile karşılaşılmasını takiben, 2-24 hafta arasında değişen (genelde 6-8 hafta) bir ara dönemden sonra başlamaktadır. Başlangıç dönemi hastaların büyük bir kısmında belirtisizdir. Bu nedenle de hepatit C de akut evrenin tespit edilmesi oldukça nadirdir. Buna karşılık hepatit B ye göre çok daha yüksek oranda kronikleşme göstermesi nedeniyle (80 civarında) kronik karaciğer hastalığı olarak karşımıza gelme olasılığı genel prevalansına oranla oldukça yüksektir (12). Hepatit C li hastalarda tanı ya sağlık taraması nedeniyle bakılan (kan bağışı, hastaneye yatış, evlilik öncesi kontrol gibi) serolojik testler ile ( Anti HCV pozitifliğinin saptanması) ya da aminotransferaz yüksekliği veya karaciğer hastalığı bulguları ile gelen bir hastada hastalık nedenine dönük araştırmalar neticesinde olmaktadır. Az sayıda olguda ise HCV nin sebep olduğu ekstrahepatik hastalıklar tanı için başlangıç noktasını oluşturmaktadır Asemptomatik %80 İyileşme %20-25 Kronikleşme %75-80 Semptomatik %20 Asemptomatik taşıyıcılık %10-20 15-30 yıl sonra siroz %30%10-20 HCC (%1-4 / yıl) 87
Prof. Dr. Abdullah Sonsuz Hepatit C de serolojik tanı: Günümüzde hepatit C tanısı için kullanılan iki test bulunmaktadır. Bunlar virüse karşı oluşan antikoru gösteren Anti HCV ve Viral RNA nın (HCV RNA) araştırılmasıdır. Burada Anti HCV (+) olmasının hepatit B deki Anti HBs pozitifliği gibi bir anlamı bulunmamaktadır. Anti HCV pozitifliği hastalığa karşı bağışıklığın değil, virüs ile karşılaşmış olmanın göstergesidir. Aktif bir enfeksiyonun varlığı ise HCV RNA pozitifliği ile gösterilir. Bu testlerin değişik kombinasyonları ve bunların taşıdığı anlam Tablo-5 de görülmektedir. (1) (2) (3) Anti HCV + + - HCV RNA + - + (1): Hepatit C enfeksiyonu (Kronik veya akut) (2): Geçirilmiş hepatit C, Tedavi sonrası iyileşmiş hepatit C, yalancı (+) Anti HCV (3): Akut HCV enfeksiyonu-erken evre-, Bağışıklığı yetersiz bireyde HCV enfeksiyonu, yalancı (+) HCV RNA Tablo-5: Hepatit C tanısında serolojik testler Hepatit C hastaları nasıl izlenmelidir: Anti HCV (+) bulunan tüm hastalarda HCV RNA ve karaciğer fonksiyon testleri araştırılmalıdır. HCV RNA (+) olgularda özel bir kontrendikasyon yoksa karaciğer biyopsisi yapılmalıdır. Hepatit C hastalarında ALT, AST normal olsa bile karaciğerde infalamasyon ve fibrozis görülebilir. Tedavi için gerekli koşulları taşıyanlarda pegile interferon + Ribavirin kombinasyonu ile tedavi başlanılmalıdır. Bu hastaların uzun süreli takiplerini yapabilecek merkezlerde izlenilmesinde yarar vardır. Hepatit C ye karşı koruyucu bir aşı mevcut değildir. Yakın çevresi için genel hijyenik önlemlerin dışında bir tedbir alınması söz konusu değildir. Eşler arasında bulaşma riski düşüktür. Değişik çalışmalarda % 1-5 arasındaki oranlar bildirilmektedir. Hepatit C li gebelerin çocuğa bulaştırma olasılığı azdır (<%5). Doğan çocukta Anti HCV testi 18 aydan önce yapılmamalıdır. Anneden geçen antikorlar yanlış pozitifliğe neden olabilir. Daha erken bilgi sahibi olmak isteniyorsa 2. Ayda HCV RNA bakılabilir. Siroz evresine gelmiş HCV (+) olgularda hastanın risk durumuna göre 6-12 aya arayla α-fp ve US incelemeleri ile HCC için araştırılmalıdır. 88
Kronik Hepatit B ve C Hepatit C tedavisi: Günümüzde Hepatit C nin standart tedavisi Pegile interferon + Ribavirin kombinasyonu şeklindedir. B hepatitinden farklı olarak Hepatit C olguları akut evresinde de antiviral tedavi endikasyonu vardır, bu hastalarda kronikleşmeyi beklemek gereksizdir (13-15). Tedavide pegile interferon dozu, seçilecek olan ilacın türüne göre değişir. Pegile interferon α- 2a seçilmişse hastanın kilosuna bakılmaksızın 180 mcg haftada bir defa uygulanılır. Pegile interferon α -2b seçilmişse 1.5 mcg/kg haftada bir verilir. Ribavirin 75 kg daz az olanlarda 1000 mg/gün, bunun üzerindekilerde 1200 mg/gün dozunda kullanılır. Tedavi süresi Genotip 2 ve 3 için 6 ay, Genotip 1 için ise 12 aydır. Kalıcı yanıt oranı % 50 nin üzerindedir. Her iki ilaca bağlı olarak ciddi yan etkilerle karışılabileceğinden tedavinin deneyimli bir merkezde ve yakın takip altında sürdürülmesi gereklidir. KAYNAKLAR 1. Lok ASF, McMahon BJ: Chronic hepatitis B. Hepatology. 2007;45(2):507-39. 2. Raimondo G, Pollicino T, Cacciola I, Squadrito G: Occult hepatitis B virus infection. J Hepatol. 2007;46 (1):160-70. 3. Thompson A, Locarnini S, Visvanathan K: The natural history and the staging of chronic hepatitis B: time for reevaluation of the virus-host relationship based on molecular virology and immunopathogenesis considerations? Gastroenterology. 2007;133(3):1031-5. 4. Villenevue JP: The natural history of chronic hepatitis B virus infection. Journal of Clinical Virology 34 Suppl. 1 (2005) S139 S142. 5. Hyung Joon Yim and Anna Suk-Fong Lok: Natural History of Chronic Hepatitis B Virus Infection: What We Knew in 1981 and What We Know in 2005. Hepatology 2006;43:S173-S181. 6. Lok AS, Heathcote EJ, Hoofnagle JH. Management of hepatitis B: 2000 summary of a workshop. Gastroenterology 2001;120:1828-1853. 7. EASL International Consensus Conference on Hepatitis B. (Long version). Journal of Hepatology 2003; (39): S3 S25. 8. Rizzetto M, Canese MG, Arico S, Crivelli O, Trepo CG, Bonino F, et al: Immunofluorescence detection of new antigen-antibody system (delta/anti-delta) associated to hepatitis B virus in liver and in serum of HBsAg carriers. Gut 1977;18:997 1003. 9. Farci P: Delta hepatitis: an update. Journal of Hepatology 39 (2003) S212 S219. 10. EASL International Consensus Conference on Hepatitis C. Journal 01 Hepatology 1999; 30: 956-961. 11. Strader DB, Wright T, Thomas DL, Seeff LB; AASLD Practice Guidelines. Diagnosis, Management, and Treatment of Hepatitis C. 2004;39(4):1147-71. 12. Seef LB: Natural History of Chronic Hepatitis C. Hepatology 2002;36:S35-S46. 13. G. Calleri,1 G. Cariti,1 F. Gaiottino, et al: A short course of pegylated interferon-a in acute HCV hepatitis. Journal of Viral Hepatitis, 2007, 14, 116 121. 14. Manns MP, McHutchison JG, Gordon SC, Rustgi VK, Shiffman M, Reindollar R, Goodman ZD, et al: Peginterferon alfa-2b plus ribavirin compared with interferon alfa-2b plus ribavirin for initial treatment of chronic hepatitis C: a randomised trial. Lancet 2001;358:958 965. 15. Fried MW, Shiffman ML, Reddy KR, Smith C, Marinos G, Goncales FL Jr, Haussinger D, et al. Peginterferon alfa-2a plus ribavirin for chronic hepatitis C virus infection. N Engl J Med 2002;347:975 982. 89
90