OR J NAL MAKALE Acta Orthop Traumatol Turc 2012;46(3):196-200 künyeli yaz n n Türkçe çevirisi Spastik serebral palsili çocuklarda spastisiteyi de erlendirmede modifiye Ashworth ve Tardieu skalalar n n gözlemci içi güvenirli i Ayfle NUMANO LU, Mintaze Kerem GÜNEL Hacettepe Üniversitesi Sa l k Bilimleri Fakültesi, Fizyoterapi ve Rehabilitasyon Bölümü, Ankara Amaç: Bu çal flman n amac spastik serebral palsili (SP) çocuklarda spastisiteyi de erlendirmede kullan lan Modifiye Ashworth Skalas (MAS) ve Modifiye Tardieu Skalas (MTS) yöntemlerinin gözlemci içi güvenirli ini incelemekti. Çal flma plan : Spastik SP li 37 olgunun dirsek fleksörleri, el bile i fleksörleri, kalça addüktörleri, hamstringler, gastroknemius ve soleus kaslar spastisitenin fliddeti aç s ndan MAS ve MTS ile de erlendirildi. Bulgular: Çal flman n sonucunda MAS n gözlemci içi güvenirli inin tüm ölçümler için anlaml olup (p<0.01), düflük ve orta uyum aras nda de iflti i, MTS nin gözlemci içi güvenirli inin tüm ölçümler için anlaml olup (p<0.01), orta, iyi, çok iyi uyum aras nda de iflti i görüldü. Ç kar mlar: Spastik SP li çocuklarda spastisiteyi de erlendirmede MTS için bulunan yüksek gözlemci içi güvenirli in skalan n klinik kullan m n artt raca görüflü ile birlikte, gözlemciler içi güvenirli i test edecek yeni çal flmalara ihtiyaç duyuldu u düflünülmektedir. Anahtar sözcükler: Gözlemci içi güvenirlik; Modifiye Ashworth Skalas ; Modifiye Tardieu Skalas ; serebral palsi; spastisite. Serebral palsi (SP) ilerleyici olmayan bir merkezi sinir sistemi problemini ifade etmektedir. Beyindeki lezyon tek bir bölgede ya da birçok bölgede mevcut olabilir. Lezyon, kesin motor, k sm duyusal anormalliklere ve di- er iliflkili engellere de yol açabilir. [1] Spastisite, diskinezi, ataksi ve hipotoni SP li çocuklarda görülen kas tonusu problemleridir. Spastisite, performans kayb na ve motor fonksiyonel kapasitede geliflim gerili ine neden olan en yayg n kas tonusu problemidir. [2,3] Spastisite her ne kadar beyin, beyin sap veya spinal kord lezyonlar ndan kaynaklansa da kas, eklem, kemik ve tendonlar da kapsayan tüm motor sistem seviyelerinde anormalliklere sebep olur. [4] Kas tonusundaki art fl fonksiyonel becerileri k s tlamakta, izole eklem hareketi ve istemli hareketleri engellemekte, neden oldu u spazmlar ile uyku düzenini bozmakta, fliddetli vakalarda ise motor geliflim basamaklar nda gecikmeye yol açmakta, ambulasyonu ve hijyeni olumsuz yönde etkilemektedir. [5-7] Bu engelleyici etkilerinden dolay SP li çocuklarda rehabilitasyon uygulamalar nda spastisiteyi azaltmak en önemli hedeflerden biridir. Uygun tedavi yöntemlerini belirlemek ve bu yöntemlerin etkinli ini anlayabilmek aç s ndan spastisitenin do ru flekilde de erlendirilmesi oldukça önemlidir. Vücut ve çevre s cakl, ekstremite ve gövdenin pozisyonu, Yaz flma adresi: Ft. Ayfle Numano lu. Hacettepe Üniversitesi Sa l k Bilimleri Fakültesi, Fizyoterapi ve Rehabilitasyon Bölümü 06100 Samanpazar, Ankara. Tel: 0312-305 25 25 e-posta: ayse_numanoglu@hotmail.com Baflvuru tarihi: 22.06.2011 Kabul tarihi: 02.01.2012 2012 Türk Ortopedi ve Travmatoloji Derne i Bu yaz n n çevrimiçi ngilizce versiyonu www.aott.org.tr adresinde doi:10.3944/aott.2012.2697 Karekod (Quick Response Code):
Numano lu ve Günel. Spastisiteyi de erlendirmede modifiye Ashworth ve Tardieu skalalar n n gözlemci içi güvenirli i 197 yorgunluk, fizyolojik faktörler ve bunun gibi birçok de- iflken spastisitenin fliddetini etkileyebilir ve spastisitenin bu do as, fliddetini de erlendirmeyi zorlaflt rmaktad r. Yafl, mental durum ve çocu un kooperasyonu da de- erlendirmeyi etkileyebilir. Modifiye Asworth Skalas (MAS) spastisiteyi de erlendirmek için en yayg n kullan lan klinik ölçektir (bkz. Ek). Yayg n klinik kullan m na ra men baz çal flmalarda ölçe in güvenirli i sorgulanmaktad r. [8-10] Son zamanlardaki yay nlar, ölçe in güvenirli i konusunda daha çok çal flmaya ihtiyaç oldu unu belirtmektedir. [11-14] MAS gibi Modifiye Tardieu Skalas da (MTS) spastisiteyi de erlendirmek için kullan lan baflka bir klinik ölçektir. MAS kadar yayg n kullan m olmasa da pasif harekete karfl direncini iki farkl h zda ölçtü ü için spastisite de erlendirmesinde daha etkili bir yöntem olarak önerilmektedir (bkz. Ek). [8,13,15,16] Bu çal flman n amac SP li çocuklar n üst ve alt ekstremite kaslar nda spastisiteyi de erlendiren iki farkl klinik yöntemin gözlemci içi güvenirli ini incelemekti. Hastalar ve yöntem Kat l mc lar, Ankara Hacettepe Üniversitesi Sa l k Bilimleri Fakültesi, Fizyoterapi ve Rehabilitasyon Bölümü, Serebral Palsi Ünitesi ne gelen çocuklardan oluflturuldu. Çal flmaya 2-18 yafl aras ndaki spastik SP li çocuklar al nd. SP nin de iflik topografik da l mlar na izin verildi (hemiparetik, diparetik, kuadriparetik). Diskinetik, ataksik ve karma tip gibi farkl SP tiplerine sahip olan veya son 6 ay içinde Botoks uygulamas veya cerrahi giriflim geçirmifl olan çocuklar çal flmaya kat lmad. Çal flmaya bafllang çta 50 kat l mc dahil edildi fakat 13 kat l mc kooperasyon problemleri ve irritasyondan dolay ilk de erlendirmeyi tamamlayamad ve ikinci de- erlendirmeye al nmad. Otuz yedi kat l mc (20 k z, 17 erkek; ortalama yafl: 8.97±4.41, da l m: 2-16) iki de erlendirme periyodunu da tamamlad. Ekstremite da l - m na göre kat l mc lar n 15 i (%41) hemiparetik, 12 si (%32) diparatik, 10 u ise (%27) kuadriparetikti (Tablo 1). Ayr ca kat l mc lar n kaba motor fonksiyonlar Kaba Motor Fonksiyon S n fland rma Sistemi (KMFSS) ile de erlendirildi (Tablo 2). Bu çal flma için Hacettepe Üniversitesi T p Fakültesi Etik Kurulu ndan gerekli izin ve onay al nd (Onay no: LUT 08/63-44). Her çocu un ailesinden ayd nlat lm fl onam al nd. Tüm çocuklar n kas tonusu SP li çocuklarda üç y ll k deneyime sahip bir fizyoterapist taraf ndan de erlendirildi. De erlendirme periyodu esnas nda sonuçlar n gizlili i sa land. Bütün test prosedürleri tek bir de erlendirme periyodunda tamamland. Üst ekstremitede dirsek fleksörleri elbile i fleksörleri, alt ekstremitede kalça addüktörleri, hamstringler gastroknemius ve soleus kaslar spastisitenin fliddeti aç s ndan MAS ve MTS ile de erlendirildi. Gözlemci içi güvenirli i anlamak amac yla de erlendirmeler bir hafta sonra ayn fizyoterapist taraf ndan her olgu için tekrarland. De erlendirmeler yap lmadan önce çocuklar de erlendirmenin yap laca tedavi yata nda kas tonusunu etkilememesi aç s ndan duygusal olarak stabil hale gelmeleri için bekletildi. De erlendirmeler fizyoterapist taraf ndan önce MAS sonra MTS olmak üzere ayn s ra ile yap ld. ki de erlendirme yöntemi aras nda en az 10 dakikal k ara verildi. Sonuçlar her de erlendirme için ayr bir forma dolduruldu. Test edilen kaslar için bafllang ç pozisyonlar ve h zlar standardize edildi. MAS, eklemi mümkün olan normal hareket aç kl boyunca pasif olarak hareket ettirerek ve pasif harekete karfl direnci kaydederek kas tonusunu de erlendiren 6 puanl bir skalad r. Tüm olgular yatakta s rtüstü uzanm fl, gevflemifl bir pozisyonda iken de erlendirildiler. Kat l mc lar n bafllar asimetrik tonik boyun refleksini uyarmamak amac yla nötralde pozisyonland. Germe h z n standardize etmek için pasif hareket Bohannon ve Smith in önerdi i flekilde bir saniye içinde yap ld. [17] MTS spastisiteyi de erlendiren 6 puanl bir ölçektir. ki parametreden oluflmaktad r; X ve Y. MTS için iki aç (R1 ve R2) belirlendi. Kas reaksiyon aç s (R1) kas h zla gerildi inde h za ba ml yakalama veya klonus hissinin olufltu u eklem aç s olarak tan mland. [18] Bu, yüksek h zda germeye karfl oluflan direncin Tablo 1. Kat l mc lar n ekstremite da l mlar. n % Diparetik 12 33 Hemiparetik 15 40 Kuadriparetik 10 27 Tablo 2. Kat l mc lar n kaba motor fonksiyon seviyeleri. n % Seviye 1 16 44 Seviye 2 5 13 Seviye 3 6 16 Seviye 4 3 8 Seviye 5 7 19
198 Acta Orthop Traumatol Turc aç s n belirlemekteydi. R1 aç s ekstremiteyi V2 veya V3 h z nda hareket ettirerek ölçülebilir. Tam normal hareketi aç kl aç s (R2) pasif normal eklem hareketine eflitti. Bu de er kas n dinleme esnas ndaki boyunu gösterir. R2 aç s ekstremiteyi V1 h - z nda hareket ettirerek bulunur. [18] R1 ve R2 aras ndaki fark n fazla olmas büyük bir dinamik komponentin varl n, fark n az fark olmas ise kasta bask n olarak kontraktür varl n gösterir. [18] Bu çal flmada, R1 aç s için V3 h z, R2 aç s için V1 h z kullan ld. Hem R1 hem de R2 aç s eklemlerin dinlenme ve nötral anatomik pozisyonlar na göre ölçüldü. Her kas grubu için germeye karfl reaksiyon belirlenen germe h zlar nda iki parametre (X, Y) için de skorland. Her de erlendirme önce V1 sonra V3 h z nda yap ld. Gonyometrik ölçümün standardizasyonu için kemik ç k nt lar belirlendi. Y parametresi için (R1 ve R2) tüm kaslar 3 kez de erlendirildi. Üst ekstremite de erlendirmeleri oturur pozisyonda, alt ekstremite de erlendirmeleri ise s rtüstü yat fl posizyonunda bafl orta hatta iken yap ld. Dirsek ve diz fleksörleri hariç her kas için, bafllang ç pozisyonu s f r olarak belirlendi. Bu kaslar içinse tam ekstansiyon s f r olarak belirlendi. Ayn çocuk için farkl zamanlarda yap lan de erlendirmeler gözlemci içi güvenirli i belirlemek için kullan ld. Gözlemci içi güvenirlik MAS skorlar, MTS skorlar, R1, R2 ve R2-R1 için s n f içi korelasyon katsay s (intraclass correlation coefficient, ICC) ile test edildi. ICC de erleri SPSS v15.0 (SPSS Inc., Chicago, IL, ABD) program ile hesapland. ICC de erleri; <0.50 ise düflük, 0.50-0.75 ise orta, >0.75 ise yüksek olarak belirlendi. [19] Bulgular MAS n ICC skorlar düflük bulundu; 0.26-0.66 aras nda de iflmekte olan skorlar kabul edilebilir de er olan 0.75 e ulaflamad. MTS skorlar daha iyiydi ve 0.54-0.95 aras nda de iflmekteydi. R1 için ICC de erleri 0.86-0.92 aras nda, R2 için 0.77-0.95 aras nda, R2- R1 için ise 0.67-0.91 aras nda de iflmekteydi. MTS nin ICC skorlar ço u kas için kabul edilebilir de ere ulaflm flt. MTS nin test-tekrar test güvenirli i MAS n güvenirli ine oranla oldukça yüksek bulundu (Tablo 3). Tart flma Çal flmam z n sonuçlar na göre MAS n gözlemci içi güvenirli i 0.26-0.66 (düflük-orta) aras nda de iflmekte idi ve Portney ve Watkins [19] taraf ndan önerilen kabul edilebilir ICC de erine ulaflamad. Sonuçlar m z mevcut literatürle karfl laflt rd m zda, sonuçlar m z n Clopton ve ark. n n [20] çal flmas yla uyumlu oldu unu gördük. Clopton ve ark., (hamstringler için bulduklar iyi güvenirlik hariç) MAS için orta derecede gözlemci içi güvenirlik bulmufllard. [20] Mehrholz ve ark., MAS için 0.47-0.62 aras nda de iflen gözlemci içi güvenirlik bulmufllard r. [13] Mutlu ve ark. n n çal flmas nda ise MAS n gözlemci içi güvenirli i sonuçlar düflük-orta ve iyi aras nda de iflmektedir (ICC: 0.36-0.83). [21] Bizim sonuçlar m z Gregson ve ark. n n MAS n gözlemci içi güvenirli i orta ve iyi-çok iyi aras nda bulduklar çal flmalar ile uyumlu de ildi. [22] Çal flmam z di er çal flmalarla karfl laflt rd m zda MAS için daha düflük test-tekrar test güvenirli i elde ettik. Bu durumun nedeni çal flmalarda kullan lan farkl hasta popülasyonu olabilir. Tablo 3. MAS ve MTS nin gözlemci içi güvenirlikleri (ICC). MAS MTS (X V1) MTS (X V3) R1 R2 R2-R1 ICC (CI) ICC (CI) ICC (CI) ICC (CI) ICC (CI) ICC (CI) Dirsek fleksörleri 0.66* 0.65* 0.63* 0.90 0.77 0.91 (0.48-0.79) (0.46-0.78) (0.44-0.77) (0.84-0.94) (0.63-0.86) (0.86-0.95) Elbile i fleksörleri 0.57* 0.92 0.76 0.92 0.93 0.86 (0.35-0.73) (0.86-0.95) (0.62-0.86) (0.87-0.95) (0.89-0.96) (0.76-0.91) Kalça addüktörleri 0.64* 0.66* 0.94 0.86 0.79 0.83 (0.45-0.78) (0.47-0.79) (0.90-0.96) (0.66-0.87) (0.66-0.87 (0.72-0.90) Hamstringler 0.26 0.93 0.92 0.87 0.87 0.77 (-0.02-0.51) (0.89-0.96) (0.87-0.96) (0.79-0.93) (0.79-0.93) (0.63-0.87) Gastroknemius kas 0.35 0.63* 0.55* 0.91 0.91 0.78 (0.09-0.57) (0.42-0.74) (0.32-0.71) (0.86-0.95) (0.86-0.95) (0.65-0.87) Soleus kas 0.46 0.56* 0.54* 0.87 0.95 0.67* (0.21-0.65) (0.40-0.68) (0.32-0.71) (0.91-0.97) (0.91-0.97) (0.49-0.80) X V1: V1 h z nda MTS kas reaksiyon niteli i; XV3: V3 h z nda MTS kas reaksiyon niteli i, ICC: s n f içi korelasyon katsay s ; CI: güven aral ; R1: V3 h z nda MTS Y parametresi; R2: V1 h z nda MTS Y parametresi; R2-R1: V3 Y- V1 Y; *orta, yüksek.
Numano lu ve Günel. Spastisiteyi de erlendirmede modifiye Ashworth ve Tardieu skalalar n n gözlemci içi güvenirli i 199 Literatürde MAS n güvenirli i fikir birli i yoktur. Baz çal flmalar MAS n güvenirli ini desteklerken baz lar desteklememektedir. Tederko ve ark. [23] MAS için düflük güvenirlik bulmufllard r. Hafif art fl, yakalama ve gevfleme, etkilenen k s m kolayl kla hareket ettirilebiliyor gibi subjektif kavramlar n skorlama için belirsizlik ve kar fl kl k yaratt n ve ölçe in güvenirli ini negatif etkiledi ini bildirmifllerdir. Ghotbi ve ark., MAS n ayak bile i plantar fleksörlerinde hipertoninin refleks ve refleks olmayan komponentlerini ay rt edemedi ini aç klam fllard r. [24] Craven ve Morris, gözlemciler aras güvenirlik aç s ndan her gözlemci için MAS n yeterince güvenilir olmad n, gözlemciler aras zay f ve seans içi orta güvenirlik gösterdi ini rapor etmifllerdir. [12] Baz çal flmalar MAS n spastisitenin statik ve dinamik komponentlerini ay rt etmede yetersiz oldu unu bildirmifllerdir. [8-10,24] Çal flmam zda MTS skorlar hem üst hem de alt ekstremite kaslar için iyi güvenirlik göstermifltir ve sonuçlar m z literatürle uyumludur. Gracies ve ark. MTS için orta-iyi ve çok iyi güvenirlik, [25] Fosang ve ark. düflük, orta ve iyi gözlemci içi güvenirlik bulmufllard r. [15] Mehrholz ve ark. da MTS için orta-iyi ve çok iyi güvenirlik bulmufllard r. [13] Her ne kadar MTS nin güvenirlik sonuçlar iyi bulunmufl olsa da, X parametresinin spastisitenin fliddetini de erlendirmek için uygun olmad n düflünmekteyiz. Çünkü V1 h z nda spastisiteyi uyarmamak için sadece 0 ve 1 skorlar n kullanabildik. 3 ve 4 skorlar n V2 ve V3 h z için kulland k ama bu skorlar proksimal kas gruplar için uygun de ildir. Test periyodu esnas nda klonusu sadece gastroknemius ve soleus kaslar nda gözlemledik. Uygulama kolayl, ekstra ekipman gerektirmemesi ve k sa sürede uygulanabilmesi MAS n avantajl yönleridir. Bununla birlikte, bu yöntem kas hakk nda daha az bilgi vermektedir. Bu çal flmada, özellikle kas k sal - ve kontraktür olan kaslarda MAS skorlar n yorumlaman n zor oldu unu gözlemledik çünkü MAS skorlar aras ndaki ayr m normal eklem hareket aç kl na dayanmaktad r. Bu gözlemci içi güvenirlik aç s ndan problem oluflturmasa da, gözlemciler aras güvenirlik aç s ndan problem yaratabilir. MTS hem gonyometrik hem de subjektif bölümlere sahiptir ki, bu özellik onu MAS a üstün k lmaktad r. De iflik de erlendirme h zlar MTS nin en önemli özelli idir. V1 h z nda yap lan gonyometrik ölçüm statik kas boyu hakk nda bilgi vermektedir. MTS de R2- R1 skoru, çocuklar n ne tür bir giriflime ihtiyac oldu- unu belirlemek için kullan labilir. Skorlar aras nda büyük fark olmas spastisitenin dominant oldu unu Botox uygulamas n n daha uygun olabilece ini gösterirken fark n az olmas ise kontraktür varl n veya kas n boyunun k sald n göstermektedir ki, bu durumda gevfletme uygulamalar daha uygun olabilir. [18] Ayr ca, giriflimlerden önce ve sonraki farklar belirlemek aç - s ndan da gonyometrik k s m yararl olabilir. Çal flmam zda her iki ölçek için gözlemci içi güvenirli i inceledik. Sonraki çal flmalarda da gözlemciler aras güvenirli i incelemek yararl olabilir. Ayr ca, spastisiteyi laboratuvar testleri ile de erlendirip bu ölçekler ile karfl laflt rmak fayda sa layabilir. Çal flmam zda spastisiteyi baz büyük kas gruplar için de erlendirdik ancak ileriki çal flmalarda ölçeklerin güvenirli ini belirlemek için daha çok kas grubunun çal flmaya al nmas n önermekteyiz. Çal flman n baflka bir k s t da istatistiksel analize etki edebilecek oranda kat l mc say - s n n azl oldu. Bilgimiz dahilinde bu çal flma Türkiye deki SP li çocuklarda MTS yi kullanan ilk çal flmad r. Çal flman n sonuçlar na göre, test edilen her kasta MTS nin güvenirli i MAS a göre daha iyi bulunmufltur. MAS, MTS den kolay olsa ve daha az zaman gerektirse de sübjektif kararlara ba l olmas MAS n klinik kulan m için gerekli özellikleri karfl lamad n göstermektedir. Buna karfl n, SP li çocuklarda spastisiteyi de erlendirmede, yüksek güvenirli e sahip, kas boyu ve dinamik kontraktür hakk nda bilgi veren MTS den yararlan lmas kan m zca daha uygun olur. Ç kar Örtüflmesi: Ç kar örtüflmesi bulunmad belirtilmifltir. Kaynaklar 1. Scherzer AL. History, definition and classification of cerebral palsy. In: Scherzer AL, editor. Early diagnosis and interventional therapy in cerebral palsy. New York: Marcel Dekker Inc; 2001. p. 1-26. 2. Koman LA, Smith BP, Shilt JS. Cerebral palsy. Lancet 2004; 363:1619-31. 3. Levitt S. Treatment of cerebral palsy and motor delay. 4th ed. Oxford (UK): Blackwell Publishing; 2004. 4. Priori A, Cogiamanian F, Mrakic-Sposta S. Pathophysiology of spasticity. Neurol Sci 2006;27:S307 9. 5. Peacock WJ. The pathophysiology of spasticity. In: Gage JR, editor. the treatment of gait problems in cerebral palsy. London: Mac Keith Pres; 2004. p. 32-41. 6. Tunç B, Ömerci AR, Yorganc gil H. Cerebral palsy (Infantile cerebral palsy). [Article in Turkish] SDÜ T p Fakültesi Dergisi 1994;1:37-42. 7. Livanelio lu A, Kerem Günel M. Physiotherapy in cerebral palsy. [Text in Turkish] Ankara: Yeni Özbek Matbaas ; 2009. 8. Alhusaini AA, Dean CM, Crosbie J, Shepherd RB, Lewis J. Evaluation of spasticity in children with cerebral palsy using Ashworth and Tardieu Scales compared with laboratory measures. J Child Neurol 2010;25:1242-7.
200 Acta Orthop Traumatol Turc 9. Alibiglou L, Rymer WZ, Harvey RL, Mirbagheri MM. The relation between Ashworth Scores and neuromechanical measurements of spasticity following stroke. J Neuroeng Rehabil 2008;5:18. 10. Pandyan AD, Price CI, Barnes MP, Johnson GR. A biomechanical investigation into the validity of the modified Ashworth Scale as a measure of elbow spasticity. Clin Rehabil 2003;17:290-3. 11. Ansari NN, Naghdi S, Moammeri H, Jalaie S. Ashworth Scales are unreliable for the assessment of muscle spasticity. Physiother Theory Pract 2006;22:119-25. 12. Craven BC, Morris AR. Modified Ashworth scale reliability for measurement of lower extremity spasticity among patients with SCI. Spinal Cord 2010;48:207-13. 13. Mehrholz J, Wagner K, Meissner D, Grundmann K, Zange C, Koch R, et al. Reliability of the Modified Tardieu Scale and the Modified Ashworth Scale in adult patients with severe brain injury: a comparison study. Clin Rehabil 2005;19:751-9. 14. Yam WK, Leung MS. Interrater reliability of Modified Ashworth Scale and Modified Tardieu Scale in children with spastic cerebral palsy. J Child Neurol 2006;21:1031-5. 15. Fosang AL, Galea MP, McCoy AT, Reddihough DS, Story I. measures of muscle and joint performance in the lower limb of children with cerebral palsy. Dev Med Child Neurol 2003;45:664-70. 16. Patrick E, Ada L. The Tardieu Scale differentiates contracture from spasticity whereas the Ashworth Scale is confounded by it. Clin Rehabil 2006;20:173-82. 17. Bohannon RW, Smith MB. Interrater reliability of a modified Ashworth scale of muscle spasticity. Phys Ther 1987;67: 206-7. 18. Boyd RN, Graham HK. Objective measurement of clinical findings in the use of botulinum toxin type A for the management of children with cerebral palsy. Eur J Neurol 1999;6 (Suppl 4):23-35. 19. Portney LG, Watkins MP. Foundations of clinical research: applications to practice. 2nd ed. Upper Saddle, NJ: Prentice Hall Health; 2000. 20. Clopton N, Dutton J, Featherston T, Grigsby A, Mobley J, Melvin J. Interrater and intrarater reliability of the Modified Ashworth Scale in children with hypertonia. Pediatr Phys Ther 2005;17:268-74. 21. Mutlu A, Livanelioglu A, Günel MK. Reliability of Ashworth and Modified Ashworth scales in children with spastic cerebral palsy. BMC Musculoskelet Disord 2008;9:44. 22. Gregson JM, Leathley MJ, Moore AP, Smith TL, Sharma AK, Watkins CL. Reliability of measurements of muscle tone and muscle power in stroke patients. Age Ageing 2000; 29:223-8. 23. Tederko P, Krasuski M, Czech J, Dargiel A, Garwacka- Jodzis I, Wojciechowska A. Reliability of clinical spasticity measurements in patients with cervical spinal cord injury. Ortop Traumatol Rehabil 2007;9:467-83. 24. Ghotbi N, Olyaei GR, Hadian MR, Ansari NN, Bagheri H. Is there any relationship between the Modified Ashworth Scale Scores and alpha motoneuron excitability indicators? Electromyogr Clin Neurophysiol 2006;46:279-84. 25. Gracies JM, Burke K, Clegg NJ, Browne R, Rushing C, Fehlings D, et al. Reliability of the Tardieu Scale for assessing spasticity in children with cerebral palsy. Arch Phys Med Rehabil 2010;91:421-8. Ek Modifiye Ashworth Skalas 0 Tonusta art fl yok. 1 Tutulan k s m fleksiyon veya ekstansiyonda hareket ettirildi inde ROM sonunda yakalama ve gevfleme ya da hafif dirençle karakterize hafif tonus art fl. 1+ Tutulan k s m rahatça hareket ederken Yakalama akabinde kalan ROM (yar s ndan az) da minimal dirençle karakterize hafif tonus art fl. 2 Tutulan k s m rahatça hareket ettirilebiliyor iken ROM un büyük k sm nda belirgin tonus art fl. 3 Kas tonusunda belirgin art fl, pasif hareket zorlu u. 4 Tutulan k s m fleksiyon veya ekstansiyonda rijit durumda. Modifiye Tardieu Skalas Kas reaksiyon niteli i (X) 0 Pasif harekete karfl direnç yok. 1 Pasif harekete karfl hafif direnç, herhangi bir aç da yakalama hissi yok. 2 Pasif hareketi zorlaflt racak flekilde belirli bir noktada yakalama hissi ve takiben gevfleme. 3 Belirli bir aç da oluflan ve ayn fliddetle germe sürdürüldü ünde yorulan klonus (10 saniyeden k sa süren). 4 Belirli bir aç da oluflan, ayn fliddette germe sürdürüldü ünde yorulmayan klonus (10 saniyeden uzun süren). 5 Eklem hareket ettirilemiyor. Kas reaksiyon aç s (Y) Anatomik dinlenme pozisyonuna göre ölçülen kalça eklemi hariç, kas n en az gerildi i pozisyona (s f r derece olarak belirlenen) göre ölçülür. Kas reaksiyon aç s (Y) gonyometre ile ölçülür. Germe h z V1 Mümkün oldu unca yavafl (ekstremite segmentinin yerçekimi ile düflüfl h z ndan daha yavafl). V2 Ekstremitenin yerçekimi ile düflüfl h z nda. V3 Mümkün oldu unca h zl (ekstremitenin yerçekimi ile normal düflüfl h z ndan daha h zl ).