GEBEL K DERMATOZLARI Mualla POLAT 1, Melahat Emine DÖNMEZ 2 1 Abant zzet Baysal Üniversitesi, zzet Baysal T p Fakültesi, Dermatoloji Anabilim Dal, Bolu 2 Abant zzet Baysal Üniversitesi, zzet Baysal T p Fakültesi, Kad n Hastal klar ve Do um Anabilim Dal, Bolu ÖZET Gebelikte meydana gelen kompleks fizyolojik de ifliklikler gebeli e özgü baz deri hastal klar n n bafllamas na neden olur. Gebeli e özel dermatozlar, yaln zca gebelik ve postpartum dönemde görülen, iyi tan mlanmam fl, kafl nt l heterojen bir grup hastal ktan oluflmaktad rlar. Bu dermatozlar n terminolojisi oldukça karmafl k olup ayn klinik hastal k için birçok farkl isim kullan lmaktad r. Bu makalede, gebeli e özel dermatozlar yeni s n fland rmaya göre ele al nmaktad r. Anahtar kelimeler: deri hastal klar, gebelik Türk Jinekoloji ve Obstetrik Derne i Dergisi, (TJOD Derg), 2008; Cilt: 5 Say : 4 Sayfa: 241-7 SUMMARY DERMATOS S OF PREGNANCY The complex physiologic changes occuring in pregnancy due to start some specific skin disorders of pregnancy. The specific dermatoses of pregnancy are composed of pruritic, heterogenous group of diseases that are not defined clearly and encountered only during pregnancy and postpartum period. The terminology of these dermatoses is highly complex and different nomenculature is used for the same clinical presentations. In this report the specific dermatoses of pregnancy are encountered according to new classification Key words: dermatose, pregnancy Journal of Turkish Society of Obstetric and Gynecology, (J Turk Soc Obstet Gynecol), 2008; Vol: 5 Issue: 4 Pages: 241-7 G R fi Gebelik hormonal, immünolojik, metabolik, vasküler ve psikolojik de ifliklikleriyle insan hayat ndaki önemli ve özel dönemlerden biridir. Bu süreç içinde deride de birtak m de ifliklikler meydana gelmektedir. Bu de ifliklikler gebenin derisinde fizyolojik ve patolojik bir tak m süreçler bafllat r ve bazen anne adaylar nda ciddi anksiyeteye yol açabilir. Gebelikde geliflen deri de iflikliklerinin s n flamas nda tam bir fikir birli i yoktur. En yayg n s n flama; gebeli in fizyolojik de iflimleri, gebeli in etkiledi i dermatoz-deri tümörleri ve sadece gebelikte meydana ç kan dermatozlar fleklindedir (1,2). Gebeli e özel dermatozlar yaln zca gebelik ve postpartum dönemde görülen, iyi tan mlanmam fl, heterojen bir grup hastal ktan oluflmaktad r. Gebelikte gözlenen bu dermatozlar n terminolojisi oldukça karmafl kt r ve ayn klinik hastal k için birçok farkl isim kullan lmaktad r (3,4). Gebeli e özel dermatozlar, ilk olarak Holmes ve Black taraf ndan s n fland r lm fl ve yayg n olarak kabul görmüfltür (5,6). Bu s n flamada, Pemfigoid (Herpes) Gestasyones (PG), Gebeli in Polimorfik Erüpsiyonu (GPE), Gebelik Prurigosu (Prurigo Gestasyones (GP) Yaz flma adresi: Mualla Polat. Abant zzet Baysal Üniversitesi T p Fakültesi Gölköy, Bolu Tel.: (0374) 253 46 56-3366 e-posta: polatmualla@gmail.com Al nd tarih: 30.05.2008, revizyon sonras al nma: 11.08.2008, kabul tarihi: 25.08.2008 241
Mualla Polat ve Melahat Emine Dönmez ve Gebeli in Pruritik Folliküliti (GPF) gebeli e özel dermatozlar olarak kabul edilmektedir. Shornick, 1998 y l nda gebelik dermatozlar n yeniden s n flam flt r (7). GPF nin, GP den ayr bir antite olmad n belirterek, GP gurubunun içine dahil etmifltir (4,7). Ayr ca Gebeli in intrahepatik Kolestaz n (G K) ilk kez gebelik dermatozu s n flamas na ekleyerek, gebeli e özel dermatozlar, PG, GPE, G K ve GP olarak tan mlam flt r. PG, GPE ve G K n n, klinik ve laboratuar bulgular ile farkl antite olduklar hemen tüm yazarlar taraf ndan kabul edilmektedir. Bununla birlikte, GPF, GP nin ayr birer antite olup olmad hala aç kl a kavuflmam flt r (3,4,8). Ambros-Rudolph ve arkadafllar 2006 y l nda yapt klar çal flmalar nda hastalar nda GE, GP ve GPF nin önemli ölçüde örtüfltü ünü ve atopik yatk nl k ile iliflkili olduklar n belirleyerek üç tablonun Gebeli in Atopik Erüpsiyonu (GAE) ad alt nda toplanmas gerekti ini vurgulam fllar ve gebelik dermatozlar n PG, GPE, G K ve GAE olarak yeniden s n fland rm fllard r. Yeni s n flama, gebelik dermatozlar n n anlafl lmas n kolaylaflt rmakla birlikte, eksik taraflar oldu u yönünde elefltirilmektedir (8,9). Ayr ca eski s n flamalarda özgün gebelik dermatozlar aras nda kabul edilen mpetigo Herpetiformis günümüzde jeneralize püstüler psöriazisin gebelikte ender olarak ataklar yapan bir formu olarak de erlendirilmekte oldu u için bu yaz da yer almayacakt r. 1- GEBEL N NTRAHEPAT K KOLESTAZI Pruritus gravidarum, Prurigo gravidarum, Obstetrik kolestaz, Gebeli in tekrarlayan/idiopatik sar l gibi isimlendirmeler de kullan lmaktad r. Fetal distres, erken do um ve ölü do um gibi riskleri olan genetik olarak yatk n kiflilerde, gebeli in geç döneminde ortaya ç kan, fliddetli kafl nt ile karakterize, reversibl kolestaz n neden oldu u bir klinik tablodur (1). S kl co rafik bölgelere göre farkl l klar göstermektedir. Genel olarak insidans 1/1000-1/10000 olarak düflünülmektedir (10,11). Risk faktörleri; Hepatit C, kolelitiazis, kolesistektomi, ço ul gebelik ve anne yafl n n ileri olmas d r (12). Etiyoloji ve patogenez: Kesin olarak bilinmemekle birlikte etiyolojinin multifaktöriyel oldu u düflünülmektedir (4,10). Yap lan araflt rmalarda G K olgular nda %50 ye varan ailesel geçifl ve safra ifrazat ndaki transport proteinlerini kodlayan baz kolestaz genlerinde mutasyon tespit edilmifl olmas genetik yatk nl n hastal k oluflumunda etkili oldu unu düflündürmektedir (4,12). Gebeli in 3. trimesterinde, ço ul gebelikte (östrojen seviyesi yüksek) daha s k görülmesi ve oral kontraseptif al m ile tekrarlamas hastal k etyopatogenezinde hormonlar n rolü oldu u düflüncesini desteklemektedir (4,13-15). Hastal k s kl n n mevsimsel ve co rafik bölgelere göre de ifliklikler göstermesi, insektisitler, diyetteki baz ya lar ve selenyum eksikli inin hastal k oluflumunda etkili oldu unu bildiren yay nlar, çevresel faktörlerin de etiyolojide rolleri oldu unu düflündürmüfl ancak do rulanamam flt r (13,16). Etyopatogenez tam olarak ayd nlat lamam fl olmakla birlikte maternal kan dolafl m ndan safra asitlerini metabolize ve sekrete eden enterohepatik sistemde bozukluk nedeniyle serum safra asit düzeylerinin artmas sonucunda hastal n ortaya ç kt düflünülmektedir. Fetal komplikasyonlar n ise annedeki toksik safra asitlerinin fetal dolafl ma geçmesi ile kardiyak depresyon ve plasental anoksiye ba l olarak gelifltikleri düflünülmektedir (3,10-12). Klinik bulgular: G K, olgular n %80 inde 30. haftadan sonra ortaya ç kmaktad r (15). Annede fliddetli kafl nt ortaya ç kar ki bu deride biriken safra tuzlar na ba l d r. Di er gebelik dermatozlar n n aksine pirimer deri lezyonu yoktur, genellikle palmoplantar bölgeden bafllay p ekstremitelere ve gövdeye yay lan fliddetli kafl nt söz konusudur. Bafllang çta kafl nt lar geceleri ve lokalize iken daha sonra tüm gün ve bütün vücudu kapsayabilir. Kutanöz lezyonlar kafl ma sonucunda ortaya ç kar. Lezyonlar n spektrumu hastal n süresi ve fliddetine ba l olarak, yüzeysel ekskoriasyondan prurigo nodülarise kadar de iflebilir (11). Olgular n yaklafl k %10 ile 20 sinde 1-4 hafta içinde sar l k ortaya ç kabilir (3,11). Hastalarda bulant, kusma ve anoreksi geliflebilir. Birlikte görülebilecek di er bulgular koyu renkte idrar, aç k renkli gaita, sa üst kadranda a r, öksürük ve üriner enfeksiyondur (4,17). Laboratuar: Serum safra asitlerinde, özellikle kolik asitte yemek sonras nda art fl G K için sensitif belirteçtir. Karaci er fonksiyon testlerinde hafif anormallikler (kolesterol, trigliserid, fosfolipitler, alkalin fosfataz, 5- nükleotidaz ve lipoprotein X düzeylerinde art fl) bulunur. Nadir olarak hafif-orta fliddette bilirubin düzeylerinde (2-5 mg/dl) art fl vard r (4). Safra asitlerinin düzeyi pruritusun fliddetiyle paralellik gösterir. Ciddi vakalarda kolestaza sekonder ya malabsorbsiyonu sonucu kilo kayb ve vitamin K yetmezli i geliflebilir. Histopatoloji: Deri biyopsi sonuçlar spesifik olmamakla birlikte karaci er biyopsisinde safra kanallar nda 242
Gebelik dermatozlar geniflleme, safra pigmentli parankim boyanmas ve minimal enflamasyonun oldu u hafif kolestatik de ifliklikler saptan r (1). Prognoz: Do umdan sonraki 24-48 saat içinde semptomlar n büyük bir k sm geriler. Sar l k 1-2 hafta içinde iyileflmekle birlikte safra tuzlar n n normal seviyeye gelmesi 2-4 haftay bulabilir (4,17). Di er gebeliklerde veya oral kontraseptif kullan l nca genellikle tekrarlar. Subklinik steatore, K vitamini eksikli ine yol açarak hastada kanama riskini artt rabilir. Fetal riski önceden gösteren tek yard mc bulgu mekonyumla kirlenmifl amnion s v s d r (13). Prematürite (%19-60), intrauterin fetal distres (%22-33) ve ölü do um (%1-2) oranlar oldukça artm flt r (10). Serum safra asit düzeyi 40µmol/L üzerinde bulunan gebelerde fetal komplikasyon oran n n artt bildirilmektedir. Fetüs kaybedilmeden birkaç gün öncesine kadar nonstres testler normal olabilir. Fetüs kayb genellikle 37. haftadan sonra olmaktad r (12). Ayr c tan : Kafl nt l deri hastal klar, allerjik reaksiyonlar, akut viral hepatit, kronik karaci er hastal ve kolelitiazis düflünülmelidir (1). Tedavi: Hafif kolestazla iliflkili kafl nt topikal nemlendiriciler ve antipruritiklere cevap verir. Yine hafif olgularda lokal tedavi ve ultraviole B tedavisi kafl nt n n giderilmesine faydal olabilmektedir. Çok ciddi vakalarda kolestiramin ve ürsodeoksikolik asit gibi iyon de ifltirici resinler kullan labilir. Ürsodeoksikolik asit tedavisi sadece annedeki kafl nt y gidermekle kalmay p fetal prognozuda düzeltmektedir. G K tedavisinde 10-16 mg/kg/gün dozunda kullan l r (12). Kolestiramin ya emilimini azaltt ndan K vitamini eksikli ine yol açabilmekte ve intra/postpartum kanama riski oluflturmaktad r. Plasentada anoksiye ba l fetüs kayb gebeli in son haftalar nda meydana gelmektedir. Hafif vakalarda 38. gebelik haftas nda, fliddetli vakalarda ise 36. gebelik haftas nda indüksiyon G K nin bu komplikasyonlar n azaltmaktad r (18,19). Annenin daha sonraki gebeliklerde hastal n tekrar edebilece i konusunda e itilmesi de gerekmektedir. 2- PEMF GO D GESTASYONES (PG) Herpes gestasyones ad da kullan lmaktad r. Vezikül ve büllerin herpetiform görünümünden dolay verilen bu ada ra men herpetik enfeksiyon ile iliflkisi bulunmamaktad r (4,20). Genellikle gebelikte, nadir olarak trofoblastlar n habis tümörlerinde ve molar gebelikte ortaya ç kan otoimmün büllöz bir hastal kt r. Görülme s kl 1/1700 ile 1/50.000 gebelik aras nda de iflmektedir (21,22). HLA DR3 ve HLA DR4 art fl ile iliflkilidir ve siyah rkta daha az bildirilmektedir. Etiyoloji ve patogenez: Gebelikte ortaya ç kan hormonal ve metabolik de iflikliklerin haz rlad zeminde, otoantikorlar bazal membran zonunu (BMZ) hedef al rlar ve C3 birikmesine yol açarlar. Antikor oluflumunun neden tetiklendi i hala tam olarak anlafl lamam flt r. PG otoantikorlar n n, ayn zamanda amniotik bazal membrana ba lanmas ndan dolay plasental doku ve deri aras ndaki kross-reaktivasyonun rolü oldu u düflünülmektedir. PG hastalar n n plasentalar nda Major Histokompatibilite Kompleks (MHC) s n f II moleküllerinin (paternal) afl r ekspresyonu, fetoplasental üniteye karfl allogenik bir reaksiyonu bafllat r ve plasental membran antijenine karfl otoimmün cevap tetiklenir. Bu antijene karfl geliflen otoantikorlar n deride bulunan ayn ektodermal orijinli BP180 antijeni ile çapraz reaksiyona girerek immün cevaba yol açt klar ileri sürülmektedir (4,17,20). PG antikorlar BMZ na ba land ktan sonra kompleman klasik yoldan aktive ederek immünolojik reaksiyonu bafllat rlar, daha sonra eozinofil kemoatraksiyonu ve degranülasyonu meydana gelerek dermis ile epidermis aras ndaki s n rda ayr lmaya neden olurlar. Bir baflka immünolojik mekanizma PG hastalar n n hepsinde Anti-HLA antikorlar n n pozitif olmas na dayanmaktad r. Gebelerde bulunan tek yabanc (babaya ait) HLA kayna plasentad r. PG hastalar nda yap lan immünogenetik çal flmalarda, iki major histokompatibilite kompleks molekülünün (HLA-DR3, HLA-DR4) yayg n oldu u gösterilmifltir (9). Bu her iki alleli tafl yan kiflilerde immün yan t geliflme riski artm flt r (17). Buradaki antijenlerin gebelikte immünolojik cevap riskini artt rd klar ileri sürülmekle birlikte patogenez tam olarak aç kl a kavuflmam flt r. Klinik bulgular: Hastal k genelikle gebeli in ikinci ve üçüncü trimesterinde bafllar. Fakat vakalar n %25 inde birinci trimester ve postpartum periyotta da bafllayabilir (6-8). Hastal kta fliddetli kafl nt yla birlikte ürtikeriyal döküntüler gözlenmektedir. fiiddetli kafl nt karakteristik özelli idir ve lezyon ç k fl ndan günler veya haftalar önce bafllayabilir. Lezyonlar tipik olarak önce periumblikal alandan bafllar daha sonra kalça, gövde ve ekstremitelere yay l rlar. Genellikle bafllang çta ürtikeryal eritematöz papül, plak ve eritem polimorf benzeri hedef 243
Mualla Polat ve Melahat Emine Dönmez fleklinde lezyonlar ile ortaya ç kar. Daha sonra küçük veziküller ve büyük büller normal deri veya ürtikeryal plaklar n üzerinden geliflirler. Yüz, mukozalar ve palmoplantar alanlar nadiren tutulur. Ancak tüm hastal k boyunca bül görülmeyen olgular da mevcuttur (3,9,20). Remisyon ve eksezerbasyonlar ile seyretme e ilimindedir. Otoimmün bir hastal k olan PG graves, ülseratif kolit, pernisiyöz anemi, alopesia areata ve vitiligo gibi di er otoimmün hastal klarla iliflkilidir. PG de bu hastal klar %25 oran nda art fl göstermektedir (3,4,8). Klinik olarak bu hastal klara ait bulgularda aranmal d r. Prognoz: Klinik bulgular do um öncesindeki birkaç hafta hafiflemekle birlikte do umda veya erken postpartum dönemde vakalar n %75 inde alevlenme izlenir (5). Hastalar n ço u do umdan birkaç hafta ya da aylar sonra kendili inden iyileflir. ki olguda postpartum uzama ve büllöz pemfigoide dönüflüm bildirilmifltir. Do umdan sonra bazen y llar sürebilen premenstrual alevlenme ve oral kontraseptif kullan m s ras nda (%25) nüks görülebilir (3,20). Sonraki gebeliklerde hastal k tekrarlama e iliminde oldu u gibi, daha erken bafllamakta ve fliddetli seyretmektedir. Bununla birlikte PG olgular n n %8 inde sonraki gebeliklerde herhangi bir nüks bulgusu ortaya ç kmam flt r (9). Emziren annelerdeki hastal k seyri hakk nda çeliflkili yay nlar bulunmaktad r (8,9,20). Hastalarda, plasentaya karfl geliflen otoantikorlar nedeniyle hafif plasental yetmezlik prematürite ve gestasyon yafl na göre düflük do um a rl kl bebek prevalans artm flt r (4). Hasta annelerin infantlar nda %5-10 oran nda geçici kutanöz tutulum görülebilir (21). Anne ve bebekte mortalite art fl gösterilememekle birlikte spontan düflük bildirilmifltir. Laboratuar: Genellikle normaldir, bununla birlikte immunglobulinler ve antitroid antikorlar düzeyinde yükseklik ve periferik eozinofili görülebilir (17). Histopatoloji: Hastal n klinik evre ve fliddetine ba l olarak histopatolojisi de iflmektedir. Erken dönemde ürtikeryal lezyondan al nan biyopside, eozinofil ekzositozu ile birlikte epidermal spongioz ve dermal papiler ödem saptan r. Bül oluflmufl ise subepidermal yerleflim gösterir ve dermal papilla genellikle korunmufltur. Dermiste perivasküler lenfosit, histiosit ve eozinofillerden oluflan infiltrat bulunur (7). Direk immünfloresan (DIF) inceleme PG tan s nda en sensitif ve spesifik test olup perilezyonel deride bazal membran zonu (BMZ) boyunca lineer tarzda C3 ve vakalar n %25-30 unda Ig G birikimi gözlenir. Ig G 180 kda BP antijenine karfl oluflmaktad r (1). ndirek immünfloresan (IIF) da %20 hastada serumda dolaflan anti BMZ antikorlar tespit edilmektedir. Ayr c Tan : GPE ile PG in ürtikeryal döküntüsünü ay rmak oldukça güç olabilir. Ayr ca skabies, ilaç erüpsiyonu, ürtiker, kontakt dermatit, impetigo herpetiformis, dermatitis herpetiformis, lineer IgA dermatozu gibi di er büllöz hastal klar ayr c tan da akla getirilmesi gereken hastal klard r (9). Tedavi: PG de bül oluflmadan önceki erken dönemde pruritusu azaltmada l k banyolar, kompres ve emolientler yararl olabilir. Yine bu dönemde güçlü topikal kortikosteroidler ve antihistaminikler kullan l r. Daha fliddetli olgular n tedavisinde ilk basamak 0.3-0.5mg/kg/gün dozunda sistemik prednizolon verilmesidir (21,22). Nadir olgularda 80mg/gün dozundan fazla prednizolona ihtiyaç duyulur. Gebeli in son haftalar na do ru prednizolon dozu giderek düflürülür, bununla birlikte postpartum dönemde flikayetlerde alevlenme olas l, kortikosteroid dozunu artt rmay gerektirebilir. Postpartum devam eden fliddetli vakalarda azotiyopurin, intravenöz immünglobulin, siklofosfamid, dapson, metotreksat, siklosporin, pridoksin, plazmaferez ve tetrasiklin/ nikotinamid steroide yard mc ajanlar olarak PG tedavisinde bildirilen ilaçlard r. Yüksek doz steroid gereken hastalarda luteinizan hormon salg lat c hormon (LH-RH) anologlar kimyasal ooferektomi yaparak remisyon sa lamaktad r (6,9). 3- GEBEL N POL MORF K ERÜPS ONU Klinik görünümün de iflken olmas ndan dolay gebeli in toksemik rafl, gebeli in geç bafllang çl prurigosu, gebeli in pruritik ürtikeriyal papul ve plaklar (PUPPP) terimleri de hastal isimlendirmek için kullan lm flt r (1). 1982 de Holmes ve Black ürtikerial plak, papül, eritematöz plak, vezikül ve target lezyonu içeren klinik spektrumun tamam n kapsad için PGE terimini önermifllerdir (5,6). fiimdi kullan lan terminolojide PUPPP ve PGE ayn dermatoz için kullan lmaktad r. Strialarda yo unlaflan, fliddetli kafl nt l eritemli papül, plak ve ürtikeryal lezyonlar ile karakterize selim bir gebelik dermatozudur. S kl kla primiparlarda ve gebeli in üçüncü trimesterinde, nadiren de erken postpartum dönemde görülür ve sonraki gebeliklerde genellikle tekrarlamaz (23-25). Görülme s kl 1/130-244
Gebelik dermatozlar 1/300 aras nda de iflmektedir (3). Ço ul gebeliklerde (%13) daha s k görülür (26). Etiyoloji ve patogenez: GPE un etyolojisi tam olarak bilinmemekle birlikte, üzerinde en çok durulan görüfl, abdominal duvar n afl r gerilmesi ve bunun sonucu olarak ba dokusunda ortaya ç kan hasar n immunolojik cevab tetikledi idir (27,28). Lezyonlar n s kl kla abdominal duvardaki strialardan bafllamas, ço ul gebeli i olan, gebeli i s ras nda afl r kilo alan gebelerde daha s k görülmesi bu teoriyi destekleyen bulgulard r (29). Ayr ca hastal n gebeli e özel olmas ve ço ul gebeliklerde daha s k görülmesi hormonal faktörlerin rolünü düflündürmüfltür. Vaughan ve arkadafllar, GPE hastalar nda kortizol seviyesinde düflüklük tespit etmifllerdir (9). Otoimmün, genetik hipotezle de hastal k aç klanmaya çal fl lm flsa da fikir birli i oluflmam flt r. Klinik bulgular: lk gebelikte ve gebeli in son birkaç haftas nda s kl kla bafllamakla birlikte ikinci trimester ve postpartum periyotta da bafllayabilir. PGE ortalama alt hafta devam eder ve PG nin aksine sonraki gebeliklerde tekrarlamaz (3,4). Erüpsiyonlar fliddetli kafl nt ile ürtikerial plaklar fleklinde strialar n üzerinden bafllar. Ürtikeryal lezyonlar n strialar n üzerinde yo unlaflmas di er gebelik dermatozlar ndan ay ran en önemli özelli idir. Vakalar n %40 nda erüpsiyonlar n ya da strialar n üzerinde mikroveziküller, %20 sinde target, %18 inde annuler veya polisiklik flekilli lezyonlar gözlenir (3,4). Vakalar n %70 inde erüpsiyonlar çok yayg n görünümlü ve toksik eritemi and rmaktad rlar. Hastal kta erüpsiyonlar abdomenden bafllar, omuz, kalça ve kollara yay l r (3,6,10). Yüz ve eller nadiren tutulmakla birlikte oral mukoza tutulumu bildirilmemifltir. fiiddetli olgularda lezyonlar h zla jeneralize hal al r ve hafif deskuamasyon ile iyileflebilir. Prognoz: Hastal k süresi genellikle 6 haftay aflmaz ve spontan iyileflir (29). fiiddetli kafl nt n n anneye verdi i s k nt d fl nda prognoz iyidir. Anne ve bebe in morbidite ve mortalitesi normal gebeliklerdekine eflittir. Daha sonraki hamileliklerde, oral kontraseptif kullan m s ras nda ve mensturasyon ile genellikle tekrar etmez (29). Laboratuar: Normal gebelerden farkl bir laboratuar bulgusu ve hormonal de ifliklik bulunmamaktad r (20). Histopatoloji: Erüpsiyonlar n klinik evresine göre histopatolojisi de iflir. Hastal k PG ile overloap yapabilmektedir (30). Epidermiste; hiperkeratoz, parakeratoz, spongioz, dermiste; papiller dermal ödem, subepidermal vezikül formasyonu, süperfisial ve dermal perivasküler infiltrasyon gözlenir. DIF ve IIF negatifdir, bu önemli bulgu ile nonbüllöz PG den ayr m mümkün olmaktad r (31). Ayr c Tan : Pemfigoid gestasyones, kontakt dermatit, ilaç reaksiyonlar, viral erüpsiyonlar, pitriazis rozea ve di er gebelik dermatozlar ayr c tan da düflünülmelidir. Prebüllöz dönemde PG ile klinik ve histopatolojik özellikler benzerlik gösterir. DIF ayr c tan da yararl d r. Tedavi: Hafif ve orta fliddetli hastalarda semptomatik tedavi yeterlidir. Topikal kortikosteroidli kremler ve nemlendiriciler olgular n ço unda flikayetlerin giderilmesini sa lar. fiiddetli vakalarda k sa süreli 30mg/gün prednizolon 7-14 gün süreyle verilir. Oral antihistaminikler genellikle faydas zd r (30). 4- GEBEL N ATOP K ERUPS YONU (GAE) GPF, GE, GP hastalar n n büyük k sm n n ayn zamanda atopi hikayesi tarifledi i, egzama benzeri lezyonlar n n bulundu u görülmüfl ve kavram kar fl kl n gidermek için (GPE, PG ve G K d fl nda) tüm gebelik dermatozlar GAE olarak adland r lm flt r (8). Gebeli in Atopik Erupsiyonu, kendisinde veya ailesinde atopi hikayesi bulunan gebelerde egzema benzeri veya papüler lezyonlar ile seyreder. Di er gebelik dermatozlar ndan çok daha s k görülür ve daha erken (s kl kla ikinci tiremesterde) bafllar (8,11). Kafl nt l gebelik dermatozlar n n %30-50 sini oluflturur. Etyoloji ve Patogenez: Daha önce etyopatogenez her bir hastal k için ayr ayr aç klanmaya çal fl lm flsa da mevcut atopik dermatitin kötüleflmesinin yan s ra, atopik kiflilerde deri bulgular n n ilk kez ortaya ç kmas, gebelikte Th2 sitokinlerinin (IL-4, IL-10) sekresyonunda artma ve dominant hümoral immünitenin karfl s nda yer alan hücresel immünitede azalma ve Th1 sitokinlerinde (IL-2, interferon gamma, IL-12) azalma ile iliflkilendirilmifltir (8,11). Klinik özellikler: Atopik deri bulgular hastalar n %80 inde ilk defa veya uzun bir aradan sonra (çocukluk döneminden sonra) ortaya ç karken, %20 sinde ise öncesinde bulunan atopik dermatitin alevlenmesiyle ortaya ç kar (8,11). Üçte ikisinde yüz, boyun, gö üs ön duvar ve ekstremitelerin fleksural yüzeylerinde yayg n egzematöz lezyonlar gözlenir, 1/3 ünde ise papüler lezyonlar ile seyreder. Papüler lezyonlar tipik olarak prurigo nodülleri fleklinde ortaya ç kar veya dissemine küçük eritematöz 245
Mualla Polat ve Melahat Emine Dönmez papüller fleklinde olabilirler. S kl kla cilt kurulu u ve atopinin minör kriterlerden bir k sm görülebilir. Prognoz: Deri lezyonlar tedaviye h zla cevap verir ve ço unlukla gebelik s ras nda belirgin düzelme olur. Fetal risk oluflturmaz. Di er gebeliklerde atopiye ba l s kl kla tekrar eder (8,11). Laboratuar: Serum total IgE seviyesi yüksek bulunur. Farkl bir laboratuar bulgusu yoktur. Histopatoloji: Nonspesifiktir ve klinik tipe göre de iflir. Direkt ve indirekt immüflöresans negatiftir. Ayr c Tan : Tan konulurken, PG, GPE, G K ve di er kafl nt l dermatolojik tablolar ekarte edilmelidir. Bazen papüler lezyonlar GPE den ayr t etmek oldukça güç olmakla birlikte, lezyonlar n strialarda yo unlaflmamas ve daha erken dönemde ortaya ç kt n n sorgulanmas ay r c tan da faydal d r (8,11). Tedavi: Nemlendirici kremler tedavinin esas n oluflturur. Orta potent topikal steroidlerin birkaç gün kullan lmas ile lezyonlar genellikle h zla iyileflir. fiiddetli olgularda sistemik steroidler ve antihistaminikler gerekli olabilir. UVB ile fototerapi di er bir yöntemdir (8,11). KAYNAKLAR 1. Karen JK, Pomeranz MK. Skin Changes and Diseases in Pregnancy. In: Wolff K, Goldsmith LA, Katz SI, Gilchrest BA, Paller AS, Leffell DJ, eds. Fitzpatrick s Dermatology in General Medicine. 7th ed. Vol 1. New York: McGraw-Hill, 2008: 955-62. 2. Kroumpouzos G, Cohen LM. Dermatoses of pregnancy. J Am Acad Dermatol 2001; 45: 1-22. 3. Kroumpouzos G, Cohen LM: Specific dermatoses of pregnancy: An evidence-based systematic review. Am J Obstet Gynecol 2003; 188: 1083-92. 4. Shornick JK. Pregnancy dermatoses. In:. Bolognia JL, Jorizzo JL, Rapini RP, Callen JP, Horn TD, Mancini AJ, eds Dermatology. 2nd ed. Vol 1. New York: Mosby, 2008; 395-402. 5. Holmes RC, Black MM: The specific dermatoses of pregnancy: a reappraisal with special emphasis on a proposed simplified clinical classification. Clin Exp Dermatol 1982; 7: 65-73. 6. Holmes RC, Black MM: The specific dermatoses of pregnancy. J Am Acad Dermatol 1983; 8: 405-12. 7. Shornick JK: Dermatoses of pregnancy. Semin Cutan Med Surg 1998; 17: 172-81. 8. Ambros-Rudolph CM, Müllegger RR, Vaughan-Jones SA, Kerl H, Black MM: The specific dermatoses of pregnancy revisited and reclassified: results of a retrospective two-center study on 505 pregnant patients. J Am Acad Dermatol 2006; 54: 395-404. 9- Parlak AH. Gebeli e özel dermatozlar.türkderm 2007; 41 (Özel say 1): 1-17. 10. Lammert F, Marschall H-U, Glantz A, Matern S: Intrahepatic cholestasis of pregnancy: molecular pathogenesis, diagnosis and management. J Hepatol 2000; 33: 1012-21. 11. Ambros-Rudolph CM: Dermatoses of pregnancy. JDDG 2006; 9: 748-59. 12. Mullally B, Hansen W. Intrahepatic cholestasis of pregnancy: review of the literature. Obestet Gynecol Surv. 2002; 57: 47-52. 13. Germain AM, Carvajal JA, Glasinovic JC, Kato C S, Williamson C: Intrahepatic Cholestasis of Pregnancy: An Intriguing Pregnancy- Specific Disorder. J SocGynecol Investig 2002; 9: 10-4. 14. Reyes H, Simon FR: Intrahepatic cholestasis of pregnancy: An estrogen-related disease. Semin Liver Dis 1993; 13: 289-301. 15. Kroumpouzos G: Intrahepatic cholestasis of pregnancy: what s new? JEADV 2002; 16: 316-8. 16. Ribalta J, Reyes H, Hernandez I, Fuentes O, Baez M, Gonzalez M, Palma J: Can a selenium deficiency affect the pathogenesis of cholestasis in pregnancy? Gastroenterol Hepatol 1995; 18: 114-20. 17. Sehard GB, Atkinson SM: Pruritic dermatological conditions in pregnancy. Obstet Gynecol Surv 2001; 56: 427-32. 18. Roncaglia N, Arreghini A, Locatelli A, Bellini P, Andreotti C, Ghidini A.: Obstetric cholestasis: Outcome with active management. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2002; 100: 167-70. 19. Rioseco AJ, Ivankovic MB, Manzur A, Hamed F, Kato SR, Parer JT, Germain AM: Intrahepatic cholestasis of pregnancy: a retrospective case-control study of perinatal outcome. Am J Obstet Gynecol 1994; 170: 890-5. 20. Al-Fares SI, Jones SV, Black MM: The specific dermatoses of pregnancy: a re-appraisal. J Eur Acad Dermatol Venereol 2001; 15: 197-206. 21. Al-Fouzan AW, Galadari I, Oumeish I, Oumeish OY: Herpes gestationis (Pemphigoid gestationis). Clin Dermatol 2006; 24: 109-12. 22. Shimanovich I, Brocker EB, Zillikens D: Pemphigoid gestationis: new insights into the pathogenesis lead to novel diagnostic tools. BJOG 2002; 109: 970-6. 23. Matz H, Orion E, Wolf R: Pruritic urticarial papules and plaques of pregnancy: polymorphic eruption of pregnancy (PUPPP). Clin Dermatol 2006; 24: 105-8. 24. Ahmadi S, Powell FC: Pruritic urticarial papules and plaques of pregnancy: current status. Australas J Dermatol 2005; 46: 53-8. 246
Gebelik dermatozlar 25. Lawley TJ, Hertz KC, Wade TR, Ackerman AB, Katz SI: Pruritic urticarial papules and plaques of pregnancy. JAMA 1979; 241: 1696-9. 26. Jenkins RE, Hern S, Black MM: Clinical features and management of 87 patients with pemphigoid gestationis. Clin Exp Dermatol 1999; 24: 255-9. 27. Cohen LM, Capless EL, Kurinski PA, Maloney ME: Pruritic urticarial papules and plaques of pregnancy and its relationship to maternal-fetal weight gain and twin pregnancy. Arch Dermatol 1989; 125: 1534-6. 28. Roger D, Vaillant L, Lorette G: Pruritic urticarial papules and plaques of pregnancy are not related to maternal or fetal weight gain. Arch Dermatol 1990; 126: 1517. 29. Rudolph CM, Al-Fares S, Vaughan-Jones SA, Müllegger RR, Kerl H, Black MM: Polymorphic eruption of pregnancy: clinicopathology and potential trigger factors in 181 patients. Br J Dermatol 2006; 154: 54-60. 30. Borrego L, Peterson EA, Diez LI, de Pablo Martin P, Wagner JM, Leiferman KM. Polymorphic eruption of pregnancy and herpes gestationis:comparison of granulated cell proteins in tissue and serum. Clin Exp Dermatol 1999; 24: 213-5. 31. Moreno A, Noguera J, de Moragas JM. Polymorphic eruption of pregnancy: histopathologic study. Acta Derm Vernereol 1985; 65: 313-8. 247