Karsinoid Tümörler ve Karsinoid Sendrom (Nöroendokrin Tümörler) Doç. Dr. Abdullah BÖYÜK
Nöroendokrin tümörler; gastroenterik, hepatopankreatikobiliyer, bronkopulmoner ve ürogenital sistem epitelindeki endokrin hücrelerinden kaynaklanır.
Bu tümörler ilk olarak 1888 de Lubarsch tarafından tanımlanmıştır. 1907 de Oberndorfer, malign potansiyeli olmadığı ve karsinoma benzer görünüm anlamında KARSİNOİD terimini kullanmıştır Son zamanlarda Nöroendokrin tümör terimi
Nöroendokrin sistemin enterokromafin veya Kulchitsky hücreleri denilen hücrelerinden gelişirler. Bu hücreler gastrointestinal sistem(gis) (özofagus hariç), ürogenital trakt ve bronş epitelinde yaygın olarak bulunurlar
Çok çeşitli organlarda olabilen karsinoid tümörler en sık GİS (%80), akciğer ve bronşlar (%10) da görülür. Diğerleri (%10 timus, over, testis, böbrek, pankreas, meme vs.)
Karsinoid tümörler değişken malign potansiyele sahiptirler. Tümörlerin malign potansiyelleri Tümörün çapı Damar invazyonu Perinöral invazyon Mitotik İndeks Ki 67 indekslerine göre belirlenir.
NET ler sıklık sırasına göre ince bağırsak (%29), rektum (%14), kolon (%8), mide (%5) ve apendikste (%5) görülür. İleal karsinoidlerin %35 i metastaz yaparken apendikstekilerin %3 ü metastaz yapar. < 1cm karsinoidler (GİT karsinoidlerinin %75 idir) in %2 si metastaz yapar. 1-2 cm olanların %50 si metastaz yapar. >2cm olanların %80-90 ı metastaz yapar. En sık metastaz yerleri : Lenf nodları, karaciğer, kemik(daha seyrek) İb. karsinoidlerinde multisentrisite %20-30 dur.
KLİNİK BULGULAR Karın ağrısı (%57) İshal (%55) Kilo kaybı (%22) Bağırsak tıkanması (%11) Halsizlik (%10) GİS kanama (%7) Kitle (%2)
Nöroendokrin tümörler (NET) özgül olmayan klinik bulguların dışında tümörlerin aşırı hormon üretimi ile igili kinik tablo ve sendromlar ortaya çıkabilir. (Tablo) En sık görülenler Karsinoid Sendrom ve Zollinger Ellison Sendromu dur. NET lerin % 60-70 inde klinik bulgu oluşturan hormon fonsiyonu yoktur.
TANI Fonksiyonel veya nonfonksiyonel NET lerin tanı ve izleminde; serum ve idrardaki tümör belirteçleri kullanılır. Bunlar özel beliteçler; serotonin ve serotonin yıkım ürünleri genel belirteçler ise kromogranin A dır. Serotonin ve metabolitleri (5-HT ve 5-HIAA) ve kromogranin A NET lerin tanı ve izleminde en yaygın kullanılan belirteçlerdir.
Görüntüleme Baryumlu Pasaj Grafileri Ultrasonografi Endoskopik Ultrasonografi Anjiografi BT ve MR Nükleer Görüntülemeler Somatostatin Reseptör Sintigrafisi (SRS): Tümörlerin çoğu somatostatin reseptörlerine sahiptir. MIBG (I131 metil iodo benzil quanidin) sintigrafisi: %60-70 de pozitiftir. PET Endoskopi
KARSİNOİD SENDROM Karsinoid sendrom, tümörden salgılanan biyokimyasal aktif maddelere bağlı olarak özellikle yüzde ve göğüs üst bölümünde kızarma (flushing), sulu ishal ve kramp şeklinde karın ağrısı, astmatik ataklar (bronkospazm) ile kendisini göstermektedir.
Serotonin sentezinin karaciğerin metabolize etme kapasitesini aştığı koşullarda (karaciğer metastazlarında) sentezlenen serotoninin karaciğere uğramadan direkt sistemik dolaşıma geçtiği durumlarda (over, retroperitoneal ve bronşiyal endokrin tümörlerde) kan ve idrarda serotonin metabolitlerinin düzeyi yükselir. Kanda dolaşan serotonine bağlı olarak beirtiler ortaya çıkar ve buna karsinoid sendrom denir.
Tanı için 24 saatlik idrarda artmış seratonin metaboliti olan 5-hidroksiindolasetik asit (5-HİAA) ve serum serotonin tayini önemlidir. En sık GİS karsinoid tümörlerinde (özellikle İb. karsinoidleri %10-20) görülür. Vazomotor, Kardiyak ve GİS belirtileri vardır. Karsinoid sendromlu hastaların çoğunda masif karaciğer metastazları vardır (Portal kan akımıyla). Ancak over ve retroperitoneal karsinoidler karaciğer metastazı yapmadan karsinoid sendrom oluşturabilir.
Karsinoid Sendromda Sık Semptom ve Bulgular: Cilltte Flushing (%80): Yüz, boyun ve üst ğöğüste Diyare(%76): Genellikle yemeklerden sonra görülen sulu diare atakları.dolaşımdaki artmış serotonin e bağlıdır. Kardiyak Lezyonlar (%41-70): Pulmoner Stenoz (%90), Triküspid Yetmezlik (%47), Triküspid Stenoz (%42) Astmatik ataklar: Genellikle flushing semptomları esnasında görülür. Serotonin ve bradikinin sorumludur. Malabsorbsiyon ve Pellegra (3D:Dermatit,Diyare,Demans): Arasıra görülürler. Diyetteki bol triptofana bağlı olduğu düşünülmektedir.
Tedavi tümörün çıkarılması Karaciğerdeki metastazlar için karaciğer rezeksiyonu uygulanırsa semptomlarda gerileme görülür. Rezeksiyon yapılamıyorsa hepatik arter embolizasyonu veya ligasyonu uygulanabilir Somatostatin ve analogları Octerotide diyare ve flushingin düzelmesini sağlar. Streptozosin ve 5-FU, doxorubicyn kombinasyonlarıyla sitostatik tedavi
GİS NET Tedavi Algoritması TM. LOKALİZASYONU TM. BOYUTU 2 cm TM. BOYUTU > 2cm Mide Tip 1 ve2 Gözlem veya endoskopik Endoskopik veya cerrahi rezeksiyon rezeksiyon Mide Tip 3 Total gastrektomi Total gastrektomi İnce Barsak(İB) Mezenter ile İB rezeksiyonu Mezenter ile İB rezeksiyonu Apendiks Apendektomi, Mezenter sağ hemikollektomi invazyonu var ise sağ hemikollektomi varsa Kolon Kolon rezeksiyonu (Mezosu Kolon rezeksiyonu (Mezosu ile) ile) Rektum Lokal eksizyon Aşağı anterior rezeksiyon veya Miles operasyonu(abdominoperine al rezeksiyon)