09/12/2015 Türkiye de Katastrofik Sağlık Harcamaları 1. Giriş Dünya Sağlık Örgütü raporlarına göre; hanehalklarının yaptığı sağlık harcaması, hanelerin finansal korumadan yoksun kalarak zorunlu ihtiyaçlarından fedakarlık etmelerine, mevduat hesaplarını kullanmalarına, varlıklarını satmalarına veya borçlanmalarına yol açabilir. Bazı ülkelerde yoksul hanelerin borçlanmasındaki temel sebeplerden biri sağlık harcamasıdır. Benzer şekilde sağlık harcamalarını karşılamak için kredi kullanılması, varlıkların satılması ya da sağlık harcamaları nedeniyle hanelerin gıda tüketiminden fedakarlık ettiği durumlar da söz konusu olabilmektedir. Dünya Sağlık Örgütü bu tür durumları, sağlık harcamalarının yarattığı finansal katastrofi olarak nitelendirmektedir. Kısaca katastrofik cepten harcama genellikle sağlık harcamasının belli bir dönemde toplam hane geliri veya harcamasının belli bir yüzdesini aşması olarak tanımlanmaktadır. Son dönemlerde sağlık harcamalarının hanehalkları üzerinde yarattığı etkinin ölçülmesi konusunun gerek dünyada, gerekse ülkemizde önem kazandığı, çeşitli çalışmalar yapıldığı görülmektedir. Bu konudaki çalışmalardan en yaygın olanı, Dünya Sağlık Örgütü tarafından da yayımlanan Ke Xu nun metodolojik tartışma makalesidir. Ülkemizdeki duruma ışık tutmak amacıyla Kurumumuzda mevcut bulunan veriler üzerinden de bir çalışma yapılması öngörülmüştür. Bu raporda verilen katastrofik sağlık harcamaları kapsamındaki göstergeler, Distribution of health payments and catastrophic expenditures: methodology (Ke Xu, 2005) isimli makaledeki metodoloji dikkate alınarak, 2002-2014 döneminde her yıl uygulanan Hanehalkı Bütçe Anketi nden elde edilen tüketim harcaması verileri kullanılarak hesaplanmıştır. 2. Metodoloji Veri kaynağı Çalışmanın veri kaynağı olan Hanehalkı Bütçe Anketiyle, hanehalklarının tüketim harcaması türleri, sosyo-ekonomik özellikleri, hanehalkı fertlerinin çalışma durumları, hanehalkının toplam geliri ve gelirin elde edildiği kaynaklar vb. konular hakkında bilgiler derlenmektedir. Hanehalkı bütçe anketinden elde edilen tüketim harcamaları bilgileri ile; tüketici fiyat endekslerinde kullanılacak maddelerin seçimi ve temel yıl ağırlıklarının elde edilmesi, hanelerin tüketim kalıplarında zaman içinde meydana gelen değişikliklerin izlenmesi, 1
milli gelir hesaplamalarında özel nihai tüketim harcamaları tahminlerine yardımcı olacak verilerin derlenmesi, yoksulluk sınırının belirlenmesi, asgari ücret tespit çalışmaları vb. diğer sosyo-ekonomik analizler için gerekli verilerin elde edilmesi amaçlanmaktadır. Türkiye İstatistik Kurumu, 2002 yılından itibaren her yıl düzenli olarak Hanehalkı Bütçe Anketi (HBA) uygulamaktadır. Araştırma, yer yıl 1 Ocak 31 Aralık tarihleri arasında bir yıl süreyle her ay değişen örnek hanehalklarına uygulanmaktadır. Ulusal Adres Veri Tabanı kullanılarak oluşturulan bloklardan yerleşim yeri büyüklüğüne orantılı olasılıkla anket yapılacak bloklar belirlenmekte ve bu bloklardan nihai örnekleme birimi olan hanehalkları sistematik olarak seçilmektedir. 2002 HBA her ay değişen 800, yıl boyunca toplam 9600 hanede; 2003 HBA her ay değişen 2160, yıl boyunca toplam 25 920 hanehalkında uygulamıştır. 2004-2008 yıllarında yapılan Hanehalkı Bütçe Anketleri her ay değişen 720, her yıl toplam 8640 hanehalkıyla yürütülmüştür. Hanehalkı Bütçe Anketi, 2009 yılından itibaren ise aylık 1104, yıllık toplam 13248 hanede uygulanmaktadır. 2002 Hanehalkı Bütçe Anketi'nin tahmin düzeyi Türkiye, kent ve kırsal yerler ayrımıdır. 2003 anketinden İstatistiki Bölge Birimleri Sınıflamasında kır/kent ayrımında 12 Düzey-1 bölgesi ve 26 Düzey-2 bölgesi bazında tahminler üretilmiştir. Hanehalkı bütçe anketinin örnekleme yapısı gereğince; yıllık anket sonuçlarından 2004-2013 döneminde Türkiye geneli ile kırsal ve kentsel yerler ayrımında, 2014 yılından itibaren sadece Türkiye genelinde; her yılın anket sonuçlarının son iki yılın anket bilgileriyle birleştirilmesi ile de 2004 yılından itibaren bölgesel düzeyde sadece oransal harcama tahminleri üretilmesi mümkün olmaktadır. Bu çalışmada hanehalkı bütçe anketinin yıllık veri setleri kullanılmıştır. Hanehalkı gelirlerine ve tüketim harcamalarına ilişkin bilgiler, hanehalkı fertleriyle yapılan görüşmeler ve hanehalklarının bir ay boyunca yaptıkları günlük harcamaları tuttukları kayıt defterleri yoluyla derlenmektedir. Hanehalklarından bilgiler; görüşme, kayıt ve gözlem metodları kullanılarak derlenmektedir. Araştırmada kapsanan her bir örnek hanehalkı ayda ortalama 8 defa ziyaret edilmektedir. Anket ayı öncesi ilk ziyarette hanehalkının sosyo-ekonomik durumuna ait bilgiler alınmakta ve harcama kayıt defterleri bırakılmaktadır. Anket ayı içinde yapılan ziyaretlerde ise hanenin anket ayında yaptığı gıda, giyim, sağlık, ulaştırma, haberleşme, eğitim, kültür, eğlence, konut, ev eşyası vb. gibi tüketim harcamalarına ilişkin bilgiler derlenmektedir. Anket ayı bitiminde yapılan son görüşmede ise, hanehalkı fertlerinin anket ayı içindeki istihdam durumu ve elde ettiği gelir bilgileri derlenmektedir. 3. Hesaplama yöntemi Bu çalışmada Ke Xu nun Dünya Sağlık Örgütü tarafından 2005 te yayımlanan Distribution of health payments and catastrophic expenditures: Methodology isimli makalesinde sunulan yöntem ve tanımlar esas alınarak katastrofik sağlık harcaması yapan hanehalkı oranı ile katastrofik sağlık harcaması nedeniyle yoksullaşan hane oranı göstergelerinin 2002-2014 2
dönemine ilişkin yıllık Hanehalkı Bütçe Anketi verileri kullanılarak tahmin edilmesi amaçlanmıştır. Çalışmada esas alınan tanım ve metodoloji, Türkiye İstatistik Kurumu nun yoksullukla ilgili olarak gerek 2002 yılından itibaren ürettiği mutlak yoksulluk göstergeleri, gerekse 2006 yılından itibaren ürettiği göreli yoksulluk ve maddi yoksunluk göstergelerinin hesaplanmasında kullanılan tanım ve metodolojiden tamamen farklıdır. Bu çalışmada tanımlanan yoksulluk sınırı, gıda harcaması payına göre sıralı %45-%55 arasında kalan hanelerin, eşdeğer fert başına gıda harcamalarının ortalaması dır. Özellikle yoksulluk konusundaki analizlerde hanelerin yetişkin-çocuk bileşimlerindeki farklılıkları dikkate alınmakta; böylece farklı büyüklük ve bileşimlerdeki hanehalkları arasında karşılaştırmalara imkan sağlamaktadır. Buna göre, eşdeğerlik ölçeği olarak adlandırılan katsayılar kullanılarak her bir hanehalkı büyüklüğünün kaç yetişkine (eşdeğer fert sayısına) denk olduğu hesaplanmaktadır. Hesaplamada, her hanehalkının eşdeğer büyüklüğü, hanehalkında bulunan fert sayısının 0,56. kuvveti alınarak hesaplanmaktadır. Daha sonra hanehalklarının kendi eşdeğer hane büyüklüklerine göre yoksulluk sınırları belirlenmekte, hanenin harcaması, kendi eşdeğer hane büyüklüğüne göre belirlenen yoksulluk sınırından küçük olan haneler yoksul olarak nitelendirilmektedir. Yoksul hanehalklarının belirlenmesinden sonra hanehalkının katastrofik sağlık harcaması nedeniyle yoksulluk riskinin incelenmesi amacıyla, hanehalkının sağlık harcamasının ödeme kapasitesine (hanenin geçinme sınırı dışında kalan harcaması) oranı hesaplanmaktadır. Hanenin ödeme kapasitesi: Hanenin geçinme sınırı dışında kalan harcaması olarak tanımlanmıştır. Buna göre; Eğer hanenin yoksulluk sınırı gıda harcamasından düşük veya eşit ise Ödeme kapasitesi = Hanenin toplam harcaması Hanenin yoksulluk sınırı Eğer hanenin yoksulluk sınırı gıda harcamasından yüksek ise Ödeme kapasitesi = Hanenin toplam harcaması Hanenin gıda harcaması olarak hesaplanır. Sağlık harcamasının ödeme kapasitesine oranı %40 ve daha büyük olan haneler, katastrofik sağlık harcaması yapan haneler olarak nitelendirilmektedir. Yoksul olmayıp sağlık dışında kalan harcaması, kendi eşdeğer hane büyüklüğüne göre belirlenen yoksulluk sınırından küçük olan haneler, katastrofik sağlık harcaması nedeniyle yoksullaşan haneler olarak belirlenmektedir. Hesaplama aşamasında tanımlanan göstergelerin anlamı ve formülleri Ek-1 de yer almaktadır. 3
Ayrıca söz konusu göstergelerin değerlendirilmesinde, örneklem hacminin yeterliliğinin analiz edilmesi, istatistiksel olarak anlamlı ve tutarlı göstergelerin hesaplanması açısından önem taşıdığından hesaplanan göstergelere ilişkin örnek hanehalkı sayıları, CV değerleri ve güven aralıkları dikkate alınmalıdır. 4. Hanehalklarının sağlık harcamaları Hanehalkı bütçe araştırmasının 2014 yılında elde edilen sonuçlarına göre; Türkiye genelinde hanehalklarının tüketim amaçlı yaptığı harcamalar içinde en yüksek payı %24,8 oranıyla konut ve kira harcamaları alırken, harcamaların %19,7 si gıda ve alkolsüz içeceklerden oluşmuştur. Türkiye genelinde yapılan harcamalar içinde en düşük paya sahip olan grup ise % 2,1 oranıyla sağlık harcamaları olmuştur. Grafik1: Harcama türlerine göre hanehalkı tüketim harcamalarının dağılımı, Türkiye, 2014 Türkiye de 2014 yılında hanehalkları tarafından yapılan sağlık harcamalarının hanehalkı gelirine göre sıralı %20 lik grupları ayrımındaki dağılımı incelendiğinde; en düşük gelir grubu olan birinci %20 lik gruptaki hanehalklarının payı %8,8 iken en yüksek gelirli beşinci %20 deki hanehalkları, toplam sağlık harcamalarının %40,2 sini yapmıştır. 4
Tablo1: Hanehalkı gelirine göre sıralı %20'lik grupların harcama türleri içindeki payları, Türkiye, 2014 TÜİK, Hanehalkı Bütçe Araştırması, 2014 5. Bulgular Türkiye genelinde 2002 yılında gıda harcamalarının toplam harcama içindeki ortalama payı %32,8 iken sağlık harcaması ortalama payı %2,2 olarak; 2014 yılında ise gıda harcaması ortalama payı %23,6 ve sağlık harcaması ortalama payı %2 olarak tahmin edilmiştir (Tablo 2). Eşdeğer fert başına düşen harcamaya göre sıralanmış yüzde 20 lik dilimlerde gıda harcamalarına ayrılan paylar incelendiğinde, 2002 yılında birinci %20 lik grubun gıda harcaması ortalama payı %43,1 iken beşinci %20 lik grubun ortalama payının %20 olduğu; 2014 yılında ise aynı oranların sırasıyla %31,7 ve %14,4 olduğu görülmüştür. Sağlık harcamasının ortalama payı ise gıdanın tersi bir yapı göstererek 2002 yılında birinci %20 lik grupta %1,5 ve beşinci %20 lik grupta %2,7 olarak; 2014 yılında ise birinci %20 lik grupta %1,8 ve beşinci %20 lik grupta %2,4 olarak tahmin edilmiştir (Tablo 2). Sağlık harcamalarının hanehalkının ödeme kapasitesine oranının 2002 yılında %3 olarak hesaplandığı, sonraki yıllarda %2 civarında seyrettiği ve 2014 yılında ise %2,5 olduğu görülmüştür (Tablo 2). Eşdeğer fert başına düşen harcamaya göre sıralanmış yüzde 20 lik dilimlerde sağlık harcamasının hanehalkının ödeme kapasitesine olan oranları 2002 yılında birinci %20 lik grupta %2,5 ve beşinci %20 lik grupta %3; 2014 yılında ise birinci %20 lik grupta %2,7 ve beşinci %20 lik grupta %2,6 olarak tahmin edilmiştir (Tablo 2). 5
Tablo 2 : Eşdeğer fert başına toplam harcamaya göre %20 lik dilimler bazında gıda ve sağlık harcamalarının ortalama payı* *: Her bir hanehalkı için hesaplanan gıda ve sağlık harcaması paylarının ortalamasını ifade etmektedir. TÜİK, Hanehalkı Bütçe Araştırması Grafikte, sağlık harcamalarının toplam harcamaya oranı ile ödeme kapasitesine oranının 2002-2014 itibarıyla seyri incelendiğinde bu iki göstergenin yıllar itibarıyla paralel bir görünüm sergilediği dikkati çekmektedir. Ayrıca, her iki göstergede de, 2003, 2008, 2011 ve 2012 yıllarında dikkati çekecek düzeyde düşüşler söz konusudur. Grafik 2: Sağlık harcamaların toplam harcamaya ve ödeme kapasitesine oranı, 2002-2014, Türkiye Tablo 3 de, katastrofik sağlık harcaması olan haneler ile katastrofik sağlık harcaması nedeniyle yoksulluk yaşayan hanelerin oranları verilmiştir. 6
Tablo 3: Katastrofik Sağlık Harcamaları - Oranlar, Türkiye, Kent, Kır 2014 yılında örneklem tasarımında yeni idari bölünüş temel alındığından kır ve kent düzeyinde tahmin üretilmemiştir. TÜİK, Hanehalkı Bütçe Araştırması Bölüm 3 te de ifade edildiği gibi; gıda harcaması payına göre sıralı %45-%55 lik grup içinde yer alan hanehalklarında, eşdeğer fert başına düşen gıda harcamasının ortalaması bu çalışmaya özgü yoksulluk sınırı olarak tanımlanmıştır. 2014 yılında anketin örneklem tasarımında yeni idari bölünüşün temel alınması, bu bölünüşte ise büyükşehir belediyesi olan illerdeki köylerin kente geçmesinden dolayı kent ve kır dağılımında önemli farklılıkların ortaya çıkması nedeniyle kır ve kent düzeyinde tahmin üretilmemiştir. Bu yönteme göre Türkiye genelinde 2002 yılında yoksul hane oranı %4,07 iken 2014 yılına gelindiğinde %1,18 olarak ortaya çıktığı görülmüştür. Katastrofik sağlık harcaması yapan hane oranı %1 in altında olup 2002 yılında %0,81 ve 2014 yılında da %0,31 olarak hesaplanmıştır. Katastrofik sağlık harcaması nedeniyle yoksullaşan hane oranı ise 2002 yılında %0,43 ve 2014 yılında da %0,12 olarak hesaplanmıştır. Gerek katastrofik sağlık harcaması yapan hane oranları ve gerekse sağlık harcaması nedeniyle yoksulluşan hane oranları söz konusu dönemde %1 in altında tahmin edilmiştir. Grafik 3: Katastrofik Sağlık Harcamaları, 2002-2014, Türkiye Grafikte, 2002-2014 yılları arasında yoksul hane oranları ile katastrofik sağlık harcaması yapan hane oranları ve bu harcamaların yoksulluğa neden olduğu hane oranları incelendiğinde, yıllar itibarıyla iniş çıkışlar olmakla beraber son yıllarda bu üç gösterge birbirine yaklaşmaktadır. Bununla birlikte, söz konusu göstergeler, hanehalkı bütçe anketinin yıllık sonuçlarına dayalı olarak hesaplanmış olup sonuçların değerlendirilmesinde kısıtlı örnek hacmi dikkate alınmalıdır. 7
6. Sonuç Bu çalışmada Türkiye İstatistik Kurumu tarafından 2002 yılından itibaren her yıl uygulanmakta olan hanehalkı bütçe anketinden elde edilen tüketim harcaması verileri kullanılarak katastrofik sağlık harcamalarına ilişkin göstergeler tahmin edilmiştir. Anketin tasarımı bu tür bir ölçüme yönelik olmadığından, araştırma sonuçları elverdiği ölçüde tahminler üretilmiştir. Çalışmada temel alınan yoksulluk sınırı; Dünya Sağlık Örgütü nün önerdiği metodolojiye göre gıda harcaması payına göre sıralı %45-%55 lik grup içinde yer alan hanehalklarında, eşdeğer fert başına gıda harcamasının ortalaması şeklinde tanımlanmıştır. Sağlık harcamasının ödeme kapasitesine oranı %40 ve daha büyük olan haneler, katastrofik sağlık harcaması yapan haneler ; yoksul olmayıp sağlık dışında kalan harcaması, yoksulluk sınırından küçük olan haneler ise katastrofik sağlık harcaması nedeniyle yoksullaşan haneler olarak tanımlanmıştır. Çalışma bulgularına göre 2002 yılında katastrofik sağlık harcaması yapan hane oranı %0,81; katastrofik sağlık harcaması nedeniyle yoksullaşan hane oranı ise %0,43 olarak bulunmuştur. 2014 yılında; katastrofik sağlık harcaması yapan hane oranı %0,31 iken katastrofik sağlık harcaması nedeniyle yoksullaşan hane oranı ise %0,12 olarak tahmin edilmiştir. 8
EK-1 Katastrofik sağlık harcaması yoksulluk göstergelerinin anlamı ve formülleri Cepten Sağlık Harcaması (Out-of-pocket health expenditure, oop): Hanehalkı bütçe anketi kapsamında COICOP/HBS sınıflamasına göre sağlık grubunda yer alan harcamaların toplamıdır. Toplam hanehalkı harcaması (Household consumption expenditure, exp): Hanehalkı bütçe anketi kapsamındaki toplam hanehalkı tüketim harcamasıdır. Gıda harcaması (Food expenditure, food): Hanehalkı bütçe anketi kapsamında COICOP/HBS sınıflamasına göre gıda ve alkolsüz içecekler grubunda yer alan harcamaların toplamıdır. Eşdeğer hanehalkı büyüklüğü (eqsize): Hanehalklarının yetişkin-çocuk bileşimlerindeki farklılıkları dikkate alınarak farklı büyüklük ve bileşimlerdeki hanehalkları arasında daha doğru kıyaslamalar yapılmasına olanak sağlayan katsayılar, eşdeğerlik ölçekleridir. Bu çalışmada eşdeğerlik ölçeği aşağıdaki formülasyona göre beta katsayısı 0,56 olarak hesaplanmıştır: hhsize: Hanehalkında bulunan fert sayısı Yoksulluk Sınırı: (Poverty line, pl): Gıda harcaması payına göre sıralı %45-%55 arasında kalan hanelerin, eşdeğer fert başına gıda harcamalarının ortalaması yoksulluk sınırı (pl) olarak belirlenmektedir. Burada; w h : Nüfus ağırlık (kitle genişletme) katsayısı, eqfood: eşdeğer fert başına gıda harcaması (food/eqsize) foodexp: Gıda harcamasının toplam harcamaya oranı (food/exp). Daha sonra eşdeğer hane büyüklüklerine göre yoksulluk sınırları (subsistence expenditure, se) ve yoksullar belirlenmektedir: Buna göre; hanenin harcaması, kendi eşdeğer hane büyüklüğüne göre belirlenen yoksulluk sınırından küçük olan haneler yoksul olarak nitelendirilmektedir. 9
Hanenin ödeme kapasitesi (The household's capacity to pay, ctp): Hanenin geçinme sınırı dışında kalan harcaması olarak tanımlanmıştır. Buna göre; - kendi eşdeğer hane büyüklüğüne göre belirlenen yoksulluk sınırı, gıda harcamasından küçük ve eşit olan hanelerde yoksulluk sınırının dışında kalan harcama değeri, - kendi eşdeğer hane büyüklüğüne göre belirlenen yoksulluk sınırı, gıda harcamasından büyük olan hanelerde ise gıdanın dışında kalan harcama değeri, olarak tanımlanmaktadır: Sağlık harcamasının ödeme kapasitesine oranı (oopctp): Hanehalkının sağlık harcaması ödeme kapasitesine bölünerek elde edilmektedir. Katastrofik sağlık harcaması yapılıyor mu? (cata): Sağlık harcamasının ödeme kapasitesine oranı %40 ve daha büyük olan haneler, katastrofik sağlık harcaması yapan haneler olarak nitelendirilmektedir: Sağlık harcamaları haneleri yoksullaştırıyor mu? ( Impoverishment, impoor): Yoksul olmayıp (yani harcaması, kendi eşdeğer hane büyüklüğüne göre belirlenen yoksulluk sınırından büyük olup) sağlık dışında kalan harcaması, kendi eşdeğer hane büyüklüğüne göre belirlenen yoksulluk sınırından küçük olan haneler, katastrofik sağlık harcaması nedeniyle yoksullaşan haneler olarak nitelendirilmektedir: 10
KAYNAKÇA Ke Xu, Distribution of Health Payments and Catastrophic Expenditures: Methodology, 2005 Hacer Özgen, Sağlık Hizmetleri Finansmanında Cepten Harcama: Nedir? Neden Önemlidir, 2008 TÜİK, 2014 Hanehalkı Tüketim Harcaması Sonuçları Haber Bülteni TÜİK, 2002-2014 Hanehalkı Bütçe Anketi Mikro Veri Setleri 11