Hipertrofik adenoid yüzeyel - derin florası ve yaşla ilişkisi

Hipertrofik adenoid yüzeyel - derin florası ve yaşla ilişkisi Topdağ M¹, Almaç A¹, Ulubil A¹, Yumuk Z², Dündar V², Willke A³ Amaç; Hipertrofik adenoid yüzeyel derin, aerob anaerob bakteriel florası ile ilgili veriler üzerinden yaş gruplarında flora değişimlerini ve adenoid hipertrofisinde bakterilerin rolünü görebilmek için bu çalışma yapılmıştır. Gereç ve Yöntem; Bu çalışma, 2004-7 yılları arasında burun tıkanıklığı semptomu ve üst solunum yollarının tekrarlayan veya kronik enfeksiyonları nedeni ile adenoidektomi uygulanan 1-14 yaş aralığında 180 çocuk üzerinde yapıldı. Adenoidektomi öncesi adenoid yüzeyel sürüntü örnekleri, kürete edilen adenoid dokusundan ise derin sürüntü örnekleri alındı. Tüm örneklerde aerobic ve anaerobic kültürler yapıldı. Sıklıkla izole edilen bakteriler normal flora ( α-hem. streptococci, coag(-) staphylococci, Neisseria, Prevotella spp ve Peptostreptococci) ve potansiyel patojenler ( Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes, Streptococcus pneumoniae, Hemophilus influenzae, Moraxella spp) başlıkları altında toplandı. Yüzeyel ve derin adenid kültür sonuçları genel olarak ve yaş gruplarına göre karşılaştırıldı. Tüm çocuklar, 1-3 (grup I), 4-7 (grup II) ve 8-14 yaşa grubu (grup III) olarak değerlendirildi. Bulgular; Çalışma grubunda ortalama yaş 5.6 dır. Grubun 118 i erkektir(% 66). Genel olarak, α-hemolytic streptococci(ahs) ve S. pneumoniae derin kültürlerde anlamlı ölçüde yüksek üremişlerdir (p<0.05). Derin kültürlerde doğal flora ve patojenler açısından üreyen toplam bakteri sayısı yüzeyel kültürlere göre anlamlı ölçüde yüksektir (p<0.05). Yaş gruplarına göre, I. ve II. gruplar arasında anlamlı bir farklılık bulunmamıştır. Buna karşılık, I. ve III. gruplar ile II. ve III. gruplar arasında sadece AHS açısından anlamlı fark bulunmuştur (p<0.05). Sonuç; Doğal flora en önemli elemanı AHS yaş ilerledikce florada önemli oranda azalmaktadır. Tonsiller hipertrofide sorumlu tutulan potansiyel patojen ajanlar S. aureus ve H. influenzae oranları yaşla değişiklik göstermemektedir. Anaerob doğal flora elemanları Provetella spp ve Peptostreptococci yüzeyel ve derin kültürlerde üreme oranları arasında anlamlı fark bulunmamıştır. ¹Kocaeli Üni. Tıp Fak. KBB Anabilim Dalı ² Mikrobiyoloji Anabilim Dalı ³ Enfeksiyöz Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dalı

Giriş Tonsilla palatina yüzeyel ve derin florasına ilişkin bakteriyolojik araştırmalar çok büyük sayıdadır(1). Değişik amaçlarla ve özellikle tekrarlayan ve kronik üst solunum yolları enfeksiyonlarında nazofarengeal sürüntü örnekleri ile yapılmış aerob bakteriyolojik incelemeler de pek araştırmaya konu olmuştur(2,3). Ancak, Waldeyer halkasının önemli bir öğesi olan adenoidin yüzeyel ve derin dokularında, aerob ve anaerob bakteriyolojik incelemeleri kapsayan araştırmalar oldukça sınırlıdır(4). Bu çalışmada çocuk yaş grubunda hipertrofik adenoid yüzeyel ve derin florası, aerob ve anaerob bakteriler açısından incelenmiş, yaşın florayı nasıl etkilediği araştırılmıştır. Hastalar ve metod Bu prospektif çalışma 2004-7 yılları arasında, adenoidektomi yapılan yaşları 1-14 arasında değişen 180 çocuğun adenoid leri üzerinde yapılmıştır. Adenoid hipertrofisi nedeni ile adenoidektomi endikasyonu konulan çalışma grubuna doğuştan veya edinsel immun yetmezliği ve kraniofasial anomalisi olan, üç hafta içinde üst solunum yolu enfeksiyonu geçiren ve antibiyotik kullanan, antipnömokok aşı uygulanan çocuklar alınmamıştır. Ameliyatlar sonbahar, kış ve ilk bahar mevsimlerinde yapılmıştır. Hastalara, genel anestezi altında ağız ekartörü uygulandıktan sonra uvula ekarte edilmiş ve adenoid yüzeyinden direkt olarak sürüntü örneği alınmıştır. Daha sonra kürete edilen adenoidin kesit yüzeyi koterize edilmiştir. Yüzeyel sürüntü örneği ve steril petri kutusu içindeki adenoid dokusu derhal mikrobiyoloji laboratuarına iletilmiş ve en geç yarım saat içinde aerob ve anaerob kültürler için ekimler yapılmıştır. Laboratuvar yöntemi için Brook(2001) örnek alınmıştır(5). Aerob bakteri identifikasyonu için konvensiyonel metod ve VITEK 2 (biomerieux, Marcy I etoile, France), anaerob bakteri identifikasyonu için konvensiyonel metod ve API 20E (biomerieux, Marcy I etoile, France) sistemi kullanılmıştır. Çalışma grubunu oluşturan 180 çocuktan alınan yüzeyel ve derin bakteriyel kültürlerde, doğal flora elemanı olarak en fazla üreyen 5 bakteri ( α-hemolytic streptococci, Neissera spp, coagulase- negative staphylococci, Prevotella spp ve Peptostreptococci) ve potansiyel patojen 5 bakteri ( S. aureus, S. pyogenes, S. pneumoniae, H. influenza ve Moraxella spp) değerlendirilmiştir. Ayrıca çalışma grubunu oluşturan 180 çocuk 1-3 (Grup I), 4-7 (Grup II) ve 8-14 yaş (Grup III) gruplarına ayrılarak, bu gruplarda elde edilen kültür sonuçları karşılaştırıldı. Elde edilen bulgular istatistiksel olarak chi-square testi ile değerlendirilmiş ve p< 0.05 istatistiki olarak anlamlı kabul edilmiştir. Araştırma Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Etik kurulunca onaylanmış(aek 284/10, 18.10.2002) ve çalışma grubunu oluşturan tüm çocukların ebeveynlerinden aydınlatılmış onam alınmıştır. Bu çalışma Kocaeli Üniversitesi Araştırma fonunca desteklenmiştir (06/2003). Bulgular Çalışma grubunda 62 kız(% 35) ve 118 erkek(% 65) vardı. Çalışma grubu 1-14 yaş aralığında ve ortalama yaş 5.6 idi. Adenoid yüzeyel ve derin, aerob ve anaerob tüm bakteriyel kültür sonuçları doğal flora ve potansiyel patojenler başlıkları altında Tablo 1 de verildi. Elde edilen bulgulara göre α- hemolytic streptococci (AHS) ve potansiyel patojen S. pneumoniae derin kültürlerde anlamlı oranda yüksek bulunmuştur(p<0.05). Diğer bakteriler açısından yüzeyel ve derin kültürlerde üreyen bakteri oranları anlamlı fark göstermemiştir(p>0.05).

Tablo 1. Hipertrofik adenoid yüzeyel ve derin florası(n:180) Yüzeyel Derin Sayı (%) Sayı (%) P Doğal flora AHS¹ 78 (43) 88 (49).035* Neisseria spp 45 (25) 41 (23).503 CNS² 21 (12) 24 (13).289 Prevotella spp 32 (18) 28 (16).711 Peptostreptococci 11 (6) 16 (9).238 Potansiyel patojen S. aureus 32 (18) 30(17).889 S. pyogenes 12 (7) 13 (7) 1.000 S. pneumoniae 13 (7) 23 (13).022* H. influenzae 11 (6) 12 (7).856 Moraxella spp 20 (11) 25 (14).548 * istatistiksel olarak anlamlı ¹ α- hem. Streptococci ² coagulase negative Staphylococci Yaş gruplarına göre Grup I(n:50) ve II(n:87) de elde edilen kültür sonuçlarının karşılaştırılmasında normal flora ve potansiyel patojenler açısından anlamlı bir fark bulunmamıştır(tablo 2). Tablo 2. Grup I(n:50) ve Grup II(n:87) yüzeyel ve derin kültür sonuçları Yüzeyel Sayı (%) Derin Sayı (%) Grup I Grup II p Grup I Grup II p Normal Flora AHS¹ 27 (55) 41(47) 1.000 30 (61) 45 (51).338 Neisseria spp 14 (29) 19 (22).437 15 (31) 20 (23).418 CNS² 6 (12) 10 (11).479 6 (12) 14 (16).742 Prevotella spp 9 (18) 13 (15).759 10 (20) 11 (13).325 Peptostreptococci 3 (6) 3 (3).666 2 (4) 8 (9).495 Potansiyel patojen S. aureus 7 (14) 15 (17).858 9 (18) 22 (25).499 S. pyogenes 1 (2) 6 (7).421 2 (4) 5 (6) 1.000 S. pneumoniae 6 (12) 6 (7).348 8 (16) 8 (11).324 H. influenzae 6 (12) 8 (9).772 7 (14) 10 (11).820 Moraxella spp 4 (8) 12 (14).479 4 (8) 14 (16).307

¹ α-hem. Streptococci ² coagulase negative staphylococci Grup I(n:50) ve Grup III(n:43) bakteriyel kültür sonuçları karşılaştırıldığında (Tablo 3) yüzeyel ve derin kültürlerde doğal flora elemanı AHS anlamlı ölçüde grup III de düşük üreme oranı göstermiştir (p<0.05). Tablo 3. Grup I(n:50) ve Grup III(n:43) yüzeyel ve derin kültür sonuçları Yüzeyel Sayı (%) Derin Sayı (%) Grup I Grup III P Grup I Grup III P Normal Flora AHS¹ 27 (55) 12 (28).015* 30 (61) 14 (33).011* Neisseria 14 (29) 8 (19).383 15 (31) 10 (23).578 CNS² 6 (12) 4 (9).745 6 (12) 4 (9).745 Prevotella spp 9 (18) 10 (23).749 10 (20) 8 (19) 1.000 Peptostreptococci 3 (6) 3 (7) 1.000 2 (4) 5 (12).245 Potansiyel patojen S. aureus 7 (14) 10 (23).403 9 (18) 10 (23).749 S. pyogenes 1 (2) 5 (12).094 2 (4) 6 (14).140 S. pneumoniae 6 (12) 1 (2).116 8 (16) 6 (14).880 H. influenza 6 (12) 6 (14).980 7 (14) 6 (14) 1.000 Morexella spp 4 (8) 5 (12).729 4 (8) 6 (14).506 * istatistiksel olarak anlamlı ¹ α-hem. Streptekoklar ² Coagulase negative staphylococci Grup II ve Grup III e ilişkin sonuçlar karşılaştırıldığında (Tablo 4) yine AHS nın Grup III te anlamlı oranda düşük olduğu sptandı(p<0.05). AHS dışında yüzeyel ve derin kültürlerde doğal flora ve potansiyel patojenler açısından anlamlı bir fark bulunmamıştır(p>0.05). Tablo 4. Grup II(n:87) ve Grup III(n:43) yüzeyel ve derin kültür sonuçları Yüzeyel Sayı (%) Derin Sayı (%) Grup II Grup III P Grup II Grup III P Normal flora AHS¹ 41 (47) 12 (28).063* 45 (51) 14 (33).069* Neisseria spp 19 (22) 8 (19).868 20 (23) 10 (23) 1.000 CNS² 10 (11) 4 (9) 1.000 14 (16) 4 (9).447 Prevotella spp 13 (15) 10 (23).340 11 (13) 8 (19).504 Peptostreptococci 3 (3) 3 (7).394 8 (9) 5 (12).757 Potansiyel patojen S. aureus 15 (17) 10 (23).540 22 (25) 10 (23).999

S. pyogenes 6 (7) 5 (12).503 5 (6) 6 (14).176 S. pneumoniae 6 (7) 1 (2).425 8 (9) 6 (14).386 H. influenzae 8 (9) 6 (14).386 10 (11) 6 (14).888 Moraxella spp 12 (14) 5 (12).065 14 (16) 6 (14).973 * istatistiksel olarak anlamlı ¹ α-hem. Streptococci ² Coagulase negative Staphylococci Tartışma Nazofarenks ve bu boşluk içinde yer alan adenoidin yüzeyel sürüntü örnekleri benzer bakteriel tablo gösterir. Sağlıklı bireylerin nazofarenks doğal florasında aerobik özellikte α- hemolytic streptococci (AHS), non-hemolytic streptococci, non- patojen Neisseria spp, Coagulase negative staphylococci (CNS), anaerobik olarakta Provetella spp ve Peptostreptococci yüksek üreme düzeylerine sahiptir. Ayrıca potansiyel patojen bazı bakteriler (S. aureus, S. pyogenes, S. pneumonia, H. influenzae, Morexella catarrhalis) zaman zaman nazofarenks doğal florasında düşük oranlarda yer almaktadır(3,4,6-11). Nazofarenks florasını etkileyen pek çok faktör vardır. Yaş, mevsim, yöre, gündüz bakım evleri, anne sütü, pasif sigara, immun yetersizlik, üst solunum yolu enfeksiyonları, antibiyoterapi, pnömokok aşı uygulaması, örnek alma ve üretme tekniği gibi (12-17). Çalışma Grubumuzu, adenoid hipertrofisi nedeni ile adenoidektomi endikasyonu konmuş, sonbahar, kış ve ilkbaharda ameliyatları yapılmış, ameliyat öncesi 3 hafta içinde antibiyotik kullanmamış, anti-pnömokok aşı yapılmamış ve immun yetersizliği bulunmayan 1-14 yaş aralığında 180 çocuk oluşturmuştur. Belirttiğimiz özellikler dışında çalışma grubumuz nazofarenks florasını etkileyebilecek faktörler açısından tam bir homojenite göstermemektedir. Nazofarenkse yerleşmiş adenoid ve orofarenkse yerleşmiş tonsilla palatina Waldeyer halkasının iki önemli tonsiller yapısıdır. Tonsil dokularının işlevsel, yapısal ve bakteriyolojik olarak bazı ortak özellikleri vardır. Ancak üst solunum yolunda yerleşimleri, yaşa bağlı doğal gelişim süreçleri ve yapısal özellikleri ile bazı farklılıklarda göstermektedirler. Çalışmamızın materyalini oluşturan adenoid, tonsilla palatina gibi gerçek bir kriptik yapıya değil, mukozal pililerinden oluşan lobuler bir yapıya sahiptir. Ayrıca adenoid solunum yollarının tipik psödostratifiye silialı ve glandüler yönden zengin epiteli ile örtülmüşken, tonsilla palatina non-keratinize skuamoz bir epitelyum ile örtülmüştür (20-22). Çalışmamıza ilişkin bulgular değerlendirildiğinde bakteriolojik flora açısından da bazı farklılıklar da dikkat çekmektedir. Adenoid yüzeyel ve derin florası karşılaştırıldığında, doğal floranın önemli aerob elemanı AHS ve potansiyel patojen S. pneumoniae derin kültürlerde önemli düzeyde yüksek üreme oranları göstermişlerdir (p<0.05). Buna karşılık, doğal floranın anaerob üyeleri Prevotella spp ve Peptostreptoccoci, yüzey ve derin kültürlerde üreme oranları belirgin fark göstermemiştir. Hipertrofik tonsilla palatina yüzeyel ve derin florası ile ilgili pek çok yayın mevcuttur. Bu çalışma sonuçlarına göre anaeroblar ve dirençli bazı aerob bakteriler (S. aureus ve H. influenzae) derin kültürlerde daha yüksek oranda üremektedir. Bu bulgulardan hareket edilerek tonsil hipertrofisine S. aureus ve H. influenzae nın neden olduğu ileri sürülmektedir(1,4,5,10,11,18,19). Yine çalışma bulgularımıza göre, S. aureus ve H. influenzae nın adenoid yüzeyel ve derin kültürlerinde üreme oranları arasında önemli fark bulunamamıştır(p>0.05). Bu nedenle tonsilla palatinanın aksine adenoid hipertrofisinde S. aureus ve H. influenzae nın etkin olduğunu söylemek güçtür. Tonsilla palatina ve adenoid,

yüzeyel ve derin bakteriyel tablosundaki farklılığın nedeninin yapısal özelliklerden kaynaklandığı kanısındayız. Yine çalışmamızda elde edilen adenoid yüzeyel-derin, aerob-anaerob kültür sonuçlarına ilişkin bulguların tamamı değerlendirildiğinde, adenoid ile ilgili bakteriel çalışmalarda sadece yüzeyel sürüntü örneklerinin adenoid bakteriyel florasının bütünü hakkında fikir verebileceği kanaati doğmaktadır. Çalışmamızda hipertrofik adenoid nedeni ile adenoidektomi yapılan 180 çocuk üç yaş grubuna ayrılarak, kültür sonuçlarının yaşla ilişkisi görülmeye çalışıldı. I.grup (1-3 yaş), II. Grup (4-7 yaş) ve III. Grup (8-14 yaş) larda elde edilen kültür sonuçları karşılaştırıldı. Kaynak taramalarında çocuk yaş grubunu sınıflandırarak yapılmış hipertrofik adenoid bakteriyel florasına ilişkin bir çalışmaya rastlanılamamıştır. Ayrıca, benzer çalışmalar daha çok nazofarengeal sürüntü örneklerinde aerobik potansiyel patojenlerin aranmasına yöneliktir. Çalışmamızda, doğal flora ve potansiyel patojenler üreme oranları yaş gruplarına göre değerlendirildiğinde I. Grup(1-3 yaş) ve II. Grup(4-7 yaş) arasında anlamlı farklılıklar görülmez iken, I. - II. Grup ile III. Grup(8-14 yaş) arasında AHS ve S. pneumoniae açısından anlamlı fark gözlenmiştir. Adenoid doğal floranın en önemli bakterisi AHS, yaş ilerledikçe azalan oranlarda üremektedir. Bu farklılık I. ve III. Gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı düzeydedir. Bu sonuçu bazı kaynak bilgileride desteklemektedir.(2,4,8,12,23). Yine adenoid doğal flora elemanları non-patojen Neisseria spp de yaş ilerledikce üreme oranları azalmaktadır. Potansiyel patojen bakteriler S. aureus, S. pyogenes, S. pneumoniae, H. influenzae ve Morexella spp. açısından değerlendirildiğinde ise S. pyogenes in Grup I de yüzeyel ve derin kültürlerde düşük üreme oranları ( % 2 - % 4), buna karşılık Grup III te en yüksek üreme oranlarına sahiptir (% 12- % 14). Bilindiği üzere 5-15 yaş aralığı S. pyogenes enfeksiyonlarının prevalansının en yüksek olduğu yaş dönemidir(18,20) ve çalışma sonuçlarımız ile bu bilgi uyumlu gözükmektedir. Çalışmamızda H. influenzae, yüzeyel kültürlerde % 11, derin kültürlerde % 13 üreme düzeylerine sahiptir. Benzer bazı çalışmalarda hipertrofik adenoid H. influenzae üreme oranları % 34-87 gibi yüksek ve farklı değerler vermektedir (4,7,8,23-25). Bu büyük farkı yaş grubu, laboratuar yöntemleri ve yöresel özelliklere bağlayarak izah etmek güçtür. Ayrıca akut üst solunum yolu enfeksiyonu geçirmekte olan çocuklarda H. influenzae nın çok yüksek üreme oranları göstermektedir. Sonuç olarak, aerobik bakteriler AHS ve potansiyel patojen S. pneumoniae adenoid derin florasında anlamlı ölçüde yüksek üreme oranı göstermiştir. Bunun dışındaki bakterilerde yüzeyel ve derin üreme oranları arasında fark bulunmamıştır. Doğal floranın en önemli elemanı AHS ileri yaş çocuklarda üreme oranı önemli oranda azalmaktadır. Anaerob doğal flora elemanları Prevotella spp ve Peptostreptococci yüzeyel ve derin kültürlerde üreme oranları arasında anlamlı fark bulunmamıştır. Adenoid yüzeyel ve derin bakteriyel florası, tonsilla palatina dan farklılıklar göstermektedir. Kaynaklar 1. Lindroos R. Bacteriology of the tonsil core in recurrent tonsillitis and tonsillar hyperplasia- a short review. Acta Otolaryngol 2000; suppl 543: 206-208 2. Dhooge I, Van Damme D, Vaneechoutte M, Claeys G, Verschraegen G, Van Cauwenberge P. Role of nasopharyngeal bacterial flora in the evaluation of recurrent middle ear infections in children. Clin Microbiol Infect 1999; 5(9): 530-534

3. Harper MB. Nasopharyngeal colonization with pathogens causing otitis media: how does this information help us? Pediatr Infect Dis J 1999; 18: 1120-4 4. Brook I, Shah K, Jackson W. Microbiology of health and diseased adenoids. Laryngoscope 2000; 110: 994-999 5. Brook I, Shah K. Bacteriology of adenoids and tonsils in children with recurrent adenotonsillitis. Ann Otol Rhinol Laryngol 2001; 110; 844-848 6. Faden H, Waz MJ, Bernstein JM, Brodsky L, Stanıevich J, Ogra PL. Nasopharyngeal flora in the first three years of life in normal and otitis-prone children. Ann Otol Rhinol Laryngol 1991; 100: 612-616 7. Suzuki M, Watanabe T, Mogi G. Clinical, bacteriological and histological study of adenoids in children. Am J Otolaryngol 1999; 20(2): 85-90 8. Mc Clay JE. Resistant bacteria in the adenoids. 2000; 126: 625-629 9. Harputluoglu U, Egeli E, Sahin I, Oghan F, Ozturk O. Nasopharyngeal aerobic bacterial flora and Staphylococcus aureus nasal carriage in deaf children. Int Pediatr Otorhinolaryngol 2005; 69: 69-74 10. Kocaturk S, Demiray T, Incesulu A, Kandıralı E, Erkam U, Mert A. Comparison of adenoid and tonsil core cultures in chronic adenotonsillitis. Kulak Burun Bogaz Ihtis Derg 2003; 10(3): 105-109 11. Nord CE. The role of anaerobic bacteria in recurrent episodes of sinusitis and tonsillitis. Clin Infect Dis 1995; 20: 1512-24 12. Faden H, Duffy L, Wasielewski R, Wolf J, Krystofik D, Tung Y. Relationship between nasopharyngeal colonization and the development of otitis media in children. J Infect Dis, 1997; 175: 1440-1445 13. Marchisio P, Gironi S, Esposito S, Schito GC, Mannelli S, Principi N. Seasonal variations in nasopharyngeal carriage of respiratory pathogens in healthy Italian children attending day-care centres or school. J Med Microbiol, 2001; 50(12): 1095-9 14. Bogaert D, van Belkum A, Sluijter M, Luijendijk A, de Groot R, Rumke HC, Verbrugh HA, Hermans AUM. Colonization by Streptococcus pneumoniae and Staphylococcus aureus in healthy children. Lancet, 2004; 363: 1871-72 15. Cafferkey MT, Timon CI, O Regan M, Walsh M. Effect of pre-operative antibitic treatment on the bacteriel content of the tonsil. Clin otolaryngol, 1993; 18: 512-16 16. van der Veen EL, Rovers MM, Leverstein-van Hall MA, Sanders EAM, Schilder AGM. Influence of sampling technique on detection of potential pathogens in the nasopharynx. Arch Otolaryngol Head Neck Surg, 2006; 132: 752-755 17. Carville KS, Bowman JM, Lehmann D, Riley TV. Comparison between nasal swabs and nasopharyngeal aspirates for, and effect of time in transit on, isolation of Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae, and Moraxella catarrhalis. J Clin Microbiol, 2007; 45(1): 244-245 18. Stjernquist-Desatnik A, Holst E. Tonsillar microbial flora: comparison of recurrent tonsillitis and normal tonsils. Acta Otolaryngol (Stockh), 1999; 119: 102-106 19. Brook I, Yocum P, Foote PA. Changes in the core tonsillar bacteriology of recurrent tonsillitis: 1977-1993. Clin Infect Dis, 1995; 21: 171-6 20. Gross CW, Harrison SE. Tonsils and adenoids. Pediatr Rev, 2000; 21(3): 75-78 21. Perry M, Whyte A. Immunology of the tonsils. Rev Immunol Today, 1998; 19(9): 414-421 22. Nave H, Gebert A, Pabst R. Morphology and immunology of the human palatine tonsil. Anat Embryol, 2001; 204; 367-73 23. Brodsky L, Koch RJ. Bacteriology and immunology of normal and diseased adenoids in children. Arch Otolaryngol Head Neck Surg, 1993; 119(8); 821-9

24. Jacobs MR, Good CE, Sellner T, Bajaksouzian S, Windau A, Anon JB. Nasopharyngeal carriage of respiratory pathogens in children undergoing pressure equalization tube placement in the era of pneumococcal protein conjugate vaccine use. Laryngoscope, 2007; 117: 295-298 25. Konno M, Baba S, Mikawa H, Hara K, Matsumoto S, Kaga K et al. Study of nasopharyngeal bacterial flora. Second report. Variation in nasopharyngeal bacterial flora in children aged 6 years or younger when administered antimicrobial agents. J Infect Chemother, 2006; 12(5): 305-30