Do um felcinde botulinum A toksini uygulamalar

Hand and Microsurgery Klinik Araflt rma / Clinical Research Article El ve Mikrocerrahi 2012;1(3):89-94 doi:10.2399/emd.12.93063 Do um felcinde botulinum A toksini uygulamalar Botulinum A toxin utilizations in obstetric palsy Atakan Ayd n 1, Zeynep Hoflbay Y ld r m 1, Ahmet Biçer 1, Feride Bilir 2, Gönül Acar 2, Safiye Özkan 1, Meral Özmen 2, Metin Erer 1 1 stanbul T p Fakültesi, Plastik ve Rekonstrüktif Cerrahi Anabilim Dal, El Cerrahisi Bilim Dal, stanbul 2 stanbul T p Fakültesi, Çocuk Geliflim Nörolojisi Bilim Dal, stanbul Özet Amaç: Do umsal brakiyal pleksus paralizisi, do um s ras nda brakiyal pleksustaki bir traksiyon hasar ndan kaynaklanan klinik koflullar n toplam için kullan lan bir terimdir. Sinir rejenerasyonunun kokontraksiyonlara sebep olmas, özellikle omuz ve dirsek bölgesinde kontraktür ve hareket k s tl l klar na yol açmaktad r. Kokontraksiyon teflhisi klinik ve elektromiyografi ile yap labilmekte, tedavisinde fizik tedaviye ek olarak botulinum A toksini kullan lmaktad r. Çal flmam z n amac, klinik olarak belli fonksiyonlarda yetersizli e neden olan kokontraksiyonlar bulunan obstetrik palsili olgularda botulinum A toksini kullan m n n üst ekstremite fonksiyonlar na etkisini belirlemektir. Yöntem: Bu çal flmada omuz çevresinde kokontraksiyonu olan 47, dirsek çevresinde kokontraksiyonu bulunan 75 olguda botulinum A toksini uygulamalar m z sunulmaktad r. Bulgular: Olgular n hareketleri Mallet s n flamas na göre de erlendirildi inde skor; omuzda abduksiyonda 2.51 den 3.35 e (minimum skor 0 ve maksimum skor 5); dirsek fleksiyonunda 1.21 den 3.13 e (minimum skor 0 ve maksimum skor 5) yükselmifltir (p<0.01). Sonuç: Bu bulgularla, botulinum toksini tedavisi ve sonras nda yo un fizyoterapi ile kokontraksiyonu bulunan do um felçli çocu un hareketlerinde belirgin bir art fl olabilece i ve geçirece i ameliyat say s n n etkin bir flekilde azalt labilece i sonucuna vard k. Anahtar sözcükler: Do um felci, kokontraksiyon, botulinum toksini. Abstract Objectives: Obstetric palsy is the term used for the clinical conditions caused by the traction injury of the brachial plexus during delivery. During nerve regeneration process, cocontraction may occur around shoulder and elbow muscles and cause contractures and movement limitations. Diagnosis of cocontraction can be made by clinical observation and electromyografic workup and for therapy botulinum A toxin is utilized in addition to physyotherapy. The aim of our study was to determine the effects of utilizing botulinum A toxin on upper extremity functions of the cases with obstetric palsy who had cocontraction s causing limitations on particular functions clinically. Methods: In this study, we presented our obstetric palsy cases who had cocontraction around shoulder (47 cases) and elbow (75 cases) and botulinum A toxin was performed for therapy. Results: According to Mallet classification, shoulder abduction score increased from a point 2.51 to 3.35 (minimum score 0 and maximum score 5); elbow flexion score increased from 1.21 to 3.13 (minimum score 0 and maximum score 5) and the difference was statistically significant (p<0.01). Conclusion: We conclude that with the help of botulinum A toxin and physyotherapy, obstetrical palsy patient with cocontractions can significantly improve movements and may have less surgery. Key words: Obstetrical palsy, cocontraction, botulinum toxin. Girifl Do umsal brakiyal pleksus paralizisi (DBPP), do um s ras nda brakiyal pleksustaki bir traksiyon hasar ndan kaynaklanan klinik koflullar n toplam için kullan lan bir terimdir. Hastal n prognozu, klinik sunumu ve tedavi plan nöral hasar n ciddiyeti ve seviyesine göre farkl l k göstermektedir. [1-4] Buna ra men, hastal n oluflumunda, C5, C6 ve C7 köklerinin etkilendi i parsiyel tip (Erb paralizisi) veya tüm köklerinin tutuldu u total paralizi gibi ortak paternler söz konusudur. Özellikle omuz ve dirsek ifllevlerini etkileyen Erb palsileri daha s k görülmektedir. [5] letiflim / Correspondence: Prof. Dr. Atakan Ayd n. stanbul Üniversitesi T p Fakültesi, Plastik ve Rekonstrüktif Cerrahi Anabilim Dal, Çapa, 34340, stanbul. Tel: +90 212 635 11 84 / e-posta: atakanaydin@yahoo.com Gelifl tarihi / Received: fiubat / February 22, 2012; Kabul tarihi / Accepted: fiubat / February 27, 2013; Online yay n tarihi / Published online: May s / May 25, 2013 Çevrimiçi eriflim / Available online at: www.elmikrocerrahi.org doi:10.2399/emd.12.93063 Karekod / QR code: 2012 Türk El ve Üst Ekstremite Cerrahisi Derne i

Ayd n A ve ark. Do umsal brakiyal pleksus paralizisi, hasarl sinir aksonlar n n, dejenerasyonu ve rejenerasyonlar n n da birlikte oldu u dinamik bir prosestir. lk haftalarda görülen denervasyon aktivitesine, hasar esnas nda bafllayan rejenerasyon aktivitesi de efllik etmektedir. Etkilenen kaslarda tam bir reinnervasyon olmayabilece i gibi, [6] belirgin bir reinervasyon aylar sonra da gözlemlenebilmektedir. [7] Ço u hastan n üst ekstremite ifllevleri tama yak n düzelmektedir. Yaklafl k %20 hastada, tedavi ile ilgili kararlar n al nd, kritik üçüncü ayda baz fonksiyonlarda yetersizlik gözlenmektedir. [8] Yetersiz fonksiyonlar gelifltirmek amac yla konservatif tedaviden, cerrahi tedaviye kadar de iflebilen pek çok tedavi seçene i bulunmaktad r. Hedef, multidisipliner bir yaklafl mla çocu un yafl na uygun fonksiyonel aktiviteleri gerçeklefltirerek, üst ekstremitesini günlük yaflamda aktif olarak kullanmas n sa lamakt r. Tedavi ekibi yaln zca etkilenen kas gruplar ndaki güçsüzlükleri de il ayn zamanda antagonist kas gruplar nda istemsiz kas lmalar da ele almaktad r. Bu istemsiz kas lmalar genelde kokontraksiyon ya da sinkinezi olarak adland r lmaktad r (fiekil 1). Omuz ve dirsek kaslar aras nda gerçekleflen kokontraksiyonlar ve tedavisini içeren pek çok çal flma bulunmaktad r. Kokontraksiyon durumunda, tekrarlayan splintleme ve fizyoterapi, santral ya da periferik sinir sistemi sorunlar nda oldu u kadar baflar l de ildir. [9] Etkin olmayan fonksiyonu desteklemek için tendon gevfletme ve transferleri rutin olarak gerçeklefltirilmektedir. [10] Yak n zamanda cerrahi uygulamada erken dönem sinir transferlerine de bafllanm flt r. [11,12] Ek bir operasyon yapmadan motor hareket kazan labilir mi sorusu, botulinum A toksininin obstetrik palside kullan - m n n yayg nlaflmas na yol açm flt r. [9,13-17] Konservatif olarak tedavi edilen veya bir sinir rekonstrüksiyon ameliyat geçirmifl olan hastalar için botulinum A toksini ile yap lan tedavi, motor ö renmeyi de gelifltirmek için baflar l bir flekilde uygulanan bir seçenek olarak görülmektedir. [15,18] Çal flmam z n amac, klinik olarak belli fonksiyonlarda yetersizli e neden olan kokontraksiyonlar bulunan obstetrik palsili olgularda botulinum A toksini kullan m n n üst ekstremite fonksiyonlar na etkisini belirlemektir. Hastalar ve Yöntem Klini imizde 2004 ila 2009 y llar aras nda omuz ve/veya dirsek eklemi çevresinde hem klinik hem de elektrofizyolojik olarak belli fonksiyonlarda yetersizli e yol açan kokontraksiyonlar olan 97 DBPP hastas üzerinde A tipi botulinum toksini (Botox, Allergan Pharmaceuticals, Dublin, rlanda) tedavisi gerçeklefltirildi. Bu hastalar yafllar na ve fonksiyonel durumuna göre ya tek bafl na konservatif ya da ameliyatla kombine olarak tedavi edilmifltir. Bu araflt rmada sonuçlar retrospektif olarak de erlendirildi. K rk yedi olguda omuz eksternal ile internal rotatörleri ve omuz abdüktörleri ile addüktörleri aras nda; 75 olguda ise dirsek fleksör ve ekstansörleri aras nda kokontraksiyon belirlendi. Baflvurudan takip sürecine kadar tüm çocuklar nörogeliflimsel fizyoterapi alm flt. lk botulinum A toksini enjeksiyonu seans na giren çocuklar n ortalama yafl 20.7 (7-78) ay, ortalama takip süreci de 14.5 (3-29) ayd. Her kasa totalde 20-30 IU Botox verilmifl olup, bu doz her seansta Signal Amplifier for Botox (Barrett Engineering, San Diego, CA, USA), kullan larak üç ya da dört en- a b fiekil 1. Solda agonist ve antagonist kaslar uyar ld nda, birinde aktivite saptan rken di erinde aktivitenin görülmedi i normal EMG görüntüsü (a); sa da ise kokontraksiyon varl nda her ikisinde de ayn anda aktivite oldu unu gösteren EMG bulgusu (b). 90 El ve Mikrocerrahi Hand and Microsurgery

Do um felcinde botulinum A toksini uygulamalar jeksiyon alan na uyguland. Bu alanlar, omuz çevresindeki kokontraksiyonlar için koltuk alt posterior aksiller çizgi üzerinden m. subskapularis, m. latissimus dorsi ve m. teres majör kaslar (fiekil 2); dirsek eklemi çevresindeki kokontraksiyonlar için m. triseps kaslar olup, önkolunda supinasyon eksikli i bulunan olgulara da önkol 1/3 ortas nda m. pronator teres kas n n oldu u yerlerdir ancak önkol supinasyonu ile ilgili uygulamalar m z bu çal flmaya dahil edilmemifltir. Vakalar n yetmifl üçü tekli bir botulinum A toksini enjeksiyonu al rken, 21 vaka da ikinci bir doz alm fl ve üç vaka enjeksiyon alan ndan ba ms z olarak üç enjeksiyon seans na girmifltir. Enjeksiyonlar aras ndaki süre nüksetmenin göze çarpmas dolay s yla yaklafl k 4-6 ayd. Kokontraksiyonlar n diyagnozu öncesinde, üç ayl k olan befl total paralizili hasta (C5-T1) sinir rekonstrüksiyonu için opere edildi. Bu vakalar aras ndan ikisine omuz çevresindeki, ikisine dirseklerindeki ve birine de her ikisindeki kokontraksiyonlar için enjeksiyon yap ld. Olgular, botulinum toksini enjeksiyonlar öncesinde ve takip sürecinde Mallet skorlama sistemi ile de erlendirildi (fiekil 3). fiekil 2. Posterior aksiller çizgide botulinum toksini uygulamas. [Bu flekil, derginin www.elmikrocerrahi.org adresindeki çevrimiçi sürümünde renkli görülebilir] statistiksel analiz, SPSS 15.0 (SPSS Inc., Chicago, IL, USA) ile gerçeklefltirildi. Enjeksiyon öncesi ve sonras skorlar ANOVA testi ile k yasland. p<0.01 istatistiksel olarak anlaml l k bulundu. II III IV 30 dereceden az 30-90 derece 90 dereceden fazla Omuzu 90 derece abduksiyonda iken eli a za götürme Omuz 45 derecede eli a za götürme Omuz adduksiyonda iken eli a za götürme fiekil 3. Mallet s n flamas na göre, omuz abduksiyon ve dirsek fleksiyonu de erlendirilmesi. Bu s n flamada minimum de er 0, maksimum de er 5 olmakla birlikte tüm de erlendirme flekilleri yerine daha s kl kla kullan lan 2 ile 4 aras ndaki hareket paternlerine yer verilmifltir. Cilt / Volume 1 Say / Issue 3 Aral k / December 2012 91

Ayd n A ve ark. fiekil 4. Botulinum toksini öncesi ve sonras nda dirsek fleksiyonu ve omuz abduksiyonundaki art fl grafiksel olarak gösterilmektedir. a fiekil 5. Dirsek çevresinde kokontraksiyon sebebi ile elini a z na götüremeyen olguda botulinum toksini öncesi (a) görünüm. Triseps kas na yap lan botulinum toksini enjeksiyonu ile dirsek fleksiyonunda dramatik art fl n geliflmifl oldu u görüntü (b). [Bu flekil, derginin www.elmikrocerrahi.org adresindeki çevrimiçi sürümünde renkli görülebilir] a b b Bulgular Omuz grubunun (n=47) Mallet skorlar ortalama 2.51 den (1 ila 3 aras nda) 3.35 e (2 ila 4 aras nda) yükselirken, dirsek grubu için (n=75), skorlar ortalama 1.21 den (0 ila 3 aras ) 3.13 e yükselmifltir (2 ila 4 aras ) (fiekil 4). ANOVA varyans analizi kullan ld nda, hem omuz hem de dirsek gruplar n n enjeksiyonlar sonras nda, enjeksiyon öncesi verilerinin anlaml oranda iyileflti i bulundu (omuz grubu için F=55, p<0.01, dirsek grubu için F=172, p<0.01). Omuz grubunda, yedi olguya abdüksiyon ve eksternal rotasyonu iyilefltirmek için ek bir tendon transferi yap ld. Bu amaçlara ulaflmak için modifiye Hoffer tekni i kullan ld. Bu olgular, Mallet skalas nda dört puan alm flt. Dirsek grubundaki 75 hasta aras ndan dördü botulinum toksini tedavisine hiç cevap vermezken, kisi k smi ulnar sinir transferi geçirdi. O anda yo un bir psikomotor tedavi görmekte olan di er ikisine de gelecekte bir transfer planland. Geçmiflte sinir ameliyat geçiren hastalar n befli de botulinum toksini tedavisine iyi yan t vermifltir. Mallet Skorlar ndaki ortalama iyileflme 2.4 oldu (2 ila 4 aras ). Tedavi esnas nda ilaca özgü komplikasyonlar gözlemlenmedi. Olgulara ait örnekler fiekil 5-7 de sunulmaktad r. Tart flma Antagonist kaslar aras ndaki kokontraksiyonlar ya da sinkineziler, rejenere olan sinir liflerine sahip hastalarda fonksiyonel yetersizli in nedenleri aras ndad r. [11,19] Avülsiyon yaralanmalar nda ve ciddi nörotmezislerde, sinir rejenerasyonu ve dolay s yla da sinkinezi beklenmemektedir. Ancak iyileflmenin söz konusu oldu u belli bir seviyede nöral devaml l mevcut hastalarda çapraz reinnervasyon dolay s yla kokontraksiyon görülmesi beklenmektedir. [20] fiekil 6. Dirsek fleksiyon k s tl l olan (a) do um felçli çocukta botulinum toksini enjeksiyonu sonras el-a z hareketlerinde art fl görülüyor (b). [Bu flekil, derginin www.elmikrocerrahi.org adresindeki çevrimiçi sürümünde renkli görülebilir] fiekil 7. Omuz abdüksiyon k s tl l ve önkolda supinasyon eksikli i bulunan olgumuzda (a); botulinum toksini enjeksiyonu sonras nda geliflen omuz abduksiyonundaki art fl (b) ve pronator teres kas na enjeksiyon sonras nda önkol supinasyonundaki art fl (c) görülebilmektedir. [Bu flekil, derginin www.elmikrocerrahi.org adresindeki çevrimiçi sürümünde renkli görülebilir] 92 El ve Mikrocerrahi Hand and Microsurgery

Do um felcinde botulinum A toksini uygulamalar Kokontraksiyonlar, fonksiyonlar n yeniden kazan lmas ile birlikte üç ayl k gibi erken bir yaflta ortaya ç kabilmektedir. [21] Kokontraksiyonlar n esas nedeni; bu hastalar n yüksek merkezi ve periferal plastisitesi olan, geliflmekte olan bir sinir sistemine sahip olmas d r. Kokontraksiyonlar genellikle yeteri kadar önemsenmemekte ve sinir rejenerasyonunda bir hata olarak yanl fl flekilde alg lanabilmektedir. Bu durumun nedeni üzerine yap lan çal flmalar, iyileflmekte olan bir brakiyal pleksusun rejenerasyon aflamas nda yanl fl yönlendirilen aksonlar ele alm flt r. [10,11,13,19] Rollnik ve ark. 2000 y l nda botulinum A toksiniyle tedavi edilen kokontraksiyonlar üzerine gerçeklefltirdi i ilginç bir araflt rmada, kokontraksiyonlar n arka plan n daha bütünsel olarak ele alm flt r. Araflt rma, ilac n farmakolojik etkisi geçtikten sonra bile bu etkinin devam etti ini göstermifltir. [13] Geliflimsel bir bak fl aç s yla, geliflimsel apraksi (merkezi adaptasyon) ve zorunlu olmayan inervasyon (periferik adaptasyon), büyümekte olan ve periferik sinir hasar na sahip olan çocukta motor dengesizli in bir nedeni olarak tart fl lm flt r. [22-24] Bu araflt rmalar takiben, botulinum toksini fizyoterapi, splintleme ve hatta ameliyata ek olarak baflar l bir flekilde kullan lmaktad r. Sonuçlar m z hem omuz abdüksiyonu hem de dirsek fleksiyonunda anlaml bir art fl oldu unu göstermifltir. Ancak omuz eksternal rotasyonu, botulinum toksini enjeksiyonlar ve fizyoterapiyle tedavi edilmesi en zor olan fonksiyon olarak görünmektedir. Rekonstrüktif cerrahi operasyonu planlanm fl hastalar n birço u eksternal rotasyon eksikli ine sahiptir. K rk yedi hasta içinde yedisi sekonder ameliyat geçirmifltir. T bbi ya da cerrahi müdahale gerektiren kokontraksiyonlar n tam insidans literatürde belirsizdir. Klinik ve subklinik kokontraksiyonlar n insidans yla ilgili elektrofizyolojik araflt rmalar %67 kadar yüksek olabilmektedir. [11] Klinik bulgularla elektrofizyolojik sonuçlar n do rudan korelasyonunu inceleyen çal flmalar henüz yap lmad için, karar verme sürecinde klinik bulgular rehber olarak kullanmay tercih ettik. Elektromiyografi yaln zca tan y desteklemek için talep edildi, ki bu ifllemin de %100 lük bir hassasiyeti söz konusuydu. Ancak modalitenin spesifikli inin düflük oldu u düflünüldü. Bu araflt rmada elde edilen baflka bir ilginç bulgu da toksin enjekte edilen kaslar n, tek doz enjeksiyon ve alt ayl k bir gözlem süreci sonras nda baflar s z olan vakalar için tendon transferinde motor olarak kullan labilece idir. Bulgular, modifiye Hoffer transferi yap lan ve virjin latissimus dorsi ve teres majör kaslar n n kullan ld hastalar - m z nkinden farkl de ildir. [25] Bu geliflmekte olan bir nöromuskuler sistem üzerine botulinum toksininin etkilerinin dönüfltürülebilir oldu unun bir sinyali olabilir ve botulinum toksininin geçici etkisi yo un fizyoterapi ile desteklenerek kal c etkiye dönüfltürülebilir. Botulinum toksini tedavisi erken bebeklikte bir sinir rekonstrüksiyonu geçiren hastalarda da iyi sonuçlar vermektedir. Olgu say m z az olsa da (befl), tüm olgular enjeksiyon sonras nda belirgin bir iyileflme göstermifltir. Yaln zca bir olguya ikinci enjeksiyon uygulan rken, geri kalan olgular tek enjeksiyona yan t vermifltir. Tekrarlayan klinik gözlem ve fonksiyonel de erlendirmeler kokontraksiyonun belirlenmesinde en etkili araç olarak kabul edilebilir. Botulinum A toksini, klinik gözlemle farkedilebilen EMG ile gösterilebilen, belirgin kokontraksiyonlar nedeniyle eklem hareketlerini kontrol edemeyen olgularda rahatl kla kullan labilir. Botulinum toksini tedavisi ve sonras nda yo un fizyoterapi ile çocu- un geçirece i ameliyat say s etkin bir flekilde azalt labilmektedir. Ç kar Çak flmas : Ç kar çak flmas bulunmad bildirilmifltir. Kaynaklar 1. Chuang DC, Mardini S, Ma HS. Surgical strategy for infant obstetrical brachial plexus palsy: experiences at Chang Gung Memorial Hospital. Plast Reconstr Surg 2005;116:132-42. 2. Gilbert A. Long-term evaluation of brachial plexus surgery in obstetrical palsy. Hand Clin 1995;11:583-94. 3. Clarke HM, Curtis CG. Examination and prognosis. In: Gilbert A, editor. Brachial Plexus Injuries. 1st ed. London: Martin Dunitz; 2001. p. 159-72. 4. Al-Qattan MM. The outcome of Erb s palsy when the decision to operate is made at 4 months of age. Plast Reconstr Surg 2000; 106:1461-5. 5. Strömbeck C, Krumlinde-Sundholm L, Remahl S, Sejersen T. Long-term follow-up of children with obstetric brachial plexus palsy I: functional aspects. Dev Med Child Neurol 2007;49:198-203. 6. Strömbeck C, Remahl S, Krumlinde-Sundholm L, Sejersen T. Long-term follow-up of children with obstetric brachial plexus palsy II: neurophysiological aspects. Dev Med Child Neurol 2007; 49:204-9. 7. Muhlig RS, Blaauw G, Sloof ACJ, Kortleve JW, Tonino AJ. Conservative treatment of obstetrical palsy (OBPP) and rehabilitation. In: Gilbert A, editor. Brachial Plexus Injuries. 1st ed. London: Martin Dunitz; 2001. p. 173-87. 8. Strömbeck C, Krumlinde-Sundholm L, Forssberg H. Functional outcome at 5 years in children with obstetrical brachial plexus palsy with and without microsurgical reconstruction. Dev Med Child Neurol 2000;42:148-57. 9. Basciani M, Intiso D. Botulinum toxin type-a and plaster cast treatment in children with upper brachial plexus palsy. Pediatr Rehabil 2006; 9:165-70. 10. Chuang DC, Hattori Y, Ma And HS, Chen HC. The reconstructive strategy for improving elbow function in late obstetric brachial plexus palsy. Plast Reconstr Surg 2002;109:116-26. Cilt / Volume 1 Say / Issue 3 Aral k / December 2012 93

Ayd n A ve ark. 11. Kawano K, Nagano A, Ochiai N, Kondo T, Mikami Y, Tajiri Y. Restoration of elbow function by intercostal nerve transfer for obstetrical paralysis with co-contraction of the biceps and the triceps. J Hand Surg Eur Vol 2007;32:421-6. 12. Amr SM, Moharram AN, Abdel-Meguid KM. Augmentation of partially regenerated nerves by end-to-side side-to-side grafting neurotization: experience based on eight late obstetric brachial plexus cases. J Brachial Plex Peripher Nerve Inj 2006;1:6. 13. Rollnik JD, Hierner R, Schubert M, et al. Botulinum toxin treatment of cocontractions after birth-related brachial plexus lesions. Neurology 2000;55:112-4. 14. Ramachandran M, Eastwood DM. Botulinum toxin and its orthopaedic applications. J Bone Joint Surg Br 2006; 88:981-7. 15. DeMatteo C, Bain JR, Galea V, Gjertsen D. Botulinum toxin as an adjunct to motor learning therapy and surgery for obstetrical brachial plexus injury. Dev Med Child Neurol 2006;48:245-52. 16. Heise CO, Gonçalves LR, Barbosa ER, Gherpelli JL. Botulinum toxin for treatment of cocontractions related to obstetrical brachial plexopathy. Arq Neuropsiquiatr 2005 Sep; 63(3A):588-91. 17. Desiato MT, Risina B. The role of botulinum toxin in the neurorehabilitation of young patients with brachial plexus birth palsy. Pediatr Rehabil 2001;4:29-36. 18. Price AE, Ditaranto P, Yaylali I, Tidwell MA, Grossman JA. Botulinum toxin type A as an adjunct to the surgical treatment of the medial rotation deformity of the shoulder in birth injuries of the brachial plexus. J Bone Joint Surg Br 2007;89:327-9. 19. Roth G. Reinnervation in obstetrical brachial plexus paralysis [Article in French]. J Neurol Sci 1983;58:103-15. 20. Carlstedt T, Grane P, Hallin RG, Norén G. Return of function after spinal cord implantation of avulsed spinal nerve roots. Lancet 1995;346(8986):1323-5. 21. Benaim JL, Jouve JL, Bardot J, Casanova D, Magalon G, Bollini G. Pseudo-paralysis of the brachial biceps in obstetrical brachial plexus lesions (OBPL):concerning the "overly optimistic" EMG in OBPL. [Article in French]. Neurophysiol Clin 1999;29:490-4. 22. Brown T, Cupido C, Scarfone H, Pape K, Galea V, McComas A. Developmental apraxia arising from neonatal brachial plexus palsy. Neurology 2000;55:24-30. 23. Vredeveld JW, Blaauw G, Slooff BA, Richards R, Rozeman SC. The findings in paediatric obstetric brachial palsy differ from those in older patients: a suggested explanation. Dev Med Child Neurol 2000;42:158-61. 24. van Dijk JG, Pondaag W, Malessy MJ. Obstetric lesions of the brachial plexus. Muscle Nerve 2001;24:1451-61. 25. Hoffer MM, Wickenden R, Roper B. Brachial plexus birth palsies. Results of tendon transfers to the rotator cuff. J Bone Joint Surg Am 1978; 60:691-5. 94 El ve Mikrocerrahi Hand and Microsurgery